CAPITULO I-101

ENCICLOPEDIA CIRUGIA DIGESTIVA

F. GALINDO Y COLAB.

EVALUACIÓN PREOPERATORIA
DEL PACIENTE QUIRÚRGICO

EDUARDO BUMASCHNY
MÉDICO CIRUJANO CONSULTO *
PROFESOR CONSULTO DE CIRUGÍA**

CARLOS IGNACIO RAFFA

MÉDICO CIRUJANO *
DOCENTE ADSCRITO DE CIRURGIA **

PABLO REICHMAN
MÉDICO CIRUJANO HOSPITAL ZUBIZARRETTA (BS. AS.)
JEFE DE TRABAJOS PRÁCTICOS EN CIRUGÍA **

* INSTITUTO DE ONCOLOGIA “ANGEL H. ROFFO” (BS. AS.)

** F ACULTAD DE MEDICINA. UNIVERSIDAD DE BUENOS AIRES

CONTENIDO
1) Introducción y fundamentos.  nimos en pacientes con Estatus
2) Objetivos y alcances de la eva-
luación preoperatoria.
3) Cronología.
4) Valoración del riesgo.
5) Preparación para el acto quirúr-
gico.
6) Estratificación del riesgo del
procedimiento quirúrgico.
7) Caracterización del estado físico
del paciente y estratificación del
riesgo clínico.
8) Evaluación y tratamiento de los
factores de riesgo generales.
9) Evaluación preoperatoria
10) Valor de las pruebas completen-
tarias habitualmente solicitadas.
BUMASCHNY E, RAFFA CI,RECHMAN P:
Evaluación preoperatoria del paciente
quirúrgico. Enciclopedia Cirugía Digestiva F.
Galindo y colab. www.sacd.org.ar 2013; tomo I-
101, pág. 1-20.
11) Exámenes complementarios mí-
Físico ASA clase I.
12) Exámenes complementarios en
pacientes con Estatus Físico
ASA mayor que I.
13) Preparación para la intervención
quirúrgica.
14) Estudios especiales y prepa-
ración preoperatoria para pre-
vención de complicaciones ante
determinadas condiciones pato-
lógicas:
a) Riesgo cardiovascular.
b) Diabetes.
c) Riesgo trombótico.
15) Selección de pacientes para
cirugía ambulatoria.

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1) INTRODUCCIÓN Y  a  descartar  la  existencia  de  patología 
desconocida  o  de  una  alteración  momen‐
FUNDAMENTOS  tánea que pueda incrementar el riesgo (ya 
      La meta de la evaluación preoperatoria  sea  durante  el  acto  quirúrgico  o  en  el 
es  asegurar  que  el  paciente  ingrese  al  postoperatorio  inmediato).  Las  conclu‐
quirófano en las mejores condiciones fisio‐ siones de la evaluación podrían determinar 
lógicas  posibles  a  fin  de  reducir  la  morbi‐ la  necesidad  de  posponer  la  cirugía  para 
mortalidad vinculada con la intervención a  corregir  un  déficit  advertido,  de  modificar 
la  que  será  sometido,  teniendo  en  cuenta  la  estrategia  elegida  o  incluso  de  denegar 
que la anestesia y el acto quirúrgico suman  la operación. 
a  la  enfermedad  de  base  una  injuria 
       El  mejor  predictor  de  morbimortalidad 
adicional  puesto  que  estimulan  el  eje 
perioperatoria es la condición clínica pero‐
neuroendocrino,  incrementan  la  carga 
peratoria. Por este motivo, las medidas de 
circulatoria  y  respiratoria,  y  acrecientan  el 
estudio  y  de  preparación  que  se  adopten 
metabolismo.  De  esta  evaluación  pueden 
pueden  tener  trascendentales  efectos 
surgir  asimismo  recomendaciones  sobre  el 
sobre  los  resultados  de  la  intervención,  ya 
mejor  manejo  clínico  en  el  periodo  perio‐
que permiten: 
peratorio. 
 Identificar trastornos no sospechados. 
      El  objetivo  final  es  lograr  que  la  cirugía 
se realice con el menor riesgo contingente   
y el máximo beneficio para el paciente, que   Estratificar  el  nivel  de  riesgo  de  la 
el  postoperatorio  transcurra  sin  intercu‐ intervención programada. 
rrencias  desfavorables  y,  finalmente,  que   
todo  el  proceso  se  desarrolle  de  manera   Realizar  las  interconsultas  necesarias 
costo‐efectiva. 
para corregir los desvíos. 
     Desde  el  punto  de  vista  cronológico  la   
asistencia del enfermo quirúrgico (y por lo   Tomar  las  medidas  adecuadas  para  el 
tanto  la  actuación  del  cirujano),  se  puede  transporte  del  paciente  hacia  y  desde 
dividir esquemáticamente en tres períodos:  el  quirófano  (en  caso  de  requerirse 
el  preoperatorio,  el  intraoperatorio  y  el 
cuidados especiales). 
postoperatorio.  Cada  uno  de  ellos  se 
caracteriza  por  requerir  del  profesional   
distintas  acciones  y  generarle  diferentes   Optimizar  la  ecuación  costo‐beneficio 
preocupaciones.  A  su  vez  el  paciente,  al  del  procedimiento  a  llevar  a  cabo  sin 
transcurrir  por  cada  una  de  estas  fases,  disminuir la calidad de la atención. 
sufre  modificaciones  anatómicas,  fisioló‐
gicas  y  psicológicas  influidas  por  la       Estas  actividades  preparatorias  incluyen 
preparación  para  la  cirugía  y  la  agresión  la  evaluación  física,  bioquímica  e  imagi‐
quirúrgico‐anestésica.  El  resultado  final  nológica  y  las  intervenciones  terapéuticas 
será  adecuado  si  el  encadenamiento  y  el  necesarias,  y  deben  ser  realizadas  con  la 
progreso  de  las  tres  etapas  es  normal  y  antelación suficiente a fin  de modificar los 
armónico.  desvíos  hallados.  Para  cumplir  con  este 
objetivo  se  debe  llevar  a  cabo  un  prolijo  y 
2) OBJETIVOS Y ALCANCES DE LA  eficiente  programa  que  comprenda  los 
EVALUACIÓN PREOPERATORIA  estudios  indispensables  y  la  preparación 
adecuada, acciones que deben respaldarse 
La evaluación preoperatoria está orientada  exclusivamente  en  criterios  médicos  y  no 
a conocer el estatus de salud del paciente y   meramente  en  datos  estadísticos.  Se 
debería  descartar  la  indicación  rutinaria  e 
 

indiscriminada  de  exámenes,  reempla‐ la  oportunidad  de  un  tratamiento  preope‐
zando  esta  práctica  generalizada  por  ratorio (que incluso puede retrasar el acto 
investigaciones  elegidas  a  partir  de  una  quirúrgico  planeado).  Otro  aspecto  a  rele‐
base racional.  var  es  el  soporte  familiar  y  social  con  que 
cuenta  el  paciente  previendo  las  condi‐
  ciones  y  requerimientos  del  postope‐
ratorio. 
3) CRONOLOGÍA 
    En  las  consultas  subsiguientes  se  esta‐
      El  preoperatorio  es  el  lapso  que  trans‐ blece  y  consolida  la  relación  médico‐
curre desde  el momento en que se decide  paciente  y  se  genera  un  contrato  tácito  o 
la  operación  hasta  el  comienzo  de  la  expreso  por  el  que  el  paciente  acepta  la 
anestesia. Su duración ideal debería ser de  indicación propuesta por el cirujano y éste 
varias semanas a fin de contar con tiempo  último  asume  la  responsabilidad  (contrac‐
suficiente  para  evaluar  la  situación  clínica  tual o extracontractual) de brindarle todos 
del  paciente  y  corregir  los  eventuales  los  medios  a  su  alcance  para  asistirlo  con 
hallazgos  anormales.  En  este  período  se  prudencia  y  diligencia,  aunque  no  se 
informa al paciente y a sus allegados sobre  compromete  a  obtener  un  determinado 
la  conducta  a  adoptar  (para  la  cual  se  resultado  y  menos  aún  la  curación.  Todo 
solicita  su  consentimiento);  se  confirma  ello se debe desarrollar en un contexto en 
que el paciente se halla en condiciones de  el  que  se  buscará  instalar  una  relación  de 
ingresar  al  quirófano;  se  analiza  la  medi‐ empatía  con  el  paciente  y  su  familia.  En 
cación  que  recibe  el  paciente  (tanto  la  este  sentido  el  cirujano  debe  tener 
indicada  como  la  de  venta  libre);  se  conciencia de que la evaluación es mutua y 
recogen  los  antecedentes  médicos  y  bidireccional  y  que  la  construcción  de  un 
quirúrgicos y la respuesta a prácticas anes‐ ambiente de óptima relación contribuye al 
tésicas  previas;  se  realizan  las  consultas  logro  de  los  mejores  resultados  tera‐
previas  necesarias  (por  parte  del  aneste‐ péuticos.  
siólogo u otros especialistas); se planean la 
estrategia  y  la  táctica  quirúrgicas  y  se   
prepara  convenientemente  al  paciente 
para  que  pueda  superar  la  agresión  que  4) VALORACIÓN DEL RIESGO 
implica  el  acto  quirúrgico‐anestésico,  sub‐
sanando  las  anormalidades  que  se         El otro objetivo de esta segunda etapa 
detecten (salvo que una emergencia extre‐ es estimar el riesgo clínico. A este efecto (si 
ma obligue a una intervención inmediata).  bien  el  cirujano  es  quien  está  a  cargo  del 
manejo  preoperatorio)  una  correcta  eva‐
     Las  etapas  en  que  se  divide  el  preo‐ luación  puede  requerir  en  determinadas 
peratorio son: a) la primera consulta, b) las  circunstancias  la  participación  del  internis‐
consultas  subsiguientes  en  las  que  se  ta, del cardiólogo y del anestesiólogo. 
evalúan  los  exámenes  solicitados,  y  c)  la 
preparación  para  el  acto  quirúrgico  en  el        Una  evaluación  apropiada  incluye  el 
preoperatorio inmediato.  examen y la indagación acerca de:  
− Peso y talla. 
     En  la  primera  consulta  (tratándose  de  − Estado general y cardiopulmonar. 
patología no urgente), el interrogatorio y el  − Antecedentes hematológicos: 
examen físico estarán dirigidos a verificar y  hemostasia (historia personal o 
completar  el  diagnóstico,  planear  la  solu‐ familiar), anemia. 
ción  quirúrgica  más  adecuada,  evaluar  la  − Posibilidad de embarazo. 
patología concomitante conocida y descar‐ − Experiencias quirúrgico‐anestésicas 
tar  la  presencia  de  patología  desconocida.  previas. 
Ello  permitirá  definir  los  estudios  comple‐ − Tabaquismo. 
mentarios requeridos y, en caso necesario,  − Alcoholismo. 

