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Revisiones

C. Alegre de Miquel1 J. Garca Campayo2 M. Toms Flrez3 J. M. Gmez Arguelles4 E. Blanco Tarrio5 M. Gobbo Montoya6 . Prez Martin7 A. Martnez Salio8 J. Vidal Fuentes9 E. Altarriba Alberch10 A. Gmez de la Cmara11

Documento de Consenso interdisciplinar para el tratamiento de la bromialgia


1

Jefe de Servicio de Reumatologa Hospital Universitari Val dHebrn Barcelona

Servicio de Neurologa Sanatorio Nuestra Seora del Rosario Madrid

Mdico de Familia Centro de Salud Los Valles Mataporquera (Cantabria)


8

10

Presidenta de la Fundacin de Afectados de Fibromialgia y Sndrome de Fatiga Crnica Unidad de Investigacin Hospital 12 de Octubre Madrid

5 Servicio de Psiquiatra Mdico de Familia Hospital Universitario Miguel Servet y Centro de Salud Mara Auxiliadora Universidad de Zaragoza Bjar (Salamanca)

Servicio de Neurolga Hospital 12 de Octubre Madrid

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Servicio de Rehabilitacin Fundacin Hospital de Alcorcn

9 Psicloga Unidad de Dolor Reumtico Unidad de Investigacin de la Sociedad Hospital Universitario de Espaola de Reumatologa Guadalajara

Antecedentes. La elevada prevalencia y enorme impacto clnico y social de la bromialgia, junto a la complejidad de su tratamiento, exigen consensos de actuacin que sirvan de gua a los profesionales de la salud. Aunque existan algunos documentos similares en nuestro idioma, la mayora haban sido realizados desde la perspectiva de una nica disciplina. Objetivo. Desarrollar un consenso sobre el tratamiento de la bromialgia realizado por representantes seleccionados y avalados por las principales sociedades mdicas que intervienen en su tratamiento (reumatologa, neurologa, psiquiatra, rehabilitacin y medicina de familia), as como representantes de las asociaciones de pacientes. Por otra parte, se enfatiz la comprensin de la enfermedad no como un trastorno homogneo, sino como la suma de diferentes subtipos clnicos, con caractersticas sintomticas especcas y necesidades teraputicas distintas. Este abordaje representaba una necesidad percibida por los clnicos y una novedad respecto a consensos previos. Mtodo. Se revisaron las diferentes clasicaciones clnicas que se han propuesto en bromialgia, as como la evidencia cientca de los tratamientos utilizados en esta enfermedad. Para la seleccin de la clasicacin empleada y para la realizacin de las recomendaciones teraputica, se emplearon algunas de las tcnicas habituales para realizar los consensos (grupo nominal y brainstorming). Conclusion. La clasicacin de Giesecke de la bromialgia en 3 subgrupos parece ser la que cuenta con mayor evidencia cientca y la ms til para el clnico. La gua ofrece una serie de recomendaciones generales para todos los pacientes con

bromialgia. Pero, adems, para cada subgrupo existen una serie de recomendaciones especcas de tipo farmacolgico, psicolgico y de modicacin del entorno, que permitirn un abordaje personalizado del paciente con bromialgia en dependencia de sus caractersticas clnicas individuales (dolor, depresin, niveles de catastrozacin, etc).
Palabras clave: Consenso, bromialgia, clasicacin Giesecke

Actas Esp Psiquiatr 2010;38(2):108-120

Interdisciplinary Consensus Document for the treatment of bromyalgia


Backgrounds. The elevated prevalence and enormous clinical and social impact of bromyalgia, together with the complexity of its treatment, require action consensuses that guide health care professionals. Although there are some similar documents in our language, most have been made from the perspective of a single discipline. Objective. To develop a consensus on the treatment of bromyalgia made by selected representatives and supported by the principal medical associations that intervene in its treatment (rheumatology, neurology, psychiatry, rehabilitation and family medicine) and representatives of the associations of patients. On the other hand, understanding the disease not as a homogenous disorders but also as the sum of different clinical subtypes, having specic symptomatic characteristics and different therapeutic needs is stressed. This approach represented a need perceived by the clinicians and a novelty regarding previous consensuses. Methods. The different clinical classications proposed in bromyalgia and the scientic evidence of the treatments used in this disease were reviewed. For the

Correspondencia: Correo electrnico: jgarcamp@arrakis.es

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selection of the classication used and performance of the therapeutic recommendations, some of the usual techniques to obtain the consensus (nominal group and brainstorming) were used. Conclusion. The classication of Giesecke of bromyalgia into 3 subgroups seems to have the greatest scientic evidence and the most useful for the clinician. The guide offers a series of general recommendations for all the patients with bromyalgia. However, in addition, for each subgroup, there are a series of specic pharmacological and psychological-type recommendations and those of modication of the environment, which will make it possible to have a personalized approach to the patient with bromyalgia in accordance with their individual clinical characteristics (pain, catastrophizing levels, etc.).
Key words: Consensus, bromyalgia, Giesecke classication

gia con el n de conseguir un consenso que unique criterios, partiendo de conceptos y prioridades diferentes. Se ha pretendido superar la mera recopilacin bibliogrca de los documentos y guas ya existentes, y alcanzar un posicionamiento estratgico consensuado y basado en la mejor informacin cientca disponible. Para lograr este objetivo en primer lugar fue preciso elegir, entre las posibles clasicaciones existentes de subgrupos de bromialgia, aquella que mejor se adaptase a la prctica clnica. Para ello se reuni la informacin publicada sobre la enfermedad en su conjunto y los diversos estudios sobre subgrupos de bromialgia, eligiendo por consenso como la clasicacin ms acorde con la realidad prctica de la consulta, tanto de atencin primaria como de atencin especializada, la clasicacin de Giesecke6. Dado que no se dispone en la actualidad ni de guas teraputicas ni de documentos de consenso que ayuden a enfocar al paciente con bromialgia segn el subgrupo al que pertenezca en funcin de sus caractersticas especcas, el propsito ltimo de este trabajo ha sido obtener un consenso multidisciplinario sobre cmo individualizar el tratamiento de pacientes en estos subgrupos seleccionados.

