Documentos de Académico
Documentos de Profesional
Documentos de Cultura
GPCurgencias PDF
Cargado por
Jusseline VilegasTítulo original
Derechos de autor
Formatos disponibles
Compartir este documento
Compartir o incrustar documentos
¿Le pareció útil este documento?
¿Este contenido es inapropiado?
Denunciar este documentoCopyright:
Formatos disponibles
GPCurgencias PDF
Cargado por
Jusseline VilegasCopyright:
Formatos disponibles
URGENCIAS
Guias de Practica clínica resumidas fuente: http://www.cenetec.salud.gob.mx/interior/catalogoMaestroGPC.html
PARO
CARDIORESPIRATORIO
.....................................................................................................................................................................
3
Consideraciones
Previas
al
Evento
........................................................................................................................................................
3
Evaluación
clínica
del
paciente
con
inminencia
de
paro
Cardiaco
........................................................................................................
3
Consideraciones
Durante
el
Evento
.......................................................................................................................................................
5
Efectividad
de
la
aplicación
de
medicamentos
vía
endotraqueal
vs.
Colocación
de
catéter
central
durante
el
paro
cardiaco
o
para
cardiorespiratorio
......................................................................................................................................................................
5
Secuencia
CAB
vs
ABC
en
el
manejo
del
paciente
en
paro
Cardiorespiratorio
..................................................................................
5
Utilidad
de
la
Desfibrilación
temprana
en
el
paciente
con
para
cardiorespiratorio
..........................................................................
6
FIBRILACIÓN
AURICULAR
...........................................................................................................................................................................
8
Diagnóstico
............................................................................................................................................................................................
8
Tratamiento
...........................................................................................................................................................................................
8
Estadificación
.....................................................................................................................................................................................
8
Meta
terapéutica
...............................................................................................................................................................................
9
Tratamiento
de
la
Arritmia
por
control
de
la
Frecuencia.
...............................................................................................................
10
Anticoagulación
con
antagonistas
de
la
vitamina
K.
........................................................................................................................
18
Tratamiento
Farmacológico.
Selección
del
Antiarrítmico
En
Algunas
cardiopatías
Específicas.
.....................................................
19
Criterios
de
Referencia
........................................................................................................................................................................
22
CRISIS
HIPERTENSIVAS
.............................................................................................................................................................................
23
PREVENCIÓN
PRIMARIA
.......................................................................................................................................................................
23
PROMOCIÓN
DE
LA
SALUD
..............................................................................................................................................................
23
PREVENCIÓN
SECUNDARIA
..................................................................................................................................................................
24
EVALUACIÓN
Y
ESTRATIFICACIÓN
DE
RIESGO
CARDIOVASCULAR
..................................................................................................
24
PREVENCIÓN
SECUNDARIA
FÍSICA
...................................................................................................................................................
24
tratamiento
..........................................................................................................................................................................................
25
TRATAMIENTO
GENERAL
.................................................................................................................................................................
25
TRATAMIENTO
ESPECÍFICO
ENCEFALOPATÍA
HIPERTENSIVA
.........................................................................................................
26
ESCENARIOS
COMUNES
DE
LAS
EMERGENCIAS
HIPERTENSIVAS
........................................................................................................
28
DISECCIÓN
DE
AORTA
.....................................................................................................................................................................
28
PACIENTES
CON
ENFERMEDAD
CORONARIA
E
INSUFICIENCIA
CARDÍACA
......................................................................................
28
FEOCROMOCITOMA
........................................................................................................................................................................
29
HIPERTENSIÓN
ARTERIAL
AGUDA
POR
DROGAS
Y
MEDICAMENTOS
.............................................................................................
29
COR
PULMONARE
....................................................................................................................................................................................
29
Prevención
PRIMARIA
..........................................................................................................................................................................
29
Prevención
.......................................................................................................................................................................................
29
Diagnóstico
clínico
...............................................................................................................................................................................
30
Pruebas
diagnósticas
.......................................................................................................................................................................
30
Tratamiento
.........................................................................................................................................................................................
30
Tratamiento
farmacológico
.............................................................................................................................................................
30
Tratamiento
no
farmacológico
........................................................................................................................................................
31
Criterios
de
referencia
.........................................................................................................................................................................
31
Vigilancia
y
seguimiento
......................................................................................................................................................................
31
Tiempo
estimado
de
recuperación
y
días
de
incapacidad
...............................................................................................................
32
FASCITIS
NECROSANTE
............................................................................................................................................................................
32
FACTORES
DE
RIESGO
..........................................................................................................................................................................
32
DIAGNÓSTICO
......................................................................................................................................................................................
33
DIAGNÓSTICO
DIFERENCIAL
............................................................................................................................................................
34
TRATAMIENTO
.....................................................................................................................................................................................
35
TRATAMIENTO
MÉDICO
...................................................................................................................................................................
35
TRATAMIENTO
QUIRÚRGICO
...........................................................................................................................................................
36
CRITERIOS
DE
REFERENCIA
Y
CONTRAREFERENCIA
.............................................................................................................................
37
VIGILANCIA
Y
SEGUIMIENTO
...............................................................................................................................................................
37
PARO
CARDIORESPIRATORIO
tratados
fuera
de
unidad
de
cuidados
intensivos
hasta
33.8%
en
pacientes
adultos.
CONSIDERACIONES
PREVIAS
AL
EVENTO
El
personal
que
detecta
el
evento
de
paro
habitualmente
no
activa
la
cadena
de
vida
ni
inicia
el
El
papel
del
trabajo
en
equipo,
la
comunicación
efectiva,
RCP,
retrasando
la
atención
y
manejo
del
paro
hasta
la
y
el
comportamiento
de
liderazgo
es
crucial
en
la
llegada
de
un
experto
en
atención
cardiovascular
de
gestión
de
situaciones
de
emergencia.
emergencia.
En
un
evento
de
paro
presenciado
la
sobrevida
disminuye
de
7
al
10%
por
cada
minuto
que
Es
necesario
realizar
investigación
adicional
en
el
transcurre
sin
administrar
RCP
y
4%
por
minuto
cuando
desempeño
de
los
equipos
de
reanimación
tanto
para
se
administra
RCP
de
alta
calidad.
delimitar
el
efecto
de
las
interacciones
del
equipo
sobre
su
rendimiento
en
el
manejo
del
evento.
De
esta
Los
servicios
médicos
de
emergencia
que
activan
manera,
a
través
de
investigaciones
adicionales,
se
correctamente
la
cadena
de
vida
y
presencian
un
lograra
determinar
la
influencia
de
factores
individuales,
evento
de
paro
para
Fibrilación
Ventricular
(FV)
tienen
factores
de
equipo
y
factores
externos
sobre
el
una
tasa
de
supervivencia
de
hasta
el
50%.
rendimiento
del
equipo
en
situaciones
de
reanimación.
Se
recomienda
la
realización
en
secuencia
de
los
pasos
Aun
cuando
existe
evidencia
contradictoria,
el
consenso
para
cadena
de
supervivencia
con
identificación
de
paro
de
expertos
recomienda
la
evaluación
sistemática
de
los
y
activación
del
sistema
de
emergencia,
RCP
básica
de
pacientes
en
riesgo
de
paro
cardiaco,
una
respuesta
calidad,
desfibrilación
hasta
la
obtención
de
RCP
organizada
para
estos
eventos
y
la
evaluación
de
avanzado
resultados
que
fomenten
la
mejora
continua
de
la
calidad
en
la
reanimación.
Los
componentes
del
sistema
Los
enlaces
individuales
de
la
cadena
de
vida
son
que
son
potencialmente
importantes
en
la
reducción
de
interdependientes
y
el
éxito
de
cada
enlace
depende
de
la
incidencia
de
mortalidad,
y
mejora
de
la
la
efectividad
del
que
precede.
supervivencia
son
los
equipos
de
respuesta
rápida
y
los
equipos
médicos
de
emergencia.
Se
recomienda
la
verificación
de
cada
paso
de
la
cadena
de
supervivencia.
Los
equipos
de
respuesta
rápida
y
los
equipos
Médicos
de
emergencia
responden
a
los
pacientes
que
se
están
El
papel
del
trabajo
en
equipo,
la
comunicación
efectiva,
deteriorando
en
áreas
no
críticas
del
hospital
y
y
el
comportamiento
de
liderazgo
es
crucial
en
la
representan
una
pieza
del
sistema
de
respuesta
rápida.
gestión
de
situaciones
de
emergencia.
El
sistema
de
respuesta
rápida
tiene
varios
brazos
identificados,
uno
de
ellos
es
el
brazo
aferente
que
Es
necesario
realizar
investigación
adicional
en
el
corresponde
al
equipo
de
detección
de
eventos
y
quien
desempeño
de
los
equipos
de
reanimación
tanto
para
activa
la
respuesta;
un
brazo
eferente,
que
corresponde
delimitar
el
efecto
de
las
interacciones
del
equipo
sobre
a
un
equipo
de
respuesta
bien
planificada
que
puede
su
rendimiento
en
el
manejo
del
evento.
De
esta
corresponder
al
equipo
medico
de
emergencia;
un
manera
,
a
través
de
investigaciones
adicionales,
se
brazo
que
monitoriza
la
calidad
de
la
reanimación
y
un
lograra
determinar
la
influencia
de
factores
individuales,
brazo
de
apoyo
administrativo.
factores
de
equipo
y
factores
externos
sobre
el
rendimiento
del
equipo
en
situaciones
de
reanimación
Algunos
estudios
han
demostrado
una
reducción
en
el
rango
de
paro
cardiaco
para
el
paciente
adulto
después
Se
recomienda
la
implementación
de
equipos
de
de
implementar
uno
o
varios
componentes
del
sistema
respuesta
inmediata
en
cada
unidad
de
salud
de
respuesta.
independientemente
del
nivel
de
atención.
La
implementación
de
equipos
de
respuesta
rápida
se
EVALUACIÓN
CLÍNICA
DEL
PACIENTE
CON
asocia
con
una
reducción
sustancial
en
la
presentación
INMINENCIA
DE
PARO
CARDIACO
de
pacientes
con
paro
cardiorrespiratorio
en
pacientes
En
un
estudio
descriptivo
(n=50942)
pacientes
adultos
Usualmente
la
reanimación
es
inútil
en
casos
de
lesión
hospitalizados
se
encontró
que
29%
presentan
mortal
como
decapitación,
rigor
mortis,
lividez
anormalidades
fisiológicas
documentadas
8
horas
antes
dependiente
y
maceración
fetal.
de
la
muerte.
Un
tercio
presentó
alteraciones
en
constantes
fisiológicas,
48
horas
antes
de
la
muerte,
las
Las
decisiones
sobre
iniciar
o
terminar
la
RCP
deben
de
más
frecuentes
fueron
hipotensión
y
taquipnea.
Entre
realizarse
siempre
en
base
a
características
individuales
11
y
25%
de
los
familiares
de
los
pacientes
expresaron
y
no
debe
de
realizarse
en
base
a
criterios
descriptivos
o
su
preocupación
sobre
la
condición
de
su
paciente
8
categóricos
como
la
edad,
invalidez
o
diagnóstico.
horas
antes
de
la
muerte.
En
general
la
reanimación
debe
de
continuarse
tanto
Todo
paciente
que
se
encuentra
en
unidades
no
críticas
tiempo
como
la
fibrilación
ventricular
persista.
con
alteraciones
de
sus
constantes
fisiológicas
debe
ser
valorado
por
el
equipo
de
respuesta
inmediata.
El
paciente
con
Fibrilación
ventricular
tiene
un
OR
de
sobrevida
de
5
(IC99)
%
2.1-‐12.3)
en
comparación
al
Debe
considerarse
la
preocupación
del
familiar
sobre
la
paciente
sin
fibrilación
ventricular.
condición
del
paciente
como
parámetro
para
activar
el
equipo
de
respuesta
inmediata.
Se
acepta
generalmente
como
criterio
de
abandono
de
la
reanimación
si
se
encuentra
el
paciente
con
asistolia
La
reanimación
no
debe
de
ser
realizada
si
existe
por
más
de
20
minutos
y
ausencia
de
causa
reversible.
evidencia
clara
de
que
los
esfuerzos
sean
inútiles
o
vayan
contra
los
deseos
expresos
del
paciente.
El
paciente
adulto
en
el
que
se
logra
el
regreso
a
la
circulación
espontánea
dentro
de
los
primeros
5
Un
estudio
prospectivo
demostró
que
la
terminación
minutos
aumenta
la
posibilidad
de
sobrevida
en
32
del
Soporte
vital
básico
(SVB)
acorde
con
la
regla
de
veces
(IC95%
10-‐99).
La
mayoría
de
los
supervivientes
ritmo
no
desfibrilable,
paro
no
presenciado,
y
no
se
presentaron
dentro
de
los
primeros
20
minutos
de
regreso
a
la
circulación
espontanea,
es
predictor
de
iniciado
el
manejo.
Con
excepción
de
los
casos
de
muerte
cuando
se
da
apoyo
solo
con
RCP
y
Desfibrilador
pacientes
con
FV/TV
persistentes,
ningún
paciente
automático
externo
(DAE).
adulto
logró
regreso
a
la
circulación
espontánea
mas
allá
de
los
25
minutos
de
iniciado
el
apoyo
vital
Un
estudio
de
12
regiones
urbanas
y
rurales
de
Canadá
avanzado.
atendidas
por
24
sistemas
de
emergencia
médica(SEM)que
involucro
pacientes
mayores
de
18
En
el
contexto
hospitalario
se
recomienda
la
suspensión
años
(n=1240).,
considero
las
siguientes
variables
para
de
la
reanimación
después
de
20
minutos
de
soporte
no
iniciar
la
reanimación;
a)
ritmo
no
desfibrilable
al
vital
avanzado
(SVA)
si
el
ritmo
de
paro
no
es
momento
de
la
primer
valoración,
b)
paro
no
desfibrilable
y
se
han
revertido
todas
las
posibles
causas
presenciado
por
primer
respondedor,
c)
no
regreso
a
la
de
paro.
circulación
espontánea
con
SVB;
con
sensibilidad=
64.4(IC95%
61.6-‐67),
especificidad
90.2(IC95%
88.4-‐ En
toda
hospitalización
de
pacientes
con
enfermedad
91.8),
VPP
99.5(IC95%98.9-‐99.8),
VPN
8%(IC95%6.6-‐ terminal
debe
considerarse
la
declaración
de
voluntad
9.7).
anticipada.
Quien
debe
decidir
terminar
la
reanimación
debe
En
todo
caso
deben
salvaguardarse
los
cuidados
adecuarse
a
cada
contexto;
pre
hospitalario
paliativos
que
son
el
cuidado
activo
y
total
e
aquellas
hospitalario,
y
varía
acorde
a
la
legislación
o
la
cultura.
enfermedades
que
no
corresponden
a
un
tratamiento
curativo
e
incluyen
el
control
del
dolor,
el
manejo
de
En
el
contexto
hospitalario
la
decisión
usualmente
se
otros
síntomas
así
como
la
atención
psicológica
social
y
realiza
por
el
médico
más
experimentado
o
el
líder
del
espiritual
del
paciente
equipo
de
reanimación
cuando
se
necesita.
Bajo
la
premisa
de
ley
de
voluntad
anticipada
no
se
faculta
bajo
ninguna
circunstancia
la
realización
de
conductas
que
tengan
como
consecuencia
el
Un
estudio
observacional,
prospectivo,
aleatorizado,
acortamiento
intencional
de
la
vida
encontró
diferencia
significativa
del
25%
en
el
éxito
de
la
colocación
intraósea
(IO)
en
comparación
con
el
CONSIDERACIONES
DURANTE
EL
EVENTO
acceso
vascular
central
(CVC)
(p
=
0,02).
La
tasa
de
éxito
en
el
primer
intento
fue
de
85%
para
el
acceso
IO
en
comparación
con
60%
para
CVC.
Se
demostró
diferencia
Un
estudio
de
dos
meses
n=20,
3
paro
respiratorio
y
17
en
tiempo
de
colocación
de
6,0
min
en
la
vía
IO
en
cardiorespiratorio.
La
pulsioximetría
fue
precisa
en
los
3
comparación
con
CVC
(p
<0,001,
IC95%5,0-‐
7,0min).
pacientes
con
paro
respiratorio,
pero
con
respuesta
errática
en
los
de
paro
cardiorespiratorio.
El
proveedor
puede
considerar
la
colocación
de
una
vía
central
(yugular
interna
o
subclavia)
durante
paro
No
se
recomienda
de
rutina
el
uso
de
pulsioximetría
cardíaco,
a
menos
que
existan
contraindicaciones.
como
parámetro
para
determinar
la
calidad
de
la
RCP
La
evidencia
muestra
que
la
mediana
de
tiempo
para
la
Estudio
Fase
I,
al
momento
de
demostrar
las
colocación
de
acceso
intraóseo
fue
de
2
minutos,
para
concentraciones
de
fármaco
por
vía
interósea
(IO)
catéter
venoso
central
fue
de
8
minutos,
con
una
contra
línea
venosa
central
(LVC)
no
se
demostró
p<0.01
diferencia
significativa
(97±17
seg
vs
70±12
seg,
p=0.17).
Los
tiempos
para
alcanzar
la
dosis
efectiva
50
Un
ensayo
clínico
no
demostró
diferencia
en
los
picos
no
mostró
diferencia
(36±4
IO
Vs
30±4
seg
por
LVC,
de
distribución
de
epinefrina
por
vía
endotraqueal
p=0.06).
usando
mascarilla
laríngea
y
vía
IV
a
los
dos
minutos
de
administrarse.
Ningún
estudio
ha
demostrado
el
impacto
del
ultrasonido
en
el
pronóstico
del
paro
cardiaco
en
forma
Se
recomienda
en
los
casos
en
los
que
no
se
pueda
específica,
aunque
algunos
han
demostrado
el
valor
obtener
un
acceso
venoso
periférico
para
la
aplicación
pronóstico
de
la
presencia
o
ausencia
de
movilidad
de
medicamentos;
como
primera
opción
el
acceso
cardiaca
durante
el
paro.
intraóseo,
como
segunda
opción
la
colocación
de
catéter
venoso
central
y
como
tercera
la
ruta
30
estudios
indican
que
mayores
niveles
de
CO2
intratraqueal.
predicen
regreso
a
la
circulación
espontánea.
7
estudios
han
demostrado
que
valores
de
CO2
<
10mmHg
obtenidos
después
de
la
intubación
y
durante
SECUENCIA
CAB
VS
ABC
EN
EL
MANEJO
DEL
los
esfuerzos
de
la
RCP
se
asocian
con
baja
probabilidad
PACIENTE
EN
PARO
CARDIORESPIRATORIO
de
supervivencia
del
paro
cardiaco.
Las
compresiones
efectivas
son
esenciales
para
proveer
2
estudios
prospectivos
demostraron
que
el
CO2
se
flujo
sanguíneo
adecuado
durante
la
RCP,
por
esta
incrementa
cuando
ocurre
el
regreso
a
la
circulación
razón
todos
los
pacientes
en
paro
cardiorespiratorio
espontánea.
deben
de
recibir
compresiones
torácicas
La
medición
cuantitativa
de
C02
al
final
de
la
expiración
Se
ha
demostrado
que
se
pierde
tiempo
en
la
búsqueda
durante
la
RCP
es
una
medida
no
invasiva
y
puede
ser
de
pulso
entre
los
proveedores
de
salud
y
los
legos.
No
usada
para
determinar
la
efectividad
de
la
misma.
se
demostró
diferencia
en
la
capacidad
para
detectar
pulso
entre
los
que
acaban
de
tomar
el
curso
de
SVA
y
aquellos
que
no.
(p=0.5)
El
tiempo
en
el
que
los
proveedores
detectan
pulso
es
superior
a
10
segundos,
EFECTIVIDAD
DE
LA
APLICACIÓN
DE
contra
lo
que
se
sugiere
en
las
recomendaciones.
MEDICAMENTOS
VÍA
ENDOTRAQUEAL
VS.
COLOCACIÓN
DE
CATÉTER
CENTRAL
DURANTE
EL
En
pacientes
que
no
respiran
o
no
respiran
con
PARO
CARDIACO
O
PARA
CARDIORESPIRATORIO
normalidad
y
no
es
posible
identificar
pulso
central
en
el
lapso
de
10
segundos
deben
iniciarse
compresiones
torácicas.
Estudio
con
17
voluntarios
profesionales
de
la
salud,
donde
se
dieron
ciclos
de
compresiones:
ventilaciones
a
El
sitio
de
búsqueda
de
pulso
debe
ser
:
pulso
Carotídeo
ciclos
de
15:2,
30:2,
50:2
demostró
aumento
en
la
tensión
arterial
sistólica
de
los
participantes
de
Un
estudio
observacional
comparativo
con
una
n=
8.52mmHg
(p=0.11)
cuando
son
30:2
de
9.23mmHg
23437
de
pacientes
adultos
divididos
en
3
grupos,
a
los
(p=0.07)
y
50:2
de
13.94
(p=0.01).
No
existió
diferencia
que
no
se
les
dio
RCP,
solo
compresiones
torácicas
y
en
la
TAD.
Se
demostró
cambio
en
la
frecuencia
RCP
convencional,
los
resultados
mostraron
pronóstico
cardiaca
previa
y
post
RCP
de
11.41
latidos
en
la
clínico
similar
entre
el
grupo
con
RCP
convencional
(OR
secuencia
15:2
(p=0.01),
16.05
en
la
secuencia
30:2
1.74
IC95%
1.12-‐2.71)
versus
solo
compresiones
(OR
(p<0.01)
y
12.52
en
la
secuencia
50:2
(p=0.01).
Existió
1.70
IC95%
1.02-‐2.84).
El
retorno
a
la
circulación
diferencia
en
la
percepción
y
el
nivel
de
fatiga
entre
los
espontánea
fue
igual
entre
ambos
OR
1.03
(IC95%
0.85-‐ ciclos
de
2.2
para
el
de
15:2,
2.76
para
el
de
30:2
y
de
1.24),
en
el
grupo
con
solo
compresiones
Vs
3.67
para
el
de
50:2.
convencional
OR
1.03
(IC95%
0.88-‐1.22).
La
sobrevida
a
la
semana,
al
mes
y
al
año
fue
similar
en
ambos
grupos.
Un
estudio
con
voluntarios
miembros
del
equipo
de
respuesta
inmediata
(n=23)
dieron
compresiones
Se
debe
de
comprimir
fuerte
y
rápido
para
proveer
torácicas
por
2
minutos
en
maniquíes,
se
midió
compresiones
torácicas
efectivas.
Es
razonable
para
los
frecuencia
cardiaca
y
saturación
de
los
participantes
proveedores
de
salud
comprimir
en
el
adulto
a
una
antes,
al
minuto
y
a
los
dos
minutos
posterior
a
la
frecuencia
de
por
lo
menos
100
compresiones
por
compresión.
Existió
aumento
de
la
FC
entre
el
primero
y
minuto.
La
profundidad
de
las
compresiones
debe
de
segundo
minuto,
ninguno
de
los
participantes
aumentó
ser
de
por
lo
menos
5
cms.
Los
reanimadores
deben
de
a
mas
del
80%
de
la
frecuencia
cardiaca
permitida,
se
permitir
la
re-‐expansión
torácica
completa
para
permitir
encontró
recuperación
a
los
2
minutos
de
las
el
llenado
cardiaco
antes
de
la
siguiente
compresión
frecuencias
basales.
Se
deberá
maximizar
el
número
de
compresiones
que
se
Durante
la
RCP
el
reanimador
encargado
de
realizan
por
minuto.
compresiones
debe
intercambiar
funciones
cada
2
minutos
para
garantizar
una
adecuada
calidad
de
las
La
relación
descompresión:
ventilación
de
30:
2
es
la
compresiones
torácicas.
recomendada.