3 
 
 

− Otros según los hallazgos.        En  procedimientos  de  muy  bajo  riesgo, 

como  una  biopsia  de  piel,  no  es  necesario 
       Los  factores  de  riesgo  inherentes  al  realizar  estudios  adicionales  salvo  que 
paciente son: su condición clínica, la edad,  surjan  indicaciones  por  la  historia  del 
el estado de nutrición y el de inmunidad, la  paciente o el examen físico. 
naturaleza  y  antigüedad  de  la  enfermedad 
y  la  existencia  de  patología  preexistente  o         En  cuanto  a  la  condición  clínica,  se 
concomitante.  Los  factores  relacionados  pueden  distinguir  dos  grandes  categorías: 
con la cirugía son: la anestesia, la duración  enfermos  estables  y  enfermos  críticos.  En 
y  complejidad  de  la  operación,  el  carácter  este  último  grupo  se  pueden  a  su  vez 
electivo  o  de  urgencia,  la  experiencia  del  diferenciar  las  situaciones  de  urgencia  de 
equipo  interviniente,  las  cualidades  técni‐ las de emergencia. 
cas del establecimiento de internación y los 
recursos con los que se cuenta (tanto en el   Enfermos estables: 
quirófano  como  en  las  unidades  de  inter‐ Grupo 1. Enfermos  con  patología 
nación).  Si  los  riesgos  superan  a  los  crónica  en  los  que  se 
beneficios, la cirugía sólo se encarará si es  practicará una intervención 
indispensable  para  la  conservación  de  la  programada. 
vida.   

     El  enfermo  de  edad  avanzada  no   Enfermos críticos: 

requiere  investigaciones  especiales  por  el  Grupo 2. Enfermos  con  patología 
mero  hecho  de  la  edad  ya  que  esta  aguda o urgente en los que 
condición  por  sí  sola  no  determina  un  in‐ se  cuenta  con  un  preope‐
cremento de las complicaciones. En cambio  ratorio  mínimo  de  seis 
las  comorbilidades  (que  se  pueden  com‐ horas (urgencia). 
probar  mediante  los  estudios  básicos)  son  Grupo 3. Enfermos  con  inminente  y 
de  por  sí  un  determinante  de  mayores  evidente  riesgo  de  muerte 
tasas de complicaciones.  (emergencia). 

       Se  consideran  pacientes  de  alto  riesgo   

aquellos  que  presentan  una  alta  proba‐
bilidad  de  complicaciones  cardíacas  como  5)  PREPARACIÓN  PARA  EL  ACTO 
consecuencia  de  su  patología  de  base.  La  QUIRÚRGICO 
mayor parte de ellos cursa con: 
         La tercera etapa del preoperatorio es la 
 Enfermedad pulmonar severa (uso  preparación  para  el  acto  quirúrgico.  La 
crónico de oxígeno, distress  posibilidad de corregir  en el preoperatorio 
respiratorio en reposo, etc.).   inmediato  las  deficiencias  detectadas  está 
 Diabetes mal controlada.   en relación con el estado del paciente, con 
la  cantidad  de  variables  monitoreadas  y 
 Hipertensión severa (diastólica 
con la exactitud de los datos recogidos.  
mayor de 110 o sistólica mayor de 
180).          En el enfermo estable, basta con contar 
 Anemia sintomática.   con  controles  clínicos  y  de  laboratorio 
 Síndromes coronarios inestables  normales.  
(infarto de miocardio reciente, 
angina inestable o severa).           En  el  paciente  crítico,  si  el  tiempo 
 Insuficiencia cardíaca congestiva  destinado  al  preoperatorio  lo  permite  (y 
descompensada.   sólo en ese caso), se tratará de disponer de 
 Arritmias significativas.   determinaciones más precisas para evaluar 
 Enfermedad valvular severa.   el  estado  clínico,  tomando  en  cuenta  la 
función de los distintos órganos y sistemas 

4 
 
 

(el corazón y la circulación, las alteraciones  riesgo para el paciente (independiente 
de  la  respiración  y  del  transporte  de  de la anestesia): 
oxígeno, las perturbaciones metabólicas, el  Pérdida hemática menor de 250 ml. 
posible  compromiso  séptico,  el  estado  Intervenciones  menores  que  involu‐
hematológico,  las  alteraciones  del  tracto  cran  piel,  tejido  celular  subcutáneo, 
gastrointestinal, del tracto urinario y las del  ojo, ganglios linfáticos superficiales. 
sistema  nervioso).  Diferentes  circunstan‐ Ejemplos:  biopsia  de  mama,  túnel 
cias  derivadas  de  la  patología  del  paciente  carpiano, cirugía de cataratas. 
dificultan esta valoración tornando difícil la 
interpretación de los resultados, por lo que  Categoría 2 (riesgo mediano o moderado): 
se  requiere  una  especial  competencia  al  Procedimientos limitados en cuanto a 
respecto.  su naturaleza invasiva, usualmente 
con pérdida sanguínea mínima o leve y 
       En estos pacientes, si se opta por llevar  bajo riesgo propio del paciente (inde‐
cabo  el  acto  quirúrgico,  se  debe  tener  en  pendiente de la anestesia). 
cuenta  que  se  trata  de  una  decisión  de  Pérdida hemática menor de 500 ml. 
salvataje frente a una situación terminal en  Ingreso  limitado  al  abdomen,  tórax, 
un  enfermo  descompensado  en  el  que  la  cuello  o  extremidades,  con  objetivos 
dilación para lograr mejores condiciones no  diagnósticos  o  terapia  quirúrgica  me‐
hará más que precipitar la muerte. Ante el  nor,  sin  resecciones  o  alteración 
hallazgo de anomalías, la reparación de las  importante de órganos. 
alteraciones  debe  ser  agresiva,  modifican‐ Ejemplos: laparoscopia diagnóstica, 
do  cualquier  déficit  con  las  intervenciones  lisis de adherencias por vía laparos‐
terapéuticas  adecuadas  (drogas,  expan‐ cópica. 
sión,  respiración  asistida,  etc.).  En  estos  Procedimiento superficial extenso. 
casos  el  preoperatorio  es  brevísimo,  y  Ejemplo:  cirugía  plástica  de  la  cara 
hasta  podría  ser  necesario  tomar  o extremidades. 
conductas en el mismo quirófano buscando 
obtener  las  condiciones  cardiovasculares  Categoría 3 (riesgo alto o mayor): 
mínimas para soportar la operación.  Procedimientos  invasivos  que  involu‐
cran pérdida sanguínea limitada, o con 
  riesgo  del  paciente  moderado  (inde‐
pendiente de la anestesia). 
 
