Universidad Pedro de Valdivia

Facultad de Ciencias de la Salud

Carrera de Fonoaudiología

ANAMNESIS AUDIOLÓGICA

I. IDENTIFICACIÓN:

NOMBRE COMPLETO:......................................................................................................................
EDAD:…………………………………………………………………..RUT:……………………………………………………………..
FECHA DE NACIMIENTO:.......................................FECHA REALIZACIÓN.........................................
DIRECCIÓN:………………………………………………………………………………………………………………………………...
TELEFONO CONTACTO:……………………………………………………………………………………………………………….
OCUPACIÓN:……………………………………………………………………………………………………………………………….
ENTREVISTADO:………………………………………………………………………………………………………………………….
REFERIDO POR:…………………………………………………………………………………………………………………………...

II. MOTIVO DE CONSULTA:

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III. ANTECEDENTES PRENATALES:

1. FACTORES DE RIESGO: NO……….. SI………. ¿CUÁLES?..................................................
……………………………………………………………………………………………………………………………….
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IV. ANTECEDENTES PERINATALES:

1. FACTORES DE RIESGO: NO……….. SI………. ¿CUÁLES?..................................................
………………………………………………………………………………………………………………………………
V. ANTECEDENTES MORBIDOS:
1. FACTORES DE RIESGO: NO……….. SI………. ¿CUÁLES?..................................................
……………………………………………………………………………………………………………………………….

VI. ANTECEDENTES DEL DESARROLLO:

1. DESARROLLO MOTOR:………………………………………………………………………........................
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2. DESARROLLO DEL LENGUAJE: ………………………………………………………………………………….
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3. ALIMENTACION:……………………………………………………………………………………………………….
 Universidad Pedro de Valdivia
Facultad de Ciencias de la Salud
Carrera de Fonoaudiología

VII. ANTECEDENTES FAMILIARES (problemas de audición, lenguaje y/o aprendizaje):

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VIII. ANTECEDENTES AUDIOLÓGICOS:

1. ¿ESCUCHA MEJOR POR UN OIDO O AMBOS POR IGUAL?...........................................

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2. ¿SE ENCUENTRA EXPUESTO A RUIDOS INTENSOS?
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3. ¿PRESENTA PROBLEMAS DE EQUILIBRIO?...................................................................
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4. SINTOMAS (dolor, falta audición, zumbidos, líquido, etc.)
Otitis:……………………………………………………………………………………………………………………..
Otorrea:………………………………………………………………………………………………………………….
Otalgia:…………………………………………………………………………………………………………………
Tinnitus:…………………………………………………………………………………………………………………
Hipoacusia:…………………………………………………………………………………………………………….
Otros:………………………………………………………………………………………………………………………

5. ¿DESDE CUANDO PRESENTA LAS MOLESTIAS?

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6. ANTECEDENTES MÉDICOS (diagnóstico, exámenes, etc.):……………………………………….
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7. IMPLEMENTACIÓN (desde cuando, marca, modelo, mono o biaural, etc.):……………..
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8. OTROS:…………………………………………………………………………………………………………………...
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IX. OBSERVACIONES:…………………………………………………………………………………………………………
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X. EVALUADOR:………………………………………………………………………………………………………………….