Empezar
la
RCP
con
30
compresiones
antes
que
las
dos
El
número
de
compresiones
por
minuto
es
importante
ventilaciones
lleven
a
tener
menor
retraso
para
la
ya
que
determina
el
regreso
a
la
circulación
espontánea
primera
compresión.
y
la
supervivencia
sin
alteraciones
neurológicas.
Un
estudio
demostró
que
con
80
compresiones
por
minuto
Cada
ventilación
debe
de
durar
1
segundo
y
debe
de
existe
asociación
con
mayor
regreso
a
la
circulación
tener
suficiente
volumen
tidal
para
producir
elevación
espontánea.
visible
del
tórax.
Existe
evidencia
que
mejora
la
supervivencia
cuando
se
dan
por
lo
menos
entre
68
y89
compresiones
por
UTILIDAD
DE
LA
DESFIBRILACIÓN
TEMPRANA
EN
minuto
y
que
la
sobrevida
ocurre
cuando
se
dan
EL
PACIENTE
CON
PARA
CARDIORESPIRATORIO
aproximadamente
120
compresiones
por
minuto
Cuando
se
inicia
la
RCP
con
desfibrilación
dentro
de
los
Es
razonable
que
los
rescatadores
den
por
lo
menos
100
primeros
tres
a
5
minutos
desde
el
evento
de
paro
se
compresiones
por
minuto
con
una
relación
de
30
tiene
una
tasa
de
supervivencia
hasta
del
75%.
compresiones
por
dos
ventilaciones.
Por
cada
minuto
de
retraso
en
la
desfibrilación
desde
el
Se
recomienda
que
la
relación
compresión
–ventilación
inicio
de
la
RCP
se
reduce
la
probabilidad
de
en
el
paciente
no
intubado
sea
de
30
compresiones
por
supervivencia
hasta
15
%.
2
ventilaciones
por
cinco
ciclos.
La
desfibrilación
temprana
dentro
de
los
primeros
3
minutos
del
evento
ha
demostrado
mejorar
la
supervivencia
debido
a
que
el
ritmo
inicial
más
frecuente
en
un
evento
de
paro
es
la
FV,
el
tratamiento
de
la
FV
es
la
desfibrilación
eléctrica,
la
probabilidad
de
éxito
de
la
desfibrilación
disminuye
rápidamente
con
el
tiempo
que
transcurre
y
la
FV
progresa
a
asistolia
dentro
de
pocos
minutos
después
del
paro.
A
nivel
hospitalario
no
se
cuenta
con
suficiente
evidencia
para
soportar
o
refutar
iniciar
RCP
antes
del
uso
de
la
desfibrilación.
Existe
mayor
sobrevida
con
el
uso
de
protocolo
de
una
sola
descarga
eléctrica
seguida
de
RCP
para
manejo
de
la
FV
en
relación
al
protocolo
de
tres
descargas
eléctricas
continuas.
La
realización
previa
de
RCP
por
personal
capacitado
de
1
½
minuto
a
tres
minutos
previos
a
la
desfibrilación
no
mejora
la
sobrevida
en
pacientes
con
FV
comparada
con
la
desfibrilación
inmediata
en
el
contexto
extra
hospitalario.
No
debe
retrasarse
la
desfibrilación
cuando
se
cuenta
con
el
recurso.
Las
compresiones
torácicas
deben
reiniciarse
inmediatamente
después
de
cada
desfibrilación
en
la
secuencia
30:2.
FIBRILACIÓN
AURICULAR
Para
la
evaluación
de
los
síntomas
relacionados
con
FA
Son
dos
las
indicaciones
para
realizar
ecocardiograma
debe
de
ser
incluida
la
clasificación
EHRA.
en
la
FA:
para
valorar
la
presencia
de
patología
cardíaca
estructural
y
para
valorar
la
presencia
de
trombos
DIAGNÓSTICO
intracavitarios.
Para
lo
primero
puede
ser
suficiente
un
ecocardiograma
transtorácico,
mientras
que
para
descartar
trombos
es
necesaria
la
valoración
Todos
los
pacientes
deben
someterse
a
examen
físico
y
transesofagico
(ETE).
Siempre
es
conveniente
contar
hacer
una
historia
clínica
cardiológica
y
de
las
arritmias.
con
un
ETE
cuando
se
quiere
cardiovertir
a
un
enfermo.
Son
indicadores
ecocardiográficos
de
riesgo
El
ECG
es
la
base
del
diagnóstico
objetivo
de
la
FA.
Se
tromboembolico:
una
fracción
de
expulsión
<
45%,
la
observa
un
registro
auricular
generalmente
presencia
de
contraste
espontáneo
en
aurícula
desorganizado
y
de
muy
alta
frecuencia
(más
de
400
izquierda,
un
tamaño
de
aurícula
izquierda
>
45
mm.
Lpm)
que
característicamente
da
origen
a
las
denominadas
ondas
"f".
Por
lo
irregular
del
ritmo
se
originó
el
término
"arritmia
completa".
La
única
TRATAMIENTO
excepción
a
esta
regla
es
cuando
existe
bloqueo
AV
completo,
en
cuyo
caso
el
ritmo
ventricular
será
regular
Actualmente
se
acepta
incluso
cardiovertir
a
un
y
lento
(la
frecuencia
dependerá
del
marcapaso
de
enfermo
con
FA
de
reciente
instalación
(menos
de
48
rescate:
el
nodo
AV
o
el
miocardio
ventricular).
Los
horas),
aunque
no
este
anticoagulado,
siempre
y
complejos
ventriculares
generalmente
son
de
duración
cuando
un
ETE
demuestre
la
ausencia
de
trombos
normal.
Las
excepciones
son:
cuando
existe
aberrancia
intracavitarios.
de
conducción,
bloqueo
de
rama
o
síndrome
de
preexcitación.
La
velocidad
del
flujo
en
la
orejuela
izquierda
<
20cm/segundo
predice
disminución
del
éxito
de
la
El
monitoreo
ECG
continuo
y
ambulatorio
(estudio
cardioversión,
su
mantenimiento
en
ritmo
sinusal
y
Holter
y
/o
monitor
de
eventos)
puede
ser
útil
para
mayor
riesgo
tromboembolico.
documentar
episodios
de
FA
paroxística
y
en
los
casos
de
FA
crónica
sirve
para
valorar
la
frecuencia
En
la
actualidad,
el
enfoque
que
se
ha
dado
al
manejo
ventricular.
Esta
información
puede
servir
para
hacer
de
los
pacientes
con
FA
está
centrado
en
2
aspectos
ajustes
al
tratamiento
cuando
se
realiza
la
terapia
de
básicos
fundamentales,
el
primero
engloba
la
"control
de
la
frecuencia".
La
prueba
de
esfuerzo
o
prevención
del
tromboembolismo
sistémico
y
el
caminata
de
6
minutos
se
puede
realizar
cuando
se
segundo
el
manejo
de
la
arritmia.
desea
conocer
la
respuesta
ventricular
al
ejercicio.
Esta
información
también
puede
servir
para
hacer
ajustes
al
Esta
recomendado
el
tratamiento
antitrombotico
en
tratamiento
cuando
se
realiza
la
terapia
de
"control
de
todos
los
pacientes
con
FA,
excepto
los
que
tengan
bajo
la
frecuencia".
La
prueba
de
esfuerzo
no
es
un
método
riesgo
o
tengan
alguna
contraindicación.
útil
en
la
investigación
de
isquemia
miocárdica
en
aquellos
pacientes
bajo
tratamiento
con
digital,
debido
al
efecto
de
éste
fármaco
sobre
el
segmento
ST
(“efecto
ESTADIFICACIÓN
digitálico”).
En
la
actualidad
la
estratificación
del
riesgo
de
anticoagulación
oral
o
antitrombotico.
ACO
AVK
tromboembolismo
en
pacientes
con
FA
se
ha
centrado
Aspirina
75-‐325
mgr
diarios.
Preferir
ACO
en
lugar
de
en
la
clasificación
de
acuerdo
al
puntaje
CHA2DS2-‐
aspirina.
La
aspirina
ofrece
solo
una
modesta
protección
VASc.
para
evitar
las
tromboembolias
cerebrales
en
pacientes
con
FA
al
compararla
con
placebo,
se
reduce
el
riesgo
La
realización
de
puntaje
de
acuerdo
al
sistema
de
solo
22%.
Puntaje
CHA2DS2-‐
VASc
en
donde:
En
pacientes
con
FA
y
riesgo
cardiovascular
C:
Asignar
1
punto
si
hay
insuficiencia
cardiaca
o
CHA2DVASC2
>
2
la
combinación
de
aspirina
(
75-‐100
disfunción
sistólica
ventricular
izquierda
(Fracción
de
mg
diarios)
con
clopidogrel
(
75mg
diarios)
es
inferior
a
expulsión
≤
35%)
Riesgo
relativo
1.4.
los
anticoagulantes
orales
en
prevención
de
embolismos
y
tienen
mayor
riesgo
de
sangrado.
H:
Asignar
1
punto
si
hay
hipertensión
arterial.
Riesgo
relativo
1.6.
En
pacientes
con
FA
y
válvulas
mecánicas,
se
recomienda
que
el
nivel
de
la
anticoagulación
con
AVK
A:
Asignar
2
puntos
si
la
edad
es
de
75
años
o
mayor.
sea
INR≥
2.5
en
posición
mitral
y
≥
2
en
posición
aortica.
Riesgo
relativo
1.4.
La
dosis
de
ACO
AVK
debe
ser
ajustada
con
TP.
Para
D:
Asignar
1
punto
si
hay
diabetes
mellitus.
Riesgo
mantener
INR
en
limites
terapéuticos
(2.0-‐3.0).
INR
<
de
relativo
1.7
2
no
previene
tromboembolismo
y
>
3
aumenta
el
S:
Asignar
2
puntos
si
hay
historia
de
EVC
o
isquemia
riesgo
de
sangrado.
cerebral
transitoria
o
tromboembolismo
periférico.
Riesgo
relativo
2.5.
El
antídoto
de
los
ACO
AVK
es
la
vitamina
K
si
INR
5.0-‐
V:
asignar
1
punto
si
hay
enfermedad
vascular
(Infarto
9.0
administrar
1-‐2.5mg,
para
INR>
9.0
usar
3.0-‐5.0
mg
del
miocardio
previo,
enfermedad
arterial
periférica
de
vitamina
K.
aorta
calcificada)
.
A:
Asignar
1
punto
si
tiene
65-‐74
años.
En
caso
de
sangrado
por
sobredosis
de
anticoagulantes
S:
Asignar
1
punto
si
es
mujer.
utilizar
plasma
fresco
congelado
de
10-‐20
ml/
kg.
Se
recomienda
utilizar
el
score
de
sangrado
HAS-‐BLED
En
pacientes
con
FA,
estenosis
mitral
reumática,
para
valorar
el
riesgo
de
sangrado
con
el
tratamiento
válvulas
mecánicas,
historia
de
tromboembolismo
y
anticoagulante
en
los
pacientes
con
FA.
Una
puntuación
trombo
auricular
persistente
por
ETE
se
recomienda
>3
indica
«
riesgo
elevado»
e
implica
revisiones
que
el
nivel
de
la
anticoagulación
con
AVK
sea
INR≥
2.5-‐
periódicas
del
esquema
de
coagulación.(ver
tabla
4)
3.5.
En
pacientes
con
FA
y
estenosis
valvular
mitral
con
alto
META
TERAPÉUTICA
riesgo
de
tromboembolismo
se
recomiendan
los
anticoagulantes
orales
AVK.
En
pacientes
con
FA
no
valvular
con
puntuación
CHA2DS2-‐VASc
>2,
se
recomienda
anticoagulación
oral
Se
recomienda
el
mismo
tratamiento
antitrombotico
crónica
con
antagonistas
de
la
vitamina
K
(ACO
AVK),
la
para
pacientes
con
flutter
auricular
que
en
FA.
meta
terapéutica
INR
2-‐3.
El
criterio
de
tratamiento
antitrombotico
debe
hacerse
En
pacientes
con
FA
<
65
años
sin
ningún
factor
de
independiente
del
patrón
de
FA
(paroxística,
persistente
riesgo,
CHA2DS2-‐VASc
=
0,
se
recomienda
75-‐325
mgr
o
permanente).
de
aspirina
diarios
o
ningún
tratamiento
(se
deberá
privilegiar
no
usar
nada,
mayor
índice
de
sangrado
en
Se
debe
de
considerar
el
riesgo
de
sangrado
con
pacientes
sin
riesgo).
En
pacientes
con
FA
y
riesgo
aspirina
y
ACO
AVK,
debido
a
que
se
considera
el
mismo
cardiovascular
CHA2DS2-‐
VASc
de
1
se
recomienda
riesgo
de
sangrado
con
AVK
y
aspirina,
más
evidente
en
ancianos.
aumentar
la
anticoagulación
a
INR
3-‐3.5
que
agregar
un
Se
recomienda
evaluar
a
intervalos
regulares
los
antiplaquetario.
beneficios,
los
riesgos
y
la
necesidad
de
utilizar
tratamiento
antitrombotico.
TRATAMIENTO
DE
LA
ARRITMIA
POR
CONTROL
Se
debe
considerar
el
tratamiento
combinado
de
75-‐
DE
LA
FRECUENCIA.
100mg
de
aspirina
más
75
mg
de
clopidogrel
diarios
para
la
prevención
de
ACV
cuando
el
paciente
rechace
En
lo
que
al
manejo
de
la
arritmia
se
refiere,
una
vez
el
tratamiento
con
ACO
o
tenga
dificultad
para
el
que
se
ha
establecido
el
diagnóstico
de
FA
,
existen
2
control
de
la
coagulación.
Se
recomienda
el
uso
de
estrategias
generales:
Dabigatran
(bloqueador
directo
de
trombina,
factor
IIa),
como
una
alternativa
al
empleo
de
cumarinicos
en
1.-‐
Control
de
la
frecuencia.
y
2.-‐Control
del
ritmo.
pacientes
con
FA
paroxística
y
permanente
sin
enfermedad
valvular,
para
prevenir
ECV
y
En
cuanto
a
estas
2
estrategias
desde
2001,
año
en
que
tromboembolismo
sistémico
en
pacientes
con
riesgo
de
se
publicaron
la
guías
para
el
manejo
de
los
pacientes
tromboembolismo
sin
insuficiencia
renal
severa
con
FA
de
la
ACC/AHA/ESC,
su
actualización
2006
y
(depuración
de
creatinina<
15
ml/minuto)
y
hasta
la
fecha
se
siguen
realizando
estudios
enfermedad
hepática
avanzada.(trastorno
de
multicéntricos,
sin
lograr
establecer
un
nivel
de
coagulación)
En
pacientes
con
FA
de
origen
no
valvular
y
evidencia
lo
suficientemente
confiable
para
realizar
daño
renal,
con
depuración
de
creatinina
de
15-‐30
recomendaciones
a
favor
de
alguno
de
las
estrategias.
ml/minuto
se
sugiere
utilizar
Dabigatran
75
mg
c/12
horas
y
cuando
es
>30
ml/minuto
150
mg
c/12
horas
vía
oral.
El
control
de
la
frecuencia
es
necesario
en
la
mayoría
de
los
pacientes
con
FA
excepto
cuando
la
frecuencia
de
la
Cuando
se
utilice
Dabigatran
en
pacientes
con
riesgo
de
FA
sea
lenta.
Se
puede
añadir
control
del
ritmo
cuando
sangrado
HAS-‐BLED≥
3,
utilizar
la
dosis
de
110mg
c/12
los
pacientes
permanezcan
sintomáticos
a
pesar
de
un
horas
y
con
HAS-‐BLED
0-‐2,
150
mg
c/12
horas.
buen
control
de
la
frecuencia.
Se
recomienda
en
pacientes
con
válvulas
mecánicas
y
FA
con
riesgo
elevado
de
tromboembolia
que
vayan
a
ser
sometidos
a
tratamiento
quirúrgico
o
diagnóstico
se
INTERVENCIONES
FARMACOLÓGICAS
PARA
EL
debe
interrumpir
temporalmente
los
ACO
y
establecer
CONTROL
DE
LA
FRECUENCIA
VENTRICULAR.
(
tratamiento
puente
con
heparina
de
bajo
peso
ALGORITMO
2
)
molecular
o
fraccionada
a
dosis
terapéuticas.
Después
del
procedimiento
quirúrgico
se
debe
restablecer
el
El
tratamiento
cronotrópico
negativo
de
la
FA
se
basa
tratamiento
con
ACO
a
dosis
de
mantenimiento
habitual
principalmente
en
disminuir
la
velocidad
de
conducción
(no
dar
dosis
de
carga)
durante
la
noche
o
a
la
mañana
a
través
del
nodo
AV.
El
periodo
refractario
efectivo
del
siguiente
si
ya
existe
una
hemostasia
adecuada.
nodo
AV
se
correlaciona
estrechamente
con
la
frecuencia
ventricular
durante
la
FA,
por
lo
cual
los
En
pacientes
con
FA
que
presentan
ACV
o
AIT
se
debe
fármacos
que
prolongan
el
periodo
refractario
efectivo
controlar
la
hipertensión
antes
de
iniciar
tratamiento
del
nodo
AV
generalmente
son
muy
efectivos
en
el
antitrombotico
y
descartar
hemorragia
cerebral
con
control
de
la
frecuencia
ventricular.
Otra
determinante
algún
procedimiento
de
imagen
(TAC
o
RM).
farmacológica
de
la
respuesta
ventricular
es
la
actividad
colinérgica.
En
algunos
pacientes
con
FA
paroxística
En
pacientes
con
FA
que
presentan
ACV
o
AIT
se
debe
puede
ocurrir
bradicardia
sinusal
o
bloqueo
AV,
considerar
ACO
dos
semanas
después
de
ACV
si
no
hay
particularmente
en
ancianos,
como
un
efecto
no
hemorragia.
deseado
de
la
intervención
farmacológica
con
beta-‐
bloqueadores,
glucósidos
digitalicos
o
antagonistas
de
En
pacientes
con
FA
que
presentan
ACV
isquémico
o
los
canales
de
calcio.
embolia
sistémica
durante
el
tratamiento
anticoagulante
con
AVK
con
INR
2-‐3,
es
preferible
El
control
agudo
de
la
frecuencia
cardiaca
se
deberá
Se
sugiere
utilizar
Digoxina
en
pacientes
con
FA
y
establecer
en
pacientes
con
FA<
7
días
en
ausencia
de
disfunción
ventricular
izquierda,
insuficiencia
cardiaca
y
WPW
se
recomienda
administración
IV
de
B.B
y
Calcio
pacientes
sedentarios.
antagonistas
para
disminuir
la
frecuencia
ventricular,
teniendo
precaución
con
los
pacientes
en
insuficiencia
cardiaca
o
hipotensión.
Se
sugiere
utilizar
Amiodarona
cuando
los
otros
fármacos
han
fracasado
o
estén
contraindicados.
En
el
contexto
agudo
se
recomienda
administrar
digital
o
amiodarona
para
controlar
la
frecuencia
cardiaca
en
pacientes
con
FA
e
Insuficiencia
cardiaca
concomitante
Está
contraindicada
la
digital
como
fármaco
único
para
o
hipotensión.
controlar
la
frecuencia
ventricular
en
pacientes
con
FA
paroxística.
En
presencia
de
FA
con
WPW,
los
antiarritmicos
clase
I
o
Amiodarona
son
los
de
elección.
El
control
de
la
frecuencia
debe
ser
el
primer
paso
en
el
manejo
de
pacientes
ancianos
mayores
de
75
años
en
En
presencia
de
FA
preexcitada,
están
contraindicados
FA
y
con
síntomas
menores
(EHRA1).
los
BB,
calcio-‐antagonistas
no
dihidropiridinicos,
la
Digoxina
y
adenosina.
El
control
de
la
frecuencia
debe
continuarse
durante
el
Se
recomienda
control
de
la
frecuencia
ventricular
a
control
del
ritmo
para
asegurar
un
control
adecuado
de
largo
plazo
en
los
pacientes
con
FA
paroxística
la
frecuencia
cardiaca
durante
las
recurrencias
de
FA.
persistente
o
permanente
con
BB,
calcio-‐antagonistas,
digitalicos
o
una
combinación
de
ellos.
TRATAMIENTO
DE
LA
FA
POR
CONTROL
DEL
Antagonistas
de
los
canales
de
calcio
no-‐ RITMO.
dihidropiridinicos.
La
mayoría
de
los
antagonistas
de
los
canales
de
calcio
usados
comúnmente
en
el
tratamiento
CARDIOVERSIÓN
ELÉCTRICA
Y
FARMACOLÓGICA
de
la
FA
son
el
Verapamil
y
diltiazem.
La
administración
intravenosa
de
cualquiera
de
ellas
es
efectiva
en
el
La
cardioversión
puede
llevarse
a
cabo
mediante
manejo
urgente
de
la
FA,
pero
la
respuesta
es
fármacos
antiarrítmicos
o
por
medio
de
un
choque
transitoria,
y
pueden
necesitarse
dosis
repetidas
o
una
eléctrico.
De
forma
estándar,
los
fármacos
se
usan
infusión
intravenosa
continua
para
lograr
el
control
de
comúnmente
antes
de
la
cardioversión
eléctrica.
El
la
frecuencia
cardiaca.
Particularmente
el
Verapamil,
no
desarrollo
de
nuevos
antiarritmicos
ha
incrementado
la
debe
ser
usado
en
pacientes
con
insuficiencia
cardiaca
popularidad
de
la
cardioversión
farmacológica,
aunque
debido
a
la
disfunción
sistólica.
también
persisten
algunas
desventajas
como
la
taquicardia
ventricular
helicoidal
torsade
de
pointes
Se
recomienda
Propafenona
o
Amiodarone
en
inducida
por
el
fármaco
y
otras
arritmias
graves.
pacientes
con
WPW
e
historia
de
FA.
La
cardioversión
farmacológica
también
es
menos
Se
sugiere
un
protocolo
laxo
de
control
de
la
frecuencia
efectiva
que
la
cardioversión
eléctrica
pero
la
última
con
el
objetivo
de
alcanzar
una
frecuencia
cardiaca
de
requiere
sedación
o
anestesia,
mientras
que
la
<110
latidos
por
minuto
en
reposo.
farmacológica
no
lo
necesita.
Las
recomendaciones
para
anticoagulación
al
momento
de
la
cardioversión
son
las
Se
sugiere
un
protocolo
estricto
de
la
frecuencia
con
el
mismas
para
ambos
métodos.
objetivo
de
alcanzar<80
latidos
por
minuto
en
reposo
y
durante
ejercicio
moderado
<
110
LTM
en
pacientes
Las
razones
por
las
cuales
se
debe
restaurar
y
mantener
que
persistan
sintomáticos
o
que
produzcan
en
ritmo
sinusal
(tabla
5)
a
pacientes
con
FA
son
la
taquicardiomiopatía.
Se
sugiere
Holter
de
24
horas
para
mejoría
de
los
síntomas,
prevención
de
embolismo
y
evaluar
la
seguridad.
evitar
miocardiopatía,
además
se
ha
demostrado
que
el
restablecimiento
del
ritmo
sinusal
revierte
los
cambios
hormonales
asociados
a
la
FA
(disminuye
el
PNA)
y
durante
expiración
y
presionando
sobre
el
tórax
mejora
la
fracción
de
expulsión.
La
decisión
para
incrementa
los
niveles
de
energía
sobre
el
corazón.
convertir
la
FA
en
ritmo
sinusal
es
mejorar
todos
estos
problemas,
pero
la
evidencia
del
alcance
que
tiene
la
Las
paletas
electrodo
grandes
disminuyen
más
la
restauración
y
mantenimiento
del
ritmo
sinusal
para
impedancia
que
las
paletas
pequeñas,
pero
cuando
las
cumplir
con
estos
objetivos
es
escasa.