Pérdida  sanguínea  prevista:  hasta 
1500 ml. 
6) ESTRATIFICACIÓN DEL RIESGO  Apertura del abdomen. 
DEL PROCEDIMIENTO  Ejemplos:  colecistectomía,  cirugía 
resectiva  o  reconstructiva  del 
QUIRÚRGICO  aparato digestivo. 
       El riesgo de una intervención quirúrgica  Cirugía  ortopédica  reconstructiva  de 
está determinado por las características del  cadera, hombro o rodilla. 
paciente  (estado  general,  edad,  enferme‐ Ejemplos: reemplazo de cadera. 
dades  concomitantes)  y  la  magnitud  del 
Categoría 4 (riesgo severo): 
procedimiento a realizar. 
Procedimientos que imponen un riesgo 
      En  cuanto  a  este  último  rubro,  los  pro‐ mayor para el paciente (independiente 
cedimientos  quirúrgicos  se  pueden  encasi‐ de  la  anestesia)  o  que  se  incluyen  en 
llar en las siguientes cuatro categorías:  alguna de las siguientes categorías: 
Estadía  prevista  en  Unidad  de 
Categoría 1 (riesgo menor):  Cuidados Intensivos. 
Procedimientos  no  invasivos,  con  Pérdida  sanguínea  prevista  mayor  a 
mínima  pérdida  de  sangre  y  mínimo  1500 ml. 

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Procedimientos cardiotorácicos.  gar  el  estado  físico  del  paciente.  La 

Ejemplos:  cirugía  cardíaca,  neumo‐ Asociación de Anestesiólogos de los EE.UU. 
nectomía.  (ASA  –  American  Society  of  Anesthe‐
Procedimiento intracraneano.  siologists) elaboró una escala ampliamente 
Procedimiento mayor en la orofaringe.  utilizada:  la  Escala  de  Estado  Físico  
Ejemplo:  resección  de  tumores  de  (Physical  Status  Scale),  que  si  bien  es  un 
cabeza o cuello.  buen predictor de la evolución del paciente 
Cirugía  mayor  vascular,  esquelética  o  no  permite  tomar  decisiones  anestésicas, 
neurológica.  ya  que  el  tipo  de  anestesia  depende  del 
Ejemplos:  Aneurisma  de  aorta,  acto  quirúrgico  a  realizar.  La  clasificación 
reparación de cifosis o escoliosis.  no tiene pretensión científica ni se basa en 
determinaciones  de  estudios  complemen‐
      En  los  procedimientos  de  alto  riesgo  la  tarios, sino en la interpretación del cuadro 
incidencia combinada de muerte cardiovas‐ por parte del anestesiólogo. Por lo tanto no 
cular e infarto no fatal es mayor del 5%.  está dirigida a establecer el nivel de riesgo 
quirúrgico  sino  que  facilita  el  uso  de  una 
  terminología  uniforme  para  identificar  si‐
tuaciones  semejantes,  comparables  entre 
7) CARACTERIZACIÓN DEL  sí.17 

ESTADO FÍSICO DEL PACIENTE Y          La  evaluación  de  la  historia  clínica 

permite  clasificar  a  los  enfermos  en  las 
ESTRATIFICACIÓN DEL RIESGO  siguientes  categorías  según  la  Escala  de 
CLÍNICO  Estado  Físico  de  la  ASA  (Sociedad  de 
Anestesiólogos de los EE. UU.): 
      Confirmada  la  indicación  quirúrgica,  el 
cirujano  (en  colaboración  con  el  clínico,  el 
internista  o  el  anestesiólogo)  debe  cátalo‐
 

6 
 
 

 
 
 
Clasifi‐ Descripción  Ejemplos  Mortalidad 
cación 
Paciente en condiciones  Hernia inguinal en paciente en buen 
ASA I  normales de salud, no sometido  estado general. Mioma uterino en  0.08 % 
a cirugía de urgencia.  mujer sana. 
Paciente con enfermedad  Obesidad moderada. Edades 
sistémica leve, controlada y no  extremas. Diabetes controlada con 
incapacitante (sin limitación  dieta. Hipertensión moderada. EPOC. 
ASA II  0.27 % 
funcional), que puede o no 
estar relacionada con la causa 
de la intervención. 
Paciente con enfermedad  Cardiopatía severa o 
sistémica grave, con limitación  descompensada. Diabetes mellitus 
funcional definida pero no  no compensada acompañada de 
incapacitante.  alteraciones orgánicas vasculares 
ASA III  1.8 % 
sistémicas. Insuficiencia respiratoria 
de moderada a severa. Ángor 
pectoris. Infarto de miocardio 
antiguo. Obesidad mórbida, etc. 
Paciente con enfermedad  Insuficiencia cardíaca, respiratoria o 
sistémica grave e incapacitante,  renal severas (descompensadas). 
que constituye una amenaza  Ángor persistente. Miocarditis 
ASA IV  7.8 % 
constante para su vida y que no  activa. Diabetes mellitus 
siempre se puede corregir por  descompensada con complicaciones 
medio de la cirugía.  severas en otros órganos, etc. 
Enfermo terminal o moribundo  Ruptura de aneurisma aórtico con 
cuya expectativa de vida, con o  shock hipovolémico severo. 
ASA V  sin tratamiento quirúrgico, no  Traumatismo craneoencefálico con  9.4 % 
supera las 24 horas.  edema cerebral severo. Embolismo 
pulmonar masivo, etc. 
Se agrega el sufijo “E” (en cualquiera de las anteriores categorías) para 
CIRUGÍA DE 
denotar el peor estado general de un paciente cuando debe ser operado de 
EMERGENCIA 
urgencia. 
EDAD AVANZADA  Incrementa el índice ASA de I a II. 
 
 
Cuadro Nro. 1. Clasificación de las condiciones físicas según la Sociedad de Anestesiólogos de 
los EE. UU. (ASA)1‐17 

7 
 
 

      El Índice ASA es altamente sensible pero  no  más  del  9 %.  Si  el  paciente  no  registra 
poco específico. Tomando como referencia  antecedentes patológicos, los exámenes de 
los  grupos  III  y  IV  y  utilizando  este  criterio  rutina  aportan  datos  relevantes  única‐
para  predecir  complicaciones,  se  obtiene  mente en el 0,22 %.5 Es de señalar que los 
una  sensibilidad  del  82%  con  una  exámenes  complementarios  fueron  substi‐
especificidad de sólo el 58%. Ello se debe al  tuyendo  erróneamente  los  beneficios  de 
hecho de que el riesgo es una contingencia  una  escrupulosa  historia  clínica  y  un 
multifactorial  y  depende  de  factores  no  completo examen físico, brindando escasos 
incluidos en este Índice.17  beneficios desde el punto de vista médico.5 

         Sin embargo existen dos situaciones en 
las  que  no  se  pueden  obviar  los  estudios 
8) EVALUACIÓN Y TRATAMIENTO  denominados  “de  rutina”  son  ellas:  la 
cirugía de urgencia y los casos en que no se 
DE LOS FACTORES DE RIESGO  puede  confeccionar  una  historia  clínica 
GENERALES  precisa  y  completa  (ya  sea  por  alteración 
física o mental). 
         La  información  se  obtiene  de  la 
anamnesis,  el  examen  físico  y  las  investí‐ 9) EVALUACIÓN PREOPERATORIA 
gaciones  correspondientes.  Los  estudios 
preoperatorios tienen el  doble objetivo de  Comprende las siguientes acciones: 
evaluar  la  enfermedad  de  base  y  el  riesgo  a) Evaluar el estado general del paciente. 
preoperatorio.  Se  tomará  en  cuenta  la  b) Evaluar  el  estado  de  nutrición  del 
patología  asociada,  la  medicación  habitual  paciente. 
y  las  operaciones  previas.  Los  análisis  son  c) Descartar  patología  concomitante  o 
un complemento de la historia clínica y no  asociada. 
configuran un requisito universal o forzoso  d) Evaluar  el  estado  inmunitario  del 
para  todo  tipo  de  paciente  o  situación  paciente con respecto al tétanos. 
clínica; se efectúan preferentemente antes 
de la internación con el objetivo de reducir   
al  mínimo  el  tiempo  de  hospitalización  Historia clínica y examen físico. 
preoperatoria  (lo  ideal  es  que  éste  sea  de 
menos  de  24  horas).2  Los  exámenes        Se  debe  prestar  especial  atención  a  los 
complementarios  no  son  siempre  aparatos  cardiovascular  y  respiratorio,  al 
imprescindibles  ya  que  en  más  de  dos  estado  de  nutrición,  a  los  sistemas 
tercios  de  los  casos  se  puede  arribar  al  endocrino  y  hematológico,  a  la  existencia 
diagnóstico  y  decidir  la  conducta  a  partir  de infecciones y a la medicación actual del 
del  simple  interrogatorio  y  del  examen  paciente.  Es  de  señalar  que  el  interroga‐
físico, por lo tanto deben indicarse con una  torio  exhaustivo  es  más  efectivo  que  el 
base  racional,  de  acuerdo  a  los  hallazgos,6  examen  físico  (y  muchas  veces  más 
tomando  en  cuenta  que  aportan  datos  efectivo  que  los  estudios  de  laboratorio) 
útiles para el diagnóstico en sólo la tercera  para  el  diagnóstico  de  la  enfermedad  y  de 
parte de los casos.  las condiciones patológicas subyacentes.  

