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Atención Primaria
Atención especializada
Pedro Atienza Arellano. Jefe de Sección de Neuroradiología . Hospital Virgen del Camino
Angel Hidalgo Ovejero. Médico Adjunto del Servicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología.
Hospital Virgen del Camino-Clínica Ubarmin.
Tomás Izco Cabezón. Médico Adjunto del Servicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología.
Hospital Virgen del Camino-Clínica Ubarmin.
Mª Paz Lorente Valero. Jefa del Servicio de Radiodiagnóstico . Hospital Virgen del Camino
Santiago Martínez Gorostiaga. Médico Adjunto del Servicio de Rehabilitación. Hospital Virgen
del Camino-Clínica Ubarmin.
Enrique Sainz de Murieta García de Galdeano. Médico Adjunto del Servicio de
Rehabilitación. Asistencia Especializada Ambulatoria.
El dolor lumbar es un síntoma que se presenta con frecuencia en atención primaria, que se
puede convertir en crónico y, a veces, es desencadenado por un proceso grave. Todo ello
exige una rigurosa actuación de los profesionales de atención primaria y una correcta
coordinación con el nivel especializado.
Además de las causas clínicas existen motivos económicos de importante repercusión social
que exigen una atención especial a la lumbalgia. En 1999 se tramitaron en Navarra 3.798
bajas laborales con diagnóstico de lumbago (CIE-9 724.2) y 1.587 de ciática (CIE-9 724.3) que
ocasionaron 191.181 jornadas perdidas. Además de los costes sociales indicados deben
añadirse los costes de atención sanitaria, tanto en atención primaria como especializada, y los
costes indirectos que se ocasionan a la sociedad, como la sustitución del trabajador mientras
dura su baja, y la pérdida de actividad y de ingresos para los trabajadores autónomos.
Las razones clínicas y las sociales convierten a la lumbalgia en un problema importante para el
sistema sanitario. Esta guía pretende colaborar a mejorar la atención a ese problema,
facilitando la labor de los médicos de atención primaria y su coordinación con otros
profesionales, tanto de atención primaria como especializada.
“La lumbalgia en atención primaria. Guía de actuación” es el resultado del trabajo de un grupo
de médicos de familia, enfermería, y especialistas de traumatología y cirugía ortopédica,
radiodiagnóstico y rehabilitación del Servicio Navarro de Salud-Osasunbidea, a quienes todos
tenemos que agradecer el esfuerzo realizado, que con toda seguridad tendrá como resultado la
mejora de la atención que reciban nuestros pacientes.
4. Bibliografía
Anexos
1. Causas del dolor lumbar
• Referido
• Potencialmente grave
2. Exploración física
3. Cómo informar al paciente con lumbalgia
4. Factores pronósticos de evolución a cronicidad
5. Normas de higiene postural
6. La consulta de enfermería en el paciente con lumbalgia
7. Indicaciones de la TAC y datos mínimos para su solicitud
8. Indicios clínicos de lumbalgia funcional
9. Valoración psicosocial del paciente con lumbalgia
10. Utilidad de las pruebas de laboratorio en las lumbalgias
11. Terapia física y rehabilitación
1.1. Introducción
El primer problema surge en relación con el diagnóstico, ya que son numerosas las entidades
capaces de originar una lumbalgia, algunas de ellas graves, que se deben descartar en una
consulta de "corta duración". Esto puede hacer que el diagnóstico diferencial de la lumbalgia
no sea fácil.
El tercer problema consiste en definir la intervención más adecuada para cada paciente:
¿Es preciso llegar a un diagnóstico concreto?
¿Cuándo hay que solicitar pruebas complementarias?
¿Qué pruebas son las más eficaces?
¿Cuándo debemos remitir al paciente al especialista?
¿En qué casos es necesaria la remisión urgente?
¿Hay diferencias en el tratamiento según sea el diagnóstico?
¿Es efectivo el reposo?
¿Son efectivas las manipulaciones?
¿Hay que dar analgésicos o antiinflamatorios?.
Esperamos que el texto ayude a dar una adecuada respuesta si no a todas, sí a la mayor parte
de estas cuestiones.
