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CIE-10-ES DIAGNSTICOS
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COORDINACIN Y DIRECCIN EDITORIAL:
M Dolores PASTOR SANMILLN. MSSSI
Rafael NAVALN CEBRIN. MSSSI Colaborador externo Encomienda de Gestin Red.es
Subdireccin General de Informacin Sanitaria e Innovacin. MSSSI
AUTORES
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CAPTULO 14.- ENFERMEDADES DEL APARATO GENITOURINARIO
Beln BENITEZ MORALEJO. Unidad Tcnica CIE-9-MC/CIE-10-ES
CAPTULO 21.- FACTORES QUE INFLUYEN EN EL ESTADO DE SALUD Y CONTACTO CON LOS SERVICIOS
SANITARIOS
M Paz PARRAS PARTIDO. Unidad Tcnica CIE-9-MC/CIE-10-ES
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NDICE
INTRODUCCIN ................................................................................................................................ 8
2. NEOPLASIAS................................................................................................................................ 53
13. ENFERMEDADES DEL APARATO MUSCULOESQUELTICO Y DEL TEJIDO CONECTIVO ........... 198
21. FACTORES QUE INFLUYEN EN EL ESTADO DE SALUD Y CONTACTOS CON LOS SERVICIOS
SANITARIOS .................................................................................................................................. 290
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PRESENTACIN
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en la normativa publicada por diferentes organismos, debe tener en cuenta que la normativa
vlida de aplicacin en nuestro Sistema Nacional de Salud, es la incluida en este Manual.
Esperamos que esta publicacin sea de inters para todos los profesionales de la codificacin y
documentacin clnica y sirva para allanar el camino que iniciamos con esta nueva clasificacin.
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INTRODUCCIN
El estudio estadstico de enfermedades se inici en el siglo XVII por John Graunt quien realiz un
tratado sobre las tablas de mortalidad de Londres en un intento de calcular la proporcin de
nios nacidos vivos que fallecieron antes de llegar a la edad de seis aos. A pesar de que su
clasificacin era elemental y deficitaria, su estimacin de que un 36% de la mortalidad infantil
ocurra antes de los seis aos se aproxima bastante a los trabajos ulteriores.
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A. GENERALIDADES DE LA CLASIFICACIN INTERNACIONAL DE
ENFERMEDADES 10 REVISIN DIAGNSTICOS (CIE-10-ES
Diagnsticos)
A.1 ESTRUCTURA CIE-10-ES DIAGNSTICOS
La CIE-10-ES Diagnsticos se compone de dos partes bien diferenciadas:
El ndice Alfabtico de Enfermedades (I.A.E.)
La Lista Tabular de Enfermedades (L.T.)
Contiene:
ndice de Enfermedades (incluye la Tabla de Neoplasias)
Tabla de Frmacos y Productos Qumicos
ndice Alfabtico de Causas Externas
IAE
Dbil, debilitado, debilidad de (generalizada) R53.1
- arco (adquirida) - vase adems Deformidad, miembro, pie plano M21.4-
- - congnita Q66.5-
- chorro de orina R39.12
- corazn, cardiaca - vase Insuficiencia, cardiaca
Tambin puede ser un epnimo. Los epnimos son los nombres propios asociados a una
enfermedad o sndrome.
IAE
Parinaud, de
- conjuntivitis H10.89
- oftalmopleja H49.88-
- sndrome oculoglandular H10.89
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A.1.1.b Trminos modificadores
Son aquellos vocablos que completan la informacin aportada inicialmente por el trmino
principall y por ello van a continuacin del mismo. Se distinguen:
Modificadores no esenciales
Se caracterizan por ir entre parntesis y detrs de un trmino principal u otro trmino. Aportan
informacin adicional sin modificar la asignacin del cdigo.
Modificadores esenciales
Aparecen listados bajo el trmino principal en orden alfabtico estableciendo diferencia a la
hora de la seleccin del cdigo. Estn sangrados un espacio con respecto al trmino que
modifican y van seguidos por el cdigo a asignar. Siempre se debe alcanzar el mayor nivel de
especificidad posible (ltimo sangrado existente).
Osteomalacia M83.9
- adulto M83.9
- - debida a
- - - desnutricin M83.3
- - - malabsorcin (posquirrgico) M83.2
- - especificado NCOC M83.8
Los subtrminos con y sin se encuentran debajo del trmino principal al que
hacen referencia y no en el orden alfabtico correspondiente a la c o la s.
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A.1.2 LISTA TABULAR DE ENFERMEDADES (L.T.)
Cada seccin comienza con su ttulo o literal seguido entre parntesis del rango de categoras
que comprende:
Categoras (3 caracteres)
Subcategoras (4 a 5 caracteres)
Cdigos (3-7 caracteres)
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Las categoras constan de tres caracteres, siendo siempre el primero de ellos un carcter
alfabtico (cualquier letra, excepto la U) y el segundo un carcter numrico (nmero). De
forma general, cada captulo est identificado por este primer carcter alfabtico (letra) aunque
hay alguna excepcin (hay captulos que incluyen ms de una letra: por ejemplo el captulo 1,
incluye las letras A y B; y los captulos 7 y 8 comparten la misma letra H). La letra U se reserva
para la asignacin provisional a enfermedades de etiologa desconocida o en investigacin.
S 7 2. 1 0 9 B
Siempre Siempre
letra nmero Nmero o letra indistintamente
Cuando sea preciso utilizar un sptimo carcter y el cdigo no tenga desarrollados todos los
caracteres previos, se utilizar un marcador de posicin (letra X) para ocupar el espacio vaco
con el fin de permitir una futura expansin. Un cdigo que conste de 7 caracteres se considera
invlido sin la presencia de ese sptimo carcter.
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I32 Pericarditis en enfermedades clasificadas bajo otro concepto
Al cdigo que proporciona el ndice Alfabtico se le denomina cdigo por defecto. ste
representa aquella afeccin que se asocia con mayor frecuencia al trmino principal, o bien es el
cdigo inespecfico para la misma. Si se documenta una enfermedad en la historia clnica con
aporte de una informacin adicional o mayor especificidad, an en ausencia de tal informacin
en el I.A.E, se debe asignar el cdigo que se corresponde con ese nivel de informacin en la Lista
Tabular, que ser el cdigo final vlido. As pues, la L.T nos dar el cdigo final vlido de mayor
especificidad.
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A.2.1.b Puntuacin
[ ] Corchetes: Incluyen sinnimos, palabras alternativas o frases explicativas en la L.T.
Lepra A30.-
- con trastorno muscular A30.9 [M63.80]
- - antebrazo A30.9 [M63.83-]
- - brazo, parte superior A30.9 [M63.82-]
- - localizacin especificada NCOC A30.9 [M63.88]
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J39.3 Reaccin de hipersensibilidad del tracto respiratorio superior, localizacin no especificada
Excluye 1: reaccin de hipersensibilidad del tracto respiratorio superior, tal como:
alveolitis alrgica extrnseca (J67.9)
neumoconiosis (J60-J67.9)
Ejemplo I.A.E:
Subluxacin - vase adems Luxacin
- acromioclavicular S43.11-
Ejemplo L.T:
B20 Enfermedad por virus de la inmunodeficiencia humana [VIH]
Incluye: complejo relacionado con SIDA [CRS]
infeccin por VIH, sintomtico
sndrome de inmunodeficiencia adquirida [SIDA]
Codifique primero, si procede, enfermedad por virus de la inmunodeficiencia humana [VIH] que
complica embarazo, parto y puerperio (O98.7-)
Vase: Indica que es necesario dirigirse a otro trmino principal ms especfico pues el
elegido no aporta informacin suficiente sobre el cdigo a asignar. Es de obligado
seguimiento.
Exudado
- pleural - vase Derrame, pleura
Derrame
- pleura, pleuresa, pleurtico, pleuropericrdico J90
Vase categora, Vase subcategora, Vase nota: Esta instruccin o nota enva
directamente a una categora o subcategora de la L.T. Antes de la asignacin de cualquier
cdigo deben seguirse las instrucciones existentes en dicha categora o subcategora.
Esteroides
- efectos (adversos) (cortico suprarrenal)
- - diabetes - vase categora E09
Congestin, congestivo (-a)
- laberinto - vase subcategora H83.8
Tubrculo
- Carabelli - vase Nota en K00.2
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Vase adems, Vase tambin: Esta instruccin indica que existe otro trmino principal
que tambin puede ser consultado y que puede proporcionar informacin ms especfica. No
es necesario seguir la instruccin vase adems cuando el trmino principal original
proporciona el cdigo que necesitamos.
Incluye: Esta instruccin o nota aparece inmediatamente debajo del literal de los cdigos
de tres caracteres para definir mejor o proporcionar ejemplos del contenido de la categora.
Excluye: La CIE-10-ES Diagnsticos tiene dos tipos de notas Excluye. Cada una de ellas tiene
una definicin y un uso diferente pero ambas son similares en la manera de indicar que los
cdigos excluidos en cada una de las notas son independientes entre s.
Excluye 1
Las notas tipo Excluye 1 son notas de exclusin pura. Significan no codificar aqu. Las
notas de tipo Excluye 1 indican que el cdigo excluido nunca debe utilizarse junto al
cdigo afectado por dicha nota de exclusin. Esta instruccin se utiliza cuando dos
afecciones no pueden darse a la vez, tal como ocurre con una forma congnita y una
forma adquirida de la misma enfermedad. Las notas Excluye 1, van identificadas con un
cuadro negro y el texto en cursiva.
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Excluye 2
Las notas de tipo Excluye 2 significan no incluido aqu. Una instruccin Excluye 2 indica
que la afeccin excluida, no forma parte de la entidad representada por el cdigo, pero
cabe la posibilidad de que un paciente pueda presentar ambas afecciones al mismo
tiempo. Cuando existe una nota Excluye 2, es posible utilizar juntos ambos cdigos, el que
contiene la nota y el excluido, si las circunstancias as lo requieren. Las notas Excluye 2,
van identificadas con un cuadro gris y el texto en cursiva.
Nota: Estas notas pueden aparecer en cualquier nivel dentro de la L.T. Es informacin
adicional, bien aclaratoria sobre el contenido del captulo o seccin en cuestin, o sobre
instrucciones que se deben tener en cuenta en el proceso general de la codificacin clnica
con esta clasificacin.
B03 Viruela
Nota:
En 1980 la 33 Asamblea Mundial de Salud declar que la viruela haba sido erradicada.
La clasificacin se mantiene con fines de vigilancia.
Codifique primero: Esta instruccin aparece bajo ciertas patologas donde coinciden el
proceso subyacente y manifestaciones diversas. Establece el orden de secuencia de los
cdigos en cuestin: primero ser el del proceso etiolgico y luego el de la o las
manifestaciones. As pues, los cdigos bajo los cuales aparece esta instruccin no deben
utilizarse como diagnstico principal, salvo que solo se conozcan estos (y no la afeccin
subyacente) y siempre y cuando no estn en cursiva.
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B20 Enfermedad por virus de la inmunodeficiencia humana [VIH]
Incluye: complejo relacionado con SIDA [CRS]
infeccin por VIH, sintomtico
sndrome de inmunodeficiencia adquirida [SIDA]
Codifique primero, si procede, enfermedad por virus de la inmunodeficiencia humana [VIH]
que complica embarazo, parto y puerperio (O98.7-)
Codificar adems: La instruccin codificar adems nos indica que se pueden necesitar
dos cdigos para describir completamente una afeccin, pero no proporciona directrices
sobre la secuencia de los mismos.
Utilice cdigo adicional: Esta instruccin significa algo similar a la de Codificar adems
salvo que esta instruccin s proporciona el orden secuencial de los cdigos. En este caso este
cdigo adicional ira tras el diagnstico principal (es decir, el cdigo adicional se secuencia
despus del cdigo que contiene esta nota de instruccin). Aparece en las afecciones con
diversas etiologas posibles o con etiologa desconocida.
Se debe aadir el 7 carcter: Esta instruccin aparece en la L.T siempre que haya la
necesidad de completar el cdigo o los cdigos listados en ella con un 7 carcter
predeterminado.
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A.3 CODIFICACIN CLNICA
Sin embargo, para la correcta codificacin de un episodio, adems del informe clnico de alta
pueden ser consultados otros documentos que complementen la informacin y aadan una
mayor especificidad tanto en diagnsticos como en procedimientos, tal como el protocolo
quirrgico, anamnesis y evolutivo clnico, otros informes clnicos con diagnstico firmado
(interconsultas, anatoma patolgica, radiologa, etc.), adems de documentacin de
enfermera, nutricionistas o fisioterapeutas, si es el caso. Es importante tener en cuenta, que el
objetivo de dicha documentacin es ofrecer una mayor especificidad y no modificar un
diagnstico definitivo realizado por el clnico responsable de la atencin. Cuando la
documentacin complementaria suponga un cambio del diagnstico clnico del informe de alta,
deber consultarse con el facultativo responsable.
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Puede ser:
Patologa o afeccin (apendicitis, hipocolesterolemia, embarazo, etc.)
Adjetivo (puerperal, nocivo, etc.)
Nombre de la enfermedad o afeccin (diabetes, bocio)
Epnimo (Quervain, enfermedad de)
Causa del ingreso o admisin (quimioterapia, admisin para)
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Hay que distinguir:
Paciente que ingresa por dolor abdominal que ha ido aumentando en los ltimos das. Tras los estudios
pertinentes se le diagnostica de diverticulitis aguda de coln.
Paciente que ingresa para estudio por dolores osteoarticulares en mltiples articulaciones y manchas en piel
refieriendo tambin mareos casi todas las tardes. Tras los estudios pertinentes se le diagnostica de Artropata
psorisica.
D.P.: Artropata psorisica L40.50
D.S.: Mareos R42
Paciente que ingresa por abdominalgia por sospecha de ruptura de cuerpo lteo. Tras los estudios pertinentes
el clnico le diagnostica como sospecha de quiste de cuerpo lteo hemorrgico.
D.P.: Sospecha de quiste de cuerpo lteo hemorrgico
Existen excepciones a esta norma: la Infeccin VIH/SIDA, la Gripe Aviar (H5N1) y la Gripe A 2009
H1N1. En estos casos se precisa una confirmacin diagnstica por parte del clnico.
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A.4.2.a Codificacin de una enfermedad sospechada y no confirmada
Si una atencin se efecta por la sospecha de una enfermedad y tras todos los estudios no se
confirma ni se descarta, se codificar como si se tratara de un diagnstico de sospecha (ver
A.4.2).
Paciente que ingresa por sospecha de adenitis mesentrica que no se confirma tras las exploraciones realizadas.
D.P.: Sospecha de adenitis mesentrica
Recin nacido que ingresa, sin clnica alguna, por sospecha de estar afectado de una enfermedad infecciosa
padecida por la madre en el embarazo, y tras todas las pruebas se comprueba la no afectacin del nio
P00.2 Recin nacido (con sospecha de estar) afectado por enfermedades infecciosas y
parasitarias de la madre
Paciente que ingresa por sospecha de tumor vesical por presentar hematuria franca desde hace unos das. Tras
los estudios pertinentes se descarta la presencia de una neoplasia o tumor. Se codificar solo la hematuria:
R73.09 Prediabetes
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A.4.4 CODIFICACIN DE UNA AFECCIN INMINENTE O AMENAZA DE ENFERMEDAD
Paciente embarazada que ingresa por amenaza de aborto y termina abortando en este episodio asistencial
En todo caso, si hay modificadores esenciales, utilice el cdigo que se asigna tras ellos. Si no hay
modificadores, se codificar la enfermedad o afecciones subyacentes que existan y no la
afeccin o enfermedad descrita como inminente o amenaza.
Paciente embarazada que ingresa por amenaza de aborto con hemorragia y tras el tratamiento mdico se logra
detener la misma.
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Los cdigos que identifican las manifestaciones de la enfermedad aparecen entre corchetes y en
cursiva en el I.A.E y en cursiva en la L.T, y no pueden ser utilizados nunca como diagnstico
principal. El cdigo que describe la afeccin etiolgica fundamental se secuenciar siempre en
primer lugar. Si hubiera ms de una manifestacin se utilizarn tantos cdigos como sea
necesario para describirlas todas.
I.A.E.:
Amiloidosis (generalizada) (primaria) E85.9
- corazn E85.4 [I43]
L.T.:
I43 Miocardiopata en enfermedades clasificadas bajo otro concepto
Codifique primero la enfermedad subyacente, tal como:
- amiloidosis (E85.-)
Hay determinadas afecciones simples que pueden requerir ms de un cdigo y tambin en estos
casos podemos encontrar las notas utilice cdigo adicional o codifique primero que nos
indican que pese a no formar propiamente parte de una combinacin etiologa/manifestacin,
debemos utilizar ms de un cdigo para describirlas completamente. Sin embargo, no siempre
existe una afeccin fundamental responsable o bien sta a veces no puede ser identificada. En
estos casos, la nota codifique primero puede ser ignorada. Ambas instrucciones indican cul
debe ser la secuencia correcta de los cdigos en tales circunstancias.
Paciente que ingresa para estudio y es diagnosticado de gastroparesia sin haberse encontrado causa de la misma
D.P.: K31.84 Gastroparesia
Paciente que ingresa para estudio por gastroparesia y tras los estudios pertinentes es diagnosticada de
esclerodermia.
D.P.: M34.9 Esclerodermia
D.S.: K31.84 Gastroparesia
L.T.:
K31.84 Gastroparesia
Gastroparlis
Codifique primero enfermedad subyacente, si se conoce, tal como:
- anorexia nerviosa (F50.0-)
- esclerodermia (M34.-)
- diabetes mellitus (E08.43, E09.43, E10.43, E11.43, E13.43)
Paciente diagnosticada de Sndrome de Down con cataratas congnitas y una discapacidad intelectual
moderada.
D.P.: Q90.9 Sndrome de Down, no especificado
D.S.: Q12.0 Catarata congnita
D.S.: F71 Discapacidad intelectual moderada
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A.4.7 CODIFICACIN DE ENFERMEDADES O AFECCIONES AGUDAS (SUBAGUDAS) Y
CRNICAS
Si una misma enfermedad se describe a la vez como aguda (subaguda) y como crnica, y existen
subentradas diferentes en el I.A.E con el mismo nivel de sangrado, se deben asignar los dos
cdigos secuenciando primero el cdigo de la afeccin aguda (subaguda).
Paciente que ingresa por pleuritis con derrame pleural masivo que tras los estudios pertinentes el clnico
establece pudiera ser de origen neoplsico o tuberculoso.
Los cdigos de combinacin se identifican consultando los modificadores esenciales del I.A.E. y
leyendo las notas de inclusin y exclusin de la L.T.
Paciente en tratamiento desde hace 10 aos por epilepsia generalizada idioptica que ingresa por sufrir una
crisis esta maana.
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Si el cdigo de combinacin carece de la especificidad necesaria para describir la manifestacin
o la complicacin, se debe utilizar un cdigo adicional como diagnstico secundario.
Hay que destacar la importancia que para esto tiene contar con una documentacin e
informacin clnico-asistencial completa y de calidad.
Los cdigos de sntomas, signos y afecciones mal definidas solo podrn ser D.P. cuando no se
haya establecido un diagnstico definifivo o ms preciso (ver A.4.1).
En todo caso siempre se asignar como D.P. el sntoma o signo ms significativo, o al que se
hayan orientado principalmente las pruebas o procedimientos diagnsticos o teraputicos.
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A.5.2 DIAGNSTICO CON INCERTIDUMBRE O DE SOSPECHA
Cuando se refleja un diagnstico que cumple las condiciones de D.P. como de sospecha,
probable, no descartado, posible o algo similar, se reflejar ste en primer lugar como si
se tratase de un diagnstico confirmado, es decir, a la hora de la seleccin del D.P. se rige como
si de un diagnstico definitivo o confirmado se tratara (ver A.4.2.a).
Esta norma solo es aplicable para ingresos de hospitalizacin de agudos, de corta y de larga
estancia y hospitales psiquitricos.
Cuando existan dos o ms afecciones que pueden cumplir los criterios de ser D.P. cualquiera de
ellas puede serlo, salvo que las circunstancias de la admisin, el tratamiento, o las instrucciones
de la L.T. o del I.A.E. indiquen lo contrario.
Paciente ingresado para estudio por disnea siendo finalmente diagnosticado de insuficiencia cardiaca congestiva
y de insuficiencia respiratoria aguda.
Paciente ingresado para estudio por imagen de consolidacin en LSD en Rx trax que refiere adems febrcula
y malestar general desde hace unas das.Tras los estudios pertinentes y ante la respuesta al tratamiento
mdico de su neumona, con cultivo negativos, se le traslada para ciruga torcica, siendo diagnosticado de
neumona versus carcinoma epidermoide de LSD del pulmn.
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A.5.5 ADMISIN PARA UN TRATAMIENTO QUE NO SE REALIZA
Cuando hay un ingreso programado para la realizacin de un tratamiento o intervencin
quirrgica y no se realiza, se considerar como D.P. la enfermedad responsable del ingreso. Esto
independientemente del motivo de la suspensin del tratamiento. Debe ir junto con un cdigo
de la categora Z53 Personas en contacto con los servicios de salud para procedimientos y
tratamiento especfico, no realizados.
Paciente ingresado para extirpacin de quiste folicular de ovario. Se suspende la intervencin por prolongacin
de la intervencin anterior.
Los diagnsticos que se relacionan con un episodio anterior y que no tienen relacin con la
estancia hospitalaria actual deben quedar excluidos (ver A.3.1.a). Estas definiciones se aplican a
pacientes hospitalizados en centros de agudos, de corta estancia, de larga estancia y en
hospitales psiquitricos.
Las siguientes normas se deben aplicar al designar diagnsticos secundarios cuando ni el I.A.E.
ni la L.T. de la CIE-10-ES Diagnsticos proporcionan indicaciones.
Algunas veces los clnicos incluyen entre las expresiones diagnsticas afecciones resueltas y
estados posteriores a procedimientos de ingresos previos que no tienen nada que ver con el
episodio actual. Tales afecciones no se deben codificar. Sin embargo, se pueden utilizar cdigos
de historia (categoras Z80-Z87) como diagnsticos secundarios si dicho historial personal o
familiar tiene impacto en los cuidados actuales o influye en el tratamiento.
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A.7 NORMAS SOBRE CODIFICACIN EN EL MBITO AMBULATORIO
Los trminos contacto y consulta se utilizan con frecuencia de forma indiscriminada para
describir la atencin en servicios ambulatorios y, por tanto, aparecen juntos en las presentes
normas sin que exista diferencia entre uno u otro.
Aunque las convenciones y la normativa general son de uso en todos los entornos asistenciales,
las normas de codificacin y registro de diagnsticos ambulatorios, difieren en determinados
casos, de las que se aplican en hospitalizacin.
Hay que tener en cuenta lo siguiente:
La definicin de diagnstico principal (D.P.) solamente se aplica a pacientes
hospitalizados en centros de agudos, de corta estancia, de larga estancia y en hospitales
psiquitricos.
Las reglas de codificacin para diagnsticos no concluyentes (probable, sospecha, a
descartar, etc.) fueron desarrolladas para registros de hospitalizacin y no se aplican en
pacientes ambulatorios. (ver A.5.2)
Con frecuencia, no existen diagnsticos establecidos en el momento del contacto inicial. Pueden
ser necesarias dos o ms visitas o contactos antes de que el diagnstico se confirme.
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A.7.1.d Enfermedades crnicas
Las enfermedades crnicas tratadas de forma continuada se pueden codificar y registrar tantas
veces como el paciente reciba tratamiento y cuidados para dichas enfermedades.
Para los contactos ambulatorios cuya finalidad es recibir los resultados de pruebas diagnsticas,
en las cuales est disponible el informe final, se codificarn los diagnsticos confirmados o
definitivos que estn documentados en dichos informes. No se codificarn signos ni sntomas
relacionados como diagnsticos adicionales.
Esta norma difiere de la prctica habitual en codificacin de hospitalizacin con respecto a los
hallazgos anormales en los resultados de pruebas.
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La nica excepcin a esta regla es cuando el motivo principal de la admisin o contacto es para
tratamiento de quimioterapia o inmunoterapia (Z51.11 Contacto para quimioterapia
antineoplsica; Z51.12 Contacto para inmunoterapia antineoplsica) o radioterapia
antineoplsica (Z51.0 Contacto para radioterapia antineoplsica). En este caso se secuencia en
primer lugar el cdigo Z correspondiente al tratamiento que se vaya a proporcionar, y la
neoplasia que da lugar a la prestacin se registra como diagnstico secundario.
La identificacin de una enfermedad o afeccin diagnstica como existente ya antes del ingreso
hospitalario, o por el contrario como originario o debutante durante el ingreso o episodio
asistencial es de suma importancia de cara a un mejor anlisis de la asistencia sanitaria prestada.
Para comprobar si una enfermedad est presente o no en el momento del ingreso, puede
consultarse en la historia clnica la documentacin de cualquier profesional (clnico) involucrado
en el cuidado y tratamiento del paciente.
El clnico debe ser consultado para determinar la vinculacin de signos y/o sntomas con
respecto al momento en el que se producen los hallazgos y el resultado de las pruebas.
Igualmente los temas relacionados con documentacin inconsistente, escasa, contradictoria o
confusa deben ser resueltos por el clnico.
Es esencial un esfuerzo conjunto entre el clnico y el codificador para lograr una documentacin
y asignacin de cdigos completa y precisa.
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El Marcador POA se asigna al diagnstico principal (D.P.) y diagnsticos secundarios (D.S.) y
tambin a los cdigos de causas externas de lesiones y envenenamientos.
No hay plazo establecido para que el clnico identifique o documente una determinada afeccin
como presente al ingreso. En algunas situaciones el clnico no puede realizar un diagnstico
definitivo, an con posterioridad al ingreso (incluso el paciente puede no haber informado sobre
una determinada afeccin), incluso a veces pueden pasar varios das antes de poder establecer
un diagnstico definitivo. Esto no significa que la afeccin no estuviera presente en el momento
de la admisin. La constatacin de si una afeccin estaba o no presente en el momento del
ingreso se basar en las directrices POA que se indican a continuacin, o en el juicio clnico del
facultativo.
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Afecciones diagnosticadas durante el ingreso pero claramente presentes antes del ingreso.
- Se asignar una S para las enfermedades diagnosticadas durante el actual ingreso pero
que estaban presentes aunque sin diagnosticar antes de producirse la admisin.
Los diagnsticos confirmados posteriormente tras la admisin se consideran presentes al
ingreso si en el momento de la admisin se documentan como sospechados, posibles, a
descartar, diagnstico diferencial o son la causa subyacente de un sntoma que est
presente en el momento de la admisin.
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- Si el diagnstico final contiene un diagnstico de inminente o amenaza y este
diagnstico se basa en sntomas o hallazgos clnicos que no estaban presentes al
ingreso, se asignar "N".
Cdigos de combinacin
- Se asignar "N" si alguna parte del cdigo de combinacin no estaba presente en el
momento del ingreso (por ejemplo, una lcera gstrica sangrante en la que la
hemorragia no se inicia hasta despus de la admisin o un paciente con asma que
desarrolla un estado asmtico despus de la admisin).
- Se asignar "S" si todas las partes del cdigo de combinacin estuvieron presentes en la
admisin.
- Si el diagnstico final incluye diagnsticos comparativos o contrastantes y ambos
estaban presentes o sospechados en el momento del ingreso, se asignar "S".
- En los cdigos de infeccin, que incluyan el microorganismo causal, se asignar "S" si la
infeccin (o signos de la infeccin) estaba presente al ingreso, a pesar de que los
resultados de los cultivos no se conocieran hasta despus de la admisin (por ejemplo,
en un paciente ingresado con neumona que unos das ms tarde del ingreso el clnico
documenta la pseudomona, como el organismo causante de esa neumona).
Afecciones obsttricas
Si una paciente da o no a luz durante la hospitalizacin actual, no afecta a la asignacin del
marcador POA. El factor determinante para la asignacin POA es si la complicacin del
embarazo o afeccin obsttrica descrita por el cdigo estaba presente o no en el momento
del ingreso.
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- Si la complicacin del embarazo o afeccin obsttrica estaba presente al ingreso (por
ejemplo, una paciente ingresado con trabajo de parto prematuro), se asignar "S".
- Si la complicacin del embarazo o afeccin obsttrica no estaba presente al ingreso (por
ejemplo, laceracin de 2 grado durante el parto, hemorragia postparto durante la
hospitalizacin actual, o sufrimiento fetal desarrollado despus del ingreso), se asignar
"N".
- Si el cdigo obsttrico incluye ms de un diagnstico y de alguno de esos diagnsticos
identificados no estaban presentes al ingreso, se asignar "N" (por ejemplo, categora
O11, hipertensin preexistente con preeclampsia, si una paciente tiene hipertensin al
ingreso, pero la preeclampsia se desarrolla durante la estancia). (Ver cdigos de
combinacin).
Afecciones perinatales
Los recin nacidos no se consideran ingresados hasta despus del nacimiento. Por lo tanto,
cualquier afeccin presente al nacer o que se desarroll en el tero se considera presente al
ingreso y se debe asignar "S". Esto incluye afecciones que se producen durante el parto (por
ejemplo, lesin durante el parto, la aspiracin de meconio o la exposicin a estreptococos B
en el canal vaginal).
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O09 Supervisin de embarazo de alto riesgo
O66.5 Intento de utilizacin de ventosa y frceps
O80 Admisin para el parto a trmino sin complicaciones
O94 Secuelas de complicaciones de embarazo, parto y puerperio
P00 Recin Nacido (con sospecha de estar) afectado por patologas maternas que pueden no
estar relacionadas con el embarazo actual
Q00 - Q99 Malformaciones congnitas, deformidades y anomalas cromosmicas
S00-T88.9 Lesiones, envenenamientos y otras consecuencias de causas externas con 7 carcter
de cuidados posteriores o secuela
V00-V09 Peatn lesionado en accidente de transporte. Excepto V00.81 Accidente en silla de
ruedas (elctrica) y V00.83 Accidente con patinete motorizado
V10-V19 Ciclista lesionado en accidente de transporte
V20-V29 Motociclista lesionado en accidente de transporte
V30-V39 Ocupante del vehculo motorizado de tres ruedas lesionado en accidente de transporte
V40-V49 Ocupante de coche lesionado en accidente de transporte
V50-V59 Ocupante de camioneta o furgoneta lesionado en accidente de transporte
V60-V69 Ocupante del vehculo de transporte pesado lesionado en accidente de transporte
V70-V79 Ocupante de autobs lesionado en accidente de transporte
V80-V89 Otros accidentes de transporte terrestre
V90-V94 Accidentes de transporte acutico
V95-V97 Accidentes de transporte areo y espacial
V98-V99 Otros tipos de accidentes de transporte y los no especificados
W09 Cada sobre o desde equipo de patio de recreo
W14 Cada desde un rbol
W15 Cada desde un acantilado
W17.0 Cada en pozo
W17.1 Cada en desage o alcantarilla pluvial
W18.01 Golpe contra equipamiento de deporte con cada posterior
W21 Golpe contra o golpeado por equipo deportivo
W30 Contacto con maquinaria agrcola
W31 Contacto con otras mquinas y las no especificadas
W32-W34 Disparo accidental y mal funcionamiento de arma de fuego
W35-W40 Exposicin a fuerzas mecnicas inanimadas
W52 Aplastado, empujado o pisado por multitud o estampida humana
W56 Contacto con animales marinos no venenosos
W58 Contacto con cocodrilo o caimn
W61 Contacto con aves (domsticas) (salvaje)
W62 Contacto con los anfibios no venenosos
W89 Exposicin a luz visible y ultravioleta hecha por el hombre
X02 Exposicin a fuego controlado en un edificio o estructura
X03 Exposicin a fuego controlado no en un edificio o estructura
X04 Exposicin a ignicin de material altamente inflamable
X52 Estancia prolongada en ambiente sin gravedad
X71 Lesiones autoinfligidas intencionadamente por ahogamiento e inmersin excepto X71.0
Lesiones autoinfligidas intencionadamente por ahogamiento e inmersin en baera
X72 Lesiones autoinfligidas intencionadamente por disparo de arma de fuego
X73 Lesiones autoinfligidas intencionadamente por disparo de rifle, escopeta y arma de fuego
larga
X74 Lesiones autoinfligidas intencionadamente por disparo de otra arma de fuego y las no
especificadas
X75 Lesiones autoinfligidas intencionadamente por material explosivo
X76 Lesiones autoinfligidas intencionadamente por humo, fuego y llamas
38
X77 Lesiones autoinfligidas intencionadamente por vapor, vapores calientes y objetos calientes
X81 Lesiones autoinfligidas intencionadamente al saltar o tumbarse delante de un objeto en
movimiento
X82 Lesiones autoinfligidas intencionalmente por colisin de vehculo de motor
X83 Lesiones autoinfligidas intencionalmente por otros medios especificados
Y03 Agresin por colisin de vehculo motorizado
Y07 Autor de agresin, maltrato y abandono
Y08.8 Agresin por golpe con equipamiento deportivo
Y21 Ahogamiento e inmersin, intencin no determinada
Y22 Disparo de arma de fuego, intencin no determinada
Y23 Disparo de rifle, escopeta y arma de fuego larga, intencin no determinada
Y24 Disparo de otras armas de fuego y las no especificadas, intencin no determinada
Y30 Cada, salto o empujn desde un lugar alto, intencin no determinada
Y32 Accidente de vehculo motorizado, intencin no determinada
Y36 Operaciones de guerra
Y37 Operaciones militares
Y92 Lugar de acontecimiento de causa externa
Y93 Cdigo de actividad
Y99 Estado causa externa
Z00 Contacto para reconocimiento mdico general sin sntomas, ni diagnsticos de sospecha o
declarado
Z01 Contacto para reconocimiento mdico especial sin sntomas, ni diagnsticos de sospecha o
declarado
Z02 Contacto para reconocimiento mdico con fines administrativos
Z03 Contacto para observacin mdica de enfermedades sospechadas que se descartan
Z08 Contacto para reconocimiento mdico de seguimiento despus de finalizar tratamiento por
neoplasia maligna
Z09 Contacto para reconocimiento mdico de seguimiento despus de finalizar tratamiento por
otras afecciones distintas a neoplasia maligna
Z11 Contacto para cribado de enfermedades infecciosas y parasitarias
Z11.8 Contacto para cribado de otras enfermedades infecciosas y parasitarias
Z12 Contacto para cribado de neoplasias malignas
Z13 Contacto para cribado de otras enfermedades y trastornos
Z13.4 Contacto para cribado de ciertos trastornos del desarrollo en la infancia
Z13.5 Contacto para cribado de trastornos de los ojos y de los odos
Z13.6 Contacto para cribado de enfermedades cardiovasculares
Z13.83 Contacto para cribado de trastorno respiratorio NCOC
Z13.89 Contacto para cribado de otros trastornos
Z14 Portador gentico
Z15 Susceptibilidad gentica a la enfermedad
Z17 Estado del receptor de estrgenos
Z18 Retencin de fragmentos de cuerpo extrao
Z22 Portador de enfermedad infecciosa
Z23 Contacto para la inmunizacin
Z28 Vacunacin no realizada y estado de dficit de vacunacin
Z28.3 Estado de dficit de vacunacin
Z30 Contacto para atencin anticonceptiva
Z31 Contacto para atencin procreativa
Z34 Contacto para la supervisin del embarazo normal
Z36 Contacto para el cribado prenatal de la madre
Z37 Resultado del parto
Z38 Nacidos vivo segn lugar de nacimiento y tipo de parto
39
Z39 Contacto reconocimiento mdico y atencin materna posparto
Z41 Contacto para procedimientos con fines distintos de remediar un estado de salud
Z42 Contacto para ciruga plstica y reconstructiva despus de un procedimiento mdico o
lesiones cicatrizadas
Z43 Contacto para cuidados de estomas artificiales
Z44 Contacto para colocacin y ajuste de prtesis externa
Z45 Contacto para el ajuste y mantenimiento de dispositivo implantado
Z46 Contacto para colocacin y ajuste de otros dispositivos
Z47.8 Contacto para otros cuidados ortopdicos posteriores
Z49 Contacto para cuidados que implican dilisis renal
Z51 Contacto para otros cuidados posteriores
Z51.5 Contacto para cuidados paliativos
Z51.8 Contacto para otra atencin posterior especificada
Z52 Donantes de rganos y tejidos
Z59 Problemas relacionados con la vivienda y las circunstancias econmicas
Z63 Otros problemas relacionados con el grupo de apoyo primario, incluyendo circunstancias
familiares
Z65 Problemas relacionados con otras circunstancias psicosociales
Z65.8 Otros problemas especificados relacionados con circunstancias psicosociales
Z67.1-Z67.9 Tipo de sangre
Z68 ndice de masa corporal (IMC)
Z72 Problemas relacionados con el estilo de vida
Z74.01 Situacin de confinamiento en cama
Z76 Personas que entran en contacto con los servicios de salud en otras circunstancias
Z77.110-Z77.128 Contaminacin ambiental y riesgos en el entorno fsico
Z78 Otros estados de salud especificados
Z79 Tratamiento farmacolgico prolongado (actual)
Z80 Historia familiar de neoplasia maligna primaria
Z81 Historia familiar de trastornos mentales y del comportamiento
Z82 Historia familiar de ciertas discapacidades y enfermedades crnicas (que producen
discapacidad)
Z83 Historia familiar de otros trastornos especficos
Z84 Historia familiar de otras enfermedades
Z85 Historia personal de neoplasia maligna primaria
Z86 Historia personal de otras enfermedades
Z87 Historia personal de otras enfermedades y afecciones
Z87.828 Historia personal de otras lesiones fsicas y traumatismos (curados)
Z87.891 Historia personal de dependencia a la nicotina
Z88 Estado de alergia a frmacos, medicamentos y sustancias biolgicas
Z89 Ausencia adquirida de una extremidad
Z90.710 Ausencia adquirida de cuello uterino y tero
Z91.0 Estado de alergia no debida a frmacos y sustancias biolgicas
Z91.4 Historia personal de trauma psicolgico, no clasificado bajo otro concepto
Z91.5 Historia personal de autolesin
Z91.8 Otras factores de riesgo especificados, no clasificados bajo otro concepto
Z92 Historia personal de tratamiento mdico
Z93 Estado de estoma artificial
Z94 Estado de rgano y tejido trasplantado
Z95 Presencia de implantes e injertos cardiovasculares
Z97 Presencia de otros dispositivos
Z98 Otros estados posprocedimiento
Z99 Dependencia de mquinas y dispositivos de apoyo, no clasificados bajo otro concepto
40
1. CIERTAS ENFERMEDADES INFECCIOSAS Y PARASITARIAS
El Captulo 1 de la CIE-10-ES clasifica las enfermedades infecciosas y parasitarias en las
categoras comprendidas entre la A00 y la B99. Las secciones de este captulo se organizan
habitualmente por tipo de organismo A75-A79 Ricketsiosis, B35-B49 Micosis y ocasionalmente
por localizacin anatmica A00-A09 Enfermedades infecciosas intestinales.
Al inicio de cada captulo pueden consultarse todas las secciones incluidas en el mismo, as como
las diferentes notas de instruccin excluye e incluye que afectan a todo el captulo.
Ejemplos:
J03.00 Amigdalitis aguda estreptoccica, no especificada. Se clasifica en el Captulo 10. Seccin:
Infecciones agudas del tracto respiratorio superior.
M00-M02 Artropatas infecciosas. Se clasifica en el Captulo 13. Seccin: Artropatas infecciosas.
Z22.51 Portador del virus de hepatitis B. Se clasifica en el Captulo 21, como Portador de
enfermedad infecciosa.
Y95 Afeccin nosocomial. Se clasifica en el Captulo 20.
Z86.13 Historia personal de malaria. Se clasifica en el Captulo 21, como Historia personal de
enfermedad infecciosa.
Cdigos complementarios, se utilizarn los cdigos de las categoras B95-B97 como cdigos
adicionales para identificar el microorganismo infeccioso, en aquellas patologas clasificadas
en otros captulos cuando el cdigo no especifique el tipo de germen.
Infeccin sin localizacin especificada, se utilizarn los cdigos de las categoras A49.-
Infeccin bacteriana de localizacin no especificada, B34.- Infeccin viral de localizacin no
especificada y no los de las categoras B95-B97.
41
Nio ingresado por fiebre con el diagnstico al alta de infeccin vrica
Prioridad del captulo 1 sobre otros captulos para la misma condicin. Los cdigos del
captulo 1 tienen prioridad sobre los cdigos de otros captulos para una misma condicin
cuando tienen el mismo nivel de sangrado.
En el ejemplo anterior, podemos ver que aguda y amebiana tiene el mismo nivel de sangrado
en el ndice alfabtico; es en estos casos cuando prevalecen los cdigos del captulo 1.
42
Periodo perinatal, embarazo, parto y puerperio. Las enfermedades infecciosas y parasitarias
especficas del periodo perinatal estn clasificadas entre las categoras P35-P39 a excepcin
de algunas infecciones tales como A33 Ttanos neonatal A50.- Sfilis neonatal. Cuando
estos cdigos no incluyan informacin sobre el organismo causal o la infeccin especfica, se
utilizarn cdigos complementarios secuenciando en primer lugar los cdigos del periodo
perinatal y a continuacin los del captulo 1.
Lo mismo ocurre en las infecciones que complican el embarazo, parto y puerperio. Siempre se
secuencia en primer lugar los cdigos obsttricos como por ejemplo O98.- Enfermedades
infecciosas y parasitarias maternas clasificadas bajo otro concepto pero que complican el
embarazo, parto y puerperio y a continuacin el cdigo que identifique la infeccin.
O98.811 Otras enfermedades infecciosas y parasitarias maternas que complican el embarazo, primer
trimestre
A02.0 Enteritis debida a Salmonella
R09.1 Pleuritis
B90.9 Secuelas de tuberculosis respiratoria y de tuberculosis no especificada
Estos cdigos no se pueden utilizar para codificar infecciones crnicas, solo se deben emplear
cuando la infeccin ha sido tratada y ya no est presente, pero ha dejado un efecto residual en
el paciente.