      Los  llamados  “análisis  de  rutina”  (bate‐       En  pacientes  portadores  de  patología 
ría  de  estudios  que  se  solicitan  indiscrimi‐ crónica  concomitante  diferente  a  la  que 
nadamente  en  todos  los  pacientes,  inde‐ motiva  la  intervención  o  en  los  que  la 
pendientemente de los hallazgos derivados  enfermedad en tratamiento determinó una 
de  la  historia  clínica  o  del  examen  físico)  descompensación  del  estado  general,  se 
sólo son útiles para el diagnóstico en el 5 %  impone  un  período  previo  de  regulari‐
de  los  casos  e  influyen  en  la  conducta  en  zación  y  puesta  en  condiciones  para 

8 
 
 

cirugía,  orientado  a  estabilizar  el  estado  adecuado de la suficiencia respiratoria es la 

cardiovascular,  respiratorio,  vascular,  capacidad  del  paciente  de  subir  uno  o dos 
endocrino  y  metabólico.  En  estos  casos  pisos por escalera. 
deberá  tomarse  en  cuenta  la  medicación 
habitual y la conveniencia o inconveniencia  Estado de nutrición. 
de la continuidad de la misma.       La  pérdida  de  más  del  12 %  de  peso  en 
el  semestre  previo  a  la  cirugía  se  asocia 
Factores de riesgo.  frecuentemente con complicaciones posto‐
Aparato cardiovascular.  peratorias:  retardo  de  la  cicatrización, 
insuficiencia  inmunológica  e  insuficiencia 
      Los factores de riesgo significativos son: 
respiratoria.  La  semiología  puede  revelar 
antecedentes  de  angina  de  pecho,  disnea, 
edemas  periféricos  y  el  laboratorio  altera‐
insuficiencia  cardíaca,  arritmia  no  sinusal, 
ciones  del  proteínograma.  La  obesidad 
extrasístoles  ventriculares  (más  de  5  por 
mórbida  incrementa  el  riesgo  de  compli‐
minuto),  estenosis  aortica,  insuficiencia 
caciones  cardiovasculares,  complicaciones 
mitral, historia de infarto  de miocardio. La 
respiratorias,  infección  de  la  herida  y 
detección de un soplo implica la necesidad 
tromboembolismo. 
de  un  examen  especializado  y  muchas 
veces  de  antibioticoterapia  profiláctica  Ictericia e insuficiencia hepática. 
peroperatoria.  Asimismo  se  debe  prestar 
atención a la existencia de frémito o soplo         Un  10%  de  pacientes  con  enfermedad 
carotídeo que pueden señalar la necesidad  hepática  avanzada  necesitarán  algún 
de  un  procedimiento  de  revascularización  procedimiento  quirúrgico  en  los  dos 
previo a una intervención electiva.  últimos  años  de  sus  vidas.  Los  factores  de 
riesgo  relacionados  con  la  insuficiencia 
      El aumento brusco de la presión arterial  hepática  son:  ictericia,  coagulopatía, 
(previamente  bien  controlada),  puede  ascitis,  alteraciones  en  los  electrolitos, 
determinar  la  conveniencia  o  la  necesidad  disfunción renal y encefalopatía. 
de  posponer  una  intervención.  Los  pa‐
cientes con hipertensión esencial no deben        La  clasificación  de  riesgo  de  Child  mo‐
ser  operados  en  forma  electiva  si  dicha  dificado  por  Pugh,  constituye  el  mejor 
condición  no  se  revierte  adecuadamente  índice  para  valorar  la  reserva  funcional 
con medicación ad hoc.  hepática.  Este  test  presenta  una  buena 
correlación  con  el  riesgo  de  la  cirugía 
Aparato respiratorio.  derivativa  (shunt  porto‐cava  y  espleno‐
renal).  Para  otro  tipo  de  cirugía  la 
       En  fumadores  y  en  pacientes  con 
morbimortalidad  se  relaciona  con  factores 
semiología  que  indique  la  existencia  de 
distintos a los contemplados por el test de 
alteraciones  del  aparato  respiratorio  se 
Child.  Tratándose  de  un  grado  C  de  Child 
debe  evaluar  la  función  pulmonar.  Una 
esta  valoración  sirve  para  cualquier 
prueba clínica que puede brindar un indicio 
proceso mórbido. 

Puntos  1  2  3 
Encefalopatía  No  Grado 1  Grado 2‐4 
Ascitis  No  Controlable  Refractaria 
Bilirrubina (mg/dl)  < 2  2 ‐ 3  > 3 
RIN / Tiempo de protrombina  < 1.7 / > 50%  1.7 ‐ 2.3 / 30‐50%  > 2.3 / < 30% 
Albúmina sérica (g/l)  > 35  35‐27  < 27 
Morbimortalidad  10 %  30 %  82 % 
            Cuadro Nro. 1.Puntuación de riesgo según Child‐Pugh.Child A: 5‐6 puntos; Child B: 7‐9 puntos;  
            Child C: 10‐15 puntos. 

9 
 
      El  índice  MELD  (The  Model  of  End‐Saje  indicar patología. Los factores de riesgo de 
Liver  Desease)  fue  desarrollado  en  1999  y  flebotrombosis  postoperatoria  y  de  embo‐
predice más objetivamente la mortalidad a  lismo  pulmonar  secundario  son:  hipercoa‐
tres meses en pacientes con cirrosis. Es un  gulabilidad (deficiencia de antitrombina III, 
recurso  útil  para  priorizar  los  pacientes  en  anticonceptivos  orales,  cáncer),  estasis 
lista de espera para trasplante.   (obstrucción  del  flujo  venoso,  insuficiencia 
cardíaca congestiva, inmovilidad) alteracio‐
      Se  calcula  con  los  niveles  séricos  de  nes  del  endotelio  (quirúrgicas  o  traumá‐
bilirrubina,  creatinina  y  RIN  (International  ticas). 
Normalized Ratio) con la siguiente fórmula: 
Insuficiencia renal. 
(3,8 x log (e) (bilirrubina mar/dL) +11,2 x log (e) (INR) 
+ 9,6 log (e) (creatinina mg/dL).        Las  principales  indicaciones  de  cirugía 
en  presencia  de  insuficiencia  renal  son: 
     El pronóstico empeora a  partir de los 8  fístulas  para  hemodiálisis,  catéter  de 
puntos.  diálisis  peritoneal,  procedimientos  urológi‐
cos  derivativos,  trasplante  renal.  No  se  ha 
      Los  pacientes  sometidos  a  una  inter‐ podido demostrar que la insuficiencia renal 
vención  de  urgencia  tienen  mayor  riesgo  constituya  un  factor  de  elevado  riesgo 
de desarrollar una disfunción hepática con  quirúrgico,  su  mayor  riesgo  está  directa‐
los siguientes compromisos a nivel general:  mente  relacionado  con  la  arterioesclerosis 
alteraciones  electrolíticas,  coagulopatía,  concomitante,  aunque  en  un  estado  avan‐
manifestaciones  de  hipertensión  portal:  zado  de  la  enfermedad,  con  niveles  de 
ascitis y encefalopatía hepática.  potasio  sérico  superiores  a  6  mmol/L  y/o 
sobrecarga  de  volumen  circulante  la 
     Las  siguientes  son  contraindicaciones 
mortalidad  quirúrgica  se  eleva  conside‐
para la cirugía electiva: hepatitis alcohólica 
rablemente.  Una  meta  del  preoperatorio 
aguda,  hepatitis  viral  aguda,  Child  C,  falla 
es  obtener  una  tasa  de  filtración  glome‐
hepática  fulminante,  coagulopatía  severa 
rular  superior  a  20  mL/min.  Los  datos 
(Tiempo de protrombina > 3 s a pesar de la 
semiológicos que ponen sobre aviso acerca 
administración  de  vitamina  K.  Plaquetas  < 
de  la  probable  existencia  una  insuficiencia 
50.000).6 
renal  son  los  signos  de  hipervolemia: 
Sistema endocrino.  quemosis, godet preesternal, sibilancias en 
ambos tiempos respiratorios. Si se planean 
     Los  factores  de  riesgo  relacionados  con  intervenciones quirúrgicas donde se antici‐
el  sistema  endocrino  incluyen:  hipo  e  pen  pérdidas  hemáticas  abundantes  o 
hipertiroidismo, diabetes, feocromocitoma,  tiempo  quirúrgico  superior  a  2  horas,  se 
insuficiencia  suprarrenal,  terapia  con  debe  contar  con  monitoreo  invasivo 
drogas  esteroides  en  el  semestre  previo  a  mediante  catéter  auricular  derecho  o 
la  intervención  y  diabetes.  Previo  a  una  pulmonar y catéter arterial.6 
cirugía  programada  se  debe  estabilizar  el 
paciente  desde  el  punto  de  vista  endo‐ Presencia de infección. 
crino;  un  ejemplo  de  ello  es  el  hiperti‐        Se debe descartar la presencia de infec‐
roidismo.  En  el  feocromocitoma  se  debe  ción (especialmente a nivel de los aparatos 
prever el adecuado bloqueo farmacológico  urinario  y  respiratorio)  antes  de  cualquier 
pre  e  intraoperatorio.  La  medicación  hipo‐ intervención  y  en  caso  de  confirmarse  su 
glucemiante no se debe suspender.  existencia  efectuar  el  tratamiento  corres‐
pondiente  en  el  preoperatorio.  Esta 
Sistema hematológico. 
recomendación  es  más  relevante  en 
     Se  deben  descartar  trastornos  de  la  enfermos que recibirán un implante o una 
coagulación  (personales  y  familiares).  La  prótesis ya que la bacteriemia inducida por 
existencia  de  petequias,  púrpura  o  esple‐ la  manipulación  del  sitio  infectado  puede 
nomegalia  en  el  examen  físico  puede  poner en riesgo su vida. En todos los casos 
 