JUSTIFICACIN DEL DOCUMENTO Y OBJETIVOS


La bromialgia constituye un problema sanitario por su elevada prevalencia, la importante afectacin de la calidad de vida de los pacientes, los numerosos especialistas implicados en su diagnstico y tratamiento, las limitaciones en el conocimiento de su etiologa, la inexistencia de un tratamiento estndar y la multitud de tratamientos propuestos con o sin ecacia. Existen numerosas guas y documentos de consenso en Espaa, casi todos elaborados desde el punto de vista de una especialidad u orientados a la bromialgia entendida como una entidad uniforme1-5. Sin embargo, este enfoque de la enfermedad como una entidad uniforme es controvertido, como demuestra la insistente publicacin de diferentes propuestas sobre clasicaciones y reorganizacin en subgrupos de los pacientes con bromialgia6-8. Una aproximacin ms realista al tratamiento de estos pacientes, que fuera til para los clnicos, debera enfocarlo desde el punto de vista de las distintas especialidades involucradas en su diagnstico diferencial y tratamiento, y a su vez tener en cuenta las posibles tipologas que presentan los pacientes y que permiten diferenciarlos entre s. Adems, esta aproximacin debera estar basada en informacin contrastada y de estudios cientcos de calidad y concluyentes. Por desgracia, no siempre hay disponible informacin de estas caractersticas, por lo que en numerosas ocasiones se debe recurrir al juicio de expertos para suplir este dcit de informacin. Para la elaboracin de este documento se ha reunido a representantes de las especialidades mdicas implicadas en el diagnstico, seguimiento y tratamiento de la bromial51

CONCEPTO, DEFINICIN Y EPIDEMIOLOGA


La bromialgia es una alteracin crnica que se caracteriza por la existencia en un individuo de un historial de dolor diseminado y presencia de dolor a la presin y palpacin en localizaciones anatmicas denidas8,9. La naturaleza y existencia de esta entidad se identic en 1904 y se ha ido revisando desde entonces. La Organizacin Mundial de la Salud (OMS) incorpor la bromialgia en su dcima revisin de la clasicacin internacional de enfermedades de 1991, asignando a la bromialgia el nmero M79.0 y clasicndola como reumatismo no articular. En 1990 se public, bajo la direccin del American College of Rheumatologist (ACR), un gran ensayo clnico multicntrico que estableci los criterios diagnsticos de bromialgia que se utilizan habitualmente en la actualidad. Se atribuy a dicha denicin una sensibilidad del 88,4 % y una especicidad del 81 % frente al juicio de expertos9. La historia natural de la bromialgia se ha seguido y monitorizado de manera prospectiva durante aos en distintos estudios, en los que los pacientes expresaban, de manera protocolizada y peridica, la intensidad de su dolor, el estado funcional y los sntomas afectivos. En general, los hallazgos indican que, una vez que la enfermedad se establece, los pacientes continan sintomticos y no mejoran durante largos perodos de tiempo. Adems, la alteracin funcional empeora lentamente10-13. En otros estudios de seguimiento se encontr que todos los pacientes continuaban con bromialgia 15 aos ms tarde. El 66 % de los
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pacientes indicaba que tena algn tipo de mejora, pero otro 59 % manifestaba que persista una astenia notable, el 55 % consideraba que continuaba con un dolor o inamacin entre moderado e intenso, y el 48 % presentaba trastornos del sueo14,15. La bromialgia es un problema frecuente en la prctica clnica; su prevalencia diere segn la poblacin estudiada y oscila entre el 0,7 y el 20%. En Espaa, se sita entre el 2,1 y el 5,7% de la poblacin general adulta y ocupa el 10-20 % de las consultas reumatolgicas y el 5-8% de las de atencin primaria, con lo que es la causa ms frecuente de dolor osteomuscular generalizado y crnico16,17.

Tabla 1

Clasicacin de subgrupos de bromialgia de Giesecke


Valores moderados de depresin y ansiedad Valores moderados de catastrosmo y control del dolor Baja hiperalgesia/sensibilidad al dolor Valores elevados en depresin y ansiedad Valores ms elevados de catastrosmo y ms bajos de control percibido sobre el dolor Valores ms altos de hiperalgesia Niveles normales de depresin y ansiedad Muy bajos niveles de catastrosmo y el ms elevado control percibido sobre el dolor Elevada hiperalgesia y sensibilidad al dolor

Grupo 1

Grupo 2

Grupo 3

DIAGNSTICO Y CLASIFICACIN CLNICA


Los criterios de la ACR han tenido la importante funcin de dotar a la bromialgia de una identidad nosolgica propia, y han permitido el desarrollo de una investigacin able y creciente, reconociendo la bromialgia como una entidad legtima y concreta dentro del mbito de la medicina. Sin embargo, dichos criterios fueron elaborados con el n de desarrollar una investigacin que permitiera el uso de una metodologa ortodoxa y estandarizada, pero presentan limitaciones importantes en su utilidad clnica. As, por ejemplo, la ACR, basndose en la recopilacin de una extensa experiencia clnica, diagnstica y teraputica de ms de 20.000 pacientes con bromialgia, mediante un consenso colectivo de sus paneles de expertos, arm que, para propsitos clnicos, es importante incluir en el diagnstico del paciente, adems del dolor musculoesqueltico, otras variables como la disfuncin psicolgica, que tambin son partes intrnsecas de esta enfermedad10. A partir de aqu se han venido proponiendo una serie de procesos, adaptaciones de la denicin y divisiones o agrupamientos clnicos estratgicos que se describen a continuacin.

Clasicacin de Mller et al.7


Se basa en signos clnicos y sntomas asociados. Divide a los pacientes con bromialgia en 4 subtipos: a) bromialgia con extrema sensibilidad al dolor sin asociarse a trastornos psiquitricos; b) bromialgia y depresin relacionada con el dolor comrbido; c) depresin con sndrome bromilgico concomitante, d) bromialgia debida a somatizacin. Se trata de una clasicacin descriptiva, propuesta en funcin de la experiencia clnica del autor, pero no obtenida mediante anlisis estadsticos. Por otra parte, el ltimo grupo es discutible porque la somatizacin es un concepto cuestionado actualmente en psiquiatra y posiblemente desaparecer en futuras clasicaciones. Ambas cosas constituyen una importante limitacin para la eleccin de esta clasicacin.

