NEFROPATA DIABTICA

Panorama Mundial
La organizacin mundial de la salud calcula que en el
mundo hay ms de 180,000 millones de personas con
diabetes, y es probable que esta cifra aumente al doble en
2030.

Se calcula que en 2015 hubo 1,1 millones de muertes

debidas a la diabetes.

Casi la mitad de muertes por diabetes ocurren en

pacientes menores de 70 aos, y el 55% son mujeres.
 Algunas cifras
La diabetes afecta ahora al 7% de la poblacin
adulta mundialmente.
Las zonas con las mayores cifras comparativas de
prevalencia son Norte Amrica, con el 10.2% de la
poblacin adulta.
Segn el Atlas de la
Diabetes de la IDF, 285
millones de personas en
todo el mundo tienen
diabetes. (2015)
 Ms afectados
Densidad poblacional en Habitantes con diabetes
Lugar Pas
millones en millones
1 China 1.332 43.2
2 India 1.134 50.8

3 EEUU 303 25.8

4 Rusia 198 9.6

5 Brasil 194 7.6
6 Alemania 82.6 7.5
7 Pakistn 164 7.1
8 Japn 128 7.1
9 Indonesia 228 7
10 Mxico 109 6.8
IDF Diabetes Atlas, 4th edition, International Diabetes Federation, 2009.
 Panorama en Ecuador
2015: Ocurrieron 4.695 y 4.189 muertes por complicaciones de la
Hipertensin y de la Diabetes. segn la informacin del Anuario de
Nacimientos y Defunciones publicado por el Instituto Nacional de
Estadstica y Censos (INEC).

Se triplica el riesgo de infartos y enfermedad cerebrovascular.

Principal causa de insuficiencia renal, ceguera y amputaciones no

traumticas.

Principal causa de hospitalizacin

Consume un porcentaje muy elevado del presupuesto en salud.

 Antecedentes

El descontrol metablico y la alta incidencia de

complicaciones son evidencia de que el modelo actual se
encuentra rebasado y requiere una reforma estructural, un
abordaje integral y multidisciplinario.

Gonzlez-Gallegos N, Valadez - Figueroa I. Centeno-Covarrubias Conocimientos y actitudes de la familia en el

apoyo al paciente con diabetes tipo 2.XIICNSP INSP. 2007.ISBN-978-970-9874-24-2

Ruy Lpez Ridaura. Hacia un modelo eficiente de atencin al paciente diabtico en Mxico. XIICNSP/INSP.
2007.ISBN-978-970-9874-24-2.
 Impacto econmico
Los costos del cuidado de pacientes han crecido en
millones anualmente.

Los costos son equivalentes a 34% del presupuesto del

seguro social en Mxico en 2005. Los costos anuales se
duplicarn en los siguientes cinco aos.

La diabetes podra llevar a la bancarrota al sistema de

salud del pas en la prxima dcada, de no implementar
intervenciones oportunas.
Instituto Nacional de Salud Pblica
NEFROPATA DIABTICA
 Sinonimia

Enfermedad de Kimmelstiel-Wilson

Glomeruloesclerosis diabtica

Nefropata del diabtico

Inzucchi SE, Sherwin RS. Diabetes Mellitus. In: Goldman L, Ausiello D, eds. Cecil Textbook of Medicine. 23rd ed.
Philadelphia, Pa: Saunders Elsevier; 2007: chap 248.
 Definicin
La Nefropata Diabtica (ND) es una enfermedad
microangioptica progresiva e irreversible
caracterizada por:

Microalbuminuria,
Proteinuria y
Disminucin del FG
La ND un trastorno glomerular, que incluye procesos inflamatorios, degenerativos y
esclerticos relacionados a hiperglucemia persistente asociado a otros factores
(hipertensin, dislipidemia, predisposicin gentica )

La nefropatia diabetica es una de las principales causas de Insuficiencia Renal Crnica.

Inzucchi SE, Sherwin RS. Diabetes Mellitus. In: Goldman L, Ausiello D, eds. Cecil Textbook of Medicine. 23rd ed.
Philadelphia, Pa: Saunders Elsevier; 2007: chap 248.
 Historia
La ND es una de las complicaciones ms graves de la
Diabetes Mellitus.

La presencia de proteinuria en el diabtico es conocida

desde el siglo XVIII.