43
1.2 INFECCIN, EVOLUCIN Y CONCEPTOS
Colonizacin y Portador: La colonizacin es el establecimiento y proliferacin de un
microorganismo en el husped sin causar enfermedad, aunque potencialmente podra
acabar desarrollndola.
Portador se define como aquella persona que alberga y transmite el germen, pero no padece
la infeccin y no tiene sntomas. La CIE-10-ES considera a efectos de clasificacin, la
colonizacin como portador (categora Z22 Portador de enfermedad infecciosa). Incluye la
sospecha y el estado de colonizacin.
Paciente portador del virus de la hepatitis C que ingresa por cirrosis biliar
Si un paciente presenta durante el ingreso una infeccin por SARM (Staphylococcus aureus
resistente a meticilina) y adems es portador de dicho germen, debemos asignar ambos
cdigos. Este criterio solo es aplicable a la infeccin por SARM.
Paciente colonizado por SAMR y que durante el ingreso presenta una Neumona por Staphylococcus Aureus
meticiln resistente
Politraumatismos
Eventos isqumicos (ACV, IAM, etc.)
Pancreatitis
Intoxicaciones
Quemaduras
Infecciones
44
El SIRS debe estar debidamente documentado en la historia clnica para poder ser
codificado.
El cdigo de la causa (tal como infeccin o traumatismo) siempre debe ser secuenciado en
primer lugar seguido del cdigo de la subcategora R65.2- Sepsis grave, en el caso de que la
causa del SIRS sea una infeccin o en la subcategora R65.1-Sndrome de respuesta
inflamatoria sistmica (SIRS) de origen no infeccioso, en el caso de que la causa no sea
infecciosa. Los cdigos de la categora R65 Sntomas y signos asociados especficamente
con inflamacin sistmica e infeccin nunca son diagnstico principal.
Paciente diagnosticado en urgencias de sndrome de respuesta inflamatoria sistmica. Al ingreso se determina una
pancreatitis aguda como la causa del SIRS
Sepsis: Hablamos de sepsis cuando existe una respuesta sistmica del organismo a una
infeccin. Cuando el SIRS es originado por un proceso infeccioso se denomina Sepsis.
IAE
Sepsis (infeccin generalizada) A41.9
- con
- - disfuncin mltiple orgnica (aguda) R65.20
En una sepsis debe existir, por tanto, una sospecha o certeza de infeccin junto con, al
menos, dos de los siguientes signos:
Fiebre >38C o hipotermia <36C.
Frecuencia cardiaca >90 latidos por minuto.
Frecuencia respiratoria >20 respiraciones por minuto o presin arterial de CO2 (Pa
CO2)< 32 mm Hg; o bien que precise ventilacin mecnica.
Leucocitosis >12.000/mm3 o leucopenia <4.000/mm3, o bien un porcentaje de
cayados en sangre perifrica >10%.
Paciente que ingresa por infeccin del tracto urinario y sepsis secundaria de origen urolgico por gramnegativos
Primero se secuenciar el cdigo de la sepsis, seguido del cdigo de la infeccin primaria o foco,
si se conoce.
Sepsis grave: se trata de una sepsis asociada a una disfuncin o fallo orgnico agudo de uno
o ms rganos o sistemas (fallo respiratorio, renal, etc.). Nunca se debe presuponer que el
fallo orgnico agudo se deba a una sepsis, si no est documentado. La codificacin de la
sepsis grave requiere como mnimo dos cdigos, el de la infeccin sistmica subyacente y el
de la subcategora R65.2 Sepsis grave.
45
Paciente que ingresa en insuficiencia respiratoria aguda por sepsis debida a neumona por Pseudomona
Shock sptico: Implica una sepsis severa con hipotensin y fallo orgnico agudo que no
responden a la reposicin adecuada de lquidos.
Paciente que ingresa con shock sptico por Pseudomona con insuficiencia respiratoria aguda
Paciente que ingresa con SIRS en el contexto de una quemadura de tercer grado en trax con agua hirviendo.
Quemadura del 71% de la superficie total corporal (STC) afectada con un 60% de tercer grado. Durante el ingreso
presenta una sepsis grave con polineuropata del paciente crtico
46
Si tanto la enfermedad no infecciosa, como la infeccin sistmica cumplen el criterio de
diagnstico principal, cualquiera de ellas puede asignarse como diagnstico principal.
Si un paciente ingresa por un traumatismo que origina un SIRS, debe codificarse la causa
externa correspondiente al traumatismo.
En los casos de sepsis posprocedimiento, los cdigos de complicacin deben codificarse en
primer lugar seguidos de la secuencia adecuada de la sepsis o sepsis grave. Al igual que
ocurre en la codificacin de todas las complicaciones posprocedimiento, la relacin causa-
efecto ha de estar claramente documentada por el clnico.
Urosepsis. El trmino urosepsis es inespecfico y no debe considerarse sinnimo de sepsis.
No tiene ningn cdigo predeterminado en el IAE. Deber ser el clnico quien establezca si se
trata de una infeccin localizada del tracto urinario (presencia de grmenes en la orina,
infeccin del tracto urinario) o por el contrario se refiere a una situacin de sepsis de origen
urinario.
En la TBC latente, las personas no estn enfermas, no son contagiosas pero si estn infectadas. El
nico signo de infeccin es la reaccin positiva a la prueba cutnea de la tuberculina o a la reaccin
inespecfica a la prueba de QuantiFeron-Tb (QFT). Se codificar con uno de los dos cdigos que
explicamos a continuacin cuando alguno de ellos sea positivo, teniendo en cuenta que se excluyen
entre s.
La prueba del Quantiferon-Tb (QFT) mide la presencia en sangre del interfern-gamma, sustancia
secretada por los leucocitos sensibilizados cultivados en presencia de tuberculina. R76.12 Medida
de la reaccin inmunitaria no especfica mediada por clulas del antgeno interfern gamma sin
tuberculosis activa.
La TBC se clasifica segn el rgano o sistema afectado, entre las categoras A15-A19:
A15.-Tuberculosis respiratoria
A17.-Tuberculosis del sistema nervioso
A18.-Tuberculosis de otros rganos
A19.-Tuberculosis miliar
47
La tuberculosis una vez tratada puede dejar secuelas. En estos casos el cdigo que se secuencia en
primer lugar es el de la manifestacin, seguido del cdigo correspondiente de la categora B90
Secuelas de tuberculosis.
Actualmente se sigue utilizando la clasificacin de los CDC de 1993 que clasifica a los pacientes
segn los datos clnicos (categora clnica) y el nmero de linfocitos CD4 (categora inmunolgica).
CATEGORAS
A B C
INMUNOLGICAS*
INFECCIN AGUDA INFECCIN SINTOMTICA PROCESOS INCLUIDOS EN
ASINTOMTICA o LPG NO A NO C LA DEFINICIN DE SIDA
1 A1 B1 C1
2 A2 B2 C2
3 A3 B3 C3
*Categora 1. Linfocitos CD4 mayor o igual a 500/mm3 en nmero absoluto o bien CD4 mayor o igual al 29%.
Categora 2. Linfocitos CD4 entre 200 y 499/mm3 o bien entre 14-28%.
Categora 3. Linfocitos CD4 menor de 200/mm3 o bien CD4 menor del 14%.
Categora A. Se aplica a los pacientes con infeccin primaria y a los pacientes asintomticos
con o sin Linfadenopata Generalizada Persistente (LPG) asintomticos.
48
- Enfermedad inflamatoria plvica, sobre todo si se complica con absceso tuboovrico
- Neuropata perifrica
- Endocarditis bacteriana, meningitis, neumona o sepsis
- Otras complicaciones menores asociadas a la infeccin VIH-1
Categora C. Se aplica a los pacientes que presenten o hayan presentado alguna de las
complicaciones ya incluidas en la definicin de SIDA, cuando el paciente tiene una infeccin
por el VIH demostrada y no existen otras causas de inmunodeficiencia que pueda explicarla.
Son procesos oportunistas, infecciosos o neoplsicos cuya presencia define SIDA en el
paciente VIH positivo:
- Candidiasis traqueal, bronquial o pulmonar
- Candidiasis esofgica
- Carcinoma de crvix invasivo
- Coccidioidomicosis diseminada o extrapulmonar (en una localizacin diferente o adems
de los pulmones y los ganglios linfticos cervicales o hiliares)
- Criptococosis extrapulmonar
- Criptosporidiosis intestinal de ms de un mes
- Infeccin por citomegalovirus con afectacin de rganos distintos del hgado, bazo o
ganglios linfticos, en un paciente de ms de un mes de edad
- Retinitis por citomegalovirus
- Encefalopata por VIH
- Infeccin por virus del herpes simple que cause una lcera mucocutnea de ms de un
mes de evolucin, o bronquitis, neumonitis o esofagitis de cualquier duracin, que
afecten a pacientes de ms de un mes de edad
- Histoplasmosis diseminada o extrapulmonar (en una localizacin diferente o adems de
los pulmones y los ganglios linfticos cervicales o hiliares)
- Isosporidiasis intestinal crnica (ms de un mes)
- Sarcoma de Kaposi
- Linfoma de Burkitt o equivalente
- Linfoma inmunoblstico o equivalente
- Linfoma cerebral primario en menores de 60 aos
- Infeccin por M. Avium-intracelulare o M. Kansasii diseminada o extrapulmonares
- Tuberculosis diseminada, pulmonar o extrapulmonar
- Infeccin por otras micobacterias, diseminada o extrapulmonar
- Neumona por Pneumocystis Jiroveci (anteriormente P. carinii)
- Neumona recurrente
- Leucoencefalopata multifocal progresiva
- Sepsis recurrente por especies de Salmonella diferente a S. Tiphi
- Toxoplasmosis cerebral en un paciente de ms de un mes de edad
- Enfermedad debilitante Wasting Syndrome debida al VIH
El estadiaje clnico para los nios menores de 13 aos es diferente por su peculiar respuesta a la
infeccin y su propio desarrollo inmunolgico, y consta de 3 grupos ms (N1, N2 y N3).
49
Tabla 1-2. Categoras clnicas en menores de 13 aos
CATEGORAS
N A B C
INMUNOLGICAS
(No signos ni (Signos o (Signos o sntomas (Signos o
sntomas) sntomas leves) moderados) sntomas severos)
1 No evidencia de
N1 A1 B1 C1
inmunosupresin
2 Evidencia de
inmunosupresin N2 A2 B2 C2
moderada
3 Inmunosupresin severa N3 A3 B3 C3
La codificacin del VIH es una excepcin a la norma general, al igual que la codificacin de la
Gripe A y la gripe aviar, por lo que solo se codificar como infeccin VIH cuando la existencia
de la infeccin est claramente documentada (no hace falta documentacin de positividad
serolgica o de cultivo de VIH; es suficiente si el mdico indica que es VIH positivo), no
codificndose como cierta la sospecha. Solo se codifican los casos confirmados.
Una vez que se ha clasificado a un paciente VIH en la categora B20 Enfermedad por virus de
la inmunodeficiencia humana [VIH], ya siempre se codificar como B20, ya que se trata de
una infeccin crnica que no desaparece. En esta categora adems del SIDA estn incluidos
el Complejo Relacionado con SIDA (CRS) y la infeccin por VIH sintomtica.
Si el paciente es VIH positivo o consta como VIH conocido o prueba de VIH positiva y
no tiene ni ha tenido sintomatologa asociada al VIH se le asignar el cdigo Z21 Estado de
infeccin asintomtica por virus de inmunodeficiencia humana [VIH], siempre que
previamente no haya sido clasificado como B20.
Si la admisin es por una patologa relacionada con el VIH segn los criterios del CDC, o por
una patologa que el clnico la relacione como debida a su infeccin VIH, se secuenciar como
cdigo principal el cdigo B20 Enfermedad por virus de la inmunodeficiencia humana [VIH],
y como diagnsticos secundarios, los de las enfermedades relacionadas.
Si un paciente VIH ingresa por una patologa que el clnico no relaciona con el VIH se
secuenciar como cdigo principal el de la patologa y de secundario el VIH.
50
Admisin por enteritis regional complicada en un paciente VIH estadio C3
K50.919 Enfermedad de Crohn, no especificada con complicacin no especificada
B20 Enfermedad por virus de la inmunodeficiencia humana [VIH]
Tercer trimestre de embarazo, ingresa para tratamiento de candidiasis oral debida a VIH
O98.713 Enfermedad por virus de la inmunodeficiencia humana [VIH] que complica el embarazo,
tercer trimestre
B20 Enfermedad por virus de la inmunodeficiencia humana [VIH]
B37.0 Estomatitis candidisica
Si la enfermedad por VIH est producida por el virus VIH tipo 2 se codifica con el cdigo
B97.35 Virus de inmunodeficiencia humana tipo 2 [VIH-2] como causa de enfermedades
clasificadas bajo otro concepto. Puede evolucionar, aunque ms lentamente a SIDA, en este
caso se codificar exclusivamente el cdigo B20 Enfermedad por virus de la
inmunodeficiencia humana [VIH].
Cuando el contacto es para la realizacin de las pruebas pero el paciente presenta sntomas o
signos se codificarn estos en primer lugar. Se puede aadir el cdigo de asesoramiento
Z71.7 Asesoramiento por virus de inmunodeficiencia humana [VIH] si adems de la prueba se
asesora al paciente. Tambin se utilizar este mismo cdigo si el contacto es para recibir el
resultado de la prueba y ste es negativo. Si los resultados son positivos, se aplicarn las
normas generales anteriores asignando los cdigos correspondientes.
51
Tabla 1.3 Resumen de la codificacin del VIH
(*) Los cdigos Z20.6 y R75 no son excluyentes entre s.
52
2. NEOPLASIAS
El Captulo 2 de la CIE-10-ES clasifica las neoplasias en los cdigos comprendidos entre las
categoras C00 y D49, segn su comportamiento y topografa (localizacin anatmica).
Adenofibroma
- prstata vase Agrandamiento, agrandado, prstata
Agrandamiento, agrandado vase adems Hipertrofia
- prstata N40.0
extensin linftica (las clulas tumorales infiltran los vasos linfticos locales)
El carcinoma in situ es una neoplasia que est experimentando cambios malignos, pero que an
estn limitados al punto de origen, sin invasin del tejido normal circundante. Se le denomina
tambin intraepitelial, no infiltrante, no invasivo o preinvasivo.
La neoplasia de evolucin incierta es aquella neoplasia histolgicamente bien definida pero cuyo
comportamiento ulterior no puede predecirse de acuerdo a criterios clnicos.
53
La neoplasia no especificada o sin especificar es aquella de la que desconocemos histologa y
comportamiento debido a que la fuente documental no aporta informacin suficiente.
El trmino masa o lesin o bulto en determinado rgano no debe ser considerado como
una neoplasia. Su codificacin debe atenerse a la entrada en el ndice alfabtico de
enfermedades segn el trmino usado por el clnico. Si no existe modificador esencial para ese
rgano, se debe codificar como enfermedad de esa localizacin.
Sin
Neoplasia Maligna Benigna Evolucin Incierta especificar
Primaria Secundaria In situ
- ovario C56.- C79.6- D07.39 D27.- D39.1- D49.5
Es muy importante seleccionar la columna correcta de la tabla, es decir la que corresponde con
el comportamiento de la neoplasia.
El siguiente paso es ir a comprobar en la lista tabular el cdigo que nos ha asignado la tabla de
neoplasias, verificar si es correcto y completarlo y comprobar que no existe otro cdigo ms
especfico.
2.1.3 TAXONOMA
La lista tabular agrupa las neoplasias en categoras y secciones por su comportamiento.
54
Tabla 2.2. Taxonoma
D10-D36 Benignas
La asignacin de cdigos de morfologa que informen del tipo histolgico del tumor es
obligatoria en todos los casos de codificacin de neoplasias (Captulo 2), aunque en el propio
literal de la localizacin anatmica o tipo de leucemia o linfoma vaya incluido el tipo histolgico.
55
sexto el grado de diferenciacin de la neoplasia o la designacin del inmunofenotipo en las
leucemias y linfomas.
Solamente sern obligatorios los caracteres para identificar el tipo histolgico del tumor y su
comportamiento. El sexto dgito de diferenciacin celular y de inmunofenotipo ser opcional
segn Comunidad Autnoma o centro hospitalario.
56
2.2.3 DGITOS DE COMPORTAMIENTO
El comportamiento de la morfologa clasificada segn CIE-O-3.1, debera corresponderse con la
clasificacin topogrfica de localizacin anatmica de CIE-10-ES. Los cdigos de morfologa
extrados de la CIE-O-3.1 son cdigos adicionales al del captulo 2 de la CIE-10-ES.
0 Benigno
1 Evolucin incierta o sin especificar
2 In situ
3 Maligno, localizacin primaria
6 Maligno, localizacin secundaria
Cuando un diagnstico morfolgico indique dos adjetivos y stos tengan diferente cdigo
numrico, se usar el cdigo de mayor valor numrico ya que implica una mayor especificidad.
57
Aunque existe un quinto dgito de comportamiento /9 (Maligno, sin certeza de que se trate de
una localizacin primaria o metastsica) en la CIE-O-3.1, no puede usarse en la codificacin de
episodios de hospitalizacin, ya que todas las neoplasias se presumen primarias (/3) o
secundarias (/6), segn otros datos que figuren en el historial mdico y atendiendo a normas de
codificacin.
Hgado: Existe un cdigo especfico para esta circunstancia C22.9 Neoplasia maligna del hgado,
sin especificar como primario o como secundario.
58
Tabla 2.6 Localizaciones anatmicas
Las neoplasias malignas contiguas dentro de la misma categora, con localizacin de origen no
conocida, se codificarn en las subcategoras o cdigos .8 (lesiones solapadas), a menos que la
combinacin est especficamente clasificada en otra parte.
Una neoplasia maligna primaria de origen conocido, con neoplasias contiguas pertenecientes a
distintas categoras pero a la misma seccin, se codificarn la primera como primaria y las
contiguas como metstasis.
Las neoplasias contiguas de distinta categora pero dentro de la misma seccin, cuya localizacin
de origen no pueda ser determinada, se codificarn con los cdigos especficos de localizaciones
contiguas que la CIE-10-ES dispone en cada seccin.
59
Los tumores mltiples de una misma localizacin anatmica que no son contiguos, tales como
los tumores de diferentes cuadrantes de la misma mama, deben codificarse con diferentes
cdigos para cada una de las localizaciones.
Los tumores slidos de una localizacin determinada, que se considera neoplasia primaria,
pueden crecer y extenderse dando lugar a las neoplasias secundarias o metstasis.
2.6.1. LINFOMAS
Las categoras de las neoplasias malignas de tejidos linfticos tipo linfomas (C81-C88) se
completan con el quinto dgito de subcategora que indica la localizacin afectada:
0: localizacin no especificada
7: bazo
60
En caso de afectacin simultnea ganglionar y extraganglionar o de rganos slidos del linfoma,
se asignar el quinto dgito 9 de localizaciones extraganglionares y rganos slidos.
1: en remisin
2: recidiva de la enfermedad
A efectos de codificacin, en las leucemias y mielomas mltiples pueden utilizarse los cdigos de
historia personal de neoplasia maligna (Z85.6 Historia personal de leucemia y Z85.79 Historia
personal de otras neoplasias malignas de tejidos linfticos, hematopoyticos y tejidos
relacionados), cuando hayan transcurrido 7 aos desde haber alcanzado la remisin completa y
durante ese mismo perodo de tiempo hayan estado sin tratamiento para la neoplasia.
Dentro de estas categoras hay enfermedades que anteriormente no eran consideradas como
neoplasias, pero que en CIE-10-ES s lo son, como por ejemplo la Macroglobulinemia de
Waldenstrm, Enfermedad de cadenas pesadas, Histiocitosis X, Enfermedad de Hand-Schller-
Christian, etc.
Macroglobulinemia de Waldestrm
61
2.7. TUMORES NEUROENDOCRINOS
Los Tumores neuroendocrinos (TNE) surgen de clulas endocrinas o neuroendocrinas
distribuidas a lo largo del organismo. Estos tumores son clasificados comnmente de acuerdo
con el presumible sitio embrionario de origen. La mayora son tumores endocrinos
gastroenteropancreticos (TEGEP), representando el tumor carcinoide ms del 60% de estos
tumores. Existen ms tipos de TNE en esta localizacin como el gastrinoma, insulinoma,
glucagonoma, somatostatinoma, etc. Otros tipos de TNE que se desarrollan fuera del rea
gastroenteropancretica son el carcinoma medular de tiroides, carcinoma pulmonar de clulas
pequeas, neurofibromatosis tipo I, neuroblastoma, carcinoma de clulas de Merkel,
paraganglioma, etc. En todos estos tumores si se conoce el tipo especfico de TNE se codificar
como tal. As, dejaremos estas categoras de TNE para los que se desconoce su histologa y para
los tumores carcinoides.
62
2.8. CARCINOMA DE CLULAS DE MERKEL
El carcinoma de Merkel, tambin llamado carcinoma neuroendocrino de la piel, es producido
por un crecimiento incontrolado de las clulas de Merkel de la piel. Es poco frecuente pero su
potencial agresividad y pronstico desfavorable justifican el tratamiento radical. A menudo se
desarrolla en la piel expuesta al sol (cabeza, cuello, brazos) como un bulto indoloro, firme y de
color entre carne y rojo.
Mujer diagnosticada en este ingreso de carcinoma lobular y ductal infiltrante de CSE mama derecha y metstasis
costales
63
2.9.3. NEOPLASIA SECUNDARIA CON NEOPLASIA PRIMARIA DE LOCALIZACIN
DESCONOCIDA
Se asignar el cdigo correspondiente de la neoplasia secundaria y el cdigo C80.1 Neoplasia
maligna (primaria), no especificada para la neoplasia primaria desconocida. Un cdigo de
metstasis siempre debe ir acompaado de un cdigo del tumor primario, o en su caso, del
cdigo que informe del antecedente de haber tenido previamente un tumor maligno primario
ya curado.
Cada tumor debera tener una histologa diferente y si ambos son similares dentro del
mismo rgano, que no se pueda demostrar conexin alguna entre ellos.
Paciente con adenocarcinoma de prstata y carcinoma de clulas transicionales de pared lateral de vejiga
urinaria
CIE-10-ES C61 Neoplasia maligna de la prstata
CIE-O-3.1 8140/3 Adenocarcinoma SAI
CIE-10-ES C67.2 Neoplasia maligna de pared lateral de vejiga urinaria
CIE-O-3.1 8120/3 Carcinoma de clulas transicionales SAI
64
Paciente con diagnstico de carcinomatosis sin mencin de localizaciones especficas
Ninguno de estos cdigos Z85 Historia personal de neoplasia maligna o Z86.0- pueden ser
diagnstico principal en un episodio de hospitalizacin.
Metstasis seas de un paciente al que se le practic una prostactectoma radical por un tumor maligno de
prstata y que en la actualidad no recibe tratamiento para su tumor primario ni presenta recidiva del mismo
65
2.9.8 NEOPLASIA MALIGNA EN RGANO TRASPLANTADO
Se codifica como una complicacin de trasplante, que se clasifica en la categora T86
Complicaciones de rgano y tejidos trasplantados. Se asignar como principal el cdigo
correspondiente a otra complicacin del rgano concreto trasplantado, seguido del cdigo
C80.2 Neoplasia maligna asociada con rgano trasplantado. Adems se debe asignar un cdigo
adicional para identificar la neoplasia maligna especfica.
Paciente trasplantado renal (derecho) al que se le diagnostica un carcinoma papilar de clulas transicionales en la
pelvis del rin trasplantado
Antes de usar estos cdigos es necesario verificar en la historia clnica que no existe enfermedad
neoplsica (recidiva o metstasis) o complicacin (del tumor o de la tcnica usada para su
erradicacin). Si existiera alguna de estas circunstancias anteriores, deben ser codificadas y por
tanto no se utilizar el cdigo Z08 Contacto para reconocimiento mdico de seguimiento
despus de finalizar un tratamiento de una neoplasia maligna.
Seguimiento de un paciente con antecedentes de carcinoma de clulas transicionales de vejiga, sin que se
encuentre recidiva tumoral ni complicacin
66
Si el paciente al que se realiza una extirpacin profilctica de un rgano para prevenir tanto una
neoplasia primaria como una metstasis, tiene una neoplasia en otra localizacin, se debe
asignar un cdigo adicional para esta neoplasia maligna al cdigo de subcategora Z40.0
Contacto para ciruga profilctica por factores de riesgo relacionados con neoplasias malignas.
No debe asignarse un cdigo de subcategora Z40.0- si el paciente es sometido a extirpacin de
rgano para tratamiento de la neoplasia, tal como la extirpacin de testculos para el
tratamiento del cncer de prstata.
Admisin para mastectoma profilctica por antecedentes familiares de cncer de mama y estudios de
susceptibilidad gentica positivos a cncer de mama
67
principal. En el caso de que se administren dos tratamientos en el mismo ingreso, uno de ellos
podr ser secundario.
Admisin para quimioterapia con citarabina de nio de 5 aos con leucemia mieloblstica aguda en recidiva. Tras
la administracin de la citarabina desarrolla un sndrome de lisis tumoral secundario a la misma
68
durante el mismo ingreso, se codifica como diagnstico principal la neoplasia. Sin embargo, si en
el mismo ingreso, tras la colocacin del acceso se le administra la quimioterapia o
inmunoterapia, se asignar como diagnstico principal el cdigo Z51.1- Contacto para
quimioterapia e inmunoterapia antineoplsica, aadindose el de la neoplasia como cdigo
adicional.
Paciente que ingresa por ictericia obstructiva relacionada con colangiocarcinoma conocido. Al segundo da se da
de alta tras tratamiento sintomtico de la ictericia
Paciente que ingresa por ictericia obstructiva relacionada con colangiocarcinoma conocido y estudio de
extensin tumoral
Paciente que ingresa por obstruccin intestinal relacionada con adenocarcinoma de colon descendente.
Tratamiento sintomtico que resuelve la obstruccin sin precisar tratamiento de su patologa de base
En este caso el cdigo K56.69 Otros tipos de obstruccin intestinal no puede codificarse, porque hay un Excluye
1 que indica que lo que debe codificarse es la afeccin causante de la obstruccin
69
2.11.2. SNTOMAS, SIGNOS Y RESULTADOS ANORMALES DE PRUEBAS
COMPLEMENTARIAS, NO CLASIFICADAS BAJO OTRO CONCEPTO
Los sntomas, signos y afecciones mal definidas que aparecen en el captulo 18. SNTOMAS,
SIGNOS Y RESULTADOS ANORMALES DE PRUEBAS COMPLEMENTARIAS, NO CLASIFICADAS BAJO
OTRO CONCEPTO (R00-R99) y que se asocien a una neoplasia primaria o secundaria, no pueden
ser diagnstico principal, independientemente del nmero de ingresos o contactos que el
paciente haya tenido para su tratamiento o cuidados.
Paciente que ingresa por hematuria macroscpica relacionada con su neoplasia vesical maligna
Paciente que ingresa para tratamiento de la anemia debida al colangiocarcinoma diagnosticado hace un mes
Paciente que ingresa para tratamiento de anemia debida a la quimioterapia que recibe por su carcinoma
pulmonar del LSD de clulas pequeas
70
Paciente que ingresa para tratamiento de la anemia causada por la radioterapia a la que se somete
peridicamente para el tratamiento de la Enfermedad de Hodgkin que padece
Paciente con adenocarcinoma de prstata conocido que ingresa, tras RTU el mes anterior, por complicacin
posoperatoria debida a estenosis uretral bulbar posprocedimiento
Paciente con sarcoma de Ewing femoral izquierdo que ingresa en la unidad del dolor para tratamiento de dolor
incontralado debido a la neoplasia
71
2.11.9. FRACTURA PATOLGICA NEOPLSICA
Cuando el motivo de ingreso es el tratamiento de una fractura patolgica debida a una
neoplasia, se asignar como diagnstico principal un cdigo de la subcategora M84.5- Fractura
patolgica en enfermedad neoplsica, y como diagnstico secundario el cdigo que identifique
la neoplasia.
Si el objetivo del ingreso es tratar la neoplasia, aunque tenga una fractura patolgica asociada,
el cdigo de la neoplasia ir como diagnstico principal seguido del cdigo correspondiente para
la fractura patolgica (M84.5-).
Paciente con adenocarcinoma femoral metastsico (neoplasia primaria pulmonar curada) que ingresa para
tratamiento de fractura patolgica femoral derecha debida a la metstasis
CIE-10-ES M84.551A Fractura patolgica en enfermedad neoplsica, fmur derecho, contacto inicial
por fractura
CIE-10-ES C79.51 Neoplasia maligna secundaria de hueso
CIE-O-3.1 8140/6 Adenocarcinoma metastsico, SAI
CIE-10-ES Z85.118 Historia personal de otra neoplasia maligna de bronquios y pulmn
Que el paciente est recibiendo los moduladores selectivos de los receptores estrognicos
para el tratamiento de su cncer primario de mama, en cuyo caso se asignar un cdigo
de la categora C50 Neoplasia maligna de mama.
72
2.12.3. DERRAME PLEURAL MALIGNO
El derrame pleural maligno J91.0 Derrame pleural maligno es el acmulo de lquido
(generalmente trasudado) en la cavidad pleural en el transcurso de una neoplasia y puede
ocurrir tanto por un drenaje linftico deficiente provocado por la compresin de un tumor
mediastnico (especialmente los linfomas) como por la invasin directa de la pleura por el
tumor. El cdigo de la neoplasia maligna causante del mismo se asigna primero, y el J91.0
Derrame pleural maligno, como diagnstico adicional.
73
3. ENFERMEDADES DE LA SANGRE Y RGANOS
HEMATOPOYTICOS Y CIERTOS TRASTORNOS QUE AFECTAN AL
MECANISMO INMUNOLGICO
Cuando complican el embarazo, parto o puerperio, se asignan al captulo 15. EMBARAZO, PARTO
Y PUERPERIO, y suelen requerir codificacin mltiple.
Los hallazgos anormales en el anlisis de sangre u otros signos o sntomas suelen encontrarse en
el captulo 18. SNTOMAS, SIGNOS Y RESULTADOS ANORMALES DE PRUEBAS
COMPLEMENTARIAS, NO CLASIFICADOS BAJO OTRO CONCEPTO.
Cualquier cambio anormal en el proceso de la hematopoyesis puede dar lugar a una alteracin
en la cantidad o calidad de algunos o todos los elementos de la sangre. As por ejemplo, una
disminucin de los hemates producir anemia, o un aumento de plaquetas dar lugar a la
trombocitosis, o una disminucin de los tres elementos (hemates, leucocitos y plaquetas) ser
una pancitopenia.
3.1 ANEMIAS
La anemia es una afeccin en la cual el cuerpo no tiene suficientes eritrocitos (o hemates o
glbulos rojos) sanos. Los glbulos rojos o hemates son las clulas encargadas de suministrar el
oxgeno a los tejidos. La hemoglobina es la protena que transporta el oxgeno dentro de los
glbulos rojos y les da su color rojo. Las personas con anemia no tienen suficiente hemoglobina
en su sangre.
74
Aunque muchas partes del cuerpo ayudan a producir glbulos rojos, la mayor parte del trabajo
se hace en la mdula sea. Los glbulos rojos sanos tienen una vida que va entre los 90 y 120
das. Ciertas partes del cuerpo eliminan luego las clulas sanguneas viejas. Una hormona,
llamada eritropoyetina, producida en los riones le da la seal a la mdula sea para producir
ms glbulos rojos.
Por otra parte, el cuerpo necesita ciertas vitaminas, minerales y nutrientes para producir
suficientes glbulos rojos. El hierro, la vitamina B12 y el cido flico son tres de los ms
importantes. Se pueden producir anemias carenciales ya que es posible que el cuerpo no tenga
suficiente de estos nutrientes debido a:
75
Si la anemia ferropnica se especifica que es debida a una prdida de sangre aguda, se debe
usar el cdigo D62 Anemia poshemorrgica aguda.
Una anemia por prdida de sangre aguda ocurre de una manera repentina, por una prdida
significativa de sangre en un breve perodo de tiempo. Esto puede ocurrir en traumatismos con
ruptura o laceracin de bazo o de otras vsceras abdominales, donde no se evidencia hemorragia
externa. La anemia por prdida de sangre aguda puede ocurrir despus de una ciruga, pero no
se debe considerar necesariamente una complicacin del procedimiento y no debera ser
codificada como una complicacin posoperatoria a menos que el clnico la identifique como tal.
Muchos procedimientos, tales como la colocacin de prtesis de cadera, conllevan una prdida
importante de sangre durante el procedimiento, pero esa prdida sangunea es esperada. El
codificador no debe asumir que la prdida de sangre o la transfusin realizada durante una
intervencin sea sinnimo de anemia, ya que en ocasiones, las transfusiones sanguneas pueden
ser una medida preventiva. Un cdigo de anemia solo debe ser asignado cuando as est
documentado en la historia clnica.
Cuando una anemia posoperatoria no est documentada como debida a prdida de sangre, se
usar el cdigo D64.9 Anemia, no especificada. Si la anemia posoperatoria est especificada
como debida a prdida de sangre aguda, el cdigo apropiado ser el D62 Anemia
poshemorrgica aguda. Si se especifica que la anemia se debe a una prdida de sangre crnica,
el cdigo ser el D50.0 Anemia ferropnica secundaria a prdida de sangre (crnica).
76
3.1.3.a. Anemia en enfermedad renal crnica (ERC)
Debe codificarse primero la ERC (N18.-) con el estadio de la misma y despus el cdigo D63.1
Anemia en enfermedad renal crnica.
La anemia aplsica debida a radiaciones, infecciones u otros agentes externos, se codifica como
D61.2 Anemia aplsica debida a otros agentes externos, si es de causa txica, codificaremos
primero los efectos txicos de sustancias de procedencia principalmente no medicinal (T51-
T65). Si solo tenemos el diagnstico de anemia aplsica sin ms especificacin, el cdigo
apropiado es el D61.9 Anemia aplsica, no especificada
77
3.1.5.b. Pancitopenia
La pancitopenia (D61.81-) es la disminucin de los tres elementos formes de la sangre, y puede
ser resultado de una aplasia medular o no. Cuando un paciente tiene anemia (deficiencia de
glbulos rojos o eritrocitos), neutropenia (deficiencia de glbulos blancos) y trombocitopenia
(deficiencia de trombocitos o plaquetas), solo debe usarse un cdigo, el de pancitopenia
(D61.81-). Cuando la pancitopenia es inducida por frmacos, la CIE-10-ES diferencia si el frmaco
es un quimioterpico D61.810 Pancitopenia debida a quimioterapia antineoplsica u otro
frmaco distinto D61.811 Pancitopenia debida a otros frmacos. Se necesita de un cdigo
adicional que identifique el efecto adverso y el frmaco (T36-T50 con un quinto o sexto carcter
5). En caso de intoxicacin, se debe codificar primero el envenenamiento debido a frmaco o
sustancia txica (T36-T65 con quinto o sexto carcter 1-4 o 6).
Cuando se trata de una pancitopenia congnita el cdigo adecuado es el D61.09 Otras aplasias
constitucionales. Si desconocemos la causa de la pancitopenia, la codificaremos como D61.818
Otra pancitopenia.
Sin embargo, la codificacin de la neutropenia febril depende del diagnstico explcito del
mdico y en ningn caso debe deducirse directamente de los resultados del laboratorio. El
78
protocolo clnico es semejante al de la septicemia. El enfoque es generalmente doble: identificar
la fuente de la infeccin si est presente y prevenir la progresin hacia una sepsis. A este fin, se
realizan hemocultivos continuados y los pacientes son tratados con antibiticos intravenosos de
forma intensiva, pudindose administrar Neupogen para incrementar el recuento de leucocitos
y en algunos casos requieren ingreso en UCI.
Paciente con neoplasia maligna en tratamiento quimioterpico que ingresa por neutropenia febril
posquimioterpica
3.3.1. TROMBOCITOSIS
La trombocitosis se caracteriza por la presencia de un alto nmero de plaquetas en la sangre.
Aunque generalmente es asintomtica (particularmente cuando es secundaria a una reaccin),
puede predisponer a una trombosis en algunos pacientes. La trombocitosis puede ser:
79
Trombocitosis secundaria a artritis reumatoide
3.3.2. TROMBOCITOPENIAS
La trombocitopenia o plaquetopenia es la disminucin de la cantidad de trombocitos o
plaquetas circulantes en el torrente sanguneo por debajo de los niveles normales. Se
caracteriza por mayor facilidad para el sangrado, hematomas y hemorragias en distintas partes
corporales. Puede desencadenarse por tres mecanismos: disminucin de la produccin de
plaquetas o produccin de plaquetas anmalas, acumulacin excesiva de plaquetas en el bazo o
disminucin de la supervivencia de las plaquetas.
3.3.2.a. Trombocitopenia.
El cdigo D69.6 Trombocitopenia no especificada se utilizar cuando desconozcamos el
mecanismo o causa de la misma.
80
3.3.2.d. La trombocitopenia congnita (amegacarioctica)
Es una enfermedad rara caracterizada por una trombocitopenia aislada con disminucin o
ausencia de megacariocitos (precursores de las plaquetas) en mdula sea y que tiene su origen
en una deficiente megacariocitopoyesis desde el nacimiento. Se usar el cdigo D69.42 Prpura
trombocitopnica congnita y hereditaria.
Paciente que ingresa en el hospital con petequias y equimosis mltiples una semana despus de recibir
transfusin sangunea. Sospecha de trombocitopenia postransfusional
Mujer con presencia de prpuras y petequias mtiples, metrorragias, cefalea de meses de evolucin, que
ingresa por convulsiones y recuento bajo de plaquetas. Tras el estudio pertinente se diagnostica de prpura
trombtica trombocitopnica
81
3.4.1 SARCOIDOSIS O ENFERMEDAD DE BESNIER-BOECK
La CIE-10-ES clasifica la sarcoidosis en el captulo 3, dentro de la categora D86 Sarcoidosis.
La CIE-10-ES facilita cdigo nico para la enfermedad y sus localizaciones ms frecuentes, tales
como D86.0 Sarcoidosis pulmonar, D86.1 Sarcoidosis de los ganglios linfticos, D86.2
Sarcoidosis pulmonar con sarcoidosis de los ganglios linfticos, D86.3 Sarcoidosis de la piel, ,
etc.
82
4. ENFERMEDADES ENDOCRINAS, NUTRICIONALES Y
METABLICAS
Las enfermedades endocrinas, de la nutricin y metablicas se clasifican en el captulo 4 de
CIE-10-ES entre las categoras E00-E89.
Los cdigos de la diabetes mellitus son cdigos de combinacin que incluyen el tipo de DM, el
aparato o sistema orgnico afectado as como las complicaciones que afectan a dicho aparato o
sistema corporal.
Se deben utilizar tantos cdigos de una misma categora como sean necesarios para describir
todas las complicaciones de la enfermedad.
Esta patologa est desencadenada por una alteracin en el metabolismo de la insulina. En la CIE-
10-ES encontramos la siguiente clasificacin:
Los diabticos tipo 1 desarrollan la enfermedad, en general, antes de llegar a la pubertad, siendo
frecuente la cetoacidosis.
Precisa de tratamiento regular con insulina por lo que en la codificacin de la diabetes tipo 1 no se
utilizar el cdigo Z79.4 Uso (actual) prolongado de insulina.
Trminos relacionados: diabetes mellitus tipo 1, DM 1, DB 1, Tipo juvenil
Diabetes LADA o diabetes mellitus autoinmune latente del adulto. Es un tipo de diabetes
mellitus con caractersticas autoinmunes, similar a la diabetes tipo 1 con comienzo en edad
adulta, por eso se clasifica como diabetes mellitus tipo 1. Tambin es conocida como diabetes
tipo 1.5. Es una forma autoinmune de diabetes que aparece en individuos mayores (normalmente
83
por encima de los 30 aos) que, a menudo, son clasificados de manera errnea como personas
con diabetes tipo 2 por la presentacin tarda y la ausencia de necesidad de terapia con insulina
en estadios iniciales.
La edad de un paciente no es el nico factor determinante, por lo que si una diabetes mellitus no
est documentada en la historia clnica, el valor por defecto ser E11 Diabetes mellitus tipo 2.
Trminos relacionados: diabetes mellitus tipo 2 (DM 2), diabetes mellitus no insuln
dependiente (DMNID), diabetes mellitus del adulto, diabetes mellitus (sin ms especificacin).
Paciente de 60 aos, diabtico en tratamiento con insulina que es atendido por retinopata diabtica no
proliferativa leve con edema macular. Tambin presenta una catarata diabtica en el ojo derecho
E11.321 Diabetes mellitus tipo 2 con retinopata diabtica no proliferativa leve con edema macular
E11.36 Diabetes mellitus tipo 2 con catarata diabtica
Z79.4 Uso (actual) prolongado de insulina
Diabetes MODY (Maturity Onset Diabetes of the Young) o diabetes del adulto con inicio en la
juventud. Constituye un tipo particular de diabetes mellitus de inicio en la juventud y
comportamiento similar a la diabetes tipo 2, pudiendo controlarse con dieta o con antidiabticos
orales. Puede heredarse segn un patrn autosmico dominante. Se clasifica como diabetes tipo
2 en la categora E11.
Embarazada de 39 semanas, con diabetes mellitus que ingresa para parto, presentando feto en podlica y
naciendo un nico feto con vida
84
Por otro lado la diabetes gestacional es una intolerancia anormal a la glucosa que aparece durante
la gestacin, normalmente durante el segundo y tercer trimestre de la misma, en mujeres sin
diabetes previa. Este tipo de diabetes puede causar complicaciones en el embarazo similares a las
de una diabetes mellitus preexistente, y tambin puede aumentar el riesgo de desarrollar
diabetes despus del embarazo.
Ningn cdigo de esta subcategora debe utilizarse con otro cdigo de la categora O24
Diabetes mellitus en embarazo, parto y puerperio.
Los cdigos de esta subcategora incluyen formas controladas con dieta y controladas
con insulina. Si una embarazada se trata con ambas, solo se utilizar el cdigo de
diabetes controlada con insulina.