La
conversión
y
paletas
son
demasiado
grandes,
la
densidad
de
la
mantenimiento
del
ritmo
sinusal
ofrece
algunas
corriente
a
través
del
tejido
cardiaco
es
insuficiente
ventajas
teóricas
como
la
reducción
en
el
riesgo
de
para
alcanzar
la
cardioversión,
mientras
que
las
paletas
tromboembolismo
y
consecuentemente
de
la
necesidad
de
menor
tamaño
pueden
producir
una
densidad
de
de
anticoagulación
crónica,
pero
los
fármacos
usados
en
corriente
mucho
mayor
y
causar
daño.
En
experimentos
el
control
de
la
frecuencia
cardiaca
generalmente
se
animales
se
ha
demostrado
que
el
tamaño
óptimo
es
consideran
más
seguros
que
aquellos
con
efecto
aquel
que
se
aproxima
al
área
del
corazón.
No
existe
antiarrítmicos.
información
con
respecto
al
tamaño
de
las
paletas
para
la
cardioversión
específica
de
la
FA,
pero
un
diámetro
de
8
a
12
cm
es
el
que
se
recomienda
generalmente.
CARDIOVERSIÓN
ELÉCTRICA.
Puesto
que
la
combinación
de
alta
impedancia
y
baja
Definición.-‐
La
cardioversión
con
corriente
directa
se
energía
reducen
la
probabilidad
de
éxito
de
la
basa
en
la
administración
de
un
choque
eléctrico
cardioversión,
se
ha
sugerido
que
debería
medirse
la
sincronizado
con
la
actividad
intrínseca,
usualmente
por
impedancia
para
acortar
la
duración
del
procedimiento,
censado
de
la
onda
R
del
ECG.
Esta
técnica
asegura
que
reduciendo
así
los
efectos
adversos
y
mejorando
los
la
estimulación
eléctrica
no
ocurra
durante
el
periodo
resultados.
Se
sugiere
que
cuando
la
impedancia
excede
vulnerable
del
ciclo
cardiaco
que
va
de
80
a
60
ms
antes
los
70
ohms
se
debe
incrementar
la
energía
de
la
y
de
20
a
30
ms
después
del
pico
de
la
onda
T.
La
cardioversión.
El
vector
de
onda
también
influye
en
la
cardioversión
eléctrica
es
usada
para
normalizar
todos
cantidad
de
energía
administrada
hacia
el
corazón
los
ritmos
cardiacos
anormales,
excepto
la
fibrilación
durante
la
cardioversión
eléctrica.
La
mayoría
del
ventricular.
El
término
desfibrilación
implica
una
equipo
usado
para
la
cardioversión
externa
tiene
una
descarga
asincrónica,
la
cual
es
apropiada
para
la
onda
monofásica.
Se
ha
comparado
la
cardioversión
corrección
de
la
fibrilación
ventricular
pero
no
para
la
estándar
con
onda
monofásica
con
la
cardioversión
FA.
aplicando
una
onda
bifásica
rectilínea,
los
pacientes
que
se
trataron
con
choque
de
onda
monofásica
tuvieron
un
Aspectos
técnicos.-‐
El
éxito
de
la
cardioversión
de
la
FA
índice
de
éxito
de
79%,
en
tanto
que
los
cardiovertidos
depende
de
la
existencia
de
enfermedad
cardiaca
con
choque
bifásico
tuvieron
un
índice
de
éxito
de
94%
estructural
y
de
la
densidad
de
la
corriente
para
conversión
a
ritmo
sinusal.
Además,
este
último
administrada
al
miocardio
atrial,
lo
cual,
a
su
vez,
grupo
requirió
menos
energía
para
la
cardioversión.
depende
del
voltaje
del
capacitor
del
desfibrilador,
el
vector
de
onda
externa,
el
tamaño
y
la
posición
de
las
paletas-‐electrodo,
el
tamaño
corporal,
la
fase
del
ciclo
En
la
descripción
original
de
la
cardioversión,
Lown
y
respiratorio,
el
número
de
choques
administrados
y
el
cols.,
indican
que
la
configuración
antero-‐posterior
de
intervalo
entre
los
choques.
La
atención
adecuada
en
los
electrodos
es
superior
a
la
posición
anterior,
pues
la
cada
una
de
estas
variables
es
importante
para
obtener
posición
antero-‐posterior
permite
que
la
corriente
éxito
en
la
cardioversión.
alcance
una
cantidad
suficiente
de
miocardio
auricular
para
efecto
de
desfibrilación
cuando
la
patología
asociada
con
FA
involucra
a
la
aurícula
derecha
y
a
la
La
resistencia
eléctrica
entre
las
paletas
electrodo
y
la
aurícula
izquierda
(como
en
los
pacientes
con
piel
puede
disminuirse
con
el
uso
de
parches
comunicación
interauricular
o
con
miocardiopatía),
pues
impregnados
de
electrolitos.
El
tejido
pulmonar
entre
el
campo
de
fuerza
resultante
parte
de
la
pared
de
la
las
paletas
y
el
corazón
inhibe
la
conducción
de
la
aurícula
derecha.
Un
inconveniente
de
esta
corriente,
por
lo
cual
la
administración
del
choque
configuración
es
la
separación
de
los
electrodos
comparativamente
más
amplia
y
la
cantidad
de
tejido
pulmonar
entre
la
paleta
anterior
y
el
corazón,
especialmente
en
pacientes
con
enfisema.
La
colocación
En
una
gran
serie
de
casos
consecutivos
de
FA
llevados
del
electrodo
anterior
en
el
lado
izquierdo
del
esternón
a
cardioversión,
24%
se
clasificaron
con
cardiopatía
reduce
la
separación
de
los
electrodos
y
la
cantidad
de
isquémica,
24%
con
valvulopatía
reumática,
15%
con
FA
tejido
pulmonar.
La
superioridad
en
la
posición
de
un
aislada,
11%
con
hipertensión,
10%
con
miocardiopatía,
electrodo
sobre
otro
no
se
ha
establecido,
pero
las
8%
con
enfermedad
valvular
no
reumática,
6%
con
paletas
deben
ser
colocadas
directamente
contra
la
cardiopatía
congénita
y
2%
con
hipertiroidismo
tratado.
pared
del
tórax,
por
abajo
del
tejido
mamario.
70%
de
los
pacientes
se
mantuvieron
en
ritmo
sinusal
después
de
la
cardioversión.
Un
análisis
multivariado
demostró
que
la
FA
de
corta
duración,
la
presencia
de
ASPECTOS
CLÍNICOS
flutter
atrial
y
jóvenes,
fueron
factores
independientes
de
éxito,
mientras
que
el
crecimiento
de
la
aurícula
La
cardioversión
se
realiza
con
el
paciente
en
ayuno
y
izquierda,
enfermedad
cardiaca
subyacente
y
bajo
anestesia
general
adecuada
para
evitar
el
dolor
cardiomegalia,
son
predictores
de
falla
en
la
relacionado
con
la
descarga
del
choque
eléctrico.
Se
cardioversión.
Estos
autores,
desarrollaron
un
esquema
prefieren
los
fármacos
anestésicos
de
acción
corta
o
para
expresar
la
probabilidad
de
éxito
y
facilitar
la
toma
aquellos
que
producen
sedación,
pues
así
los
pacientes
de
decisión
clínica,
mejorando
la
relación
costo-‐
pueden
recuperarse
rápida
y
no
requerir
efectividad
al
evitar
la
cardioversión
en
pacientes
con
hospitalización.
poca
probabilidad
de
mantenerse
en
ritmo
sinusal.
El
índice
de
éxito
primario
se
midió
3
días
después
de
la
cardioversión
en
100
pacientes
consecutivos
y
fue
de
El
choque
eléctrico
debe
ser
sincronizado
86%,
dicho
éxito
se
incrementó
a
94%
cuando
el
apropiadamente
con
el
complejo
QRS,
seleccionando
procedimiento
fue
repetido
durante
tratamiento
con
una
derivación
con
una
onda
R
de
tamaño
adecuado
quinidina
o
disopiramida
después
de
una
falla
inicial
para
la
sincronización.
También
es
importante
la
para
convertir
a
ritmo
sinusal.
Solo
23%
de
los
pacientes
amplitud
de
la
onda
R
y
el
tamaño
de
la
onda
P
en
la
permanecieron
en
ritmo
sinusal
después
de
1
año
y
16%
derivación
que
se
elige
para
el
monitoreo,
pues
así
es
después
de
2
años;
en
los
pacientes
que
presentaron
más
fácil
evaluar
el
resultado
del
procedimiento.
En
la
recaída,
la
cardioversión
repetida
con
pre
medicación
cardioversión
del
flutter
atrial
se
recomienda
de
antiarritmicos,
logró
restablecer
el
ritmo
sinusal
en
administrar
una
energía
baja
con
onda
monofásica
(50
40%
y
33%
después
de
1
y
2
años
respectivamente.
Para
J).
Para
la
cardioversión
de
FA
se
requiere
mayor
los
pacientes
con
otra
recaída,
una
tercera
energía,
Iniciando
con
por
lo
menos
200
joules.
La
salida
cardioversión
logró
restablecer
el
ritmo
sinusal
en
54%
de
energía
se
incrementa
sucesivamente
de
100
en
100
a
1
año
y
41%
a
2
años.
Por
ello,
el
ritmo
sinusal
puede
J
hasta
alcanzar
un
máximo
de
400
J.
Algunos
médicos
restablecerse
en
una
proporción
substancial
de
inician
con
alta
energía
con
la
finalidad
de
reducir
el
pacientes
mediante
cardioversión
con
corriente
directa,
número
de
choques
(y
por
ello
la
energía
total
pero
el
índice
de
recaída
es
alto,
a
menos
que
se
administrada)
aplicados.
Con
ondas
de
choque
bifásicas
administre
terapia
con
fármacos
antiarritmicos.
En
se
requiere
menor
cantidad
de
energía.
Para
evitar
daño
aquellos
pacientes
con
un
intento
fallido
de
miocárdico,
el
intervalo
entre
2
choques
consecutivos
cardioversión,
las
estrategias
adyuvantes
disponibles
no
debe
ser
menor
a
1
minuto.
El
índice
de
éxito
de
la
son
la
posición
alternativa
de
los
electrodos,
la
cardioversión
eléctrica
de
la
FA
varía
de
70
a
90%.
Esta
administración
concomitante
de
ibutilide
intravenoso
y
variabilidad
se
explica
en
parte
por
las
diferencias
en
las
la
administración
de
alta
energía
mediante
el
uso
de
2
características
de
los
pacientes
y
en
parte
por
la
desfibriladores.
Cuando
la
cardioversión
se
realiza
con
definición
de
éxito,
pues
el
intervalo
en
que
se
ha
un
choque
de
onda
bifásica
se
reduce
la
necesidad
de
evaluado
el
éxito
en
la
literatura,
varía
desde
estas
maniobras
adyuvantes.
inmediatamente
después
de
la
cardioversión
hasta
varios
días
después.
La
restauración
y
el
mantenimiento
Usualmente
la
cardioversión
se
realiza
de
forma
electiva
del
ritmo
sinusal
es
menos
probable
cuando
la
para
restaurar
el
ritmo
sinusal
en
pacientes
con
FA
cardioversión
se
realiza
en
pacientes
con
FA
de
más
de
persistente.
Sin
embargo,
la
necesidad
de
cardioversión
1
año
de
evolución.
puede
ser
inmediata,
cuando
la
arritmia
es
el
factor
principal
responsable
de
la
ICC,
hipotensión
o
de
empeoramiento
en
angina
de
pecho
en
aquellos
pacientes
con
cardiopatía
isquémica.
Es
importante
que
no
responde
adecuadamente
a
las
medidas
hacer
énfasis
en
el
riesgo
de
tromboembolismo
con
la
farmacológicas.
cardioversión.
Si
la
FA
tiene
más
de
48
horas,
es
indispensable
la
profilaxis
con
anticoagulación,
pues
el
Cardioversión
en
pacientes
sin
inestabilidad
riesgo
de
tromboembolismo
se
incrementa,
hemodinámica
cuando
los
síntomas
de
la
FA
son
inaceptables.
Cuando
no
sea
posible
anticoagular
al
paciente
se
recomienda
cardioversión
guiada
por
ecocardiograma
transesofagico,
para
descartar
la
presencia
de
trombo
Se
debe
considerar
cardioversión
eléctrica
electiva
para
intracavitario.
iniciar
una
estrategia
de
control
del
ritmo
a
largo
plazo
en
pacientes
con
FA.
En
pacientes
con
FA
de
duración
desconocida
o
mayor
de
48
horas,
se
recomienda
anticoagulación
oral
al
En
pacientes
con
FA
de
larga
evolución,
la
cardioversión
menos
durante
las
3
semanas
previas
y
las
4
semanas
frecuentemente
desenmascara
una
disfunción
posteriores
a
la
cardioversión
(eléctrica
o
subyacente
del
nodo
sinusal.
Una
respuesta
ventricular
farmacológica).
lenta
a
la
FA
en
ausencia
de
fármacos
que
enlentezcan
la
conducción
a
través
del
nodo
AV
sugiere
la
presencia
de
alteración
intrínseca
en
la
conducción.
Cuando
este
En
pacientes
con
FA
en
los
que
se
descarta
trombo
riesgo
se
anticipa,
debe
usarse
de
forma
profiláctica
un
intracavitario
por
ecocardiograma
transesofagico
se
marcapaso
transcutáneo
o
transvenoso.
debe
de
administrar
heparina
antes
de
la
cardioversión
y
continuar
con
anticoagulantes
orales
por
3
semanas.
Se
debe
considerar
pretratamiento
con
Amiodarone,
Flecainida,
propafenona
,
Ibutilida
y
Sotalol
para
En
pacientes
en
quienes
se
encuentra
aumentar
el
éxito
de
la
cardioversión
eléctrica
y
trombointracavitario
se
recomienda
anticoagular
por
lo
prevenir
la
recurrencia
de
FA.
menos
3
semanas
y
repetir
el
ecococardiograma
para
asegurar
la
resolución
del
trombo.
Está
indicada
cardioversión
repetida,
seguida
de
profilaxis
con
terapia
farmacológica
en
pacientes
que
En
pacientes
en
quienes
se
encuentra
presentaron
recurrencia
de
la
FA
sin
fármacos
trombointracavitario
y
después
de
3
semanas
de
antiarrítmicos
después
de
una
cardioversión
exitosa.
tratamiento
persiste
el
trombo
se
puede
considerar
como
alternativa
control
de
la
frecuencia.
Está
contraindicada
la
cardioversión
eléctrica
en
pacientes
que
presenten
toxicidad
por
digitalicos.
En
pacientes
en
quienes
se
encuentra
trombointracavitario
y
existe
resolución
en
el
No
realizar
cardioversión
eléctrica
en
pacientes
que
ecocardiograma
se
recomienda
después
de
la
presentan
alternancia
espontánea
entre
FA
y
ritmo
cardioversión
ACO
por
4
semanas
o
de
por
vida
si
sinusal
durante
periodos
cortos
de
tiempo.
existen
factores
de
riesgo.
No
se
debe
realizar
cardioversión
adicional
en
pacientes
En
pacientes
con
Flutter
auricular
que
serán
sometidos
con
periodos
cortos
de
ritmo
sinusal,
en
quienes
recurre
a
cardioversión
se
recomienda
anticoagulación
similar
a
la
FA
a
pesar
de
múltiples
procedimientos
de
los
pacientes
con
FA.
cardioversión
y
manejo
profiláctico
con
antiarrítmicos.
En
pacientes
con
FA
que
requieren
cardioversión
Pacientes
con
FA
de
menos
de
48
hs
y
sin
factores
de
inmediata
por
inestabilidad
hemodinámica,
se
riesgo
de
tromboembolia,
administrar
heparina
IV
o
de
recomienda
heparina
no
fraccionada
o
de
bajo
peso
bajo
peso
molecular
previo
a
la
cardioversión,
sin
molecular
en
dosis
terapéutica
ajustada
por
el
peso.
necesidad
de
anticoagulación
posterior
a
la
cardioversión.
Cardioversión
eléctrica
inmediata
en
pacientes
con
FA
paroxística
y
respuesta
ventricular
rápida
con
evidencia
en
el
ECG
de
IAM
o
hipotensión
sintomática,
angina
o
IC
RIESGOS
Y
COMPLICACIONES
En
pacientes
con
FA
de
reciente
inicio
y
sin
cardiopatía
El
riesgo
de
cardioversión
eléctrica
se
relaciona
estructural
se
puede
considerar
dosis
oral
única
de
principalmente
con
eventos
embólicos
y
arritmias
propafenona
(450-‐600mgr
dosis
única)
o
Flecainida
cardiacas.
(200-‐300
mgr)
(pastilla
en
el
bolsillo)
siempre
y
cuando
el
tratamiento
sea
seguro.
Embolismo.
Los
eventos
tromboembólicos
se
han
reportado
entre
1%
y
7%
de
los
pacientes
que
no
En
pacientes
con
FA
de
inicio
reciente
y
cardiopatía
reciben
anticoagulación
profiláctica
antes
de
la
estructural
se
recomienda
utilizar
fármacos
de
acuerdo
cardioversión
de
FA.
a
la
enfermedad
preexistente
(ver
algoritmo
5).
En
experimentos
animales
se
ha
demostrado
un
amplio
No
se
recomienda
utilizar
los
siguientes
fármacos
para
margen
de
seguridad
entre
la
energía
requerida
para
la
cardioversión
de
FA
de
reciente
inicio:
Digoxina(A),
cardioversión
de
FA
y
depresión
miocárdica
asociada
Verapamil,
Sotalol,
Metoprolol
(B),
Otros
BB
y
Ajmalina
clínicamente
relevante.
Aún
sin
daño
miocárdico
(C).
aparente
es
posible
que
aparezca
una
elevación
transitoria
del
segmento
ST
en
el
ECG
después
de
la
Utilizar
Dronedarone
es
razonable
en
pacientes
con
FA
cardioversión,
y
además
pueden
elevarse
los
niveles
paroxística
o
después
de
conversión
de
FA
persistente
séricos
de
CPK.
A
nivel
microscópico
aún
no
se
ha
para
disminuir
los
episodios
de
hospitalización.
comprobado
que
exista
daño
miocárdico
relacionado
con
la
cardioversión
con
corriente
directa
y
es
probable
Dronedarone
podría
no
ser
utilizada
en
pacientes
con
que
no
tenga
significancia
clínica.
FA
e
insuficiencia
cardiaca
reciente,
inestable
o
en
clase
IV
NYHA,
en
especial
aquellos
con
FE<
35%.
Después
de
la
cardioversión
pueden
surgir
diversas
arritmias
benignas
que
comúnmente
mejoran
de
forma
Cuando
se
decida
estrategia
de
pastilla
en
el
bolsillo,
espontánea,
especialmente
las
extrasístoles
deberán
ser
excluidos
pacientes
con
disfunción
del
ventriculares
y
supraventriculares,
bradicardia
y
nodo
sinusal,
nodo
AV,
QRS>120ms,
frecuencia
periodos
cortos
de
paro
sinusal.
La
mayoría
de
las
cardiaca<70
latidos
por
minuto,
Síndrome
de
Brugada,
y
arritmias
peligrosas,
como
la
taquicardia
ventricular
y
la
TA
sistólica
<100mmhg
Cuando
se
decida
la
estrategia
fibrilación
ventricular,
pueden
precipitarse
en
pacientes
de
pastilla
en
el
bolsillo
para
tratamiento
de
la
FA
de
con
hipocalemia
o
con
intoxicación
digitálica,
Para
una
reciente
inicio,
se
sugiere
tratamiento
con
BB
y
calcio
cardioversión
segura
es
recomendable
que
las
antagonistas
no
dihidropiridinicos
y
hacer
la
concentraciones
séricas
de
potasio
se
encuentren
cardioversión
farmacológica
intrahospitalaria
la
primera
dentro
de
rangos
normales.
La
cardioversión
está
vez.
contraindicada
en
casos
con
intoxicación
digitálica
porque
las
taquiarrítmias
ventriculares
que
son
La
adición
de
un
fármaco
antiarrítmicos
para
provocadas
puede
ser
muy
difíciles
de
revertir.
El
nivel
incrementar
la
posibilidad
de
que
el
ritmo
sinusal
sea
sérico
de
digital
en
rangos
terapéuticos
no
excluye
restaurado
y
mantenido,
puede
interferir
con
la
toxicidad
clínica
pero
generalmente
no
se
asocia
con
intensidad
de
la
anticoagulación
más
allá
del
rango
arritmias
malignas
durante
la
cardioversión,
cabe
terapéutico
deseado,
incrementando
el
riesgo
de
señalar
que
no
es
rutinariamente
necesario
suspender
sangrado
o
de
complicaciones
tromboembólicas.
En
los
la
digoxina
antes
de
la
cardioversión
electiva
para
FA.
Es
anexos
se
presentan
tablas
con
las
recomendaciones
importante
descartar
la
presencia
de
signos
clínicos
o
sobre
los
agentes
farmacológicos
usados
para
la
en
el
ECG
de
sobredosis
de
digital
y
retrasar
la
cardioversión
de
FA.
cardioversión
hasta
que
el
estado
tóxico
haya
sido
resuelto,
lo
cual
usualmente
requiere
más
de
24
horas.
Las
interacciones
potenciales
de
los
fármacos
antiarritmicos
con
anticoagulantes
orales
(tanto
el
Cuando
se
elija
cardioversión
farmacológica
en
incremento
como
la
disminución
del
efecto
pacientes
sin
cardiopatía
estructural
se
recomienda
anticoagulante),
siempre
será
un
tema
presente
cuando
administrar
Dronedarone,
Propafenona
IV
o
Flecainida
estos
fármacos
se
adicionan
o
suspenden
del
régimen
IV,
para
FA
de
reciente
inicio
(ver
algoritmo
4).
de
tratamiento.
Dicho
problema
se
amplifica
cuando
la
anticoagulación
se
inicia
como
parte
de
la
preparación
Se
recomienda
ablación
con
catéter
en
centros
de
de
una
cardioversión
eléctrica
electiva.
experiencia
y
en
pacientes
sintomáticos
con
FA
paroxística
en
quienes
ha
fallado
el
tratamiento
con
En
los
pacientes
que
después
de
cardioversión
tienen
antiarritmicos
y
tienen
AI
normal
o
ligeramente
riesgo
de
tromboembolismo
CHA2DS2VASc
≥
2
deberán
dilatada,
función
ventricular
normal
o
ligeramente
de
recibir
anticoagulación
oral
por
tiempo
indefinido.
afectada
y
sin
enfermedad
pulmonar
severa.
El
mérito
relativo
de
estas
dos
propuestas
(control
del
Es
razonable
utilizar
ablación
con
catéter
para
tratar
ritmo
vs
control
de
la
frecuencia)
es
haber
promovido
la
pacientes
sintomáticos
con
FA
persistente.
realización
de
estudios
clínicos,
pues
en
fechas
recientes
se
han
publicado
estudios
multicéntricos
que
Podría
ser
razonable
utilizar
ablación
con
catéter
para
analizan
estas
dos
propuestas
como
el
estudio
AFFIRM
y
tratar
pacientes
sintomáticos
con
FA
paroxística
con
AI
el
estudio
GEFAUR-‐1,
el
cual
se
enfoca
al
manejo
del
dilatada
o
disfunción
ventricular
significativas.
fibrilación
auricular
aguda.
Los
datos
disponibles
en
la
actualidad
sugieren
que
de
acuerdo
a
las
características
Se
debe
considerar
el
control
del
ritmo
en
pacientes
con
individuales
del
paciente
con
FA
es
la
decisión
de
una
FA
secundaria
a
patología
agregada
que
se
halla
estrategia
sobre
otra
lo
cual
se
muestra
en
el
siguiente
corregido
(Isquemia,
hipertiroidismo
etc.).
algoritmo
y
en
el
desarrollo
del
documento
se
describirá
cada
una
de
las
estrategias
disponibles.
