MANEJO DEL DOLOR AGUDO

EN GATOS

II CONGRESO PERUANO

DE CIRUGÍA Y ANESTESIA

EN PEQUEÑOS ANIMALES

2014
M.V MARÍA JOSÉ CARUSO
ÁREA ANESTESIOLOGÍA
HOSPITAL ESCUELA
F.C.V – UBA
 Tipos de dolor según el origen

SOMÁTICO
Origen: piel, músculo, periostio,
articulaciones

☛ LOCALIZADO
bien asociado a la zona de lesión

VISCERAL
Origen: Serosas

☛ MAL LOCALIZADO
 Tipos de dolor según el origen

Hormigueo
NEUROPÁTICO Quemazón
Origen: disfunción de un nervio
Hiperestesia

Ø  Dolor fantasma de un miembro

(amputaciones)

Ø  Dolor post toracotomía

 Gabapentina
Dolor Neuropático
5 mg/Kg / 12 hs
Presentación :

Comprimidos de 100-200-300 mg

Wagner AE, Mich PM, Uhrig SR, et al. Clinical evaluation

of perioperative administration of gabapentin as an adjunct
for postoperative analgesia in dogs undergoing amputation of a
forelimb. J Am Vet Med Assoc 2010;236(7):751-756.
 FISIOLOGÍA DEL DOLOR: nocicepción

Percepción conciente
Corteza cerebral modulación o procesamiento
Asta dorsal de la médula
(1ª estación de relevo de la información)

transmisión
Neurona sensitiva
primaria

Estímulo Estímulo
Físico eléctrico
transducción
Receptores (terminaciones
sensitivas 1arias aferentes)
 TERAPIAS MULTIMODALES
Modulación
Actúan en diferentes niveles Inhiben sensibilización central
•  OPIODES
Inhiben percepción
•  AGONISTAS alfa 2
•  OPIOIDES
•  AINES
•  AGONISTAS alfa 2
•  Antagonistas NMDA
•  ANESTÉSICOS LOCALES

Inhiben Transmisión
•  ANESTÉSICOS LOCALES
Epidural/ raquídea

Inhiben Transducción
Sensibilización periférica de receptores
•  ANESTÉSICOS LOCALES
instilación/interpleural /intraarticular
•  AINES
•  OPIOIDES
 CUANDO El dolor
NO SE TRATA
O
SE TRATA MAL

DESDE EL SITIO DE LESIÓN

SENSIBILIZACIÓN PERIFÉRICA

Estímulos INTENSOS y/o

PERSISTENTES SENSIBILIZACIÓN
desde la periferia CENTRAL

Cómo se manifiesta ?
 DOLOR
PATOLÓGICO

S/ RTA
a ANALGÉSICOS

Intensidad y duración > a la esperable

 ¿CÓMO EVITA O REVERTIR
LA
SENSIBILIZACIÓN CENTRAL ?
 ANTIHIPERESTÉSICO
KETAMINA Inhibidor (NMDA)
Actúa sobre Modulación

Dosis subanestésicas: PREVIENE Y REVIERTE

SENSIBILIZACIÓN CENTRAL
Bolo c/ 8 hs 0.1- 1mg/Kg IV
o
Dosis carga 0.1- 1mg/Kg (Bolo)
I.C 0.1- 1mg/Kg/h Complementa
Tratamientos Analgésicos

Sin contraindicaciones
OPIOIDES
Dolor somático y visceral

AGONISTAS
MU PUROS
morfina/ fentanilo/ meperidina

DEPRESORES RESPIRATORIOS
IMPORTANTES
 Todos los opioides
pueden producir excitación
en gatos
con sensorio normal

PACIENTES SANOS

☛ combinar con FENOTIAZINAS O ALFA 2 AGONISTAS

☛ MORFINA administrar a dosis bajas

 Dolor Severo PRECAUCIÓN
VÍA IV

MORFINA EN GATOS
DOSIS BAJAS Previenen excitación

Caninos: 0.1 -1 mg/Kg IM /SC/ IV c/ 4-6 hs

Felinos: 0.05 – 0.1 mg/Kg IM / SC /IVc / 6 -8 hs

IC : INFUNDIR DOSIS DE CARGA EN 6-8 HS

CALCULAR TASA DE INFUSIÓN DE MANTENIMIENTO
Peso: 5 Kg Dosis carga = 0.1 mg x 5 Kg= 0.5 mg
Dosis de carga = 0.5 mg (en 8 h s) = 0.06 mg morfina /h