Clasicacin de Giesecke et al.6


Est basada en variables obtenidas de 3 dominios diferentes: a) nimo: mide la depresin mediante la Center for Epidemiologic Studies Depression Scale y la ansiedad rasgo evaluada mediante el State-Trait Personality Inventory; b) aspectos cognitivos: evala el catastrosmo y el control del dolor mediante las subescalas del mismo nombre del Coping Strategies Questionnaire, y c) variables biolgicas: incluye hiperalgesia/sensibilidad al dolor, valorada mediante el dolormetro y la presin dolorosa aplicada de forma aleatoria a niveles supraumbral. Con estas variables se obtienen 3 grupos (tabla 1). Esta clasicacin se adapta bien a la realidad clnica, al incluir no slo aspectos psicolgicos como otras clasicaciones, sino tambin biolgicos y cognitivos. Adems se ha desarrollado utilizando modelos estadsticos adecuados como el anlisis de clusters.
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Clasicacin de Thieme et al.18


Utilizando el cuestionario West Haven-Yale Multidimensional Pain Inventory (MPI) identica 3 subgrupos: a) disfuncionales. Son pacientes que perciben como elevada su sensibilidad ante el dolor, describen que el dolor interere mucho en sus vidas y reportan un elevado malestar psicolgico y escasa actividad debido al dolor; b) pacientes estresados en el aspecto interpersonal. Consideran que las personas signicativas en sus vidas (pareja, padres, hijos, cuidadores en general) no les apoyan demasiado en sus problemas con el dolor. Adems presentan trastornos psiquitricos asociados, y c) pacientes que realizan un afrontamiento adaptativo. Individuos que sienten que reciben un buen apoyo social, y que describen relativamente bajos niveles de dolor y alta actividad.
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Tabla 2

Panel de expertos

Sociedad
Sociedad Espaola de Reumatologa Sociedad Espaola de Reumatologa Sociedad Espaola de Mdicos de Atencin Primaria Sociedad Espaola de Neurologa Sociedad Espaola de Psiquiatra Sociedad Espaola de Rehabilitacin y Medicina Fsica Sociedad Espaola de Medicina de Familia y Comunitaria Sociedad Espaola de Reumatologa Fundacin afectados de Fibromialgia y Sndrome de Fatiga Crnica Coordinador: Agustn Gmez de la Cmara

Autor
Cayetano Alegre de Miquel Javier Vidal Fuentes Emilio Blanco Tarrio Jos Mara Gmez Arguelles Javier Garca Campayo Mariano Toms Flrez lvaro Prez Martin Milena Globbo Montoya Emilia Altarriba Alberch

Ciudad
Barcelona Madrid Salamanca Madrid Zaragoza Alcorcn (Madrid) Santander Madrid Barcelona Madrid

Aunque esta clasicacin se ha empleado, adems de en bromialgia, en otras enfermedades que cursan con dolor19, su principal limitacin es que basa la identicacin de los grupos en aspectos exclusivamente psicolgicos sin incluir variables biolgicas.

Clasicacin de Hasset et al.19


Est basada en el estilo del balance afectivo (affect balance style) utilizando el cuestionario Positive and Negative Affect Schedule (PANAS). Estos autores consideran, basndose en valores normativos de la poblacin, que un afecto positivo (AP) en el PANAS implica una puntuacin superior a 35 y un afecto negativo (AN) elevado consiste en obtener una puntuacin superior a 18,1. De esta forma se obtienen 4 grupos: a) b) c) d) sanos: elevado AP/bajo AN; bajos: bajo AP/bajo AN; reactivos: elevado AP/elevado AN, y depresivos: bajo AP/elevado AN.

bromialgia, proponiendo a todas las posibles disciplinas con implicacin en el manejo de estos pacientes, a travs de sus respectivas sociedades cientcas, que nombraran sus expertos para formar parte del grupo de consenso. Algunas de estas sociedades declinaron participar. En la tabla 2 se recogen las sociedades cientcas y colegios profesionales nalmente implicados en la elaboracin del documento, as como los profesionales que han participado en el mismo.

Elaboracin de las recomendaciones


En la primera reunin celebrada con el panel, se estableci un grupo coordinador y se acord realizar el consenso siguiendo el mtodo Delphi modicado segn RAND-UCLA20. La comunicacin con los panelistas en las sucesivas rondas se efectu mediante correo electrnico. El grupo coordinador, basndose en la clasicacin de Giesecke6, elabor una lista inicial de tems con indicaciones teraputicas para realizar la primera ronda Delphi. La idoneidad de esta lista fue evaluada por todos los miembros del panel, que a su vez podan aadir nuevas indicaciones en caso de que lo consideraran pertinente. En la segunda ronda, tras reelaborar los tems en funcin de los resultados de la primera, se aadi tambin la valoracin de la adecuacin de cada propuesta. Cada tem poda ser puntuado con una escala ordinal de 1 a 9 puntos, siendo 1 muy inapropiada y 9 muy apropiada. . En la tercera y ltima ronda, cada tem fue reevaluado de nuevo. Tras la tercera se observ que la disparidad de las puntuaciones no permita el uso de los procedimientos de consenso de RAND-UCLA por lo que se adopt un sistema de ponderacin tradicional en el mtodo Delphi21. Cada tem o aportacin se pondera, es decir, recibe una puntuacin por cada participante, y se prioriza. Se crea una jerarqua de inters consensuada lo que implica que algunos tems puedan desaparecer. En este caso los tems del tercil inferior se eliminaron, con lo que se lleg a la
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De nuevo, que la clasicacin se limite al uso de un nico cuestionario psicolgico supone una importante limitacin para su uso. Tras analizar las propuestas de clasicacin existentes, se decidi que a efectos prcticos, para la elaboracin de este consenso, se tendra en cuenta la clasicacin de Giesecke.

METODOLOGA Panel de expertos


El grupo de trabajo se constituy con representantes de las diversas especialidades que atienden a pacientes con 53

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Tabla 3

Niveles de calidad de la evidencia

RECOMENDACIONES PARA EL ABORDAJE TERAPUTICO DE LOS PACIENTES CON FIBROMIALGIA


Los objetivos del tratamiento en la bromialgia son aliviar el dolor, mantener o restablecer el equilibrio emocional, mejorar la calidad del sueo, la capacidad fsica, la astenia y los problemas asociados. Teniendo en cuenta este objetivo se establecieron una serie de recomendaciones que son comunes a todos los pacientes con bromialgia, y otras que son especcas para el tratamiento de los pacientes en funcin del subgrupo de Giesecke al que pertenecen.