Gestante de 43 aos y 26 semanas de su tercera gestacin, que acude por diabetes gestacional sin presentar otro
tipo de problema en el momento actual
Suponen el 2% de las diabetes, son desencadenadas por factores extrnsecos que alteran el
metabolismo de la insulina, como pueden ser:
Pancreatectoma.
Infecciones.
Neoplasia de pncreas.
Hemocromatosis.
Fibrosis qustica
Efectos adversos, intoxicaciones o secuelas por frmacos o drogas.
Otras causas.
Los cdigos existentes bajo la categora E08 diabetes mellitus debida a afeccin subyacente,
E09 diabetes mellitus inducida por frmaco o sustancia qumica y E13 Otro tipo de diabetes
mellitus especificada, identifican las complicaciones y las manifestaciones asociadas a la
diabetes mellitus secundaria.
85
Tabla 4.1 Diabetes mellitus secundaria
Paciente de 55 aos que presenta una diabetes mellitus secundaria a pancreatitis crnica en tratamiento con
insulina. Ingresa por presentar hiperglucemia de difcil control.
Paciente con fibrosis qustica que presenta diabetes secundaria con retinopata diabtica. Tratamiento habitual con
insulina
Paciente que presenta neuralgia diabtica con diabetes desencadenada por tratamiento con quimioterapia
realizada hace 10 aos.
E09.42 Diabetes mellitus inducida por frmaco o sustancia qumica con complicaciones neurolgicas,
con polineuropata diabtica
T45.1X5S Efecto adverso de frmacos antineoplsicos e inmunosupresores, secuela (ver instruccin de
7 dgito al inicio de la categora)
(El sexto carcter 5- en las categoras T36 a T50 indica el efecto adverso)
86
Paciente con diabetes esteroidea ya conocida por tratamiento habitual de asma, con corticoides inhalados, que
ingresa por mal control, precisando ajuste de su tratamiento habitual con insulina. Contacto sucesivo
E09.65 Diabetes mellitus inducida por frmaco o sustancia qumica con hiperglucemia
T38.0X5D Efecto adverso de glucocorticoides y anlogos sintticos, contacto sucesivo
J45.909 Asma no especificada, sin complicaciones. Asma NEOM
Z79.4 Uso (actual) prolongado de insulina
Z79.51 Uso (actual) prolongado de esteroides inhalados
(El sexto carcter 5- en las categoras T36 a T50 indica el efecto adverso)
Paciente en tratamiento habitual con betabloqueantes, que ha estado tomando accidentalmente doble dosis de la
prescrita. En este contacto inicial presenta diabetes secundaria con coma hiperosmolar
Si no existe un cdigo especfico para una complicacin de la diabetes habr que aplicar la norma
de codificacin mltiple, es decir, utilizar los cdigos de la clasificacin general que se precisen
para describir la afeccin.
Puede haber condiciones listadas junto con el diagnstico de diabetes que no sean
complicaciones de sta. Solo se codificarn como complicaciones las descritas como tales por el
clnico. Debe estar documentada la relacin causaefecto entre diabetes y complicacin.
87
Tabla 4.2 Uso del cuarto, quinto y sexto carcter para las categoras comprendidas del E08 al E13
CUARTO
DESCRIPCIN QUINTO Y SEXTO CARCTER
CARCTER
El quinto carcter indica la presencia o no de coma,
0 Con hiperosmolaridad
excepto en la categora E10, que no existe
El quinto carcter indica la presencia o no de coma,
1 Con cetoacidosis
excepto en la categora E11, que no existe
Sin embargo, y aunque es poco frecuente, se han publicado casos de cetoacidosis diabtica en
pacientes con DM tipo 2, bien como forma de inicio de la enfermedad o bien como episodio
intercurrente en pacientes ya diagnosticados. No existe un cdigo especfico para esta situacin,
por lo que se usarn los siguientes cdigos tal y como se refleja en el ejemplo de ms abajo, hasta
que dispongamos de uno especfico:
88
Nefropata diabtica esclerosante difusa.
Paciente de 85 aos, diabtico conocido desde hace aos que presenta una retinopata diabtica. Tiene tambin
una catarata senil
E11.319 Diabetes mellitus tipo 2 con retinopata diabtica no especificada sin edema macular
H25.9 Catarata senil, no especificada
Paciente con diabetes tipo 1 que acude para cura de lcera diabtica crnica en pie izquierdo. Presenta tambin
una angiopata diabtica perifrica y enfermedad renal crnica estadio 2 de origen diabtico.
89
Impotencia orgnica diabtica (no especificada como neuroptica o vascular)
Un mal funcionamiento de dicha bomba puede dar lugar a una infradosificacin o a una
sobredosificacin de insulina.
Varn de siete aos que acude a urgencias por poliuria, polidipsia e hiperglucemia. Se estabiliza en urgencias con
insulina y se ingresa en planta para control y educacin diabetolgica. Diagnstico: Debut diabetes juvenil.
E10.9 Diabetes mellitus tipo 1 sin complicaciones
90
Uso de insulina:
El uso de insulina no determina la clasificacin en una categora determinada.
En los pacientes con diagnstico de DM tipo 1 el uso de la insulina va implcito, por lo que
no precisar ningn cdigo adicional.
En el resto de las categoras hay que distinguir si el tratamiento con insulina es habitual o
si ha sido circunstancial. En la diabetes que precise tratamiento continuado con insulina,
se aadir el cdigo Z79.4 Uso prolongado de insulina. Si la insulina es administrada
ocasionalmente, por ejemplo durante un ingreso, este cdigo no deber ser utilizado.
El cdigo de inyeccin de insulina, se podr utilizar en aquellos pacientes que precisen
puntualmente este tratamiento, tanto para diabticos tipo 2 en tratamiento con
antidiabticos orales, como p a r a cualquier otro tipo de pacientes no diabticos. Su
uso es incompatible con el cdigo Z79.4.
En CIE-10-ES la diabetes pobremente controlada, mal controlada o incontrolada se codifica
como diabetes con hiperglucemia.
Paciente de 40 aos con diabetes mellitus mal controlada en tratamiento con insulina, que ingresa para control
Si tenemos un diagnstico de Pie diabtico (no hay entrada como tal en IAE) el codificador
deber revisar la informacin de la historia clnica para determinar en lo posible su origen,
vascular o neuroptico, o en su caso si presenta lcera o gangrena. Si se desconoce su etiologa
se utilizar cuarto carcter 6 (diabetes mellitus con otras complicaciones especificadas).
91
4.3 COMPLICACIONES INTRAOPERATORIAS Y POSPROCEDIMIENTO DEL
SISTEMA ENDOCRINO (CATEGORAS E36 Y E89)
E36.12 Puncin y desgarro accidental de rgano o estructura del sistema endocrino durante otro
tipo de procedimiento
E36.01 Hemorragia y hematoma intraoperatorios de rgano o estructura del sistema endocrino que
complica un procedimiento del sistema endocrino
92
5. TRASTORNOS MENTALES Y DE COMPORTAMIENTO
Son aquellos cuya etiologa es una enfermedad o lesin cerebral que puede ser primaria, cuando
afectan al cerebro de un modo directo o secundario como en el caso de las enfermedades
sistmicas que afectan a diversos rganos o sistemas, entre ellos al cerebro.
5.1.1 DEMENCIA
Es un sndrome debido a una enfermedad cerebral en la que hay dficits de mltiples funciones
corticales superiores, entre ellas la memoria, el pensamiento, la orientacin, la comprensin, el
clculo, la capacidad de aprendizaje, el lenguaje y el juicio; sin embargo la conciencia permanece
conservada.
No debe confundirse con el trastorno cognitivo, que es un deterioro de la memoria y de la
capacidad de concentrarse durante un periodo largo en una tarea y en el que la capacidad de
habla o el vocabulario no suelen verse afectados. El deterioro cognitivo no especificado se codifica
como F09 Trastorno mental no especificado debido a afeccin fisiolgica conocida, debiendo
codificar primero dicha afeccin, si se conoce.
IAE
Trastorno
-cognitivo
Hay demencias que se asocian a otras enfermedades siendo necesario para codificarlas
secuenciar primero la enfermedad subyacente y a continuacin otro cdigo adicional para
identificar la demencia con presencia o ausencia de alteraciones de la conducta (conducta
agresiva o violenta).
93
(Existe una errata en la lista tabular de enfermedades en la categora F02 Demencia en otras
enfermedades clasificadas bajo otro concepto, donde aparece un excluye 1 que contiene entre otras
afecciones la exclusin del cdigo G31.83 Demencia por cuerpos de Lewy que no debe ser tenida en cuenta
para esta afeccin)
Es importante diferenciar entre Demencia vascular (F01.5-) y el deterioro cognitivo como secuela
de un ACV. Cuando no se especifique claramente que existe demencia, se codificar como I69.31
Deterioro cognitivo tras infarto cerebral.
Para la codificacin de la demencia mixta o combinada (o de etiologa mltiple) es necesario
conocer el tipo de demencias que se combinan, aunque es cierto que lo ms frecuente es la
asociacin de enfermedad de Alzheimer y demencia vascular pues son las dos causas principales
de demencia.
94
5.1.3 OTROS TRASTORNOS MENTALES DEBIDOS A LESIN O DISFUNCIN CEREBRAL O A
ENFERMEDAD SOMTICA
Hay que codificar primero la causa fsica o neurolgica causante del trastorno mental.
Habitualmente la entrada en IA se realiza por trastorno mental, debido a proceso orgnico o
sndrome psicoorgnico.
En los cdigos de uso, abuso y dependencia, la categora identifica cul es la sustancia psicoactiva
y el cuarto carcter indica el patrn de consumo.
Ejemplos:
F10 Trastornos relacionados con alcohol, F11 Trastornos relacionados con opiceos, etc.
5.2.1.a Consumo
Entendemos por uso o consumo, aquel tipo de relacin con las drogas en el que, bien por su
cantidad, por su frecuencia o por la propia situacin fsica, psquica y social del sujeto, no se
detectan consecuencias inmediatas sobre el consumidor ni sobre su entorno.
5.2.1.b Abuso
Entendemos por abuso aquella forma de relacin con las drogas en la que, bien por su cantidad,
por su frecuencia y/o por la propia situacin fsica, psquica y social del sujeto, se producen
consecuencias negativas para el consumidor y/o su entorno. El trmino consumo perjudicial, es
otra forma de denominar el abuso de sustancias psicotrpicas.
95
Abuso espordico de barbitricos
5.2.1.c Dependencia
La OMS la define como sndrome que implica un esquema de comportamiento en el que se
establece una gran prioridad para el uso de una o varias sustancias psicoactivas determinadas,
frente a otros comportamientos considerados habitualmente como ms importantes.. Integra la
dimensin fsica y psquica.
En las dependencias a mltiples drogas especificadas hay que codificarlas cada una por separado.
No existe cdigo de combinacin.
Paciente que ingresa para desintoxicacin por abuso de alcohol crnico. Sigue revisiones en el hospital, por su
alcoholismo, desde hace 10 aos
96
5.2.1.d Sndrome de abstinencia
Para realizar un diagnstico de dependencia no basta la presencia de un cuadro de abstinencia ya
que hay pacientes dependientes que no desarrollan abstinencia y otros que la desarrollan sin
serlo; este sera por ejemplo el caso de pacientes ingresados que requieren opiceos para
controlar unos das el dolor y que al retirarlos, desarrollan un cuadro de abstinencia siendo ste
un efecto adverso del frmaco y no una dependencia.
Paciente, en tratamiento con mrficos para tratamiento de dolor crnico, que ingresa para desintoxicacin
controlada en medio hospitalario. Presenta durante el ingreso sndrome de abstinencia que se resuelve con
tratamiento
La intoxicacin por sustancias como alcohol o drogas se codificar con las pautas especficas
para los envenenamientos. Los cdigos de las categoras T36-T65 son cdigos de combinacin
que incluyen tanto las sustancias ingeridas, como la intencin. No se necesita cdigo adicional
de causa externa para los cdigos de envenenamiento.
Hay que aadir un 7 carcter para indicar si el contacto es inicial (A), sucesivo (D) o secuela (S)
Si el paciente tuviese una relacin previa de dependencia o abuso con el alcohol o las drogas se
deber aadir el cdigo adecuado para esta circunstancia.
97
Tabla 5.1 Seleccin del diagnstico principal
CIRCUNSTANCIA CDIGOS
Dependencia del alcohol (alcoholismo) con
F10.229 Dependencia de alcohol con
intoxicacin alcohlica aguda (borrachera,
intoxicacin, no especificada
embriaguez, resaca, etc.)
Dependencia del alcohol (alcoholismo) sin
F10.20 Dependencia de alcohol, sin
intoxicacin alcohlica aguda (borrachera,
complicaciones
embriaguez, etc.)
T51.0X1- Intoxicacin accidental por alcohol
Coma etlico
R40.20 Coma no especificado
Abuso de alcohol (embriaguez, borrachera, ingestin
excesiva de alcohol, efectos residuales de F10.129 Abuso de alcohol con intoxicacin, no
borrachera, resaca, etc.) sin dependencia de alcohol especificada
(alcoholismo)
98
Tabla 5.3 Trastornos mentales y del comportamiento debidos al consumo de drogas
CIRCUNSTANCIA CDIGOS
Sndrome por abstinencia de drogas (excluido F11-F19 con subcategora 23 Dependencia a drogas
el alcohol) con abstinencia
CIRCUNSTANCIAS CDIGOS
Paciente fumador o en tratamiento F17.200 Dependencia a nicotina no especificada, sin
antitabquico complicaciones
Historia de uso de tabaco (exfumador)* Z87.891 Historia personal de dependencia a nicotina
Z77.22 Contacto y (sospecha de) exposicin al humo
del tabaco ambiental (agudo)(crnico)
P96.81 Exposicin perinatal al humo del tabaco
Fumador pasivo (Tabaquismo de los padres)
Z57.31 Exposicin ocupacional al humo del tabaco
ambiental
*Segn la OMS, exfumador es aquel que lleva, al menos, 6 meses sin fumar. En codificacin se
considera exfumador si ha dejado de fumar, independientemente del tiempo que lleve sin
hacerlo.
99
5.2.2.b Desintoxicacin y rehabilitacin (deshabituacin)
La dependencia puede tratarse con tcnicas de desintoxicacin, rehabilitacin (deshabituacin) o
ambas. El que un paciente ingrese para desintoxicacin generalmente lleva implcito que existe
una dependencia. El cdigo Z79.891 Uso (actual) prolongado de analgsicos opiceos no se debe
utilizar para el uso de la metadona en programas de deshabituacin a opiceos. Se podra utilizar
en casos de tratamiento crnico del dolor con dicha sustancia.
5.3. ESQUIZOFRENIA
Se caracterizan por una alteracin del humor o de la afectividad, por lo general en el sentido de la
depresin y en el de la euforia. La mayora de estos trastornos tienden a ser recurrentes.
Depresiones Psicticas:
Depresin psictica:
F32.3 Trastorno depresivo mayor, episodio nico, grave con sntomas psicticos
F33.3 Trastorno depresivo mayor, recurrente grave con sntomas psicticos
Depresiones No psicticas:
Histrica: F44.89 Otros tipos de trastornos disociativos y de conversin
Neurtica: F34.1 Trastorno distmico
100
Trastorno de personalidad depresiva: F34.1 Trastorno distmico
Sndrome ansioso-depresivo (NEOM, leve o no persistente): F41.8 Otros trastornos de ansiedad
especificados.
Sndrome ansioso-depresivo persistente: F34.1 Trastorno distmico
Depresin situacional o como reaccin de adaptacin: F43.21 Trastorno adaptativo con estado
de nimo depresivo
Las enfermedades psquicas con manifestaciones orgnicas pueden ser sin lesiones en los tejidos,
F45 Trastornos somatomorfos o con lesiones en los tejidos, F54 Factores psicolgicos y de
comportamiento asociados con trastornos o enfermedades clasificadas bajo otros conceptos,
debiendo codificar primero la enfermedad fsica asociada.
Gastritis nerviosa
K29.70 Gastritis, no especificada, sin hemorragia
F54 Factores psicolgicos y de comportamiento asociados con trastornos o enfermedades
clasificadas bajo otro concepto
Tortcolis psicgena
F45.8 Otros trastornos somatomorfos
Dolor psicgeno
F45.41 Trastorno doloroso exclusivamente relacionado con factores psicolgicos
El cdigo F45.42 Trastorno doloroso relacionado con factores psicolgicos debe utilizarse a
continuacin del cdigo G89 Dolor, no clasificado en otro lugar, si existe documentacin de
componente psicolgico en un paciente con dolor agudo o crnico
101
En algunos pacientes la prdida de peso es tan importante que causa desnutricin, la cual deber
ser codificada para describir la severidad de la enfermedad.
La codificacin del intento de suicidio se caracteriza porque las lesiones o manifestaciones del
mismo sern diagnstico principal cuando sean la causa del ingreso hospitalario, siendo la
patologa psiquitrica causante del suicidio, diagnstico secundario.
En aquellos casos en que la accin suicida no haya producido lesiones (por ejemplo
ahorcamiento interrumpido precozmente), ni exista identificado por el clnico ningn trastorno
psiquitrico especfico, se codificar el intento de suicidio como T14.91 Intento de suicidio.
Las ideas de suicidio se codifican como R45.851 Ideaciones suicidas y la historia personal de
suicidio o autolesin como Z91.5 Historia personal de autolesin
Varn de 50 aos que ingresa con fracturas costales mltiples dchas y distress respiratorio tras saltar desde su
casa (2 piso). Estaba diagnosticado desde hace 5 aos de un trastorno delirante persistente
S22.41XA Fracturas mltiples de costillas del lado derecho, contacto inicial por fractura cerrada
J80 Sndrome de dificultad respiratoria [distrs respiratorio]
X80.XXXA Lesiones autoinflingidas intencionadamente al saltar desde un lugar alto
Y92.009Lugar no especificado de residencia no institucional (privada) no especificada, como lugar
del acontecimiento de la causa externa
F22 Trastornos delirantes
102
6. ENFERMEDADES DEL SISTEMA NERVIOSO
El Captulo 6 de la CIE-10-ES clasifica las enfermedades del sistema nervioso en los cdigos
comprendidos entre las categoras G00 y G99.
6.1.1. MENINGITIS
La meningitis es la inflamacin de las meninges, comnmente causada por una infeccin que
afecta predominantemente al espacio subaracnoideo. El origen de la infeccin puede ser
bacteriano, viral o fngico. Tambin puede ser de causa medicamentosa. Las meningitis tambin
pueden deberse a una enfermedad inflamatoria como el lupus, a algunos tipos de cncer, o a
una lesin traumtica en la cabeza o la columna. Tanto unas como otras pueden requerir un
cdigo adicional, bien para especificar mejor el organismo causante, bien para clasificar
cualquier otra circunstancia responsable de la meningitis. Los cdigos G00.0 - G00.8 requieren
cdigo adicional para aadir informacin sobre el organismo causante.
Debe tenerse en cuenta que algunas meningitis no se clasifican en este captulo, sino en el de
enfermedades infecciosas que dispone de cdigos de combinacin que incluye patologa y
microorganismo responsable. Ejemplos: B37.5 Meningitis por cndidas; A69.21 Meningitis por
enfermedad de Lyme.
103
Las encefalitis y las mielitis se clasifican en las categoras G04 y G05. La categora G05, incluye
estas afecciones cuando se presentan en enfermedades clasificadas bajo otro concepto,
debiendo codificarse tal como indica la lista tabular, es decir, codificando primero la
enfermedad de base y teniendo en cuenta que la nota Excluye 1 afecta a toda la categora.
Ejemplos: B02.0 Encefalitis por herpes zster; A84.4 Encefalitis de Powassan; A83.1 Encefalitis
equina; A83.5 Encefalitis de LaCrosse.
Las encefalitis y mielitis de causa txica, (plomo, mercurio, talio, etc.) se codifican siguiendo la
normativa de codificacin de los envenenamientos.
El absceso cerebral es una infeccin supurada y focal dentro del parnquima enceflico,
formando una cpsula, si bien la inflamacin y el edema se extienden ms all de la misma. Los
agentes causantes ms frecuentes son bacterias, hongos y parsitos.
Las secuelas ms frecuentes de las meningitis bacterianas y de los abscesos cerebrales son:
disminucin de la capacidad intelectual, alteracin de la memoria, crisis epilpticas, hipoacusia y
mareo, trastornos de la marcha, hidrocefalia o cuadros de parlisis.
104
6.2. ATROFIAS SISTMICAS QUE AFECTAN AL SNC (G10 G14)
Las Ataxias se recogen en la categora G11; pueden ser hereditarias como la Ataxia de
Friedreich, o la Enfermedad de Machado-Joseph (G11.1) o adquiridas como las provocadas por
accidentes cerebrovasculares, esclerosis mltiple, tumores, deficiencias vitamnicas (codificando
en estos casos, en primer lugar, la patologa o enfermedad subyacente).
Paciente que ingresa por disfagia, siendo diagnosticado de esclerosis lateral amiotrfica:
105
Cualquier otra forma de parkinsonismo asociado con demencia (con, debido a, en), debe
codificarse como G31.83 Demencia por cuerpos de Lewy (demencia con parkinsonismo) y
adems se codificar tambin la existencia o no de alteracin de la conducta, utilizando un
cdigo de la subcategora: F02.8- Demencia en otras enfermedades clasificadas bajo otro
concepto.
(Existe una errata en la lista tabular de enfermedades en la categora F02 Demencia en otras
enfermedades clasificadas bajo otro concepto, donde aparece un excluye 1 que contiene entre otras
afecciones la exclusin del cdigo G31.83 Demencia por cuerpos de Lewy que no debe ser tenida en cuenta
para esta afeccin).
El parkinsonismo secundario se clasifica en la categora G21. Cuando est causado por frmacos
precisa cdigo adicional para identificar la causa del efecto adverso (T36 T50), donde el quinto
o sexto carcter identifica la intencionalidad, y seguir las pautas de la Lista Tabular en el uso del
sptimo carcter que identifica el tipo de contacto (A-D-S).
El cdigo G21.0 Sndrome neurolptico maligno, precisa un cdigo adicional que especifique la
causa responsable del efecto adverso (T43.3X5, T43.4X5, T43.505, T43.595).
En esta seccin muchas afecciones van a estar provocadas por una enfermedad subyacente, que
se codificar primero. Asimismo, si existe demencia requiere un cdigo de la subcategora F02.8-
Demencia en otras enfermedades clasificadas bajo otro concepto, que aadir un quinto
carcter para indicar si cursa o no con alteraciones de la conducta.
106
cognitiva, con variaciones importantes de la atencin y del estado de alerta, las alucinaciones
visuales complejas recurrentes bien formadas y detalladas, y los signos motores espontneos de
parkinsonismo. Siendo as, el parkinsonismo es uno de sus principales signos definitorios,
aunque no necesariamente siempre presente. Se codifica con el mismo cdigo que demencia
con parkinsonismo o parkinsonismo con demencia: G31.83 Demencia por cuerpos de Lewy.
Una nota Excluye 1 en las categoras G20 y G21 para el cdigo G31.83, impide que se asigne
junto a los cdigos de estas dos categoras.
6.5.1. EPILEPSIA
La epilepsia es un desorden paroxstico crnico de la funcin cerebral, caracterizada por ataques
convulsivos recurrentes. Puede producir sntomas transitorios, trastornos del movimiento, de
los sentidos o de la funcin mental.
107
En la categora G40.- Epilepsia y crisis epilpticas recurrentes el cuarto carcter especifica el
tipo de epilepsia. El quinto carcter indica si es intratable (1) o no intratable (0). El sexto carcter
indica si presenta estado de mal epilptico (1) o sin estado (9). La subcategora G40.8 Otros
tipos de epilepsia y crisis recurrentes, no sigue esta pauta y asigna un cdigo final con un sexto
carcter diferente (1, 2, 3, 4) para cada combinacin de intratable o no y presencia o no de
estado de mal epilptico.
Hay dos subcategoras con una letra (A, B) en la cuarta posicin dedicadas principalmente al
sndrome epilptico con ausencias y a la epilepsia mioclnica (G40.A- Sndrome epilptico con
ausencias y G40.B Epilepsia mioclnica juvenil [petit mal impulsivo]) de la etapa infanto-
juvenil.
Paciente diabtico que ingresa por un episodio de EEGTC (estatus epilptico generalizado tnico-clnico)
G40.401 Epilepsia y otros sndromes epilpticos generalizados, no intratables, con estado de mal
epilptico
E11.9 Diabetes mellitus tipo 2 sin complicaciones
Mujer que ingresa en la 10 semana de su embarazo con crisis epilpticas parciales complejas de unos 40
minutos de duracin, resistente al tratamiento
O99.351 Enfermedades del sistema nervioso que complican el embarazo, primer trimestre
G40.211 Epilepsia (focal) (parcial) sintomtica relacionada con la localizacin y sndromes
epilpticos con crisis parciales complejas, intratable, con estado de mal epilptico
Z3A.10 10 semanas de gestacin
Las convulsiones solo de codificarn en la categora G40 si tienen un calificativo que haga
referencia a su origen epilptico.
Hay algunos tipos de epilepsia que han pasado a tener un cdigo especfico; es el caso del
Sndrome de Lennox-Gastaut (LGS). Es una variante de la epilepsia infantil de difcil manejo, que
presenta clnica de convulsiones frecuentes y diversas, acompaada a menudo de retraso
mental y con un deterioro neurolgico progresivo G40.81- Sndrome de Lennox-Gastaut.
6.5.2. MIGRAA
La migraa (G43), es un sndrome repetitivo de dolor de cabeza severo con particularidades
especficas tales como la afectacin por lo general de un solo lado de la cabeza, de carcter
pulstil e incapacitante. Suele estar precedido de manifestaciones neurolgicas tales como aura
o trastornos visuales, y con frecuencia se asocia a irritabilidad, nuseas, vmitos y fotofobia.
108
El dolor de cabeza sin ningn tipo de especificidad se clasifica en R51 Cefalea.
Cuando aparece reflejado estatus migraoso, se refiere a un ataque de migraa severo que
dura ms de 72 horas; sin embargo, esta designacin debe ser refrendada por el facultativo. Si
no disponemos de ms informacin, se codificar como estatus migraoso NEOM: G43.901.
La cefalea postraumtica tanto aguda como crnica est a menudo asociada con el sndrome
posconmocional (cdigo: F07.81). En esta circunstancia se utiliza un cdigo adicional de la
subcategora G44.3- Cefalea postraumtica.
Paciente que ingresa por un sndrome lacunar motor puro secundario a un pequeo infarto en el territorio de
una arteria perforante cerebral
I63.59 Infarto cerebral debido a oclusin o estenosis no especificada de otra arteria cerebral
G46.5 Sndrome lacunar motor puro
109
Paciente con obesidad severa (IMC 38) que queda ingresado para estudio de apnea obstructiva del sueo
El captulo 5 de Enfermedades Mentales tambin incluye una categora de trastornos del sueo,
F51 Trastornos del sueo no debidos a sustancia ni afeccin fisiolgica conocida, ambas
categoras no siempre son mutuamente excluyentes.
La CIE-10-ES aporta dos cdigos para clasificar el sndrome del miembro fantasma: G54.6
Sndrome de miembro fantasma con dolor y G54.7 Sndrome de miembro fantasma sin dolor,
que se asignarn respectivamente segn el dolor est presente o ausente.
Paciente con dolor facial severo por neuralgia del trigmino de origen posherptico
El cdigo G53 se utiliza como cdigo adicional para clasificar los daos causados a los nervios
craneales como consecuencia de sufrir otras enfermedades.
Trastorno de los nervios craneales por melanoma del nervio ptico derecho
Los trastornos que afectan a las fibras parasimpticas que acompaan a los pares craneales III,
VII, IX y X no se clasifican segn el par craneal, sino en la categora G90 Trastornos del sistema
nervioso autnomo.
6.6.1 MONONEUROPATAS
El trmino mononeuropata se refiere a la enfermedad o lesin de un solo nervio. Las causas
ms frecuentes son compresin, atrapamiento y traumatismos.
110
6.6.2 POLINEUROPATAS Y OTROS TRASTORNOS DEL SISTEMA NERVIOSO PERIFRICO
(G60G65)
La polineuropata, hace referencia a un subgrupo de enfermedades tanto inflamatorias como
degenerativas del sistema nervioso perifrico, que se caracterizan por presentar un patrn
simtrico y diseminado, habitualmente distal y gradual, que puede presentar prdida sensitiva,
debilidad muscular o una combinacin de ambas.
Episodio de crisis miastnica en paciente en seguimiento por su miastenia gravis como secuela a exposicin de
insecticidas organofosforados
111
En las miopatas alcohlicas se utilizar un cdigo adicional de la categora F10.- para identificar
la relacin con el consumo de alcohol.
Las categoras G81, G82, G83, solo se deben utilizar si las afecciones no estn documentadas con
mayor especificidad, o si se documenta que son antiguas o de larga evolucin, pero de causa
indeterminada.
Hemipleja o hemiparesia: se encuentra afectado uno de los dos lados del cuerpo.
La categora G81 solo debe utilizarse cuando se documenta una hemiplejia (completa,
incompleta) sin ms especificacin o bien si est documentada como antigua o de larga
evolucin, pero de causa indeterminada. En ciertas circunstancias esta categora tambin se
puede utilizar en codificacin mltiple para identificar los diferentes tipos de hemiplejia.
En las categoras G81 y G83 (G83.1, G83.2 y G83.3), el quinto carcter identifica qu lado de la
persona est afectado. En el caso de no estar documentado como dominante o no dominante el
lado afectado, se seguir el siguiente criterio:
Paciente zurda con infarto cerebral por trombosis de la arteria cerebral media derecha. Presenta una
hemiplejia completa izquierda
I63.311 Infarto cerebral debido a trombosis de arteria cerebral media derecha
G81.92 Hemiplejia no especificada que afecta a lado izquierdo dominante
112
Cuando el paciente es admitido en un ingreso posterior con un sndrome paraltico debido a la
secuela de la enfermedad cerebrovascular, se le asigna un cdigo de la categora I69 para indicar
la condicin de efecto tardo de un ACV.
La codificacin del dolor, se basa en una normativa de codificacin muy especfica que indica
cuando deben utilizarse los cdigos de la categora G89 y cmo deben ser secuenciados:
Paciente visto en consulta por lumbalgias de repeticin incapacitantes debidas a radiculopatia por hernia de
disco L3-L4. Ingreso para procedimiento de fusin
Los cdigos de la categora G89 se secuenciarn como diagnstico principal, cuando la razn
del contacto sea el control o tratamiento del dolor. Si se conoce la causa subyacente del
dolor debe ser codificada como diagnstico adicional.
113
Paciente con dolor lumbar crnico por desplazamiento de disco L3-L4, que acude a la unidad del dolor para
tratamiento con corticoides en el conducto vertebral
Los cdigos de la categora G89 se deben utilizar en combinacin con cdigos que identifican
el lugar del dolor (incluyendo los cdigos del captulo 18) para proporcionar informacin
adicional acerca de si el dolor es agudo o crnico. Por ejemplo, el cdigo R51 Dolor de
cabeza, describe la localizacin del dolor pero no describe completamente si el dolor es
agudo o crnico: en este caso, se deben asignar ambos cdigos.
Secuenciacin:
Contacto para observacin y estudio por dolor agudo en el cuello que persiste despus de varios das de haber
sufrido un traumatismo. Es dado de alta pendiente de otras pruebas que permitan llegar al diagnstico
definitivo
M54.2 Cervicalgia
G89.11 Dolor agudo debido a traumatismo
114
Paciente al que se le realiz una artroplastia total de rodilla derecha que ingresa un ao despus para estudio
por dolor crnico en dicha rodilla
T85.84XA Dolor por (debido a) prtesis, implantes e injertos internos, no clasificados bajo otro
concepto, contacto inicial
G89.28 Otros tipos de dolor crnico posprocedimiento
Z96.651 Presencia de articulacin de rodilla derecha artificial
Y83.1 Ciruga con implante de dispositivo interno artificial como causa de reaccin anormal
del paciente, o de complicacin posterior, sin mencin de evento adverso en el
momento del procedimiento
El dolor posprocedimiento asociado a una complicacin especfica (tal como el dolor por suturas
metlicas) se debe codificar con los cdigos apropiados del Captulo 19: Lesiones,
envenenamientos y otras consecuencias de las causas externas. Deben utilizarse cdigos
adicionales de la categora G89 para identificar si el dolor es agudo o crnico (G89.18 o G89.28).
Paciente que acude por dolor agudo en ojo derecho. Una vez estudiado se comprueba que ha tenido un
desplazamiento de la prtesis de rbita colocada hace una semana
115
6.9.1.d. Dolor relacionado con neoplasia
El cdigo G89.3 se asigna al dolor que se documenta como relacionado, asociado o debido a
cncer, neoplasia malignas primarias, secundarias o a otro tipo de tumores.
Este cdigo se asigna independientemente de si el dolor es agudo o crnico. Este cdigo debe
asignarse como diagnstico principal cuando la razn declarada para el contacto se documenta
como control o tratamiento del dolor, entonces, la neoplasia subyacente debe codificarse como
diagnstico secundario.
Paciente que acude para control del dolor crnico en muslo derecho, secundario a un sarcoma de Ewing de
fmur
El sndrome G90.4 Disreflexia autonmica (DA), se caracteriza por un inicio brusco. Se produce
una descarga incontrolada del sistema nervioso simptico en personas con lesin de mdula
espinal, generalmente por encima del nivel T6, desencadenando una respuesta parasimptica
(bradicardia, visin borrosa, sudoracin, etc.). El cdigo G90.4, se utiliza para clasificar dicha
condicin, no siendo necesario codificar cada manifestacin o sntoma por separado. En este
caso no se sigue la norma general para la codificacin mltiple, siendo la patologa crnica
subyacente que ha desencadenado la afeccin (lceras por presin, impactacin fecal, infeccin
del tracto urinario), la que debe clasificarse como diagnstico secundario.
Paciente tetrapljico con infeccin urinaria que ingresa por un episodio de disreflexia autonmica
G90.5-Sndrome de dolor regional complejo tipo I (SDRCI). Este cdigo clasifica este trastorno
crnico, que provoca dolor continuo e intenso excediendo en magnitud y duracin al curso
116
clnico esperado del incidente inicial, con una progresin variable en el tiempo, de localizacin
regional, de predominio distal y que suele afectar a las extremidades. Habitualmente se
reconoce un antecedente o factor desencadenante de origen traumtico, como esguinces
articulares de tobillo y mueca, lesiones por aplastamiento e inmovilizaciones prolongadas.
Tambin es conocido como distrofia simptica refleja.
G57.7-, Sndrome de dolor regional complejo tipo II de extremidad inferior (SDRCII). Este
sndrome difiere del anterior en que presenta como antecedente obligado la lesin parcial o
total de un tronco nervioso perifrico o una de sus ramas principales. Tambin es conocido
como Causalgia.
Paciente diagnosticado de sepsis grave meningoccica, aguda, que presenta una encefalopata asociada, debida
a la sepsis
Encefalopata heptica (coma heptico). Con entrada en el IAE por fallo heptico con
coma: K72.91 Insuficiencia heptica, no especificada, con coma (coma heptico
NEOM).
117
En la categora G95 se incluyen otras lesiones, trastornos y enfermedades de la mdula espinal y
las no especificadas. Pueden estar causados por lesiones tumorales, vasculares o compresiones
de la mdula espinal.
118
7. ENFERMEDADES DEL OJO Y SUS ANEXOS
Este captulo abarca los cdigos comprendidos entre las categoras H00-H59.
El ojo es un rgano que detecta la luz y es la base del sentido de la vista. Su funcin consiste
bsicamente en transformar la energa lumnica en seales elctricas que son enviadas al
cerebro a travs del nervio ptico casi esfrico formado por el globo ocular y los anejos. Est
alojado en la cavidad orbitaria, en la parte anterior del crneo. Su forma es aproximadamente
esfrica, mide 2,5 cm de dimetro y est formado por el globo ocular y los anejos.
La capa ms externa del globo ocular est formada por la crnea, transparente, y la esclertica,
opaca.
La capa media del ojo, vea o tnica vascular est formada por el iris, cuerpos ciliares y coroides.
El iris tiene una apertura central, la pupila. El iris contacta con la crnea en el ngulo
iridocorneal, donde se forma la malla trabecular. El cuerpo ciliar forma la pars plicata y la pars
plana. La coroides es la parte posterior de la vea.
La capa interna, la retina con sus dos capas, retina sensorial y epitelio pigmentario, ocupa el
fondo del ojo, la parte posterior interna del globo ocular. Se une a la pars plana de la vea y en
su parte central se encuentra la papila del nervio ptico y la mcula.
La retina transmite imgenes captadas desde el exterior al sistema nervioso central mediante el
nervio ptico. Tambin transmite impulsos para el sistema endocrino.
El cristalino es una lente transparente biconvexa que se encuentra detrs del iris.
7.1.2 CMARAS
En la porcin anterior del ojo se encuentran dos pequeos espacios: la cmara anterior que est
situada entre la crnea y el iris, y la cmara posterior que se ubica entre el iris y el cristalino.
Estas cmaras estn llenas de un lquido que se llama humor acuoso, cuyo nivel de presin,
llamado presin intraocular, es muy importante para el correcto funcionamiento del ojo.
La cmara vtrea, zona comprendida entre el cristalino y la retina, est rellena del humor vtreo.
7.1.3 SEGMENTOS
El segmento anterior del globo ocular lo forman la conjuntiva, la crnea, el cristalino, el iris y las
cmaras anterior y posterior.
En el segmento posterior se encuentra la cmara vtrea, humor vtreo, retina, nervios pticos y
coroides
119
7.2 ANEJOS
Alrededor del globo ocular estn ubicados los anejos. En la parte anterior se encuentran la
conjuntiva, prpados, pestaas, cejas, msculo elevador del prpado superior, msculo
orbicular y estructuras lagrimales (glndula y vas lagrimales). En la parte posterior (espacio
retrobulbar) estn los msculos oculares extrnsecos, vasos y nervios, grasa y tejido conjuntivo.
La patologa del ojo se clasifica principalmente en el Captulo 7 Enfermedades del ojo y sus
anexos. Al inicio del mismo aparece una nota indicando que, cuando el problema es debido a
una causa externa, se debe aadir el cdigo para identificar la causa de la patologa ocular.
En otros captulos de la CIE-10-ES tambin se encuentran clasificados ciertos trastornos del ojo
como afecciones oculares relacionadas con la diabetes mellitus (E09.3, E10.3, E11.3, E13.3), los
traumatismos del ojo y orbita (S05.-), o las malformaciones congnitas de los ojos (Q10-Q15)
entre otros.
La mayora de las alteraciones que se producen a este nivel se clasifican entre las categoras
H00-H05.
7.4.1 CHALACIN
7.4.2. b Ectropin
El ectropin o eversin del borde palpebral provoca la exposicin de parte de la conjuntiva y se
pueden presentar lesiones asociadas, como la epfora (lagrimeo) o las lesiones corneales, que se
codificarn si estn descritas.
120
El ectropin se clasifica en la categora H02.1 Ectropin de parpado, en los distintos cdigos
dependiendo de su etiologa.
Paciente afecto de miastenia que ingresa para correccin de ptosis migenica bilateral
El aparato lagrimal es el sistema fisiolgico que contiene las estructuras orbitales para la
produccin y el drenaje de lgrimas. Est compuesto por la glndula lagrimal, que secreta las
lgrimas, los canalculos lagrimales, el saco lagrimal, y el conducto nasolagrimal, por los cuales el
fluido se transporta hacia la cavidad nasal.
La patologa conjuntival se clasifica en las categoras H10 Conjuntivitis y H11 Otros trastornos
de conjuntiva
7.5.1 PINGUCULA
7.5.2 PTERIGIN
121
subcategora H11.0, donde el quinto carcter especifica el tipo y el sexto la localizacin. De estos
cdigos el ms importante es el H11.06- Pterigin ocular recurrente.
Paciente que ingresa para intervencin quirrgica de pterigin recurrente de ojo izquierdo
7.6.1 QUERATITIS
Es una inflamacin que afecta a la crnea. Suele producir intenso dolor ocular, enrojecimiento
del polo anterior del ojo, lagrimeo y fotofobia. En ocasiones se forman lceras que pueden llegar
a ser graves y ocasionar disminucin en la agudeza visual por alteracin en la transparencia. Hay
que seguir con cuidado el sangrado en el ndice alfabtico ya que las queratitis infecciosas se van
a recoger en el captulo 1 Ciertas enfermedades infecciosas y parasitarias, como es el caso de la
queratitis tuberculosa o por herpes zoster.
El tracoma puede dejar como secuela una queratitis, en cuyo caso se aadir al cdigo de la
queratitis el B94.0 Secuelas de tracoma.
122
Otros tipos de cataratas:
H26.0 Cataratas Infantil y juvenil
H26.1 Catarata traumtica, utilice cdigo adicional para identificar causa externa
(V00-Y99)
H26.2 Catarata complicada, se seguirn las instrucciones de la Lista Tabular
H26.3 Catarata inducida por frmacos, utilizar cdigo adicional de efecto adverso
para identificar frmaco si procede.
H26.4 Catarata secundaria
H26.9 Catarata no especificada
Catarata en enfermedades clasificadas bajo otros conceptos (H28): requiere codificar primero
la enfermedad subyacente tal y como indica la lista tabular.
No se debe presuponer que una catarata sea senil o madura solo por la edad del paciente, o que
una catarata sea diabtica porque el paciente sea diabtico. El mdico debe identificarlo
claramente en la historia clnica.
El cdigo Z98.4 Estado de extraccin de catarata, identifica que un ojo ha sido operado con
anterioridad de cataratas; el quinto carcter permite especificar la lateralidad. Si adems se ha
sustituido el cristalino por una lente intraocular se asigna tambin el cdigo Z96.1 Presencia de
lente intraocular.
Es la separacin de la membrana sensible a la luz (retina) en la parte posterior del ojo, de sus
capas de soporte. La retina es el tejido transparente en la parte posterior del ojo que lo ayuda a
ver las imgenes enfocadas en sta por la crnea y el cristalino.