Brigth en 1836 dedujo que la proteinuria podra ser

consecuencia de una enfermedad renal especfica de la
diabetes.

Kimmelsteil y Wilson en 1936 describieron la glomrulo

esclerosis nodular.
 Etiologa de la IRC
ETIOLOGA %

Nefropata Diabtica 41

Hipertensin Arterial 28

Glomerulonefritis Crnica 11

Enf. Qusticas y hereditarias 3

Otras 12
Desconocidas 5

La Diabetes Mellitus es la causa ms importante de IRC

en nuestro medio
Manual CTO 7ma. Edicin
 Cuadro clnico

La nefropata diabtica en su etapa inicial

es asintomtica.

Los sntomas se desarrollan en las

etapas posteriores de la enfermedad.

American Diabetes Association (2004). Nephropathy in diabetes. Clinical Practice Recommendations 2004.
Diabetes Care. 27(Suppl 1): S79S83.
 Cuadro clnico
Fatiga
Espuma excesiva en la orina
Hipo frecuente
Malestar general
Prurito generalizado
Cefalea, nuseas y/o vmitos
Anorexia o hiporexia
Edema de las piernas, palpebral y hasta anasarca
Aumento de peso involuntario

American Diabetes Association (2004). Nephropathy in diabetes. Clinical Practice Recommendations 2004.
Diabetes Care. 27(Suppl 1): S79S83.
 Cuadro clnico

El principal signo de nefropata diabtica es la

protena persistente en la orina.

(La protena puede aparecer en la orina durante 5

a 10 aos antes de que se presenten otros
sntomas).

American Diabetes Association. Standards of medical care in diabetes -- 2010. Diabetes Care. 2010;33:S11-S61.
 Cuadro clnico
La proporcin de albmina/creatinina se utiliza para
clasificar la ND.

Una excrecin de menos de 30 miligramos es normal.

De 30-299 en dos muestras de orina diferentes en 24

horas se considera microalbuminuria.

De ms de 300 mg se considera macroalbuminuria.

Inzucchi SE, Sherwin RS. Type 2 diabetes mellitus. In: Goldman L, Ausiello D, eds. Cecil Medicine. 23rd ed.
Philadelphia, Pa: Saunders Elsevier;2007:chap 248.
 Factores modificadores
Cuando se determina la albuminuria, debemos de tener
presente que existen una serie de factores que modifican su
excrecin, incrementndola o disminuyndola.

La Incrementan: la insuficiencia cardaca, la ingesta

proteica excesiva, el ejercicio, la HTA no controlada, las
infecciones urinarias y la contaminacin vaginal en las
mujeres.

La Disminuyen: la malnutricin y el tratamiento con

IECA, ARAII, y AINES

Inzucchi SE, Sherwin RS. Type 2 diabetes mellitus. In: Goldman L, Ausiello D, eds. Cecil Medicine. 23rd ed.
Philadelphia, Pa: Saunders Elsevier;2007:chap 248.
 Deteccin

La Asociacin Estadounidense para la Diabetes

(ADA) recomienda que los pacientes con diabetes
se les realice un examen anual de orina para
microalbuminuria (despus de 5 aos de tener la
enfermedad en pacientes con diabetes tipo I y al
momento del diagnstico en pacientes con
diabetes tipo II).

American Diabetes Association. Standards of medical care in diabetes -- 2010. Diabetes Care. 2010;33:S11-S61.
 Fisiopatogenia
1 PRODUCTOS DE LA GLUCOSILACIN
AVANZADA.
HIPERGLUCEMIA

2
PREDISPOSICIN
GENTICA

3
HIPERTENSIN
ARTERIAL
 Fisiopatologa
La reduccin de la funcin renal por prdida de
masa renal es mediada por mecanismos
especficos de acuerdo a la etiologa.

Esta produce una hipertrofia compensadora

estructural y funcional de las nefronas que
quedan, con hiperfiltracin a nivel de cada nefrona
remanente.

Harrisons Principles of Internal medicine 16th edition 2004

 Fisiopatologa
La hipertrofia producida es mediada por
molculas vasoactivas, citoquinas y factores de
crecimiento, provocando una hiperfiltracin
adaptativa.

