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NEUROLÓGICA
JAVIER TORRES
L
diagnóstico en el paciente con radiculopatía
as radiculopatías constituyen una de es obsoleto en las circunstancias actuales.
las causas más frecuentes de remisión Adicionalmente la electromiografía (EMG) es
para estudios electrodiagnósticos. Se un procedimiento doloroso y de valor relativo
dividen en lumbosacras, cervicales y torácicas. en pacientes con radiculopatía, contrasta con
El valor de los estudios neurofisiológicos en la altísima definición y sensibilidad que ha
la evaluación de estos pacientes con posible alcanzado la resonancia magnética.
radiculopatía es extremadamente variable,
pues el nivel de afectación de la raíz y las Hay que considerar que la RM es un
modalidades de electrodiagnóstico utilizadas examen de tipo estructural mientras que
arrojan diversos grados de asociación entre la EMG es funcional. De igual manera la
los hallazgos en el laboratorio y otros estudios sensibilidad de la RM identifica anormalidades
como las imágenes diagnósticas e incluso importantes en un 33-52% de individuos
los hallazgos quirúrgicos. La exploración asintomáticos de los cuales son llevados
clínica constituye la primera y más importante a cirugías innecesarias. Etiologías como
herramienta diagnóstica del neurofisiólogo. la radiculopatía diabética, inflamatoria o
paraneoplásica escapan al gran escudriño de las
En el cuadro clínico de predominio imágenes. Por lo tanto, la EMG es definitiva,
sensitivo y evidencia de áreas de hipoestesia en y complementaria en el manejo integral de
los dermatomas afectados, el estudio electro- estos pacientes.
diagnóstico con velocidades de conducción y
exploración de aguja pueden ser esencialmente A la luz de la tecnología actual las
normales. Lo anterior independiente de la indicaciones del estudio elctrodiagnóstico
evolución del cuadro. en pacientes con sospecha de radiculopatía
son:
Por el contrario, en pacientes con
déficit motor y asimetría en los reflejos 1. Radiculopatía clínicamente evidente pero
tendinomusculares, encontraremos no sólo más con RM irrelevante. Son los casos de
riqueza en los hallazgos electrofisiológicos, sino radiculopatía diabética o inflamatoria como
mayor precisión y utilidad en el diagnóstico el herpes zoster. En estos casos la EMG de
al poder barajar una serie de diagnósticos aguja es el único método para confirmar
diferenciales que simulan radiculopatías. De el diagnóstico.
igual manera nos brindarán información sobre 2. Discrepancia entre los hallazgos clínicos
la severidad y cronicidad del evento. Asimismo, y la RM, casos en los que el hallazgo
cuando un cuadro clínico altamente sospechoso de las imágenes no explica los síntomas
de radiculopatía tiene un examen neurológico del paciente la EMG puede no sólo
normal, el estudio electrodiagnóstico puede aclarar el cuadro sino evitar una cirugía
aclarar su causa, gravedad y tipo de lesión. innecesaria.
La era de las nuevas formas de imágenes 3. Imposibilidad de diferenciar clínicamente
diagnósticas y en particulares de la resonancia la radiculopatía de otros compromisos
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regionales como la plexopatía o mononeu- Los GRD en la región cervical y torácica son
ropatía. extraraquídeos, pero en la región lumbar o
sacra pueden ser intraraquídeos. Según datos de
4. Cuando el recurso de imágenes diagnósticas
(RM o TAC) no es asequible. estudios en necropsias e imágenes por RM, el
3% de los GRD en L3 y L4 son intraraquídeos,
En definitiva el estudio electrodiagnóstico 11-38% de los GRD de L5 y 71% de S1.
es una pieza más del engranaje en la evaluación En los niveles C5 y C6 los GRD tienden a
integral del paciente que se inicia con la clínica ser intraraquídeos. La importancia de ésto
y se complementa con estudios funcionales radica en la vulnerabilidad de los GRD
y estructurales. de localización intraraquídea, que son más
fácilmente comprimidos por una hernia de
disco o por fragmentos óseos, lesionando las
ANATOM◊A Y FISIOPATOLOG◊A neuronas sensitivas o los axones distales al
El ser humano tiene 31 pares de raíces: GRD, produciendo una disminución en la
ocho cervicales, 12 torácicas, cinco lumbares, amplitud del potencial sensitivo.