Otro tipo de desprendimiento de retina se denomina desprendimiento por traccin. Este tipo
ocurre en personas con diabetes no controlada, que tienen antecedentes de ciruga de retina o
que tienen inflamacin crnica.
123
H33.001 Desprendimiento de retina, no especificado, con rotura retiniana ojo derecho
H33.042 Desprendimiento de retina con dilisis retiniana, ojo izquierdo
Se codificar por separado la hemorragia vtrea que coexista con el desprendimiento de retina,
H43.1- Hemorragia de vtreo.
El ndice Alfabtico indica con facilidad los cdigos de desprendimiento de retina pero se
requiere una indizacin cuidadosa del episodio para asignar un cdigo con la mayor
especificidad posible.
La CIE-10-ES incluye diferentes cdigos para clasificar adecuadamente los tipos de glaucoma:
124
Tabla 7-1. Tipos de glaucoma
TIPOS DE GLAUCOMA
Paciente que tras la correcta administracin de mitomicina, presenta glaucoma grave en ojo derecho motivo
por el que acude a urgencias
Hay dos formas principales de glaucoma: de ngulo abierto (la forma ms comn que afecta a
aproximadamente el 95% de los individuos) y de ngulo cerrado. Tambin hay otras formas de
glaucoma, incluyendo el de tensin normal, congnito, juvenil y secundario.
125
El Glaucoma de ngulo cerrado puede ser agudo o crnico. En un glaucoma agudo de ngulo
cerrado el flujo normal del lquido del ojo (humor acuoso) entre el iris y el cristalino es de
repente bloqueado. Los sntomas pueden incluir dolor severo, nuseas, vmitos, visin borrosa
y hasta ver un halo del arco iris alrededor de las luces. El glaucoma agudo de ngulo cerrado es
una emergencia mdica y debe ser tratado de inmediato o la ceguera podra resultar en uno o
dos das. El glaucoma crnico de ngulo cerrado progresa ms lentamente y puede daar el ojo
sin sntomas, similares al glaucoma de ngulo abierto.
El Glaucoma de tensin normal o de baja tensin se produce cuando la presin del ojo es
normal. Sin embargo, el nervio ptico se daa y se pierde la visin perifrica. Reduciendo la
presin del ojo por lo menos un 30 por ciento mediante medicacin a veces se frena el progreso
de la enfermedad, pero este tipo de glaucoma puede empeorar a pesar de la presin baja. Un
historial mdico detallado puede ayudar a identificar otros posibles factores de riesgo (como la
presin arterial baja) que contribuyen al glaucoma de baja tensin. Si no existen otros factores
de riesgo, el tratamiento es el mismo que se usa para el glaucoma de ngulo abierto.
El Glaucoma congnito afecta a los bebs que nacen con defectos que impiden el drenaje
normal del lquido del ojo.
El Glaucoma juvenil es el glaucoma de ngulo abierto que afecta a los nios, los adolescentes y
los adultos jvenes.
El Glaucoma pigmentario, forma rara, en la que los grnulos del pigmento del iris se descaman
dentro del lquido del ojo (humor acuoso) obstruyendo el sistema de drenaje del mismo (malla
trabecular).
El Sndrome del Iridocorneal Endotelial - Iridocorneal Endotelial Syndrome (ICE) - que tiene una
serie de caractersticas, incluyendo la ruptura de las clulas de la crnea, que bloquean los
canales de drenaje en el ojo y provoca un aumento de la presin del mismo. Las cicatrices
tambin pueden conectar el iris a la crnea.
126
Cuando un paciente ingresa con un estadio determinado de glaucoma y durante el ingreso ese
estadio de su enfermedad avanza, se asignar el cdigo del mayor estadio documentado.
Para codificar correctamente los trastornos por cuerpos extraos en el ojo, hay que tener en
cuenta factores como la naturaleza y la localizacin del cuerpo extrao. Las lesiones actuales por
cuerpo extrao se codifican con el cdigo adecuado de lesin (S05.5-). La presencia de un
cuerpo extrao retenido (antiguo) intraocular, se clasifica en las subcategoras H44.6- y H44.7-.
La entrada en el ndice alfabtico es por Cuerpo extrao, si se trata de una lesin aguda. Los
modificadores se corresponden con la parte del ojo afectada. El modificador retenido facilita
la localizacin de cdigos para los cuerpos extraos antiguos.
Paciente que ingresa con trozos de piedra en cmara anterior de ojo derecho desde hace tres aos
H44.711 Cuerpo extrao intraocular (antiguo) (no magntico) retenido, ojo derecho
Z18.83 Fragmento cristalino o de piedra retenido
La musculatura extrnseca est formada por seis msculos que se insertan por una parte en la
rbita y por el otro lado en la capa ms externa del ojo, la esclertica. Estos msculos son los
que permiten mover el ojo en cualquier direccin sin necesidad de cambiar la posicin de la
cabeza, tal como ocurre por ejemplo cuando seguimos con la vista un objeto en movimiento.
El estrabismo es la desviacin del alineamiento de un ojo en relacin al otro. Esto impide fijar la
mirada de ambos ojos en el mismo punto del espacio, lo que ocasiona una visin binocular
incorrecta que puede afectar adversamente a la percepcin de la profundidad. Hay varios tipos
de estrabismo y todos tienen cdigos directos a travs del ndice alfabtico lo que implica un
correcto sangrado del mismo. Los ms comunes son:
127
7.13 ALTERACIONES VISUALES Y CEGUERA (H53-H54)
La ceguera es una discapacidad fsica que consiste en la prdida total o parcial del sentido de la
vista. Existen varios tipos de ceguera parcial dependiendo del grado y tipo de prdida de visin,
como la visin reducida, el escotoma, la ceguera parcial (de un ojo) o el daltonismo.
En la categora H54 hay una nota para la definicin de las categoras de la discapacidad visual
recomendada por un grupo de trabajo de la OMS, que debemos leer atentamente para adecuar
el cdigo que debemos asignar.
7.14.1 NISTAGMO
Paciente con hemorragia en ojo derecho tras intervencin quirrgica para correccin de estrabismo
H59.311 Hemorragia y hematoma posprocedimieto de ojo derecho y sus anexos despus de un
procedimiento oftalmolgico.
128
8. ENFERMEDADES DEL ODO Y APFISIS MASTOIDEA
El Captulo 8 de la CIE-10-ES clasifica las enfermedades del odo entre las categoras H60-H95.
El odo externo est formado por el pabelln auricular o de la oreja y el conducto auditivo
externo (CAE), que termina en la cara externa del tmpano. El CAE posee glndulas sudorparas
apocrinas que producen el cerumen, cuya misin es protectora frente a grmenes. Recoge las
ondas sonoras y las transmite al odo medio.
El odo medio es una cavidad llena de aire, que est separada del conducto auditivo externo por
la membrana timpnica y contiene la cadena de huesecillos del odo (martillo, yunque y estribo).
Est comunicado con la faringe mediante la trompa de Eustaquio. Hacia atrs se une con las
cavidades de la apfisis mastoides del hueso temporal del crneo. El tmpano y los tres
huesecillos son los encargados de conducir el sonido desde el tmpano a la cclea.
El odo interno o laberinto consta de estructuras para la audicin (cclea o caracol) y del rgano
perifrico del equilibrio o aparato vestibular (sculo, utrculo y conductos semicirculares). Estas
estructuras estn llenas de lquidos (endolinfa) y rodeados de lquido (perilinfa).
Al inicio del captulo existe una nota que indica que debe utilizarse un cdigo de causa externa
tras el cdigo de afeccin del odo, si procede, para identificar la causa de dicha afeccin.
Los trastornos del odo externo incluyen obstrucciones, infecciones, lesiones y tumores.
La piel que cubre el odo externo carece de tejido celular subcutneo, de modo que su
inflamacin puede alterar la circulacin nutriente del cartlago y favorecer las pericondritis y
necrosis del cartlago.
129
8.2.2. TRASTORNOS DEL ODO MEDIO Y MASTOIDES (H65-H75)
La clasificacin distingue, con cdigos especficos, entre las otitis medias supurativas y no
supurativas; agudas y crnicas; serosas, mucosas, hemorrgicas; as como el lugar anatmico
afectado.
Tambin podemos encontrar las otitis medias en otras categoras como son H74.- Otros
trastornos del odo medio y mastoides en la que se haya, por ejemplo, la enfermedad adhesiva
del odo y en la categora H67.- Otitis medias en enfermedades clasificadas bajo otro concepto.
Paciente fumador de cigarrillos, con otitis media crnica supurativa y perforacin central de la membrana
timpnica del odo derecho
Entre las otitis medias supurativas (H66.-) hay que distinguir entre las agudas, crnicas y las no
especificadas; aisladas o recurrentes; y asociadas o no a ruptura de la membrana timpnica
Paciente con otitis media supurativa aguda con ruptura de la membrana timpnica del odo izquierdo
H66.012 Otitis media supurativa aguda con rotura espontnea de tmpano, odo izquierdo
El cdigo puede llevar asociado la perforacin de la membrana timpnica. En caso contrario, ser
preciso aadir un cdigo de la categora H72 Perforacin de la membrana timpnica.
130
8.2.2.b. Colesteatoma (H71.-)
El colesteatoma no es una neoplasia sino una patologa del odo medio causada por la
proliferacin de masas de epitelio queratinizante, que forman escamas que no pueden ser
expulsadas al exterior, comprimiendo as los alrededores. Suele ser secundaria a una infeccin
crnica del odo y puede llegar a erosionar la mastoides.
Se codifican en la categora H71.-Colesteatoma del odo medio, pudiendo distinguir segn sea su
localizacin (tico, tmpano, mastoides, difusa o no especificada).
El tratamiento para las mastoiditis menos severas incluye la administracin de antibiticos, solos
o asociados a miringotoma y tubos de ventilacin.
131
H80.0- Otoesclerosis con afectacin de ventana oval, no obliterante
H80.1- Otoesclerosis con afectacin de ventana oval, obliterante
H80.2- Otoesclerosis coclear
132
Hipoacusia mixta (H90.6 H90.8). Aquellas que son conductivas y neurosensoriales a la
vez.
Hipoacusia ototxica (H91.0-). Hay que tener en cuenta que hay que codificar primero el
envenenamiento por frmaco o agente txico (si procede), o utilizar cdigo adicional de
efecto adverso, para identificar el frmaco (si se conoce)
Hipoacusia sbita idioptica (H91.2-). Aquella hipoacusia neurosensorial, de inicio
sbito, sin prdromos, que se desarrolla en un periodo menor o igual a 72 horas. Puede
ser unilateral o bilateral y suele recuperarse espontneamente en el 65% de los casos.
Paciente con sordera debida a intento autoltico con gentamicina hace 5 aos
Como ocurre en otros captulos, las complicaciones se codifican dentro del propio captulo.
133
9. ENFERMEDADES DEL APARATO CIRCULATORIO
El captulo 9 de la CIE-10-ES Diagnsticos clasifica entre las categoras I00 e I99 los trastornos
del aparato circulatorio excepto aqullos que se clasifican en el captulo 15 por ser
condiciones obsttricas o en el captulo 17 por tratarse de anomalas congnitas.
TRICUSPDEA PULMONAR
Cualquier afectacin Cualquier afectacin
MITRAL MITRAL
Estenosis Insuficiencia
ARTICA
MITRAL / ARTICA / TRICUSPDEA
Cualquier afectacin si no hay afectacin mitral
Cualquier combinacin de afectacin
o tricuspdea
134
9.2 ENFERMEDAD HIPERTENSIVA (HTA)
La CIE-10-ES Diagnsticos clasifica las enfermedades hipertensivas en las categoras I10 a I15,
excepto las que complican el embarazo, parto y puerperio, las neonatales y las pulmonares.
Paciente con cardiopata hipertensiva con fallo cardaco sistlico congestivo agudo.
Las dos subcategoras que incluye se utilizan en funcin del estadio de la enfermedad renal
crnica, la cual se precisa con el correspondiente cdigo adicional de los de la categora N18
Enfermedad renal crnica (ERC).
I12.9 Enfermedad renal crnica hipertensiva con enfermedad renal crnica en estadio 1 a 4
o con enfermedad renal crnica no especificada
N18.3 Enfermedad renal crnica, estadio 3 (moderada)
135
9.2.3. HTA Y ENFERMEDAD RENAL CRNICA Y CARDIOPATA HIPERTENSIVA.
La categora I13 Enfermedad cardaca y renal crnica hipertensiva engloba los cdigos de
combinacin para la presencia conjunta de cualquier trastorno clasificable en la categora I11
Enfermedad cardaca hipertensiva con otro clasificable en la categora I12 Enfermedad renal
crnica hipertensiva.
Las subcategoras I13.0 Enfermedad cardiaca y renal crnica hipertensiva con insuficiencia
cardiaca y enfermedad renal crnica estadios 1 a 4 o enfermedad renal crnica no especificada
e I13.2 Enfermedad cardiaca y renal crnica hipertensiva con insuficiencia cardiaca y con
enfermedad renal crnica en estadio 5 o con enfermedad renal en estadio terminal engloban
las situaciones en que adems coexiste insuficiencia cardiaca por lo que adicionalmente al
cdigo adecuado de la categora N18 Enfermedad renal crnica (ERC) se usar otro de la
categora I50 Insuficiencia cardiaca para identificar el tipo de insuficiencia cardaca.
Paciente con HTA e IRC estadio III por nefropata diabtica crnica
136
9.2.7. HIPERTENSIN QUE AFECTA A VASOS DEL OJO
Se codificar utilizando cdigos de la subcategora H35.0 Retinopata de fondo y cambios
vasculares retinianos junto al que corresponda a la HTA. La secuencia de los cdigos la
determina la razn del ingreso. En concreto, para la retinopata hipertensiva se usan cdigos de
la subcategora H35.03 Retinopata hipertensiva.
En este sentido, la expresin historia de HTA suele referirse a HTA bajo control en cuyo caso se
asigna el cdigo correspondiente de HTA.
137
9.3 INSUFICIENCIA CARDIACA (FALLO CARDIACO)
9.3.1. NORMA GENERAL
En nuestro mbito los trminos de insuficiencia y fallo son equivalentes. La CIE-10-ES
Diagnsticos clasifica ambos en la categora I50 Insuficiencia cardiaca atendiendo a dos ejes:
Anlogamente se har con las subcategoras I13.0 Enfermedad cardiaca y renal crnica
hipertensiva con insuficiencia cardiaca y enfermedad renal crnica estadios 1 a 4 o
enfermedad renal crnica no especificada e I13.2 Enfermedad cardiaca y renal crnica
hipertensiva con insuficiencia cardiaca y con enfermedad renal crnica en estadio 5 o con
enfermedad renal en estadio terminal cuando adems coexista una enfermedad renal crnica
hipertensiva. En ambos casos se consignarn los cdigos necesarios que especifiquen el tipo de
fallo.
138
9.3.2. CASOS ESPECFICOS
9.3.2.a Fallo cardiaco reumtico
Se asignar el cdigo I09.81 Insuficiencia cardiaca reumtica en aquellos casos en los que el
fallo cardiaco coexista con una enfermedad cardiaca reumtica documentada como tal, excepto
que el mdico indique una causa diferente del fallo. No se debe asumir la naturaleza del fallo
cardaco como reumtico por la mera coexistencia de enfermedades valvulares que la CIE-10-ES
Diagnsticos clasifica como reumticas a menos que el clnico especifique la naturaleza
reumtica del fallo.
Paciente con estenosis mitral que ingresa por insuficiencia cardiaca congestiva
139
9.3.2.c Disfuncin sistlica / diastlica:
Sin ms especificacin la disfuncin cardiaca por si sola o descrita como sistlica o diastlica se
codifica como I51.89 Otras enfermedades mal definidas cardiacas. Es necesario que se explicite
en la documentacin la presencia de insuficiencia cardiaca para poder utilizar cdigos de la
categora I50 Insuficiencia cardiaca.
Despus de las 4 semanas del evento agudo, incluso aunque el paciente ingrese o se traslade
por alguna entidad relacionada con el IAM, se utilizar siempre el cdigo I25.2 Infarto de
miocardio antiguo, sin perjuicio de utilizar adems cdigos adicionales de cuidados posteriores
si es pertinente, como por ejemplo Z48.812 Contacto para cuidados posquirrgicos de ciruga
en el aparato circulatorio, si ha sido sometido a procedimientos de revascularizacin para
recoger esta circunstancia.
Los cdigos incluidos en la categora I22 Infarto agudo de miocardio subsiguiente con elevacin
de ST (IAMCEST) (IMEST) (STEMI) y sin elevacin de ST (IAMSEST) (IMNEST) (NSTEMI), se
deben utilizar cuando un paciente que ha sufrido un IAM tiene un nuevo infarto dentro del
perodo de cuatro semanas desde el infarto inicial. Por tanto, en la codificacin de infartos
subsiguientes, son precisos dos cdigos, uno de esta categora y otro de la categora I21 Infarto
agudo de miocardio con elevacin de ST (IAMCEST) y sin elevacin de ST (IAMSEST). La
secuenciacin depende de las circunstancias del encuentro.
140
Ingreso por neumona de paciente que hace 27 das haba sufrido un IAM no Q
J18.9 Neumona, organismo no especificado
I21.4 Infarto agudo de miocardio sin elevacin de ST (IAMSEST) (IMNEST) (NSTEMI)
Traslado para valoracin clnica de paciente con IAM no Q hace 29 das
Paciente que ingresa con IAM no Q. Hace 24 das haba sufrido otro IAM anterior
I22.2 Infarto agudo de miocardio subsiguiente sin elevacin de ST (IMSEST) (IMNEST) (NSTEMI)
I21.09 Infarto agudo de miocardio con elevacin de ST (IAMCEST) (IMEST) (STEMI) con
implicacin de otra arteria coronaria de la cara anterior
Dentro de las categoras I21 Infarto agudo de miocardio con elevacin de ST (IAMCEST) y sin
elevacin de ST (IAMSEST) e I22 Infarto agudo de miocardio subsiguiente con elevacin de ST
(IAMCEST) (IMEST) (STEMI) y sin elevacin de ST (IAMSEST) (IMNEST) (NSTEMI) el 4 carcter
con los valores 0, 1 y 2 permite diferenciar la cara del miocardio afectada por el IAM, y adems
con una subdivisin de 5 carcter que permite precisar la arteria involucrada en el IAM, si se
conoce.
Infarto agudo de miocardio con elevacin de ST debido a oclusin de la arteria coronaria descendente anterior
I21.02 Infarto agudo de miocardio con elevacin de ST (IAMCEST) (IMEST) (STEMI) con
implicacin de arteria coronaria descendente anterior
Debe estar documentada la relacin entre una lesin coronaria y el IAM para la eleccin
correcta del cdigo. No se debe hacer asunciones si no existe dicha especificacin, sobre todo si
hay ms de una arteria coronaria afectada.
IAMCEST inferior. Los estudios diagnsticos demuestran afectacin severa de la arteria circunfleja (95%) y de
la coronaria derecha (80%)
I21.19 Infarto agudo de miocardio con elevacin de ST (IAMCEST) (IMEST) (STEMI) con
implicacin de otra arteria coronaria de cara inferior
I25.10 Enfermedad cardiaca aterosclertica de arteria coronaria nativa sin angina de pecho
Las subcategoras que recogen el rea lesionada o la arteria implicada no son excluyentes entre
pudindose utilizar ms de un cdigo si es necesario para describir completamente la zona y
arterias implicadas.
141
Si no hay informacin sobre el rea o arteria implicada y existe elevacin del segmento S T se
utiliza el cdigo I21.3 Infarto agudo de miocardio con elevacin de ST (IAMCEST) (IMEST)
(STEMI) de localizacin no especificada.
El IAM sin onda Q, IMNEST (Infarto de Miocardio no elevacin del ST), IMSEST (Infarto de
Miocardio sin elevacin del ST), Infarto no transmural, se codificar con el cdigo I21.4 Infarto
agudo de miocardio sin elevacin de ST (IAMSEST) (IMNEST) (NSTEMI). El uso de este cdigo
tiene prioridad sobre cualquier localizacin o afectacin anatmica que se especifique.
Si no hay informacin acerca de la elevacin del segmento ST ni sobre la localizacin del IAM se
asigna el cdigo I21.3 Infarto agudo de miocardio con elevacin de ST (IAMCEST) (IMEST)
(STEMI) de localizacin no especificada.
La CIE-10-ES Diagnsticos ofrece cdigos de combinacin para recoger episodios de angina del
tipo que sea junto con aterosclerosis coronaria, asumindose relacin causal entre ambos (a
menos que la documentacin indique otra causa de la angina) mediante los cdigos englobados
en I25.11 Enfermedad cardiaca aterosclertica de arteria coronaria nativa con angina de pecho
con subdivisiones a nivel de 6 carcter para indicar el tipo de angina y mediante los cdigos de
la subcategora I25.7 Aterosclerosis de injerto(s) de derivacin de arteria coronaria y de arteria
142
coronaria de corazn trasplantado, con angina de pecho, con mltiples posibilidades en
funcin del tipo de derivacin o estado de trasplante y el tipo de angina, recogidas mediante el
5 y 6 carcter.
I25.110 Enfermedad cardiaca aterosclertica de arteria coronaria nativa con angina de pecho
inestable
A estos cdigos se les debe aadir la subcategora I25.82 Oclusin total crnica de arteria
coronaria en el caso de la obstruccin total o completa (100%) de la luz del vaso. Esta entidad
no se debe confundir con la oclusin coronaria aguda sin infarto (I24.0 Trombosis coronaria
aguda que no produce infarto de miocardio) o con el infarto (categoras I21, I22).
Tambin si se especifica que se trata de una placa rica en lpidos se aade el cdigo I25.83
Aterosclerosis coronaria debida a placa rica en lpidos.
9.4.3 NGOR
9.4.3.a ngor preinfarto.
Cuando este trmino hace referencia a la situacin en que tras la angina se acaba desarrollando
un infarto, se asigna nicamente el cdigo del IAM. Si no se desarrolla infarto, el cdigo
apropiado ser el I20.0 Angina inestable o bien aquellos de combinacin donde adems se
establece la enfermedad aterosclertica coronaria: I25.110 Enfermedad cardiaca
aterosclertica de arteria coronaria nativa con angina de pecho inestable y los de la
subcategora I25.7 Aterosclerosis de injerto(s) de derivacin de arteria coronaria y de arteria
coronaria de corazn trasplantado, con angina de pecho con 0 como valor del 6 carcter.
IAM anterior con angina post IAM en paciente con enfermedad de dos vasos
I21.09 Infarto agudo de miocardio con elevacin de ST (IAMCEST) (IMEST) (STEMI) con implicacin
de otra arteria coronaria de la cara anterior
I23.7 Angina posinfarto
I25.118 Enfermedad cardiaca aterosclertica de arteria coronaria nativa con otras formas de angina
de pecho
143
9.4.3.c Angor de reposo.
Tambin se la considera una angina inestable y se asignar por tanto el cdigo I20.0 Angina
inestable o bien aquellos de combinacin donde adems se establece la enfermedad
aterosclertica coronaria: I25.110 Enfermedad cardiaca aterosclertica de arteria coronaria
nativa con angina de pecho inestable y los de la subcategora I25.7 Aterosclerosis de injerto(s)
de derivacin de arteria coronaria y de arteria coronaria de corazn trasplantado, con angina
de pecho con 0 como valor del 6 carcter.
Sndrome Coronario Agudo Sin Elevacin del ST (SCASEST), que incluye mayoritariamente
casos de angina inestable o infarto no Q y excepcionalmente IAM con onda Q.
Sndrome Coronario Agudo Con Elevacin del ST (SCACEST), que hace referencia la mayor
parte de los casos a IAM con onda Q, aunque en una pequea proporcin puede tratarse
de angina de Prinzmetal o IAM sin onda Q.
En estos casos se debe analizar exhaustivamente la documentacin para determinar a qu
entidad se refiere para asignar el cdigo adecuado.
144
Paciente que ingresa por un IAM anterior en PCR por FV
I21.09 Infarto agudo de miocardio con elevacin de ST (IAMCEST) (IMEST) (STEMI) con
implicacin de otra arteria coronaria de la cara anterior
I49.01 Fibrilacin ventricular
Paciente que ingresa por fallo cardaco congestivo con mala evolucin que presenta asistolia al 2 da
respondiendo a las maniobras de RCP
El cdigo Z86.74 Historia personal de parada cardiaca sbita se usa solo para individuos que
han tenido un episodio previo de paro cardaco y que han sido resucitados con xito. A estos
pacientes generalmente se les encuentra alguna enfermedad cardiaca congnita tal como
arritmias que no haban sido previamente diagnosticadas. Este cdigo no se usa para identificar
pacientes que hayan tenido historia de IAM, en este caso se usa el cdigo I25.2 Infarto de
miocardio antiguo. Estos cdigos se pueden utilizar de forma conjunta.
145
9.6 PRESENCIA DE DISPOSITIVOS CARDIACOS
La condicin de ser portador de algn tipo de injerto o implante cardiaco de cualquier tipo, sin
mencin de complicacin de las mismas, se recogen mediante la utilizacin de los cdigos de la
categora Z95 Presencia de implantes e injertos cardiovasculares:
El trmino ictus y ACV son usados a menudo de manera indistinta para referirse al infarto
cerebral. Estn indexados en el cdigo I63.9 Infarto cerebral, no especificado. El cdigo I67.9
Enfermedad cerebrovascular, no especificada o I67.81 Insuficiencia cerebrovascular aguda no
debe usarse cuando en la documentacin consta ictus o ACV.
146
La trasformacin hemorrgica de un infarto cerebral se codificar con el correspondiente cdigo
para el infarto seguido del de la hemorragia. No se debe confundir con el trmino ACV
hemorrgico que hace referencia solo a la hemorragia cerebral.
Hemipleja flcida por infarto frontal agudo con conversin hemorrgica espontnea
Cuando un infarto cerebral coexista con una oclusin o estenosis de las arterias precerebrales o
cerebrales, sin que se explicite relacin causal entre ambos, se secuenciar en primer lugar el
cdigo I63.9 Infarto cerebral, no especificado y a continuacin un cdigo de la categora I65
Oclusin y estenosis de arterias precerebrales, que no produce infarto o I66 Oclusin y
estenosis de arterias cerebrales, que no produce infarto cerebral.
147
9.7.7. ACCIDENTE CEREBROVASCULAR RELACIONADO CON PROCEDIMIENTOS
Los cdigos de la categora son cdigos de combinacin que engloban informacin sobre la
enfermedad cerebrovascular que origin la secuela mediante el 4 carcter y el dficit
neurolgico residual mediante el 5 carcter.
Adems los cdigos que se utilizan para las secuelas del tipo hemiplejia/ hemiparesia y
monopleja permiten identificar lateralidad y la dominancia: En pacientes ambidiestros se
considera el lado afectado como dominante. Si la documentacin especifica el lado afectado
pero no informa sobre su dominancia, se seleccionara el cdigo de modo que si el lado afectado
es el derecho se considera dominante y si es el izquierdo se considera lado no dominante.
148
En el resto de sndromes paralticos y en aquellas circunstancias en que la secuela no quede
especificada en el cdigo de la categora I69 Secuelas de enfermedad cerebrovascular se debe
aadir un cdigo adicional que permita identificarlo (excepto la parlisis facial para la que
existen cdigos especficos).
Los cdigos de la categora I69 Secuelas de enfermedad cerebrovascular pueden ser asignados
en un episodio con cdigos de I60I67, si el paciente presenta un accidente cerebrovascular
agudo actual y dficits secuelares derivados de uno antiguo, aunque en las categoras donde se
clasifican los accidentes cerebrovasculares agudos exista una nota Excluye 1 indicando lo
contrario.
149
10. ENFERMEDADES DEL APARATO RESPIRATORIO
Con excepcin de las enfermedades neoplsicas o de algunas enfermedades infecciosas, como la
Aspergilosis pulmonar (B44.1), las enfermedades respiratorias se clasifican en el captulo 10 de
la CIE-10-ES Diagnsticos en las categoras J00 a la J99.
La mayora de las categoras incluyen instrucciones para resear cdigos adicionales que
identifiquen la exposicin al tabaco o la del agente infeccioso causal.
Cuando un problema respiratorio se describe como algo que ocurre en ms de un sitio y no est
especficamente representado, debe clasificarse en la localizacin anatmica ms baja (por
ejemplo, traqueobronquitis se clasifica bajo J40 Bronquitis, no especificada como aguda o
crnica).
10.1 GRIPE
La gripe es una enfermedad vrica de curso agudo que afecta a vas respiratorias y que se
caracteriza, habitualmente, por la presencia de fiebre alta, cefalea, mialgias, postracin,
rinorrea, dolor de garganta y tos.
Se reconocen tres tipos de virus: A, B y C. El tipo A comprende 15 subtipos, de los cuales dos, el
H1 y el H3, han causado epidemias extensas. El tipo B se relaciona con epidemias regionales o
diseminadas y el tipo C guarda relacin con casos espordicos y brotes localizados pequeos.
Las personas son el reservorio principal de la enfermedad. Aves y mamferos, como el cerdo, son
fuentes probables de nuevos subtipos humanos, los cuales surgen, probablemente, por
recombinacin gentica.
Desde abril de 2009 se ha producido la aparicin de casos de un nuevo tipo de gripe, por el virus
A/H1N1, que ha afectado a diversos pases del mundo.
La gripe debida al virus A/H1N1 se incluye en la categora J10 Gripe debida a otros tipos
de virus de la gripe identificados.
Las categoras J09 y J10 solo se asignan en casos confirmados; no se asignan cuando el informe
del diagnstico final indica que la infeccin es sospechada, posible, parecida o
cuestionable. En este contexto de 'confirmacin', no se requiere la documentacin de pruebas
de laboratorio positivas especficas para gripe aviar, ni para otra nueva gripe A, ni para otros
virus de la gripe identificados. Sin embargo, la codificacin debe fundamentarse en que el clnico
haya expresado en su diagnstico que el paciente tiene gripe aviar o bien otra nueva gripe A de
la categora J09, o bien que tiene otra cepa particular de gripe identificada como H1N1 y H3N2,
o no identificada como nueva o variante, de la categora J10.
150
La gripe no especificada se codifica con el cdigo J11.1 Gripe debida a virus de la gripe
no identificado con otro tipo de manifestaciones respiratorias.
Todas las categoras de la gripe (J09, J10 y J11) presentan subcategoras para identificar
complicaciones tales como neumona, gastroenteritis, encefalitis, miocarditis u otitis media.
J10.08Gripe debida a otros tipos de virus de la gripe identificados con otro tipo de neumona
especificado
J13 Neumona por Streptococcus pneumoniae
Cuando para describir el juicio diagnstico sea preciso utilizar codificacin mltiple porque se
trate de neumonas que se producen en el curso de otra enfermedad infecciosa, se tendr en
cuanta la siguiente secuencia: el cdigo principal ser el correspondiente al de la enfermedad
causal (fiebre Q, fiebre reumtica, gripe o esquistosomiasis) y el cdigo secundario ser el que
identifique a la neumona.
Neumona en esquistosomiasis
Los cdigos J15.6 Neumona por otras bacterias Gram-negativas aerobias y J15.8 Neumona
por otras bacterias especificadas necesitan de un cdigo adicional que identifique el organismo
causal, siempre que exista un cdigo especfico para ste.
151
En los casos de neumona sin ms especificacin y donde no se identifique el
microorganismo, se usar el cdigo J18.9 Neumona, microorganismo no especificado.
Cuando se conoce el germen o existe ms informacin, debern seguirse las indicaciones de
los modificadores esenciales del IAE, asignndose el cdigo adecuado para la neumona por
germen especfico.
Neumona basal: Se codificar como neumona por el tipo o microorganismo especificado.
Si el nico modificador de la neumona fuese el trmino basal, entonces se codificar
como neumona no especificada.
La Neumona lobar por microorganismo no especificado se codifica como J18.1. No deben
confundirse los trminos lobar y lobular. El IAE remite al trmino Bronconeumona en el
caso de Neumona Lobular. En todo caso, cuando se conoce el germen causal, deber
seguirse las indicaciones de los modificadores esenciales en el ndice Alfabtico,
asignndose el cdigo adecuado para la neumona por germen especfico.
Neumona lobular o Bronconeumona: cuando no se conoce el germen causal, el cdigo
que debe asignarse es el J18.0 Bronconeumona, microorganismo no especificado. Cuando
se conoce el germen o existe ms informacin, deber seguirse las indicaciones de los
modificadores esenciales en el ndice Alfabtico, asignndose el cdigo adecuado para la
neumona por germen especfico.
152
La neumona por aspiracin NEOM se codificar con el cdigo J69.0 Neumonitis debida a
inhalacin de alimentos y vmito. Si se produce sobreinfeccin, se aadir un cdigo de las
categoras J13-J16 para especificar el germen causante de la neumona. En el caso de que la
neumona sea debida directamente a la aspiracin de grmenes se asignar nicamente un
cdigo de las categoras J13-J18.
Ingreso por neumona por aspiracin sobreinfectada por Pseudomona aeruginosa. El paciente presenta resto de
vmito en las vas respiratorias
Si es consecuencia del acto anestsico se codifica como J95.4 Neumonitis qumica debida a
anestesia. En su caso se utilizar el cdigo O74.0 Neumonitis por aspiracin debida a anestesia
durante el trabajo de parto y parto.
La neumona por aspiracin fetal se clasifica en la subcategora P24.81 Otra aspiracin neonatal
con sntomas respiratorios.
Ingreso por Gripe A/H1N1. El paciente presenta, a los dos das, broncoaspiracin de vmito en las vas
respiratorias que le causa asfixia, provocando la muerte.
J10.1 Gripe debida a otros tipos de virus de la gripe identificados con otras manifestaciones
respiratorias
R11.10 Vmitos, no especificados
T17.910A Contenido gstrico en vas respiratorias, parte no especificada, que produce asfixia,
contacto inicial
153
Neumona asociada a ventilador J95.851, precisa un cdigo adicional para identificar el
microorganismo causal (no asignar cdigos secundarios de las categoras J12-J18 para
identificar el tipo de neumona). No se necesita ningn cdigo de causa externa para indicar
el tipo de procedimiento. La neumona asociada a ventilador es una infeccin pulmonar
que se desarrolla en personas que estn con ventilacin mecnica. La asignacin de este
cdigo se basa en la documentacin clnica y solo si se ha documentado dicha complicacin.
Solo existe una entidad que queda descrita con un solo cdigo de combinacin: A06.5 Absceso
amebiano del pulmn
Los cdigos de las categoras J44 y J45 permiten distinguir entre los casos no complicados y los
que presentan exacerbacin aguda. Una exacerbacin aguda es un empeoramiento o una
descompensacin de una afeccin crnica, lo que no equivale a infeccin sobreaadida sobre
una afeccin crnica, aunque una exacerbacin puede estar desencadenada por una infeccin.
Por otra parte, no se debe presuponer que una infeccin respiratoria sea aguda o que afecte al
tracto respiratorio inferior si no se especifica.
154
El broncoespasmo agudo (J98.01 Broncoespasmo agudo), el jadeo NEOM (R06.2 Roncus y
sibilancias) y la insuficiencia respiratoria NEOM, sin criterios gasomtricos (R06.89 Otras
alteraciones de la respiracin) no se codifican.
La enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC) se define como un estado patolgico que
se caracteriza por una limitacin del flujo del aire que no es del todo reversible. La EPOC incluye
el enfisema, que se caracteriza por destruccin y ensanchamiento de los alvolos pulmonares, la
bronquitis crnica, que se define en trminos clnicos por tos crnica productiva, y la
enfermedad de las vas respiratorias finas, en la que se estrechan los bronquiolos finos. La
bronquitis crnica sin obstruccin NO se incluye dentro de la EPOC.
Si la EPOC coexiste con infeccin aguda de vas respiratorias inferiores, se asigna el cdigo
J44.0, con un cdigo adicional para identificarla: J22 Infeccin aguda del tracto respiratorio
inferior, no especificada o J20.- Bronquitis aguda o el cdigo de neumona o
bronconeumona que proceda. Los cdigos J44.1 y J44.0 deben utilizarse juntos en caso de
EPOC descompensada por infeccin aguda de vas respiratorias inferiores y cualquiera de los
dos puede cumplir la condicin de diagnstico principal. En caso de presencia de infeccin
respiratoria, y en la medida de lo posible, deber buscarse informacin para determinar si se
trata de una infeccin aguda de vas respiratorias bajas ya que, si no se especifica, se debe
asignar el cdigo J98.8 Otros trastornos respiratorios especificados.
155
EPOC reagudizada por bronquitis aguda por Haemphilus influenzae
J44.0 Enfermedad pulmonar obstructiva crnica con infeccin aguda de las vas
respiratorias inferiores
J20.1 Bronquitis aguda por Haemphilus influenzae
J44.1 Enfermedad pulmonar obstructiva crnica con exacerbacin (aguda)
Cuando se especifica el enfisema como patologa base de la EPOC, sin bronquitis crnica, se
asignar el cdigo correspondiente.
Paciente con enfisema pulmonar centrolobulillar con reagudizacin debida a infeccin respiratoria aguda
J43.2 Enfisema centrolobulillar
J22 Infeccin aguda del tracto respiratorio inferior, no especificada
En CIE-9-MC, la entrada del IAE para la enfermedad pulmonar obstructiva crnica con enfisema
diriga, en la LT, al cdigo de enfisema. En CIE-10-ES, la entrada en el IAE para la enfermedad
pulmonar obstructiva crnica con enfisema proporciona el cdigo J44.9 Enfermedad pulmonar
obstructiva crnica no especificada, debiendo utilizarse este cdigo para la codificacin del
enfisema con bronquitis obstructiva crnica, mientras que el cdigo J43.9 Enfisema no
especificado debe utilizarse cuando el diagnstico sea solo enfisema o EPOC tipo enfisema
La condicin de asma est clasificada en la categora J45 Asma, permitiendo distinguir el tipo y
la presencia o no de agudizacin.
En la CIE-10-ES existen cdigos para especificar el tipo de asma: Intermitente y persistente (leve,
moderada o grave).
156
Tabla 10.1 Tipo de asma segn frecuencia de los sntomas
El asma con obstruccin crnica o con cualquier diagnstico de enfermedad obstructiva crnica
(EPOC), se clasifica en la categora J44 Otras enfermedades pulmonares obstructivas crnicas,
con un cdigo adicional de la categora J45 para indicar el tipo de asma.
Bajo el trmino Asma no hay modificador esencial para el caso de que est asociado a
bronquitis crnica, por lo que la entrada al IAE se realiza por el trmino:
IAE
Bronquitis
- asmtica
- - crnica J44.9
- crnica
- - asmtica (obstructiva) J44.9
Exacerbacin aguda de EPOC, bronquitis aguda y asma intrnseca con estado asmtico:
J44.1 Enfermedad pulmonar obstructiva crnica con exacerbacin (aguda)
J44.0 Enfermedad pulmonar obstructiva crnica con infeccin aguda de las vas respiratorias
inferiores
J20.9 Bronquitis aguda, no especificada
J45.902 Asma no especificada con estado asmtico
157
10.5 BRONQUIECTASIAS
Las bronquiectasias son dilataciones irreversibles de las vas respiratorias que afectan al pulmn,
ya sea de manera localizada o difusa.
Se clasifican en la categora J47 Bronquiectasias, con un cuarto dgito que indica la existencia o
no de exacerbacin aguda o infeccin aguda de vas respiratorias inferiores.
Puede ser necesario el uso de codificacin mltiple en caso de coexistir con enfisema o asma.
REAGUDIZADO O
REAGUDIZADO O
DESCOMPENSADO POR (O
DESCOMPENSADO
NEOM DESCOMPENSADO CON) INFECCIN
POR INFECCIN
RESPIRATORIA AGUDA O DE
RESPIRATORIA
VAS BAJAS
EPOC NEOM J44.9 J44.1 J44.1 + J98.8 J44.0 + J22 + J44.1
EPOC tipo
bronquitis crnica J44.9 J44.1 J44.1 + J98.8 J44.0 + J22 + J44.1
obstructiva
EPOC tipo enfisema J43.9 J43.9 J43.9 + J98.8 J43.9 + J22
Bronquiectasias
con bronquitis J47.9 J47.1 J47.1 + J98.8 J47.0 + J22
crnica obstructiva
Asma bronquial + J44.9 + J44.1 + J45.901 + J44.0 + J22 + J44.1+
J44.1 + J45.901
EPOC J45.909 J98.8 J45.901
Enfisema con
J44.9 J44.1 J44.1 + J98.8 J44.0 + J22 + J44.1
Bronquitis crnica
158
10.6 INSUFICIENCIA RESPIRATORIA
IAE
Fallo
- respiracin, respiratorio J96.9-
- - agudo J96.0-
- - - y crnico J96.2-
- - central G93.89
- - crnico J96.1-
- - - y agudo J96.2-
- - posintervencin J95.82-
- - recin nacido P28.5
159
dificultad respiratoria o, con menos frecuencia, a un distrs respiratorio del adulto. Tambin hay
que tener en cuenta que en ocasiones, el trmino insuficiencia respiratoria puede ser utilizado
para referirse a afecciones clnicas completamente diferentes como la hipertrofia de cornetes, o
la desviacin septal, en cuyo caso no deben utilizarse cdigos de la categora J96.
Secuencia de cdigos
Cuando un paciente es ingresado con insuficiencia respiratoria y otro proceso agudo la seleccin
del diagnstico principal depender de las circunstancias de admisin. Si tanto la insuficiencia
respiratoria como la otra afeccin son igualmente responsables de ocasionar el ingreso en el
hospital y no existen reglas especficas de capitulo para la secuencia de cdigos, se puede aplicar
la norma relativa a dos o ms diagnsticos que cumplen por igual la definicin de diagnstico
principal.
Paciente que llega a urgencias en insuficiencia respiratoria aguda, siendo intubado e ingresado en el hospital.
El paciente presenta, as mismo, insuficiencia cardiaca congestiva. El mdico documenta, al alta, que la causa
de ingreso fue el fracaso respiratorio agudo
La insuficiencia respiratoria puede ser diagnstico secundario si aparece despus del ingreso o
bien si est presente al ingreso pero no cumple los criterios de definicin de diagnstico
principal.