1++

Metaanlisis de alta calidad, revisiones sistemticas de ensayos clnicos o ensayos clnicos de alta calidad con muy poco riesgo de sesgo Metaanlisis bien realizados, revisiones sistemticas de ensayos clnicos o ensayos clnicos bien realizados con poco riesgo de sesgos Metaanlisis, revisiones sistemticas de ensayos clnicos o ensayos clnicos con alto riesgo de sesgos Revisiones sistemticas de alta calidad de estudios de cohortes o de casos y controles. Estudios de cohortes o de casos y controles con riesgo muy bajo de sesgo y con alta probabilidad de establecer una relacin causal Estudios de cohortes o de casos y controles bien realizados con bajo riesgo de sesgo y con una moderada probabilidad de establecer una relacin causal Estudios de cohortes o de casos y controles con alto riesgo de sesgo y riesgo signicativo de que la relacin no sea causal Estudios no analticos, como informes de casos y series de casos Opinin de expertos

1+

1 2++

2+

Recomendaciones generales para todos los grupos de pacientes


Para poder clasicar adecuadamente a los pacientes y manejarlos de la mejor forma posible es conveniente evaluar no slo las variables fsicas acostumbradas, sino tambin determinados aspectos psicolgicos que son claves para la evolucin de la enfermedad. Una anamnesis dirigida y un algoritmo diagnstico apropiado servirn para poder situar al paciente dentro del correspondiente subgrupo propuesto y proceder a su manejo teraputico (tabla 5). Como en otras enfermedades crnicas, la informacin y educacin son claves para el tratamiento de los pacientes, independientemente del subgrupo al que pertenezcan. Los pacientes expresan como una de sus prioridades la necesidad de ser informados sobre la causa de la enfermedad y las estrategias ms adecuadas para reducir los sntomas y mejorar la funcin23. Adems, las enfermedades crnicas, por su naturaleza, requieren que el paciente asuma alguna responsabilidad en su cuidado24. Un paciente bien informado sobre su enfermedad, su pronstico y su tratamiento, est mejor preparado para enfrentarse a ella y minimizar sus consecuencias. Una correcta informacin tambin puede facilitar el cumplimiento del tratamiento. Aunque algunos profesionales han sugerido que el diagnstico de bromialgia podra tener efectos negativos, una revisin sistemtica demostr que hay evidencia de calidad moderada-buena de que reduce la presin asistencial por parte de estos pacientes25. Hay pocos ensayos clnicos aleatorizados (ECA) que analicen de forma aislada la ecacia de la informacin/educacin en bromialgia. Burchkhard et al.26 observaron una mejora signicativa en la autoecacia y calidad de vida, y Oliver et al.27 una disminucin del catastrosmo. En un ensayo clnico realizado por Bosch et al.28 en un centro de salud de Barcelona, uno de los grupos, que recibi 4 sesiones educativas, mejor de manera signicativa su percepcin de calidad de vida respecto al grupo control.
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3 4

Tabla 4

Fuerza de la recomendacin

Al menos un metaanlisis, revisin sistemtica o ensayo clnico clasicado como 1++ y directamente aplicable a la poblacin diana de la gua; o un volumen de evidencia cientca compuesto por estudios clasicados como 1+ y con gran consistencia entre ellos Un volumen de evidencia cientca compuesta por estudios clasicados como 2++, directamente aplicable a la poblacin diana de la gua y que demuestran gran consistencia entre ellos; o evidencia cientca extrapolada desde estudios clasicados como 1++ o 1+ Un volumen de evidencia cientca compuesta por estudios clasicados como 2+ directamente aplicables a la poblacin diana de la gua y que demuestran gran consistencia entre ellos; o evidencia cientca extrapolada desde estudios clasicados como 2++ Evidencia cientca de nivel 3 o 4; o evidencia cientca extrapolada desde estudios clasicados como 2+ Prctica recomendada, basada en la experiencia clnica y el consenso del equipo redactor

aceptacin o rechazo denitivo de cada enunciado y se procedi a la redaccin de las recomendaciones. Las recomendaciones nales se avalaron segn su grado de evidencia para formular la fuerza de la recomendacin siguiendo los criterios del manual metodolgico de la iniciativa GuiaSalud del Consejo Interterritorial de Salud del Ministerio de Sanidad y Poltica Social22 (tablas 3 y 4).
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Tabla 5

Recomendaciones generales para todos los grupos

Recomendacin
En pacientes con bromialgia se deben evaluar los niveles de depresin y de catastrosmo porque estos datos tienen implicaciones teraputicas Es aconsejable realizar intervenciones educativas bien diseadas ya que pueden mejorar algunos parmetros de resultado (autoecacia, disminucin del catastrosmo, calidad de vida, etc.) Los programas de ejercicios son uno de los tratamientos bsicos. El ejercicio aerbico (caminar, bicicleta) es el que ha demostrado mayor evidencia cientca de ecacia. Puede mejorar la sensacin global de bienestar, la funcin fsica y, probablemente, el dolor y la hiperalgesia Una informacin adecuada sobre el diagnstico, pronstico y las alternativas teraputicas debe ser el primer paso en el abordaje de todo paciente con bromialgia No se recomienda el uso de terapias experimentales o alternativas de ningn tipo

