Asfixia perinatal y EHI

 Introducción
o La asfixia es un mecanismo de daño tisular debido a la interrupción del flujo sanguíneo placentario,
con repercusión clínica en múltiples órganos.
o En todo parto normal siempre hay un grado de hipoxia transitoria.
 Si el mecanismo que le da origen se prolonga, se desencadena el reflejo de inmersión
Redistribución del gasto cardíaco hacia territorios vitales (cerebro, corazón,
suprarrenales).
 Si se prolonga, cae el gasto cardíaco y se deteriora la perfusión cerebral
 Cuando hay daño cerebral siempre hay daño previo de otros órganos (pulmón, riñón,
médula ósea)
 Definiciones
o Depresión neonatal:
 Condición por compromiso neurológico o cardiorrespiratorio que demanda iniciar
reanimación.
 Condiciona Apgar 1’ < 6 y > 7 a los 5’ (No permite establecer pronóstico)
o Encefalopatía hipóxico isquémica
 Afectación neurológica con compromiso de conciencia, alteración del tono, reflejos, a veces,
convulsiones por hipoxia sostenida
o Parálisis cerebral
 Desorden motor permanente de los movimientos, tono y postura (pocas veces del
intelecto), percepción o conducta por trastorno en el cerebro fetal en desarrollo.
 Cuadriplejía espástica es el tipo más frecuente asociado a asfixia perinatal
 Para atribuir PC a un parto debe ser por EHI moderada o grave
o Enfermedad asfíctica
 Define la enfermedad de un RN caracterizada por encefalopatía aguda con afectación
hipóxico-isquémica de otros órganos por un mecanismo asfíctico durante el parto
 Enfermedad Hipóxico isquémica
o Definición
 Afectación neurológica con compromiso de conciencia, alteración del tono, reflejos, a veces,
convulsiones por hipoxia sostenida
 Evoluciona en horas o días después de reanimación del RN.
o Diagnóstico: debe cumplir 4/4 criterios
 Evento centinela en el trabajo de parto (ej. Desprendimiento de placenta, procidencia del
cordón)
 Estado fetal inquietante (FC o doppler alterado)
 Necesidad de reanimación NN al menos por 10 minutos o Apgar <5 a los 5’
 Alteración del examen neurológico después de la reanimación
 Compromiso asfíctico de al menos otro órgano
o Pronóstico: Tres estadios de Sarnat
Estadio I II III
Conciencia Hiperalerta Letárgico Coma
Tono Aumentado Disminuido Sin tono
Reflejos Aumentados Débiles Ausentes
Función autonómica Simpática: Midriasis Parasimpático: Miosis Medianas fijas
Convulsiones No Sí Raro
EEG Normal Alterado Muy alterado
Duración 1 – 2 días 2-14 días Horas – semanas
Evolución 100% normal 20% secuelas 50% muere, 50% secuela
grave
o Tratamiento
 Generalidades
 Lo habitual es que se presente en un RN que requirió reanimación y que a los 20
minutos no recupera su condición neurológica
 Se recomienda hospitalizar para observación y evaluar su pronóstico según Sarnat.
 Manejo general
 1. Reanimación neonatal
 2. Obtener y mantener
o Temperatura adecuada
o Perfusión periférica
o Estabilidad metabólica: Glucosa, calcio, equilibrio AB
o Control de las convulsiones
 3. Traslado a cuidados intensivos neonatales
 Manejo específico
 Oxígeno
o Mantener niveles normales (PO2 60 – 90 mmHg; SatO2 94-97%)
o Recordar que la hipoxemia disminuye el flujo cerebral y aumenta los
radicales libres en los parénquimas amagados
 CO2
o Mantener niveles normales (PCO2 35-45 mmHg)
o Recordar que hipercapnia provoca vasodilatación cerebral (robo) y que la
hipocapnia disminuye el flujo cerebral
 Perfusión
o PAM de 45-50 mmHg en RNT y de 30-40 mmHg en RNPT
o Evitar bolos bruscos de volumen. Procurar mantener un buen volumen
circulante efectivo solo con los aportes necesarios.