Este mecanismo de mala adaptacin predispone

a una esclerosis glomerular por un aumento de la
carga a los glomrulos poco afectados llevando
a la destruccin final.
Harrisons Principles of Internal medicine 16th edition 2004
 Estadios Mogensen 1983
Estadio I: Hiperfuncin e hipertrofia.

Estadio II: Lesiones glomerulares sin enf. clnica.

Estadio III: Nefropata comenzante o incipiente.

Estadio IV: Nefropata diabtica manifiesta

Estadio V: Uremia. Nefropata terminal.

Fuente: Dra. Tania Ramrez Gonzlez . Publicado: 23/03/2007 | Endocrinologa y Nutricin.

http://www.portalesmedicos.com/publicaciones/articles/448/1/Nefropatia-diabetica.html
 Momento de presentacin.
Estadio I: Debut.

Estadio II: Dos aos de evolucin.

Estadio III: 8-15 aos de evolucin.

Estadio IV: >15 aos de evolucin.

Estadio V: >25 aos de evolucin.

Fuente: Dra. Tania Ramrez Gonzlez . Publicado: 23/03/2007 | Endocrinologa y Nutricin.

http://www.portalesmedicos.com/publicaciones/articles/448/1/Nefropatia-diabetica.html
 Inserra F. Microalbuminaria como Marcador de Disfuncin Endotelial, Riesgo Renal y Cardiovascular
Instituto de Investigaciones Cardiolgicas (ININCA) Universidad de Buenos Aires, Diciembre 2001. Recuperado
el 26/09/10. http://www.renal.org.ar/rn/nc/gl/gl02.htm
 Estadios clnicos de la ND
Caractersticas Albumina
Estadio Filtracin Excrecin renal urinaria Presin Arterial
glomerular posejercicio
I. Hipertrofia e
Hiperfuncin Elevada Normal +/- Normal
Renal
II. Lesiones
Glomerulares Elevada Normal Normal Normal
sin Enf. Crnica

III. Nefropata Normal o Normal o

Normal 20-200 g/min
Incipiente elevada elevada

IV. Nefropata Proteinuria

Baja Elevada Elevada
Clnica nefrtica
V. Uremia Muy baja Proteinuria Elevada Elevada

Mogensen y Christiansen demostraron que la microalbuminuria

tiene un alto valor predictivo de progresin de la lesin renal.
 Diabetes Mellitus/IRCT
DMT1: 30 45 %.

DMT2: 3- 10 %. Enfermedad
microvascular
Retinopata
Neuropata
Nefropata
 Factores de riesgo
Historia familiar de enfermedad renal
Hipertensin arterial
Diabetes Mellitus
Enfermedad autoinmune
Edad avanzada
Episodios previos de falla renal aguda
Evidencia de dao renal actual con IFG normal
aumentado

Manual of Nephrology. Robert W. Schier md 2000

 Factores de riesgo

Glomeruloesclerosis
Nefritis membranosa
LES
Granulomatosis de Wegener
Rin poliqustico
Uropata obstructiva
Anomalas congnitas de tracto urinario
Nefropata por medicamentos
Mieloma mltiple
Manual of Nephrology. Robert W. Schier md 2000
Factores de riesgo modificables

Diabetes Mellitus
Hipertensin arterial
Abuso analgsicos
Hepatitis viral
Infecciones recientes con estreptococos
Obesidad

Manual of Nephrology. Robert W. Schier md 2000

Factores de riesgo no modificables

Edad (> 65 aos)

Raza (3 veces ms en negros)
Sexo (hombres ligeramente >)
Historia familiar
Enf. Hereditarias (Sx Alport)
Enf. De transmisin gentica

Manual of Nephrology. Robert W. Schier md 2000

 Complicaciones de la ND
Descontrol metablico.
Sndrome nefrtico.
Hipertensin arterial de difcil control.
Disfuncin sexual temprana.
Amaurosis precoz.
Aterosclerosis acelerada
Progresin rpida a la IRCT.
Disfuncin vesical.
Infeccin del tracto urinario.
Trastornos hidroelectrolticos y cido-base.
 Complicaciones tardas
Enfermedad microvascular:
Nefropata
Retinopata
Neuropata

Enfermedad macrovascular:
Ateroesclerosis acelerada y prematura; coronaria,
cerebrovascular, miembros perifricos y renal.