1.2. Objetivos
Con esta guía de actuación pretendemos contribuir a que los profesionales de atención
primaria sean capaces de:
•Realizar una adecuada historia y exploración física del paciente y una indicación correcta de
las pruebas complementarias (Rx, analítica y TAC).
•Llevar a cabo una orientación diagnóstica diferencial del dolor lumbar que:
. Establezca su origen lumbar o referido y su carácter mecánico o inflamatorio.
. Identifique los cuadros sospechosos de origen infeccioso, tumoral o con criterios de
derivación urgente.
. Diferencie la lumbalgia mecánica con y sin compromiso radicular o neurológico.
•La relación con el reposo y la movilización de la columna es el dato esencial para discriminar entre
dolor inflamatorio y mecánico.
•El dolor inflamatorio se caracteriza por no mejorar significativamente con el reposo, evolucionar
progresiva mente y la asociarse frecuentemente con rigidez matutina de mas de 30 minutos.
•La irradiación del dolor y la exploración física son claves para establecer la existencia de un
compromiso radicular.
•La irradiación, en caso de dolor radicular, llega por debajo de la rodilla y sigue el trayecto de una
metámera.
•Es importante tener en cuenta la evolución de la lumbalgia tanto desde el punto de vista del
diagnóstico como del abordaje terapéutico.
Esta anamnesis y exploración nos debe permitir responder a las 5 preguntas de la sección
anterior.
Anamnesis
Edad y sexo
Determinan la probabilidad relativa de los diferentes cuadros.
Características del dolor
El interrogatorio debe aclarar los siguientes aspectos: la localización exacta del dolor y
su irradiación, tiempo de evolución, forma de inicio, factores que lo agravan y que lo
alivian, ritmo horario y respuesta a analgésicos. Para llevar a cabo la historia del dolor
lumbar puede ser de ayuda la regla nemotécnica ALICIA es decir Aparición,
Localización, Irradiación, Características, Intensidad y Analgesia.
Cuando el dolor es irradiado debemos comprobar si se trata de un dolor radicular.
Para ello tenemos que determinar el trayecto del dolor y hasta donde se extiende.
(Anexo 2)
Síntomas asociados
Debemos recoger todos los síntomas que nos manifieste el paciente y preguntar
específicamente por:
Síntomas osteomusculares: Dolor, rigidez e inflamación articular.
Síntomas de alarma: Fiebre, Pérdida de peso sin causa aparente y otros síntomas
listados en el Cuadro anterior.
Síntomas compatibles con claudicación neurógena: Dolor lumbar, en cadera o
en EE.II. al caminar o en bipedestación, que mejora al sentarse y no sólo al parar.
Antecedentes personales
Episodios previos de dolor lumbar, investigar la frecuencia de los episodios y la
duración y fechas del último cuadro.
Antecedentes personales de traumatismos, neoplasias, tratamiento con
esteroides o anticoagulantes, osteoporosis y otros antecedentes de riesgo de
cuadros graves.
Anamnesis básica
• Edad y sexo
• Características del dolor
• Síntomas asociados
Síntomas osteomusculares
Síntomas de alarma
Síntomas neurológicos
• Antecedentes personales y familiares
Exploración básica
Observación
- Inspección de la columna en reposo y movilización pasiva.
- Palpación de estructuras espinales y paraespinales
- Exploración de caderas y articulaciones sacroilíacas
- Examen abdominal y puñopercusión.
Maniobras de tracción
- Lasègue
- Bragard
- Neri y Neri reforzado en casos de Lasègue dudoso
- Lasègue contralateral
- Lasègue sentado
La clasificación del paciente con dolor lumbar debe hacerse en función del tipo de dolor, la
naturaleza de la entidad responsable y la evolución de la lumbalgia
Clasificación según las características del dolor lumbar y la naturaleza del proceso
etiológico
•Lumbalgia no mecánica
• Lumbalgia sugestiva de dolor referido
• Lumbalgia con características compatibles con un origen infeccioso
• Lumbalgia con características compatibles con un origen tumoral
• Lumbalgia sugestiva de enfermedad reumatológica inflamatoria.
•Lumbalgia mecánica
• Lumbalgia mecánica con afectación radicular
• Lumbalgia mecánica simple sin afectación radicular
Si integramos ambas clasificaciones, agrupando los casos que requieren una actitud práctica
similar, clasificaremos los pacientes con lumbalgia en 4 grandes grupos:
1) Lumbalgia mecánica simple aguda.
