Prolapso genital

 Definición
o Herniación de los órganos pélvicos o intraabdominales por el introito.
o Puede involucrar vejiga, útero, recto, epiplón, intestino y vagina (en histerectomizadas)
o Se asocia a sensación de presión.
o Se describe en relación con 3 sitios vaginales
 Pared anterior  Cistocele (prolapso de vejiga)
 Pared posterior  Rectocele (prolapso de recto)
 Ápex  Colpocele o enterocele (prolapso de cúpula vaginal en histerectomizadas o de intestino)
 Clasificación
o Clásica  Punto de reparo (introito) + magnitud
 Leve (grado I): Sobre el introito
 Moderado (grado II): hasta el introito
 Severo (grado III): sobrepasa el introito
 Procidencia genital o prolapso completo (grado IV): Incluye vejiga, útero o cúpula y recto.
o Estadios
 Estadio I  Sobre 1 cm del himen
 Estadio II  Bajo 1 cm del himen
 Estadio III  > 1 cm del himen sin eversión completa de la mucosa vaginal
 Estadio IV  Eversión vaginal completa (prolapso completo)
o POP-Q simplificado (Pelvic Organ Prolapse Quantification)  Borde más distal del prolapso en relación
con el himen en Valsalva.
 Estadio 1  Menor a -1
 Estadio 2  Entre -1 y +1
 Estadio 3  > +1 y < LTV
 Estadio 4  ≥ LTV
 Epidemiología
o Es una patología frecuente, aunque la mayoría se encuentra en etapa entre 0 y 1.
o No todas las pacientes presentan síntomas, generalmente hasta estado 3 suele ser asintomático y no
requiere tratamiento.
o El número de prolapsos en etapa 4 son entre el 3% y el 6%.
 Fisiopatología y anatomía
o El soporte de los órganos pélvicos depende de los
soportes apical, lateral y distal del canal vaginal
(niveles I, II y III de De Lancey, respectivamente) y del
músculo elevador del ano (piso pélvico), siendo
sostenidos por la fascia endopélvica, compuesta por
la fascia pubocervical por anterior y el tabique recto
vaginal por posterior.
 Nivel I  Unión del ápice de la vagina al
complejo ligamentoso cardinal - útero sacro
(compuesto por el ligamento cardinal y los
ligamentos útero sacros)
 Es el nivel más alto, encontrándose a
nivel del cérvix.
 Su falla da origen al histerocele, al colpocele y al enterocele.
  Nivel II  Unión lateral de la pared anterior y posterior de la vagina al arco tendinoso de la
fascia endopélvica (engrosamiento de la fascia en su unión por lateral con el músculo elevador
del ano)
 Afirma la pared anterior y poterior de la vagina
 Falla en el cistocele por anterior y en el rectocele por posterior.
 Nivel III  Unión de la pared anterior de la vagina a la sínfisis del pubis y de la pared posterior al
cuerpo perineal
 Representa el nivel del introito.
 Causas y factores de riesgo
o Parto vaginal y embarazos previos: Aumenta el riesgo de 10 – 20% y se produce por daño al piso pélvico
y por cambios durante el embarazo como movilidad de la vejiga y aumento del tamaño de la uretra.
o Edad avanzada: Aumenta el riesgo hasta 40%
o Obesidad: Con IMC > 25 se documenta hasta 50% más de probabilidad de prolapso.
o Otros factores de riesgo: levantar objetos pesados, parto instrumental, peso del bebé, duración del pujo,
parto domiciliario, atrofia genital (hipoestrogenismo), alteraciones del colágeno (ej. Síndrome de
Marfan), tos crónica, tabaquismo.
 Diagnóstico  Esencialmente clínico
o Clínico
 Síntomas: peso vaginal, tumor o protrusión vaginal, síntomas urinarios, sensación de presión
pélvica, alteraciones de la defecación, disfunción sexual, úlceras por roce, hiperqueratinización,
necesidad de movilizar las heces a través de la vagina, urgencia urinaria o defecatoria,
estreñimiento, incontinencia de orina y anal.
 Gold estándar  Clasificación por POP – Q en Valsalva
 Para determinar el compartimento involucrado se debe realizar especuloscopía
 Buscar escape de orina ante Valsalva.
o Exámenes complementarios
 Debe realizarse urocultivo, función renal, uroflujometría y residuo post miccional, buscando
incontinencia de orina.
 Ecografía TV puede ayudar a esclarecer el diagnóstico en prolapsos pequeños, pero no cambia
conducta.
 Tratatamiento
o Generalidades
 El objetivo es corregir la falla anatómica manteniendo la funcionalidad
 La observación es una opción válida (incluso prolapsos avanzados pueden retroceder)
 En un comienzo, generalmente es asintomático.
 Asintomáticas en etapa 1 o 2  Observar
 Asintomáticas en etapa 3 o 4  Controlar para evaluar progresión sintomática.
 Indicación de tratamiento  obstrucción urinaria o fecal, hidronefrosis por acortamiento
uretral.
o Manejo
 Observación: Pacientes oligosintomáticas. Realizar control periódico.
 Tratamiento conservador
 Pesario
o Dispositivo de silicona con un diámetro mayor al introito y que apoya los
órganos pélvicos para reducir el prolapso (obstáculo a la protrusión)
o Debe ser el tratamiento de primera línea en todo prolapso sintomático ya que
tiene un éxito similar al de la cirugía, aunque menor si hay IOE o antecedentes
de cirugía por POP.
o Es utilizado en pacientes mayores no buenas candidatas a cirugía
 o Puede prevenir la progresión del prolapso y alivia los síntomas, por lo que es
buena alternativa a la cirugía.
 Ejercicios de piso pélvico  Kinesioterapia
 Mejorar trofismo vaginal  Estrógenos
 Tratamiento quirúrgico  Tratamiento del prolapso sintomático.
 Cirugía reconstructiva  Plastía anterior, colposacropexia, plastía posterior
 Cirugía obliterativa  Colpocleisis parcial o total