En
el
estudio
Amiodarona:
Este
fármaco
puede
administrarse
AFFIRM
se
dio
seguimiento
durante
6
años
a
los
intravenoso,
oral,
o
por
ambas
vías
de
forma
pacientes
llevados
a
control
del
ritmo
y
pacientes
en
concomitante.
Este
fármaco
es
modestamente
efectivo
control
de
frecuencia,
sin
encontrar
diferencia
para
la
cardioversión
farmacológica
en
FA
de
reciente
estadísticamente
significativa
entre
las
2
estrategias
de
inicio
pero
actúa
menos
rápidamente
y
probablemente
tratamiento.
con
menor
eficacia
que
otros
agentes.
El
índice
de
conversión
en
pacientes
con
FA
de
más
de
7
días
de
El
control
de
la
frecuencia
debe
de
continuarse
durante
duración
es
limitado,
la
restauración
del
ritmo
puede
no
el
manejo
del
control
del
ritmo
para
asegurar
un
control
ocurrir
durante
días
o
semanas.
La
amiodarona
también
adecuado
de
la
frecuencia
ventricular
durante
las
es
efectiva
en
el
control
de
la
frecuencia
ventricular
en
recurrencias
de
FA.
respuesta
a
la
FA,
tiene
eficacia
probada
en
la
conversión
de
FA
persistente
en
estudios
clínicos
controlados
con
placebo.
Información
limitada
sugiere
Se
recomienda
control
del
ritmo
en
pacientes
con
que
la
amiodarona
es
igualmente
efectiva
en
la
deterioro
hemodinámico
grave
o
isquemia
intratable
o
conversión
de
FA
y
de
flutter
atrial.
Los
efectos
adversos
cuando
no
se
pueda
conseguir
un
tratamiento
incluyen
bradicardia,
hipotensión,
alteraciones
visuales,
adecuado
en
pacientes
con
síndrome
coronario
agudo.
náuseas
y
constipación
después
de
la
administración
oral
y
flebitis
después
de
la
administración
intravenosa.
Se
debe
considerar
el
control
del
ritmo
en
pacientes
con
FA
e
insuficiencia
cardiaca
secundaria
a
la
FA,
para
Flecainida:
administrada
por
vía
oral
o
intravenosa
es
mejorar
los
síntomas.
efectiva
para
la
cardioversión
farmacológica
de
la
FA
de
reciente
inicio
en
estudios
controlados
con
placebo.
Esto
no
se
ha
evaluado
extensamente
en
pacientes
con
Se
recomienda
control
del
ritmo
en
pacientes
FA
persistente,
pero
la
información
disponible
sugiere
sintomáticos
(EHRA≤
2),
a
pesar
de
un
adecuado
control
que
la
eficacia
es
menor
en
este
grupo.
Datos
limitados
de
la
frecuencia.
sugieren
que
la
Flecainida
puede
ser
más
efectiva
para
la
conversión
de
FA
que
de
flutter
atrial.
La
respuesta
se
presenta
usualmente
dentro
de
las
3
primeras
horas
Se
debe
considerar
ablación
con
aislamiento
de
venas
posteriores
a
la
administración
oral
y
1
hora
posterior
a
pulmonares
para
el
control
del
ritmo
como
manejo
la
administración
intravenosa.
Las
arritmias,
incluyendo
inicial
en
pacientes
jóvenes
sintomáticos.
el
flutter
atrial
con
frecuencia
ventricular
rápida
y
bradicardia
posterior
a
la
conversión,
son
efectos
adversos
relativamente
frecuentes.
También
pueden
ocurrir
hipotensión
transitoria
y
efectos
colaterales
Debido
a
su
perfil
tóxico
Amiodarone
se
debe
utilizar
neurológicos
ligeros.
En
general,
las
reacciones
adversas
cuando
los
otros
fármacos
antiarritmicos
hayan
fallado
se
han
reportado
un
poco
más
frecuente
con
Flecainida
o
estén
contraindicados.
que
con
propafenona,
y
estos
fármacos
deben
administrarse
cuidadosamente
o
evitarse
en
pacientes
con
enfermedad
cardiaca
orgánica
subyacente
que
involucre
la
función
ventricular.
En
pacientes
con
insuficiencia
cardiaca
grave
o
inestable
Amiodarone
es
el
fármaco
de
elección.
Ibutilide:
Pacientes
con
FA
de
reciente
inicio
ha
demostrado
tener
tasa
de
cardioversión
del
50%
en
los
En
pacientes
con
FA
sin
cardiopatía
estructural
se
deben
primeros
90
minutos,
se
puede
presentar
taquicardia
tratar
con
Dronedarone,
Flecainida,
Propafenona
y
ventricular
polimórfica
que
requerirá
cardioversión
Sotalol.
eléctrica.
Está
contraindicada
Dronedarona
en
pacientes
con
Propafenona:
Diversos
estudios
controlados
con
insuficiencia
cardiaca
grave
o
inestable.
placebo
han
verificado
que
la
propafenona,
administrada
por
vía
oral
o
intravenosa,
es
efectiva
para
Se
deben
considerar
el
uso
de
IECA
y
ARA2,
en
la
cardioversión
farmacológica
de
la
FA
de
reciente
pacientes
con
FA
de
reciente
inicio
o
primer
episodio
en
inicio.
Datos
más
limitados,
sugieren
que
la
eficacia
se
pacientes
con
insuficiencia
cardiaca
y
disfunción
reduce
en
pacientes
con
FA
persistente,
en
la
ventricular.
conversión
de
flutter
atrial
y
no
está
indicada
en
pacientes
con
cardiopatía
estructural.
El
efecto
ocurre
entre
2
y
6
horas
después
de
la
administración
oral
y
Se
debe
considerar
el
uso
de
IECA
y
ARA2,
para
la
rápidamente
después
de
la
administración
intravenosa.
prevención
de
FA
de
reciente
inicio
o
primer
episodio
Los
efectos
adversos
son
poco
comunes
pero
incluyen
en
pacientes
con
HAS,
especialmente
con
hipertrofia
flutter
atrial
rápido,
taquicardia
ventricular,
alteraciones
ventricular
izquierda.
en
la
conducción
intraventricular,
hipotensión
y
bradicardia
en
la
conversión.
Existen
pocos
estudios
Se
deben
considerar
el
empleo
de
estatinas
en
disponibles
sobre
el
uso
de
diversos
regímenes
de
carga
pacientes
con
FA
de
reciente
inicio,
después
de
cirugía
de
propafenona
en
pacientes
con
enfermedad
cardiaca
de
bypass
coronario,
aislada
o
en
combinación
de
orgánica.
Este
fármaco
no
debiera
ser
usado
ó
usarse
cirugía
valvular.
cuidadosamente
para
la
conversión
de
FA
y
en
cualquier
caso
debe
ser
evitado
en
pacientes
con
ICC
o
Se
sugiere
el
uso
de
estatinas
en
la
FA
de
reciente
inicio
enfermedad
pulmonar
obstructiva.
en
pacientes
con
cardiopatía
subyacente,
sobre
todo
en
pacientes
con
insuficiencia
cardiaca.
El
Vernakalant
antiarrítmicos
de
clase
III
bloqueador
selectivo
de
los
canales
de
potasio
en
el
tejido
auricular
los
menciona
la
GPC
Europea
para
tratamiento
de
FA
No
está
indicado
el
uso
de
IECA
,
ARA2
y
estatinas
para
paroxística.
Está
contraindicada
en
estenosis
aortica
la
prevención
primaria
de
FA
en
pacientes
sin
grave,
bradicardia,
disfunción
del
nodo
sinusal
o
enfermedad
cardiovascular.
bloqueo
AV,
e
Infarto
agudo
del
miocardio
en
los
últimos
30
días.
Cardioversión
eléctrica
en
pacientes
con
marcapasos
o
desfibriladores
implantados.
La
cardioversión
de
Los
fármacos
considerados
para
el
control
del
ritmo
en
pacientes
con
dispositivos
de
marcapaso
y
desfibrilador
pacientes
con
FA:
Amiodarone,
Dronedarone,
Flecainida
implantado,
es
viable
y
segura
cuando
se
toman
las
Propafenona,
Sotalol.
precauciones
adecuadas
para
prevenir
el
daño.
Los
generadores
de
marcapasos
y
los
desfibriladores
están
Amiodarona
es
más
efectiva
para
mantener
el
ritmo
diseñados
con
circuitos
protegidos
contra
descargas
sinusal
que
Sotatol,
propafenona,
flecainida
o
eléctricas
súbitas,
pero
los
datos
programados
pueden
Dronedarone.
alterarse
con
una
descarga
de
corriente.
La
electricidad
conducida
a
lo
largo
de
un
cable
electrodo
implantado
en
el
endocardio,
puede
causar
daño
miocárdico
En
pacientes
de
75
años
de
edad
o
mayores
con
riesgo
asociado
con
un
incremento
temporal
permanente
en
el
de
sangrado
pero
sin
contraindicaciones
para
el
uso
de
umbral
de
estimulación.
Cuando
esto
ocurre,
se
puede
anticoagulantes,
y
en
otros
pacientes
con
factores
de
observar
bloqueo
de
salida
con
la
subsecuente
falla
de
riesgo
moderados
para
Tromboembolismo
y
que
son
captura
ventricular.
El
dispositivo
implantado
debe
ser
incapaces
para
tolerar
con
seguridad
una
interrogado
inmediatamente
antes
y
después
de
la
anticoagulación
estándar
(INR
2.0-‐
3.0),
puede
cardioversión
para
verificar
el
funcionamiento
considerarse
el
mantenerlos
con
un
INR
por
debajo
de
adecuado
del
marcapaso
y
para
reprogramar
en
caso
2.0
(1.6-‐2.5).
necesario.
Los
dispositivos
se
implantan
típicamente
en
la
región
anterior
y
las
paletas
usadas
para
la
Se
recomienda
en
este
grupo
específico
de
pacientes
cardioversión
externa
deberán
posicionarse
tan
distante
utilizar
como
alternativa
un
anticoagulante
oral
como
sea
posible
del
dispositivo,
preferentemente
en
la
diferente
a
los
cumarinicos.
configuración
anterior-‐posterior.
El
riesgo
de
bloqueo
de
salida
es
mayor
cuando
una
paleta
se
posiciona
cerca
En
pacientes
que
van
a
ser
sometidos
a
una
del
generador
de
impulsos
y
la
otra
sobre
el
ápex
o
más
intervención
coronaria
percutánea,
la
anticoagulación
abajo
con
la
configuración
anterior-‐posterior
del
puede
ser
interrumpida
para
prevenir
el
sangrado
en
el
electrodo,
especialmente
en
marcapasos
con
electrodo
sitio
de
la
punción
arterial,
pero
el
antagonista
de
la
bipolar.
La
cardioversión
interna
con
baja
energía
en
vitamina
K
debe
ser
reanudado
tan
pronto
como
sea
pacientes
con
marcapasos
y
electrodos
posicionados
en
posible
y
ajustar
la
dosis
para
mantener
el
INR
en
la
aurícula
derecha
y
el
seno
coronario
o
la
rama
limites
terapéuticos.
En
el
lapso
puede
administrarse
izquierda
de
la
arteria
pulmonar,
no
interfiere
con
el
aspirina
temporalmente,
pero
el
régimen
de
funcionamiento
del
marcapaso.
mantenimiento
debe
consistir
de
la
combinación
de
clopidogrel
(75
mg
diarios),
más
el
anticoagulante
oral
Recordar
que
la
combinación
de
aspirina
(75-‐100
mg
(INR
2.0-‐3.0).
El
clopidogrel
debe
administrarse
por
un
diarios)
con
clopidogrel
(75
mg
diarios)
es
inferior
a
los
mínimo
de
1
mes
después
de
la
colocación
de
un
stent
anticoagulantes
orales
y
tienen
mayor
riesgo
de
no
medicado,
por
3
meses
en
el
caso
de
un
stent
sangrado
para
la
prevención
de
tromboembolias
de
cubierto
con
sirolimus,
y
cuando
menos
6
meses
pacientes
con
fibrilación
auricular
y
riesgo
embolico
>2
(preferible
12
meses)
para
un
stent
con
paclitaxel,
CHA2DVASC2.
después
de
lo
cual
el
antagonista
de
la
vitamina
K
debe
ser
continuado
como
monoterapia.
Recordar
que
es
posible
combinar
un
anticoagulante
a
la
dosis
suficiente
para
mantener
una
anticoagulación
El
sangrado
es
el
efecto
secundario
más
catastrófico
en
moderada
(INR
2.0-‐3.0)
con
un
inhibidor
plaquetarios
los
anticoagulantes
orales,
el
riesgo
es
mayor
en
(aspirina
o
clopidogrel)
para
la
prevención
de
eventos
ancianos
quienes
también
son
de
mayor
riesgo
para
cardiacos
isquémicos
en
pacientes
con
fibrilación
tromboembolismo.
auricular,
pero
se
incrementa
el
riesgo
de
sangrado
6
a
7
veces.
Recordar
que
es
posible
combinar
por
9
a
12
Los
anticoagulantes
orales
interactúan
con
múltiples
meses
un
anticoagulante
oral
(INR
2.0-‐3.0)
con
medicamentos
y
alimentos,
lo
que
puede
afectar
su
clopidogrel
(75
mg
diarios)
o
dosis
bajas
de
aspirina
acción,
potenciándola
o
inhibiéndola.
(100
mg
diarios),
esta
última
contribuye
más
al
riesgo
que
al
beneficio
para
prevenir
la
re-‐estenosis
en
los
El
mantenimiento
del
ritmo
sinusal
después
de
una
pacientes
con
fibrilación
auricular
que
requieren
de
la
cardioversión
exitosa
de
FA
persistente,
sigue
siendo
un
colocación
de
un
stent
coronario.
La
terapia
combinada
gran
problema
clínico.
Los
parámetros
más
incrementa
el
riesgo
de
sangrado.
comúnmente
usados
son
el
tamaño
de
la
aurícula
izquierda,
de
lo
cual
aún
es
controversial
su
importancia
para
predecir
los
resultados
posteriores
a
la
ANTICOAGULACIÓN
CON
ANTAGONISTAS
DE
LA
cardioversión.
Las
extrasístoles
auriculares
con
VITAMINA
K.
intervalos
de
acoplamiento
cortos
favorecen
la
reiniciación
temprana
de
la
FA
posterior
a
una
cardioversión.
Se
han
hecho
estudios
sobre
el
índice
fibrilatorio,
el
cual
toma
en
cuenta
la
remodelación
eléctrica
y
la
remodelación
mecánica
auricular
y
se
ha
Se
recomienda
en
pacientes
anticoagulados
que
serán
demostrado
que
el
índice
fibrilatorio
se
encuentra
en
sometidos
a
angioplastia
coronaria
con
riesgo
muy
estrecha
relación
con
el
área
de
la
aurícula
izquierda
y
elevado
de
embolia,
la
estrategia
preferida
es
el
con
la
recurrencia
temprana.
tratamiento
ininterrumpido
con
inhibidores
de
la
vitamina
K
y
utilizar
acceso
radial
como
primera
opción
incluso
con
anticoagulación
terapéutica
INR
2.0
-‐3.0.
TRATAMIENTO
FARMACOLÓGICO.
SELECCIÓN
DEL
ANTIARRÍTMICO
EN
ALGUNAS
En
pacientes
con
FA
a
quienes
se
les
realiza
intervención
CARDIOPATÍAS
ESPECÍFICAS.
coronaria
percutánea
electiva
y
se
colocan
stent,
se
recomienda
utilizar
ACO
AVK
más
75
mg
de
clopidogrel
o
aspirina
al
menos
un
mes
después
de
implantar
stent
no
farmacoactivo,
o
durante
al
menos
3
meses
en
caso
INSUFICIENCIA
CARDIACA
de
stent
con
Sirolimus
y
6
meses
en
stent
con
paclitaxel,
si
se
decide
utilizar
por
más
tiempo
se
recomienda
Los
pacientes
con
ICC
son
particularmente
propensos
protección
gástrica
con
inhibidor
de
la
bomba
de
para
desarrollar
efectos
proarrítmicos
ventriculares
con
protones,
antagonistas
H2
o
antiácidos.
algunos
fármacos
relacionados
con
la
disfunción
miocárdica
subyacente
y
con
alteraciones
electrolíticas.
En
pacientes
con
FA
después
de
Síndrome
coronario
agudo
e
intervención
coronaria
percutánea
se
En
estudios
aleatorizados,
se
ha
demostrado
que
la
recomienda
anticoagulación
con
triple
esquema
de
3-‐6
amiodarona
es
segura
en
pacientes
con
ICC,
y
en
ellos
meses
y
agregar
protección
gástrica
si
se
utiliza
por
más
se
recomienda
este
fármaco
para
el
mantenimiento
del
tiempo.
ritmo
sinusal,
pues
se
ha
demostrado
que
es
segura
y
eficaz,
aunque
el
Dofetilide
y
Azimilide
son
nuevos
En
pacientes
donde
se
utiliza
anticoagulación
con
triple
Antiarritmicos
que
parecen
ser
eficaces
y
seguros
en
esquema
se
recomienda
ajuste
cuidadoso
del
INR
este
subgrupo
de
pacientes.
manteniéndolo
2-‐2.5.
En
pacientes
revascularizados
por
cirugía
se
recomienda
ENFERMEDAD
ARTERIAL
CORONARIA
utilizar
ACO
AVK
más
un
único
fármaco
antiplaquetario
durante
los
primeros
12
meses.
La
estrategia
no
se
ha
En
pacientes
con
enfermedad
arterial
coronaria
estable,
evaluado
rigurosamente
y
se
asocia
a
un
aumento
en
el
los
beta
bloqueadores
pueden
ser
considerados
como
riesgo
de
sangrado.
fármacos
de
primera
línea,
pero
la
evidencia
de
su
eficacia
en
el
mantenimiento
del
ritmo
sinusal
post-‐ Derivado
de
la
revisión
2010
se
recomienda
en
estos
cardioversión
en
pacientes
con
FA
persistente
no
ha
pacientes
con
enfermedad
crónica
estable
Dronedarone
sido
convincente.
y
Sotalol,
como
tercera
elección
Amiodarone.
El
Sotalol
tiene
actividad
beta-‐bloqueante
y
puede
ser
el
Está
contraindicado
en
los
pacientes
con
enfermedad
antiarrítmico
de
elección
inicial
en
pacientes
con
FA
y
coronaria
recibir
Flecainida
o
propafenona.
cardiopatía
isquémica
y
además
se
asocia
con
menos
toxicidad
a
largo
plazo
que
la
amiodarona.
Además
se
ha
demostrado
que
120
mg/día
de
Sotalol
es
más
eficaz
CARDIOPATÍA
HIPERTENSIVA
que
el
placebo
en
mantener
el
ritmo
sinusal
a
largo
plazo
posterior
a
la
cardioversión,
pues
se
observó
28%
Los
pacientes
con
hipertrofia
del
VI
pueden
tener
de
pacientes
en
ritmo
sinusal
a
1
año
con
placebo
vs
mayor
riesgo
de
presentar
torsade
de
pointes
40%
con
Sotalol.
Tanto
el
Sotalol
como
la
amiodarona
relacionado
con
post-‐despolarización
ventricular
tienen
un
perfil
de
seguridad
adecuado
a
corto
plazo,
y
precoz.
la
amiodarona
se
prefiere
en
pacientes
con
falla
cardiaca.
Por
ello,
se
prefiere
un
fármaco
que
no
prolongue
el
intervalo
QT,
y
en
ausencia
de
enfermedad
arterial
coronaria
o
hipertrofia
ventricular
severa
(grosor
de
la
ritmo
sinusal
en
pacientes
incapacitados
por
la
FA
o
pared
del
VI
mayor
o
igual
a
1.4
cm),
la
propafenona
y
la
muy
sintomáticos.
flecainida
son
una
opción
adecuada.
La
amiodarona
prolonga
el
intervalo
QT
pero
conlleva
un
riesgo
muy
bajo
de
proarritmia
ventricular;
sin
embargo,
su
perfil
ATLETAS
de
toxicidad
extracardiaca
la
relega
como
fármaco
de
segunda
línea
terapéutica
en
estos
pacientes,
pero
se
En
atletas
con
FA
recurrente
se
debe
considerar
la
convierte
en
fármaco
de
primera
línea
cuando
la
ablación
de
la
AI.
hipertrofia
del
VI
es
severa.
EPOC
SÍNDROME
DE
WOLFF-‐PARKINSON-‐WHITE
(WPW)
Se
debe
manejar
como
inicio
la
acidosis
y
la
hipoxemia.
Usualmente
la
ablación
con
radiofrecuencia
de
las
vías
En
pacientes
con
inestabilidad
hemodinámica
se
debe
accesorias
es
el
tratamiento
preferido
en
los
pacientes
utilizar
cardioversión
eléctrica.
Y
o
la
ablación
con
con
síndrome
de
preexcitación
y
FA.
Los
fármacos
catéter.
antiarrítmicos
solo
son
usados
en
algunos
casos
selectos.
No
se
recomienda
la
utilización
de
Teofilina,
fármacos
agonistas
Beta
adrenérgicos.
En
pacientes
con
FA
y
WPW
se
recomienda
la
ablación
con
catéter
de
la
vía
accesoria
manifiesta
para
prevenir
Los
fármacos
que
se
utilizan
para
manejo
del
la
muerte
cardiaca
súbita.
broncoespasmo
pueden
desencadenar
FA,
las
alternativas
con
antagonistas
del
calcio
no
En
pacientes
con
FA
y
WPW
que
han
sobrevivido
a
un
dihidropiridinicos
(Diltiazem
y
Verapamil)
y
puede
evento
de
muerte
súbita
se
recomienda
enviar
utilizarse
como
alternativa
los
BB
selectivos
a
dosis
inmediatamente
a
un
centro
de
experiencia
para
bajas
B1
como
bisoprolol,
para
control
de
la
frecuencia
realizar
la
ablación
con
catéter
de
la
vía
accesoria
ventricular.
manifiesta.
En
pacientes
con
EPOC
y
FA
No
se
recomiendan
BB
no
En
pacientes
con
FA
y
WPW
que
han
sobrevivido
a
un
selectivos,
Sotalol
,Propafenona
y
Adenosina.
evento
de
muerte
súbita
se
recomienda
enviar
inmediatamente
a
un
centro
de
experiencia
para
realizar
la
ablación
con
catéter
de
la
vía
accesoria
manifiesta.
CARDIOMOPATÍA
HIPERTRÓFICA
En
pacientes
con
WPW
y
FA
asintomáticos
con
En
los
pacientes
con
cardiomiopatía
Hipertrófica
y
FA
de
profesiones
de
alto
riesgo
se
recomienda
ablación
reciente
inicio
se
recomienda
control
del
ritmo
por
Transcateter.
cardioversión
eléctrica
o
farmacológica.
Se
recomienda
ablación
transcateter
en
pacientes
con
En
los
pacientes
con
cardiomiopatía
Hipertrófica
que
WPW
asintomáticos
con
alto
riesgo
de
sufrir
FA
en
desarrollen
FA
se
recomienda
uso
de
anticoagulantes
pacientes
con
vía
accesoria
manifiesta
por
ECG.
orales
a
menos
que
exista
contraindicación.
En
pacientes
con
WPW
asintomáticos
se
recomienda
En
pacientes
con
cardiomiopatía
hipertrófica
y
FA
se
ablación
transcateter
de
la
vida
accesoria
solo
después
recomienda
control
del
ritmo
con
Amiodarone
y
como
de
informar
y
aconsejar
al
paciente.
alternativa
Disopiramida
más
un
BB.