Paciente que ingresa por insuficiencia cardiaca congestiva debiendo ser intubado a los dos das por
insuficiencia respiratoria aguda
En los nios no es habitual la peticin de los valores de la gasometra. Para evaluar el grado de
insuficiencia respiratoria en estos casos, se utilizan escalas que evalan diferentes parmetros
(frecuencia respiratoria, frecuencia cardiaca, saturacin de oxgeno, presencia o no de tiraje
intercostal, etc.) aunque habitualmente, se considera que existe insuficiencia cuando se precisa
la utilizacin de oxigenoterapia.
160
Paciente con sndrome de inmunodeficiencia adquirida que ingresa en el hospital con insuficiencia respiratoria
aguda con hipoxemia e hipercapnia debida a neumona por Pneumocystis carinii
Todas las complicaciones y trastornos intraoperatorios respiratorios y los que ocurren despus
de un procedimiento se clasifican en la categora J95 Complicaciones y trastornos
intraoperatorios y posprocedimiento de aparato respiratorio, no clasificados bajo otro
concepto.
Paciente intervenido por una apendicitis con peritonitis que desarrolla insuficiencia respiratoria aguda en el
postoperatorio.
K45.3 Apendicitis aguda con peritonitis localizada
J95.2 Insuficiencia respiratoria aguda despus de ciruga no torcica
Al igual que ocurre en la codificacin de todas las complicaciones de cuidados, debe de existir
una relacin causaefecto, y un diagnstico mdico que as lo exprese.
Se deba prestar atencin a las instrucciones de la Lista Tabular para la correcta clasificacin de
las complicaciones as como para la utilizacin, obligatoria, de cdigos adicionales.
161
10.9 HIPERTENSIN PULMONAR Y COR PULMONALE
Consiste en un exceso de lquido en los tejidos y espacios alveolares del pulmn y puede ser de
origen cardiognico o no cardiognico.
CIRCUNSTANCIA CODIFICACIN
Con los cdigos de enfermedad isqumica cardiaca (I20-I25), el edema agudo de pulmn no est
incluido. Si ste se presenta con alguna de ellas se considera debido a insuficiencia cardiaca
izquierda (cdigo adicional: I50.1), excepto que est documentado un fallo cardiaco congestivo,
utilizando entonces el cdigo que corresponda de I50.2- a I50.9
162
Tabla 10.4 Codificacin del Edema Agudo de Pulmn No Cardiognico
CIRCUNSTANCIA CODIFICACIN
Ingreso por edema agudo de pulmn debido sobredosis de herona en paciente heroinmano
Mientras que la hipercapnia crnica suele ser bien tolerada, presentndose tan solo con una
leve somnolencia diurna y temblor (flapping tremor), la hipercapnia de instauracin aguda se
caracteriza por un cuadro de encefalopata con desorientacin, agitacin motora, diaforesis
facial, cefalea, obnubilacin y coma. Se recoge en el cdigo G93.41 Encefalopata metablica.
Una manifestacin de dicha encefalopata (no imprescindible para su definicin) puede ser la
aparicin de delirio agudo. En caso de producirse ste, se utilizar como cdigo adicional el F05
Delirio debido a afeccin fisiolgica conocida.
Ingreso por EPOC reagudizada. Durante su estancia, el paciente, desarrolla fracaso respiratorio y delirio agudo
debido a encefalopata hipercpnica
163
10.12. DERRAME PLEURAL
El espacio pleural se encuentra entre el pulmn y la pared torcica y normalmente contiene una
capa muy fina de lquido que sirve de sistema de acoplamiento. Un derrame pleural supone un
exceso de lquido en el espacio pleural.
Derrame tuberculoso:
A15.7 Pleuritis tuberculosa.
A15.6 Tuberculosis respiratoria primaria
J91.0 Derrame pleural maligno. Se debe codificar primero la neoplasia maligna. Los
tumores pueden producir derrame pleural por tres mecanismos: por afectacin tumoral
directa, por accin indirecta del tumor (mediante afectacin linftica del mediastino,
interrupcin del conducto torcico, atelectasia, neumona obstructiva, sndrome, vena cava
superior, o afectacin pericrdica) y, en tercer lugar, por otras causas como la
hipoalbuminemia, tromboembolismo pulmonar, o como efectos secundarios del tratamiento
con la radiacin mediastnica o quimioterapia.
Paciente que ingresa por derrame pleural debido a metstasis de pleura de adenocarcinoma de pulmn
diagnosticado hace un mes
J91.8 Derrame pleural en otras afecciones clasificadas bajo otro concepto. Es un cdigo
adicional al cdigo de la afeccin causal como la gripe (J09.X2, J10.1, J11.1).
J11.1 Gripe debida a virus de la gripe no identificado con otro tipo de manifestaciones
respiratorias
J91.8 Derrame pleural en otras afecciones clasificadas bajo otro concepto
Derrame de origen traumtico. Se clasificar segn la lesin de la pleura con los cdigos
S27.60 traumatismo no especificado de pleura, S27.63 desgarro de pleura S27.69 otro
traumatismo de pleura, con sptimo carcter (A, D, S) para especificar el tipo de contacto. Se
utilizarn, en cualquier caso, cdigos adicionales para identificar la causa externa.
164
J90 Derrame pleural, no clasificado bajo otro concepto. Otras formas especficas de derrame
pleural, como el quilotrax y el hemotrax espontneo o de origen traumtico tienen cdigos
especficos en las categoras J94 y S27, respectivamente.
10.13. ATELECTASIA
Es el colapso de una parte o de todo el pulmn (con mucha menor frecuencia), causada por una
obstruccin de las vas areas (bronquios o bronquiolos) o por presin en la parte externa del
pulmn.
El sndrome de apnea obstructiva del sueo, cdigo G47.33, (SAOS o SAHS) se caracteriza por
un cuadro de somnolencia, trastornos neuropsiquitricos y cardiorrespiratorios secundarios a
episodios de apnea y/o hipopnea repetidos durante el sueo, que provocan constantes
desaturaciones y despertares transitorios que no permiten un sueo reparador.
165
10.16. DEPENDENCIA A MQUINAS
Existen enfermedades que cursan con insuficiencia respiratoria en algn momento de su
evolucin, teniendo indicacin de ventilacin mecnica o de oxigenoterapia a largo plazo. Esta
circunstancia debe identificarse con los cdigos de la categora Z99, apropiados en cada caso.
La dependencia a ventilacin mecnica no invasiva (tipo CPAP, BiPAP, etc.) se codifica con el
cdigo Z99.89 Dependencia de otras mquinas y dispositivos de apoyo.
Paciente con SAOS e insuficiencia respiratoria crnica, en tratamiento con BiPap y oxigenoterapia domiciliaria.
Ingresa por descompensacin de EPOC
166
11. ENFERMEDADES DEL APARATO DIGESTIVO
Las enfermedades del aparato digestivo se clasifican en el captulo 11 de CIE-10-ES Diagnsticos,
entre las categoras K00 y K95, que se estructura en diez secciones. En la ltima seccin se
clasifican la mayora de las complicaciones del aparato digestivo debidas a procedimientos,
realizados o no sobre el aparato digestivo.
Existen tres pares de glndulas salivales mayores o principales, las glndulas partidas, las
submadibulares y las sublinguales. Los trastornos de las glndulas salivales se clasifican en la
categora K11 Enfermedades de las glndulas salivales. Incluye atrofia (K11.0), hipertrofia
(K11.1), absceso (K11.3) y fstula (K11.4), mucocele (K11.6), las alteraciones de la secrecin
salival (K11.7), y el clculo de la glndula o conducto salival o sialolitiasis (K11.5).
La sialoadenitis puede ser causada por una infeccin bacteriana, por un traumatismo, por
una reaccin alrgica o por radiacin. Otras veces, generalmente en adultos, se relaciona con
la presencia de clculos en los conductos salivales. La enfermedad aguda puede hacerse
recidivante, y tambin puede evolucionar a la cronicidad, existiendo cdigos diferenciados
para cada una de estas situaciones:
167
- K11.22 Sialoadenitis aguda recidivante.
- K11.23 Sialoadenitis crnica.
Hombre de 32 aos, con dolor parotdeo y fiebre de dos das de evolucin. Acude a Urgencias donde se
diagnostica parotiditis bacteriana aguda por Staphylococcus aureus.
Una nota bajo el ttulo de la categora nos recuerda la necesidad de utilizar un cdigo adicional
para identificar la presencia, si es el caso, de alguna de las siguientes situaciones, muy
relacionadas con la etiopatogenia de estas patologas:
Aftas orales recidivantes. Son lesiones ulcerosas de etiologa desconocida, dolorosas, que
vienen precedidas por un pequeo eritema. Su cdigo es K12.0 Aftas orales recidivantes.
Mucositis oral. A menudo los trminos mucositis oral y estomatitis se usan indistintamente
pero no se refieren a procesos idnticos. La mucositis oral se refiere a la inflamacin de la mucosa
oral, manifestada como eritema o ulceraciones, secundaria al tratamiento con ciertos frmacos,
fundamentalmente antineoplsicos, o como efecto adverso de la radiacin ionizante.
Se codifican en la subcategora K12.3 Mucositis oral (ulcerosa). Cuando proceda, se deber aadir
un cdigo adicional para identificar el efecto adverso del medicamento (sea o no antineoplsico),
o bien un cdigo de causa externa para identificar la radiacin, teraputica o no, como la
causante.
168
Hombre en tratamiento con metotrexato por carcinoma vesical, que acude por primera vez a urgencias por
dificultad al comer, y se diagnostica de mucositis secundaria a la quimioterapia.
Paciente en tratamiento radioterpico de carcinoma de glotis estadio III, que por molestias orales acude a su
mdico de cabecera que lo remite al hospital, donde se diagnostica de mucositis oral secundaria al
tratamiento radioterpico.
Mucositis orofarngea ulcerosa por sobreexposicin accidental de rayos X. El paciente vuelve al hospital tras
tratamiento inicial para valoracin de la evolucin.
Los trastornos y patologas del esfago sufren una importante redistribucin entre sus
correspondientes categoras de CIE-10-ES Diagnsticos, adems de incorporar ms y mejor
informacin clnica en sus cdigos. Se presenta una categora especfica para el reflujo
gastroesofgico, K21 Enfermedad por reflujo gastroesofgico.
Al codificar la esofagitis debemos tener en cuenta que el trmino esofagitis pptica no significa
esofagitis por reflujo, siendo pptica un modificador no esencial al igual que los trminos
acompaantes aguda, alcalina, qumica, crnica, infecciosa, necrtica, y
posoperatoria. Por tanto todas ellas deben codificarse como K20.9 Esofagitis, no especificada.
169
Si la esofagitis en su evolucin causa lcera en el esfago se codifica como esofagitis ulcerosa,
asignando segn exista o no hemorragia el cdigo K22.10 lcera de esfago sin hemorragia, o
bien K22.11 lcera de esfago con hemorragia.
Enfermedad por reflujo gastroesofgico (ERGE). Cuando la irritacin esofgica por el reflujo
produce sntomas en el paciente al menos dos das a la semana o bien interfiere con su vida
diaria, se habla ya de enfermedad por reflujo gastroesofgico (ERGE), como enfermedad
digestiva crnica. La categora K21 clasifica esta enfermedad, donde no se incluye la del recin
nacido (P78.83), diferenciando la presencia o no de esofagitis:
La lcera pptica es una lesin en forma de herida ms o menos profunda de la mucosa del tubo
digestivo. La mayora se localizan en el estmago y el duodeno proximal, siendo menos comunes
las localizadas en el esfago inferior, el duodeno distal o el yeyuno.
Entre los factores involucrados en su aparicin estn la produccin excesiva de cido clorhdrico
gstrico, la infeccin bacteriana por Helicobacter Pilory, el uso de frmacos antiinflamatorios no
esteroideos (AINE), y el consumo de alcohol y de tabaco. Su clasificacin se realiza por su
localizacin anatmica.
170
lcera de esfago. Se codifica en la subcategora K22.1 donde se diferencia si existe o no
hemorragia. En la localizacin esofgica no existen cdigos de combinacin para informar de la
presencia o no de perforacin, ni de obstruccin, por lo que en su caso habr que recurrir a la
codificacin mltiple. Igualmente hay que utilizar otros cdigos en aquellos casos en los que se
indique una causa txica o farmacolgica. Tampoco se diferencia entre lcera esofgica pptica
aguda o crnica, trminos que se comportan como modificadores no esenciales.
Paciente con dolor abdominal agudo que acude por primera vez a urgencias. Se diagnostica lcera esofgica
aguda perforada secundaria a tratamiento crnico con AAS.
Cada categora provee cdigos para la lcera aguda, crnica o no especificada; y a su vez para
codificar si se manifiesta con hemorragia, perforacin, ambas o ninguna. No existen cdigos
para identificar una posible obstruccin. Si existe obstruccin deber utilizarse codificacin
mltiple.
Una lcera no especificada como aguda ni como crnica, si presenta hemorragia, perforacin o
ambas se codifica por defecto como crnica, en su localizacin. Si no est documentada la
presencia de estas complicaciones, se codifica en la subcategora residual de su localizacin,
como sin especificar como aguda ni como crnica, sin hemorragia ni perforacin (es decir, con
un .9).
En estas categoras no se codifican la lcera pptica del recin nacido (P78.82) ni la lcera
primaria de intestino grueso (K63.3)
Paciente con consumo abusivo de alcohol que ingresa por hemorragia digestiva. Se diagnostica de lcera
pptica gstrica sangrante.
Paciente que acude a urgencias por dolor abdominal. Tras estudio se diagnostica de lcera duodenal aguda
perforada obstructiva.
171
Mujer en estudio con el diagnstico de erosin pptica marginal.
K29.5 Gastritis crnica no especificada (Gastritis crnica antral, Gastritis crnica de fundus
gstrico)
K29.50 Gastritis crnica no especificada sin hemorragia
K29.51 Gastritis crnica no especificada con hemorragia
Existe una seccin con siete categoras para codificar las hernias (K40-K46), donde se incluyen
las hernias adquiridas y tambin las congnitas, excepto las hernias congnitas diafragmticas
(Q79.0) y de hiato (Q40.1).
172
La recurrencia o bilateralidad en su caso, y la presencia o no de obstruccin o de gangrena son
las caractersticas esenciales para la construccin final del cdigo.
Por defecto las hernias se consideran unilaterales, no recidivadas, sin obstruccin y sin
gangrena.
Hernia inguinal. Se produce en la regin inguinal, pasando el intestino delgado bien a travs
de la pared abdominal (directa) o en diagonal a travs del canal inguinal y terminando en el
escroto (indirecta). Se clasifican en la categora K40. Se incluye aqu el bubonocele, sinnimo
de hernia inguinopubiana. En la codificacin de la hernia inguinal son modificadores
esenciales la bilateralidad, la recurrencia o recidiva y la presencia de obstruccin o
gangrena, y no esenciales su condicin de directa o indirecta.
Hernia femoral. Tambin denominada hernia crural. Se produce por una debilidad en el canal
femoral, a la altura de la ingle. Son ms frecuentes en mujeres. Se codifican en la categora
K41, con los mismos factores que actan como modificadores esenciales que en la hernia
inguinal.
Hernia umbilical. Hernia de la pared abdominal que se produce en el anillo umbilical que
rodea al ombligo. Se codifica en la categora K42, diferenciando la presencia o no de
obstruccin y gangrena. No se incluye el onfalocele (Q79.2), que es un defecto de la pared
abdominal fetal con herniacin de rganos abdominales. Es importante conocer esta
diferencia, pues a veces se puede utilizar el trmino onfalocele para referirse a una hernia
umbilical y no al verdadero onfalocele. Este diagnstico en un paciente que no sea un recin
nacido se refiere a una hernia umbilical.
Hernia incisional (K43.0, K43.1 y K43.2) que se produce por debilidad da la pared debida
a incisiones quirrgicas previas.
Hernia paraestomal (K43.3, K43.4 y K43.5) que aunque es tambin una hernia incisional,
est relacionada con la formacin de un estoma o apertura artificial en la pared
abdominal.
Resto de hernias de la pared abdominal (K43.6, K43.7 y K43.9), que segn su localizacin
anatmica incluye entre otras a la hernia de la lnea media, hernia epigstrica, hernia
hipogstrica, hernia de Spiegel o espigeliana (parte lateral del msculo recto abdominal)
y hernia subxifoidea.
Hernia diafragmtica. Se codifica en la categora K44 con tres cdigos finales posibles segn
exista o no obstruccin o gangrena. Incluye los trminos hernia de hiato, hernia
paraesofgica y hernia de hiato por deslizamiento. Tambin se incluyen aquellas
expresiones diagnsticas que hablen de eventracin de algn rgano en el pecho o en
trax. Como ya se ha mencionado se excluyen de esta categora las de origen congnito.
173
pudenda o retroperitoneal. Como anteriormente se diferencia la presencia o no de
obstruccin o gangrena.
K40.30 Hernia inguinal unilateral, con obstruccin, sin gangrena, no especificada como recidivada.
Las complicaciones que tienen cdigo especfico son las manifestaciones relacionadas con el
aparato digestivo: hemorragia rectal, obstruccin intestinal, fstula, y absceso. La presencia de
varias complicaciones con cdigo especificado en el mismo episodio, por ejemplo rectorragia y
absceso, necesita de codificacin mltiple para identificar cada una de ellas.
Igualmente cuando existe otra complicacin o manifestacin especificada pero sin cdigo
especfico, como son las manifestaciones extraintestinales de la enfermedad, necesitan de
codificacin mltiple, codificando primero la enfermedad de Crohn con otra complicacin
especificada (cdigo terminado en .18) y como adicional el cdigo de la manifestacin, como
por ejemplo pioderma gangrenoso (L88), o artropatas (M07).
174
intestino grueso. Su clasificacin se realiza por la estructura anatmica afectada, que se
corresponde con sus formas tpicas de presentacin:
Hombre de 64 aos de edad con rectorragia. Tras estudios endoscpicos es diagnosticado de plipos
inflamatorios de colon descendente.
Pioderma gangrenoso en paciente diagnosticado de proctocolitis ulcerosa con fistula de recto secundaria.
Paciente diagnosticado de enfermedad de Crohn con afectacin ileal que ingresa por rectorragia y obstruccin
intestinal.
175
11.9 LEO Y OBSTRUCCIN INTESTINAL
leo significa detencin del trnsito intestinal. Cuando esta detencin completa del trnsito
intestinal o su enlentecimiento severo es producido por un fallo del peristaltismo de origen
muscular se habla de leo adinmico o paraltico, y si se produce por una obstruccin mecnica
hablamos de leo mecnico o leo obstructivo.
leo paraltico. Su aparicin suele estar relacionada con ciruga abdominal reciente,
peritonitis, hemorragia retroperitoneal, sepsis, alteraciones hidroelectrolticas severas, isquemia
intestinal extensa, y traumatismos (en especial fracturas vertebrales y pelvianas).
La codificacin del leo posoperatorio, entendido como complicacin de ciruga, y por tanto con
la relacin causa-efecto documentada, requiere de codificacin mltiple: primero el cdigo que
identifica que es una complicacin digestiva tras procedimiento, K91.89 Otras complicaciones y
trastornos de aparato digestivo posprocedimiento, seguido del cdigo que identifica al leo
paraltico, K56.0 leo paraltico, y el cdigo correspondiente de las categoras Y83 o Y84 para
identificar el tipo de procedimiento realizado.
Las causas concretas de obstruccin intestinal clasificadas en esta categora son la invaginacin
o intususcepcin (K56.1), el vlvulo o torsin intestinal (K56.2) que incluye la expresin
estrangulacin de colon o de intestino, el leo por clculo biliar (K56.3), la impactacin intestinal
por heces (K56.41) que no hay que confundir con el estreimiento, y otros tipos de impactacin
(K56.49), y la producida por adherencias o bridas (K56.5) intestinales y peritoneales tras
infeccin o procedimiento.
Para diferenciar el posible origen se utilizan las expresiones leo no especificado (K56.7) e leo
obstructivo (K56.69) que se codifica como otro tipo de obstruccin intestinal.
176
obstruccin intestinal, que incluyen trminos como leo obstructivo, enteroestenosis, y
estenosis o estrechamiento u oclusin de intestino o de colon.
Se codifica con el cdigo K59.8 Otros trastornos intestinales funcionales especificados. Los
trminos aguda, crnica, idioptica, secundaria intermitente, y primaria actan como
modificadores no esenciales del trmino pseudobstruccin intestinal.
Hombre de 72 aos que llega al hospital con dolor abdominal de varios das de evolucin con agravamiento en
las ltimas horas. Se diagnostica de estrangulacin de colon sigmoides, pasando a quirfano de urgencias.
K56.2 Vlvulo.
Mujer de 76 aos de edad, intervenida de reparacin de eventracin abdominal por laparotoma. Presenta a
las 24 horas de la intervencin sensacin de plenitud abdominal, con dolor, nuseas y nerviosismo, que han ido
en aumento. Se diagnostica de parlisis colnica secundaria a la ciruga abdominal.
177
11.10 HEMORROIDES
Se clasifican en la categora K64.- Hemorroides y trombosis venosa perianal.
Hemorroides internas: se codifican segn se conozca o no su grado o estadio. Las notas que
aparecen en cada uno de los cdigos definen cada uno de los grados, lo que facilita su
codificacin. Si se conoce su grado, se codifican:
Cuando las hemorroides complican el parto o puerperio, un excluye tipo 1 nos indica que no se
utilizarn estos cdigos, ni como adicionales, codificndose segn el caso con cdigos de la
subcategora O22.4 Hemorroides en el embarazo o bien con el cdigo final O87.2 Hemorroides
en el puerperio. La presencia de hemorragia debida a hemorroides no modifica su codificacin,
es decir, el trmino sangrante es para todos los casos un modificador no esencial.
178
11.11 HEMORRAGIA DIGESTIVA
La hemorragia digestiva consiste en la prdida de sangre procedente del tubo digestivo, desde el
esfago hasta el ano. Este sangrado puede manifestarse como hematemesis (vmito con sangre
o aspecto de posos de caf), melenas (deposiciones negras como el alquitrn), hematoquecia
(deposiciones negras o marrones con fondo rojizo) o rectorragia (deposiciones con sangre roja
de aspecto fresca).
Segn su origen se diferencia entre hemorragia digestiva alta (HDA), con origen por encima del
ngulo de Treitz (unin duodenoyeyunal), que se manifiesta generalmente por hematemesis,
melenas o ambas, y hemorragia digestiva baja (HDB) con origen por debajo del ngulo de Treitz
y que puede manifestarse en forma de melenas, rectorragia o hematoquecia. Cuando el
volumen del sangrado es muy escaso puede no manifestarse macroscpicamente pero s
detectase en un anlisis de heces, cuya positividad denominamos como sangre oculta en heces.
Para codificar estas expresiones cuando no se tiene informacin sobre el origen o causa de la
hemorragia digestiva la CIE-10-ES Diagnsticos nos proporciona los siguientes cdigos, que
utilizaremos segn conozcamos o no la forma de manifestarse la hemorragia:
- K92.0 Hematemesis.
- K92.1 Melena.
- K92.2 Hemorragia gastrointestinal, no especificada.
- R19.5 Otras alteraciones fecales (que incluye sangre oculta en heces).
- K62.5 Hemorragia de ano y recto.
- K22.8 Otras enfermedades especificadas de esfago (hemorragia de esfago NEOM)
Para las patologas o afecciones que ms frecuentemente son causa de hemorragia digestiva se
dispone de numerosos cdigos de combinacin para informar de la presencia del sangrado. En los
casos donde el cdigo de la afeccin causante no dispone de esta informacin en un cdigo de
combinacin y la hemorragia digestiva tiene especial protagonismo en el episodio de cuidados
(pruebas diagnsticas adicionales, tratamiento, gravedad del paciente, etc.), siempre que la
normativa no diga lo contrario utilizaremos un cdigo adicional para informar de su presencia.
Paciente varn de 33 aos que ingresa con hematemesis y melenas por ulcus gstrico crnico.
K92.0 Hematemesis
K92.1 Melena.
179
11.12 HEPATOPATAS
Son muchas las causas de enfermedad heptica, pero clnicamente suelen agruparse en tres
grandes formas o patrones fisiopatolgicos, clasificndose en:
Paciente que ingresa con fiebre y malestar general en estado comatoso. Se diagnostica de encefalopata
heptica en el contexto de hepatitis viral aguda fulminante por VHC.
Mujer que ingresa para completar diagnstico de su hepatopata. Se realiza juicio clnico con el diagnstico de
cirrosis heptica posnecrtica secundaria a hepatitis vrica crnica por VHB.
El siguiente escaln lesivo es la hepatitis alcohlica, que se clasifica segn se manifieste o no con
ascitis, con los cdigos K70.10 Hepatitis alcohlica sin ascitis y K70.11 Hepatitis alcohlica con
ascitis, independientemente de si la presentacin es aguda o crnica pues ambas formas de
presentacin se codifican con el mismo cdigo.
El siguiente tipo de lesin, grado final de la agresin alcohlica, es la cirrosis. Al codificar estas y
otras patologas sealadas ms adelante que estn relacionadas con el consumo de alcohol,
debemos tener presente la relacin del paciente con dicho consumo y reflejarlo segn
documente el mdico en la historia clnica con el cdigo adicional adecuado de las categoras
F10.1 Abuso de alcohol, y F10.2 Dependencia de alcohol.
180
Hombre
Hombre de de 4242 aos,
aos, alcohlico
alcohlico dependiente
dependiente crnico
crnico activo,
activo, que
que desde
desde hace
hace unos
unos das
das nota
nota distensin
distensin
abdominal,
abdominal,yyalal notarse
notarseligero
ligerotinte
tinteictrico
ictrico acude
acudeaa su
sumdico
mdico de decabecera,
cabecera, que
que lolo remite
remite alal hospital
hospital para
para
estudio.
estudio.En
Enelelhospital
hospitalse
sediagnostica
diagnosticaascitis
ascitissecundaria
secundariaaahepatitis
hepatitisalcohlica
alcohlicaaguda.
aguda.
K70.11
K70.11 Hepatitis
Hepatitisalcohlica
alcohlicacon
conascitis.
ascitis.
F10.20
F10.20 Dependencia
Dependenciade dealcohol,
alcohol,sin
sincomplicaciones.
complicaciones.
Paciente
Pacienteque
queconsulta
consultapor
pormalestar
malestargeneral
generalyy nuseas.
nuseas. AAlala exploracin
exploracinen ensu
suCAP
CAP detectan
detectanhepatomegalia;
hepatomegalia;
como
como antecedente
antecedente de de inters
inters est
est elel consumo
consumo social
social de
de alcohol.
alcohol. Lo
Lo derivan
derivan alal hospital
hospital para
para estudio.
estudio. ElEl
diagnstico
diagnsticofinal
finales
esde
deesteatosis
esteatosisheptica
hepticaen enpaciente
pacienteabusador
abusadoralcohlico
alcohlicoactivo.
activo.
K70.0Hgado
K70.0Hgadograso
grasoalcohlico.
alcohlico.
F10.10
F10.10 Abuso
Abusode
dealcohol,
alcohol,sin
sincomplicaciones.
complicaciones.
Mujer de 56 aos previamente diagnosticada de depresin bipolar, que es trada a Urgencias tras tomar
voluntariamente un nmero indeterminado de comprimidos de paracetamol. Se inicia tratamiento y queda en
observacin. A las veinte horas del ingreso comienza con ictericia progresiva, coagulopata de consumo,
confusin, coma y exitus. Diagnstico final de necrosis heptica txica por ingesta autoltica de paracetamol
Paciente hombre de 22 aos en tratamiento con eritromicina por su mdico de cabecera desde hace
aproximadamente dos semanas. Acude a urgencias por fuerte dolor en cuadrante superior derecho, nusea y
vmitos. Se suspende el antibitico y se programa biopsia heptica diagnstica. El juicio clnico manifiesta
colestasis heptica txica por reaccin idiosincrtica al tratamiento con eritromicina
181
Hombre de 32 aos que acude a urgencias por primera vez a las 8 horas de ingerir las setas que esa maana ha
recolectado por presentar dolor abdominal, nuseas y diarrea. A las 24 horas del ingreso presenta signos de
hepatitis aguda. Tras los estudios pertinentes se emite el diagnstico de hepatitis aguda grave por amanitina
debida a la ingestin por error de Amanita Phalloides.
T62.0X1A Efecto txico de setas ingeridas, accidental (no intencionado), contacto inicial.
K71.2Hepatopata txica con hepatitis aguda.
Paciente previamente diagnosticado de hepatopata crnica por VHC, que desde hace semanas sufre cambios
en el patrn del sueo y de la memoria, con olvidos frecuentes. Tras estudio, se diagnostica de encefalopata
heptica subaguda leve secundaria a su hepatopata de base.
Paciente que ingresa en estado comatoso. Se diagnostica de coma heptico secundario a hepatitis por VHB.
182
que actan como modificadores no esenciales, por lo que utilizaremos el mismo cdigo para
ambas formas de presentacin.
Paciente dependiente alcohlico en remisin, diagnosticado de insuficiencia heptica crnica alcohlica, que
ingresa en estado de coma tras respirar gas de un escape accidental en la nave industrial donde trabaja. Se
diagnostica de fallo heptico con necrosis aguda por tetracloruro de carbono.
T53.0X1A Efecto txico de tetracloruro de carbono, accidental, contacto inicial
K71.11 Hepatopata txica con necrosis heptica, con coma.
K70.40 Insuficiencia heptica alcohlica sin coma.
F10.21 Dependencia de alcohol, en remisin.
Y92.63 Fbrica como lugar del acontecimiento de la causa externa.
El trmino clnico coma heptico sin ms informacin se codifica aqu, con el cdigo K72.91
Insuficiencia heptica, no especificada, con coma. Como se ha comentado anteriormente, en
los casos de insuficiencia heptica (encefalopata heptica) sin coma en hepatitis viral pueden
usarse los cdigos de esta categora que expresen la no presencia del coma.
183
Coma heptico.
Los cdigos de estas complicaciones se utilizarn como principal o secundario, segn el caso.
La codificacin de la cirrosis heptica en CIE-10-ES Diagnsticos se distribuye:
Cirrosis codificadas en otros captulos. Dos tipos de cirrosis se clasifican con cdigos de otros
captulos, la cirrosis congnita que se codifica P78.81 Cirrosis congnita (de hgado) y la cirrosis
pigmentaria, E83.110 Hemocromatosis hereditaria.
La otra subcategora clasifica los casos en los que existiendo fibrosis o esclerosis su grado de
desarrollo an no ha establecido una cirrosis. Es el cdigo K70.2 Fibrosis y esclerosis de hgado,
alcohlica.
La cirrosis heptica debida a hepatopata txica (por frmacos y qumicos) se codifica K71.7
Hepatopata txica con fibrosis y cirrosis de hgado. En esta caso no se combina con la
presencia de ascitis, por lo que se necesitara en su caso un cdigo adicional para identificarla
(R18.8 Otros tipos de ascitis).
Paciente que ingresa por sangrado de varices esofgicas secundarias a hipertensin portal por cirrosis heptica
alcohlica y ascitis, en paciente alcohlico crnico en remisin.
184
Categora K74, cirrosis y fibrosis de hgado. Los cdigos de esta categora se utilizan para
identificar la cirrosis, esclerosis, y fibrosis en otras enfermedades especificadas, como es el caso
de la cirrosis debida a hepatitis vrica aguda o crnica (que se codificar como cdigo adicional),
o bien para otros tipos de cirrosis especificadas, como la biliar, la criptognica, macronodular,
micronodular, etc. y las no especificadas.
Cuando se codifique una expresin diagnstica en la que coexista cirrosis heptica de etiologa
alcohlica o txica junto a cirrosis de etiologa vrica, para la cirrosis solo se utilizar el cdigo de
la cirrosis de etiologa alcohlica o txica, identificando la infeccin vrica con el cdigo
correspondiente a la hepatopata (hepatitis vrica aguda o crnica).
Cirrosis micronodular.
11.15.1 COLECISTITIS
Paciente diagnosticado de colecistitis crnica alitisica y varios ingresos previos por agudizacin, que vuelve a
ingresar por dolor agudo en hipocondrio derecho y fiebre de horas de evolucin. Se diagnostica de colecistitis
supurativa. Se pauta tratamiento antibitico.
185
11.15.2. COLANGITIS
Mujer de 47 aos de edad con fiebre alta y escalofros, mucosas ictricas y dolor agudo localizado en cuadrante
superior izquierdo. Ingresa para valoracin. Al alta se diagnostica de sepsis por colangitis supurativa por E. Coli
en paciente con estenosis del conducto cstico.
La litiasis biliar se clasifica en la categora K80 bajo el trmino general de colelitiasis, aunque sus
diferentes subcategoras diferencian primero segn el clculo se localice en vescula biliar (que
incluye su localizacin en el conducto cstico), en conducto biliar (que incluye tambin la
presencia del clculo en coldoco, conducto heptico y conductos intrahepticos), o en ambos
sitios.
Paciente con obesidad severa que ingresa por clico biliar con ictericia, fiebre y escalofros. Tras las pruebas
diagnsticas se diagnostica de colangitis y colecistitis agudas en paciente con coledocolitiasis obstructiva.
186
Paciente diagnosticado de colelitiasis y colecistitis crnica que ingresa por agudizacin de la colecistitis. Queda
ingresado para tratamiento quirrgico.
K80.12 Clculo de vescula biliar con colecistitis aguda y crnica sin obstruccin.
11.15.4 PANCREATITIS
La inflamacin del pncreas se clasifica como aguda y como crnica. Su forma de presentacin
puede ser variable, debutando como un trastorno leve (pancreatitis intersticial) o bien hasta el
extremo de muy grave (pancreatitis necrosante).
La categora K85 proporciona los cdigos para la pancreatitis aguda segn su etiologa,
codificndose la crnica con K86.0 Pancreatitis crnica inducida por alcohol y K86.1 Otros tipos
de pancreatitis crnica.
Cuando se conoce la causa en la no alcohlica hay que utilizar cdigos adicionales para su
identificacin, y su orden se establecer siguiendo las normas generales de codificacin para la
eleccin del diagnstico principal o bien segn las instrucciones que presente la clasificacin. En
aquellos casos en los que se diagnostique una pancreatitis aguda sobre una pancreatitis crnica
se necesitarn dos cdigos, uno por cada situacin, y ser diagnstico principal el cdigo de
pancreatitis aguda.
Hombre abusador alcohlico crnico activo en tratamiento por pancreatitis crnica alcohlica, que ingresa en
estado de delirio y embriaguez con fuerte dolor abdominal. Diagnstico de pancreatitis alcohlica aguda.
187
Es importante tener en cuenta la necesidad, segn los casos, de utilizar cdigos adicionales
junto al de la complicacin cuando sta no est totalmente identificada, como por ejemplo en el
caso de infecciones, o bien complicaciones especificadas pero que no tienen cdigo de
combinacin que informen adems de su condicin de complicacin.
Tambin habr que utilizar los cdigos de causa externa que sean necesarios para una completa
y correcta codificacin, en los casos en los que el cdigo no proporciona la informacin sobre
qu tipo de procedimiento se ha realizado.
Paciente con hemicolitis ulcerosa izquierda fistulizada que es intervenido de hemicolectoma derecha; durante
la ciruga, por error al retirar pinza roma de diseccin se produce vlvulo duodenal secundario a dicha maniobra
quirrgica. Se reduce.
Paciente intervenido laparoscpicamente de colelitaisis que sufre hemorragia durante la intervencin por
perforacin duodenal por rotura de la pinza extractora del laparoscopio.
Paciente diagnosticado de litiasis vesical. Durante la intervencin para su extraccin abierta se produce
hemorragia peritoneal secundaria a la manipulacin quirrgica.
188
Complicaciones del aparato digestivo posprocedimiento. Son complicaciones secundarias a
un procedimiento que se presentan despus de su realizacin. Como siempre, cuando hablamos
de complicaciones debe estar claramente identificada en la documentacin clnica la relacin
causa-efecto.
Paciente intervenido de apendicectoma laparoscpica por apendicitis aguda flemonosa que es reintervenido a
las 24 horas por mala evolucin; se diagnostica hemorragia del lecho quirrgico por fallo de suturas.
Mujer que acude por molestias continuas en hipocondrio derecho que aumentan de intensidad por episodios.
Fue dada de alta hace dos meses tras intervencin de colecistectoma laparoscpica por colelitiasis. Tras
ecografa se diagnostica de colelitiasis retenida.
Pueden utilizarse como adicionales con cdigos de la categora K91 cuando as sea necesario
para identificar completamente la situacin, como por ejemplo cuando la complicacin se
produce durante la intervencin, o bien el cdigo de la categora K91 especifica cul es la
complicacin. El orden de los cdigos depender de cada situacin en concreto.
189
Hombre portador de colostoma. Presenta fiebre y enrojecimiento con induracin alrededor de la apertura, con
inicio de secrecin. Se diagnostica de infeccin de la colostoma con celulitis de pared abdominal. Se confirma
infeccin por estafilococo.
Paciente diagnosticado de enfermedad de Crohn y portador de ileostoma que acude para revisin del estoma
por escaso drenaje. Tras revisin se procede a su irrigacin y lavado, comprobndose que vuelve a tener un
adecuado dbito.
Mujer en tratamiento de obesidad severa (IMC 38,4) sometida a ciruga baritrica mediante
gastrectoma tubular laparoscpica que ingresa por presentar fstula gstrica secundaria a la
intervencin.
K95.89 Otras complicaciones de otro procedimiento baritrico.
K31.6 Fstula de estmago y de duodeno.
Y83.6 Extirpacin de otro rgano (parcial) (total) como causa de reaccin anormal del paciente
o de complicacin posterior, sin mencin de evento adverso en el momento del
procedimiento.
E66.01 Obesidad mrbida (severa) por exceso de caloras.
Z68.38 ndice de masa corporal (IMC) 38,0 a 38,9, adulto
190
Hombre diagnosticado de obesidad mrbida con hipoventilacin alveolar (IMC 34.3) que ingresa programado
para colocacin laparoscpica de banda gstrica baritrica. Durante la intervencin se produce desgarro
duodenal accidental.
E66.2 Obesidad mrbida (severa) con hipoventilacin alveolar.
Z68.34 ndice de masa corporal (IMC) 34,0-34,9, adulto.
K95.09 Otras complicaciones del procedimiento de banda gstrica.
K91.71 Puncin y desgarro accidental de un rgano o estructura de aparato digestivo durante un
procedimiento sobre aparato digestivo.
Hombre con obesidad severa (IMC 40,4) y Diabetes Mellitus tipo 2 en tratamiento con insulina que a las 36
horas de intervencin baritrica (derivacin biliar) presenta un cuadro de insuficiencia heptica secundaria a
la intervencin.
191
12. ENFERMEDADES DE LA PIEL Y DEL TEJIDO SUBCUTNEO
En este captulo los trminos dermatitis y eccema se usan como sinnimos para referirse a una
inflamacin de la piel.
Si coexiste una celulitis con una lcera de piel, debern asignarse ambos cdigos ordenados
segn la circunstancia de la admisin y el germen si se conoce.
Si una herida se complica y presenta una celulitis asociada se codificar en primer lugar la herida
complicada seguida de la celulitis y el agente infeccioso si se conoce.
192
Apendicitis aguda gangrenosa que se complica en el posoperatorio con hematoma de herida quirrgica.
Y83.6 Extirpacin de otro rgano (parcial) (total) como causa de reaccin anormal del
paciente o de complicacin posterior, sin mencin de evento adverso en el momento
del procedimiento
L98.411 lcera crnica no debida a presin en nalga, limitada a prdida de sustancia cutnea
Se asignaran tantos cdigos de la categora L89 como sean necesarios para identificar todas las
lceras por presin que presente el paciente.
193
Los estadios de las lceras por presin se clasifican en base a la severidad: CIE-10-ES
proporciona cdigos de combinacin para la localizacin de la lcera por presin y el estadio. En
el sexto carcter del cdigo podemos encontrar los siguientes valores:
0, no estadiable
1-4, estadios I a IV
9, no especificado
Los cdigos de las lceras no estadiables (L89.XX0) se utilizan para las lceras por presin cuyo
estadio no puede ser determinado clnicamente.
Cuando en un ingreso, una lcera por presin avanza de un estadio a otro, debe codificarse
nicamente la lcera con el valor apropiado para reflejar el estadio de mayor severidad.
Una lcera por presin infectada se codificar con el cdigo correspondiente de la lcera,
aadindole el germen responsable de la infeccin.
Paciente con lcera por decbito en glteo derecho grado II infectada por staphylococcus aureus sensible a
meticilina que evoluciona a grado III durante el ingreso
Las lceras por presin descritas como en fase de cicatrizacin, deben codificarse mediante el
cdigo adecuado de estadio de la lcera.
194
3 necrosis de msculo
4 necrosis de hueso
9 gravedad no especificada
Cualquiera que sea la clasificacin que de las mismas se haga, las lceras venosas constituyen el
ltimo grado de una insuficiencia venosa y pueden tener diferentes etiologas: varices (lceras
de origen varicoso), lceras debidas a enfermedad posflebtica, secundaria a trombosis venosa
profunda (lceras posflebticas o postrombticas) y tambin lceras hipertensivas debidas a
hipertensin venosa crnica.
Se codificar primero la enfermedad preexistente asociada seguida del cdigo de la lcera L97.
IAE
lcera
-miembro inferior
-pierna
Para codificar una lcera de estasis (venosa), debe estar documentado dicho estasis como causa
de la lcera. Si no se menciona la enfermedad causal se codificar la lcera seguida del cdigo
I87.2 insuficiencia venosa crnica.
Paciente con insuficiencia venosa crnica que ingresa por lcera en pantorrilla derecha
195
Solo se utiliza un cdigo de esta clasificacin. El dolor en reposo es un sntoma premonitorio de
aparicin de lceras por lo cual en la aterosclerosis con ulceracin estn incluidos los grados I, II
y III.
Combinan caractersticas de las lceras venosas y arteriales, teniendo que codificarse ambas
circunstancias.