Grado de recomendacin
B B

Calidad de la evidencia
2+ 1

1+

En la mayor parte de los ensayos clnicos la informacin/ educacin se asocia con programas de ejercicios o forma parte de tratamientos multidisciplinarios. La combinacin de educacin y ejercicios se ha mostrado particularmente ecaz en ensayos clnicos29. La mayora de las guas de prctica clnica destacan que informar correctamente debe ser el primer paso en todo paciente con bromialgia. Una gua alemana publicada en 200830 (de carcter multiprofesional y en la que tambin participaron asociaciones de pacientes) destaca que, a pesar de que el nivel de evidencia basado en ECA es limitado, informar a los pacientes sobre el diagnstico y las posibilidades teraputicas debe tener el grado mximo de recomendacin porque: a) desde la perspectiva del paciente el diagnstico de bromialgia a menudo sirve para acabar con un largo periodo de incertidumbre y desinformacin y una frustrante odisea a travs del sistema sanitario; la informacin sobre el diagnstico se considera desde hace mucho tiempo un derecho esencial de los pacientes; b) desde la perspectiva del mdico existe la obligacin tica de informar a los pacientes sobre el diagnstico y las posibilidades teraputicas. Hay un acuerdo prcticamente unnime en que los programas de ejercicios fsicos deben ser uno de los tratamientos bsicos en todos los pacientes. Se deben valorar fundamentalmente 3 opciones: a) Ejercicios aerbicos. Utilizan grandes grupos musculares involucrndolos en movimientos repetidos, con aumento de la frecuencia cardaca pero sin superar el umbral anaerbico (hasta 70-85% de la frecuencia cardaca mxima para la edad). Entre ellos se incluyen ejercicios
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en carga (caminar, danza, etc.) y en descarga (bicicleta, natacin, etc.). b) Ejercicios de fortalecimiento muscular. Pretenden mejorar la fuerza, resistencia y potencia muscular realizando contracciones musculares contra determinadas resistencias como bandas elsticas, pesas o el propio peso del paciente. c) Ejercicios de estiramiento o exibilidad. Su objetivo es mejorar la exibilidad muscular y de los tejidos blandos. Se han publicado varias revisiones sistemticas que analizan la ecacia de los programas de ejercicios, bien de forma aislada31-33, combinados con otras formas de intervencin34,35 o en el contexto de una revisin del conjunto de intervenciones no farmacolgicas36,37. Todas concluyen que hay evidencia moderada-fuerte de que el ejercicio mejora algunos parmetros de resultado. Probablemente la revisin de ms alta calidad metodolgica es la publicada por la Colaboracin Cochrane, cuya ltima actualizacin se public en 200731. Incluye 34 ECA y concluye, con un nivel de evidencia oro (vase www.cochranemsk.org), que el ejercicio aerbico, de forma aislada y practicado a los niveles de intensidad recomendada, tiene efectos positivos sobre la sensacin global de bienestar, la funcin fsica y, probablemente, el dolor y la hiperalgesia. Para obtener los benecios sealados el ejercicio debe prolongarse al menos 12 semanas. Varios ECA sugieren que los ejercicios de fortalecimiento pueden producir tambin mejoras signicativas, pero se precisan ms estudios. Hay pocos datos sobre la utilidad de los ejercicios de exibilidad. Habitualmente los pacientes con bromialgia toleran mal los ejercicios. Jones et al.32 analizaron 46 ensayos clnicos y concluyen que la intensidad inicial debe ser inferior
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a la recomendada para la poblacin general ya que, si no, el nmero de abandonos es muy alto. Posteriormente debe irse incrementando hasta llegar a un nivel de intensidad moderado. La adherencia a medio y largo plazo es otro de los grandes problemas y se han apuntado varias estrategias para facilitarla38,39. No se dispone de sucientes datos objetivos para recomendar terapias experimentales o alternativas en la bromialgia en ninguno de los subgrupos de pacientes. A pesar de que existen multitud de terapias alternativas, no existe evidencia de que ninguna de ellas presente ecacia en el tratamiento de la FM. Destacamos por ejemplo una de las terapias fsicas como la estimulacin magntica transcraneal (EMT). La EMT es una tcnica no invasiva y con mnimos efectos secundarios (principalmente cefalea) que ha demostrado ecacia, aunque limitada, en la depresin. En el tratamiento de la bromialgia se ha realizado un estudio piloto controlado, con una muestra muy reducida, que conrma cierta ecacia en algunos dominios de la enfermedad40. Aunque se est utilizando ampliamente en la prctica clnica, en este momento debe considerarse una tcnica experimental con una evidencia muy limitada.

Haser et al.46, en un metaanlisis de alta calidad metodolgica, concluyen que hay una gran evidencia sobre la ecacia de los antidepresivos en la reduccin del dolor, la fatiga, la depresin y las alteraciones del sueo. Los antidepresivos tricclicos son los que presentan un mayor efecto en la reduccin del dolor. Las dosis utilizadas en los estudios (entre 12,5 y 50 mg de amitriptilina al da) eran mucho menores que las empleadas para tratar la depresin, lo que sugiere un efecto analgsico independiente del efecto antidepresivo. Otro metaanlisis publicado en 200847 concluye que la amitriptilina a dosis de 25-50 mg/da reduce el dolor y la depresin y, adems, mejora el sueo y la calidad de vida. Un metaanlisis especco sobre la ecacia de la amitriptilina en la bromialgia48 tambin concluye que, en dosis de 25 mg/24 h, se mostr superior al placebo en los resultados sobre dolor, fatiga, sueo y la impresin global de mdico y paciente. La pregabalina ha sido la primera medicacin aprobada por la Food and Drug Administration (FDA) para el tratamiento de la bromialgia. Una revisin Cochrane49 arma que es ecaz en esta enfermedad. Un metaanlisis reciente50 localiz 5 ECA que comparaban pregabalina con placebo. Los autores concluyeron que existe una fuerte evidencia de ecacia en la reduccin del dolor y en la mejora del sueo y la calidad de vida. Se observ adems una reduccin en la ansiedad y la fatiga pero la magnitud del efecto era pequea. No se observaron diferencias en la depresin. Un ECA51 de 6 meses de duracin (The FREEDOM Trial) analiz, en 1.051 pacientes que inicialmente respondieron a pregabalina, si la duracin del efecto se mantena en el tiempo. Al nal del estudio el 68 % de los tratados con pregabalina comparados con el 39 % de los tratados con placebo mantuvieron la respuesta teraputica en relacin a la mejora del dolor, las alteraciones del sueo, la fatiga y el nivel funcional. Los antidepresivos de primera generacin (antidepresivos tricclicos e inhibidores de la monoaminooxidasa [IMAO]) son tan ecaces como los inhibidores selectivos de la recaptacin de serotonina (ISRS) en el tratamiento de la depresin mayor, pero se toleran peor, tienen ms efectos adversos, mayores tasas de abandono y mayor peligro en caso de intoxicacin52. La amitriptilina en dosis antidepresivas puede ser ms ecaz que los ISRS en casos de depresin grave que requieran ingreso, pero no en la depresin que se puede tratar de forma ambulatoria, y su tolerancia es signicativamente peor46. Las principales guas de prctica clnica incluyen a los ISRS entre los frmacos de primera eleccin en el tratamiento de la depresin53. Un metaanlisis reciente54 localiz 13 ECA que analizan la ecacia de los ISRS en la bromialgia. Todos mostraron resultados positivos excepto 2 estudios con citalopram y uno con paroxetina. Otros 3 ECA tambin mostraron resultados positivos con los inhibidores duales de la recaptacin de serotonina y noradrenalina (IRSN) (duloxetina y milnacipram). La magnitud del efecto, cuando se compar con el placebo, en la reduccin del dolor, fue pequea en ambos grupos (0,39 para los ISRS y 0,36 para los IRSN), muy in56