La
seguridad
del
antiarrítmico
es
la
base
para
la
En
pacientes
con
cardiomiopatía
hipertrófica
y
FA
selección
de
terapia
farmacológica
para
mantener
el
sintomática
refractaria
a
control
farmacológico,
se
debe
considerar
la
ablación
transcateter.
En
pacientes
con
cardiomiopatía
hipertrófica
y
FA
desarrollar
FA
en
el
postoperatorio
si
no
hay
sintomática
refractaria
a
control
farmacológico,
se
debe
contraindicación.
considerar
la
ablación
transcateter
con
miectomia
septal
concomitante
cuando
este
indicada.
El
uso
de
beta-‐bloqueadores
intravenosos
como
el
propranolol,
atenolol,
metoprolol,
o
esmolol,
(esmolol
y
Esta
indicado
el
uso
de
fármacos
para
mantener
el
atenolol
son
los
únicos
disponibles
para
uso
intravenoso
ritmo
sinusal
en
pacientes
asintomáticos
con
la
finalidad
en
México)
pueden
ayudar
al
control
de
la
respuesta
de
prevenir
la
remodelación
auricular.
ventricular
a
la
FA
en
algunas
situaciones
específicas.
Los
beta-‐bloqueadores
pueden
ser
útiles
Está
contraindicado
el
uso
de
un
antiarrítmico
en
particularmente
en
estados
de
tono
adrenérgico
particular
para
mantener
el
ritmo
sinusal
en
pacientes
elevado
(ej.
FA
postquirúrgica).
En
los
pacientes
con
FA
con
factores
de
riesgo
bien
definidos
de
proarrítmia
con
después
de
una
cirugía
no
cardiaca,
se
recomienda
dicho
antiarrítmico.
administrar
esmolol
intravenoso
en
una
unidad
de
cuidados
intensivos,
pues
este
produce
una
conversión
Está
contraindicado
el
tratamiento
farmacológico
para
más
rápida
a
ritmo
sinusal
que
el
diltiazem
intravenoso,
mantener
el
ritmo
sinusal
en
pacientes
con
enfermedad
pero
los
índices
de
conversión
después
de
2
y
12
h
avanzada
del
nodo
sinusal
o
con
disfunción
del
nodo
AV
fueron
similares
con
cualquiera
de
los
dos
tratamientos.
en
ausencia
de
marcapaso
implantado
funcionando.
La
amiodarona
tiene
efectos
simpaticolíticos
y
de
antagonismo
de
los
canales
de
calcio,
deprime
la
HIPERTIROIDISMO
conducción
a
través
del
nodo
AV
y
es
efectiva
en
el
control
de
la
frecuencia
ventricular
en
pacientes
con
FA.
En
pacientes
con
Hipertiroidismo
y
FA
se
recomienda
el
La
amiodarona
intravenosa
es
bien
tolerada
en
tratamiento
antitromboticos
de
acuerdo
a
la
valoración
pacientes
en
estado
crítico
que
desarrollan
de
riesgo.
taquiarrítmias
auriculares
rápidas
refractarias
a
tratamiento
convencional
pero
no
se
ha
evaluado
lo
En
pacientes
con
Hipertiroidismo
y
FA
se
recomienda
suficiente
para
usarse
en
esta
indicación.
Cuando
las
control
de
la
frecuencia
con
BB
a
menos
que
este
medidas
convencionales
son
inefectivas,
la
amiodarona
contraindicado.
Diltiazem
y
Verapamil
es
tratamiento
se
considera
como
un
agente
alternativo
apropiado
alternativo.
para
el
control
de
la
frecuencia
cardiaca.
Se
recomienda
normalizar
la
función
tiroidea
en
Se
sugiere
la
ablación
del
nodo
A-‐V
cuando
las
pacientes
con
Hipertiroidismo
y
FA
cuando
se
prefiera
estrategias
para
control
de
la
frecuencia
o
del
ritmo
por
control
del
ritmo,
antes
de
la
cardioversión.
fármacos,
ablación
transcateter
o
quirúrgica
hallan
fallado
o
no
estén
indicadas,
o
el
paciente
las
rechace.
Se
sugiere
ablación
del
nodo
AV
en
pacientes
con
fibrilación
auricular
permanente
e
indicación
para
TRC
MANEJO
DE
FA
DESPUÉS
DE
CIRUGÍA
CARDIACA
(clase
funcional
III
NYHA
ó
clase
funcional
IV
NYHA
ambulatoria
a
pesar
de
tratamiento
médico
óptimo,
Se
recomienda
manejo
con
BB
por
lo
menos
una
FEVI
<35%
y
QRS
>
130
m/segundo).
semana
antes
de
la
cirugía,
si
no
hay
contraindicación.
Se
recomienda
ablación
del
flutter
auricular
común
Se
recomienda
control
de
la
frecuencia
ventricular
en
como
parte
de
un
procedimiento
de
ablación
de
la
FA
pacientes
con
FA
sin
inestabilidad
hemodinámica.
cuando
este
documentado
previamente
o
cuando
tenga
lugar
durante
la
ablación.
Se
recomienda
cardioversión
eléctrica
en
pacientes
que
sufren
FA
postoperatoria
e
inestabilidad
hemodinámica.
Se
debe
considerar
la
ablación
con
catéter
en
pacientes
con
FA
paroxística
sintomáticos
en
que
ha
fallado
el
Se
recomienda
manejo
con
Amiodarone
como
tratamiento
antiarrítmico.
tratamiento
profiláctico
en
pacientes
con
riesgo
alto
de
Se
debe
considerar
la
ablación
con
catéter
en
pacientes
Se
recomienda
utilizar
alguna
de
las
heparinas
a
dosis
con
FA
paroxística
sin
cardiopatía
estructural
terapéutica
durante
el
primer
trimestre
y
durante
el
sintomáticos
en
que
ha
fallado
el
tratamiento
último
mes
de
embarazo.
antiarrítmico.
Si
es
necesario
control
de
la
frecuencia
se
recomienda
Se
debe
considerar
la
ablación
con
catéter
en
pacientes
BB
o
antagonistas
del
calcio
no
dihidropiridinicos.
con
FA
persistente
sintomáticos
en
que
ha
fallado
el
tratamiento
antiarrítmico.
En
pacientes
estables
y
con
corazón
estructuralmente
sano
se
recomienda
administración
de
Flecainida
o
Después
de
la
ablación
se
debe
considerar
el
ibutilide
intravenoso
para
convertir
una
FA
reciente
y
se
tratamiento
con
heparinas
de
bajo
peso
molecular
o
considere
que
la
cardioversión
eléctrica
es
inadecuada.
heparinas
de
bajo
peso
como
tratamiento
puente
antes
de
reiniciar
anticoagulación
oral
por
lo
menos
debe
continuarse
por
tres
meses.
Después
clasificar
con
la
Se
puede
considerar
la
administración
de
digoxina
escala
de
riesgo
CHA2DS2VASc.
cuando
este
indicado
el
control
de
la
frecuencia
en
pacientes
que
no
pueden
recibir
BB
o
antagonistas
del
Pacientes
con
CHA2DS2VASc
≥
2
deben
continuar
con
calcio.
anticoagulación
oral
después
de
la
ablación
con
catéter.
CRITERIOS
DE
REFERENCIA
Se
sugiere
considerar
la
ablación
con
catéter
en
pacientes
con
FA
paroxística
sintomática
con
dilatación
En
el
primer
nivel
de
atención
se
establecerá
la
significativa
de
AI
o
disfunción
significativa
ventricular
sospecha
diagnóstica
y
se
iniciaran
los
estudios,
los
izquierda.
pacientes
con
FA
inestable
deberá
enviarse
al
segundo
nivel
de
atención
para
su
tratamiento,
y
estudios
Se
recomienda
la
ablación
quirúrgica
de
la
FA
en
complementarios.
pacientes
sintomáticos
que
van
a
ser
sometidos
a
cirugía
cardíaca.
Se
recomienda
en
el
segundo
nivel
de
atención
evaluar
Se
sugiere
considerar
la
ablación
quirúrgica
a
través
al
paciente
por
Medicina
Interna
o
Cardiología
para
toracotomía
de
minina
invasión
en
FA
sintomática,
confirmación
diagnóstica,
clasificación
de
FA
y
después
que
ha
fallado
la
ablación
transcateter.
estratificación
de
riesgo
tromboembolico.
Así
como
inicio
de
tratamiento
antitrombotico
y
control
de
la
arritmia.
RECOMENDACIONES
PARA
PACIENTES
CON
FA
EN
PERIODO
DE
GESTACIÓN.
Se
recomienda
enviar
del
2º
al
3er
nivel
de
atención
a
los
pacientes
con
FA
que
ameriten
confirmación
La
cardioversión
eléctrica
se
puede
realizar
en
forma
diagnóstica
o
estudios
adicionales
electrofisiología,
segura
durante
cualquier
etapa
de
la
gestación,
en
cateterismo
cardiaco
etc.
Así
como
los
pacientes
que
particular
en
pacientes
con
inestabilidad
ameriten
tratamiento
por
cirugía
o
ablación
por
catéter.
hemodinámica.
Se
recomienda
tratamiento
antitrombotico
durante
todo
el
embarazo,
la
elección
de
warfarina
o
heparina
debe
hacerse
de
acuerdo
a
la
etapa
de
gestación.
Se
recomienda
utilizar
ACO
AVK
a
partir
del
2º
trimestre
y
suspender
un
mes
antes
de
la
fecha
probable
de
parto.
CRISIS
HIPERTENSIVAS
verduras,
con
reducción
de
la
in
gesta
de
grasas
PREVENCIÓN
PRIMARIA
saturadas.
En
un
estudio
prospectivo
se
observó
una
asociación
inversa
dependiente
de
la
dosis
entre
el
consumo
del
PROMOCIÓN
DE
LA
SALUD
café
y
la
mortalidad
total.
Se
recomienda
el
consumo
mayor
de
6
tazas
de
café
al
ESTILO
DE
VIDA
día,
ya
que
reduce
la
mortalidad
en
lO%
en
hombres
y
15%
en
mujeres.
En
las
últimas
cuatro
décadas
la
prevalencia
de
las
crisis
hipertensivas
se
ha
mantenido
estable,
pero
con
FACTORES
DE
RIESGO
una
mejora
sustancial
en
la
mortalidad.
Los
cambios
en
el
estilo
de
vida
se
deben
poner
En
un
estudio
prospectivo
de
85
pacientes
en
práctica
en
todos
los
pacientes
hipertensos,
ya
hipertensos,
15.4%presentó
crisis
hipertensiva.
La
que
estas
medidas
pueden
reducir
la
presión
emergencia
hipertensiva
ocurre
más
comúnmente
en
arterial,
el
número
y
dosis
de
los
fármacos,
y
pueden
pacientes
sin
un
control
adecuado
por
falta
de
apego
afectar
favorablemente
al
riesgo
cardiovascular
total.
terapéutico,
obesidad,
sexo
femenino,
presencia
de
Se
debe
recomendar
el
abandono
del
tabaco,
la
cardiopatía
hipertensiva,
enfermedad
coronaria.
reducción
de
peso,
el
abandono
del
consumo
de
El
control
inadecuado
de
la
presión
arterial,
basado
alcohol,
la
realización
de
actividad
física,
reducción
de
en
las
mediciones
ambulatorias
de
la
presión
arterial
la
ingesta
de
sal
y
aumento
en
el
consumo
de
frutas
y
sistólica,
es
un
factor
de
riesgo
independiente
de
La
historia
clínica
es
breve,
y
se
centra
en
la
emergencia
hipertensiva.
hipertensión
diagnosticada
previamente,
incluyendo
Deberán
identificarse
los
factores
que
pueden
tiempo
de
evolución,
gravedad
y
nivel
de
control.
favorecer
hipertensión
resistente
al
tratamiento
y
Se
debe
evaluar
rápidamente
la
presencia
de
eventualmente
un
evento
de
emergencia
síntomas
relacionados
con
elevaciones
graves
de
la
hipertensiva,
como:
edad
avanzada,
sexo
femenino,
presión
arterial,
particularmente
los
que
indican
obesidad,
presencia
de
cardiopatía
hipertensiva,
lesión
orgánica
inminente
o
continua.
La
exploración
consumo
de
sal,
diabetes
mellitus,
apnea
obstructiva
física
debe
comenzar
con
vanas
determinaciones
de
la
del
sueño,
enfermedad
renal
crónica,
causas
presión
arterial,
utilizando
un
manguito
del
tamaño
adrenales.
adecuado
en
las
dos
extremidades
superiores
y
en
una
extremidad
inferior,
si
los
pulsos
periféricos
están
PREVENCIÓN
SECUNDARIA
muy
reducidos.
El
paciente
con
emergencia
hipertensiva
puede
tener
datos
de
falla
cardíaca
aguda,
así
como
datos
de
EVALUACIÓN
Y
ESTRATIFICACIÓN
DE
RIESGO
isquemia
miocárdica,
desde
un
angor
hemodinámico
CARDIOVASCULAR
hasta
llegar
al
infarto
de
miocardio.
Generalmente,
en
los
pacientes
hipertensos
se
tiene
La
exploración
cardiovascular
se
debe
centrar
en
que
calcular
el
riesgo
global
total,
con
el
fin
de
signos
de
descompensación
ventricular
izquierda,
obtener
la
probabilidad
de
riesgo
relativo
a
lO
años,
como
estertores
crepitantes,
un
nuevo
soplo
de
para
llevar
un
tratamiento
dirigido,
determinado
por
su
insuficiencia
mitral
o
aórtica
o
un
ritmo
de
galope
riesgo.
con
tercer
ruido
cardíaco.
Incluye
también
el
registro
de
presión
arterial
en
ambas
extremidades
Características
del
paciente
con
alto
riesgo
superiores,
particularmente
si
la
disección
de
la
aorta
cardiovascular:
se
encuentra
en
el
diagnóstico
diferencial
inicial.
•
TA
>180
mm
Hg
sistólica
o
>110
mm
Hg
diastólica
-‐
TA
sistólica
>160
mm
Hg
con
diastólica
<70
mm
Hg
La
encefalopatía
hipertensiva
puede
reducir
la
•
Diabetes
mellitus
cognición,
además
de
producir
efectos
neurológicos
-‐
Síndrome
metabólico
focales
y
actividad
convulsiva.
-‐
Más
de
tres
factores
de
riesgo
cardiovascular
-‐
Complicaciones
cardiovasculares
previas
Cualquier
dato
de
daño
renal
se
tomará
como
evento
•
Enfermedad
renal
crónica
agudo.
En
el
contexto
de
la
urgencia
hipertensiva
la
oftalmoscopia
nos
proporciona
información
sobre
-‐
Uno
o
más
de
los
siguientes
datos
subclínicos
de
daño
a
órgano
blanco
a
este
nivel.
La
exploración
del
órgano
blanco:
fondo
del
ojo
demuestra
en
la
fase
temprana
del
•
Hipertrofia
ventricular
por
electrocardiografía
papiledema
un
sobrellenado
de
los
lechos
venosos,
o
ecocardiografía
pérdida
de
la
pulsación
venosa,
hiperemia
del
•
Ultrasonido
con
evidencia
de
engrosamiento
de
disco
óptico
y
borrado
de
sus
márgenes
y
de
la
las
paredes
de
la
carótida
o
placa
de
ateroma
fóvea.
Los
signos
tardíos
son:
elevación
de
la
cabeza
•
Incremento
moderado
de
creatinina
del
nervio
óptico
y
diseminación
del
edema
a
la
retina
•
Microalbuminuria
o
proteinuria
circundante,
asociado
a
infiltrados
algodonosos.
Las
•
Enfermedad
cardiovascular
o
renal
establecida
hemorragias
retinianas,
microaneurismas
y
exudados
•
Disminución
de
la
depuración
de
creatinina.
algodonosos
se
asocian
con
Z
a
4
veces
el
riesgo
de
EVC.
La
retinopatía
hipertensiva
duplica
el
riesgo
de
Los
modelos
multifactoriales
de
evaluación
de
riesgo
enfermedad
cardíaca
coronaria,
y
la
presencia
de
relativo
a
10
años
pueden
ser
utilizados
para
predecir
cualquier
lesión
focal
o
estrechamiento
de
las
con
mayor
precisión
a
una
persona
de
riesgo
arteriolas
casi
triplica
el
riesgo.
cardiovascular
global
elevado.
MEDICIÓN
CORRECTA
DE
LA
PRESIÓN
ARTERIAL
PREVENCIÓN
SECUNDARIA
FÍSICA
El
aparato
de
medida
más
aconsejable
es
el
esfigmomanómetro
de
equipos
certificados.
Pueden
utilizarse
esfigmomanómetros
aneroides,
electrónicos
coma,
se
debe
realizar
inmediatamente
una
TC
o
una
y
digitales.
RMN
del
encéfalo.
Se
debe
utilizar
de
preferencia
esfigmomanómetro
de
equipos
certificados.
Todos
los
aparatos
deben
ser
TRATAMIENTO
revisados
y
calibrados
periódicamente,
y
los
estetoscopios,
de
calidad.
La
presión
arterial
debe
ser
tomada
cada
5
minutos
TRATAMIENTO
GENERAL
en
pacientes
con
crisis
hipertensiva
y
valorar
posteriormente
su
espaciamiento.
La
evaluación
inicial
del
paciente
con
crisis
hipertensiva
es
fundamental
para
determinar
la
existencia
de
daño
a
órgano
blanco
(Algoritmo
1).
Una
vez
identificado
el
paciente
con
daño
agudo
por
ESTUDIOS
DE
LABORATORIO
Y
GABINETE
hipertensión,
deberá
iniciarse
un
manejo
agresivo
de
control
de
la
presión
arterial.
Considerando
que
está
En
el
paciente
con
crisis
hipertensiva
es
importante
la
en
riesgo
la
vida
del
paciente
si
no
se
realiza
un
realización
de
estudios
de
laboratorio
y
gabinete
para
adecuado
control
de
la
presión
arterial,
la
única
evaluar
el
estado
actual
del
paciente
y
el
potencial
manera
de
limitar
el
daño
a
órgano
blanco
es
el
daño
a
órgano
blanco.
Los
estudios
que
se
realizan
en
adecuado
control
de
las
cifras
de
presión
arterial,
que
una
emergencia
hipertensiva
se
encuadran
en
dos
implica
el
manejo
farmacológico
apropiado
y
una
niveles
de
prioridad.
Los
estudios
iniciales
deben
ser
paulatina
disminución
de
la
presión
arterial.
precisos,
rápidos
y
se
deben
utilizar
para
confirmar
Los
pacientes
con
elevaciones
marcadas
de
PA
y
la
presencia
de
alteración
orgánica.
Las
pruebas
se
lesión
aguda
de
órganos
diana
(encefalopatía,
infarto
deben
realizar
simultáneamente
con
el
inicio
del
de
miocardio,
angina
inestable,
edema
de
pulmón,
tratamiento
antihipertensivo.
eclampsia,
ictus,
trauma
craneal,
hemorragias
Los
estudios
posteriores,
habitualmente
en
un
intensas
o
disección
aórtica)
requieren
momento
en
el
que
ya
se
ha
estabilizado
al
paciente,
hospitalización
y
tratamiento
parenteral.
Si
no
existe
se
emplean
para
detectar
causas
secundarias,
cuando
lesión
aguda
en
órganos
diana
no
es
precisa
la
proceda.
hospitalización,
pero
deben
recibir
tratamiento
Los
estudios
iniciales
recomendados
incluyen
antihipertensivo
combinado.
biometría
hemática
completa,
panel
de
bioquímica,
análisis
de
orina,
ECG
y
estudios
de
imagen,
cuando
Las
emergencias
generalmente
precisan
una
proceda.
reducción
rápida
de
la
presión
arterial,
con
fármacos
El
estudio
microscópico
del
sedimento
urinario
parenterales
administrados
en
un
contexto
puede
mostrar
proteinuria
significativa,
eritrocitos
o
hospitalario
con
monitorización
continua
en
una
cilindros
celulares
indicativos
de
enfermedad
del
unidad
de
terapia
intensiva
(UTI).
parénquima
renal.
El
objetivo
inicial
del
tratamiento
de
las
emergencias
El
frotis
de
sangre
periférica
detecta
la
presencia
de
hipertensivas
es
la
reducción
controlada
y
progresiva
anemia
hemolítica
microangiopática,
que
puede
de
la
presión
arterial,
con
el
objetivo
de
lograr
la
complicar
a
la
emergencia
hipertensiva.
reducción
de
20%
a
25%
de
la
presión
arterial
media
Se
producen
alteraciones
electrolíticas,
durante
un
período
de
varios
minutos
hasta
hora.
El
particularmente
Hipopotasemia,
que
refleja
la
objetivo
no
es
reducir
la
presión
arterial
hasta
activación
de
la
aldosterona,
en
hasta
50%
de
los
niveles
normales.
pacientes
con
una
emergencia
hipertensiva.
El
panel
de
bioquímica
también
puede
aportar
datos
de
El
tratamiento
con
fármacos
parenterales
se
debe
disfunción
renal
o
hepática,
o
ambas.
administrar
en
una
UTI,
para
controlar
la
lesión
El
electrocardiograma
identifica
datos
de
isquemia
orgánica
a
la
vez
que
se
minimiza
el
riesgo
de
coronaria,
infarto
o
hipertrofia
ventricular
izquierda.
hipoperfusión
de
los
lechos
cerebral,
coronario
y
Una
radiografía
de
tórax
puede
mostrar
edema
renovascular.
pulmonar
o
ensanchamiento
mediastínicos,
lo
que
plantea
la
sospecha
de
disección
aórtica.
La
administración
de
los
fármacos
parenterales
que
se
Cuando
la
evaluación
clínica
indica
isquemia
o
utilizan
en
las
crisis
hipertensivas
son:
nitroprusiato
hemorragia
cerebrovascular,
o
si
el
paciente
está
en
de
sodio,
nitroglicerina,
labetalol,
esmolol,
los
receptores
de
angiotensina
2
y
los
antagonistas
nicardipino,
fentolamina,
fenoldopam,
entre
otros.
del
calcio.
El
nitroprusiato
de
sodio
es
el
agente
de
elección
de
las
emergencias
hipertensivas,
por
su
rápido
inicio
de
No
se
aconseja
la
utilización
de
la
nifedipina
acción,
vida
media
corta,
y
por
tener
mínimo
efecto
sublingual,
debido
a
la
respuesta
imprevisible
que
se
adverso
en
el
flujo
sanguíneo
cerebral.
observa,
así
como
por
los
informes
sobre
sus
efectos
adversos.
Las
infusiones
de
nitroprusiato
recomendadas
son
de
0.3
mcg/kg/minuto
hasta
10
mcg/kg/minuto,
o
hasta
TRATAMIENTO
ESPECÍFICO
ENCEFALOPATÍA
alcanzar
la
cifra
tensional
adecuada.
HIPERTENSIVA
La
nicardipina
ha
demostrado
aumentar
tanto
el
La
encefalopatía
está
acompañada
de
un
aumento
volumen
sistólico
y
el
flujo
sanguíneo
coronario
con
un
intenso
de
la
resistencia
vascular
y,
como
la
efecto
favorable
en
el
equilibrio
de
oxígeno
al
experiencia
clínica
ha
demostrado,
después
de
la
miocardio.
Esta
propiedad
es
útil
en
pacientes
con
reducción
de
la
PA
hay
mejoría
del
estado
mental,
arteriopatía
coronaria
e
insuficiencia
cardíaca
sistólica.
finalización
de
las
convulsiones
y
relajación
de
la
El
inicio
de
acción
de
nicardipina
intravenosa
vasoconstricción.
es
de
5
a
15
min,
con
una
duración
de
acción
de
4
a
6
Se
define
como
presión
arterial
muy
alta
(diastólica
h.