Cdigo de diabetes del tipo especificado, con lcera en pie o lcera cutnea NCOC.
196
12.4.4 CICATRIZ
Las cicatrices y otros estados cicatriciales cuando se trata de secuelas de lesiones (quemaduras,
heridas, etc.) deben codificarse con el cdigo de la secuela seguido del cdigo de la lesin que la
origin con un sptimo carcter S.
Cicatriz hipertrfica causada por quemadura en parte superior del brazo derecho
197
13. ENFERMEDADES DEL APARATO MUSCULOESQUELTICO Y DEL
TEJIDO CONECTIVO
El Captulo 13 de la CIE-10-ES Diagnsticos clasifica las enfermedades del sistema
musculoesqueltico en las categoras M00 a M99.
Defecto seo mayor en primer dedo del pie derecho en Osteomielitis aguda de dicho dedo
Utilice cdigo adicional. En el captulo 13, se indica esta instruccin para identificar el
agente infeccioso (B95-B97), defectos seos importantes (M89.7-) o cualquier afeccin
asociada.
Utilice un cdigo de causa externa. Al principio del captulo 13 hay una nota que
recuerda la necesidad de utilizar estos cdigos de causa externa a continuacin del
cdigo de la afeccin musculoesqueltica, para identificar la causa de dicha afeccin
musculoesqueltica.
198
13.2 CARACTERSTICAS ESPECFICAS
199
13.2.3. AFECCIONES MUSCULOESQUELTICAS TRAUMTICAS AGUDAS VERSUS
CRNICAS O RECIDIVANTES
Las lesiones agudas actuales deben codificarse con un cdigo apropiado de lesin del captulo 19
Lesiones Traumticas, Envenenamientos y Otras Consecuencias de Causas Externas. Las
afecciones crnicas o recidivantes/recurrentes se deben codificar en general mediante un
cdigo del captulo 13.
13.3.1. ARTROPATAS
La artritis es el trmino comn para una amplia variedad de condiciones que afectan
principalmente a las articulaciones, msculos y tejido conectivo. Los sntomas asociados son
inflamacin, hinchazn, dolor, rigidez y problemas de movilidad.
La artritis es una entidad en si misma, pero tambin es una manifestacin frecuente de otras
afecciones. Hay cdigos de combinacin que permiten describir el tipo de artritis especfico,
pero cuando no haya cdigos de combinacin disponibles, deber utilizarse la codificacin
mltiple.
200
La artrosis es una enfermedad degenerativa de las articulaciones que por lo general ocurre en
personas de edad avanzada, debido a la degeneracin crnica del cartlago articular y a la
hipertrofia del hueso.
Los cdigos de las categoras M15-M19 clasifican la artrosis, excepto cuando esta afecta a la
columna vertebral, en cuyo caso se clasifica en la categora M47 Espondilosis.
La artrosis primaria, tambin conocida como artritis degenerativa poliarticular, afecta a las
articulaciones de la columna vertebral, rodilla y cadera, as como determinadas articulaciones
pequeas de las manos y los pies. La artrosis secundaria, tambin llamada artrosis
monoarticular, se limita a las articulaciones de un rea y a los resultados de alguna lesin o
enfermedad externa o interna.
Artritis reumatoide (categoras M05-M06). Es una enfermedad autoinmune que afecta a todo
el cuerpo.
Artritis pigena (sptica) (categora M00.- ). Es la artritis debida a una infeccin y se clasifica
segn el organismo causante (estafilococo, neumococo, estreptococo u otras bacterias). Debe
asignarse un cdigo adicional (B95-B97) para identificar el agente bacteriano.
Artritis gotosa. Es una artritis recurrente de las articulaciones perifricas en la que el exceso de
cido rico en la sangre se deposita en las articulaciones. La artritis gotosa se clasifica como gota
idioptica.
- idioptica (M10.0-)
- inducida por plomo (M10.1-)
- inducida por frmaco (M10.2-)
- debido a la insuficiencia renal (M10.3-)
- otros tipos de gota secundaria (M10.4-)
201
Paciente que acude por dolor e inflamacin en mueca izquierda, siendo diagnosticado de artritis gotosa
aguda
Las fracturas patolgicas se producen en huesos debilitados por una enfermedad. Estas
fracturas normalmente son espontneas, aunque en ocasiones pueden producirse por un
pequeo traumatismo que normalmente no dara lugar a una fractura en un hueso normal
sano. Las fracturas descritas como espontneas son siempre fracturas patolgicas.
Hay diferentes causas de fracturas patolgicas, como la osteoporosis, metstasis sea,
osteomielitis, enfermedad de Paget, atrofia por desuso, hiperparatiroidismo, etc. Todas las
fracturas patolgicas se clasifican en las siguientes categoras/subcategoras de acuerdo a los
diferentes tipos y a la localizacin:
La asignacin de estos valores de sptimo carcter para fracturas patolgicas debe realizarse
con las siguientes directrices:
"A" Debe utilizarse siempre que el paciente est recibiendo tratamiento activo para la fractura.
Ejemplos de tratamiento activo son: tratamiento quirrgico, atencin en urgencias, o la
evaluacin y tratamiento por el mismo o por un nuevo mdico del proceso inicial. Cuando un
paciente con fractura patolgica sea atendido por un nuevo facultativo o por otro especialista
202
diferente, la asignacin del sptimo carcter debe basarse en el hecho de si el paciente est an
recibiendo tratamiento activo y no en si un clnico lo ve por vez primera.
"D" Se debe utilizar en contactos que se producen despus de que el paciente haya completado
el tratamiento activo.
"G", "K" y "P" Se deben utilizar en contactos sucesivos para el tratamiento de problemas
asociados con la consolidacin, tales como unin defectuosa o no unin.
"S" Se debe utilizar para el tratamiento de secuelas o afeccin residual despus de que la fase
aguda de la fractura ha terminado.
13.3.2.b Secuenciacin
La secuenciacin de los cdigos para las fracturas patolgicas depende de las circunstancias del
ingreso.
Los cdigos de fractura patolgica se asignan como diagnstico principal solo cuando el motivo
de ingreso es para el tratamiento de dicha fractura.
Si el objeto del tratamiento es la neoplasia con una fractura patolgica asociada, el cdigo de la
neoplasia debe ser secuenciado en primer lugar, seguido de un cdigo de la subcategora
M84.5- para la fractura patolgica. La nota "codifique adems" que hay en la subcategora
M84.5- ofrece esta instruccin de secuenciacin.
Nunca debe asignarse a la vez un cdigo de fractura traumtica y otro de fractura patolgica del
mismo hueso; se asigna uno u otro dependiendo de la causa.
Ingreso por fractura aguda de la tibia derecha y grandes defectos seos por osteoporosis senil
M80.061A Osteoporosis relacionada con la edad con fractura patolgica actual, parte
inferior de pierna derecha, contacto inicial por fractura
M89.761 Defecto seo mayor, parte inferior de pierna derecha
Ingreso para retirada de material de osteosntesis tras tratamiento de fractura patolgica de fmur izquierdo
debida a un carcinoma metastsico de hueso. Hace cinco aos fue intervenida de un cncer de ovario sin
recidiva en el momento actual
La osteoporosis es una enfermedad sistmica que afecta a todos los huesos del sistema
musculoesqueltico y da lugar a un incremento del riesgo de fracturas patolgicas. En la
osteoporosis, los huesos son ms delgados y ms dbiles de lo normal. La osteoporosis se
clasifica en las categoras M80-M81 en funcin de si presenta o no una fractura patolgica
actual.
M80.051A Osteoporosis relacionada con la edad con fractura patolgica actual, fmur derecho,
contacto inicial
Osteoporosis relacionada con la edad de cadera derecha, sin fractura patolgica actual
204
13.3.4. FRACTURAS DE ESTRS
Las fracturas por estrs, clasificadas en la subcategora M84.3, son diferentes de las fracturas
patolgicas. Las fracturas por estrs son debidas a una fuerza repetitiva aplicada antes de que el
hueso y sus tejidos de soporte hayan tenido tiempo suficiente para prepararse contra esa
fuerza, mientras que las fracturas patolgicas son siempre debidas a una afeccin subyacente,
como el cncer o la osteoporosis que dan como resultado daos en el hueso.
Las fracturas por estrs dan por lo general un resultado negativo en una pantalla de rayos-X, y
pueden pasar das o semanas antes de que la lnea de fractura sea visible en una radiografa. Se
precisan cdigos adicionales de causa externa, para identificar la causa de la fractura por estrs,
por ejemplo, el cdigo Y93.01, Actividad, pasear, marchar e ir de excursin.
Otros trminos clasificados en la misma subcategora que la fractura de estrs, son la fractura de
marcha y la fractura por fatiga.
13.3.5. FASCITIS
La fascitis necrotizante es una infeccin fulminante que comienza con severa celulitis que se
extiende a la fascia superficial y profunda, produciendo trombosis de los vasos subcutneos y
gangrena del tejido subyacente.
Aunque el sndrome de la plica de vez en cuando se puede encontrar en otras reas, casi
siempre afecta a la rodilla.
La plica sinovial es un remanente del septum embriolgico, que separaba la rodilla en tres
compartimientos y que comienza a reabsorberse en el cuarto mes de vida intrauterina,
permitiendo a la rodilla convertirse en una sola cavidad. La reabsorcin incompleta de esta
membrana da como resultado una Plica Sinovial Remanente. Los pacientes con este sndrome a
menudo experimentan dolor e hinchazn, debilidad y un bloqueo y sensacin de chasquido en la
rodilla.
205
13.3.7. COMPLICACIONES INTRAOPERATORIOS Y POSPROCEDIMIENTO
206
14. ENFERMEDADES DEL APARATO GENITOURINARIO
En las categoras comprendidas entre N00 y N99 del captulo 14 de la CIE-10-ES, se clasifican las
enfermedades del aparato genitourinario. No estn incluidas las patologas clasificadas por
etiologa, como ciertas enfermedades infecciosas transmisibles, neoplasias y las enfermedades
que complican el embarazo parto y puerperio.
Pueden afectar al tracto urinario inferior (cistitis, uretritis, prostatitis), o al tracto urinario
superior (pielonefritis).
Cuando una infeccin urinaria se produce tras un procedimiento quirrgico sobre el tracto
urinario, se debe confirmar primero s es debida al mismo, ya que no siempre estas infecciones
tienen su origen en la intervencin, por eso es conveniente asegurarse consultando la
documentacin o bien preguntando su relacin al facultativo. En este caso, debemos codificar la
complicacin urinaria, seguido de la infeccin del tracto urinario, el organismo infectante y un
cdigo de causa externa.
Paciente al que se le realiz una RTU de vejiga hace 24 horas. Consulta por fiebre y otros sntomas del tracto
urinario. Se diagnstica de cistitis aguda hematrica, en relacin al procedimiento.
207
Cuando la infeccin est en relacin a la presencia de un injerto o dispositivo (catter), debemos
utilizar el cdigo T83.5 o T83.6 y aadir un cdigo adicional para especificar el tipo de infeccin.
En ausencia de documentacin que indique si la infeccin es debida al procedimiento debemos
utilizar el cdigo N39.0 Infeccin del tracto urinario, sitio no especificado.
Paciente con hiperplasia benigna de prstata, portador de catter urinario permanente, que ingresa con
diagnstico de infeccin urinaria por estafilococo aureus meticilin resistente, en relacin al catter.
14.2 HEMATURIA
Se define como la presencia de sangre en la orina, y especficamente la presencia de 3 o ms
hemates por campo en un sedimento urinario. El lugar de procedencia de la sangre puede ser
de cualquier estructura del aparato urinario: riones, urteres, vejiga, prstata.
Existen dos tipos de hematuria:
La hematuria es un sntoma integral asociado a patologas del aparato genitourinario, por tanto
se debe codificar siempre la patologa subyacente, no debiendo aadir un cdigo adicional para
la hematuria salvo que requiera medidas especiales diagnsticas o teraputicas.
208
Hematuria con cistitis crnica
Hematuria con cogulos debida a divertculo vesical, se coloca sonda para lavado
209
Tabla 14.2.b. Complicaciones hemorrgicas en aparato GU debidas a procedimiento
Si la prdida se produce por algn tipo de impedimento, como deterioro cognitivo, deterioro
fsico o inmovilizacin, el cdigo ser: R39.81 Incontinencia urinaria funcional.
Si se conoce la causa de la incontinencia debemos codificar sta en primer lugar. Si solo ingresa
para el tratamiento exclusivo de la incontinencia, esta ser el diagnstico principal.
Las enfermedades del rin, tienen diferentes formas clnicas y analticas, y se identifican con un
nmero limitado de sndromes. No son excluyentes entre s, puesto que varios de ellos pueden
coincidir en el tiempo en un mismo paciente, o bien se pueden ir aadiendo a lo largo de la
evolucin clnica.
210
La enfermedad renal se clasifica en las categoras N00-N29.
El trmino glomerulonefritis (GN) se emplea para designar las enfermedades que afectan a la
estructura y funcin del glomrulo. Pueden ser primarias o secundarias a procesos sistmicos,
como lupus, diabetes, etc. La entrada en IA se puede hacer por: glomerulonefritis, nefritis,
nefrtico.
Salvo la categora N08, en todas las dems, el cuarto carcter proporciona informacin sobre el
tipo de lesin parenquimatosa segn el tipo de glomerulopata.
211
14.4.2 ENFERMEDAD RENAL CRNICA Y ENFERMEDAD RENAL TERMINAL
2
ESTADIO DESCRIPCIN GFR (ml/min/1.73 m ) CDIGO
N18.1 Enfermedad
Lesin renal con FG
I 90 renal crnica,
normal o alto
estadio 1
N18.2 Enfermedad
Lesin renal con FG
II (ERC Leve) 60-89 renal crnica,
ligeramente disminuido
estadio 2 (leve)
N18.3 Enfermedad
Disminucin moderada renal crnica,
III (ERC Moderada) 30-59
del FG estadio 3
(moderada)
N18.4 Enfermedad
Disminucin severa del
IV (ERC Grave) 15-29 renal crnica,
FG
estadio 4 (grave)
N18.5 Enfermedad
ERC V Fallo renal <15 renal crnica,
estadio fase 5
Se asigna el cdigo N18.6 Enfermedad renal en estadio terminal (ERT) en pacientes con
enfermedad renal crnica en fase terminal o cualquier otro estadio de enfermedad renal crnica
que requiera de dilisis crnica o un trasplante renal para mantener la vida. Se debe aadir el
cdigo Z99.2 Dependencia de dilisis renal para recoger el estado de dilisis.
La secuenciacin de cdigos se hace atendiendo a las convenciones de la L.T. Un paciente con
Enfermedad renal crnica estadio V (N18.5 Enfermedad renal crnica, estadio fase 5) en
tratamiento de dilisis (Z99.2 Dependencia de dilisis renal), se le asignar solo el cdigo N18.6
de Enfermedad renal crnica terminal, por la nota Excluye 1 existente en el cdigo N18.5.
Si la enfermedad renal est en relacin a una patologa crnica como la diabetes, o la
hipertensin, ser esta el diagnstico principal.
Paciente en dilisis por fallo renal crnico en estadio terminal, debido a diabetes tipo 2
E11.22 Diabetes mellitus tipo 2 con nefropata diabtica crnica
N18.6 Enfermedad renal en estadio terminal
Z99.2 Dependencia de dilisis renal
212
14.4.3 TRASPLANTE RENAL
Los pacientes sometidos a un trasplante renal pueden tener alguna forma de enfermedad renal
crnica porque el trasplante de rin no puede restaurar la funcin totalmente.
Es incorrecto asumir que una ERC leve o moderada, despus de un trasplante es una
complicacin del mismo, a menos que est especificado como tal. En estos casos debemos
codificar la ERC actual con la categora N18 y el estado de trasplante, Z94.0 Estado de trasplante
renal.
S el rin trasplantado presenta alguna complicacin como fallo o rechazo u otra complicacin
diferente, debemos asignar un cdigo T86.1- Complicaciones de trasplante de rin:
Paciente con incremento de las cifras de creatinina, sometido a trasplante renal hace tres meses, ingresa
para realizacin de biopsia renal, que confirma un rechazo al trasplante.
Se trata de una tcnica que sustituye la funcin renal depurando la sangre. Existen dos tcnicas
diferentes: la dilisis peritoneal y la hemodilisis.
213
Cuando la admisin es por otra patologa, pero el paciente est en tratamiento con dilisis, se
asignar un cdigo para el estado de dilisis Z99.2 Dependencia de dilisis renal, otro para la
enfermedad renal crnica por la que recibe la dilisis, y como diagnstico principal la causa del
ingreso.
Paciente en estadio final de ERC, que ingresa para insercin de un reservorio venoso subcutneo en trax, para
hemodilisis.
Paciente con ERC en estadio 5, que ingresa para extraccin de catter de hemodilisis.
Z49.01 Contacto para colocacin y ajuste de catter de dilisis
N18.6 Enfermedad renal en estadio terminal
Ingreso por prostatitis aguda, de un paciente con enfermedad renal crnica debida a nefropata lpica, en
dilisis.
N41.0 Prostatitis aguda
M32.14 Enfermedad glomerular en lupus eritematoso sistmico
N18.6 Enfermedad renal en estadio terminal
Z99.2 Dependencia de dilisis renal
Los pacientes pueden desarrollar complicaciones como resultado de la dilisis, bien debidas a la
propia tcnica de dilisis o relacionada con las vas de acceso vascular. Algunas de las
complicaciones propias de la tcnica de dilisis son: hipotensin intradilisis I95.3 Hipotensin
de la hemodilisis, o alteraciones metablicas como hipopotasemia, alcalosis, etc. Estas ltimas
se deben codificar como efecto adverso a la solucin de dilisis (intraperitoneal): tras el cdigo
de la alteracin se debe aadir el cdigo T50.3X5 Efecto adverso de agentes electrolticos,
calricos y de equilibrio hdrico. Debemos aadir un sptimo carcter A, D o S para indicar si se
trata de un contacto inicial, contacto sucesivo o secuela respectivamente.
Tambin existen complicaciones relacionadas con las vas de acceso que se debern codificar
con los cdigos de complicacin segn el tipo (rotura, desplazamiento, embolismo etc.). Se debe
aadir un sptimo carcter para saber si se trata de un contacto inicial, sucesivo o secuela (A, D,
S).
Las vas de acceso pueden ser de tres tipos: fstula arteriovenosa autloga, prtesis vascular o
injertos, catteres venosos permanentes, y catter para dilisis peritoneal.
Las fstulas arteriovenosas internas (FAVI) son la va de eleccin para la hemodilisis. Requieren
de un tiempo de maduracin (entre uno y dos meses antes de su uso), por lo que, cualquier
problema de maduracin pasado este tiempo (fstula arteriovenosa inmadura) ser considerada
como una complicacin mecnica de la misma, y debe codificarse con el cdigo T82.49 Otra
complicacin de catter de dilisis vascular.
214
La siguiente tabla recoge la codificacin de las complicaciones en CIE-10-ES, de los accesos
vasculares de la hemodilisis (fistulas arteriovenosas internas, injertos, catter venoso central y
catter de dilisis peritoneal).
DILISIS
COMPLICACIN HEMODILISIS
PERITONEAL
T82.7XX Infeccin y reaccin
T85.71X Infeccin y reaccin
inflamatoria por (debida a) otros
INFECCIN inflamatoria por (debida a)
dispositivos, implantes e injertos
catter de dilisis peritoneal
cardiacos y vasculares
T82.41X Fallo mecnico de T85.611 Fallo mecnico de
ROTURA
catter de dilisis intravascular catter de dilisis peritoneal
T82.42X Desplazamiento de T85.621 Desplazamiento de
DESPLAZAMIENTO
catter de dilisis vascular catter de dilisis peritoneal
T82.43 Fuga de catter de dilisis T85.631 Fuga de catter de
FUGA
vascular dilisis peritoneal
T85.691 Otra complicacin
OTRA COMPLICACIN T82.49 Otra complicacin de
mecnica de catter de dilisis
MECNICA catter de dilisis vascular
peritoneal
T85.81X Embolia por (debida a)
T82.818 Embolia de prtesis,
prtesis, implantes e injertos
EMBOLISMO implantes e injertos vasculares
internos, no clasificados bajo
otro concepto
T85.82X Fibrosis por (debida a)
T82.828 Fibrosis de prtesis,
prtesis, implantes e injertos
FIBROSIS implantes e injertos vasculares
internos, no clasificados bajo
otro concepto
T85.83X Hemorragia por
T82.838 Hemorragia de prtesis, (debida a) prtesis, implantes e
HEMORRAGIA
implantes e injertos vasculares injertos internos, no
clasificados bajo otro concepto
T85.84X Dolor por (debido a)
T82.848 Dolor por prtesis, prtesis, implantes e injertos
DOLOR
implantes e injertos vasculares internos, no clasificados bajo
otro concepto
T85.85X Estenosis por (debida
T82.858 Estenosis de prtesis, a) prtesis, implantes e injertos
ESTENOSIS
implantes e injertos vasculares internos, no clasificados bajo
otro concepto
T85.86X Trombosis por (debida
T82.868 Trombosis de prtesis, a) prtesis, implantes e injertos
TROMBOSIS
implantes e injertos vasculares internos, no clasificados bajo
otro concepto
T85.89 Otra complicacin
T82.9 Complicacin no
especificada de prtesis,
COMPLICACIN NO especificada de prtesis,
implantes e injertos internos,
ESPECIFICADA implantes e injertos cardiacos y
no clasificados bajo otro
vasculares
concepto
215
14.5 HIPERTENSIN Y ENFERMEDAD RENAL
La CIE-10-ES presupone una relacin causal entre la hipertensin esencial y la enfermedad renal
crnica (ERC) est o no expresado en la documentacin, es decir que en el caso de aparecer
hipertensin arterial sin ms especificacin junto a alguna forma de enfermedad renal crnica,
por defecto deben relacionarse ambas utilizando la categora I12 (Tabla 14.5), con un cdigo
adicional para identificar la ERC, categora N18. Tambin debe codificarse como debida a
hipertensin arterial la ERC que est especificada como debida a otra enfermedad (por ejemplo
Diabetes Mellitus), cuando coexista con hipertensin arterial, salvo que especficamente en la
documentacin clnica, se excluya esta relacin.
216
Enfermedad del rin hipertensiva con enfermedad renal crnica
I12.9 Enfermedad renal crnica hipertensiva con enfermedad renal crnica en estadio 1 a 4 o con
enfermedad renal crnica no especificada
N18.9 Enfermedad renal crnica, no especificada
Cardiopata hipertensiva y enfermedad del rin crnica estadio V y fallo cardiaco congestivo
I13.2 Enfermedad cardiaca y renal crnica hipertensiva con insuficiencia cardiaca y con
enfermedad renal crnica en estadio 5 o con enfermedad renal en estadio terminal
N18.5 Enfermedad renal crnica, estadio fase 5
I50.9 Insuficiencia cardiaca, no especificada
La entrada adecuada para clasificar la IRA, es por Fallo renal. Existe una entrada en el ndice
alfabtico (IA) por el trmino insuficiencia renal que asigna un cdigo que hace referencia a una
situacin funcional del rin, evidenciada por una alteracin bioqumica, pero que no es la
insuficiencia renal aguda: N28.9 Trastorno del rin y del urter, no especificado.
La insuficiencia renal extrarrenal, se localiza en el IA, bajo el trmino Uremia. El fallo extrarrenal
(pre y posrrenal) se codificar como R39.2 Uremia extrarrenal. Si se acompaa del calificativo
agudo se clasifica como un fallo renal agudo en la categora N17 Fallo renal agudo.
217
IAE
Fallo, fallido, fracaso, fracasado [+]
- renal N19 [+]
- - agudo N17.9 [+]
- - - con [+]
- - - - necrosis cortical N17.1
- - - - necrosis medular N17.2
- - - - necrosis tubular N17.0 -
Uremia, urmico N19 [+]
- extrarrenal R39.2
- prerrenal R39.2
Ingreso en UCI, con dao renal parenquimatoso, con necrosis tubular aguda.
Paciente con ERC moderada en relacin a hipertensin, que acude a urgencias por disminucin brusca de la
diuresis; se diagnstica de fallo renal agudo debido a estenosis uretral.
218
14.7 ENFERMEDAD PROSTTICA
Las enfermedades de los rganos genitales masculinos estn clasificadas en las categoras N40 a
la N53. Las enfermedades de la prstata se encuentran en las categoras N40 a la N42.
Paciente que ingresa con estenosis de uretra y retencin urinaria secundaria a hipertrofia benigna de prstata
obstructiva
14.8 ENDOMETRIOSIS
La endometriosis es una patologa ginecolgica crnica de causa desconocida caracterizada por
la presencia de tejido endometrial (epitelio glandular y estroma), funcionalmente activo, fuera
de la cavidad uterina. La categora N80 clasifica la Endometriosis, dnde el cuarto digito
identifica el lugar de la misma:
219
14.9 HIPERPLASIA ENDOMETRIAL
Se trata de una proliferacin excesiva de las clulas del endometrio. Se considera un factor de
riesgo en la aparicin del cncer de endometrio, por lo que es necesario su control en las
mujeres que presentan esta alteracin.
Prolapso uterino o histerocele: solo hay desplazamiento del tero, sin afectacin de la
pared vaginal.
Prolapso uterino, incompleto: tambin denominado prolapso uterino grados I-II o
prolapso urogenital, o uterovaginal grados I-II. Adems del desplazamiento uterino, hay
desplazamiento de la pared vaginal.
Prolapso uterino, completo: Tambin denominado prolapso uterino grados III-IV o
prolapso urogenital total o prolapso uterovaginal total.
Prolapso de crvix: Tras una histerectoma supracervical o subtotal, puede ocurrir un
prolapso del crvix que queda (mun).
Prolapso uterino en paciente obsttrica.
220
Tabla 14.7.a Codificacin de los tipos de prolapso
Cistocele no
N81.10 Cistocele, no especificado
especificado
Cistocele medial N81.11 Cistocele, medial
Descenso de la pared vaginal
Cistocele lateral N81.12 Cistocele, lateral
anterior
Uretrocele N81.0 Uretrocele
Prolapso de bveda N99.3 Prolapso de cpula vaginal
vaginal posthisterectoma.
Rectocele N81.6 Rectocele
Descenso pared posterior
vaginal
Enterocele N81.5 Enterocele vaginal
Estructura
TIPO Cdigo Cdigo
Cdigo
afectada
Descenso tero
Prolapso de tero, completo grados III-IV N81.3 Prolapso uterovaginal completo
Paciente con incontinencia de orina de esfuerzo diagnosticada de cistocele y prolapso uterino de segundo grado.
Ingresa para realizacin de histerectoma y reparacin de cistocele.
N81.2 Prolapso uterovaginal incompleto
N39. Incontinencia de esfuerzo (femenina) (masculina)
Paciente con prolapso uterovaginal total, que ingresa para histerectoma vaginal.
N81.3 Prolapso uterovaginal completo
Cistocele de segundo grado pendiente de colocacin de malla anterior
N81.10 Cistocele, no especificado
221
14.11 DISPLASIAS DE CUELLO UTERINO, VAGINA Y VULVA
Son lesiones escamosas intraepiteliales causadas por el VPH, morfolgicamente idnticas en
todas las localizaciones del tracto anogenital inferior, en ambos sexos (cuello uterino, vagina,
vulva, ano, regin perianal y pene). Para estas lesiones se ha establecido una nueva terminologa
histopatolgica denominada LAST (Lower Anogenital Squamous Terminology).
La terminologa LAST (LSIL y HSIL) se utiliza para todas las lesiones escamosas intraepiteliales
asociadas al VPH independientemente de su localizacin en crvix, vulva, vagina, ano, regin
perianal o pene.
Tipo de
alteracin LOCALIZACIN NOMENCLATURA CDIGO
histolgica
CIN I
CRVIX N87.0 Displasia cervical leve
LSIL Displasia leve crvix.
Proliferacin de VAIN I
clulas VAGINA Displasia vaginal leve. N89.0 Displasia vaginal leve
escamosas o Neoplasia vaginal intraepitelial I
metaplsicas VIN I
bajo grado VULVA Displasia leve de vulva N90.0 Displasia vulvar leve.
Neoplasia vulvar intraepitelial
CIN II
Displasia moderada crvix N87.1 Displasia cervical
Neoplasia intraepitelial de crvix moderada
II
CRVIX
Displasia severa crvix
D06 Carcinoma in situ de cuello
Neoplasia intraepitelial de crvix
de tero
HSIL: III (CIN III) Carcinoma in situ de
+ cdigo morfologa
Proliferacin de crvix.
clulas VAIN II
N89.1 Displasia vaginal
escamosas o Displasia vaginal moderada.
moderada
metaplsicas Neoplasia vaginal intraepitelial.
con VAGINA VAIN III
D07.2 Carcinoma in situ de
caractersticas Displasia vaginal severa,
vagina
nucleares considerada como carcinoma in
+ cdigo morfologa
anormales alto situ de vagina.
grado VIN II
N90.1 Displasia vulvar
Neoplasia vulvar intraepitelial II
moderada
Displasia moderada de vulva
VULVA VIN III
Neoplasia vulvar intraepitelial III D07.1 Carcinoma in situ de vulva
Displasia grave de vulva + cdigo morfologa
Carcinoma in situ de vulva
222
Tabla 14 .9 Codificacin resultados citolgicos anormales
Paciente a la que se toma muestra citolgica de crvix uterino con el resultado de lesin escamosa intraepitelial
de alto grado (HSIL) en crvix. Se pone en lista de espera para realizacin de biopsia de cuello uterino.
R87.613 Lesin escamosa intraepitelial de alto grado (HGSIL) en frotis de cuello uterino
Paciente que ingresa para realizacin de biopsia de cuello uterino por resultado citolgico de lesin escamosa
intraepitelial de alto grado (HSIL). El resultado de la biopsia confirma la existencia de un CIN II Displasia
moderada crvix.
223
15. EMBARAZO, PARTO Y PUERPERIO
Las circunstancias y enfermedades relacionadas, o que complican o se agravan por el embarazo,
parto o puerperio estn clasificadas en el captulo 15 de la CIE-10-ES Diagnsticos, en los cdigos
incluidos entre las categoras O00-O9A, Embarazo, parto y puerperio. Tambin existen cdigos
relacionados con el embarazo, parto y puerperio en las categoras Z30-Z37, Z39 y Z3A, y en la
subcategora Z03.7
Los cdigos del captulo 15 solo deben utilizarse en la codificacin del episodio de la madre,
nunca en el episodio del recin nacido.
Los cdigos de este captulo tienen prioridad en la secuencia de codificacin sobre los cdigos
de otros captulos. Se deben utilizar cdigos adicionales de otros captulos junto con los cdigos
del captulo 15 cuando aporten mayor informacin o para especificar ms las afecciones.
Paciente embarazada que acude a urgencias por dolor en fosa renal. Tras ingreso y estudio es diagnosticada de
litiasis ureteral con hidronefrosis.
Cualquier condicin o circunstancia que sucede durante el embarazo, parto o puerperio debe
codificarse con cdigos de este captulo, salvo que en la documentacin clnica se establezca
que tal condicin no ha afectado ese perodo o al tratamiento que la paciente ha recibido. Es
responsabilidad del clnico determinar que la afeccin que se trata no est afectando el
embarazo o el embarazo no agrava dicha afeccin. En este ltimo caso, el cdigo del proceso no
obsttrico sera el diagnstico principal y se asignara como cdigo adicional el Z33.1 Estado de
embarazo incidental, siendo el uso de ste incompatible con cualquier otro cdigo del captulo
15.
La duracin media del embarazo en la especie humana es de alrededor de 280 das, 9 meses o
40 semanas completas, contadas desde el primer da de la ltima menstruacin. El perodo de
gestacin se expresa en das o semanas completas.
224
Tabla 15.1 Cronologa del embarazo
Prolongado 42 + 1 da
Gestante de 40 semanas y 2 das de gestacin que ingresa con dinmica uterina. Recin nacido nico vivo.
La mayora de los cdigos en el captulo 15 tiene un carcter final para especificar el trimestre
del embarazo.
Los intervalos temporales de los trimestres se calculan contando desde el primer da del ltimo
perodo menstrual.
225
Cuando el trimestre no es componente de un cdigo es debido a que la afeccin siempre
aparece durante un trimestre especfico o porque la edad gestacional no es aplicable. Algunos
cdigos solo tienen caracteres para determinados trimestres porque la afeccin no se produce
en todos ellos, aunque puede aparecer en ms de uno.
La asignacin del carcter final de trimestre se realizar con la documentacin clnica, teniendo
en cuenta el trimestre en que se produce el ingreso o contacto. Esto se aplica a la asignacin de
trimestre para afecciones preexistentes al embarazo, as como para las que se desarrollan o se
deben al embarazo. Se revisar el nmero de semanas de gestacin en la documentacin clnica
para identificar el trimestre adecuado al asignar el cdigo.
Gestante de 35 semanas que ingresa por empeoramiento de neuritis perifrica diagnosticada en la semana
17.
Las categoras que incluyen cdigos de trimestre tienen un cdigo para trimestre no
especificado. Solo se utilizar este cdigo cuando la documentacin de la historia clnica sea
insuficiente para determinar el trimestre y no sea posible obtener una aclaracin.
En ingresos en los que se produzca el parto, siempre que exista la posibilidad de utilizar cdigos
para describir la complicacin obsttrica que incluyan en su literal durante el parto, se debe
asignar dicho cdigo.
Se debe usar un cdigo adicional de la categora Z3A para indicar las semanas de gestacin en la
codificacin del episodio de la madre. Esta categora es de aplicacin a todas las etapas del
embarazo y parto, excepto cuando se asignen cdigos de las categoras O00-O02.
Ciertos cdigos en el captulo 15 requieren sptimo carcter para identificar el feto en una
gestacin mltiple que se ve afectada por la condicin que se est codificando. Se debe aadir el
226
sptimo carcter apropiado a cada cdigo de las categoras y subcategoras O31, O32, O33.3 -
O33.6, O35, O36, O40, O41, O60.1 - O60.2, O64 y O69. Los sptimos caracteres aplicables son:
- 0 no aplicable o no especificado
- 1 feto 1
- 2 feto 2
- 3 feto 3
- 4 feto 4
- 5 feto 5
- 9 otro feto
En estos casos es necesario revisar las notas de sptimo carcter al principio de la categora o
subcategora para asignar el cdigo adecuado.
Gestante gemelar de 39 semanas que acude por parto en curso. Presenta una circular de cordn sin
compresin en el segundo feto. Ambos recin nacidos fueron vivos y sanos.
En los episodios donde se produce el parto se asignar, junto a los cdigos que describan el
episodio del parto, un cdigo adicional de la categora Z37.X Resultado del parto, para indicar el
nmero y el estado del recin nacido. Estos cdigos nicamente pueden ser utilizados en el
episodio de la madre, en el que ocurre el parto, nunca en el episodio del recin nacido.
227
Diabetes mellitus en paciente embarazada de 15 semanas que ingresa por pielonefritis aguda.
Gestante de 39 semanas y 2 das que ingresa por rotura prematura de membranas. Presentacin podlica. Se
realiza cesrea con recin nacido vivo y sano.
Gestante de 37 semanas y 4 das que acude para cesrea electiva por podlica y oligoamnios severo. Recin
nacido vivo sano.
228
15.2.4. CONSULTA AMBULATORIA PRENATAL EN PACIENTES CON EMBARAZO DE ALTO
RIESGO
En estos casos se debe utilizar como diagnstico principal un cdigo de la categora O09
Supervisin de embarazo de alto riesgo. Se pueden utilizar cdigos secundarios del captulo 15
en combinacin con dichos cdigos si procede.
Algunas categoras del captulo 15 distinguen entre las afecciones de la madre que existan antes
del embarazo (preexistentes) y las que son resultado directo del embarazo.
Al asignar cdigos del captulo 15, es importante asegurarse sobre si la afeccin ya exista antes
o se ha desarrollado durante la gestacin o como resultado del embarazo. Las categoras que no
distinguen entre afecciones preexistentes y las relacionadas con el embarazo pueden utilizarse
en cualquiera de las dos circunstancias.
Gestante de 26 semanas con diabetes mellitus tipo I que ingresa para evaluacin de su diabetes en embarazo.
229
Gestante de 29 semanas que ingresa por descompensacin hipoglucmica en diabetes mellitus tipo II.
Los cdigos de la subcategora O24.4 Diabetes mellitus gestacional incluyen las formas con
control diettico y con control con insulina. Si una paciente con diabetes gestacional se trata
con ambas, solo se necesita el cdigo de diabetes con control con insulina. El cdigo Z79.4 Uso
(actual) prolongado de insulina, no se debe asignar junto con los cdigos de la subcategora
O24.4.
Embarazada de 38 semanas con diabetes gestacional en tratamiento con dieta e insulina que ingresa por parto
en curso. Recin nacido nico vivo.
En una paciente que ingresa durante el embarazo, el parto o el puerperio debido a una
enfermedad relacionada con el VIH se debe asignar un diagnstico principal de la subcategora
O98.7 Enfermedad por virus de la inmunodeficiencia humana [VIH] que complica embarazo,
parto y puerperio, seguido del cdigo B20 Enfermedad por virus de la inmunodeficiencia
humana [VIH] y de los cdigos de las enfermedades relacionadas con el VIH.
230
Gestante de 25 semanas VIH positivo con neumona por Pneumocystis carinii.
En las pacientes con estado de infeccin asintomtica por VIH ingresadas durante embarazo,
parto o puerperio, se debe asignar el cdigo correspondiente de la subcategora O98.7 junto con
el cdigo Z21 Estado de infeccin asintomtica por virus de inmunodeficiencia humana [VIH].
231
Se deben asignar cdigos de la subcategora O99.33 Hbito de fumar (tabaco) que complica el
embarazo, parto y puerperio, en todos los casos en los que la madre consume cualquier tipo de
producto del tabaco durante el embarazo o el puerperio. Se debe asignar tambin un cdigo
secundario de la categora F17 Dependencia de nicotina para identificar el tipo de dependencia
a la nicotina.
15.3.10. MALTRATO
Los cdigos de las subcategoras O9A.3 Maltrato fsico que complica embarazo, parto y
puerperio, O9A.4 Maltrato sexual que complica embarazo, parto y puerperio, y O9A.5
Maltrato psicolgico que complica embarazo, parto y puerperio, se deben secuenciar en
primer lugar seguidos de los cdigos apropiados que identifiquen cualquier lesin asociada
actual debida al maltrato fsico o al abuso sexual y al autor del maltrato.
Los cdigos de las categoras O35 Atencin materna por anomala y dao fetal conocido o
sospechado, y O36 Atencin materna por otros problemas fetales, solamente se asignan
cuando la afeccin fetal es realmente la responsable de que se haya modificado el tratamiento
de la madre, por ejemplo, por necesitar estudio diagnstico, observacin adicional, cuidados
especiales, hospitalizacin u otra atencin obsttrica de la madre o la interrupcin del
embarazo. El hecho de que la afeccin fetal exista no justifica el que se asigne un cdigo de
estas categoras en la historia clnica de la madre.
Mujer de 38 aos que ingresa para interrupcin de gestacin de 15 semanas por hidrops fetal generalizado.
232
15.4.2. CIRUGA SOBRE EL FETO INTRATERO
En casos como defectos cardacos congnitos, mielomeningocele, etc., en que se realiza ciruga
sobre el feto intratero para corregir el defecto fetal, se debe asignar un cdigo diagnstico de
la categora O35 Atencin materna por anomala y dao fetal conocido o sospechado. No se
debe utilizar en la codificacin del episodio de la madre ningn cdigo del captulo 16 Ciertas
afecciones originadas en periodo perinatal, para identificar afecciones del feto.
La ciruga realizada intratero sobre un feto se debe codificar tambin como un contacto
obsttrico. Se deber asignar el cdigo de procedimiento adecuado para el procedimiento
realizado sobre el feto en el episodio de la madre.
Se debe asignar el cdigo O80 Admisin para el parto a trmino no complicado cuando una
mujer es ingresada por un embarazo normal a trmino y el resultado del parto es un recin
nacido nico sano sin ninguna complicacin anteparto, en el parto ni el posparto. Incluye el
parto espontneo de un recin nacido vivo, nico, a trmino, vaginal y ceflico u occipital, que
requiere una asistencia mnima o nula, con o sin episiotoma, sin manipulacin del feto (por
ejemplo, rotacin) y sin instrumentacin (frceps, esptulas, ventosa, etc.).
El cdigo O80 es siempre diagnstico principal y es incompatible (es decir, no se debe utilizar) si
se necesita cualquier otro cdigo del captulo 15 para describir una complicacin del episodio
del parto.
Se pueden utilizar cdigos adicionales de otros captulos de la CIE-10-ES Diagnsticos junto con
el cdigo O80 si tales afecciones no estn relacionadas con el embarazo o no lo complican de
ninguna forma.
Si en el mismo episodio del parto se realiza una esterilizacin se asignar un cdigo diagnstico
adicional Z30.2 Contacto para esterilizacin y el cdigo del procedimiento de esterilizacin.
Se puede utilizar el cdigo O80 Admisin para el parto a trmino no complicado si la paciente
tuvo una complicacin en algn momento del embarazo pero dicha complicacin no est
presente en el momento del ingreso para el parto.
El nico cdigo de resultado del parto apropiado para utilizar con el cdigo O80 es el Z37.0
Recin nacido nico vivo.
233
Gestante de 39 semanas que acude al hospital por parto en curso. La paciente no present complicaciones
durante su embarazo y nace un recin nacido vivo. Perin intacto.
Situacin longitudinal
Sin complicaciones en el episodio del parto (aunque existieran durante el embarazo pero han sido
resueltas antes del ingreso)
Puede ir acompaado del cdigo diagnstico adicional Z30.2 Contacto para esterilizacin (si se
realiza la misma durante el episodio)
Episiotoma
Monitorizacin fetal
Esterilizacin
234
15.6. PARTO OBSTRUIDO
Es aquel en el que, una vez iniciado el trabajo de parto, el feto no puede ser expulsado de
manera natural a travs del canal del parto, siendo necesaria la intervencin mediante cesrea o
parto instrumentado.