2) Lumbalgia radicular.
3) Lumbalgia mecánica de evolución prolongada (subaguda, crónica o recidivante)
4) Lumbalgia no mecánica. La lumbalgia de características no mecánicas o la
lumbalgia sin características definidas que se debe manejar siguiendo los mismos
criterios de la lumbalgia no mecánica.
A continuación comentaremos la actitud a seguir ante cada uno de estos tipos de lumbalgia.
Anamnesis •Precipitante mecánico •Distribución radicular •No relación movimiento •Antecedente de cáncer
•Empeora con el movimiento •Empeoramiento con valsalva •No alivio reposo •Tto: esteroides/anticuagulantes
•Alivio con reposo •Síntomas neurológicos •Çinicio en edad avanzada
•Dolor progresivo (sin mejora)
•Abuso de drogas
•Síntomas sistémicos
•Trauma previo
•Dolor importante que no mejora
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Exploración •Amplitud de movimiento limitada •Signos de tracción positivos •General •Fiebre
•Espasmo muscular •Hallazgos neurológicos •Reumatología •Pérdida de peso
limitada
muscular
•Ausencia de signos neurológicos •Hallazgos neurológicos
•Espasmo
movimiento
ni de tracción bilaterales o preocupantes
•Amplitud de
•Ausencia de
ni de tracción
signos neurológicos
Evolución Lumbalgia mecánica
Lumbociática Lumbalgia no mecánica
< 6 semanas aguda simple
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Hospitalización •No mejoría
Examen Déficit
neurológico inmediata •Localización encima de L4
motor
normal •Síntomas progresivos
Tratamiento
etiológico
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•Bursitis
•Enfermedad pélvica o renal
Examen Déficit Hospitalización •Afectación de múltiples
neurológico motor inmediata raíces
normal •No mejoría
•Localización encima de L4
Tratamiento
•Síntomas progresivos
etiológico
Tratamiento Interconsulta
conservador Urgente
Interconsulta
Preferente
Diagnóstico y evaluación
Objetivos:
La valoración del paciente con lumbalgia aguda mecánica está dirigida a:
•Alcanzar un diagnóstico correcto.
•Descartar complicaciones en pacientes con indicios clínicos o factores de riesgo de
cuadros graves.
•Descartar que exista una afectación radicular o medular.
•Establecer la presencia de condicionantes y desencadenantes del cuadro.
Anamnesis y exploración
Realizaremos la historia clínica y exploración física inicial común a todos los pacientes con
dolor lumbar que han sido descritas anteriormente y recogeremos información sobre
circunstancias y factores que pueden incidir en la aparición y mantenimiento del dolor.
Pruebas complementarias
Rx lumbar simple AP y L
•Pacientes mayores de 50 años.
•Pacientes con indicios clínicos de alarma (cuadro página 9).
•No mejoría tras 3-4 días de reposo absoluto.
•Persistencia del dolor tras 15 días de tratamiento correcto.
Tenemos que explicarle al paciente qué le pasa, cuál es el tratamiento y cuál será la evolución
más probable, junto con las medidas posturales y los ejercicios recomendados así como otras
medidas higiénicas por ejemplo perder peso.
Se debe partir de los conocimientos previos que tenga el paciente con el fin de mejorar su
información que asuma la importancia de su participación y poder establecer un plan de
cuidados que sea realmente eficaz.
2ª Visita (7 días)
Curación Mejoría No mejoría o empeoramiento
Repasar síntomas de alarma
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Fractura
Reconsiderar diagnóstico
Seguir igual tratamiento
Interconsulta Trauma urgente
Insistir en medidas
Negativo Estudio de factores pronósticos Positivo
de evolución crónica
Diagnóstico y evaluación
Objetivos:
La anamnesis y exploración de la lumbociatalgia está dirigida a:
•Alcanzar un diagnóstico correcto
•Establecer la presencia de condicionantes y desencadenantes del cuadro.
•Descartar complicaciones en pacientes con indicios clínicos o factores de riesgo de
cuadros graves.
•Identificar la raíz/raíces afectadas.