se  debe  seguir  la  guía  del  Comité  de  ante  la  suspensión  se  eleva  el  riesgo  de 
Infecciones  del  establecimiento  en  el  que  hemorragia,  pero  por  otro  lado  pueden 
se  realizará  la  operación,  teniendo  en  surgir  complicaciones  cardiovasculares 
cuenta  que  la  gran  mayoría  de  las  inter‐ graves.3,2 
venciones  no  requiere  profilaxis  hasta  el 
ingreso del enfermo al quirófano.         El período óptimo en que hay que sus‐
pender  el  tratamiento  con  antiagregantes 
Medicación, hábitos de consumo.  antes  de  una  intervención  quirúrgica  es 
controvertido.  Los  autores  citados  consi‐
     Se debe conocer la historia de consumo 
deran  (tanto  para  el  AAS  como  para  el 
de medicamentos, alcohol, tabaco y drogas 
clopidogrel)  que  5  días  es  el  tiempo 
del paciente. Los fumadores pueden reque‐
óptimo.  
rir controles más exhaustivos de su función 
cardíaca,  respiratoria  y  vascular  y  la  Profilaxis antitetánica. 
indicación  de  suspender  el  hábito  con 
suficiente  antelación  (un  mes  en  cirugía         Sólo  se  requiere  efectuar  tratamiento 
programada). La ingesta crónica de alcohol  antitetánico completo si se desconoce o no 
se  puede  asociar  con  alteraciones  del  es  confiable  la  cobertura  previa  o  si  el 
sistema  nervioso  central,  hepáticas  y  paciente  hubiese  recibido  en  su  vida 
malnutrición.  El  consumo  de  estupefa‐ menos de tres dosis de vacuna que incluya 
cientes  por  vía  endovenosa  puede  ser  toxoide  tetánico.  En  ese  caso,  si  no  se 
responsable  de  trombosis  venosa,  hepa‐ puede  esperar  30  días  para  alcanzar  a 
titis,  síndrome  de  inmunodeficiencia,  aplicar  dos  dosis  de  toxoide,  se  indicará 
desnutrición  endocarditis  bacteriana  y  además inmunoglobulina antitetánica (esta 
trastornos psiquiátricos.  aplicación  se  puede  efectuar  en  el  posto‐
peratorio  inmediato).  Si  con  seguridad  el 
       Con respecto a la utilización crónica de  enfermo  ha  recibido  tres  o  más  dosis,  es 
ácido  acetilsalicílico  (AAS)  se  debe  consi‐ suficiente  con  una  única  dosis  de  vacuna 
derar  su  suspensión  ante  la  cirugía  en  siempre  que  la  última  inmunización  se 
determinados  sitios  anatómicos,  como  el  hubiera realizado hace menos de 5 años. 
oído medio, la cámara posterior del ojo, el 
cráneo  o  la  zona  intramedular  de  la   
columna  y  la  prostatectomía  transuretral 
(aunque  la  información  disponible  es  10) VALOR DE LAS PRUEBAS 
escasa).  En  los  portadores  de  stents  COMPLEMENTARIAS 
coronarios,  se  recomienda  que  se  reduzca  HABITUALMENTE SOLICITADAS 
el tratamiento antiagregante (clopidogrel y 
AAS)  durante  un  corto  período.  En  el          Se  acepta  desde  hace  más  de  dos 
metaanálisis de Burger et al.3 la frecuencia  décadas  que  la  mayor  parte  de  los 
de  complicaciones  hemorrágicas,  si  se  pacientes  son  sometidos  a  estudios  preo‐
mantiene  el  tratamiento  con  AAS  durante  peratorios  innecesarios  que  aumentan  los 
las intervenciones, varía desde un 0% en la  costos  y  la  morbilidad  del  procedi‐
cirugía de escisiones de lesiones de piel o la  miento.21,9,18  Esta  aseveración  se  com‐
cirugía de cataratas a un 75% en la biopsia  prende  mejor  tomando  en  cuenta  que  se 
transrectal  de  próstata.  Por  lo  tanto,  los  definen  como  normales  los  valores  de 
autores  concluyen  que  el  tratamiento  cualquier  examen  de  laboratorio  que  se 
crónico con dosis bajas de AAS tan sólo se  encuentran  comprendidos  en  dos  desvíos 
debería retirar en las intervenciones en las  estándar  alrededor  de  la  media  en  una 
que las complicaciones hemorrágicas com‐ curva  de  Gauss,  es  decir  el  95%.  Por  lo 
porten  un  riesgo  de  mortalidad  y/o  de  tanto,  2.5 %  de  los  individuos  sanos 
secuelas  comparable  al  de  las  complica‐ tendrán  un  valor  infranormal  y  2.5 % 
ciones  cardiovasculares  cuando  se  discon‐ tendrán  un  valor  supranormal.  De  esto  se 
tinúa  el  AAS.  Otros  autores  señalan  que  deriva  que  solicitando  dos  exámenes  la 

11 
 
 

probabilidad  de  obtener  un  resultado  c) Exámenes hematológicos. 

presuntamente patológico en  una  persona  Hematocrito: 
sana  es  del  10 %.  Si  el  número  de 
     Es  de  hacer  notar  que  esta  determi‐
exámenes se eleva a 10 la probabilidad de 
nación  mide  la  masa  relativa  (y  no  la 
obtener  resultados  falsos  positivos  ascen‐
absoluta)  de  los  hematíes  circulantes.  En 
derá al 40 %.3 
presencia  de  deshidratación  los  resultados 
a) Radiografía de tórax.  pueden  ser  erróneos  y  hasta  confundirse 
con policitemia. El intervalo de normalidad 
      La  disminución  de  la  prevalencia  de  la 
en  adultos  es,  en  hombres  del  47 %  ±  5  y 
tuberculosis  pulmonar  y  el  advenimiento 
en  mujeres  de  42 %  ±  5.  Es  una  prueba 
de  mejores  métodos  de  diagnóstico  han 
sencilla  y  confiable  para  evaluar  una 
llevado  a  abandonar  la  utilización  de  la 
hemorragia aguda. 
radiografía  de  tórax  como  método  de 
investigación  rutinario.  Por  debajo  de  los   
30 años los resultados anormales se dan en  Hemoglobina y recuento de eritrocitos: 
menos del 4 % de los casos. A partir de los        En  hombres  con  historia  clínica  normal 
40  años  la  probabilidad  de  hallazgos  y  sin  antecedentes  patológicos  se  presen‐
patológicos  crece,  hasta  superar  dicho  tan  alterados  en  menos  del  8 %  de  los 
porcentaje  en  los  mayores  de  60  años  casos.5  Los  recuentos  globulares  son 
(aunque  generalmente  el  único  dato  anormales  en  sólo  el  3 %  de  aquellos 
anormal  es  una  cardiomegalia).  La  inci‐ pacientes  cuya  historia  clínica  o  examen 
dencia  de  perfil  no  agrega  datos.  En  físico  no  revelan  patología.3  Es  recomen‐
general  se  acepta  que  la  decisión  dable  la  determinación  de  la  hemoglobi‐
operatoria  y  el  tipo  de  anestesia  utilizado  nemia  antes  de  una  operación  mayor  ya 
son  raramente  influenciados  por  una  que es un marcador muy sensible. Con una 
radiografía  anormal  en  un  paciente  asin‐ hemoglobinemia  menor  de  8 g/100 ml  la 
tomático.9  Por  el  contrario,  se  solicitará  mortalidad operatoria se incrementa signi‐
una  radiografía  de  tórax  ante  la  sospecha  ficativamente.  Antes  de  una  operación 
clínica  de  la  presencia  de  enfermedades  mayor se debe corregir la hemoglobina en 
pulmonares activas o de alteraciones de la  presencia  de  hemorragia  aguda,  enfer‐
pared  torácica;  así  como  en  todos  los  medad  vascular  cerebral  o  periférica,  o 
pacientes  en  que  se  utiliza  la  vía  administración  crónica  de  betabloquean‐
transparietal,  transdiafragmática  o  trans‐ tes. 
cervical para abordar el tórax; en presencia   
de  enfermedad  cardiovascular,  de  enfer‐
medad pulmonar importante, de patología  Recuento de leucocitos y fórmula 
oncológica  actual  o  anterior,  o  si  existiera  leucocitaria: 
riesgo  de  lesión  de  la  tráquea  en  la         La  leucopenia  (por  enfermedad  hema‐
intubación  (artritis  reumatoidea,  difteria,  tológica)  y  la  leucocitosis  marcada  (por 
bocio).  patología  infecciosa)  se  correlacionan  con 
un aumento de la morbilidad quirúrgica. En 
b) Electrocardiograma.  ausencia  de  estas  dos  condiciones  pato‐
      Se  recomienda  el  electrocardiograma  lógicas  es  excepcional  el  hallazgo  de  una 
sistemático  antes  de  las  intervenciones  alteración en el recuento de leucocitos. 
planeadas  y  de  urgencia  en  todos  los   
pacientes,  aunque  la  probabilidad  de  d) Pruebas de coagulación. 
hallazgos  anormales  por  debajo  de  los  40 
       El  mejor  método  de  exploración  en 
años  es  del  12 %  en  el  sexo  masculino  y 
este  sentido  consiste  en  confeccionar  una 
menor  en  el  femenino.  Las  anomalías 
correcta  historia  clínica  y  realizar  una 
encontradas  motivan  cambios  de  actitud 
completa  exploración  física  dirigida  a 
preoperatoria solamente en el 0,5 % de los 
identificar  la  existencia  de  defectos  de  la 
casos.4 