o No practicar restricción a menos que haya secreción inapropiada de ADH
o El primer día usar volúmenes de 40-60 ml/kg/día, ajustando diuresis
 Glucosa
o Mantener niveles de 75-100 mg/dL
o Evitar la hiperglicemia (aumenta el lactato) y la hipoglicemia (aumenta los
aminoácidos éxito-tóxicos)
 Calcio
o Asegurar niveles normales /7-8 mg/dL)
o Considerar riesgo de convulsiones y compromiso cardíaco de no corregir
cifras bajas
 Convulsiones
o Propias del estado 2 de Sarnat
o Expresión de trastornos metabólicos cerebrales
o Manejo farmacológico
 Fenobarbital 20 mg/kg, seguido de 3-5 mg/kg/día cada 12 horas.
 Edema cerebral
o Recordar que la perfusión cerebral (PPC) = PAM – PIC, por lo que se requiere
volemia adecuada evitando la sobrecarga
o Para ello medir balance estricto: Reponer diuresis + pérdidas insensibles.
o No está aprobado el uso de corticoides ni manitol. Lo más efectivo es
mantener una PAM adecuada.
 Compromiso de otros sistemas
 o Cardiovascular: Uso de drogas vasoactivas. Dopamina si hay problemas de
perfusión periférica
o Renal: Seguimiento de parámetros funcionales. Sonda Folley desde el
ingreso
o Digestivo: Prevenir la ECN con régimen cero 2 o más días, considerando
nutrición parenteral
o Hematológico: Corregir trastornos de coagulación
o Respiratorio: Oxigenoterapia y ventilación mecánica
 Exámenes
o Todos los exámenes inicialmente para evaluar funciones de distintos
órganos y sistemas
o Pasadas las 24 horas hacer una eco cerebral para evaluar edema. Si va a
hipotermia, adelantar la eco.
o RNM útil cuando ha pasado fase aguda porque confirma el mecanismo
hipóxico isquémico y tiene valor pronóstico.
 Hipotermia terapeútica
o Uso en EHI moderada o severa (Sarnat II o III)
o Hipotermia selectiva de la cabeza (34 – 35 ºC de temperatura central) antes
de las 6 horas por 72 horas.
 Evolución de la asfixia perinatal
o Generalidades
 La tasa de mortalidad global es del 20% y la de secuelas 30%.
 El riesgo de PC es entre el 5 – 10% en sobrevivientes de episodio asfíctico.
 La evolución depende de la gravedad, ausencia de convulsiones, normalidad de EEG y
hallazgos en neuroimágenes.
o Pronóstico
 Sarnat I (EHI leve): 98 – 100% desarrollo neurológico normal (mortalidad 1%)
 Sarnat II (EHI moderada) 20 – 37% mueren o presentan trastornos del neurodesarrollo
 La presencia de convulsiones aumenta de 50 a 70 veces el riesgo de PC
 Mortalidad más elevada si se inician en las primeras 12 horas de vida o son
frecuentes.
 Sarnat III (EHI grave): Lo más probable es que muera. Los sobrevivientes con seguridad
tendrán alteración del neurodesarrollo: PC, retraso intelectual, discapacidad visual o
epilepsia
 Consideraciones durante el traslado de paciente en hipotermia pasiva
o Se deben trasladar con hipotermia pasiva de 35ªC central
o Se debe mantener la incubadora apagada, ya que la mayoría alcanza los 34 ºC en estas condiciones.
o Controlar la temperatura cada 15 minutos y realizar gráfico (curva de temperatura)
o La hipotermia severa ( >32 ºC) es el principal riesgo. SI la temperatura rectal baja de 35 ºC es
necesario encender la incubadora en temperatura mínima y abrigar.