•Determinar el grado de afectación de la raíz/raíces, identificando aquellos casos en los
que la afectación sea severa (claudicación motora)
•Identificar aquellos casos de sospecha de afectación medular.
Anamnesis
Realizaremos la historia clínica común a todos los pacientes con lumbalgia mecánica (pagina 19)
Exploración
La exploración del paciente con lumbalgia mecánica radicular requiere incorporar a la
exploración básica de la lumbalgia aguda, maniobras dirigidas a determinar la raíz/raíces
afectadas y el grado de afectación que presentan (Anexo 2).
En el diagnóstico del paciente con radiculalgia las maniobras de tracción son claves. Si la
intensidad del dolor impide que se acuesten, podemos efectuar el test de Neri y Neri reforzado.
En la sospecha de radiculopatía L4 realizar el Lasègue posterior o maniobra crural.
Si estas maniobras son positivas, estaremos constatando la existencia de tracción y
compromiso de una raíz o varias raíces, pero debemos averiguar qué raíz/raíces están
afectadas y determinar su grado de afectación. Para ello procederemos a un examen
neurológico (motor, sensibilidad y reflejos)
•Examen motor: Marcha talón-puntillas y si resulta difícil la flexión plantar y dorsal del
primer dedo del pie. En ocasiones debemos explorar también algunas raíces más altas y
para ello valoraremos la fuerza del cuadriceps y del psoas.
•Examen sensorial: Dado el solapamiento entre las diferentes raíces, la exploración de
la sensibilidad es muy poco fiable, por lo que deben buscarse pequeñas áreas de
percepción uniradicular (Anexo 2).
•Exploración reflejos: La abolición de algunos reflejos sugiere lesión radicular, pero no
discrimina si ésta es actual o antigua. Hay que explorar los siguientes: Reflejo patelar
(L4), Reflejo tibial posterior (L5) y Reflejo aquíleo (S1). Todos los reflejos se han de
comparar con el contralateral, pero especialmente el tibial posterior, ya que es un reflejo
muy irregular en su presentación.
Completaremos la exploración con:
•Maniobra de Babinsky para descartar afectación piramidal.
•Sensibilidad perianal y sacra si hay sospecha de compresión de la cola de caballo
(incontinencia de esfínteres). La afectación de la sensibilidad perineal es el signo más
precoz de este grave proceso, siendo el resto de sus manifestaciones más tardías.
Existe gran cantidad de diferencias anatómicas de unos individuos a otros, por lo que muchas
veces los resultados del examen neurológico sólo son orientativos. Los hallazgos neurológicos
en el caso de afectación de cada raíz se comentan en el Anexo 2.
Pruebas complementarias
Rx lumbar simple AP y L
•En todos los pacientes (podemos esperar a que el paciente mejore tras los primeros
días de reposo, si no existe sospecha de proceso infeccioso o tumoral).
TAC
Se solicita a todos los pacientes en los que:
•No haya mejoría significativa a los 15-20 días
•Dolor radicular recidivante e incapacitante
•Sospecha de estenosis del canal.
Las indicaciones y datos mínimos del impreso de solicitud del TAC se comentan en el
Anexo 7.
Educación
Como en el caso del paciente con lumbalgia sin afectación radicular el tratamiento se apoya en
la educación. El contenido y estrategia a seguir serán idénticos a la que se ha propuesto en la
lumbalgia mecánica no radicular (Anexo 3).
Consulta a especializada
• Remisión urgente a Traumatología
- Sospecha de lesión de la cola de caballo
- Debilidad motora progresiva
- Existencia de marcada debilidad motora.
- Sospecha de afectación de raíces múltiples
•Remisión preferente a Traumatología
- Lumbociatalgia por encima de L5
- Lumbociatalgia que afecta a múltiples raíces o es progresiva
- Pacientes candidatos a intervención quirúrgica:
. Dolor ciático severo persistente, a pesar del tratamiento conservador
. Episodios recidivantes e incapacitantes de ciática.
•Remisión a Rehabilitación:
- Enfermedad discal sin criterios quirúrgicos que no han presentado mejoría o esta ha
sido sólo parcial
•Remisión urgente a Neurología
- Signos de afectación evidente del tracto largo (afectación piramidal)
25
3ª VISITA (15-20 días)
¿ Mejoría ?
