Formulario Único de Evaluación Integral

Acta de cierre

I ANTECEDENTES GENERALES
Antecedentes de Identificación del Estudiante

Nombre Nacionalidad: Precargado

Run: Precargado Dirección Estudiante: Precargado

Sexo: Precargado Región: Precargado

Fecha Nacimiento: Precargado Comuna: Precargado

Edad: Precargado
Curso de Ingreso al Curso Actual: Precargados
Establecimiento:
Estudiante Prioritario: SI NO Estudiante Preferente: SI NO
Beneficiario Junaeb: SI NO Participación Anterior en SI NO
Escuela Especial:
Participación Anterior en PIE: SI NO Número de Años PIE: SI NO
¿Su lengua habitual es el SI NO
Español?:

Antecedentes de Identificación del Establecimiento

Nombre del Establecimiento Precargado Tipo de Dependencia Precargado
RBD: Precargado Dirección: Precargado
Región: Precargado Comuna: Precargado

II RESUMEN DEL PROCESO DE EVALUACION INTEGRAL E

INTERDISCIPLINARIA
Diagnóstico

NEE: NEET NEEP

Diagnóstico: Tipo o Grado:
Fecha de Emisión del Fecha Consentimiento
Diagnóstico: Familia:
Fecha próxima revaluación:
Especificación:
Antecedentes de Identificación del Equipo Multidisciplinario que realizó la Evaluación
Diagnóstica Integral

Profesionales Obligatorios

Datos Profesional
RUN: Nombres y Apellidos
Carrera/Especialidad: Número de Registro
Profesional:
Teléfono: Correo electrónico:
Fecha de Evaluación:

Procesos e instrumentos Implementados por el profesional

Anamnesis: SI NO
Entrevista: SI NO ¿A
quién(es)?:
Observación: SI NO
Instrumentos SI NO Especificar:
Estandarizados /
Procedimientos:
Examen de Salud: SI NO
Diagnóstico: SI NO
Informe Escolar: SI NO
Informe de Estado SI NO
de Salud:
Otro: SI NO Especificar: No Registra

Datos Profesional
RUN: Nombres y Apellidos
Carrera/Especialidad: Número de Registro
Profesional:
Teléfono: Correo electrónico:
Fecha de Evaluación:

Procesos e instrumentos Implementados por el profesional

Anamnesis: SI NO
Entrevista: SI NO ¿A
quién(es)?:
Observación: SI NO
Instrumentos SI NO Especificar:
Estandarizados /
Procedimientos:
Examen de Salud: SI NO
Diagnóstico: SI NO
Informe Escolar: SI NO
 Informe de Estado SI NO
de Salud:
Otro: SI NO Especificar: No Registra

Otros Profesionales

Datos Profesional
RUN: Nombres y Apellidos
Carrera/Especialidad: Número de Registro
Profesional:
Teléfono: Correo electrónico:
Fecha de Evaluación:

Procesos e instrumentos Implementados por el profesional

Anamnesis: SI NO
Entrevista: SI NO ¿A
quién(es)?:
Observación: SI NO
Instrumentos SI NO Especificar:
Estandarizados /
Procedimientos:
Examen de Salud: SI NO
Diagnóstico: SI NO
Informe Escolar: SI NO
Informe de Estado SI NO
de Salud:
Otro: SI NO Especificar: No Registra

Datos Profesional
RUN: Nombres y Apellidos
Carrera/Especialidad: Número de Registro
Profesional:
Teléfono: Correo electrónico:
Fecha de Evaluación:

Procesos e instrumentos Implementados por el profesional

Anamnesis: SI NO
Entrevista: SI NO ¿A
quién(es)?:
Observación: SI NO
Instrumentos SI NO Especificar:
Estandarizados /
Procedimientos:
Examen de Salud: SI NO
Diagnóstico: SI NO
Informe Escolar: SI NO
Informe de Estado SI NO
de Salud:
Otro: SI NO Especificar: No Registra

Antecedentes relevantes de la Anamnesis

Señale aquella información más relevante en el desarrollo del estudiante, la familia y el entorno,
que impacte en el aprendizaje, según datos recogidos en la entrevista de la Anamnesis:
4 LINEAS