cinco sacras y una coccígea. Cada una de ellas Las fibras nerviosas de las raíces se
está constituida por una raíz posterior (soma- lesionan por isquemia, infiltración, sección,
tosensitiva) y una anterior (somatomotora), que etc. Las lesiones leves dan lugar a áreas de
se unen en un punto inmediatamente proximal desmielinización focal, expresadas en bloqueo
al foramen neural (intraraquídeo) (Figura 1). de conducción o disminución en la velocidad
Se divide distal a este foramen (extraraquídeo) de conducción a través de estas fibras. La lesión
en una pequeña rama posterior que inerva los axonal genera una degeneración Walleriana
músculos paraespinales y la piel del cuello y del distal expresada por la disminución en la
tronco, y en otra rama anterior que inerva las amplitud de potenciales motores y sensitivos,
extremidades, tronco y abdomen. Un foramen y por denervación en la EMG. El compromiso
neural está formado por cada par de vértebras axonal o mielínico dará síntomas y déficit
seguidas y limitado en su parte superior e neurológico en la medida en que un número
inferior por los pedículos, adelante por el suficiente de fibras se haya comprometido.
disco intervetebral y los cuerpos vertebrales y
atrás por las carillas articulares. Este foramen
da paso no sólo a la raíz, sino también a los
nervios meníngeos recurrentes y a los vasos VELOCIDADES DE CONDUCCI‹ N NERVIOSA
sanguíneos radiculares. El valor de las velocidades de conducción
Un hecho anatómico importante lo en el diagnóstico de radiculopatía es reducido.
constituye la emergencia de las raíces en la
columna vertebral. Dado que existen siete
vértebras y ocho raíces cervicales, la raíz C8 Ligamento amarillo Duramadre Aracnoides
emerge por el foramen neural de C7 y T1 lo Ganglio de raíz
posterior Piamadre
que determina que las raíces por encima de Rama Canilla
C7 salgan por encima del cuerpo vertebral Rama dorsal articular
correspondiente, y a partir de C8, las raíces central superior
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flejada. La relajación de los músculos torácicos compromiso radicular casi siempre es parcial,
paravertebral se obtiene en posción de decúbito es de esperarse que no todos los músculos del
lateral con el lado a examinar hacia abajo miotoma ofrezcan las mismas alteraciones.
y con ambos miembros inferiores flejados. Entre mayor sea el número de músculos
El examen de los músculos cervicales se afectados de un miotoma mayor será nuestra
recomienda también el decúbito lateral seguridad diagnóstica. Idealmente debemos
dejando el lado a examinar hacia arriba. explorar la representación miotómica tanto
proximal como distal. Para incrementar la
Siempre hay que indagar por posibles seguridad diagnóstica de la localización de la
medicaciones anticoagulantes, o estados de raíz, los miotomas adyacentes deben tener
trombocitopenia antes de colocar la aguja una EMG normal.
en cualquier músculo pero en especial, en
la región paravertebral. El electrodo debe El nivel radicular puede obtenerse de las
colocarse a 3 cm. de la línea media, contiguo a gráficas anatómicas, de los estudios clínicos y
la apófisis espinosa y con una profundidad de de la EMG, como en las tablas 1 y 2.
2,5 cm. para encontrar el músculos multifidus
spinae.
Diagnóstico de la evolución
Los siguientes factores reducen el valor
de la EMG en músculos paravertebrales: Se anotó previamente que el estudio
de EMG es normal en las primeras dos o
• Los potenciales de fibrilación y las ondas tres semanas. El hallazgo de actividad de
positivas pueden documentarse en otras inserción o espontánea en la forma de ondas
enfermedades como las del asta anterior positivas o potenciales de fibrilación, con
de la médula, poliradiculoneuropatía y PUM normales indicarían un proceso de
miopatía necrotizante. degeneración axonal reciente. Por el contrario
• No permite un diagnóstico del nivel el silencio eléctrico con PUM normales y
exacto de la radiculopatía pues hay gran un patrón de reclutamiento disminuido en
superposición de raíces en cada segmento músculos adscritos a un mismo miotoma
paravertebral. pueden sugerir una radiculopatía por bloqueo
de conducción, aunque no siempre es fiable
• Hay algunos casos de radiculopatía que este diagnóstico.
cursan sin alteraciones de EMG en los
músculos paravertebrales. Entre las 6-26 semanas acontecen los
procesos de reinervación expresados eléctri-
• En algunas personas asintomáticas, camente con la aparición de PUM polifásicos
especialmente después de los sesenta
años, se observan anormalidades en la
EMG de estos músculos. Tabla 1. Suplencia radicular en los músculos
de los miembros superiores.
• En estados post laminectomía se afecta
significativamente el estudio. Músculo Nivel radicular
Deltoides C5
Bíceps braquii C5, C6
En busca de la raíz afectada
Tríceps braquii C6, C7
Una aproximación clínica es fundamental
Braquioradialis C5, C6
para escoger qué grupo muscular explorar.
La EMG es un procedimiento doloroso Flexor digitorum sublimis C7, C8
e incomodo para el paciente, y es crucial Abductor pollicis brevis T1
obtener la mayor y mejor información con Abductor digiti minimi C8,T1
la menor molestia posible. Dado que el
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