12 
 
 

coagulación. La probabilidad de que un pa‐ sugieren  la  existencia  de  trombocitosis  o 

ciente  sin  antecedentes  clínicos  de  trombocitopenia. 
hemorragias  sufra  una  alteración  de  la   
coagulación  durante  un  acto  quirúrgico  es 
Utilidad del tiempo de protrombina: 
del  0,008 %.¡Error!  Marcador  no  definido. 
Es de señalar que en el postoperatorio son       Presenta resultados anormales con muy 
más  frecuentes  y  gra‐ves  las  baja frecuencia en pacientes asintomáticos 
complicaciones  trombóticas  y  o en los que la clínica no aporta sospechas 
tromboembólicas que las hemorrágicas. La  de diátesis hemorrágica.19 
ingesta  de  aspirina  o  de  otros  antiinfla‐  
matorios  no  esteroideos  altera  los  e) Bioquímica sanguínea. 
resultados del coagulograma18 y deben ser  Determinación de electrolitos. 
suspendidos  una  semana  antes  del  proce‐
      Los  trastornos  electrolíticos  inespera‐
dimiento para evitar riesgos de sangrado. 
dos  son  raros  (inferiores  al  4 %)  y  no 
  mantienen  una  correlación  certera  con  la 
Utilidad del tiempo de sangría:  morbilidad  perioperatoria.  La  valoración 
1) Detección de enfermedades congé‐ sistemática  de  electrolitos  antes  de  una 
nitas de las plaquetas.  operación  planeada  es  innecesaria,  salvo 
2) Defectos  hemostáticos  en  pacien‐ en  paciente  que  estén  recibiendo  diuré‐
tes con rinorragias a repetición.  ticos,  pero  puede  aceptarse  la  indicación 
3) Defectos  hemostáticos  en  pacien‐ sistemática  en  los  pacientes  de  ASA  III  o 
tes con preeclampsia.  mayor.18 
4) Monitoreo  del  posible  sangrado  Glucemia. 
asociado  por  uremia,  enfermedad        La  frecuencia  de  alteraciones  de  la 
de  Von  Willebrand,  enfermedades  glucemia  se  incrementa  con  la  edad. 
congénitas  de  la  función  plaque‐ Aunque  no  se  ha  confirmado  que  la 
taria, enfermedades hepáticas cró‐ existencia  de  una  diabetes  asintomática 
nicas, alcoholismo agudo, ingestión  incremente  la  morbilidad  quirúrgica,  su 
de aspirina, anemia.  determinación se justifica por la frecuencia 
5) Toma  de  decisión  de  la  terapia  en  de  la  diabetes  (1  al  3 %  ciento  de  la 
la trombocitopenia autoinmune.  población),  ya  que  permitiría  su  diagnós‐
  tico precoz en portadores que desconocen 
Utilidad del tiempo de coagulación:  su enfermedad. La población de riesgo más 
       No  está  convalidado  como  una  prueba  elevado está conformada por los pacientes 
predictiva  de  hemorragia  operatoria  en  obesos y los portadores de ateroesclerosis 
pacientes  que  no  tienen  historia  de  san‐ y  de  patología  vascular  periférica  o 
grado  o  que  no  tiene  señales  de  diátesis  coronaria. 
hemorrágica,  en  especial  si  el  tiempo  de  Enzimas hepáticas. 
protrombina y el KPTT son normales.          Casi  todos  los  pacientes  que  padecen 
  trastornos  significativos  de  las  enzimas 
Utilidad del recuento de plaquetas:  hepáticas  presentan  síntomas  que  permi‐
      La  reducción  importante  del  recuento  ten  su  identificación  en  el  interrogatorio  y 
de  plaquetas  (menos  de  50.000)  se  acom‐ la  semiología.  Dado  que  los  incrementos 
paña  de  incremento  del  riesgo  de  enzimáticos  que  acompañan  a  una  lesión 
hemorragia  intraoperatoria.  No  hay  des‐ hepática  grave  tienden  a  ser  sintomáticos, 
cripción  de  casos  con  trombocitopenia  no se recomienda la investigación rutinaria 
grave  en  pacientes  sin  datos  clínicos  de las enzimas hepáticas. 
previos  que  sugieran  coagulopatía.  La  Uremia y creatininemia. 
profundización del estudio está indicada si         Reflejan  la  disminución  de  la  filtración 
la  historia  clínica  o  la  exploración  física  glomerular  cuando  su  deterioro  llega  al 

13 
 
 

50 %.  En  estas  condiciones  es  improbable  enfermedad  respiratoria  ya  que  permite 
que  no  existan  otros  síntomas  o  signos.  predecir  riesgo.  Una  FEV1  inferior  a  1.0 
Estos  exámenes  son  convenientes  en  predice necesidad de ventilación mecánica 
pacientes  que  reciben  drogas  que  se  postoperatoria  y  posible  dependencia  del 
eliminan por orina, pero no se justifican en  respirador. 
ausencia  de  esta  condición  en  sujetos  Clearance  de  creatinina  y  electrolitos  en 
asintomáticos con respecto a trastornos de  orina:  se  justifican  ante  la  sospecha  de 
la función renal.18  enfermedad  renal.  Sus  resultados  evalúan 
Grupo sanguíneo.  también  el  estado  de  stress  metabólico 
     No tiene valor ningún estudio efectuado  (balance  de  nitrógeno,  índice  catabólico)  y 
por  un  laboratorio  que  no  sea  el  del  nutricional. 
servicio  de  hemoterapia  que  eventual‐ Si existen indicios de patología vascular se 
mente  aplicará  la  transfusión,  por  lo  que  justifica  descartar  enfermedad  cardíaca, 
no  debe  solicitarse  previamente  a  la  cerebral y aortoilíaca. 
internación. Actualmente se admite que el   
umbral  de  hemoglobina  para  indicar  una 
Tiempo  de  vigencia  de  los  exámenes 
transfusión es de 7 g/dl. 
preoperatorios. 
f) Análisis de orina.        Los datos de diversos estudios permiten 
     Su  utilidad  estriba  en  la  posibilidad  de  concluir  que  el  intervalo  entre  la  cirugía 
detectar  una  infección  urinaria  asintomá‐ electiva y los análisis efectuados no debería 
tica  y  no  en  la  evaluación  de  una  posible  superar  los  cuatro  meses  si  los  resultados 
enfermedad  renal,  en  cuyo  caso  son  más  son normales y si no hay variantes clínicas. 
sensibles los análisis de sangre. La primera  En  presencia  de  resultados  anormales  los 
está presente en el 1 % de la población g  exámenes deben repetirse. 
eneral  y  se  confirma  en  los  datos  del        Lo mismo puede establecerse en cuanto 
sedimento  La  presencia  de  bacteriuria  al electrocardiograma. 
insospechada se observa en menos del 1 % 
de  los  hombres  y  del  3 %  de  las  mujeres.6  11) EXÁMENES 
Se  observa  proteinuria  en  un  6 %  y 
glucosuria  en  un  8 %  de  los  casos.  En 
COMPLEMENTARIOS MÍNIMOS Y 
cuanto  a  esta  última  determinación  se  SUFICIENTES EN EL 
debe tomar en cuenta que la incidencia de  PREOPERATORIO DE LA CIRUGÍA 
falsos  positivos  es  del  doble  que  con  la  CON ANESTESIA GENERAL EN 
glucemia  (los  análisis  de  sangre  son  más 
específicos).  PACIENTES CON ESTATUS FÍSICO 
ASA CLASE I. 
g) Otros estudios. 
Gases en sangre: Su determinación sólo se      De acuerdo a lo antes expresado, a partir 
hará en pacientes con historia evidente de  de  la  historia  clínica  y  del  examen  físico 
enfermedad pulmonar crónica.  completo, se aconseja aplicar las recomen‐
Tests  funcionales  del  tubo  digestivo:  Sólo  daciones de la siguiente Tabla. Si alguno de 
se  justifican  ante  una  historia  clínica  y  los  controles  arrojara  un  resultado  patoló‐
examen físico significativos.  gico  se  considerará  la  posibilidad  de 
profundizar  los  estudios  o  de  realizar  las 
Test  de  hipersensibilidad  retardada:  Sólo 
interconsultas  pertinentes  a  fin  de  contar 
se justifica para evaluar las alteraciones de 
con la opinión de un experto. 
la inmunidad en pacientes anérgicos. 
Capacidad  vital:  Su  determinación  se 
justifica  en  presencia  de  antecedentes  de 