Recomendaciones para el tratamiento del grupo 1 de Giesecke


Segn Giesecke et al.6 este subgrupo podra representar el paciente tpico con bromialgia, especialmente a los que son atendidos en el mbito de atencin primaria. El rasgo diferencial es que muestran un incremento slo moderado de la sensibilidad dolorosa a la presin, muy inferior a la observada en los grupos 2 y 3, aunque la intensidad subjetiva del dolor (medida con una escala analgica visual) es similar en los 3 grupos. Este subgrupo es el ms numeroso e incluye aproximadamente al 50% de las pacientes que renen criterios clnicos de bromialgia. Se caracteriza por una hiperalgesia baja, puntuaciones intermedias en los cuestionarios especcos de depresin y ansiedad, y un nivel moderado de catastrosmo y de la capacidad de afrontamiento del dolor. Aunque el paracetamol y los antiinamatorios no esteroideos (AINE) estn entre los frmacos ms prescritos en bromialgia41, estos frmacos en los ECA no han demostrado ser superiores al placebo42. Con los datos actuales no puede recomendarse su uso en pacientes con bromialgia, salvo en el caso de que el paciente presente asociada otra enfermedad en la que estos frmacos s hayan demostrado ser ecaces, como artrosis o dolor de partes blandas43. Varios metaanlisis44-48 que analizan la ecacia de los antidepresivos en la bromialgia, algunos muy recientes, apoyan la utilidad del antidepresivo tricclico amitriptilina.
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Tabla 6

Recomendaciones generales para el grupo 1

Recomendacin
No se recomienda el uso de paracetamol y AINE para el tratamiento de la bromialgia, salvo en el caso de que existan enfermedades asociadas que justiquen su uso. La depresin asociada a la bromialgia puede tratarse con ISRS o con duales IRSN La amitriptilina en dosis bajas (25-50 mg) puede mejorar el dolor, la fatiga, el sueo y la calidad de vida La pregabalina es superior al placebo en la reduccin del dolor, la mejora del sueo y la calidad de vida Otras opciones de tratamiento son la ciclobenzaprina, tramadol, gabapentina, pramipexol y oxibato sdico

Grado de recomendacin
A

Calidad de la evidencia
1+

A A A B

1+ 1+ 1+ 1

AINE: antiinamatorios no esteroideos; IRSN: inhibidores de la recaptacin de serotonina y noradrenalina; ISRS: inhibidores selectivos de la recaptacin de serotonina

ferior a la de la amitriptilina (1,64). Basndose en los datos anteriores habra fundamentalmente 3 posibilidades: a) Utilizar un ISRS (evitando el citalopram) y valorar combinarlo con otros frmacos de accin analgsica en bromialgia (amitriptilina a dosis bajas, pregabalina, ciclobenzaprina, etc.). b) Emplear el inhibidor dual de la recaptacin de noradrenalina duloxetina (o milnacipram cuando est comercializado en Espaa) y valorar posibles asociaciones (evitando los antidepresivos tricclicos ya que tienen un mecanismo de accin muy similar). c) Utilizar amitriptilina en dosis antidepresivas asumiendo un mayor riesgo de efectos secundarios. No hay ECA que comparen estas estrategias teraputicas, pero las 3 opciones parecen vlidas. En otros cuadros de dolor crnico que asocian depresin otra alternativa es utilizar un antidepresivo tricclico con mejor perl de efectos secundarios que la amitriptilina. Est opcin no parece recomendable en la bromialgia, ya que el nico ECA con nortriptilina no mostr superioridad sobre el placebo55,56. Adems de los antidepresivos y la pregabalina hay un conjunto de frmacos que han demostrado ecacia en al menos un ECA y que deben considerarse como alternativas: ciclobenzaprina, tramadol, gabapentina, pramipexol y oxibato sdico57-59 (tabla 6).

tionarios de depresin y de catastrosmo. La depresin es un aspecto clave en el tratamiento del dolor porque disminuye la ecacia de los analgsicos. El catastrosmo tambin correlaciona con mayor intensidad y sensibilidad al dolor, as como a mayor discapacidad. Por otra parte, est demostrado que el papel del catastrosmo (un factor cognitivo existente en todos los sndromes de dolor crnico) como factor de cronicacin y discapacidad es mucho ms importante en la bromialgia que en otras enfermedades60 (tabla 7). El ms reciente y exhaustivo metaanlisis sobre la ecacia de los antidepresivos en el tratamiento de la bromialgia60 concluye que los antidepresivos tricclicos muestran una ecacia elevada (magnitud del efecto [ME]: 1,64; intervalo de conanza [IC] del 95 %, 2,7 a 0,71); los IMAO una ecacia media (ME: 0,54; IC del 95 %, 1,02 a 0,07), mientras que tanto ISRS como los IRSN slo demuestran una ecacia pequea (ME: 0,39; IC del 95 %, 0,77 a 0,01 para los ISRS, y ME: 0,36; IC del 95 %, 0,46 a 0,25). Parecen especialmente tiles no slo en la depresin, sino tambin en dolor, fatiga, sueo y calidad de vida.

Antidepresivos tricclicos
Aunque segn algunos metaanlisis61 son los antidepresivos ms ecaces, su tolerancia es limitada y producen importantes interacciones con otros frmacos, un aspecto a tener muy en cuenta en pacientes polimedicados como stos. Por otra parte, los metaanlisis acerca de la ecacia de los antidepresivos tricclicos concretos presentan resultados limitados. As, cuando se analiza amitriptilina62, que es el antidepresivo ms estudiado, se conrma que dosis de 50 mg/da (4 ensayos controlados) no demuestran un efecto teraputico comparado con placebo. Existe alguna evidencia de que 25 mg/da de ami115

Recomendaciones para el tratamiento del grupo 2 de Giesecke


Este subgrupo se caracteriza por un elevado grado de dolor junto a la presencia de elevadas puntuaciones en cues57

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Tabla 7

Recomendaciones generales para el grupo 2

Recomendacin
Si existen niveles moderados o graves de depresin se recomienda utilizar un antidepresivo Los antidepresivos de eleccin son los denominados duales: duloxetina (60-120 mg/da) o milnacipram (100 mg/da). Los antidepresivos tricclicos son igual de ecaces, pero presentan mltiples efectos secundarios e interacciones medicamentosas, por lo que son peor tolerados en pacientes polimedicados, como es habitual en bromialgia Si existen niveles elevados de catastrosmo es recomendable usar psicoterapia cognitivo-conductual. No parece que el catastrosmo disminuya con tratamiento farmacolgico y es un constructo que empeora notablemente el pronstico Si existen niveles moderados o graves de ansiedad se recomienda utilizar un antidepresivo (ISRS, duloxetina o venlafaxina) o pregabalina En caso de niveles elevados de hiperalgesia est indicado el uso de gabapentina o pregabalina.