Si el o la estudiante no es usuario habitual del comprensión como en la expresión oral y/o

escrita:
4 LINEAS

Valoración de Salud
4 LINEAS

Evaluación Psicoeducativa
4 LINEAS
Contexto Familiar y Escolar
4 LINEAS

Describa aspectos del Contexto Familiar que: Favorecen el aprendizaje:

4 LINEAS

Dificultan el aprendizaje:
4 LINEAS

Describa aspectos del Contexto Escolar que:

Favorecen el aprendizaje:
4 LINEAS

Dificultan el aprendizaje:
4 LINEAS

Observaciones
4 LINEAS

III IDENTIFICACIÓN DE NEE

Ámbito Cognitivo
Atención Memoria
Sostenida: SI NO A corto plazo: SI NO
Selectiva: SI NO A mediano plazo: SI NO
Velocidad de SI NO A largo plazo: SI NO
Procesamiento:
Funciones ejecutivas
Memoria de trabajo: SI NO
Planificación:
Razonamiento:
Flexibilidad:
Resolución de problemas:
Otros

Ámbito Lenguaje
Ámbito / Pregunta Lengua oral Lengua escrita Lengua de señas
Nivel Fonológico: SI NO SI NO SI NO
Nivel Morfosintáctico SI NO SI NO SI NO
Nivel Semántico: SI NO SI NO SI NO
Nivel Pragmático: SI NO SI NO SI NO
Otro:

Ámbito Comunicación
Nivel Expresivo: SI NO
Nivel Receptivo: SI NO
Otro:

Ámbito Sensoperceptivo
Percepción visual: SI NO Percepción háptica: SI NO
Percepción auditiva: SI NO Percepción olfativa- SI NO
gustativa:
Percepción táctil: SI NO Otro:
Percepción visual: SI NO

Ámbito Psicomotor
Motricidad fina SI NO
Motricidad gruesa: SI NO
Desarrollo psicomotor
Esquema corporal: SI NO Coordinación viso- SI NO
manual:
Lateralidad: SI NO Posicionamiento: SI NO
Orientación espacial: SI NO Desplazamiento: SI NO
Orientación temporal: SI NO Equilibrio SI NO

Ámbito Afectivo y Social

Autoestima y Seguridad en sí SI NO Autonomía: SI NO
mismo:
Autocuidado: SI NO Habilidades sociales:
Relación con otros
Pares SI NO
Adultos SI NO
Otro

Ámbito Emocional
Identificación de Emociones: SI NO Control de Emociones: SI NO
Expresión de Emociones: SI NO Otro: SI NO
Otro
Ámbito Curricular
Indique en qué asignaturas el/la estudiante requiere apoyo:
4 LINEAS

Ámbito Familiar
Indique qué apoyos requiere la familia para que el estudiante acceda, participe y progrese en su aprendizaje:
4 LINEAS

Otro Ámbito
4 LINEAS

Registre fortalezas personales del estudiante que considere importantes para su progreso en el
aprendizaje:
4 LINEAS

Profesionales Requeridos por el Estudiante

Profesor de Educación SI NO Mención
Especial/Diferencial:
Profesor de Asignatura: SI NO Asignatura
Psicopedagogo:
Co - Educador Sordo: SI NO
Intérprete Lengua de Señas SI NO
Chilena:
Psicólogo: SI NO
Fonoaudiólogo: SI NO
Terapeuta ocupacional: SI NO
Kinesiólogo: SI NO
Otro: Profesión:

Observaciones:
4 LINEAS

Requerimiento de Adecuaciones a los Objetivos de Si No

Aprendizaje:

IV FIRMA DE LOS RESPONSABLES DEL PROCESO DE EVALUACIÓN DIAGNÓSTICA

INTEGRAL
Profesional Responsable del Proceso
Nombre y Apellidos: Paulina Valdes Videla Profesión: Psicóloga

Cargo: Coordinadora Teléfono: 2279876817

Correo electrónico: pa.valdes@sanfranciscoasis.cl

Director del Establecimiento

Nombre y Apellidos: Precargado Teléfono: Precargado
Correo electrónico: Precargado

Recuerde, una vez finalizado el proceso, DEBE imprimir el FU, y adjuntarlo a la carpeta de antecedentes
del estudiante firmado y timbrado, junto con los informes respectivos, para que esté a disposición del Ministerio
de Educación y de la Superintendencia de Educación u otro organismo que lo requiera.