14 
 
 Sexo y edad  Hematocrito  Urea  Glucemia  ECG  Rx tórax 

Hombre < 40 años  No  No  No  No  No 

Mujer < 40 años  Sí  No  No  No  No 
Hombre 41‐60 años  No  Sí  Sí  Sí  No 
Mujer 41‐60 años  Sí  Sí  Sí  Sí  No 
Todos > 60 años  Sí  Sí  Sí  Sí  Sí 
ECG: electrocardiograma; Rx: radiografía 

Cuadro Nro. 2.. Exámenes recomendados en pacientes con ASA clase I

Nivel  Determinación  Sólo en caso de… 

Sangre  Recuento leucocitario ......... o Siempre. 
Fórmula leucocitaria ........... o Foco  infeccioso  conocido  o  sospechado.  Internación  de 
  urgencia. Recuento anormal. Antecedentes de fórmula anormal.
  o Mujeres.  Antecedentes  de  enfermedad  cardiovascular  o 
Hemoglobina....................... pulmonar. Cáncer. Fumadores. 
  o Estimación  de  riesgo  hemorrágico  intraoperatorio  de  más  de 
Grupo sanguíneo................. 1000 ml. Hemoglobina preoperatoria inferior a 8 g/dl. 
Metabolismo  Glucemia ............................. o Siempre. 
Uremia ................................ o Patología  renal  o  de  las  vías  urinarias  conocida.  Empleo  de 
  diuréticos. Internación de urgencia. Antecedentes de resultados 
  anormales.  Alteración  del  tránsito  intestinal.  Ictericia  o 
  insuficiencia  hepática.  Enfermedad  cardiovascular.  Empleo  de 
  digoxina. Diabetes. 
Ionograma........................... o Pacientes  tratados  con  diuréticos,  digitálicos  o  esteroides. 
Patología  renal.  Enfermedad  pulmonar.  Cardiopatía. 
Ante pérdidas electrolíticas (vómitos, diarrea, etc.). 
Orina  Glucosa,  hemoglobina,   
sedimento  Siempre. 
Aparato  Radiografía de tórax  Enfermedad  pulmonar  o  cardíaca.  Toracotomía.  Edad  mayor  de  40 
respiratorio  años.  Alto  riesgo  de  complicaciones  pulmonares.  Alto  riesgo  de 
tuberculosis  desconocida  o  de  infección  broncopulmonar. 
Fumadores. 
Aparato  Electrocardiograma  En hombres luego de los 40 años. 
cardio‐vascular  En mujeres por encima de los 55 años. 
Antecedentes  de  enfermedad  cardiovascular  o  factores  de  riesgo 
significativos  para  enfermedad  coronaria.  Empleo  de  digoxina. 
Fumadores. Obesidad mórbida. 
Coagulación  Tiempo  de  protrombina,  Equimosis  frecuentes.  Epistaxis.  Menometrorragias.  Hematuria. 
y hemostasia  KPTT,  recuento  de  Sangrado  prolongado  luego  de  extracciones  dentarias.  Sangrado 
plaquetas   anormal  durante  o  después  de  una  operación.  Enfermedades  del 
colágeno.  Vasculopatías.  Enfermedad  hepática  o  renal.  Medicación 
de riesgo (aspirina, antiinflamatorios no esteroideos). Antecedentes 
familiares  positivos.  Uso  de  medicamentos  que  interfieren  con  la 
coagulación:  anticoagulantes,  anticonceptivos.  Niños.  Cirugía 
cardíaca o vascular. 
Hepatograma  Bilirrubina, TGO,  Enfermedad hepática. 
protrombina, KPTT 
(KPTT indica tiempo de tromboplastina parcial activada. TGO indica transaminasa glutámico‐oxalacética). 

Cuadro Nro. 3. Exámenes preoperatorios en enfermos con ASA mayor que I.

 perforación gastrointestinal). En ese caso la 
12) EXÁMENES  conducta  debe  asumirse  a  pesar  de  la 
COMPLEMENTARIOS  existencia  de  un  elevado  riesgo  cardíaco, 
REQUERIDOS EN EL  contando  con  un  monitoreo  funcional 
invasivo.  En  las  demás  circunstancias  se 
PREOPERATORIO DE ENFERMOS  impone  una  correcta  evaluación  de  la 
CON ESTATUS FÍSICO ASA MAYOR  fisiología  y  patología  cardiovascular 
QUE  I  existente.  La  única  patología  valvular  que 
debe  ser  excluida  en  un  paciente 
Son  suficientes  los  estudios  indicados  en  el   asintomático  es  la  estenosis  aórtica  (que 
cuadro Nro. 3.  puede sospecharse en presencia de  disnea, 
insuficiencia cardíaca congestiva o síncope). 
 
        Son  predictores  de  complicaciones 
cardíacas  perioperatorias:  el  infarto  de 
13) PREPARACIÓN PARA LA  miocardio  en  los  6  meses  previos  a  la 
INTERVENCIÓN QUIRÚRGICA  cirugía,  el  ritmo  no  sinusal,  la  edad  mayor 
de  70  años  y  la  evidencia  de  insuficiencia 
a) Efectuar  las  intervenciones  terapéuticas  congestiva.  
destinadas  a  corregir  las  alteraciones 
que  se  hubieran  encontrado  (siempre         Los  exámenes  complementarios  orien‐
que  se  pudiera  diferir  la  decisión  tados  a  evaluar  el  riesgo  cardíaco  son:  el 
quirúrgica).  electrocardiograma  de  reposo,  el  electro‐
  cardiograma  ambulatorio,  la  ergometría 
b) Suspender  toda  medicación  que  pudiera  (electrocardiograma  de  esfuerzo),  los 
complicar  el  acto  anestésico  o  las  ma‐ estudios  con  cámara  gamma  o  Spect 
niobras quirúrgicas.  cardíaco,  el  cateterismo  cardíaco  y  la 
  angiografía coronaria. 
c) Realizar  la  profilaxis  antibiótica  corres‐
pondiente.       Ante  una  sospecha  de  arritmia  no 
  detectada en el examen físico se recurrirá al 
  monitoreo  cardiológico  de  24  horas.  Las 
  siguientes  arritmias  deben  ser  controladas 
14) ESTUDIOS ESPECIALES Y  antes de la operación:  
PREPARACIÓN PREOPERATORIA  a. Latidos  prematuros  ventriculares 
PARA PREVENCIÓN DE  multifocales  (sus  causas  más  fre‐
COMPLICACIONES  cuentes son: isquemia hipokalemia, 
hipercalcemia,  catecolaminas  y 
 EN PACIENTES CON RIESGO  toxicidad farmacológica por digital). 
CARDIOVASCULAR AUMENTADO,   
EN PACIENTES DIABÉTICOS Y EN  b. Taquicardia supraventricular. 
PACIENTES CON RIESGO         El  riesgo  de  patología  coronaria  se 
TROMBÓTICO  incrementa  en  mujeres  a  partir  de  los  35 
  años  y  en  hombres  a  partir  de  los  40.  La 
Riesgo cardiovascular  hipercolesterolemia  y  hábito  tabáquico  son 
fuertes  predictores  de  enfermedad  coro‐
       Al  considerar  este  tema  se  debe  tener 
naria. 
en  cuenta  que  en  ciertas  circunstancias  la 
intervención  quirúrgica  se  impone  para         El  ángor  pectoris  se  sospecha  por  la 
evitar  el  riesgo  seguro  de  muerte  debido  a  historia  clínica  y  generalmente  está  bajo 
patología  de  otro  orden  (por  ejemplo  una  tratamiento.  Es  más  importante  descartar 
 