Grado de recomendacin
A A

Calidad de la evidencia
1++ 1++

B A

11+

triptilina son ecaces a corto plazo (< 8 semanas). Sin embargo, no parece que dosis mayores sean ecaces ni que ninguna dosis sea ecaz a un plazo mayor de 8 semanas.

maco en bromialgia66-67 aunque los datos son contradictorios, ya que hay estudios que no encuentran ecacia. Sobre estas bases, no podemos recomendar el uso sistemtico de ISRS en la bromialgia.

Inhibidores de la monoaminooxidasa
Aunque la ecacia de estos frmacos es moderada, no se encuentran accesibles en Espaa y, adems, la gran variedad de interacciones farmacolgicas y alimentarias que producen los desaconsejan totalmente en pacientes polimedicados como stos.

Antidepresivos inhibidores de la captacin de serotonina y noradrenalina


a) Duloxetina. Es el antidepresivo no tricclico que cuenta con mayor evidencia cientca68,69. En dosis habituales (60-120 mg/da) mejora el dolor y el funcionamiento general del paciente con o sin depresin. b) Milnacipram. Es un antidepresivo dual, inhibidor de la recaptacin de noradrenalina y serotonina que, en dosis habituales (100-200 mg/da), mejora el dolor y el funcionamiento general de los pacientes con bromialgia70. La ansiedad es otro sntoma frecuente en este subtipo de bromialgia, como se describe en la denicin de Giesecke6. No hay evidencia cientca que avale el uso de benzodiazepinas de forma crnica en estos pacientes. Se recomienda controlar este sntoma con antidepresivos (los ISRS paroxetina y citalopram as como los antidepresivos duales duloxetina y venlafaxina poseen la indicacin de trastorno de ansiedad generalizada en las dosis utilizadas como antidepresivo) o con pregabalina71 que, adems de ayudar controlar el dolor, tambin posee la indicacin de trastorno de ansiedad generalizada (a dosis de 150-450 mg/da). Algunos pacientes de este subgrupo pueden presentar niveles elevados de hiperalgesia. En ellos estara indicado el tratamiento con gabapentina o pregabalina72.
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Inhibidores selectivos de la recaptacin de serotonina


Son los antidepresivos ms utilizados, sin embargo, su utilidad en la bromialgia es limitada. Los estudios por frmacos especcos demuestran lo siguiente: a) Fluoxetina. Es el primer ISRS que se utiliza en bromialgia, inicialmente asociada a la amitriptilina, y se ha llegado a la conclusin de que su combinacin es ms efectiva que el tratamiento de la bromialgia con ambos aisladamente63. Estudios posteriores son contradictorios ya que mientras unos conrman su ecacia en diferentes dominios de la bromialgia, otros no encuentran que sea ms ecaz que placebo64. b) Paroxetina65. Mejora el funcionamiento general de los pacientes con bromialgia aunque no presenten depresin ni ansiedad, pero su efecto sobre el dolor parece ms limitado. c) Citalopram. Tambin hay estudios positivos de este fr116

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Tabla 8

Recomendaciones generales para el grupo 3

Recomendacin
En pacientes con bromialgia con alto grado de afrontamiento de la enfermedad y con bajo perl catastrosta de su problema, no se puede recomendar de forma general tratamiento farmacolgico y/o psicolgico de tipo cognitivo-conductual, ya que parten de un adecuado nivel de partida para convivir con su enfermedad El tratamiento farmacolgico se debera proponer para tratar el dolor y los sntomas aadidos a la enfermedad, segn la evidencia clnica disponible y experiencia del mdico, al igual que en los otros subgrupos Seran recomendable terapias psicolgicas de mantenimiento a lo largo de la enfermedad de lasvariables positivas Se debe recomendar ejercicio aerbico supervisado como en el resto de subgrupos, incluso con mayor posibilidad de continuidad de seguimiento, debido a la supuesta mayor motivacin de los pacientes derivado de su mejor estado anmico inicial y mayor nivel de hiperalgesia

Grado de recomendacin
B

Calidad de la evidencia
1

A B

1+ 1

La psicoterapia parece imprescindible en este subgrupo de pacientes que muestra distorsiones cognitivas medibles como es el catastrosmo. Algunas de las psicoterapias que se han empleado son: a) Cognitivo-conductual. Aunque los estudios demuestran que la terapia cognitivo-conductual aislada utilizada en pacientes de bromialgia en general no muestra claros benecios sobre programas grupales de educacin o ejercicio, en subgrupos especcos como ste, en los que hay gran malestar psicolgico, resultara especialmente ecaz73. b) Meditacin. Se demuestra que la psicoterapia basada en la meditacin (una sesin semanal durante 8 semanas) es ecaz en mejorar los sntomas de depresin en estos pacientes y se considera que es especialmente til en constructos como el catastrosmo74.

Hay pocos estudios controlados a medio y largo plazo (como mximo de 6 meses de duracin)75,76 para el tratamiento paliativo de la sintomatologa asociada a la bromialgia que hayan demostrado ecacia comparada al placebo. Por este motivo, se recomienda en este subgrupo de pacientes el uso estos tratamientos (pregabalina o duloxetina) en funcin de la experiencia clnica previa de los profesionales con estos frmacos. La ecacia encontrada en los estudios mencionados parece independiente de si los pacientes presentaban alteraciones anmicas previamente o no. Sin embargo, no se ha estudiado especcamente la ecacia teniendo en cuenta esta clasicacin en subgrupos. Seran necesarios nuevos ensayos determinar el comportamiento de los frmacos en este subgrupo de pacientes que no tienen trastornos anmicos ni estados psicolgicos alterados, ya que no habra un efecto benecioso antidepresivo sobreaadido (en el caso de la duloxetina) o ansioltico (en el caso de la pregabalina). En este grupo se deberan implementar terapias encaminadas a mantener y fortalecer los parmetros beneciosos encontrados (estado anmico, catastrosmo y afrontamiento). Se ha evaluado en varios estudios cmo afectan el catastrosmo, el afrontamiento y el estado anmico al curso clnico y pronstico de la bromialgia77,78, y cmo mejoran dichos pacientes tras modicar estas variables79,80. Sin embargo, no hay estudios especcos sobre tal mejora cuando se parte de un estado anmico adecuado, un nivel de afrontamiento de la enfermedad alto y un nivel de catastrosmo bajo. Parece obvio que en estos casos estara menos indicada una terapia especca para mejorar estos parmetros, y s en cambio una terapia psicolgica de reforzamiento de estas
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Recomendaciones para el tratamiento del grupo 3 de Giesecke