1) Establecer tasa de infusión 1-2 ml/Kg/h

Calcular volumen a infundir en 1 hora

2 ml x 5 kg = 10 ml/h
Agregar
2 ) Calcular gotas /min a perfundir
Si en 60 min ------- 10 ml
1 minuto ----- 20%60 = 0.16 ml/min

1 ml ---------- 60 microgotas
0.33 ml ---------- x = 10 microgotas/ min
 INFUSIÓN CONTINUA
C/BOMBA DE INFUSIÓN
(ml / Hora)
 Dolor Severo
MORFINA + KETAMINA + LIDOCAÍNA
infusión continua

Diluir en 500 cc de Sn Fisiológica

Opioide /Morfina: 15 mg (1 ½ amp)
Ketamina : 50 mg (1cc)

Tasa de infusión: 1-3 ml/Kg /h

No usar lidocaina en infusión cotinua en gatos

Dolor Severo
Coadyuvantes
No son analgésicos
Potencian la analgesia del opioide

TRANQUILIZANTES
+ Opioide
Acepromacina sólo en pacientes:
•  Estables hemodinámicamente
•  Sensorio normal
•  Hto normal

DOSIS: 0.025 - 0.05 mg/Kg

 Dolor Moderado a Severo
MEPERIDINA
Caninos y Felinos:
2-4 mg/Kg IM IV
Liberación Histamina

CORTA DURACIÓN: 2-3 hs

Menor depresión cardiovascular que la morfina

INDICADA EN PANCREATITIS AGUDA

por escasa acción sobre conductos biliar y pancreático
 DOLOR ABDOMINAL
INFUSIONES CONTINUAS Alfa 2 agonistas
caninos y felinos

s ce r a l
D olor vi

Xilacina Dexmedetomidina
Dosis de carga 0.1- 0.5 mg/Kg Dosis carga: 1 mcg/Kg en no menos de 10´
Tasa de IC 0.1-0.5 mg/Kg/h ´ Tasa de IC: 1- 2 mcg/Kg/h

Sólo en pacientes
estables hemodinámicamente
 ELECCIÓN DE ANALGÉSICOS EN

PACIENTES TRAUMATIZADOS

SEGÚN ESTADO
HEMODINÁMICO Y RESPIRATORIO
del paciente
AINE
Traumatizados en momento de ingreso
hasta:
Ê  normalizar volemia

NO Ê  descartar hemorragia

o riesgo de hemorragia
(trauma encefálico /
torácico/ abdominal)
HIPOTÉRMICOS, ESTUPOROSOS
ANIMALES EN SHOCK

ANALGÉSICOS
DESPUÉS DE
ESTABILIZAR
COMPROMISO RESPIRATORIO
SEVERO

NO
AGONISTAS MU
PUROS

Hasta lograr estabilidad respiratoria

y esté con oxigenoterapia
DOSIS BAJAS
q  BUTORFANOL 0.2- 0.4 mg/Kg
b il id ad
te es t a
ce le n la r
q  TRAMADOL 1- 3 mg/Kg Ex i o v a s cu
to r ia
ca r d r e s pir a
r es ió n
q  NALBUFINA 0.5 mg/Kg a d e p
Mín im

Dolor leve a Moderado

A R !
CO MBIN
Infusiones continuas
•  KETAMINA
ENTONCES… Pacientes con

§  compromiso hemodinámico

§  respiratorio
§  traumatizados en el momento
del ingreso

IC en 500 cc de fisiológica

"  1 cc (50 mg) de Ketamina

"   Tramadol 4 cc (200 mg)

Velocidad de infusión 1-3 ml/Kg/h

 DOLOR ABDOMINAL
Por ruptura de vejiga por trauma

IRRIGACIÓN INTRAPERITONEAL
BUPIVACAÍNA 0.5%: 1mg/Kg (0.2 ml/Kg ) c/ 8 hs
diluidos en 10 ml de Sn Fisiológica
 Manejo del dolor en
Pacientes Quirúrgicos

C  Comienza en la premedicación

C  Continúa durante la CX

C  Después de la CX
MANTENIMIENTO ANESTÉSICO

INHALATORIA SOLA
dolor
 SE COMBINA:
Premedicación
Ê  CON OPIOIDES
Mantenimiento

Ê  ANESTÉSICOS LOCALES

(epidural / bloqueos n. periféricos)
 PREMEDICACIÓN

TRANQUILIZANTE o SEDANTE + Opioide

SI / NO según estado del paciente Elección según procedimiento

u  No son analgésicos u  Analgesia preventiva

pero potencian acción
analgésica del opioide

SON COADYUVANTES

u  Pacientes críticos OPIOIDES solos

 Tipo y grado de compromiso sistémico

Eviscerado en shock Ovariectomía

Estabilización previa (ASA5) (ASA I)
ü  SÓLO OPIOIDE ü  TRANQUILIZANTE
ü  DESPUÉS DE ESTABILIZAR +
ü  DOSIS BAJAS ü  ANALGÉSICO
ü  MENOS DEPRESORES
(tramadol/ butorfanol)
La elección del opioide
depende:
Categorización de la cirugía
según el grado de dolor
Severo