>140
mm
Hg),
con
lesión
vascular
que
se
manifiesta
El
labetalol
produce,
debido
a
sus
efectos
beta-‐
especialmente
en
forma
de
hemorragias
retinianas,
bloqueantes,
que
la
frecuencia
cardíaca
se
mantenga
o
exudados
y
edema
de
papila.
se
reduzca
ligeramente,
manteniendo
el
gasto
cardíaco;
reduce
la
resistencia
vascular
sistémica
sin
disminuir
el
El
nitroprusiato
es
el
fármaco
de
elección
para
tratar
flujo
sanguíneo
periférico
ni
el
flujo
sanguíneo
la
encefalopatía
hipertensiva.
cerebral,
renal
y
coronario.
Las
infusiones
de
nitroprusiato
de
0.3
Nicardipino
y
labetalol
son
particularmente
efectivos
mcg/kg/minuto
se
titulan
en
minuto
hasta
10
en
el
tratamiento
de
la
encefalopatía
hipertensiva.
mcg/kg/minuto,
hasta
alcanzar
la
cifra
tensional
adecuada.
La
fentolamina
es
un
antagonista
alfa-‐adrenérgico
No
se
recomienda
el
uso
de
nifedipino
y
captopril
puro,
utilizado
para
las
emergencias
hipertensivas
sublingual.
inducidas
por
catecolaminas
(por
ejemplo,
Se
deben
utilizar
fármacos
que
tengan
efectos
feocromocitoma
o
ingestión
de
tiramina
en
un
escasos
o
nulos
sobre
el
sistema
nervioso
central.
Se
paciente
que
está
siendo
tratado
con
un
inhibidor
de
la
deben
evitar
fármacos
como
la
clonidina,
monoaminooxidasa).
guanfacina,
metildopa
y
reserpina.
El
diazóxido
puede
reducir
el
flujo
sanguíneo
cerebral,
por
lo
Las
urgencias
también
precisan
atención
médica,
que
también
se
debe
evitar.
pero
la
presión
arterial
se
puede
reducir
en
24
a
48
horas,
de
forma
típica,
en
un
contexto
ambulatorio
La
furosemida
es
un
importante
coadyuvante
en
el
con
un
seguimiento
cuidadoso.
La
hipertensión
tratamiento;
sirve
para
mantener
la
natriuresis
y,
por
arterial,
en
ausencia
de
síntomas
de
daño
a
órgano
tanto,
acelera
la
recuperación
de
la
encefalopatía
y
de
blanco,
raramente
requiere
de
terapia
médica
la
insuficiencia
cardíaca
congestiva,
manteniendo
la
intravenosa,
y
los
pacientes
pueden
ser
tratados
sensibilidad
al
antihipertensivo
primario.
de
forma
ambulatoria,
con
medicamentos
vía
oral
y
seguimiento
apropiado.
Las
urgencias
hipertensivas
pueden
tratarse
EVENTOS
CEREBROVASCULARES
adecuadamente
con
cualquier
antihipertensivo
por
vía
oral,
con
inicio
de
acción
relativamente
rápido.
Se
La
presión
arterial
blanco
específica
para
los
incluyen
los
diuréticos
de
asa,
los
beta-‐
pacientes
con
EVC
agudos
no
ha
sido
identificada;
bloqueadores,
los
inhibidores
de
la
enzima
pero,
la
disminución
abrupta
en
la
presión
arterial
convertidora
de
angiotensina
(lECA),
los
agonistas
de
después
de
un
EVC
isquémico
puede
llevar
a
incremento
del
tamaño
del
infarto.
En
la
isquemia
cerebral
aguda,
la
elevación
una
reducción
cuidadosa
de
la
presión
arterial,
si
la
moderada
de
la
presión
arterial
usualmente
puede
PA
sistólica
es
>200
mm
Hg
o
la
PA
diastólica
es
ser
tratada
de
forma
conservadora,
pero
la
presión
>120
mm
Hg,
lo
que
se
confirma
en
estudios
que
arterial
debe
ser
controlada
estrechamente
si
se
utiliza
mostraron
que
una
disminución
rápida
de
la
presión
terapia
fibrinolítica.
arterial
en
las
primeras
24
horas
después
de
una
hemorragia
intracerebral
se
asociaba
a
aumento
de
la
Si
se
utiliza
fibrinolítico
para
el
EVC
agudo,
la
meta
de
mortalidad.
presión
arterial
debe
ser
una
presión
sistólica
Todavía
no
se
ha
demostrado
la
utilidad
del
<185
mm
Hg
y
diastólica
<110
mm
Hg.
tratamiento
antihipertensivo
temprano
en
la
Si
no
se
utiliza
fibrinolítico,
los
antihipertensivos
prevención
de
la
repetición
de
la
hemorragia,
ni
en
la
pueden
ser
retirados,
a
menos
que
la
presión
arterial
reducción
del
edema
vasógeno,
en
pacientes
con
media
estimada
sea
>130
mm
Hg
o
la
presión
hemorragia
intracerebral.
sistólica
sea
>220
mm
Hg.
En
la
hemorragia
subaracnoidea,
al
igual
que
en
el
Los
fármacos
que
son
fácilmente
escalables,
con
EVC,
hay
controversia
sobre
la
reducción
de
la
inicio
de
acción
inmediata,
con
mínimo
efecto
en
los
presión
arterial.
vasos
sanguíneos
cerebrales,
y
con
baja
probabilidad
Se
ha
autorizado
nimodipino
(por
vía
oral)
con
el
de
producir
descenso
abrupto
en
la
presión
arterial,
objetivo
de
prevenir
el
vasoespasmo
reflejo
(no
para
la
son
los
que
deben
ser
utilizados,
como
labetalol
(IV)
y
reducción
de
la
presión
arterial
en
sí
misma)
en
el
enalapril
(IV).
período
siguiente
al
episodio
hemorrágico
inicial.
En
el
EVC
con
historia
de
hipertensión
tratada,
con
Se
considera
razonable
reducir
la
presión
arterial
en
una
presión
inicial
>220/120
mm
Hg
se
deben
la
hemorragia
subaracnoidea,
particularmente
reiniciar
todos
los
antihipertensivos
a
las
dosis
cuando
la
sistólica
está
muy
elevada.
En
la
práctica,
usadas
previamente.
Se
pueden
iniciar
durante
el
muchos
médicos
sólo
toman
en
cuenta
la
primer
día
del
infarto
cerebral.
disminución
activa
de
la
sangre
si
la
presión
arterial
sistólica
sostenida
es
>220/120
mm
Hg
en
el
Para
aquellos
con
presion
arterial
<220/120
mm
Hg,
infarto
cerebral,
y
una
>185/105
mm
Hg
en
la
la
mitad
de
los
antihipertensivos
utilizados
se
debe
hemorragia
cerebral.
comenzar
a
administrar
a
las
24
horas
después
del
EVC,
No
hay
consenso
en
relación
con
el
objetivo
en
la
y
si
la
disminución
de
la
presión
no
es
tan
marcada,
rapidez
recomendada
de
la
reducción.
entonces
se
puede
incrementar
a
dosis
completas.
En
EVC
con
historia
de
hipertensión
no
tratada,
los
En
un
estudio
se
vio
que
existía
un
mayor
porcentaje
antihipertensivos
crónicos
pueden
ser
iniciados
12
de
resangrado
en
los
pacientes
que
no
recibían
horas
después
del
infarto
isquémico
si
la
presión
tratamiento
antihipertensivo,
a
pesar
de
presentar
arterial
inicial
es
>220/120
mm
Hg
o
24
horas
tensiones
más
bajas,
comparados
con
los
pacientes
después
del
evento
si
la
presión
inicial
es
<220/120
que
sí
recibieron
tratamiento
antihipertensivo,
lo
que
mm
Hg.
señala
que
el
resangrado
puede
estar
más
en
relación
con
cambios
bruscos
de
presión
que
con
un
valor
HEMORRAGIA
INTRACEREBRAL
Y
SUBARACNOIDEA
específico
de
presión
arterial.
En
un
análisis
de
45330
pacientes
con
hemorragia
Utilizar
la
analgesia
precisa
para
el
control
adecuado
intracerebral,
75%
tenía
la
presión
arterial
sistólica
de
la
cefalea
y
la
agitación
que
pueda
presentar
el
>140
mm
Hg
y
20%
>180
mm
Hg.
paciente,
para
evitar
elevaciones
bruscas
de
la
presión
arterial.
En
principio,
y
si
no
hay
Se
recomienda
la
reducción
de
la
presión
sanguínea
contraindicación,
se
puede
administrar
metamizol
o
para
mantener
la
presión
arterial
media
a
menos
de
paracetamol,
oral
o
intravenoso,
y
si
éste
no
es
130
mm
Hg,
en
pacientes
con
un
historial
de
suficiente
se
pueden
emplear
derivados
opiáceos,
hipertensión.
vigilando
la
posible
aparición
de
hipotensión.
Con
datos
radiológicos
de
una
hemorragia
INFARTO
AGUDO
DE
MIOCARDIO
intracerebral
grave,
generalmente
se
ha
propuesto
Los
síndromes
coronarios
que
se
ven
en
las
también
efectivos,
sobre
todo
si
coexiste
un
fondo
emergencias
hipertensivas
incluyen
la
angina
isquémico.
inestable
y
el
infarto
agudo
de
miocardio.
El
aumento
Furosemida
y
bumetanida
pueden
ser
de
las
resistencias
vasculares
sistémicas
incrementa
el
particularmente
útiles
en
pacientes
que
presentan
consumo
miocárdico
de
oxígeno
y
el
estrés
parietal
edema
pulmonar
concomitante
con
la
hipertensión.
sistólico
de
la
pared
ventricular.
Los
diuréticos
de
asa
en
combinación
con
Los
nitratos
intravenosos,
además
de
reducir
las
nitroglicerina
pueden
ser
todo
lo
que
se
requiere
para
resistencias
vasculares
sistémicas,
aumentan
la
el
control
de
la
presión
arterial
en
estos
pacientes.
perfusión
coronaria
y,
por
ende,
son
el
medicamento
de
elección.
Los
betabloqueadores
(esmolol
o
ESCENARIOS
COMUNES
DE
LAS
EMERGENCIAS
labetalol)
reducen
el
estrés
parietal
y
el
consumo
HIPERTENSIVAS
miocárdico
de
oxígeno.
El
nitroprusiato
de
sodio
debe
reservarse
en
DISECCIÓN
DE
AORTA
situaciones
de
hipertensión
refractaria
a
nitratos
y
betabloquadores,
ya
que
condiciona
robo
de
la
El
síntoma
inicial
más
frecuente
en
la
disección
de
la
circulación
coronaria
en
presencia
de
obstrucción
aorta
torácica
es
dolor
súbito
e
intenso,
con
aterotrombótica
de
la
luz
de
la
arteria
responsable
sensación
de
que
algo
se
desgarra
o
se
rompe
dentro
del
infarto,
condicionando
mayor
isquemia
y
del
cuerpo
(>95%).
extensión
del
infarto
en
evolución.
La
mayor
parte
de
los
pacientes
refieren
dolor
de
La
nitroglicerina
es
un
potente
venodilatador
que
inicio
súbito
y
localizado
en
el
tórax
y
espalda
(en
reduce
la
precarga;
aumenta
flujo
sanguíneo
70%de
las
disecciones
del
cayado
aórtico),
o
en
la
coronario,
a
través
de
la
dilatación
de
los
vasos
espalda
y
el
abdomen
(en
50%
a
65%de
las
colaterales
coronarios;
suprime
vasoespasmo
disecciones
de
la
aorta
descendente).
coronario,
y
disminuye
las
demandas
de
oxígeno.
Las
dosis
más
altas
se
requieren
para
producir
Todos
los
pacientes
con
o
sin
cirugía
son
candidatos
a
vasodilatación
arteriolar.
tratamiento
médico.
Las
dosis
más
altas
se
requieren
para
producir
La
cirugía,
por
lo
común,
se
realiza
en
las
disecciones
vasodilatación
arteriolar.
La
nitroglicerina
es
el
mejor
tipo
A
(afectan
al
cayado
aórtico).
agente
en
las
crisis
hipertensivas
que
se
complican
Las
disecciones
que
afectan
sólo
a
la
aorta
distal
se
con
la
enfermedad
de
corazón
isquémico
y
bypass
tratan
médicamente,
salvo
que
haya
una
coronario.
complicación
isquémica
crítica
(por
ejemplo,
infarto
intestinal).
EDEMA
AGUDO
PULMONAR
Y
FALLA
VENTRICULAR
Es
importante
reconocer
que
la
propagación
de
la
disección
depende
no
sólo
de
la
elevación
de
la
La
elevación
súbita
de
la
presión
arterial
sistémica
presión
arterial,
sino
también
de
la
velocidad
de
la
frecuentemente
precipita
la
aparición
de
edema
expulsión
ventricular
izquierda.
agudo
de
pulmón,
no
necesariamente
acompañado
Un
vasodilatador
solo
no
es
el
tratamiento
ideal
de
la
de
insuficiencia
cardíaca
sistólica.
disección
aórtica
aguda,
debido
a
que
puede
El
sustrato
fisiopatológico
está
relacionado
con
la
provocar
taquicardia
refleja,
o
aumentar
la
velocidad
redistribución
del
flujo
sanguíneo
a
nivel
pulmonar,
de
expulsión
aórtica
y
promover
así
la
propagación
ante
el
aumento
significativo
de
las
resistencias
de
la
disección.
La
combinación
de
un
agente
vasculares
sistémicas,
que
condicionan
un
aumento
antagonista
adrenérgico
y
un
vasodilatador
es
el
exagerado
en
la
poscarga
ventricular
(fuerza
que
se
tratamiento
aceptado.
El
esmolol
y
metoprolol
son
los
opone
al
vaciamiento)
con
la
subsiguiente
antagonistas
adrenérgicos
de
elección.
El
congestión
pulmonar.
vasodilatador
de
elección
es
el
nitroprusiato
de
sodio.
El
tratamiento
de
elección
en
esta
condición
es
con
nitroprusiato
de
sodio
y
diuréticos
de
asa,
que
PACIENTES
CON
ENFERMEDAD
CORONARIA
E
reducen
tanto
la
precarga
como
la
poscarga.
INSUFICIENCIA
CARDÍACA
Asimismo,
los
nitratos
por
vía
intravenosa
son
Los
pacientes
con
enfermedad
arterial
coronaria
son
indiscriminada
de
alcohol,
anticonceptivos
orales,
menos
tolerantes
a
la
presión
arterial
diastólica
baja,
cocaína,
anfetaminas,
eritropoyetina,
ciclosporina,
especialmente
si
tienen
incremento
de
la
demanda
de
tacrolimus
y
hormonas
tiroideas.
oxígeno
por
hipertrofia
ventricular
izquierda.
Cuando
es
posible,
se
suspende
el
uso
de
la
En
la
enfermedad
coronaria
significativa
se
debe
sustancia
causante
de
la
hipertensión.
evitar
la
disminución
de
la
presión
arterial
diastólica
Se
pueden
hacer
ajustes
en
la
terapia
médica
si
los
por
debajo
de
80
mm
Hg.
medicamentos
actuales
están
causando
hipertensión,
y
si
la
suspensión
de
estos
medicamentos
no
es
La
inhibición
de
la
enzima
convertidora
de
aconsejable.
angiotensina
reduce
la
progresión
de
aterosclerosis
y
mejora
el
remodelado
miocárdico.
La
hipertensión
inducida
por
los
anticonceptivos
Las
tiazidas
y
los
IECA
son
fármacos
de
primera
línea
orales
suele
ser
leve
y
la
presión
arterial
vuelve
a
la
para
el
tratamiento
de
hipertensión
en
pacientes
con
normalidad
en
un
plazo
de
6
meses
tras
la
suspensión
enfermedad
arterial
coronaria,
excepto
en
casos
en
de
los
fármacos.
los
cuales
los
betabloqueadores
están
indicados
por
angina
o
control
de
arritmias.
Los
calcioantagonistas
no
disminuyen
la
mortalidad
en
el
escenario
del
infarto
agudo
de
miocardio
con
elevación
del
segmento
ST
y
no
deben
ser
usados,
excepto
cuando
el
betabloqueador
esté
COR
PULMONARE
contraindicado.
Los
calcioantagonistas
se
asociaron
con
38%de
PREVENCIÓN
PRIMARIA
mayor
incidencia
de
falla
cardíaca,
mientras
que
los
lECA
se
asociaron
con
19%de
mayor
incidencia
de
falla
• No
existen
evidencia
suficiente
ni
cardíaca,
comparado
con
la
clortalidona.
recomendaciones
en
cuanto
a
cambios
en
el
estilo
de
vida
que
influyan
directamente
sobre
FEOCROMOCITOMA
CP.
• De
acuerdo
a
la
enfermedad
subyacente
se
Aproximadamente
en
70%de
los
casos
aparecen
deben
consultar
las
guías
respectivas.
paroxismos
caracterizados
por
cefalea
súbita,
• Debido
a
que
el
HAP
secundaria
a
EPOC
es
la
sudoración
y
palidez.
causa
más
frecuente
de
cor
pulmonale,
los
programas
de
prevención
para
dejar
de
fumar
El
diagnóstico
se
establece
con
la
cuantificación
de
tendrán
que
ser
dirigidos
a
todas
las
edades
catecolaminas
séricas
y
sus
metabolitos
urinarios
mediante
campañas.
(metanefrinas).
PREVENCIÓN
El
labetalol,
un
bloqueador
adrenérgico
tanto
alfa
como
beta,
también
se
ha
mostrado
eficaz
en
el
• La
EPOC
es
la
principal
causa
de
CP.
control
de
la
presión
arterial
y
de
los
síntomas
del
• La
prevalencia
de
HAP
se
estima
en
40
%
en
los
feocromocitoma.
pacientes
con
EPOC
y
VEF1
<
1lt,
y
del
70
%
en
pacientes
con
VEF1
<
0.6
lts.
Si
se
sospecha
fuertemente
feocromocitoma,
el
• Entre
el
12
y
20%
de
los
pacientes
con
SAOS
paciente
debe
ser
referido
a
un
centro
desarrolla
CP.
especializado,
si
el
test
bioquímico
es
positivo.
• De
los
enfermos
con
CP
y
SAOS
solo
en
el
50%
se
ha
demostrado
HAP
persistente.
HIPERTENSIÓN
ARTERIAL
AGUDA
POR
DROGAS
Y
• En
el
SAOS
el
CP
es
ocasionado
por
causas
MEDICAMENTOS
neurohumorales
y
mecánicas.
• El
desarrollo
de
CP
en
los
pacientes
con
SAOS
Algunas
sustancias
que
se
han
asociado
con
el
también
se
asocia
a
hipoxemia
e
hipercapnia
incremento
de
la
presión
arterial
son:
ingesta
diurna,
y
a
obstrucción
de
la
vía
aérea.
• La
prevalencia
de
HAP
en
FP
varía
desde
el
31
%
que
la
medición
de
la
PSAP
tiene
baja
hasta
el
100%
dependiendo
de
la
enfermedad
correlación
con
la
medición
invasiva.
específica
y
el
método
diagnóstico.
• A
pesar
de
las
limitaciones
del
ecocardiograma
• Hasta
el
momento
la
literatura
no
especifica
la
Doppler,
es
el
mejor
método
no
invasivo
para
prevalencia
de
CP
en
pacientes
con
FP.
cuantificar
la
PAP.
• Las
enfermedades
neuromusculares
que
se
• La
resonancia
magnética
(RM)
es
el
mejor
asocian
a
SAOS
(como
la
poliomielitis
y
método
no
invasivo
y
seguro
para
medir
las
miastenia)
tienen
mayor
posibilidad
de
dimensiones
del
VD.
desarrollar
CP.
• La
ventriculografía
con
radionúclidos
no
es
adecuada
para
medir
la
función
del
VD
ya
que
DIAGNÓSTICO
CLÍNICO
se
traslapan
las
imágenes
de
la
aurícula
derecha
y
el
VD
debido
a
la
regurgitación
tricuspidea.
• Se
debe
considerar
el
diagnóstico
de
CP
si
el
• La
HAP
en
EPOC
debe
ser
cuantificada
por
paciente
presenta:
-‐
Edema
de
extremidades
cateterismo
cardiaco,
pero
éste
es
raramente
inferiores
-‐
Ingurgitación
yugular
–
indicado.
Reforzamiento
del
componente
pulmonar
del
segundo
ruido.
• El
cateterismo
derecho
está
plenamente
justificado
en
los
siguientes
casos:
-‐
Hacer
el
• La
sospecha
diagnostica
es
esencialmente
diagnóstico
diferencial
entre
cortos
circuitos
clínica
y
debe
excluirse
otras
causas
de
ocultos
y
HAP.
-‐
Para
evaluar
el
manejo
de
edema
como
insuficiencia
cardiaca
izquierda,
vasodilatadores
potentes.
-‐
Descartar
TEP
crónica,
desnutrición
proteica,
insuficiencia
tromboembolia
pulmonar
asociada
-‐
Pacientes
renal,
hepática
y
venosa.
en
protocolo
de
trasplante.
• En
pacientes
con
esclerodermia
y/o
LES
se
debe
sospechar
HAP
cuando
presentan
disnea
y
• Se
debe
realizar
cateterismo
cardiaco
en
fenómeno
de
Raynaud
concomitante.
pacientes
con
FP
cuando
la
sospecha
• Sí
en
los
pacientes
con
diagnóstico
de
CP
bajo
diagnostica
de
HAP
es
alta
y
el
eco
cardiograma
tratamiento
aparecieran
nuevamente
datos
no
es
concluyente,
o
en
caso
que
el
paciente
clínicos
o
nunca
mejoraron,
se
debe
considerar
se
encuentre
en
protocolo
de
trasplante
descompensado
y
requiere
manejo
hospitalario.
pulmonar.
• Otro
método
no
invasivo
para
determinar
la
PRUEBAS
D IAGNÓSTICAS
falla
ventricular
derecha
es
la
determinación
de
BNP
y/o
pro-‐
BNP,
aunque
no
correlaciona
con
• La
HAP
está
asociada
con
el
ensanchamiento
de
la
gravedad
de
la
HAP.
la
arteria
interlobar
en
una
placa
simple
del
• El
eco
cardiograma
es
esencial
en
el
cor
tórax
PA.
Un
índice
hiliar/cardiotorácico
>
35
en
descompensado
para
buscar
datos
de
falla
del
pacientes
con
EPOC
tiene
una
sensibilidad
de
95
VD:
dilatación
de
la
auricular
y
el
VD,
%
y
especificidad
de
100%
para
detectar
HAP.
discinecia
de
la
pared
libre
del
VD,
movimiento
• Un
incremento
en
el
diámetro
de
la
arteria
paradójico
del
septum
interventricular.
interlobar
>
16
mm
en
la
proyección
PA
junto
• Los
datos
eco
cardiográficos
de
falla
del
VD
en
con
un
incremento
del
diámetro
de
la
arteria
CP
descompensado
indican
HAP
grave.
pulmonar
descendente
izquierda
en
la
proyección
lateral
tiene
una
sensibilidad
del
98
%
para
HAP.
TRATAMIENTO
• La
detección
de
hipertrofia
ventricular
derecha
en
el
EKG
es
muy
específica
pero
poco
sensible
de
CP.
TRATAMIENTO
F ARMACOLÓGICO
• Todo
paciente
con
FP
debe
contar
con
ecocardiograma
como
parte
inicial
de
su
• Los
objetivos
del
tratamiento
incluyen
estudio.
disminución
de
la
presión
en
la
arteria
• La
hiperinsuflación
pulmonar
en
pacientes
con
pulmonar,
optimizar
el
trabajo
del
VD,
mejorar
EPOC
limitan
la
precisión
del
ecocardiograma
ya
los
síntomas
y
mejorar
la
sobrevida.