Este subgrupo se caracteriza por presentar valores normales de depresin y ansiedad, muy bajos valores de catastrosmo y el ms elevado control percibido sobre el dolor, pero elevada hiperalgesia y sensibilidad al dolor (tabla 8). Dadas sus caractersticas, este grupo es el que tericamente menos se beneciara de un tratamiento farmacolgico encaminado a mejorar el estado anmico, o al menos que intente ayudar a afrontar los sntomas anmicos relacionados con la enfermedad. Tampoco sera el grupo ms indicado para realizar terapias cognitivas encaminadas a reforzar dicho estado anmico y/o de afrontamiento de la enfermedad, ya que ste se encuentra en un nivel adecuado.
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variables, pero debe realizarse un estudio con una metodologa adecuada para comprobar dicha argumentacin. Existe un alto nivel de evidencia de que el ejercicio aerbico supervisado tiene efectos beneciosos sobre la capacidad fsica y ciertos sntomas asociados a la bromialgia81. Todava falta conocer si estos benecios se mantienen a largo plazo. Aunque tampoco hay estudios especcos acerca de tales benecios en este subgrupo de pacientes, no parece a priori existir ningn impedimento para su recomendacin, sino al contrario, el partir de un buena adecuacin a la enfermedad hara tericamente ms fcil iniciar y mantener dicho tratamiento. Adems, en estos pacientes la hiperalgesia se encuentra elevada, y se ha visto que con este tipo de terapia disminuye el dolor y los puntos dolorosos a la palpacin81.

Se acord, por tanto, que en el abordaje de los diferentes subgrupos la base de tratamiento comn consiste en la educacin e informacin a los pacientes, (entendiendo como educacin la corresponsabilizacin del paciente en el cumplimiento de las diversas estrategias) y el ejercicio fsico (de tipo aerbico, de fortalecimiento muscular y de exibilidad/ estiramiento, aunque los pacientes con bromialgia los toleren mal y el cumplimiento sea pobre). Respecto al tratamiento farmacolgico tambin existe un consenso claro en no recomendar el uso de analgsicos. Los AINE y el paracetamol no son ecaces (su modo de accin no es congruente con la siopatologa de la bromialgia). Esto resulta especialmente importante ya que a pesar de que la evidencia, los expertos y hasta el propio paciente maniestan esta falta de ecacia, estos frmacos acostumbran errneamente a ser el primer paso teraputico. Los opiceos mayores tampoco han demostrado ser ecaces. El tramadol, en ensayos clnicos con bajo nivel de evidencia, y la amitriptilina en dosis bajas, parece que presentan algn efecto analgsico, aunque esta ltima se emplea habitualmente para mejorar la calidad del sueo y la fatiga. Pero la pregabalina es el frmaco ms utilizado, por haberse demostrado ecaz en varios ensayos clnicos Ha sido el primer frmaco aprobado por la FDA para esta indicacin. Es comn tambin en todos los subgrupos el uso de antidepresivos, ya sean ISRS, duales, IRSN o amitriptilina en dosis antidepresivas. El tratamiento antidepresivo en bromialgia tambin est evolucionando y la FDA ha aprobado recientemente dos frmacos nuevos, duloxetina y milnacipram. Estos IRNS parecen tener ms ecacia sobre el dolor que los ISRS utilizados actualmente. Independientemente de estas recomendaciones generales en el manejo del subgrupo 1, que es el que con mayor frecuencia se presenta en la prctica clnica, debera atenderse especialmente la ansiedad y depresin, mientras que en el subgrupo 2, donde el catastrosmo es un factor de cronicidad, la psicoterapia es imprescindible adems del tratamiento de la ansiedad y la depresin. Por ltimo, en el subgrupo 3, donde la depresin/ansiedad es baja y el afrontamiento alto, es donde encontramos mejores respuestas a las pautas indicadas, y no es tan necesario el uso de antidepresivos ni de psicoterapia, sino insistir ms en el ejercicio fsico individualizado. Este documento de consenso ha intentado establecer unas pautas comunes entre las diversas especialidades que atienden al paciente bromilgico para que, en caso de seguirse, eviten o reduzcan la confusin que sufre el paciente por las cambiantes posibilidades teraputicas que les ofrecen en las diversas puertas a las que llaman. Aade la ventaja de poder observar en el futuro si las pautas establecidas clarican el grado de conocimiento sobre la ecacia de los tratamientos propuestos, bien en su conjunto, bien en concreto sobre subgrupos especcos. Sabemos que cada paciente es nico y que requiere un tratamiento individualizado, pero
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CONCLUSIONES
Entre los numerosos consensos publicados sobre la bromialgia, son escasos los que se han realizado mediante la coordinacin de las diversas especialidades que diagnostican o tratan el sndrome. Adems, contrariamente a la propuesta mayoritaria de las guas vigentes, que contemplan la bromialgia de manera unitaria, todos los profesionales consultados en el grupo de expertos, cada uno de ellos desde su propia prctica, clasican la bromialgia en diversos subgrupos para su mejor abordaje. Por este motivo el primer paso para la elaboracin del consenso ha consistido en la eleccin de una clasicacin de bromialgia que permitiera asignar a los pacientes en diferentes subgrupos segn una serie de caractersticas distintivas. Despus del anlisis de las diversas clasicaciones publicadas, el grupo de expertos responsable de este documento acord que la clasicacin que mejor se adapta a la prctica clnica, y que adems ha sido elaborada de forma ms rigurosa es la propuesta por Giesecke6. Esta clasicacin agrupa a los pacientes en tres grupos distintos, en funcin de su valoracin segn tres aspectos clave: la hiperalgesia, la depresin/ansiedad y el catastrosmo. Esta valoracin permite seguir un algoritmo de diagnstico y evaluacin de la bromialgia con el que estudiar procesos asociados y poder subclasicarla. En cualquier caso, aunque en el momento actual sta es la mejor forma disponible de clasicacin, es probable que en el futuro se elaboren otras clasicaciones ms ajustadas a la prctica clnica, que no den tanto valor al concepto de alteracin psicolgica. La primera ronda del Delphi puso de maniesto una importante disparidad de criterios respecto al manejo de la bromialgia. Sin embargo, se observ que haba un consenso en la necesidad de tener en cuenta subgrupos diferentes de pacientes y en utilizar un tratamiento bsico comn para todos los subgrupos basado en informacin, educacin y ejercicio fsico. La segunda ronda ya permiti establecer diferencias entre los tratamiento que comnmente se usan en cada subgrupo.
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que hacerlo siguiendo un marco comn de actuacin como el propuesto convertir la bsqueda del mejor tratamiento en un proceso racional y eciente.

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