SI NO
Reincorporación con
medidas posturales Insistir tratamiento
y andar Replantearse
corticoides
4ª VISITA (25-30 días)
SI ¿ Mejoría ?
Reincorporación con
NO
medidas posturales
Hernia discal sin criterios quirúrgicos o
y andar TAC anomalías específicas
NORMAL
Diagnóstico y evaluación
Objetivos
La anamnesis y exploración de la lumbociatalgia está dirigida a:
•Descartar la presencia de un cuadro de características no mecánicas y especialmente de
un trastorno potencialmente grave (Anexo 1).
•Excluir la presencia de complicaciones e identificar la presencia de factores causales
que requieran un manejo específico.
•Valorar la probabilidad de cronificación mediante la identificación de los factores de
riesgo de evolución crónica (Anexo 4).
•Identificar la presencia de un componente funcional (Anexo 8).
Anamnesis
Características del dolor
En relación con los datos incluidos en la anamnesis básica, debemos dedicar especial
atención a perfilar el tiempo y tipo de evolución. Un dolor de hace muchos años tiene
menos posibilidades de deberse a una enfermedad grave o de tratarse de un dolor
referido, aunque hay excepciones.
Síntomas asociados:
•Síntomas osteomusculares: Dolor, rigidez e inflamación articular.
•Síntomas de dolor referido: Realizar una anamnesis por aparatos (digestivo, genital
y urinario) detallada si existe sospecha de este origen.
•Síntomas de alarma: Fiebre, pérdida de peso sin causa aparente y otros síntomas
listados en el segundo cuadro de la página 9. Aunque son datos necesarios en todo
paciente y por lo tanto incluidos en la anamnesis inicial en este caso es necesario
hacer especial hincapié.
•Síntomas compatibles con claudicación neurógena: Dolor lumbar, en cadera o en
EE.II. al andar o en bipedestación, que mejora al sentarse y no sólo al parar.
•Síntomas vasculares sobre todo si el dolor lumbar se produce fundamentalmente
durante el ejercicio.
Antecedentes personales y familiares:
•Episodios previos de dolor lumbar y otros antecedentes personales (traumatismos,
neoplasias, tratamiento con esteroides o anticoagulantes, osteoporosis, etc.).
•Factores de riesgo de osteoporosis.
•Medicación habitual y tratamientos previos.
•Antecedentes personales y familiares de enfermedades reumatológicas y
dermatopatías.
•Embarazos y partos.
•Cambio de peso.
•Infecciones locales y generales.
•Enfermedades que puedan provocar neuropatías (diabetes).
Factores físicos condicionantes y desencadenantes. Ver página 19.
Exploración
Además de la exploración básica y de las pruebas específicas de valoración de la afectación
neurológica en caso de irradiación radicular, se procederá a:
•Exploración reumatológica: articulaciones y puntos de fibromialgia.
•Exploración general de tórax abdomen y miembros inferiores.
•Exploración de la estática y dinámica de la columna lumbar. Descartar dismetría de
EEII
.
Lumbalgia de evolución prolongada.
Anamnesis y exploración ampliada
• Anamnesis básica.
• Síntomas asociados.
• Antecedentes personales y familiares.
• Factores físicos condicionantes y desencadenantes.
• Indicios clínicos de lumbalgia funcional.
• Evaluación psicosocial básica o ampliada.
• Exploración básica. (Irradiación radicular)
• Exploración reumatológica
• Exploración general.
• Exploración estática y dinámica columna lumbar y dismetría.
Pruebas complementarias
Solicitaremos:
•Radiografía anteroposterior y lateral, de columna lumbar.
•Analítica de sangre que constará de hemograma, VSG, calcio, fósforo, fosfatasa alcalina
y calcio y fósforo en orina de 24 horas y si el paciente tiene mas de 50 años añadir
fosfatasa ácida. (en el Anexo 10 se describe la utilidad de las pruebas analíticas).
•TAC si se trata de Lumbalgia con afectación radicular
Lumbalgia sin afectación radicular o con afectación radicular y TAC sin datos
significativos.
El resultado de la historia, exploración física, Rx simple y analítica nos permitirá identificar
los siguientes factores etiológicos:
Osteopenia generalizada
•Si la analítica es normal pensaremos en una osteoporosis.
