COORDINACIÓN ZONAL… /SUBSECRETARÍA…

DIRECCIÓN DISTRITAL…

UNIDAD DISTRITAL DE TALENTO HUMANO

FORMULARIO DE SOLICITUD DE LICENCIAS Y PERMISOS

Apellidos y Nombres:
C.C. Nro.:

Direccioó n Domiciliaria:

Núó mero (s) telefoó nico (s) domicilio: Núó mero Celúlar:

Unidad
Administrativa/Institúcioó n
Edúcativa:

PERMISO:

ASUNTO: Particúlar Cita meó dica Otros:

Comisioó n Oficial

LICENCIA:

ASUNTO:
Matrimonio o Unioó n de Hecho Cúidado de Familiar con discapacidad

Calamidad Domeó stica Enfermedad

Maternidad y/o Paternidad Cúidado del recieó n nacido

Aúsencia aproximada de:

DESDE: HASTA: Hora Salida:

Fecha:

Hora Retorno:
Firma del servidor (a) :

Apellidos y nombres del jefe (a) inmediato :

Firma del jefe (a) inmediato :

Para uso exclusivo del Proceso de
Movimiento de Personal