una  angina  inestable  que  puede  presagiar  aquellos  que  no  tienen  dicho  factor  de 
un infarto de miocardio.   riesgo.  Su  manejo  preoperatorio  debe 
tomar  en  cuenta  las  desviaciones  metabó‐
      La conducta en el paciente de alto riesgo  licas  producidas  por  la  enfermedad  y  las 
cardiológico incluye el monitoreo invasivo y  complicaciones  derivadas  de  la  arterio‐
el  manejo  farmacológico  agresivo.  El  esclerosis,  las  nefropatías  y  neuropatías 
primero  comprende:  colocación  de  un  derivadas  de  la  enfermedad  y  el  mayor 
catéter  arterial  (permite  un  control  seguro  riesgo de complicaciones infecciosas.  
de la tensión arterial y de gases en sangre), 
colocación de una sonda vesical (permite un         El  diagnóstico  de  diabetes  mellitus  (no 
control  de  la  perfusión  periférica),  un  gestacional) responde a los siguientes crite‐
catéter  venoso  central  (permite  medir  la  rios: glucemia (fuera del ayuno) ≥ 200 mg/dl 
presión  de  lleno  del  corazón  derecho,  más signos y síntomas clásicos; glucemia en 
indirectamente la volemia), un catéter en la  ayuno  ≥  140 mg/dl  en  al  menos  dos 
arteria  pulmonar  (permite  medir  la  presión  ocasiones;  glucemia  en  ayuno  <  140 mg/dl 
de  lleno  del  ventrículo  izquierdo,  el  gasto  con hiperglucemia en al menos dos pruebas 
cardíaco, y la saturación venosa de oxígeno  de  tolerancia  a  la  glucosa.  Se  diagnostica 
en  sangre  venosa  central),  monitoreo  mala  tolerancia  a  la  glucosa  en  adultos  en 
electrocardiográfico,  ecocardiograma  trans‐ presencia  de  una  glucemia  en  ayu‐
esofágico  (control  de  la  función  ventricular  nas < 140 mg/dl, con un test de tolerancia a 
y  presencia  de  motilidad  ventricular  anor‐ la  glucosa  a  las  2  horas  entre  140  y 
mal o isquemia).  200 mg/dl o a la hora ≥ 200 mg/dl. 

    Si  el  paciente  se  encuentra  con  una         El  paciente  diabético  debe  ser  hospi‐
presión  diastólica  mayor  de  120 mm Hg  talizado  con  una  antelación  de  12  a  16 
horas  previas  a  una  cirugía  programada  es  horas  previas  a  la  intervención  para  poder 
conveniente posponer la intervención.  efectuar  el  monitoreo  metabólico  y  su 
corrección  adecuada.  El  objetivo  es  una 
      Si  el  paciente  tiene  implantado  un  glucemia en ayuno menor de 125 mg/dl. En 
marcapasos  cardíaco  y  se  debe  utilizar  el paciente programado se suspenderán los 
electrobisturí durante prolongados períodos  hipoglucemiantes  de  acción  prolongada 
en  el  curso  de  la  intervención,  es  conve‐ reemplazándolos  con  las  de  acción  inter‐
niente  (si  el  marcapaso  funciona  a  media.  En  diabetes  no  insulinodependiente 
demanda)  convertirlo  en  fijo  mediante  la  se  pasará  a  preparados  de  corta  acción.  Se 
programación adecuada.  debe suspender la metformina por el riesgo 
de  acidosis  láctica.  Es  de  tener  en  cuenta 
      Actualmente,  por  razones  médicas  y 
que  los  pacientes  diabéticos  suelen  estar 
legales,  se  indica  monitoreo  cardíaco  intra‐
crónicamente deshidratados. 
operatorio  en  todos  los  pacientes  que 
requieren  anestesia  general.  Esta  práctica       En cuanto al preoperatorio se tendrán en 
debe  ser  controlada  por  un  médico  cuenta  el  monitoreo  metabólico  (glucemia, 
cardiólogo, aunque en general quien está a  hemoglobina  glicosilada,  ionograma)  y  los 
cargo  de  la  misma  es  el  anestesiólogo  controles  cardiovascular  (hipertensión, 
asistido  por  un  cardiólogo  cuando  se  trata  ángor,  infartos)  y  renal  (proteinuria,  creati‐
de  pacientes  con  antecedentes  cardio‐ nina sérica, análisis de orina).  
vasculares. 
 
 
Preparación del paciente diabético:  
Diabetes 
a)  Pacientes  con  diabetes  insulinode‐
    Los  pacientes  diabéticos  tienen  mayor  pendiente:  suspender  la  administración 
probabilidad  de  requerir  intervenciones  de  insulina  de  acción  prolongada, 
quirúrgicas  en  el  curso  de  su  vida  que  sustituirla  por  insulina  de  acción 

17 
 
 

intermedia  (NPH  o  lenta)  más  insulina  halle  en  margen  terapéutico.  En  caso  de 
rápida entre comidas.  cirugía  mayor  de  urgencia,  si  se  puede 
esperar  8  a  12  horas  se  administrará 
b)  Pacientes  con  diabetes  no  insuli‐ vitamina  K  10  a  30  mg  en  bolo  y  se 
nodependiente:  suspender  la  admi‐ continuará  con  plasma  fresco  congelado  si 
nistración  de  sulfoniureas  de  acción  fuese necesario (10 ‐ 15 ml/Kg).19 
prolongada, suspender la administración 
de metformina, reforzar el cuidado de la   
dieta. 

  15)  SELECCIÓN  DE  PACIENTES 

PARA CIRUGÍA AMBULATORIA 
Manejo intraoperatorio: 
      En  no  diabéticos  la  cirugía  mayor  está  Se  tendrá  en  cuenta  la  importancia  de  la 
frecuentemente  asociada  a  valores  de  enfermedad  a  tratar  y  la  complejidad  del 
glucemia de 150 a 200 mg/dl; en diabéticos  procedimiento  quirúrgico  correspondiente. 
(tanto  insulinodependientes  como  no  Los puntos a considerar son: 
dependientes)  las  anormalidades  metabó‐  La  aceptación  de  la  cirugía  ambula‐
licas  (hiperglucemia  y  acetonemia)  varían  toria  por  parte  del  paciente  y  su 
según  la  extensión  y  la  duración  del 
familia. 
procedimiento  y  las  alteraciones  de  la 
 
secreción  de  insulina.  La  neuropatía  auto‐
 Que  las  condiciones  de  salud  del 
nómica  puede  causar  hipotensión  severa 
paciente  no  determinen  un  riesgo 
durante  la  inducción  de  la  anestesia.  La 
mayor si el procedimiento se realiza 
nefropatía complica el manejo de los fluidos 
sin internación. 
y  puede  inducir  alteraciones  electrolíticas. 
 
El  riesgo  de  infarto  de  miocardio  está 
aumentado  y  muchas  veces  puede  ser   
asintomático. La alteración de la fagocitosis   Que  no  exista  un  mayor  riesgo  de 
predispone al desarrollo de infecciones y al  presentar  complicaciones  postope‐
retardo de la cicatrización.  ratorias independientemente de las 
condiciones de salud del paciente. 
   
 Que  el  establecimiento  y  su 
Riesgo trombótico  equipamiento  sean  adecuados  y 
     En  pacientes  con  elevado  riesgo  que  la  intervención  se  pueda  llevar 
trombótico  (arterial  o  venoso)  surge  la  a  cabo  con  el  mismo  índice  de 
necesidad  de  sopesar  si  éste  es  mayor  que  seguridad que en una internación. 
el  riesgo  de  sangrado.  En  ese  caso  la   
conducta  más  habitual  es  la  supresión  del   
tratamiento anticoagulante oral durante los   La  necesidad  de  brindar  instruc‐
dos  días  (en  caso  de  acenocumarol)  o  ciones  especiales  antes  de  la 
cuatro días (en caso de warfarina) previos al  internación. 
procedimiento  en  caso  de  cirugía  menor,  o   
el  doble  en  caso  de  cirugía  mayor,  Como regla general se puede aceptar que 
reiniciándolo  la  misma  noche  del  día  de  la  los pacientes de riesgo clínico 1 y 2 y 
intervención.  En  estos  casos  se  puede  categoría ASA I y II son aptos para 
utilizar  heparina  de  bajo  peso  molecular  procedimientos ambulatorios. Los 
(HBPM) a dosis terapéuticas cada 12 horas;  pacientes de categoría ASA III y IV, y 
salteando  la  dosis  de  la  mañana  en  que  se  Riesgo Clínico 1 sólo serán intervenidos 
hace  la  cirugía  y  buscando  que  el  valor  del  en forma ambulatoria si la cirugía se 
RIN  (International  Normalized  Ratio)  se  puede hacer con anestesia local. Se debe 

18 
 

tener en cuenta que la edad incrementa  10) HEINIGER AI, CUESTA MA. Recomenda-
por sí misma el riesgo quirúrgico.
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