Moderado
Osteosíntesis
M.proximales
Osteosíntesis
M.distales Columna cervical

Leve Columna Amputaciones

toracolumbar
Cx Abdomen craneal
Heridas Cx cabeza,cara
Toracotomías
Cx extraocular Ovariectomía
Torsiones órganos
Toracocentesis Cx intraocular
 OPIOIDES
Utilizados en la premedicación

•  Morfina (0.05-0.1 mg/Kg IM/SC)

•  Meperidina (2-6 mg/Kg)

•  Butorfanol (0.2-0.4 mg/Kg)

•  Tramadol (1-3 mg/kg)

•  Nalbufina (0.5 mg/Kg) ?????

 OPIOIDES
De elección en el mantenimiento

§  IC FENTANILO

Solo o combinados con KETAMINA

(dosis subanestésica)
 Corta
FENTANILO duración

Felinos

Dosis de carga gatos: ???

Infusión continua: 1- 4 mcg/Kg/h

DEPRESIÓN RESPIRATORIA
NO ES DEPRESOR CARDIOVASCULAR
ANESTÉSICOS
LOCALES

C Intraquirúrgica
C Post quirúrgica
(1as horas)
BLOQUEOS REGIONALES PERIFÉRICOS
c/ anestésicos locales
 ANESTESIA EPIDURAL

Anestésicos locales
ü Excelente analgesia
ü Excelente relajación muscular
ü  Permite trabajar en plano anestésico superficial
SEGÚN LA CONCENTRACIÓN de la DROGA
el BLOQUEO puede ser:

SENSITIVO

SENSITIVO y MOTOR

BLOQUEO SELECTIVO SENSITIVO MOTOR

de los Anestésicos Locales
SENSIBILIDAD de las FIBRAS VARIABLE según:
TAMAÑO y GRADO DE MIELINIZACIÓN

BLOQUEO SIMPÁTICO
Fibras S (amielínicas)
rápido y con < Concentración

Fibras sensitivas BLOQUEO SENSITIVO

(poco mielinizadas) En > tiempo y con > concentración

Fibras motoras BLOQUEO MOTOR

(altamente mielinizadas) En >> tiempo y con >> concentración

☛  SIEMPRE BLOQUEO SIMPÁTICO

PRIORIZAR ANALGESIA Y RELAJACIÓN MUSCULAR (CX)

Lidocaína 2% Bloqueo

SIMPÁTICO
Bupivacaína 0.5 %
SENSITIVO
Ropivacaína > 0.5 % y
MOTOR

PRIORIZAR ANALGESIA Y MANTENER ACTIVIDAD MOTORA

Lidocaína 1% Bloqueo
S y SENSITIVO
Bupivacaína 0.125 %
ESCASO O
NULO
Ropivacaína < 0.2 % BLOQUEO
MOTOR
 ANESTÉSICOS LOCALES

SIEMPRE
BLOQUEO SIMPÁTICO

SÓLO S
E D IM IE N T O
CX y PROC r
"   M. Posterio
s l u x a c i o n e s)
(fractura
"   Cola
"   Uretra
"   Periné
"   Vejiga
"   Cesáreas
 Dosificación

3
0.6 ml c/ 3-4 Kg gato
PROCEDIMIENTOS CAUDALES 5

a L1 7

11
 ELECCIÓN DEL ANESTÉSICO LOCAL
SEGÚN
DURACIÓN del PROCEDIMIENTO

Lidocaina 60 minutos

Lidocaina con epinefrina 90 minutos

Bupivacaína 3-4 hs
ELECCIÓN DEL ANESTÉSICO LOCAL
SEGÚN
DURACIÓN del PROCEDIMIENTO

No prolongar
bloqueo motor
más de lo necesario
Sobre todo en traumatología
 Combinar

Lidocaina + Bupivacaína

DEL VOLUMEN TOTAL CALCULADO

ADMINISTRAR ¾ partes de lidocaina y ¼ parte de Bupivacaína
Prolonga la analgesia por 4-6 hs sin prolongar el bloqueo motor
PREPARACIÓN DEL PACIENTE