- Si esta es senil o la menopausia ha sido hace más de 10 años realizaremos
tratamiento con calcio y vitamina D.
- Si la menopausia ha sido hace menos de 10 años y no hay contraindicaciones a la
THS realizaremos ésta. Si hay contraindicación a la THS daremos calcitonina o
bifosfonato.
- Si hay fractura por compresión procederemos a dar analgésicos, calcitonina y
mantendremos reposo. Remisión a traumatología urgente.
•Si la VSG está aumentada y el proteinograma nos sugiere un mieloma múltiple
remitiremos a hematología.
•Si la VSG está aumentada (no se justifica por otros problemas) y el proteinograma es
normal sospecharemos otras neoplasias y llevaremos a cabo estudios específicos.
•Si hay una alteración del metabolismo del calcio tanto aumentada o disminuida
remitiremos a endocrinología
Mieloma múltiple
El mieloma múltiple se caracteriza por hallazgos radiológicos y aumento de la VSG.
El diagnóstico se confirma con el proteinograma y se remitirá a hematología.
Metástasis
Las más frecuentes son de cáncer de mama, pulmón, próstata, tiroides y los linfomas.
En dependencia del estado clínico y los antecedentes se investigará la neoplasia
primitiva si es necesario remitiendo para ingreso al hospital. Si este estudio no está
indicado realizaremos tratamiento sintomático.
Espondilodiscitis
Remitiremos a urgencias de traumatología para realizar estudio y tratamiento urgente.
Mala alineación
•Si hay anomalías de transición trataremos como si la radiografía fuera normal.
•Si hay escoliosis realizaremos telerradiografía: si tiene un ángulo superior a 40º
remitiremos a traumatología y si es inferior a rehabilitación
Información (Anexo 3)
De como se realice va a depender en buena medida la evolución (Anexo 3). Debemos
poner especial énfasis en dar informaciones necesarias, claras y utilizar todos los
profesionales que vemos a un mismo paciente los mismos diagnósticos. Una buena
coordinación entre médico y enfermera y entre niveles de atención va a ser
imprescindible para conseguirlo.
La información básica sobre la etiología, características y factores que favorecen y
empeoran su patología es de gran interés, ya que ayudan al paciente a comprender y
responsabilizarse de su evolución. Además de una información general sobre la
enfermedad se deben proporcionar recomendaciones sobre reposo y actividades
laborales y sociales así como sobre medidas higiénicas y ejercicios específicos.
Medidas higiénicas.
Una correcta higiene postural, ejercicio aerobio y pérdida de peso si lo precisa, son
medidas muy útiles sobre todo si existen anomalías posturales que no requieren
medidas especiales si no existe dismetría o debilidad muscular, pero sí que se haga mas
hincapié en las medidas higiénicas señaladas. Este trabajo puede realizarse por parte de
enfermería.
Las ventajas del ejercicio en estos pacientes son claras; mejora la fuerza y elasticidad
muscular, el grado de movimiento, ayuda a la relajación y a disminuir el estrés y
ansiedad, y mejora los hábitos de vida. Hay que conseguir también el mantenimiento del
peso corporal ideal y el fortalecimiento de la musculatura abdominal.
Fármacos
Habría que intentar evitar el uso prolongado de los mismos. Se intentará utilizar
únicamente analgésicos menores, y reservar los antiinflamatorios y miorrelajantes para
los episodios de reagudización. Evitar analgésicos narcóticos y otras medicaciones
potencialmente adictivas, como los tranquilizantes. Un analgésico o AINE y/o un
antidepresivo tricíclico pueden ser menos perjudiciales a largo plazo. En caso de
detectarse clínicamente depresión o ansiedad, aun en la fase de dolor subagudo, está
indicado su tratamiento ya que probablemente influyan de forma negativa en la
evolución, favoreciendo la cronificación.
Terapia física.
La utilidad de las distintas formas de terapia física (calor, frío, electroterapia, masaje,
tracciones.....) está en discusión. En la actualidad existe consenso en que el ejercicio
físico aeróbico practicado regularmente es lo más efectivo para reducir el impacto del
dolor crónico en el paciente tanto a nivel físico como psicológico. También puede ser de
utilidad el ejercicio dirigido a fortalecer la musculatura abdominal. En general el paciente
debe realizar el ejercicio por su cuenta o utilizando recursos comunitarios mas que en
servicios específicos de Rehabilitación.