En CIE-10-ES Diagnsticos los cdigos para el parto obstruido indican el motivo de la obstruccin
y se clasifican en las categoras O64 Trabajo de parto obstruido debido a mala posicin y mala
presentacin del feto, O65 Trabajo de parto obstruido debido a anomalas de la pelvis
materna y O66 Otras obstrucciones del trabajo del parto.
Parto obstruido por embarazo gemelar, primer feto en podlica. Gestacin de 39 semanas. Cesrea con
ambos recin nacidos vivos y sanos.
O64.8XX1 Trabajo de parto obstruido debido a mala posicin y mala presentacin, feto 1
O30.003 Embarazo gemelar, no especificado el nmero de placentas ni desacos amniticos,
tercer trimestre
Z3A.39 Gestacin de 39 semanas
Z37.2 Gemelos, ambos nacidos vivos
235
15.7.4. ADMISIN PARA CUIDADOS POSTPARTO TRAS UN PARTO EXTRAHOSPITALARIO
Cuando el parto ocurre fuera del hospital (parto extrahospitalario o extramuros) y la madre
ingresa para cuidados rutinarios del posparto sin que se observen complicaciones, se debe
asignar como diagnstico principal el cdigo Z39.0 Contacto para atencin y reconocimiento
mdico de la madre inmediatamente despus del parto. En el caso de que en el momento del
ingreso existiese alguna complicacin postparto o surgiese durante el mismo, se asignara el
cdigo de complicacin en lugar del cdigo Z39.0.
Se debe asignar el cdigo O85 Sepsis puerperal, junto a un cdigo secundario para identificar el
agente infeccioso (B95-B97). Por ejemplo, en el caso de una infeccin bacteriana se debe
asignar un cdigo de las categoras B95-B96 Agentes bacterianos como causa de enfermedades
clasificadas bajo otro concepto. No se deben asignar para la sepsis puerperal cdigos de la
categora A40 Sepsis por estreptococo, ni de la A41 Otros tipos de sepsis. Si procede, utilice
cdigos adicionales para identificar la sepsis grave (R65.2) y cualquier disfuncin orgnica aguda
asociada.
Paciente con antecedente de cesrea sin complicaciones hace 7 das. Ingresa de urgencia con sepsis severa e
insuficiencia renal aguda secundaria a infeccin por estafilococo aureus de herida quirrgica.
236
15.8. CDIGO O94, SECUELAS DE COMPLICACIONES DEL EMBARAZO,
PARTO Y PUERPERIO
El cdigo O94 Secuelas de complicaciones del embarazo, parto y puerperio, se debe utilizar en
aquellos casos en que a partir de una complicacin inicial de un embarazo se desarrolla una
secuela que requiere cuidados o tratamiento en una fecha posterior. Se deber codificar en
primer lugar la afeccin resultante o secuela de la complicacin. Este cdigo puede ser utilizado
en cualquier momento despus del periodo inicial postparto.
15.9.1. ABORTO
Ingreso para interrupcin de gestacin (10 semanas) a causa de anomalas cromosmicas del feto.
237
15.9.3. ABORTO INDUCIDO CON RESULTADO DE FETO NACIDO VIVO
Cuando un intento de interrupcin del embarazo da como resultado un feto vivo, se debe
asignar el cdigo Z33.2 Contacto para interrupcin voluntaria del embarazo y un cdigo de la
categora Z37 Resultado del parto.
Los cdigos de las subcategoras O03.0 a O03.4 se deben asignar cuando el aborto es
incompleto, mientras que los cdigos de las subcategoras O03.5 a O03.9 se deben asignar
cuando el aborto es completo o no especificado.
Paciente que reingresa con diagnstico de infeccin por retencin de restos fetales una semana tras el alta de
ingreso previo por aborto espontneo.
O03.0 Infeccin plvica y del tracto genital despus de un aborto espontneo incompleto
Pueden utilizarse cdigos del captulo 15 como cdigos adicionales para identificar, si se
conocen, complicaciones del embarazo mencionadas en la documentacin clnica como causa
de aborto.
238
Tabla 15.5 Complicaciones despus de aborto y embarazo ectpico o molar
239
16. CIERTAS AFECCIONES ORIGINADAS EN EL PERIODO
PERINATAL
Las enfermedades desarrolladas en el periodo perinatal se clasifican el captulo 16 de la CIE-10-
ES, en las categoras P00 a P96 e incluye las afecciones o complicaciones que se han originado
en el perodo perinatal y las causas maternas que originen patologas en el recin nacido.
Es importante aclarar que los cdigos de este captulo nunca se utilizan en la codificacin del
episodio asistencial de la madre.
Se define por la OMS el perodo perinatal como el comprendido entre la semana 28 de gestacin
y el 28 da de vida, contabilizando el da del nacimiento como da cero para las
comparaciones internacionales. El concepto de perodo perinatal es importante para la correcta
utilizacin de los cdigos de este captulo.
Los modificadores esenciales ms frecuentes son "Afecta al feto o recin nacido", "Neonatal",
"Infantil", en el recin nacido, pretrmino, fetal.
Cuando el ndice alfabtico no tenga una entrada especfica para la patologa que se necesite
codificar dentro de los cdigos perinatales, se asignar el cdigo P96.89 Otros problemas
especificados originados en el perodo perinatal, aadiendo un cdigo adicional de otro
captulo que especifique la condicin correspondiente.
Una excepcin a la regla respecto a aadir cdigo adicional, es la afeccin neonatal a la que no
se ha llegado a un diagnstico definitivo y se diagnostica un sntoma que no tiene cdigo
recogido en el captulo 16. En este supuesto, se utilizar un cdigo del signo o sntoma
correspondiente del captulo 18.
240
Recin nacido afectado de leucemia linfoblstica aguda
Cuando un recin nacido se vea afectado por una patologa de la madre, se codificar como
cdigo principal el que describa la patologa neonatal, con el cdigo correspondientes a P04 -
P96 y como cdigo secundario el que describa la causa materna de la alteracin, si existe,
utilizando la seccin P00-P04 Recin nacido afectado por complicaciones del embarazo, trabajo
de parto y parto.
P03.2 Recin nacido (con sospecha de estar) afectado por parto con frceps
Algunas condiciones originadas durante el perodo perinatal son transitorias, y solo se pueden
codificar en este perodo, pero otras pueden persistir e incluso manifestarse posteriormente,
independientemente de la edad que tenga el paciente. Estas condiciones persistentes se
codificarn con cdigos del captulo 16 a cualquier edad del paciente, siempre que el clnico
establezca la relacin.
Si una enfermedad o condicin aparece antes de los 28 das de vida y no se indica si es adquirida
en la comunidad o perinatal, se considerar, por defecto, perinatal. En el caso que se indique
explcitamente que ha sido adquirida en la comunidad, deber codificarse con cdigos de otros
captulos, no utilizando los cdigos del captulo 16.
241
16.2 CODIFICACIN DE MOTIVOS DE INGRESO DE RECIN NACIDOS
En la norma americana, todo recin nacido en su primer contacto hospitalario, debe codificarse
con un diagnstico principal de la categora Z38 Nacido vivo segn el lugar de nacimiento y el
tipo de parto. Estos cdigos solo se utilizan en el episodio de nacimiento del nio y no en
posteriores reingresos del recin nacido. Esta norma, solo ser de aplicacin cuando se cumplan
dos condiciones: que se realice apertura de historia clnica a todo recin nacido en el hospital y
que la dotacin de cunas est incluida en la dotacin de camas del hospital. Dado que en
nuestro sistema de salud no se dan estas circunstancias, los cdigos de la categora Z38 no
deben utilizarse.
Ingreso de recin nacido para estudio de una patologa que se descarta. En estas
situaciones, el diagnstico principal ser un cdigo de la categora P00 Recin nacido (con
sospecha de estar) afectado por patologas maternas que pueden no estar relacionadas con el
embarazo actual.
Estos cdigos pueden utilizarse incluso si se inicia tratamiento para una enfermedad sospechada
que se descarta. Cuando son diagnstico principal no suelen tener cdigos adicionales
asociados. No es apropiado codificar estas patologas con el cdigo Z03.7 Contacto por
sospecha de afecciones maternas y fetales que se descartan ya que estos cdigos son
nicamente para ser utilizados en los episodios de la madre.
Ingreso de un recin nacido de dos das de vida por sospecha de patologa respiratoria, que no se confirma
P00.3 Recin nacido (con sospecha de estar) afectado por otras enfermedades circulatorias y
respiratorias de la madre
Ingreso de un recin nacido de dos das de vida por sospecha de patologa respiratoria confirmndose un
sndrome de distrs respiratorio.
Recin nacido con luxacin bilateral congnita de cadera y fractura clavicular debida a traumatismo perinatal:
Ingreso de recin nacido trasladado desde otro hospital. El cdigo principal ser la patologa
que origina el ingreso.
242
Supervisin sanitaria del beb o nio. La subcategora Z00.11 Reconocimiento de salud del
recin nacido se utiliza para identificar atenciones a nios que no presentan un problema
definido o bien para identificar episodios de exmenes rutinarios del recin nacido,
fundamentalmente en consultas externas. Se desglosa en tramos de das de vida (Z00.110
Reconocimiento de salud del recin nacido menor de 8 das de edad y Z00.111
Reconocimiento de salud del recin nacido de 8 a 28 das de edad). Se podr utilizar un
cdigo adicional para establecer el tipo de examen de cribado de patologas (categoras Z11
Z13).
Las condiciones o afecciones insignificantes, as como los signos y sntomas que se resuelven
sin tratamiento, no se codifican.
Los cdigos de la categora P05 Trastornos del recin nacido en relacin con el crecimiento
intratero retardado y la malnutricin fetal as como los de la categora P07 Trastornos del
recin nacido en relacin con baja edad gestacional y bajo peso al nacimiento, no clasificados
bajo otro concepto no deben asignarse basndose nicamente en el peso del recin nacido al
momento de nacer o en la edad gestacional estimada. El facultativo deber haber realizado una
evaluacin clnica de la madurez del recin nacido.
Cuando estn disponibles la informacin de la edad gestacional y la del peso al nacer, deben
codificarse ambos, teniendo prioridad el peso al nacer sobre la edad gestacional.
Si un recin nacido presenta un bajo peso al nacer (P05) y es trasladado a otro centro para tratar
esta misma condicin, el quinto carcter debe indicar el peso que tena en el momento de nacer
y no el que presenta en el momento de la nueva admisin, siempre que el mdico responsable
especifique que el bajo peso condiciona el tratamiento ulterior del paciente.
Se define como pretrmino al recin nacido de menos de 37 semanas. Para codificarse de forma
correcta debemos utilizar los cdigos correspondientes a peso y semanas de gestacin:
Para indicar el peso: Cdigo especfico del tramo entre P07.0- a P07.1-
Para indicar las semanas de gestacin: Cdigo especfico del tramos entre P07.2- a
P07.3-
(Aunque la categora P07 tiene un Excluye 1 que impide utilizar conjuntamente cdigos de la categora P07
con cdigos de la categora P05, cuando deba codificarse un episodio en el que coexistan prematuridad
con un crecimiento intrauterino retardado o con malnutricin fetal, podrn utilizarse un cdigo de la
categora P05, con un cdigo de las subcategoras P07.0 a P07.3 para completar la informacin
diagnstica).
Recin nacido de 35+2 semanas de gestacin, con peso bajo para la edad gestacional, de 1650 gramos
P07.16 Otro tipo de recin nacido de bajo peso al nacimiento, 1500-1749 gramos
P07.38 Recin nacido pretrmino, edad gestacional de 35 semanas completas
P05.06 Recin nacido de bajo peso para la edad gestacional, 1500-1749 gramos
243
Se define como postrmino al recin nacido de entre 40 y 42 semanas completas de gestacin
P08.21 Recin nacido postrmino.
La terminologa empleada por los neonatlogos para describir estas condiciones es muy variada.
Se considera poco apropiado el trmino de sufrimiento fetal. La intervencin del neonatlogo
es por el riesgo de dao hipxico en las fases finales del embarazo o intraparto siendo ms
adecuado adoptar el trmino Riesgo de Prdida de Bienestar Fetal (RPBF) que viene definido
por los signos clnicos de desaceleraciones tardas, taquicardia fetal, prolapso del cordn,
alteracin del registro tococardiogrfico, etc.
Ingreso de recin nacido por registro patolgico fetal debido a acidemia metablica por compresin del
cordn umbilical diagnosticado en el parto.
P19.1 Acidemia metablica en el recin nacido detectada por primera vez durante el parto
P02.5 Recin nacido (con sospecha de estar) afectado por otros tipos de compresin del cordn
umbilical
244
El suceso aparentemente letal (ALTE) puede darse en el perodo perinatal, y se codificar como
R68.13 Suceso que aparentemente amenaza la vida en el nio, tanto en el recin nacido como
en el nio, aadiendo los signos y sntomas asociados que correspondan.
Algunas infecciones perinatales se codifican con cdigos del captulo 1 de la CIE-10-ES (p.ej. la
categora A50 Sfilis congnita).
Las infecciones que aparecen despus del nacimiento y en los primeros 28 das de vida, podrn
o no, codificarse en el captulo 16. Deber clarificarse a travs del facultativo correspondiente, a
pesar que existen algunas referencias que pueden ayudar a saber si ser patologa del captulo
16 o del 1:
245
16.5.2 SEPSIS NEONATAL
La sepsis del recin nacido se codifica con los cdigos de la categora P36 Sepsis bacteriana del
recin nacido al cual podr aadirse un cdigo adicional de la categoras B95-B96 Agentes
infecciosos bacterianos para identificar el germen causante de la sepsis.
Si corresponde, podr utilizarse los cdigos R65.20-R65.21 Sepsis grave asociados a cdigos de
las disfunciones orgnicas que apliquen en cada caso.
246
17. MALFORMACIONES CONGNITAS, DEFORMIDADES Y
ANOMALAS CROMOSMICAS
Las anomalas congnitas se encuentran clasificadas en el Captulo 17 de CIE-10-ES entre las
categoras Q00-Q99.
Las anomalas, defectos del nacimiento o malformaciones congnitas son definidas por la
Organizacin Mundial de la Salud como anomalas o defectos del desarrollo (morfolgicos,
estructurales funcionales o moleculares) presentes al nacer, aunque las manifestaciones no
tienen por qu aparecer en el nacimiento. Las anomalas congnitas pueden ser externas o
internas, familiares o espordicas, hereditarias o no, nicas o mltiples. Ejemplos: sndrome de
Marfan, enfermedad poliqustica del adulto.
Los cdigos de las anomalas congnitas se pueden utilizar a cualquier edad, ya que las
enfermedades congnitas pueden diagnosticarse o manifestarse en la edad adulta.
IAE
Deformidad
- tero (congnita) Q51.9
- - adquirida N85.9
- sistema msculoesqueltico (adquirida) M95.9
- - congnita Q79.9
En el lista tabular hay notas aclaratorias de exclusin que deben seguirse en caso de que la
patologa sea o no congnita. Por ejemplo, en la categora K57 Enfermedad diverticular de
intestino hay referencia al cdigo Q43.0 Divertculo de Meckel a travs de un Excluye 1.
247
Las anomalas congnitas estn clasificadas con el criterio inicial de localizacin anatmica
afectada. Existen ms de 4.000 anomalas congnitas descritas y es imposible tener un cdigo
especfico para cada una de ellas.
Algunas anomalas congnitas mltiples tienen cdigo propio, por ejemplo Q60.6 Sndrome de
Potter. En caso de no disponer de un cdigo propio, se aadirn cdigos para las
manifestaciones inherentes a la anomala adems de aadir cdigos para aquellas situaciones
que no sean propias de la anomala.
Patologa especfica sin cdigo: Sndrome de Williams, debida a alteracin del cromosoma 7 que cursa con
defecto coronario, estenosis artica supravalvular, estenosis arteria pulmonar, retraso mental y puede
aparecer hipercalcemia transitoria.
Algunos de los trminos que nos pueden ayudar a realizar la bsqueda en el ndice alfabtico
son:
Malformacin
Anomala
Deformidad
Sndrome
Displasia
Epnimo de la enfermedad
248
17.2 DEFORMIDADES CONGNITAS VERSUS DEFORMIDADES PERINATALES
En caso de que la lesin se haya producido durante el momento del parto, habr que codificarlo
en el captulo 16, Ciertas afecciones originadas en el perodo perinatal, en las categoras P10-
P15 Traumatismo al nacimiento.
Los cdigos del captulo 17 se pueden utilizar a cualquier edad, ya que tal y como se ha
mencionado anteriormente, las enfermedades congnitas pueden diagnosticarse o manifestarse
en la edad adulta. Por ello, la edad del paciente no es un factor determinante en la adjudicacin
de estos cdigos.
Aquellas malformaciones congnitas que hayan sido parcialmente corregidas y reparadas pero
que todava requieran tratamiento debern ser codificadas dentro del captulo 17, existiendo un
Excluye 1 con la categora Z87.7 Historia personal de malformaciones congnitas corregidas.
249
18. SNTOMAS, SIGNOS Y RESULTADOS ANORMALES DE PRUEBAS
COMPLEMENTARIAS, NO CLASIFICADOS BAJO OTRO CONCEPTO
Las categoras de este captulo permiten clasificar signos y sntomas, cuadros clnicos poco
especficos y resultados anormales de exploraciones complementarias, cuando no se dispone
de un diagnstico ms preciso que pueda clasificarse en otros captulos.
El captulo 18 agrupa los cdigos cuyo primer carcter es la letra R (entre R00.- y R99). Se
estructura en catorce secciones, de las cuales ocho clasifican sntomas y signos, cinco resultados
de pruebas complementarias y una ltima seccin residual de una sola categora (R99), que
recoge casos de muerte en condiciones muy restringidas que veremos ms adelante (apartado
18.6.1).
La CIE-10-ES reserva para este captulo solo aquellos sntomas y signos que pueden atribuirse de
entrada a ms de una enfermedad o relacionarse con ms de un aparato o sistema, mientras
que los sntomas ms propios de un solo aparato o sistema se encuentran en los captulos
especficos respectivos, normalmente dentro de clases residuales (subcategoras de nmero .8).
Los cdigos de este captulo se aplican en ltima instancia y por exclusin despus de haber
observado escrupulosamente las normas generales de indizacin y clasificacin:
En los apartados que siguen, cuando se mencione aisladamente la palabra sntoma se entender
que se refiere indistintamente tanto a sntomas como a signos.
Codificacin en hospitalizacin:
K29.00 Gastritis aguda sin hemorragia
Codificacin en asistencia ambulatoria:
R10.13 Dolor epigstrico
250
En un entorno de hospitalizacin, dada la mayor disponibilidad de medios diagnsticos, es
comn encontrar diagnsticos definitivos al final del episodio, pero aun as pueden darse
algunas circunstancias que propicien el empleo de cdigos de sntomas:
Paciente que ingresa con fiebre y dolor pleurtico, es dado de alta con el diagnstico de neumona
La fiebre y el dolor pleurtico forman parte del cuadro sintomtico de la neumona y por tanto no se codifican
251
Paciente cirrtico con ascitis al que se practica una paracentesis evacuadora
La ascitis no siempre est presente en la cirrosis y adems requiere una actuacin especfica
Si el sntoma o signo estn recogidos por un cdigo de combinacin que incluye tambin las
posibles enfermedades causantes, no es preciso volver a repetir el sntoma de manera
independiente. Los cdigos de combinacin no suponen un problema para el codificador porque
estn bien sealados en el ndice alfabtico:
Las enfermedades presentes, si las hubiera, se reflejarn como diagnsticos secundarios, dado
que no se relacionan con el sntoma.
Paciente con diabetes tipo I que ingresa por taquicardia. Las exploraciones no muestran indicios que
permitan caracterizar la taquicardia ni una posible enfermedad causal. Durante el ingreso se revisan los
valores de glucemia y contina tratamiento habitual con insulina.
252
18.3.2 SNTOMA ATRIBUIBLE A DOS O MS ENFERMEDADES EXPRESADAS COMO
DIAGNSTICOS ALTERNATIVOS O DE SOSPECHA
Se trata de sntomas y signos que se atribuyen de entrada a dos o ms enfermedades entre las
que no se ha podido establecer un diagnstico diferencial definitivo al trmino del episodio.
Suelen aparecer en las historias clnicas en expresiones en las que el sntoma va seguido de los
diagnsticos unidos mediante partculas que muestran la oposicin (conjuncin o, preposicin
versus o su abreviatura vs-):
Alteracin transitoria del lenguaje que plantea diagnstico diferencial entre crisis epilptica parcial vs AIT
Dolor en abdomen superior por pancreatitis biliar y colecistitis aguda con coledocolitiasis obstructiva
K85.1 Pancreatitis biliar aguda
K80.43 Clculo de conducto biliar con colecistitis aguda, con obstruccin
El dolor abdominal no se codifica porque se considera implcito en ambos cuadros y no supone un problema
asistencial diferenciado
Paciente en tratamiento con digitlicos que presenta un cuadro de nuseas y vmitos (intoxicacin digitlica)
R11.2 Nuseas con vmitos, no especificados
T46.0X5A Efecto adverso de glucsidos y otros frmacos estimulantes cardiacos de accin
similar, contacto inicial
253
18.3.4 SNTOMA COMO MANIFESTACIN NO IMPLCITA DE UNA ENFERMEDAD
CONOCIDA QUE NO JUSTIFICA POR S SOLA EL INGRESO
La otitis no justificara el ingreso, ste se realiza para estudio de las convulsiones febriles
Cabe recordar, no obstante, que los sntomas del captulo 18 asociados a neoplasias, nunca
pueden desplazar a la neoplasia como diagnstico principal (Vase apartado 2.11.2).
Paciente que ingresa por una neumona neumoccica y que es dado de alta con los diagnsticos de Neumona
neumoccica y Hepatomegalia
J13 Neumona por Streptococcus pneumoniae
R16.0 Hepatomegalia, no clasificada bajo otro concepto
Paciente que ingresa por una neumona neumoccica y cursa con un derrame pleural izquierdo que para su
resolucin precisa de drenaje torcico
J13 Neumona por Streptococcus pneumoniae
J90 Derrame pleural, no clasificable bajo otro concepto
No se codificarn resultados anormales directamente a partir de los informes de las pruebas sin
que medie una valoracin clnica del mdico.
Los hallazgos casuales que solo aparecen en informes de pruebas diagnsticas y no tienen
ninguna repercusin en la asistencia prestada, ni se destacan como merecedores de valoracin o
tratamiento, no deben codificarse (p. ej., la observacin de signos de espondiloartrosis en un
paciente anciano al que se realiza una radiografa de trax por otro motivo).
254
resultado, y lo recoge en el alta como merecedor de atencin durante el episodio o bien de
seguimiento posterior
Paciente diagnosticado desde hace aos de esquizofrenia paranoide que ingresa por reagudizacin de su
esquizofrenia. En el informe de alta se indica que el paciente presenta adems una hipertransaminasemia que
debe evaluarse
Paciente que presenta una fractura cerrada de tercio medio distal de tibia derecha al que se le practica una
osteosntesis con clavo intramedular. En el preoperatorio se realiza una radiografa de trax en la que aparece
un ndulo pulmonar que motiva una interconsulta a Neumologa. No se llega a un diagnstico ms especfico y
se acuerda su seguimiento en consulta externa
18.6.2 COMA
255
motora) tras la aplicacin normalizada de ciertos estmulos (ver Tabla 18.1). A cada grado de
reaccin se le asigna un nmero (ms bajo cuanto peor es su significado clnico), lo que permite
comunicar el resultado de la exploracin de manera abreviada como tres cifras (p. ej., O2, V1,
M5) o incluso como una sola puntuacin global suma de las otras tres (O2 + V1 + M5 = 8). A este
respecto cabe decir que la puntuacin desglosada es ms informativa y ms adecuada para el
manejo clnico, en tanto que la global resulta ms apropiada para resumir la informacin de
grupos de pacientes.
Tabla 18.1 Escala de coma de Glasgow, en los trminos en que aparece descrita en CIE-10-ES
Para representar los tres ejes de la escala se necesitan tres cdigos, uno por cada subcategora
de quinto carcter (R40.21- Apertura ocular, R40.22- Respuesta verbal y R40.23- Respuesta
motora). El sexto carcter indica la puntuacin de cada tipo de respuesta, mientras que el
sptimo carcter recoge el momento en que se efectu la exploracin. Obviamente, el sptimo
carcter debe coincidir en los tres cdigos.
Paciente diagnosticado de ictus isqumico trombtico con infarto cerebral. Al ingreso GCS O2V1M5
Coma por sobredosis de herona (accidental). El mdico de urgencias extrahospitalarias calcul un Glasgow 3 en
el domicilio del paciente
Se recoge la puntuacin unitaria tal como viene registrada, aunque en este caso pueda deducirse que es la suma
de la mnima puntuacin en cada eje de la escala
256
18.6.3 CADAS REPETIDAS
El cdigo R29.6 Cadas repetidas, a pesar de lo que pueda sugerir su denominacin, debe
utilizarse cuando un paciente sufre una cada y se investiga la causa de la misma (evidentemente
no se refiere a causas externas).
El cdigo Z91.81 Historia personal de cada, se utiliza cuando un paciente tiene antecedentes de
cadas previas y presenta un riesgo de futuras cadas. Cuando proceda, se pueden asignar
conjuntamente los cdigos R29.6 y Z91.81.
El cdigo para la tetraplejia funcional (R53.2) solo debe utilizarse si sta aparece diagnosticada
explcitamente en la historia clnica. Se trata, como su nombre indica, de un trastorno funcional,
caracterizado por una debilidad extrema que impide al paciente andar o valerse de sus propias
extremidades. No debe asignarse nunca cuando la tetraplejia es el resultado de una lesin
neurolgica.
El llamado sndrome de respuesta inflamatoria sistmica (SIRS por su sigla en ingls) es una
reaccin inflamatoria generalizada de carcter inespecfico que puede desencadenarse a causa
de infecciones pero tambin de procesos no infecciosos como traumatismos, quemaduras,
neoplasias malignas o pancreatitis, entre otros.
257
19. LESIONES, ENVENENAMIENTOS Y OTRAS CONSECUENCIAS DE
CAUSAS EXTERNAS
El captulo 19 de la CIE-10-ES Diagnsticos clasifica lesiones, envenenamientos y ciertas
complicaciones traumticas, mdicas y quirrgicas en los cdigos comprendidos entre las
categoras S00T88.
La mayora de los cdigos de este captulo, precisan cdigos del captulo 20, Causas externas de
morbilidad, para indicar las causas de las lesiones (V, W, X, Y)
La CIE-10-ES Diagnsticos clasifica las lesiones primero por lugar anatmico y posteriormente
por el tipo de lesin.
El captulo 19 requiere el uso de extensiones de sptimo carcter que son de uso obligatorio en
un gran nmero de cdigos. La mayora de las categoras de este captulo a excepcin de las
fracturas incluyen estos 3 valores de sptimo carcter:
- A Contacto inicial
- D Contacto sucesivo
- S Secuelas
Las fracturas traumticas tienen otros valores adicionales para el sptimo carcter.
19.1.1.a Sptimo carcter A contacto inicial
El sptimo carcter A contacto inicial, se utiliza mientras el paciente est recibiendo
tratamiento activo por su afeccin. Ejemplos de tratamiento activo son: tratamiento quirrgico,
atencin en urgencias, evaluacin y continuacin de tratamiento por el mismo o por diferente
mdico. Cuando un paciente deba ser atendido por un nuevo facultativo o por otro especialista
diferente, durante el transcurso del tratamiento de una lesin, la asignacin del sptimo
carcter debe basarse en el hecho de si el paciente est recibiendo un tratamiento activo y no
en si un clnico lo ve por vez primera. Un tratamiento activo, es el que tiene como finalidad
tratar y curar la enfermedad o lesin traumtica actual, incluyendo la reevaluacin del
tratamiento y de la lesin mientras esta se encuentre en la fase inicial de cuidados.
258
Paciente que acude a urgencias tras traumatismo con fractura bimaleolar de tobillo derecho.
Paciente que fue atendido hace seis semanas por fractura de malolo interno izquierdo, acude para retirada de
escayola.
259
19.2 LESIONES TRAUMTICAS (S00-T19)
Cuando codifique lesiones, asigne cdigos diferentes para identificar cada lesin a menos que
exista un cdigo de combinacin especfico que describa completamente las mismas. El cdigo
T07 Mltiples lesiones inespecficas, no debe asignarse en pacientes de hospitalizacin a menos
que no se disponga de informacin ms especfica.
Los cdigos de lesiones traumticas (S00-T14) no se deben utilizar para heridas quirrgicas en
fase de cicatrizacin, ni para identificar complicaciones de heridas quirrgicas.
Se secuencia en primer lugar el cdigo de la lesin ms grave, que estar determinada por el
criterio clnico y por el lugar al que se dirige el tratamiento principal.
Cuando las lesiones superficiales estn asociadas a lesiones graves de la misma localizacin,
como por ejemplo una fractura del mismo sitio, no se le asigna un cdigo para la lesin
superficial (hay que tener en cuenta que el trmino "superficial" no se refiere a la gravedad de la
lesin sino a las estructuras superficiales afectadas).
Paciente corneado por toro en la calle, que ingresa en el hospital por herida en la pared abdominal, con
infeccin de la misma
260
19.2.1.a Lesin principal junto a lesiones en nervios y vasos sanguneos
Cuando una lesin principal produce daos menores en nervios o en vasos perifricos, la lesin
principal se secuencia en primer lugar, asignando cdigos adicionales para las lesiones de
nervios y de mdula espinal (como los de la categora S04) o las lesiones de vasos sanguneos
(como los de la categora S15). Si la lesin principal es en vasos sanguneos o nervios, dicha
lesin debe secuenciarse en primer lugar.
Joven de 25 aos que tras sufrir un accidente conduciendo una moto presenta un traumatismo abdominal.
Ingresa de urgencia en el centro hospitalario y es diagnosticado de herida abierta de la pared abdominal sin
penetracin en la cavidad abdominal con lesin de la aorta abdominal
En la codificacin de las fracturas se deben seguir los principios de codificacin mltiple de las
lesiones y hay que tener en cuenta las siguientes directrices generales:
Una fractura no especificada como abierta ni como cerrada debe ser codificada como
cerrada.
Una fractura en la que no se indica si es desplazada o sin desplazar debe codificarse
como desplazada.
Paciente que ingresa por sufrir una fractura del cndilo mandibular tras una pelea en una discoteca
261
El sptimo carcter nos indica el tipo de contacto, la evolucin y los cuidados de la
fractura. (Vase tabla 19.1).
Hay que revisar de forma exhaustiva los sptimos caracteres que se aplican en cada una de los
cdigos, ya que puede haber variaciones dentro de una misma categora.
TIPO DE CONTACTO
A contacto inicial por fractura cerrada. J contacto sucesivo por fractura abierta tipo IIIA,
IIIB o IIIC con retardo de consolidacin.
B contacto inicial por fractura abierta tipo I o II
contacto inicial por fractura abierta NEOM K contacto sucesivo por fractura cerrada con
fracaso de consolidacin.
C contacto inicial por fractura abierta tipo IIIA,
IIIB o IIIC M contacto sucesivo por fractura abierta tipo I o
II con fracaso de consolidacin.
D contacto sucesivo por fracturas cerradas con
curas rutinarias. N contacto sucesivo por fractura abierta tipo IIIA,
IIIB o IIIC con fracaso de consolidacin.
E contacto sucesivo por fractura abierta tipo I o II
con curas rutinarias. P contacto sucesivo por fractura cerrada con
consolidacin viciosa.
F contacto sucesivo por fractura abierta tipo IIIA,
IIIB o IIIC con curas rutinarias. Q contacto sucesivo por fractura abierta tipo I o
II con consolidacin viciosa.
G contacto sucesivo por fractura cerrada con
retardo de consolidacin. R contacto sucesivo por fractura abierta tipo IIIA,
IIIB o IIIC con consolidacin viciosa.
H contacto sucesivo por fractura abierta tipo I o
II con retardo de consolidacin. S secuela.
Las categoras S52, S72 Y S82 de fractura abierta tienen sptimo carcter para designar el tipo
especfico de fractura abierta basada en la clasificacin de Gustilo (vase tabla 19.2)
262
Tabla-19.2 Clasificacin de Gustilo para las fracturas abiertas
CLASIFICACIN DE GUSTILO
Las fracturas patolgicas se codifican en las categoras y subcategoras M80, M84.4-, M84.5 Y
M84.6 (vase captulo 13 Enfermedades del aparato musculoesqueltico y del tejido conectivo,
punto 13.3.2)
Adolescente que ingresa por urgencias por dolor en la extremidad superior derecha, el paciente refiere que
hace un mes sufri una cada y no recibi ningn tipo de atencin, se la realiza una radiografa y se le
diagnostica fractura de difisis de radio con consolidacin viciosa, ingresa para el tratamiento de la misma.
263
interna, ajuste de la medicacin y consultas de seguimiento despus del tratamiento de la
fractura.
Deben revisarse con cuidado, las extensiones de sptimo carcter apropiadas en cada categora,
para referirse a complicaciones de fracturas tales como retardo de consolidacin, fracaso de
consolidacin (seudartrosis) o unin defectuosa (consolidacin viciosa).
Para los cuidados posteriores, asigne el cdigo de lesin o fractura aguda con el sptimo
carcter apropiado. Los cdigos Z de cuidados posteriores no deben utilizarse en la codificacin
de lesiones y fracturas traumticas.
Paciente que fue atendido en este centro hospitalario por fractura de extremo inferior de tibia izquierda tras
cada de unas escaleras mecnicas de un centro comercial, ingresa de nuevo desde la consulta de
traumatologa por un retardo de la consolidacin de la fractura y recibir tratamiento de reparacin de la misma
S82.302G Fractura no especificada de extremo inferior de tibia izquierda, contacto sucesivo por
fractura cerrara con retardo de consolidacin
W10.0XXD Cada (en) (de) las escaleras mecnicas, contacto sucesivo
Y92.59 Otras reas de comercio como lugar del acontecimiento de la causa externa
Las fracturas de los huesos del crneo y faciales se clasifican en la categora S02. El cuarto
carcter indica que zona del crneo (ejemplo: base) o la cara (ejemplo: mandbula) se ha
fracturado. El quinto carcter proporciona especificidad adicional, como el hueso especfico o el
tipo de fractura.
Varn de 45 aos que ingresa con fractura craneal y hemorragia subdural con prdida de conciencia tras
caerse de un edificio mientras estaba trabajando de albail
264
Si una lesin intracraneal implica una herida abierta de la cabeza (S01.-) o una fractura del
crneo (S02.-), stos se codifican utilizando codificacin mltiple, siguiendo las instrucciones de
la lista tabular.
Los cdigos para la lesin intracraneal (S06.-) tienen un sexto carcter adicional que indica si hay
o no prdida de conciencia asociada y la duracin de la misma.
Cuando la lesin en la cabeza se describe adems como laceracin cerebral o una contusin
cerebral o cuando se asocia con lesin subdural, subaracnoidea, otra hemorragia intracraneal, u
otra afeccin clasificable en la categora S06, no se asigna el cdigo de conmocin cerebral.
Cuando est documentada una contusin junto a otras lesiones intracraneales clasificadas en la
categora S06, se deben asignar los cdigos de las lesiones intracraneales especificadas.
Cuando existe una conmocin o laceracin bilateral, se debe poner el cdigo de cada
hemisferio.
Conductor que tras sufrir accidente de trfico entre dos coches ingresa en el hospital con fractura de crneo
con prdida de conciencia de 15 minutos, presentando en el momento del ingreso laceraciones y contusin
cerebral en el lado derecho.
265
19.3.3 FRACTURAS VERTEBRALES
Columna lumbar (S32.0-) El quinto carcter en las subcategoras S22.0 y S32.0 indican la
vrtebra (ejemplo: segunda vrtebra torcica, tercera vrtebra lumbar, etc.), mientras
que el sexto carcter especifica el tipo de fractura (ejemplo: en cua, por compresin,
estallido estable).
Si hay una lesin de la mdula espinal asociada, deber ser codificada primero, siguiendo las
instrucciones de la LT.
Paciente que ingresa en el hospital por sufrir cada mientras limpiaba la baera de su casa. Presenta traumatismo
lumbar y al ingreso se la diagnostica de fractura de vrtebra lumbar L1 con traumatismo de la medula espinal al
mismo nivel.
Las fracturas de la pelvis se clasifican en la categora S32. Fractura de columna lumbar y pelvis.
La pelvis est formada por un grupo de huesos (isquion, ilion, pubis, sacro y coxis) que forman
un crculo que soporta la columna vertebral y que conecta el tronco a las extremidades
inferiores.
La CIE-10-ES proporciona cdigos para identificar fracturas mltiples de pelvis con (S32.81.-) o
sin (S32.82.-) interrupcin del crculo plvico. El sptimo carcter indica si la fractura es abierta o
cerrada y el tipo de contacto.
Si tenemos una fractura de pelvis mltiple con la localizacin detallada de cada hueso de la
pelvis se codificar por separado cada una de ellas y no se utilizar la codificacin de mltiple
a no ser que el clnico nos especifique que es con disrupcin del anillo pelviano.
266
Paciente que ingresa tras traumatismo actual por cada de la cama en la residencia de ancianos con fractura de
la rama isquiopubiana derecha.
S32.601A Fractura no especificada de isquin derecho, contacto inicial por fractura cerrada
S32.501A Fractura de pbis derecha, contacto inicial por fractura cerrada
W06XXXA Cada desde cama, contacto inicial
Y92.129 Lugar no especificado en residencia de ancianos como lugar de acontecimiento de
causa externa
El cuarto carcter indica la estructura anatmica general (como la mueca y la mano), con el
quinto carcter se indica una localizacin ms especfica (como dislocacin mediocarpiana de la
mueca); el sexto carcter indica si se trata de una subluxacin o luxacin y la lateralidad.
Nio que ingresa tras cada de bicicleta con el diagnostico de luxacin anterior de hombro izquierdo.
Mujer de 50 aos que fue tratada por una herida con traumatismo del nervio cubital. En la actualidad ingresa
por una parlisis del nervio cubital de la mueca izquierda.
267
19.6 CODIFICACIN DE QUEMADURAS Y EROSIONES (T20-T50)
CIE-10-ES Diagnsticos distingue entre quemaduras y corrosiones.
19.6.1 QUEMADURAS
Los cdigos de quemadura se aplican a las quemaduras trmicas que proceden de una fuente de
calor, por ejemplo un incendio o un objeto que desprende calor con excepcin de las
quemaduras solares. Los cdigos de quemadura tambin se aplican a quemaduras debidas a
electricidad y radiacin.
Las corrosiones son quemaduras por productos qumicos. La normativa es comn para
quemaduras y corrosiones.
Las quemaduras agudas (T20-T25) se clasifican por:
Las quemaduras de los ojos y de los rganos internos (T26-T28) se clasifican por su localizacin,
pero no por grados.
Cuando un paciente tiene tanto quemaduras internas como externas, las circunstancias del
ingreso determinan la seleccin de diagnstico principal.
Cuando un paciente ingresa por lesiones debidas a quemadura y otras afecciones relacionadas
como la inhalacin de humo o fracaso respiratorio, las circunstancias del ingreso determinan la
seleccin del diagnstico principal.
Anciano que ingresa desde su residencia con quemadura de primer grado del dedo pulgar de la mano
izquierda y quemaduras de segundo grado de dos dedos de la mano derecha al intentar mover un radiador
elctrico (superficie quemada menor del 2%)
T23.231A Quemadura de segundo grado de mltiples dedos de la mano derecha (uas), sin
incluir el pulgar, contacto inicial
T23.112A Quemadura de primer grado de pulgar izquierdo (ua) , contacto inicial
T31.0 Quemaduras con afectacin de menos del 10% de superficie corporal
X16.XXXA Contacto con aparatos de calefaccin, radiadores y tuberas calientes
Y92.129 Lugar no especificado en residencia de ancianos como lugar de acontecimiento de
causa externa
268
19.6.1.c Quemaduras que no cicatrizan.
Las quemaduras que no curan se codifican como quemaduras agudas.
La necrosis de la piel afectada por una quemadura se debe codificar como una quemadura no
cicatrizada.
Mujer que al coger la sartn en la cocina de su casa sufre una quemadura del 10% de segundo grado en palma de
mano derecha infectada por estafilococo, encuentro inicial.
Seora que sufre quemaduras en el 20% de las extremidades de las cuales 15% son primer grado en la pierna
derecha y el 5 % son de tercer grado en pie izquierdo tras caerle agua hirviendo mientras cocinaba en la cocina,
contacto inicial
269
19.6.1.f Quemaduras y corrosiones clasificadas por extensin de la superficie corporal
afectada.
Los cdigos de la categora T31 Quemaduras clasificadas segn extensin de superficie
corporal afectada, o de la categora T32 Corrosiones clasificadas segn extensin de superficie
corporal afectada, permiten identificar con el cuarto carcter el porcentaje total de superficie
corporal afectada, y con el quinto carcter el porcentaje de esa superficie afectada por
quemaduras o corrosiones de tercer grado. La superficie afectada por las quemaduras de tercer
grado no puede ser mayor a la superficie total especificada con el cuarto carcter.
Ambas categoras solo deben ser utilizadas como cdigo principal cuando la localizacin de la
quemadura o de la corrosin no se especifica, y siempre como cdigo adicional con las
categoras T20-T25 cuando se especifica la localizacin.
Bombero que estando apagando un incendio forestal sufre quemaduras e ingresa en un centro hospitalario. Se le
diagnostica de quemaduras en el 38% del cuerpo, el 10% son quemaduras de tercer grado y el 28% son
quemaduras de segundo grado.