1.  PREMEDICACIÓN SI/NO

2.  SUJECIÓN FARMACOLÓGICA

3. COLOCACIÓN VÍA IV

4. COMPLETAR INDUCCIÓN SI HACE

FALTA

1.  POSICIONAMIENTO

2.  TRICOTOMÍA

3.  LAVADO /EMBROCADO

PUNTOS DE REFERENCIA

7ª Lumbar
Ala dorsal anterior Ala dorsal anterior
Ileon Ileon

LUGAR DE PUNCIÓN
ESPACIO L-S
1ª Sacra
AGUJA INGRESA A 90º
-Piel
-SC
- Lig. Supraespinoso
- Lig. Interespinoso
- Lig. Amarillo
- Periostio

q En gatos la médula puede extenderse

un poco más atrás
Si viene líquido reducir el volumen a la mitad
q En gatos la gota de líquido no es aspirada
MONITOREO PROGRESIÓN DEL ANESTÉSICO

1.  Parálisis de la cola (relajación)

2.  Dilatación del ano con pérdida

de reflejo anal

3. Defecación y micción involuntaria

4. Pérdida del reflejo rotuliano/ retirada

5.  Relajación pared abdominal

(hipogastrio)
 COMPLICACIONES MÁS
FRECUENTES
DERIVADAS
DE LA PROGRESIÓN
CRANEAL DEL ANESTÉSICO

1º HIPOTENSIÓN
por bloqueo S

2º DEPRESIÓN RESPIRATORIA
por

•  Bloqueo de n. intercostales
•  Bloqueo de n. frénico (C5-C7)

(PARO RESPIRATORIO)

CAUSA
SOBREDOSIFICACIÓN
MANEJO DEL DOLOR
POSQUIRÚRGICO
 Niveles de dolor según clasificación de la OMS
DOLOR SEVERO con sus correspondientes protocolos
Terapia multimodal analgésicos
INTERNACIÓN

AGONISTA Mu
Morfina
+ DOLOR MODERADO
AINE / A. LOCALES
KETA/ alfa 2 adren.

OPIOIDE
Tramadol
+ DOLOR LEVE
AINE

Dolor agudo AINE solo

OPIOIDE solo
 TRAMADOL
Dolor Moderado
Felinos:
3 mg/Kg c/ 6-8 hs
r r ática Todas las vías
ges ia e
Anal gatos
en DOSIS GATOS ?

POSEE TRES MECANISMOS DE ACCIÓN SINÉRGICOS.

þ  Es un agonista mu (sintético)
þ  Inhibe la recaptación de norepinefrina
þ  Desplaza a la serotonina de las vesículas de
almacenamiento en los terminales nerviosos.
KETOPROFENO MELOXICAM
0.5 mg/Kg finalizada la Cx Felinos
Continuar V.O
POSIBLES EFECTOS
Caninos y felinos: ACUMULATIVOS
1-2 mg/Kg inicial c/ 24 hs
Continuar 1 mg/Kg hasta 5 días Efecto colateral más común en TGI

1º dosis: 0.1 mg/Kg SC

Continuar

0.1 mg/Kg c/72 hs

CARPROFENO ó
Aprobado en felinos sólo en 0.1 mg/gato c/ 24 hs
algunos paises ó
Gatos: Dosis única 2 mg/Kg 0.01-0.03 mg/Kg VO c/ 24 -96 hs
 AINES
Dolor Moderado
þ  Efectivos en el tratamiento del dolor
OSTEOARTICULAR

þ  Mejores ANALGÉSICOS que los opioides

cuando la causa del dolor es INFLAMATORIA

þ  En inflamaciones SEVERAS no tienen suficiente

efecto antiinflamatorio
 AINES
Contraindicaciones
L  Post quirúrgicos CRANEOTOMÍAS, COLUMNAS

L  Pacientes que RECIBEN CORTICOIDES

L  INSUFICIENTES RENALES

descompensados y compensados
L  Alteraciones HEMODINÁMICAS

L  Alteraciones COAGULACIÓN

L  EDAD AVANZADA?

AINE
EN EL PACIENTE QUIRÚRGICO

PREMEDICACIÓN

Ê  Favorecen sangrado

Ê  Nefrotoxicidad
AINE
EN EL PACIENTE QUIRÚRGICO

SI
20 - 30´ después de la
recuperación anestésica
C / función renal normalizada

…y si no recibió corticoides!!
PREGUNTAS
TAS ?
U N
PREG

majocar2@hotmail.com