Mayor información en Anexo 11.
Consulta a especializada
Urgencias Traumatología H.V.C.
•Sospecha de proceso infecciosos.
•Sospecha de neoplasia con mal estado general.
•Dolor referido con criterios de remisión urgente
•Síndrome de cola de caballo.
Traumatología
•
Sospechamos búsqueda de incapacidad o litigio
•Hernia discal.
•Estenosis de canal con criterios quirúrgicos.
•Tumor vertebral primitivo.
•Vértebras de transición asimétricas.
•Espondilólisis asociada a espondilolistesis.
•Osteitis deformante Enfermedad de Paget.
• Si hay afectación única de columna para biopsia
• Si hay afectación de mas territorios y la analítica es anormal (aumento fosfatasas
alcalinas) para descartar otra neoplásica
Endocrinología
•Aumento de calcio en la analítica
•Osteomalacia
Reumatología
•Sospecha de espondiloartropatía
•Sospecha de polimialgia reumática
VALORACION
No mejoría
Rehabilitación Afectación
radicular
Urgencias TAC
traumatología Confirma
H.V.C.
Si No TAC
Confirma
Traumatología Reevaluar Si No
Calcitonina Reevaluar
Criterios
quirúrgicos
Traumatología
VALORACION
Osteopenia Enfermedad de
Paget
↓ Ca
Osteoporosis ↑ TSH
Endocrinología No Si
↑ VSG
Senil Postmeno- Hipotiroidismos
paúsicas Analítica
Normal Anormal
Otras Proteinograma Descartar
Menopausia Hormonas neoplasias alt. neoplasia
> 10 a. tiroideas Confirma
Si No
Traumatología
Mieloma
múltiple
Trumatología
Asintomátic Sintomático
Ca+Vit D Contraindi-
o
cación TSH
Hematología
Si No Calcitonina
Control o
anual F.A. bifostonato
Calcitonina o
bifosfonato TSH
Objetivos
•Descartar complicaciones en pacientes con indicios clínicos o factores de riesgo de
cuadros graves.
•Confirmar que se trata de una lumbalgia no mecánica y establecer un diagnóstico de
sospecha que contemple identificar los cuadros sugestivos de dolor referido visceral,
dolor referido articular, Artropatía inflamatoria, Enfermedad infecciosa y Enfermedad
Tumoral.
Anamnesis
En estos pacientes es prioritario descartar un cuadro de dolor referido o un proceso
inflamatorio, infeccioso o tumoral. Para lo cual además de los datos incluidos en la anamnesis
y exploración detalladas anteriormente se debe dar especial importancia a investigar sobre
síntomas asociados que ya se han descrito en el caso de la lumbalgia mecánica de evolución
prolongada.
Exploración física
Además de la exploración física básica se procederá a:
•Exploración reumatológica, articulaciones y puntos de fibromialgia.
•Exploración general de tórax, abdomen y miembros inferiores.
•Exploración vascular completa
Pruebas complementarias
Si la situación clínica es estable y no hay criterios de urgencia se solicitará en todos los
pacientes:
•Radiografía anteroposterior y lateral, de columna lumbar.
•Analítica en sangre que incluirá hemograma, VSG, calcio, fósforo, fosfatasa alcalina y
calcio y fósforo en orina de 24 horas y si el paciente es mayor de 50 años fosfatasa ácida
•Rx de Sacroilíaca: Si sospecha sacroileitis.
•Rx de articulaciones afectadas: Si cuadro articular fuera de la C Lumbar.
•Ecografía abdominal: Si sospecha de Aneurisma Abdominal o Trastorno Hepato-Biliar,
Pancreático o Renal.
Osteoarticular Visceral
Sospechar proceso
Sospecha Sospecha Sospecha
infeccioso o neoplásico
fibromialgi espondiloartropatía polimialgia
a
Traumatología ¿Cumple criterios
de derivación
Derivar a Urgencias urgente?
Traumatología H.V.C. si no
Reumatología
Urgencias Tratamiento
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