• Todo
paciente
con
CP
debe
ser
evaluado
para
para
evitar
la
sobre
distención
de
los
recibir
Oxigeno
a
largo
plazo.
ventrículos.
• El
tratamiento
con
oxígeno
a
largo
plazo
reduce
• En
pacientes
con
CP
descompensado,
para
el
incremento
progresivo
en
la
PAP
visto
en
mejorar
el
gasto
cardiaco,
es
vital
mantener
al
pacientes
hipoxicos.
paciente
en
ritmo
sinusal.
• El
oxígeno
suplementario
reduce
el
incremento
• En
pacientes
descompensados
se
requiere
el
anormal
en
la
PAP
observado
durante
el
uso
combinado
de
vasopresores
e
inotrópico
ejercicio
y
previene
la
caída
en
la
FE
del
VD.
siendo
los
más
utilizados
dobutamina
y
• Para
el
tratamiento
de
la
hipertensión
pulmonar
norepinefrina
con
buenos
resultados.
en
pacientes
con
EPOC
no
se
recomienda
el
uso
de:
-‐
IECA.
-‐
Bloqueadores
de
canales
de
calcio.
-‐
Alfa
antagonistas.
-‐
Digoxina
(excepto
en
caso
TRATAMIENTO
NO
FARMACOLÓGICO
de
que
curse
con
fibrilación
auricular).
• Hasta
el
momento
los
estudios
que
evaluaron
• En
pacientes
con
un
hematocrito
nifedipina
en
CP,
no
mostraron
ningún
extremadamente
alto
(≥65%),
mantenerlo
entre
beneficio.
50%
y
60
%
y
disminuir
la
viscosidad
sanguínea
• Los
alfa
bloqueadores
reducen
la
PAP,
pero
su
con
hemodilución,
mejora
su
hemodinámica
beneficio
es
limitado
por
sus
efectos
adversos
pulmonar,
intercambio
de
gases
y
tolerancia
al
(empeoramiento
de
la
disnea
y
de
la
ejercicio;
además
que
puede
disminuir
el
riesgo
saturación).
de
embolismo
inminente.
• Estudios
sobre
el
uso
de
digoxina
no
han
• La
HAP
y
CP
en
presencia
de
SAOS,
puede
mostrado
ningún
beneficio
en
CP,
a
menos
que
mejorar
con
la
aplicación
de
CPAP
nocturno.
coexista
falla
ventricular
izquierda.
• En
pacientes
con
SAOS,
y
CP
se
debe
emplear
• El
edema
del
CP,
habitualmente
puede
ser
CPAP
nocturno
y
oxígeno.
controlado
con
el
uso
de
diurético.
• El
uso
de
VM
con
presión
positiva
para
el
• Deben
utilizarse
los
diuréticos
con
cautela
ya
tratamiento
de
las
enfermedades
que
la
alcalosis
metabólica
que
producen
neuromusculares,
mejora
el
CP
y
los
síntomas.
pueden
incrementar
la
hipercapnia,
la
cual
• En
los
casos
de
enfermedades
neuromusculares
deterioran
la
función
del
VI;
además
la
y
trastornos
respiratorios
del
dormir
debe
depleción
de
volumen
intravascular
reduce
la
utilizarse
la
VM
no
invasiva
o
a
través
de
precarga
del
VD
y
el
GC
y
pude
incrementar
la
traqueostomía.
viscosidad
sanguínea
con
mayor
riesgo
de
• En
el
caso
de
pacientes
con
CP
descompensado
embolismo
venoso.
que
requieran
apoyo
ventilatorio
mecánico
• Aunque
las
prostaglandinas
disminuyen
la
PAP
e
debe
manejarse
el
menor
nivel
de
PEEP
que
sea
incrementan
el
GC
en
pacientes
con
EPOC,
se
posible,
generalmente
entre
3
y
8
cms
de
requieren
estudios
a
largo
plazo
para
agua.
determinar
su
papel
en
el
CP.
• En
general
el
uso
de
vasodilatadores
en
los
CRITERIOS
D E
R EFERENCIA
pacientes
con
FP
y
HAP
no
ha
demostrado
mejorar
la
sobrevida,
sólo
mejoraron
algunos
• Todo
paciente
con
EPOC
y
diagnóstico
por
parámetros
funcionales
(caminata
de
6
primera
vez
de
CP,
debe
ser
referido
al
minutos).
neumólogo
y/o
cardiólogo
para
confirmar
su
• En
CP
descompensado
los
objetivos
de
diagnóstico
y
optimizar
el
tratamiento.
tratamiento
son
disminuir
la
resistencia
• Debe
considerarse
hospitalizar
a
los
pacientes
vascular
pulmonar,
mejorar
el
gasto
cardiaco
y
con
CP
de
inicio
o
que
empeora
la
hipotensión
arterial
sistémica.
progresivamente
y/o
no
responde
al
• En
los
pacientes
con
CP
descompensado
es
tratamiento
ambulatorio.
fundamental
el
manejo
respiratorio
estandarizado
con
el
objetivo
de
optimizar
el
VIGILANCIA
Y
S EGUIMIENTO
aporte
oxígeno
y
evitar
la
hipercapnia.
• El
seguimiento
del
paciente
con
CP
estable
debe
• Debe
tenerse
especial
cuidado
en
el
manejo
de
hacerse
por
la
consulta
externa,
bimestral
por
líquidos
del
paciente
con
cor
descompensando
medicina
interna.
• La
reevaluación
por
parte
de
neumología
se
recomienda
semestral
para
ajuste
de
tratamiento
y
actualización
de
estudios
de
considerarse
pertinente.
TIEMPO
ESTIMADO
D E
RECUPERACIÓN
Y
DÍAS
DE
INCAPACIDAD
• Corpulmonale.
De
5
a
35
días.
FASCITIS
NECROSANTE
FACTORES
DE
RIESGO
Son
condicionantes
para
el
desarrollo
de
fascitis
necrosante
(FN):
estancia
hospitalaria
prolongada,
enfermedad
vascular
periférica,
mordedura
humana,
lesiones
asociadas
a
picadura
de
insectos,
procesos
gastrointestinales
y
urinarios,
úlceras
de
decúbito,
infección
de
heridas
quirúrgicas,
heridas
traumáticas
y
quemaduras.
Los
factores
de
riesgo
para
FN
incluyen:
edad
avanzada,
diabetes
mellitus,
inmunocompromiso,
VIH/SIDA,
alcoholismo,
varicela,
enfermedades
crónicas,
desnutrición
y
obesidad,
enfermedades
renales
que
requieren
hemodiálisis,
uso
de
inmunosupresores,
enfermedades
cardiopulmonares
y
cáncer.
Las
lesiones
de
la
piel,
no
importa
que
tan
pequeñas
o
inocuas
parezcan,
deben
ser
cuidadosamente
evaluadas,
y
el
clínico
debe
recordar
que
su
apariencia
está
frecuentemente
alterada
en
el
paciente
inmunocomprometido
por
la
disminución
de
la
respuesta
inflamatoria,
por
lo
tanto,
se
requiere
mayor
vigilancia
y
establecer
las
medidas
necesarias
para
el
cuidado
de
la
piel,
así
como
evitar
traumas
innecesarios,
maceración
o
alteración
de
la
microbiota
normal.
La
FN
polimicrobiana
esta
asociada
a
4
vías
de
diseminación:
1)
procedimientos
quirúrgicos
que
involucran
el
intestino
o
trauma
penetrante
de
abdomen
2)
úlceras
de
decúbito
o
abscesos
perianales
3)
aplicación
de
inyecciones
intramusculares
o
abuso
de
drogas
intravenosas
4)
diseminación
a
partir
de
un
absceso
de
la
glándula
de
crepitación,
cambios
de
coloración
de
la
piel
e
hipotensión.
Bartholin,
una
infección
vaginal
menor,
o
infecciones
del
En
todo
paciente
inmunocomprometido
o
que
recibe
tracto
genitourinario
en
el
varón.
En
los
pacientes
que
reúnan
tratamiento
inmunosupresor,
debe
extremarse
la
vigilancia
factores
de
riesgo
predisponentes
para
el
desarrollo
de
FN
es
ante
el
riesgo
potencial
de
desarrollar
una
FN.
En
pacientes
prioritaria
la
monitorización
continua,
sobre
todo
durante
las
inmunocomprometidos
el
diagnostico
se
dificulta
por
las
primeras
24
horas
y
ante
la
sospecha
de
infección
en
caso
de
siguientes
razones:
a.-‐
las
infecciones
son
causadas
por
fiebre
o
inestabilidad
clínica
no
explicada
por
otra
causa.
diversos
organismos
incluyendo
aquellos
que
comúnmente
no
son
considerados
como
patógenos.
b.-‐
la
infección
de
DIAGNÓSTICO
tejidos
blandos
se
pude
manifestar
como
parte
de
una
infección
sistémica.
c.-‐
el
grado
y
tipo
de
inmunocompromiso
modifica
el
cuadro
clínico.
En
el
paciente
El
diagnóstico
clínico
de
FN
presenta
dos
fases:
1.
Signos
inmunocomprometido
se
debe
efectuar
una
evaluación
locales:
a)
Dolor
intenso
continuo
b)
Edema
intenso
y
extenso
minuciosa
ya
que
los
hallazgos
clínicos
y
microbiológicos
de
la
piel.
c)
Eritema
y
equimosis
con
áreas
de
anestesia
pueden
diferir
del
cuadro
clínico
habitual.
cutánea
que
preceden
a
la
necrosis.
d)
Apariencia
"benigna"
de
la
piel
en
un
inicio,
seguida
de
signos
evidentes
de
necrosis
Los
CDC
y
la
Fundación
nacional
para
la
prevención
de
la
FN,
e)
Ampollas
y
bulas
f)
Presencia
de
gas
en
los
tejidos
refieren
los
siguientes
datos
clínicos
para
el
diagnostico
por
detectado
por
palpación
e
imagen
g)
Rápida
progresión
de
tiempo
de
instalación:
necrosis
y
sepsis
aun
con
el
uso
de
antimicrobianos
2.
Signos
generales.
Asociados
a
respuesta
inflamatoria
sistémica:
a)
Síntomas
tempranos
(primeras
24
horas)
Palidez
de
piel
y
mucosas
b)
Deterioro
progresivo
del
estado
1.-‐
trauma
menor
o
lesión
dérmica
(la
herida
no
parece
de
alerta
c)
Fiebre
≥38°C
d)
Hipotensión
e)
Taquicardia
f)
necesariamente
infectada)
Agitación
psicomotriz
(delirio)
g)
Abscesos
metastáticos
2.-‐
dolor
en
el
área
de
la
lesión
o
en
la
misma
región
o
(émbolos
sépticos
o
siembras
a
distancia)
h)
Falla
extremidad
multiorgánica
i)
Choque
Todo
paciente
que
al
ser
valorado
3.-‐
el
dolor
es
generalmente
desproporcionado
al
grado
de
la
por
una
infección
de
tejidos
blandos
presente
signos
locales
y
lesión
y
puede
iniciar
como
un
“tirón”
muscular
aunque
la
generales
antes
mencionados,
debe
considerarse
la
evolución
del
dolor
es
progresiva
posibilidad
diagnostica
de
FN,
por
lo
que
deberá
seguir
su
4.-‐
Se
presentan
síntomas
parecidos
a
una
virosis,
como
evolución
hasta
descartarla.
diarrea,
náuseas,
fiebre,
confusión,
vértigo,
debilidad
y
malestar
general
En
pacientes
con
cirrosis
hepática
el
riesgo
de
fascitis
5.-‐
deshidratación
necrosante
se
sospecha
ante
la
presencia
de
dolor
en
6.-‐
el
síntoma
mayor
es
la
combinación
de
todos
los
síntomas.
cualquiera
de
los
siguientes
sitos:
extremidades,
región
El
paciente
se
sentirá
peor
de
lo
que
se
había
sentido
antes
perianal,
genital,
edema
o
cambios
de
coloración
de
la
piel.
sin
entender
porque.
En
la
evaluación
inicial
en
todo
paciente
con
cirrosis
hepática
y
sospecha
de
infección
de
tejidos
blandos,
se
debe
investigar
Síntomas
de
progresión
(3
a
4
días).
FN.
1.-‐
la
extremidad
o
área
corporal
que
experimenta
el
dolor
comienza
con
edema
y
puede
presentar
erupción
color
En
FN
el
porcentaje
de
aparición
de
los
signos
y
síntomas
son:
púrpura
o
violáceo
dolor
100%,
eritema
95%,
edema
80%
a
85%,
fiebre
>38.5°C
2.-‐
la
extremidad
puede
tener
grandes
áreas
con
cambio
de
70%,
celulitis
70%
a
75%,
palidez
de
tegumentos
49%
a
70%,
coloración
(obscuro),
y
la
lesión
evoluciona
a
ampollas
llenas
crepitación
25%,
vesículas
16%,
desorientación
14%
y
choque
de
líquido
negrusco.
séptico.
En
el
paciente
con
sospecha
de
FN,
es
necesario
3.-‐
la
herida
se
torna
necrótica
con
un
aspecto
azulado,
vigilar
la
presencia
de
los
signos
y
síntomas
antes
blanco
u
obscuro,
abigarrado,
escamoso.
mencionados
para
establecer
en
forma
oportuna
el
diagnostico.
En
pacientes
con
infección
de
la
orofaringe
que
Síntomas
críticos.
(
más
de
4
días)
posteriormente
presenten
fiebre,
disfagia,
dolor
torácico,
1.-‐
hipotensión
grave
malestar
general,
toxicidad
grave
y
edema
de
cuello,
se
debe
2.-‐
el
organismo
entra
en
choque
séptico
debido
a
las
toxinas
considerar
el
diagnostico
de
fascitis
necrosante.
liberadas
por
las
bacterias
3.-‐
pueden
ocurrir
alteraciones
del
estado
de
alerta
En
los
pacientes
con
antecedente
de
infección
de
la
orofaringe
que
presenten
manifestaciones
que
sugieran
Ante
la
presencia
de
una
lesión
con
alta
sospecha
de
FN,
se
respuesta
inflamatoria
sistémica
o
estado
de
toxiinfección,
se
deberá
vigilar
los
datos
de
progresión
desde
el
momento
de
debe
investigar
una
fascitis
necrosante.
su
diagnostico
y
en
los
siguientes
días,
debido
a
los
grados
de
progresión
de
esta
enfermedad.
Se
debe
realizar
la
toma
de
En
los
pacientes
que
reciben
terapia
inmunosupresora,
el
cultivos
del
área
afectada
en
todo
paciente
con
FN
al
ingreso
riesgo
de
desarrollar
fascitis
necrosante
debe
sospecharse
hospitalario
y
de
preferencia
antes
del
inicio
del
tratamiento
ante
la
presencia
de
eritema,
fiebre,
dolor,
edema,
antimicrobiano.
50%.
Se
debe
realizar
la
toma
de
hemocultivos
en
forma
obligada
antes
de
iniciar
la
terapia
antimicrobiana
y
conocer
el
patrón
de
resistencia.
Se
recomienda
realizar
la
toma
en
los
DIAGNÓSTICO
DIFERENCIAL
sitios
de
accesos
vasculares
que
tengan
>48
horas
de
instalación,
además
de
uno
o
dos
por
punción
de
vena
El
diagnóstico
diferencial
de
las
infecciones
necrosantes
de
periférica
en
diferente
sitio
para
identificar
la
relación
con
piel
y
tejidos
blandos
debe
efectuarse
entre:
miositis
este
dispositivo.
No
se
requiere
un
intervalo
de
tiempo
para
estreptococcica
anaerobia,
piomiositis,
celulitis
necrosante
aumentar
la
sensibilidad,
ya
que
se
puede
retrasar
el
uso
de
sinergista
(gangrena
de
Meleney),
mionecrosis
por
antimicrobianos
en
forma
empírica,
con
el
consiguiente
Clostridium
o
gangrena
gaseosa,
gangrena
de
Fournier
y
incremento
de
progresión
a
choque
séptico.
Se
deben
fascitis
necrosante.
efectuar
otros
cultivos
de
acuerdo
a
la
sospecha
clínica
del
origen
infeccioso.
Todo
paciente
que
presente
infecciones
necrosantes
de
piel
y
tejidos
blandos,
independientemente
de
su
diagnóstico
En
los
pacientes
con
FN
los
estudios
convencionales
de
diferencial,
debe
recibir
tratamiento
médico
y
quirúrgico
Imagenología
pueden
identificar
aire
libre
en
tejidos
blandos.
como
una
urgencia.
Se
recomienda
efectuar
estudios
convencionales
de
imagenología
en
aquellos
pacientes
con
sospecha
de
FN
para
En
todo
paciente
con
SIRS
se
debe
realizar
citología
hemática
la
búsqueda
intencionada
de
presencia
de
aire
en
tejidos
con
cuenta
diferencial,
ya
que
las
alteraciones
en
la
fórmula
blandos
y
para
establecer
con
mejor
presición
la
localización
blanca
son
un
criterio
diagnóstico.
En
el
paciente
con
sepsis,
del
área
afectada.
La
imagen
en
la
resonancia
magnética
(RM)
sepsis
grave
o
choque
séptico,
en
ausencia
de
diabetes,
y
tomografía
axial
computarizada
(TAC)
pueden
mostrar
puede
presentarse
hiperglucemia
con
valores
séricos
>150
edema
y
lesión
de
tejidos,
por
lo
que
se
sugiere
realizar
estos
mg/dL,
o
>7.7
mmol/L,
como
consecuencia
de
alteraciones
estudios
en
áreas
de
difícil
acceso
para
estudios
de
radiología
metabólicas
en
respuesta
al
proceso
inflamatorio.
En
un
convencional
como:
cavidad
retroperitoneal,
periné
y
cuello,
paciente
con
sepsis
grave
o
choque
séptico
es
necesario
sin
embargo,
la
sensibilidad
y
especificidad
de
estos
estudios
investigar
antecedentes
de
diabetes
mellitus,
descartarla,
y
requieren
mayor
sustento.
Se
recomienda
que
para
realizar
llevar
a
cabo
un
monitoreo
de
los
valores
séricos
en
cada
IRM
o
TAC,
el
juicio
clínico
debe
predominar
al
establecer
el
turno
durante
toda
la
estancia
en
UCI,
y
cada
24
horas
diagnóstico
y
se
apoyará
de
los
estudios
radiológicos
para
su
durante
su
estancia
hospitalaria.
sustento.
Los
reactantes
de
fase
aguda
como
la
Proteína
C
reactiva
La
tinción
de
Gram
del
material
obtenido
a
través
de
punción
(PCR)
se
elevan
como
respuesta
del
proceso
inflamatorio,
>2
o
biopsia
del
área
afectada
demuestra
con
alta
frecuencia
la
desviaciones
estándar
(DS)
de
su
valor
normal
o
>50
mg/L.
La
presencia
de
patógenos
en
forma
temprana.
Se
recomienda
determinación
de
Proteína
C
reactiva
(PCR)
se
utiliza
como
realizar
tinción
de
Gram
de
todo
material
viable
obtenido
en
marcador
de
un
estado
inflamatorio
agudo,
y
su
forma
adecuada
del
área
afectada,
para
inicio
o
ajuste
del
concentración
plasmática
se
debe
reportar
en
forma
paralela
tratamiento,
ya
sea
empírico
o
específico.
al
curso
clínico
de
la
infección,
su
descenso
indica
la
resolución
de
dicho
proceso
y
se
recomienda
efectuar
desde
El
diagnóstico
bacteriológico
definitivo
se
establece
a
través
la
sospecha
de
sepsis
y
monitorizarla
diariamente.
de
cultivos
de
muestras
de
tejidos
obtenidas
durante
el
proceso
quirúrgico,
por
hemocultivos
positivos,
y
mediante
la
La
hiperlactacidemia
es
frecuente
en
los
pacientes
con
sepsis
punción
del
área
afectada.
Se
recomienda
efectuar
la
toma
grave
o
choque
séptico
e
indica
metabolismo
anaerobio
e
de
muestras
adecuadas
para
cultivos
de
los
tejidos
lesionados
hipoperfusión,
aunque
también
puede
deberse
a
una
y
a
través
de
hemocultivos.
reducción
de
la
aclaración
de
lactato
en
presencia
de
insuficiencia
hepática
o
a
disfunción
metabólica
sin
En
el
paciente
inmunocomprometido
la
realización
de
hipoperfusión
sistémica.
La
hiperlactacidemia
puede
ser
un
cultivos
en
diferentes
sitios,
pruebas
de
detección
de
indicador
de
hipoperfusión
en
pacientes
normotensos
cuando
antígenos,
imágenes
radiológicas,
y
biopsias
de
muestras
es
>1
mmol/L.
Es
indispensable
contar
con
la
determinación
obtenidas
de
tejido
anormal
de
la
lesión,
optimiza
la
de
lactato
durante
todo
el
manejo
del
paciente
y
deben
identificación
del
patógeno.
En
el
paciente
cuantificarse
sus
concentraciones
séricas
a
juicio
del
médico.
inmunocomprometido
se
debe
realizar
la
toma
de
muestras
Cuando
no
es
posible,
se
utiliza
el
déficit
de
base
como
necesarias
para
optimizar
la
búsqueda
intensiva
del
medida
equivalente.
patógeno.
Es
importante
identificar
la
etiología
de
la
sepsis,
por
lo
que
Los
estudios
de
laboratorio
útiles
como
indicadores
de
riesgo
se
necesita
contar
con
2
o
más
hemocultivos
y
otros
cultivos
para
FN
establecen
3
niveles:
Bajo
con
calificación
£
5
puntos
de
acuerdo
a
la
sospecha
de
su
origen.
El
porcentaje
de
Medio
6
a
7
puntos
Alto
>8
puntos.
hemocultivos
positivos
tomados
en
forma
adecuada
en
pacientes
con
sepsis
grave
o
choque
séptico
es
del
30%
al
Se
recomienda
efectuar
determinaciones
seriadas
de
citología
3)
utilizar
contenedores
apropiados
para
cada
tipo
de
hemática,
cuenta
de
leucocitos,
PCR,
Sodio,
Creatinina
y
muestra.
Glucosa,
para
establecer
un
índice
de
riesgo
basado
en
No
se
recomienda
la
toma
de
muestras
superficiales
resultados
de
laboratorio.
La
PCR
se
eleva
en
el
paciente
con
mediante
torunda
o
hisopo,
ya
que
no
refleja
lo
que
ocurre
FN
³
150
mg/dL
(valor
de
4
puntos).
dentro
de
los
tejidos
profundos
y
los
microorganismos
aislados
pudieran
ser
comensales
o
patógenos
que
no
Se
recomienda
la
determinación
de
PCR
desde
la
sospecha
de
participan
de
la
infección.
La
muestra
de
trayectos
fistulosos
FN
y
durante
su
seguimiento.
En
los
casos
de
FN
los
valores
no
representa
la
etiología
en
casos
de
osteomielitis
de
leucocitos
se
elevan
en
rangos
variables
dependiendo
de
subyacente.
la
gravedad
de
la
infección,
con
un
rango
entre
15,000
a
25,000
células/mm3;
con
valores
por
arriba
de
25,000
TRATAMIENTO
células/mm3,
el
indicador
de
riesgo
aumenta:
15,000
a
25,000
células/mm3
(1
punto)
>25,000
células/mm3
(2
puntos).
TRATAMIENTO
MÉDICO
Se
recomienda
efectuar
la
cuenta
leucocitaria
con
diferencial
para
determinar
para
establecer
el
indicador
de
riesgo
como
En
el
uso
de
terapia
antimicrobiana
empírica
en
infecciones
herramienta
pronóstica.