Las categoras T31 y T32 se basan en la 'regla de los nueves' para estimar la superficie corporal
afectada (Vase tabla19.3)
EXTREMIDADES SUPERIORES
(4,5 %+4,5 %)+(4,5 %+4,5 %) (4,5 %+4,5 %)+(4,5 %+4,5 %)
(anterior / posterior)
GENITALES 1% 1%
270
19.6.1.g Secuelas de quemadura y quemadura actual
Cuando proceda, si coexisten al mismo tiempo una quemadura actual y secuelas de una
quemadura antigua se deben asignar tanto los cdigos de quemadura o corrosin actual con el
sptimo carcter A o D adecuado y cdigos de quemadura o corrosin con el sptimo
carcter S en el mismo registro. Las quemaduras y las corrosiones no cicatrizan a la misma
velocidad y puede persistir una herida en fase de cicatrizacin junto con secuelas de una
quemadura o corrosin ya curada.
Nio de 12 aos ingresa de urgencia por quemadura de segundo grado en pie derecho, superficie quemada
inferior al 5% producida por fuegos artificiales contacto inicial.
No se debe codificar directamente desde la tabla de frmacos, siempre se debe consultar la Lista
Tabular.
Hay que utilizar tantos cdigos como sean necesarios para describir por completo todas los
frmacos, medicamentos o sustancias biolgicas.
Si se declaran dos o ms frmacos o sustancias biolgicas, codifique cada una de ellas de forma
individualizada a menos que un cdigo de combinacin se encuentre incluido en la Tabla de
Frmacos y Productos Qumicos.
En los cdigos de estas categoras el sexto carcter o en menor medida el quinto carcter
identifican las circunstancias en las que se ha producido el envenenamiento (accidental,
autolesin, agresin, intencionalidad sin determinar) o bien si se trata de un efecto adverso o
infradosificacin.
271
Ejemplo:
T36.0X Envenenamiento por efecto adverso e infradosificacin de penicilinas
T36.0X1 Envenenamiento por penicilinas, accidental (no intencionado)
T36.0X2 Envenenamiento por penicilinas, autolesin intencionada
T36.0X3 Envenenamiento por penicilinas, agresin
T36.0X4 Envenenamiento por penicilinas, intencionalidad sin determinar
T36.0X5 Efecto adverso de penicilinas
T36.0X6 Infradosificacin de penicilinas
Diferencias entre pacientes, tales como edad, sexo, enfermedades o factores genticos.
Factores relacionados con los medicamentos, tales como tipo de frmaco, va de
administracin, duracin de tratamiento, dosis y biodisponibilidad.
Los efectos adversos no esperados que se producen tras la ingesta de frmacos que no precisan
prescripcin facultativa obligatoria (aspirina por ejemplo) y han sido ingeridos a las dosis correctas
y por la va correcta de administracin son tambin considerados RAM.
Las reacciones alrgicas se consideran RAM salvo que el clnico indique lo contrario. La interaccin
entre frmacos ser considerada tambin RAM excepto cuando no se den en las circunstancias de
prescripcin y administracin adecuadas.
Debe codificarse en primer lugar la afeccin o manifestacin (efecto adverso) seguido del cdigo
del frmaco que produjo el efecto adverso (T36-T50).
El valor 5 en el quinto o sexto carcter de los cdigos de frmacos y sustancias identifica que
se trata de un efecto adverso (T36-T50).
272
19.7.1.b Efectos acumulativos de sustancia teraputica
Los efectos adversos de sustancias con estrecho margen teraputico (litio, digital, ACO, etc.)
siempre se considerarn RAM aunque en el diagnstico est expresado como intoxicacin,
excepto que se haya documentado un error de prescripcin o de administracin.
Hematuria debida a intoxicacin por acenocumarol. El paciente reconoce que est tomando equivocadamente
ms dosis de la dosis de la prescrita.
19.7.1.c Envenenamiento/Intoxicacin
Los trminos intoxicacin y envenenamiento son sinnimos.
Deben utilizarse cdigos adicionales para todas las manifestaciones de los envenenamientos.
273
adecuadamente administrado, cualquier toxicidad farmacolgica u otra reaccin derivada
de la interaccin entre ambos frmacos deber ser clasificada como envenenamiento.
- Interaccin entre frmacos y alcohol: cuando aparece una reaccin debida a la interaccin
entre drogas y alcohol, se debe clasificar como envenenamiento.
Paciente encontrado en su casa tirado en el suelo. Lo traen al centro hospitalario en situacin de coma debido a
intoxicacin aguda de sedantes.
19.7.1.d Infradosificacin
Infradosificacin significa tomar menos cantidad de medicacin de la prescrita o de la indicada
por un profesional.
Se debe asignar un cdigo de las categoras T36-T50 con quinto o sexto carcter 6.
Paciente de 86 aos que es ingresado por hipertensin incontrolada debido a que el paciente ha reducido su
dosis teraputica por falta de recursos econmicos.
I10 Hipertensin
T46.5X6A Infradosificacin de otros frmacos antihipertensivos, contacto inicial
Z91.120 Infradosificacin intencionada del paciente de la prescripcin mdica debida a
dificultades financieras
274
19.7.2 EFECTOS TXICOS (T51-T65) DE SUSTANCIAS DE PROCEDENCIA
PRINCIPALMENTE NO MEDICAMENTOSA
Los cdigos de efectos txicos tienen asociada una intencionalidad: accidental, autolisis
intencionada, agresin y sin determinar.
Los cdigos de efectos txicos deben ser secuenciados primero, seguidos por el cdigo o cdigos
apropiados para identificar todas las manifestaciones asociadas.
Hombre de 45 aos ingresa por calambres musculares de miembros inferiores debido al uso de compuestos
de manganeso en el trabajo.
T57.2X1A Efecto txico de arsnico y sus compuestos, accidental (no intencionado), contacto
inicial
R25.2 Calambres y espasmos
Secuela de efecto adverso: Debe secuenciarse en primer lugar un cdigo para la naturaleza del
efecto adverso (secuela), seguido del cdigo de la droga responsable o sustancia (T36-T50), con
quinto o sexto carcter 5, y con el sptimo carcter "S" de secuela.
Dao cerebral debido a una reaccin alrgica a la penicilina hace nueve meses.
Dao cerebral anxico secundario a sobredosis accidental de Nembutal hace nueve meses.
Efectos crnicos: Los efectos crnicos, a largo plazo, producidos por un medicamento
recetado y que se est tomando en el momento que surgen los efectos crnicos se
codifican como efectos adversos actuales.
275
La diabetes inducida por esteroides prescritos e ingeridos en el momento actual se codifica como un efecto
adverso.
E09.9 Diabetes mellitas inducida por frmaco o sustancia qumica sin complicaciones
T38.0X5A Efecto adverso de glucocorticoides y anlogos sintticos, contacto inicial
Si el paciente sufri efectos retardados que surgieron o permanecen mucho tiempo despus de que se
suspendi el esteroide, la codificacin ser en este orden:
E09.9 Diabetes mellitas inducida por frmaco o sustancia qumica sin complicaciones
T38.0X5S Efecto adverso de glucocorticoides y anlogos sintticos, secuela
19.8.1 ABUSO, ABANDONO Y OTROS MALOS TRATOS DEL NIO Y DEL ADULTO (T74)
Se debe secuenciar en primer lugar el cdigo adecuado de las categoras T74 Abuso, negligencia
y otros malos tratos infantiles y de adultos, confirmado o T76 Abuso, negligencia y otros malos
tratos infantiles y de adultos, sospecha seguido de cualquier otro cdigo de trastorno mental o
lesin acompaantes.
Si la documentacin de la historia clnica establece maltrato o abandono, se codifican como
hechos confirmados. Se codifica como sospecha si se documenta como sospecha.
En los casos de abuso o abandono confirmado se debe aadir un cdigo de causa externa de la
seccin de agresiones (X92-Y08) para identificar la causa de cualquier tipo de lesiones fsicas. Se
debe aadir un cdigo que identifique al agresor (Y07) cuando se sabe qu persona ha
perpetrado los abusos. En los casos de sospecha de maltrato o abandono, no se debe registrar
cdigo de causa externa para identificar al agresor.
Si durante un contacto se descarta un caso sospechoso de abuso, abandono o malos tratos, se
deben utilizar los cdigos Z04.71 Contacto para reconocimiento mdico y observacin despus
de presuntos malos tratos fsicos en el adulto (descartado), o Z04.72 Contacto para
reconocimiento mdico y observacin despus de presuntos malos tratos fsicos en el nio
(descartado). No deben utilizarse cdigos de la categora T76.
Si se descarta un caso sospechoso de presunta violacin o abuso sexual se asignar el cdigo
Z04.41 Contacto para reconocimiento mdico y observacin despus de presunta violacin en
adulto o el cdigo de Z04.42 Contacto para reconocimiento mdico y observacin despus de
presunta violacin infantil. No deben utilizarse cdigos de la categora T76.
Nio atendido en el servicio de urgencias por maltrato paterno confirmado tras agresin con un bate de bisbol,
que presenta una laceracin en el lado derecho de la frente.
276
19.9 COMPLICACIONES DE CUIDADOS (T80-T88)
Las categoras T80 -T88 permiten codificar algunas de las complicaciones de la atencin mdica
y quirrgica que no estn clasificadas en otros captulos.
La norma general que hay que tener en cuenta para codificar cualquier complicacin, es que
debe estar perfectamente documentada en la historia clnica, y adems debe existir una relacin
causal entre la complicacin y el cuidado prestado.
Paciente dado de alta hace siete das del servicio de ciruga por intervencin de colon. Ingresa por fstula
postoperatoria persistente vagino-peritoneal.
Una complicacin mecnica es la que resulta de un fallo del dispositivo, implante o injerto,
como ruptura, desplazamiento, prdida u otro mal funcionamiento. Se clasifica por el tipo de
277
complicacin mecnica y el tipo de dispositivo de que se trate, por ejemplo T84.032D
Aflojamiento mecnico de prtesis interna de articulacin de rodilla derecha, contacto
sucesivo, T84.320A Desplazamiento de estimulador electrnico seo, contacto inicial.
Mujer de 76 aos que acude al centro hospitalario por dolor en cadera tras cada y es diagnosticada de
luxacin de prtesis interna de cadera.
Paciente que ingresa por infeccin de stent coronario por Escherichia Coli.
Para la codificacin de las infecciones debidas a un catter venoso central se deben asignar los
cdigos:
T80.211- Infeccin del torrente sanguneo por (debida a) catter venoso central, con el
sptimo carcter adecuado de episodio de cuidados.
T80.212- Infeccin local por (debida a) catter venoso central, tambin con la
extensin adecuada al episodio de cuidados (si la infeccin por catter es de carcter
local).
T80.219- Infeccin no especificada por (debida a) catter venoso central, con el
sptimo carcter adecuado de episodios de cuidados (si la documentacin no especifica
si la infeccin es sistmica o local).
Adems se deben asignar cdigos adicionales para identificar la infeccin y el germen si
procede.
278
Al igual que en la codificacin de todas las complicaciones, se necesitan dos cdigos para
describir completamente una complicacin de trasplante, el cdigo apropiado de la categora
T86 y un cdigo secundario que identifique la complicacin desarrollada:
Cuando la infeccin este presente se debe asignar un cdigo para identificar la infeccin.
Paciente con trasplante de pulmn que contrae infeccin del mismo por citomegalovirus.
Enfermedad aguda de injerto contra husped resultante de complicaciones de trasplante de mdula sea.
Paciente trasplantado de pulmn hace seis semanas ingresa por infeccin de la herida quirrgica
279
Las afecciones preexistentes o que se desarrollan despus del trasplante, no se codifican como
complicaciones a menos que afecten a la funcin del rgano trasplantado.
La categora Z94 Estado de rgano y tejido trasplantado, se utilizar en aquellos pacientes que
son atendidos por una afeccin no relacionada con el rgano trasplantado. Nunca deben
utilizarse a la vez, cdigos de la categora Z94, con cdigos de la categora T86 de complicacin
de trasplante para el mismo rgano.
El cdigo T86.1- no se debe asignar en pacientes con trasplante renal que tienen enfermedad
renal crnica (ERC) leve o moderada, a menos que se documente una complicacin de dicho
trasplante, como el fracaso o el rechazo (ver captulo 14 Enfermedades del aparato
genitourinario)
Para aquellas condiciones, excepto la ERC, que afectan a la funcin del rin trasplantado, se
debe asignar un cdigo de la subcategora T86.1 Complicaciones de trasplante de rin y un
cdigo secundario que identifique la complicacin.
280
20. CAUSAS EXTERNAS DE MORBILIDAD
El captulo 20 de la CIE-10-ES Diagnsticos permite la clasificacin de eventos ambientales y
circunstancias como causa de lesiones y otros efectos adversos en las secciones V00Y99.
Estos cdigos sern siempre secundarios a un cdigo de otro captulo donde se recoja la
naturaleza de la lesin: A00.0T88.9 o Z00-Z99 (nunca pueden ser diagnstico principal) Aunque
la mayor parte de las ocasiones hacen referencia a un diagnstico principal del captulo 19
Lesiones traumticas, envenenamientos y otras consecuencias de causas externas estos cdigos
pueden utilizarse con cdigos de cualquier otro captulo de la clasificacin.
La CIE-10-ES tiene su propio ndice alfabtico de Causas Externas ubicada tras el ndice
alfabtico de enfermedades y la tabla de frmacos y productos qumicos; en este ndice los
trminos principales ms habituales son accidente, cada, choque, golpeado, suicidio, contacto
accidental, exposicin (a), lugar de concurrencia, etc.
Los cdigos de este captulo pueden usarse en todos los mbitos, ya sea hospitalizacin o
asistencia ambulatoria y proporcionan informacin adicional de la causa de la lesin,
generalmente para la investigacin y en la evaluacin de estrategias de prevencin de lesiones.
Aportan informacin adicional relacionada con:
Causa de la lesin
Intencionalidad
Lugar del acontecimiento
Condicin del paciente (civil, militar, etc.)
Siempre que se est codificando un episodio de lesin o intoxicacin es obligatorio codificar las
causas externas que las describan.
Siempre deben registrase los cdigos necesarios para explicar la causa y la intencionalidad.
Tambin pueden asignarse cdigos de causa externa para identificar el lugar del acontecimiento,
la actividad que se estaba realizando o la situacin laboral (cdigos de estado).
La seleccin del cdigo adecuado de causa externa se realiza siguiendo el ndice de causas
externas y tambin con las notas de inclusin y exclusin de la lista tabular.
Aunque la mayor parte se usan con lesiones (captulo 19), tambin son vlidos para utilizar con
otro tipo de enfermedades relacionadas con causas externas como infecciones, enfermedades
acaecidas durante una actividad fsica, o accidentes relacionados con la atencin mdica o
quirrgica y sus complicaciones.
281
Contacto Inicial (A)
Contacto Sucesivo (D)
Secuela (S)
Nio trado a urgencias por mordedura de perro en el muslo izquierdo al darle de comer en el jardn de su casa.
Algunos de los cdigos de causa externa son cdigos de combinacin que identifican los sucesos
consecutivos que dan lugar a una lesin, por ejemplo una cada que tiene como resultado
golpearse contra un objeto. La lesin puede deberse a uno de los eventos o ambos.
Los cdigos de combinacin de causa externa deben corresponderse con la secuencia de los
acontecimientos, con independencia de cul de las causas produjo las lesiones ms graves.
Se deben asignar tantos cdigos de causa externa como sean necesarios para explicar
completamente cada una de las causas para intentar describir de forma completa la causa,
intencionalidad, lugar del acontecimiento, estado y actividad realizada en el momento del
accidente. Si son dos o ms causas las que provocan las lesiones, se identificarn cada una de
ellas.
Sin embargo existen ocasiones en las cuales la causa y la intencionalidad ya estn descritas en
otro captulo y por lo tanto para su codificacin no requieren de cdigo alguno del captulo 20.
Ejemplo: T36.0X1A Envenenamiento por penicilinas, accidental (no intencionado), contacto
inicial.
Adems esta codificacin mltiple debe de tener un valor aadido a la codificacin del episodio,
evitando la reiteracin de cdigos que no aportan informacin y que son redundantes.
282
Solamente debe constar un cdigo de lugar de acontecimiento, un cdigo de actividad y un
cdigo de estado de causa externa en un mismo episodio.
En los casos en los que no se pueda registrar la totalidad de cdigos de causa externa, se debe
asignar el cdigo que identifique la causa / la intencionalidad o el que est ms relacionado con
el diagnostico principal y posteriormente los que identifiquen el lugar, actividad o estado.
Paciente que acude por herida abierta en la regin frontal de la cabeza debido a un corte con el cristal del
parabrisas tras chocar contra un rbol, en un accidente de trafico
En resumen:
Deben utilizarse tantos cdigos como sea necesario para la descripcin completa del
suceso en el siguiente orden: causa, intencionalidad, lugar, actividad y estado.
Si dos sucesos causan lesiones diferentes, debe utilizarse un cdigo del captulo 20
para cada uno de ellos.
En lesiones debidas a dos o ms causas, primero debe secuenciarse el que
identifique la causa que tenga relacin directa con el diagnstico principal.
No se utilizarn cuando la informacin ya est contenida en los literales de los
cdigos de otros captulos.
No deben utilizarse si no aportan informacin adicional al suceso.
Sin embargo, hay determinados cdigos del captulo de causas externas de morbilidad que
tienen prioridad jerrquica debiendo seguir el siguiente patrn:
283
20.1.3 NORMAS SOBRE EL LUGAR DEL ACONTECIMIENTO
Los cdigos de la categora Y92 Lugar del acontecimiento de la causa externa, son cdigos
secundarios que se utilizan a continuacin de los otros cdigos de causa externa para identificar
la localizacin del paciente en el momento de producirse la lesin o afeccin.
El lugar del acontecimiento solamente se utiliza una vez, en el contacto inicial. No se utiliza 7
carcter con la categora Y92. Solo deber registrarse un cdigo de la categora Y92 en cada
episodio. Los cdigos de lugar de acontecimiento deberan utilizarse junto a cdigos de actividad
de la categora Y93.
Se debe asignar un cdigo de la categora Y93 Cdigo de actividad, para describir la actividad del
paciente en el momento de producirse la lesin o problema de salud.
Los cdigos de actividad se utilizan solamente una vez, y se asocian al contacto inicial para
tratamiento. Solo deber registrarse un cdigo de la categora Y93 en cada episodio.
Los cdigos de actividad deben utilizarse junto con cdigos del lugar del acontecimiento, Y92 y
se secuenciarn a continuacin de los cdigos de causa e intencionalidad.
Los cdigos de actividad no son aplicables a intoxicaciones, efectos adversos, complicaciones ni
secuelas.
No utilice el cdigo Y93.9 Actividad, no especificada, si no se indica la actividad.
Es apropiado utilizar un cdigo de la categora Y93 con los cdigos de causa y de intencin si la
identificacin de la actividad proporciona informacin adicional sobre el suceso.
Paciente que acude a urgencias por esguince del dedo medio de la mano derecha en un partido de
baloncesto.
284
20.1.5 NORMAS DE CODIFICACIN DE MALTRATO Y ABUSO
Los abusos, el abandono y los malos tratos en adultos y nios se clasifican como agresiones.
Cualquier cdigo de agresin se puede utilizar para indicar la causa externa de una lesin
producida por abusos confirmados.
En los casos confirmados de abusos, abandono o malos tratos, cuando se conoce al autor, el
cdigo de agresin debe ir acompaado de un cdigo de la categora Y07 Autor de agresin,
maltrato y abandono.
Paciente anciano que es trado a urgencias por los servicios sociales por malnutricin moderada tras
abandono de sus familiares
Los cdigos de causa externa, deben utilizarse acompaando al cdigo de lesin en fase de
secuela. En ambos cdigos el sptimo carcter debe incluir una S que indica que se trata
de una lesin residual.
Nunca se debe de utilizar un cdigo de secuela de causa externa con un cdigo de lesin
actual relacionada.
Paciente que acude por secuela de quemadura en mueca derecha (se quem con una sartn en la cocina de
su casa)
285
20.1.8 NORMAS DE CODIFICACIN DEL TERRORISMO
En caso de lesiones producidas en actos terroristas, el cdigo de causa externa Y38 Terrorismo,
debe registrarse como primer cdigo de causa externa. La definicin de terrorismo, se
encuentra en una nota de inclusin al principio de la categora Y38. Se debe utilizar un cdigo
adicional para el lugar de acontecimiento (Y92.-). Se puede asignar ms de un cdigo Y38 si la
lesin es resultado de ms de un dispositivo terrorista.
Se debe asignar el cdigo Y38.9 Terrorismo, efectos secundarios, para las afecciones que
aparecen como consecuencia del acto terrorista. Este cdigo no deber asignarse a afecciones
que sean debidas al acto terrorista inicial. Es vlido asignar el cdigo Y38.9 con otro cdigo de la
categora Y38, si existe una lesin debida al acto terrorista inicial y otra que es el resultado
posterior de dicho acto terrorista.
Los cdigos de la categora Y99 Estado de causa externa, indican la condicin laboral de la
persona afectada en el momento en que ocurri el acontecimiento. Proporcionan informacin al
respecto de si el evento aconteci durante actividades militares, si es un civil trabajando, o si un
individuo (incluyendo estudiantes o voluntarios) que estaba involucrado en una actividad no
laboral en el momento del evento causal.
Los cdigos de estado de causa externa no son aplicables a envenenamientos, efectos adversos,
complicaciones o efectos tardos.
No se debe asignar ningn cdigo de la categora Y99, si en ese contacto no son aplicables otros
cdigos de causa externa (causa, actividad).
El cdigo de estado de causa externa, se utiliza solo una vez, en el encuentro inicial para el
tratamiento. Slo debe ser registrado en la historia clnica un cdigo de la categora Y99.
Tienen la consideracin de accidentes de transporte, los de todo tipo de vehculos, con o sin
colisin y todo tipo de medio (terrestre, acutico, areo, etc.). Estos cdigos reflejan el modo de
transporte de la vctima y se subdividen para identificar la vctima o el tipo de evento. El
vehculo se identifica con los dos primeros caracteres.
286
Un accidente no de trfico es aquel que ocurre en una va no pblica.
Ciclista tratado por presentar fractura clavicular derecha tras colisionar con un coche
Se debe codificar adems, si se conoce, el lugar del acontecimiento (hogar, va pblica, etc.) y la
actividad salvo que ya est implcito en los cdigos de esta seccin.
En esta seccin encontraremos los cdigos de las lesiones de causa externa intencionadamente
autoinfligidas como lo intentos de suicidio.
A todos estos cdigos se les debe de aadir un cdigo de 7 carcter (contacto inicial, sucesivo o
secuela).
Son las lesiones infligidas por otras personas con la intencin de herir o matar por cualquier
medio. Tambin llevan asociado un 7 carcter, dependiendo de la persistencia en el tiempo.
287
En esta seccin se incluyen los cdigos de maltrato, abuso y abandono, que solo se codificarn si
stos estn confirmados como ciertos, acompandose de un cdigo T74 Abuso, negligencia y
otros malos tratos infantiles y de adultos, confirmado, que identifican el autor de la agresin. El
maltrato incluye las formas de abandono, sexual, mental o emocional, tortura o maltrato fsico.
Joven que acude para valoracin tras sufrir violacin por sujeto desconocido en el parque
En este caso los cdigos relativos al lugar y a la actividad, aportan informacin adicional, adems
de que la norma general dice que los cdigos de la categora Y92 Lugar del acontecimiento de la
causa externa se deben de utilizar con los cdigos de la categora Y93 Actividad.
288
Esta seccin incluye:
Estos cdigos proporcionan una informacin adicional, por lo que no deben ser utilizados como
nico cdigo de causa externa, debiendo llevar asociados los cdigos que identifiquen la causa o
la intencionalidad.
En esta seccin se incluyen:
289
21. FACTORES QUE INFLUYEN EN EL ESTADO DE SALUD Y
CONTACTOS CON LOS SERVICIOS SANITARIOS
Los factores que influyen en el estado de salud y contacto con los servicios sanitarios se
clasifican en el captulo 21 de la CIE-10-ES Diagnsticos entre las categoras (Z00-Z99). Los
cdigos Z son un grupo especial de cdigos que permiten registrar como diagnsticos o
problemas, circunstancias diferentes a las enfermedades, heridas o causas externas
clasificables en las categoras A00-Y89. Estos cdigos tienen de tres a seis caracteres.
Los cdigos Z son cdigos diagnsticos que indican el motivo de contacto pero no describen el
procedimiento realizado. Un cdigo Z se debe acompaar del correspondiente cdigo de
procedimiento.
Cuando una persona, que puede estar o no enferma en la actualidad, contacta con los
servicios sanitarios por una razn especfica como recibir atencin o un servicio limitado por
su afeccin actual, donacin de un rgano o tejido, recibir vacunacin profilctica o para
tratar un problema que no es en s una enfermedad o lesin.
Pueden utilizarse bien en primer lugar como diagnstico principal o bien como cdigos
secundarios, dependiendo de las circunstancias del contacto. Ciertos cdigos Z solo pueden
utilizarse como diagnstico principal (apartado 21.3.16)
290
21.3. CATEGORAS DE LOS CDIGOS Z
La categora Z77 indica un contacto con y (sospecha de) exposicin peligrosa para la salud.
Un paciente varn de 33 aos acude al mdico por haber mantenido contacto con un familiar que tiene
varicela. Nunca ha padecido esta enfermedad y est preocupado
Los cdigos de estado identifican que un paciente es portador de una enfermedad o bien que
presenta las secuelas o efectos residuales de una enfermedad o afeccin previa. Incluyen
aspectos tales como la presencia de prtesis o dispositivos mecnicos como resultado de
tratamientos anteriores.
No se deben utilizar con cdigos diagnsticos de otros captulos, cuando estos incluyen la
informacin que proporciona el cdigo de estado. Por ejemplo, el cdigo Z94.1 Estado de
trasplante de corazn, no debe utilizarse junto con un cdigo de la subcategora T86.2
Complicaciones de trasplante de corazn. El cdigo de complicacin ya indica que el paciente
tiene un trasplante cardiaco y el de estado no proporciona informacin adicional.
291
Los cdigos/categoras de estado son:
Z14 Portador gentico: Esta categora indica que una persona porta un gen asociado a una
enfermedad que no tiene y no presenta riesgo de desarrollarla pero que puede transmitirse a
los descendientes, que si pueden desarrollar la enfermedad.
Z16 Resistencia a frmacos antimicrobianos. Este cdigo indica que el paciente tiene una
infeccin que es resistente al tratamiento farmacolgico, asignndose el cdigo de la
infeccin como diagnstico principal.
Z21 Estado de infeccin asintomtica por virus de inmunodeficiencia humana [VIH]. Este
cdigo indica que el paciente ha dado positivo en la prueba de VIH, pero que no ha
manifestado signos ni sntomas de la enfermedad.
Z22 Portador de enfermedad infecciosa. El estado de portador indica que una persona
alberga los microorganismos especficos de una enfermedad sin manifestar sntomas y que es
capaz de transmitir la infeccin.
Z33.1 Estado de embarazo incidental. Este es un cdigo secundario que se utiliza solamente
cuando el motivo de contacto no complica en modo alguno el embarazo. En caso contrario,
es necesario un cdigo del captulo obsttrico.
Z66 No reanimacin cardiopulmonar. Este cdigo debe ser utilizado cuando en la historia
clnica del paciente se encuentre documentado el estado de no reanimacin, durante su
ingreso.
292
Z68 ndice de masa corporal [IMC]
Z78 Otro estado de salud especificado. El Cdigo Z78.1 Estado de restriccin fsica, se puede
utilizar cuando est documentado por el clnico que a un paciente se le han puesto
restricciones durante el episodio actual. Se debe tener en cuenta que este cdigo no debe
ser registrado cuando el clnico documenta que un paciente es inmovilizado temporalmente
mientras se realiza un procedimiento.
Z79 Tratamiento farmacolgico prolongado (actual). Los cdigos de esta categora indican
que el paciente utiliza de forma continua un frmaco prescrito (incluyendo tratamientos tales
como la toma de aspirina) para el tratamiento prolongado de una afeccin o para uso
profilctico. No se deben utilizar en pacientes que presentan adiccin a frmacos. Esta
categora no es apropiada para codificar las medicaciones de desintoxicacin o los programas
de mantenimiento destinados a evitar sndrome de abstinencia en pacientes con
dependencia a drogas (por ejemplo, mantenimiento con metadona para la dependencia de
opiceos). En tales circunstancias debe asignarse, el cdigo apropiado para la dependencia
de drogas.
293
El cdigo Z92.82 solo es aplicable en la historia clnica del centro receptor del traslado y no
en la historia del centro de origen.
Un paciente acude para seguimiento de la hipertensin maligna con ERCT. El paciente est actualmente en
dilisis. Tras la revisin se encuentra estable y volver al cabo de 8 semanas para su seguimiento
I12.0 Enfermedad renal crnica hipertensiva con enfermedad renal crnica en estadio 5 o con
enfermedad renal en estadio terminal
N18.6 Enfermedad renal en estadio terminal
Z99.2 Dependencia de dilisis renal
Historia familiar. Los cdigos de historia familiar se utilizan cuando un paciente tiene uno o
ms miembros de la familia que han sufrido una enfermedad especfica y ello hace que el
paciente presente un mayor riesgo de contraer tambin la enfermedad. Los cdigos de
historia familiar pueden utilizarse en combinacin con cdigos de cribado, para explicar la
necesidad de realizar una prueba o un procedimiento.
Los cdigos de historia previa son vlidos en cualquier historia clnica independientemente del
motivo de la consulta. Una historia de enfermedad, aunque ya no est presente, es una
informacin importante que puede modificar el tipo de tratamiento prescrito.
294
Las categoras de cdigos Z de historia son:
Paciente de 70 aos de edad que acude por enfisema. Fumador de 3 paquetes diarios hasta hace 10 aos
295
Cdigos/categoras Z para cribado (screening):
Z11 Contacto para cribado de enfermedades infecciosas y parasitarias
Z12 Contacto para cribado de neoplasias malignas.
Z13 Contacto para cribado de otras enfermedades y trastornos
Excepto: Z13.9 Contacto para cribado, no especificado
Z36 Contacto para cribado prenatal de la madre
Paciente de 50 aos de edad asintomtica que acude al servicio de radiologa para la realizacin de una
mamografa bilateral dentro del programa de screening de cncer de mama. El resultado radiolgico es un grupo
de microcalcificaciones en la mama izquierda
21.3.6 OBSERVACIN
Se utilizan en circunstancias muy limitadas, cuando una persona est en observacin por
sospecha de una enfermedad que finalmente se descarta. Los cdigos de observacin no se
deben utilizar cuando est presente una lesin o enfermedad, o bien signos o sntomas
relacionados con la afeccin sospechada, en estos casos se asignar el cdigo de diagnstico o
sntoma.
Hay dos categoras de cdigos Z de observacin:
Z03 Contacto para observacin mdica de enfermedades y afecciones sospechadas
que se descartan
Z04 Contacto para reconocimiento mdico y observacin por otras razones
Excepto: Z04.9 Contacto para reconocimiento mdico y observacin por otras
razones
Los cdigos de observacin se deben utilizar solo como diagnstico principal. Se pueden utilizar
cdigos adicionales junto al cdigo de observacin cuando no estn relacionados con la afeccin
sospechada que ha justificado la observacin.
Los cdigos de la subcategora Z03.7 Contacto por sospecha de afecciones maternas y fetales
que se descartan, se deben utilizar bajo circunstancias muy limitadas en la historia clnica de la
madre cuando el contacto se debe a una sospecha de afeccin materna o fetal que se descarta
durante dicho contacto (por ejemplo, cuando se sospecha una enfermedad materna o fetal
debido a un resultado anormal de alguna prueba). Estos cdigos no se deben utilizar cuando la
afeccin est confirmada, en esos casos se debe codificar dicha afeccin. Adems, estos cdigos
no deben utilizarse si est presente una enfermedad o bien cualquier signo o sntoma
relacionado con la afeccin o problema sospechados. Se pueden utilizar cdigos adicionales solo
cuando no estn relacionados con la afeccin sospechada que est siendo evaluada. Los cdigos
de la subcategora Z03.7 no pueden ser utilizados para encuentros de cribado prenatal de la
madre.
Para los contactos por una afeccin fetal sospechada en los que los resultados finales de las
pruebas no son concluyentes, se debe asignar el cdigo apropiado de las categoras O35, O36,
O40 u O41.
296
Gestante de 30 semanas que acude por sospecha de RPM que se descarta al ingreso
Z03.71 Contacto por sospecha de problema con la cavidad y membranas amniticas descartado
Un paciente que cay desde el segundo piso de su casa, mientras que reparaba una ventana, est ingresado en
observacin. El paciente se encuentra sin ningn tipo de lesiones conocidas y es dado de alta al da siguiente en
buen estado
Los cdigos Z de cuidados posteriores tampoco deben utilizarse para cuidados posteriores de
lesiones. En estos casos se asigna el cdigo de la lesin aguda con el 7 carcter D (contactos
sucesivos).
Los cdigos de cuidados posteriores se suelen asignar en primer lugar para explicar el motivo
especfico del contacto pero tambin se pueden utilizar como cdigo secundario cuando adems
del indicado en el motivo de admisin, se proporciona un tipo de cuidado posterior que no se
puede registrar con un cdigo de diagnstico. Un ejemplo sera el cierre de una colostoma
durante un contacto para tratar otra patologa.
Los cdigos de cuidados posteriores deben utilizarse junto con otros cdigos (de cuidado
posterior o cdigos de diagnstico) para proporcionar un mayor detalle sobre las caractersticas
especficas de una consulta o contacto, a no ser que la clasificacin indique lo contrario.
297
Ciertas categoras de cdigos Z de cuidados posteriores necesitan un cdigo de diagnstico
secundario para describir la afeccin ya resuelta o sus secuelas. En otros casos, la afeccin est
incluida en el literal del cdigo.
Los cdigos Z de estado, se pueden utilizar con los cdigos Z de cuidados posteriores para
indicar la naturaleza de dichos cuidados. Por ejemplo, el cdigo Z95.1 Presencia de injerto de
derivacin aortocoronaria, se puede utilizar junto con el cdigo Z48.812 Contacto para
cuidados posquirrgicos de ciruga en el aparato circulatorio, para indicar el tipo de ciruga
para el que se realizan los cuidados posteriores. No se debe utilizar un cdigo de estado, cuando
el cdigo de cuidados posteriores ya indica el tipo de estado posterior, como sera el caso si
utilizsemos Z43.0 Contacto para cuidados de traqueostoma, junto con Z93.0 Estado de
traqueostoma.
Cdigos/categoras Z para cuidados posteriores:
Z42 Contacto para ciruga plstica y reconstructiva despus de un procedimiento
mdico o reparacin de lesin
Z43 Contacto para cuidados de estomas artificiales
Z44 Contacto para colocacin y ajuste de dispositivos protsicos externos
Z45 Contacto para el ajuste y mantenimiento de dispositivo implantado
Z46 Contacto para colocacin y ajuste de otros dispositivos
Z47 Cuidados ortopdicos posteriores
Z48 Contacto para otros cuidados posprocedimiento
Z49 Contacto para los cuidados que implica la dilisis renal
- Z49.01 Contacto para ajuste y mantenimiento de catter de dilisis
extracorprea
- Z49.02 Contacto para colocacin y ajuste del catter de dilisis peritoneal
(Nota: hay un error en la descripcin del cdigo Z49.02 que puede llevar a confusin a la
hora de su asignacin. Esto se corregir en la prxima revisin de la CIE-10-ES. El texto
del cdigo Z49.02 es el siguiente: Contacto para ajuste y mantenimiento del catter de
dilisis peritoneal)
Z51 Contacto para otros cuidados posteriores
Paciente de 40 aos colecistectomizado hace 7 das, portador de un drenaje colocado en la ciruga para
drenar el lquido intraabdominal, que acude a consulta para retirada del drenaje
21.3.8 SEGUIMIENTO
Los cdigos de seguimiento se utilizan para explicar una vigilancia continuada despus de
completar el tratamiento de una enfermedad, afeccin o lesin. Implican que la afeccin se ha
tratado completamente y ya no existe. No deben confundirse con los cdigos de cuidados
posteriores ni con los cdigos de lesin con sptimo carcter D que indican cuidados
continuados para una afeccin que est en fase de curacin o para sus secuelas. Los cdigos de
seguimiento pueden utilizarse junto con cdigos de historia para ofrecer un panorama completo
de la afeccin ya curada y su tratamiento. El cdigo de seguimiento se registra en primer lugar,
seguido del cdigo de historia.
298
Se puede utilizar un cdigo de seguimiento en cada una de las revisiones siempre que no se
produzca una recurrencia de la afeccin en cuyo caso se deber asignar el cdigo diagnstico de
la afeccin en vez del cdigo de seguimiento.
Paciente que acude a revisin 6 meses despus de finalizar el tratamiento de quimioterapia por un carcinoma
carcinoide de intestino delgado. En los resultados de las pruebas realizadas no hay evidencia de recidiva
2.3.9 DONANTES
Los cdigos de la categora Z52 Donantes de rganos y tejidos, se utilizan para individuos vivos
donantes de sangre y otros tejidos corporales. Estos cdigos son solo para individuos que donan
a otros, no para auto-donaciones. No se utilizan para identificar las donaciones de cadver.
21.3.10. ASESORAMIENTO
299
21.3.11. CONTACTOS PARA SERVICIOS OBSTTRICOS Y REPRODUCTIVOS
Los cdigos Z facilitan la descripcin de los contactos para exploraciones de rutina, tales como
una revisin mdica general o reconocimientos para fines administrativos, como es el caso de
un reconocimiento mdico antes de incorporarse a un empleo. No se deben usar estos cdigos
si la exploracin se realiza para diagnosticar una afeccin que se sospecha o para establecer un
tratamiento. En tales casos, se utiliza el cdigo de diagnstico. Durante una exploracin
rutinaria, cuando se descubre un diagnstico o una afeccin, se debe codificar como diagnstico
adicional. Las afecciones preexistentes y enfermedades crnicas, as como los cdigos de
historia pueden incluirse tambin como diagnsticos adicionales siempre que la exploracin
responda a una finalidad administrativa y no est enfocada en ninguna afeccin especfica.
Algunos de los cdigos para reconocimientos rutinarios de salud permiten distinguir entre los
casos con y sin hallazgos anormales. La asignacin de cdigos depende de la informacin
que se conozca en el momento en que se codifica el contacto. Por ejemplo, si no se encontraron
hallazgos anormales durante la exploracin, y el contacto se codifica antes de que estn
disponibles los resultados de las pruebas, es aceptable asignar el cdigo que corresponde a sin
hallazgos anormales. Cuando se asigna un cdigo del tipo con hallazgos anormales, se deben
asignar cdigos adicionales para identificar los hallazgos anormales especficos.
Los cdigos Z miscelneos permiten capturar cierto nmero de contactos asistenciales que no se
pueden agrupar en ninguna de las otras categoras.
300
Algunos de estos cdigos identifican el motivo del contacto; otros son para utilizarse como
cdigos adicionales ya que proporcionan informacin til sobre las circunstancias que pueden
afectar a los cuidados o al tratamiento de un paciente.
Cdigos/categoras Z miscelneos:
Z28 Vacunacin no realizada y estado de dficit de vacunacin
Excepto: Z28.3 Estado de dficit de vacunacin
Z40 Contacto para ciruga profilctica
Z41 Contacto para procedimiento con fines distintos a remediar un estado de salud
Excepto: Z41.9 Contacto para procedimiento con fines distintos a remediar el estado
de salud, no especificado
Z53 Personas en contacto con los servicios de salud para procedimientos y tratamiento
especfico, no realizados
Z55 Problemas relacionados con educacin y alfabetizacin
Z56 Problemas relacionados con empleo y desempleo
Z57 Exposicin ocupacional a factores de riesgo
Z59 Problemas relacionados con la vivienda y las circunstancias econmicas
Z60 Problemas relacionados con el entorno social
Z62 Problemas relacionados con la crianza
Z63 Otros problemas relacionados con grupo de apoyo primario, incluyendo
circunstancias familiares
Z64 Problemas relacionados con ciertas circunstancias psicosociales
Z65 Problemas relacionados con otras circunstancias psicosociales
Z72 Problemas relacionados con el estilo de vida
Z73 Problemas relacionados con dificultad en el control de la vida
Z74 Problemas relacionados con el proveedor de cuidados a persona dependiente
Excepto: Z74.01 Situacin de confinamiento en cama
Z75 Problemas relacionados con las instalaciones mdicas y otros servicios de salud
Z76.0 Contacto para prescripcin repetida
Z76.3 Persona sana que acompaa a persona enferma
Z76.4 Otros usuarios de servicios sanitarios
Z76.5 Persona que finge enfermedad [simulacin consciente]
Z91.1- Falta de cumplimiento del paciente al tratamiento y rgimen mdico
Z91.83 Vagabundeo en enfermedades clasificadas bajo otro concepto
301
Z91.89 Otros factores especficos de riesgo personal, no clasificados bajo otro
concepto
Ciertos cdigos Z son tan inespecficos, o potencialmente redundantes con otros cdigos de la
clasificacin, que puede haber escasa justificacin para utilizarlos en el mbito de
hospitalizacin. Su uso en el mbito ambulatorio debe limitarse a aquellos casos en que no hay
ms documentacin que permita una codificacin ms precisa. Por otro lado, se debe utilizar
cualquier signo o sntoma, o cualquier otro motivo de consulta que pueda ser codificado.
Cdigos/categoras Z inespecficos:
Z02.9 Contacto para reconocimientos mdicos administrativos, no especificado
Z04.9 Contacto para reconocimiento mdico y observacin por razn no especificada
Z13.9 Contacto para cribado, no especificado
Z41.9 Contacto para procedimiento con fines distintos a remediar el estado de salud,
no especificado
Z52.9 Donante de rgano o tejido no especificado
Z86.59 Historia personal de otros trastornos mentales y del comportamiento
Z88.9 Estado de alergia a frmacos, medicamentos y sustancias biolgicas no
especificadas
Z92.0 Historia personal de anticoncepcin
302
Excepto: Z52.9 Donante de rgano o tejido no especificado
Z76.1 Contacto para supervisin y cuidado de salud de nio expsito
Z76.2 Contacto para supervisin y cuidado de salud de otro tipo de lactante y nio
sano
Z99.12 Contacto por dependencia de respirador [ventilador] durante falta de
electricidad
303