Los
valores
de
hemoglobina
en
el
de
tejidos
blandos
al
no
contar
con
el
agente
etiológico,
se
paciente
con
FN
varían
en
relación
a
la
gravedad
de
la
pueden
incluir
agentes
con
determinados
patrones
de
infección
y
tiempo
de
evolución,
con
parámetros
que
van
resistencia,
como
es
la
emergencia
de
Staphylococcus
aureus
desde
valores
normales
hasta
por
debajo
de
11
g/dL,
ya
que
meticilino
resistente
(SAMR)
y
Streptococcus
pyogenes
con
valores
<11
gr/dL,
el
índice
de
riesgo
se
incrementa.
11
a
eritromicino
resistente.
13.5
gr/dL
(1
punto)
<11
gr/dL
(2
puntos).
Al
indicar
una
terapia
empírica
en
los
casos
de
infección
de
Se
recomienda
efectuar
el
monitoreo
de
cifras
de
tejidos
blandos
es
necesario
considerar
el
riesgo
de
hemoglobina
durante
todo
el
manejo
del
paciente
con
FN.
En
microorganismos
con
patrones
de
resistencia
como
SAMR
y
la
FN
la
determinación
de
Sodio
(Na)
es
un
indicador
de
riesgo
Streptococcus
pyogenes
eritromicino
resistente.
de
gravedad,
ya
que
con
valores
por
debajo
de
135
mEq/L,
el
riesgo
aumenta
<
135
mEq/L
(2
puntos)
El
tratamiento
empírico
inicial
de
infecciones
de
piel
y
tejidos
blandos
puede
ser
con
penicilinas
semisintéticas,
Se
recomienda
efectuar
la
monitorización
rutinaria
de
Sodio
cefalosporinas
de
primera
o
segunda
generación
por
vía
oral,
sérico
durante
el
manejo
en
estado
crítico
del
paciente
con
macrólidos
o
clindamicina.
El
50%
de
los
casos
de
SAMR
ha
FN.
En
la
FN
los
valores
de
creatinina
sérica
se
incrementan
demostrado
inducción
de
resistencia
a
clindamicina.
En
como
resultado
del
proceso
de
destrucción
tisular,
siendo
una
estadios
iniciales
de
infección
de
piel
y
tejidos
blandos,
que
elevación
>141
mmol/L
(2.5
mg/dL)
un
indicador
de
inicien
manejo
empírico
por
vía
oral
se
recomienda
el
uso
de
gravedad.
>
141
mmol/L
(2
puntos)
Se
recomienda
la
penicilinas
semisintéticas,
cefalosporinas
de
primera
o
determinación
de
niveles
séricos
de
creatinina
cada
24
horas
segunda
generación,
macrólidos
o
clindamicina.
durante
el
estado
crítico
del
paciente
con
FN.
En
la
FN
los
valores
de
glucosa
sérica,
se
incrementan
como
parte
de
la
El
SAMR
adquirido
en
la
comunidad
muestra
susceptibilidad
a
respuesta
inflamatoria
sistémica.
>
10
mmol/L
=
177
mg/dL
(1
trimetoprim/sulfametoxazol
y
tetraciclinas
con
un
porcentaje
punto)
Se
recomienda
efectuar
determinaciones
de
glucemia
de
falla
de
un
21%.
Inclusive
hay
reportes
de
la
misma
venosa
rutinariamente,
de
acuerdo
a
los
niveles
séricos
de
respuesta
con
doxiciclina
o
minociclina
que
se
utilizan
como
glucosa
y
el
estado
clínico
del
paciente
para
establecer
terapia
empírica.
índices
de
riesgo.
Se
recomienda
que
al
utilizar
los
esquemas
antimicrobianos,
Existe
dificultad
para
la
obtención
de
muestras
de
buena
debe
realizarse
una
evaluación
en
las
primeras
24
a
48
horas
calidad
para
estudio
microbiológico.
La
muestra
debe
para
valorar
la
respuesta,
y
en
caso
de
progresión,
utilizar
tomarse
de
una
zona
representativa
de
infección
y
en
esquemas
que
suplan
la
resistencia
de
los
previamente
cantidad
adecuada,
evitando
en
lo
posible
la
contaminación
utilizados.
con
la
microbiota
normal.
Las
recomendaciones
para
la
toma
de
muestras
adecuadas
para
cultivo
en
FN
son:
No
se
recomienda
el
uso
de
doxiciclina
y
minociclina
por
el
1)
antes
de
iniciar
un
tratamiento
antimicrobiano
empírico,
y
riesgo
de
resistencia
elevada.
En
los
pacientes
hospitalizados
únicamente
de
aquellas
lesiones
que
presenten
signos
con
infecciones
graves
o
que
progresan
aun
con
terapia
clínicos
de
infección.
empírica
inicial,
deben
iniciarse
esquemas
de
tratamiento
2)
tomar
la
muestra
de
una
fracción
de
tejido
o
por
punción-‐ mas
agresivos
y
que
puedan
sustentarse
en
tinciones
de
aspiración,
ya
que
son
las
mejores
desde
el
punto
de
vista
Gram,
cultivos
y
pruebas
de
susceptibilidad.
microbiológico.
Es
necesario
contar
con
estudios
de
microbiología
ante
cambio
inicial
de
tratamiento
empírico
basado
en
los
Los
Centros
de
Control
y
Prevención
de
Enfermedades
(CDC),
hallazgos
microbiológicos
y
de
susceptibilidad.
reportan
un
incremento
gradual
de
resistencia
a
macrólidos
por
Streptococcus
pyogenes,
y
con
susceptibilidad
del
99.5%
En
los
casos
de
FN
en
que
se
comprueba
la
presencia
de
a
clindamicina
y
100%
a
penicilinas.
Se
recomienda
el
uso
de
SAMR,
se
ha
demostrado
la
utilidad
de
vancomicina,
linezolid
penicilinas
más
clindamicina
en
las
infecciones
por
y
daptomicina
(esta
última
no
disponible
en
el
país).
Se
Streptococcus
pyogenes.
El
tratamiento
para
FN
y
sepsis
recomienda
en
casos
de
demostración
de
SAMR
el
uso
de
grave
y/o
choque
séptico,
se
debe
iniciar
en
las
primeras
6
vancomicina
como
primera
elección
y
ante
la
falta
de
horas
de
su
sospecha,
lo
cual
disminuye
la
mortalidad
en
un
respuesta
el
uso
de
Linezolid.
El
uso
de
antimicrobianos
en
la
16.5%.
FN
va
dirigido
a
infección
mono
o
polimicrobiana
y
debe
cumplir
las
dosis
útiles
de
administración.
La
terapia
La
reanimación
inicial
en
sepsis
grave
y
choque
séptico
debe
antimicrobiana
debe
ser
dirigida
al
o
los
patógenos
ser
intensa
en
las
primeras
24
horas
con
líquidos,
para
específicos
si
es
posible,
y
empleada
a
dosis
y
horarios
mantener
una
presión
arterial
media
y
un
flujo
cardiaco
apropiados.
adecuados
capaces
de
mejorar
la
oxigenación
tisular
y
perfusión
orgánica.
En
el
paciente
con
FN,
sepsis
grave
y
El
tratamiento
para
la
FN
polimicrobiana
debe
incluir
choque
séptico
es
necesario
considerar
la
terapia
antimicrobianos
efectivos
contra
aerobios
y
anaerobios.
La
antimicrobiana
que
cause
el
mayor
impacto
en
el
proceso
utilización
de
ampicilina
(con
inhibidor
de
beta
lactamasas
de
infeccioso.
Se
ha
demostrado
que
el
inicio
de
la
terapia
espectro
extendido)
es
útil
para
cubrir
organismos
aeróbicos
antimicrobiana
dentro
de
la
primera
hora
de
la
sospecha
de
entéricos
susceptibles
(ej:
E.
coli,
Peptostreptoccus
spp.
sepsis
presenta
mejor
respuesta.
Se
debe
iniciar
tratamiento
Streptococcus
del
Grupo
B
,
C
o
G
y
anaerobios).
Ante
la
antimicrobiano
en
cuanto
se
tenga
una
vía
permeable
útil,
de
sospecha
de
la
presencia
de
estos
microorganismos,
se
preferencia
dentro
de
la
primera
hora
de
su
detección,
en
lo
recomienda
la
utilización
de
ampicilina
con
un
inhibidor
de
que
se
cuenta
con
estudios
de
susceptibilidad
antimicrobiana
betalactamasas.
La
Clindamicina
es
útil
para
la
cobertura
del
hospital
y/o
UTI
así
como
de
cultivos
tomados
antes
del
contra
cocos
Gram
positivos,
aerobios
y
anaerobios.
El
inicio
de
los
antibióticos.
Teniendo
en
cuenta
la
cobertura
metronidazol
tiene
el
mayor
espectro
contra
los
anaerobios
contra
bacterias
y
hongos
(se
justifica
la
terapia
antifúngica
entéricos
Gram
negativos.
en
aquellos
pacientes
que
tienen
un
alto
riesgo
de
candidiasis
invasiva).
La
reanimación
hídrica
se
debe
realizar
a
razón
de
En
los
casos
que
se
sospeche
o
se
demuestre
una
infección
30
a
60
mL/Kg.
en
infusión
para
una
hora,
o
de
acuerdo
a
mixta
que
incluya
bacterias
anaerobias,
se
recomienda
el
uso
tratamiento
por
metas.
de
metronidazol
o
clindamicina,
de
acuerdo
al
sitio
de
origen
de
la
lesión.
Para
las
infecciones
mixtas
adquiridas
en
la
comunidad,
el
esquema
antimicrobiano
recomendado
es
TRATAMIENTO
QUIRÚRGICO
ampicilina/sulbactam
más
clindamicina
más
ciprofloxacina.
La
evaluación
preoperatoria
debe
incluir
un
interrogatorio
y
Cuando
se
trata
del
primer
esquema
en
una
infección
mixta
exploración
física
completa
aunado
a
la
realización
de
adquirida
en
la
comunidad,
se
sugiere
el
uso
de
estudios
de
laboratorio
e
imagen
apropiados
y
específicos.
ampicilina/sulbactam
(o
amoxicilina/clavulanato)
más
Para
realizar
la
evaluación
preoperatoria
se
requieren
clindamicina
más
ciprofloxacina.
La
gentamicina
o
estudios
completos,
la
valoración
preanestésica,
y
la
fluoroquinolonas,
ticarcilina/clavulanato
o
determinación
del
riesgo
quirúrgico.
piperacilina/sulbactam,
son
útiles
contra
bacilos
Gram
negativos
resistentes.
Al
demostrarse
microorganismos
Gram
El
tratamiento
quirúrgico
es
la
mejor
terapéutica
en
caso
de
negativos
resistentes,
se
recomienda
el
uso
de
FN.
No
se
recomienda
retardar
el
tratamiento
quirúrgico
en
aminoglucósidos
o
fluoroquinolonas,
ticarcilina/clavulanato
o
pacientes
con
sospecha
de
FN,
el
cual
debe
ser
agresivo
y
piperacilina/sulbactam.
basado
en
la
gravedad
del
paciente.
En
pacientes
con
infecciones
de
tejidos
blandos
existen
cuatro
indicaciones
La
FN
causada
por
Streptococcus
del
Grupo
A,
puede
ser
para
manejo
quirúrgico
agresivo:
1.
Datos
de
toxicidad
tratada
con
clindamicina
y
penicilinas
debido
a
que
modulan
sistémica,
hipotensión,
fiebre
o
avance
del
proceso
infeccioso
la
producción
de
citoquinas
y
suprimen
la
producción
de
hacia
la
piel.
2.
Cuando
se
presenta
necrosis
de
piel
3.
toxinas.
Se
recomienda
el
uso
de
clindamicina
y
penicilina
en
Cualquier
infección
de
tejidos
blandos
acompañada
de
gas.
4.
el
caso
de
reporte
de
Streptococcus
del
grupo
A.
Falta
de
respuesta
al
tratamiento
médico
antimicrobiano.
Los
pacientes
con
infección
de
tejidos
blandos
con
tratamiento
El
uso
de
gammaglobulina
endovenosa
para
el
tratamiento
de
antimicrobiano,
datos
de
toxicidad
sistémica,
necrosis
y/o
gas
choque
séptico
por
Streptococcus
no
esta
sustentado
en
son
candidatos
a
manejo
quirúrgico
de
urgencia.
La
fascitis
forma
adecuada.
No
se
recomienda
el
uso
de
necrosante
es
un
proceso
infeccioso
que
puede
requerir
más
gammaglobulina
endovenosa
en
el
manejo
de
la
fascitis
de
un
procedimiento
quirúrgico.
necrosante
con
choque
séptico.
Los
pacientes
con
FN
deben
ser
explorados
en
quirófano
24
La
FN
es
un
proceso
agudo,
infeccioso,
que
requiere
de
un
horas
después
de
la
primera
intervención
y
ser
revisados
diagnóstico
oportuno
en
forma
urgente,
tratamiento
médico
diariamente
para
evaluar
la
necesidad
de
nuevas
y
quirúrgico
efectivo
dentro
de
las
primeras
24
horas
para
desbridaciones.
Los
aspectos
que
deben
considerarse
en
el
disminuir
la
morbimortalidad
y
presencia
de
secuelas
en
el
primer
desbridamiento
son:
paciente.
1)
confirmar
el
diagnóstico
clínico,
2)
toma
de
cultivo
para
identificación
del
microorganismo
Todo
paciente
que
presente
infección
de
tejidos
blandos
y
causal,
que
reúna
factores
predisponentes
para
el
desarrollo
de
FN
3)
delimitar
la
extensión
de
la
infección,
debe
ser
referido
a
unidades
de
segundo
nivel
de
acuerdo
al
4)
excisión
quirúrgica
completa
de
todo
el
tejido
dañado
y
sitio
en
el
que
se
establece
el
diagnóstico
y
la
posibilidad
de
5)
curaciones
de
la
herida
posterior
al
primer
desbridamiento.
integración
terapéutica.
Todo
paciente
que
reúna
criterios
clínicos
que
establezcan
el
diagnóstico
de
FN
debe
ser
Se
recomienda
que
la
pieza
quirúrgica
tomada
para
biopsia
referido
a
unidades
de
segundo
nivel
y
cuando
la
unidad
de
incluya
piel,
tejido
subcutáneo,
fascia
profunda
y
músculo
referencia
no
cuente
con
la
posibilidad
y
capacidad
técnica
que
sean
viables
todas
las
estructuras
macroscópicamente
debe
ser
referido
a
tercer
nivel
para
su
integración
comprometidas.
Se
recomienda
la
realización
de
terapéutica.
Todo
paciente
con
FN
con
datos
clínicos
de
desbridamiento
digital
“Test
finger”
con
la
finalidad
de
sepsis,
sepsis
grave
y
choque
séptico
debe
ser
referido
a
delimitar
el
tejido
dañado.
Las
heridas
deben
estar
cubiertas
unidades
de
segundo
nivel
de
atención
y
cuando
la
unidad
de
con
apósitos
no
adherentes.
Deben
aplicarse
apósitos
no
referencia
no
cuente
con
la
posibilidad
y
capacidad
técnica
adherentes
del
tipo
de
gasas
con
petrolato
o
gasas
debe
ser
referido
a
tercer
nivel
de
atención
para
su
humedecidas
con
solución
salina.
integración
terapéutica.
En
todo
paciente
con
FN
y
compromiso
sistémico
debe
El
tratamiento
para
FN
es
una
combinación
de
tratamiento
utilizarse
la
escala
de
gravedad
APACHE
II
para
establecer
quirúrgico,
antimicrobianos
apropiados,
soporte
nutricional
y
criterios
de
ingreso
a
UCI.
Se
recomienda
el
uso
de
esta
escala
óptima
oxigenación
de
los
tejidos.
Se
debe
instalar
un
a
nivel
hospitalario
como
indicador
de
gravedad
del
paciente.
tratamiento
agresivo
y
multidisciplinario
para
prevenir
cursos
fulminantes
y
disminuir
la
mortalidad.
Para
evitar
infecciones
nosocomiales
agregadas,
se
debe
cerrar
o
cubrir
la
herida
en
forma
temprana
previa
demostración
con
cultivo
negativo
de
VIGILANCIA
Y
SEGUIMIENTO
la
zona
afectada.
El
cierre
temprano
de
la
herida
directamente
o
con
injerto
previene
la
contaminación
Todo
paciente
con
el
proceso
infeccioso
resuelto
debe
nosocomial.
continuar
su
atención
integral
con
los
servicios
que
se
requieran,
principalmente,
cirugía
general,
cirugía
plástica
La
realización
de
colostomía
en
pacientes
con
FN
eleva
hasta
reconstructiva,
medicina
interna,
ortopedia,
nutrición,
en
un
50%
la
morbilidad
por
diferentes
complicaciones.
La
colostomía
no
se
recomienda
de
rutina
en
todos
los
pacientes
rehabilitación,
psiquiatría,
medicina
familiar
y
en
su
caso
con
fascitis
perineal.
medicina
del
trabajo.
Cualquier
paciente
tiene
riesgo
de
desarrollar
sepsis,
aunque
La
terapia
con
oxígeno
hiperbárico
puede
utilizarse
en
la
FN
éste
se
incrementa
en
los
extremos
de
la
vida
(<1
año
y
>60
como
coadyuvante,
ya
que
estimula
la
cicatrización
de
años),
pacientes
con
inmunocompromiso,
heridas
y
heridas
y
actúa
como
bactericida
para
microorganismos
traumatismos,
adicciones
(alcohol
y
drogas),
procedimientos
anaerobios
y
bacteriostática
para
aerobios.
Puede
utilizarse
el
manejo
con
terapia
hiperbárica
únicamente
como
invasivos
y
variabilidad
genética.
Son
posibles
indicadores
de
coadyuvante
si
se
cuenta
con
el
recurso.
gravedad
en
fascitis
necrosante
en
la
admisión
hospitalaria:
a)
requerir
manejo
con
drogas
vasoactivas
durante
los
dos
primeros
días
de
estancia
hospitalaria
b)
recibir
Durante
la
curación,
las
heridas
deben
ser
lavadas
corticoesteroides
los
primeros
dos
días
de
hospitalización
sin
preferentemente
con
solución
salina,
con
irrigación
copiosa
y
indicación
precisa
c)
inicio
de
terapia
antimicrobiana
tardía
en
con
desbridación
superficial,
otras
soluciones
antisépticas
o
una
UCI.
La
implementación
de
programas
específicos
para
con
antibióticos
pueden
causar
lesión
tisular.
No
se
recomienda
el
uso
de
yodopovidona,
soluciones
mejorar
la
atención
y
reducir
el
riesgo
de
muerte
por
sepsis
hiperoxigenadas
o
soluciones
que
contengan
antibióticos
y
las
grave
y
choque
séptico
debe
incluir:
1)
Aprender
sobre
sepsis
y
mejorar
la
calidad
de
la
atención
desbridaciones
profundas
deberán
llevarse
a
cabo
en
2)
Establecer
un
mecanismo
de
medición
y
vigilancia
de
estos
quirófano.
pacientes
para
hacer
un
análisis
integral
y
evaluar
las
medidas
implementadas
CRITERIOS
DE
REFERENCIA
Y
CONTRAREFERENCIA
3)
Actualizar
en
forma
periódica
el
protocolo
de
manejo
establecido
en
la
Unidad
a
satisfacción
completa
del
equipo
de
manejo
con
base
en
las
recomendaciones
actualizadas.
4)
Analizar
y
evaluar
mensualmente
los
éxitos
y
fracasos,
para
rediseñar
el
proceso
y
reevaluar
en
forma
simultanea.
También podría gustarte
- Comunicacion InterventricularDocumento29 páginasComunicacion InterventricularAmbar Yessenia Alvarado RomoAún no hay calificaciones
- Test 2v Essalud - Cardiologia 2018Documento9 páginasTest 2v Essalud - Cardiologia 2018Jessenia JudithAún no hay calificaciones
- Sind de PreexitacionDocumento15 páginasSind de PreexitacionFrancisco AnguloAún no hay calificaciones
- ME Desg2011 CapMDocumento26 páginasME Desg2011 CapMHelfer Fernando Aquino PilcoAún no hay calificaciones
- Pericarditis Constrictiva SeminarioDocumento28 páginasPericarditis Constrictiva SeminarioOmar Saldaña SandovalAún no hay calificaciones
- Preguntas Mantel Completas Sin SubrayarDocumento63 páginasPreguntas Mantel Completas Sin Subrayarxstella08Aún no hay calificaciones
- Terapia Farmacológica de La IC 230523Documento44 páginasTerapia Farmacológica de La IC 230523Monica AcostaAún no hay calificaciones
- Erc 2019Documento38 páginasErc 2019Yarlin MontoyaAún no hay calificaciones
- Semiología y Ruidos CardiacosDocumento68 páginasSemiología y Ruidos CardiacosAlicia Maria Herrera HurtadoAún no hay calificaciones
- Interpretación Del ECGDocumento22 páginasInterpretación Del ECGOscar Andrés PinillaAún no hay calificaciones
- GLOMERULOPATIASDocumento68 páginasGLOMERULOPATIASRoman Ernesto Sepulveda CruzAún no hay calificaciones
- Miocardiopatía DilatadaDocumento16 páginasMiocardiopatía DilatadaRamon Eduardo Melchor VindiolaAún no hay calificaciones
- Causas de Enfermedad Renal Entre Los Pacientes de Una Unidad de HemodiálisisDocumento9 páginasCausas de Enfermedad Renal Entre Los Pacientes de Una Unidad de HemodiálisisCristian Manuel Serquen GonzalesAún no hay calificaciones
- 2014 PDFDocumento42 páginas2014 PDFNicol Rodríguez GaldameAún no hay calificaciones
- Protocolo HeparinizacionDocumento5 páginasProtocolo HeparinizacionFernanda AltamiranoAún no hay calificaciones
- RCP PediatricoDocumento44 páginasRCP PediatricoAldo Sihuincha FloresAún no hay calificaciones
- Master Cardiologia Clinica SEC - 2ed - WEBDocumento6 páginasMaster Cardiologia Clinica SEC - 2ed - WEBIrving H Torres LopezAún no hay calificaciones
- Harr18 E30Documento13 páginasHarr18 E30Rafael Ramírez YáñezAún no hay calificaciones
- Prueba 4 Cardiología - Dr. GuevaraDocumento4 páginasPrueba 4 Cardiología - Dr. Guevararodrigo muñozAún no hay calificaciones
- Cardiopatia y Embarazo Mio Raquel GuevaraDocumento55 páginasCardiopatia y Embarazo Mio Raquel GuevaraIndira PadronAún no hay calificaciones
- Cardio Todoo MergedDocumento1548 páginasCardio Todoo Mergedluis B.Aún no hay calificaciones
- FIBRILACIÓN AURICULAR EditDocumento29 páginasFIBRILACIÓN AURICULAR EditAlexia CastroAún no hay calificaciones
- Nefropatia DiabeticaDocumento43 páginasNefropatia DiabeticaMarilynJohairaRieraAún no hay calificaciones
- Cardio Ekg AnormalDocumento47 páginasCardio Ekg AnormalFrancisco Alvarado100% (4)
- ACLS Advanced Cardiac Life Support Provider Handbook 2020 2025 (2) .En - EsDocumento78 páginasACLS Advanced Cardiac Life Support Provider Handbook 2020 2025 (2) .En - EsDagmar ChinitaAún no hay calificaciones
- Nociones de Electrocardiografía Clínica. Dr. MüllerDocumento28 páginasNociones de Electrocardiografía Clínica. Dr. MüllerAlvaro LoyolaAún no hay calificaciones
- Introducción Al EKGDocumento2 páginasIntroducción Al EKGOber SánchezAún no hay calificaciones
- ArritmiasDocumento10 páginasArritmiaslAún no hay calificaciones
- Insuficiencia CardiacaDocumento11 páginasInsuficiencia CardiacaLuis MartinezAún no hay calificaciones
- ValvulopatiasDocumento2 páginasValvulopatiasSEBASTIAN TARTARINI HUERTAAún no hay calificaciones