Fuente: Dra. Tania Ramrez Gonzlez . Publicado: 23/03/2007 | Endocrinologa y Nutricin.

http://www.portalesmedicos.com/publicaciones/articles/448/1/Nefropatia-diabetica.html
 Laboratorios
BHC (Biomatra)
Tiempos de coagulacin
Qumica sangunea completa
Electrolitos sricos
Exmen general de orina
Creatinina en orina de 24 horas
Albumina en orina de 24 horas
Perfil de lpidos
Fsforo, calcio, bicarbonato
Parving H, Mauer M, Ritz E. Diabetic Nephropathy. In: Brenner BM. Brenner and Rector's The Kidney. 8th ed.
Philadelphia, Pa: Saunders Elsevier; 2007: chap 36.
 Gabinete
USG renal bilateral
TAC
RMN

Casos excepcionales
Biopsia renal

Parving H, Mauer M, Ritz E. Diabetic Nephropathy. In: Brenner BM. Brenner and Rector's The Kidney. 8th ed.
Philadelphia, Pa: Saunders Elsevier; 2007: chap 36.
 Reno-proteccin
Diagnosticar y tratar adecuadamente la enfermedad
de base.

Controlar la tensin arterial (130/85 mmHg).

Normalizar la glicemia.

Controlar la dislipidemia y corregir la obesidad.

Reduccin de la proteinuria.

Evitar ingestin excesiva de protenas en la dieta.

Autor: Dr. Jos Antonio Chipi Cabrera. Enfermedad Renal Crnica: Diagnostico y Manejo Clnico. Publicado:
3/05/2006. http://www.portalesmedicos.com/publicaciones/articles/68/1/Enfermedad-Renal-Cronica-Diagnostico-
Y-Manejo-Clinico.html
 Reno-proteccin
Suprimir el hbito de fumar.

Evitar uso de agentes nefrotxicos.

Diagnosticar y tratar factores de dao reversibles.

Vigilar la aceptabilidad psicolgica y el soporte

socioeconmico.

Rehabilitacin fsica con entrenamiento aerbico

moderado.

Autor: Dr. Jos Antonio Chipi Cabrera. Enfermedad Renal Crnica: Diagnostico y Manejo Clnico. Publicado:
3/05/2006. http://www.portalesmedicos.com/publicaciones/articles/68/1/Enfermedad-Renal-Cronica-Diagnostico-
Y-Manejo-Clinico.html
 Tratamiento
Prevencin primaria.
Evitar la progresin de normoalbuminuria a microalbuminuria

Control de la hiperglucemia.
Control de la ingesta sdica (<4gs/da).
Control de la ingesta protica.

Prevencin secundaria.
Evitar la progresin de microalbuminuria a nefropata diabtica establecida

Dieta.
Control metablico. ( HbA1c menor que 7%)
Control tensional.
Control de factores de riesgo y de complicaciones.
 Tratamiento nefropata
Dieta hipoprotica, hiposdica, hipograsa.
Control metablico.
Control tensional: IECA, ARAII, Anticlcicos.
Diurticos.
Vitaminoterapia.
Inhibidores de la HMG-CoA reductasa. (Estatinas)

Fuente: Dra. Tania Ramrez Gonzlez . Publicado: 23/03/2007 | Endocrinologa y Nutricin.

http://www.portalesmedicos.com/publicaciones/articles/448/1/Nefropatia-diabetica.html
 Etapas de la IRC
ETAPAS DESCRIPCIN TFG* (mL/min/1.73 m2)

Dao renal (p. ej., protena en

90 o ms
1 la orina) con TFG normal

Dao renal con leve disminucin de 60 a 89

2
TFG
RECEPTOR DE
3 Disminucin moderada de TFG 30 a 59 TRANSPLANTE

PACIENTE
4 Disminucin elevada de TFG 15 a 29 DE DILISIS
(HEMODILISIS,
5 Insuficiencia renal Menos de 15 DILISIS
PERITONEAL)

*La cantidad de TFG indica cmo estn funcionando los riones. A medida que
avanza la insuficiencia renal, la cifra de TFG disminuye.

La diabetes y la insuficiencia renal crnica (Falla crnica del rin) www.kidney.org

 Tratamiento de suplencia
Dilisis Peritoneal Continua Ambulatoria (DPCA).
Hemodilisis peridica.
Trasplante renal.

Fuente: Dra. Tania Ramrez Gonzlez . Publicado: 23/03/2007 | Endocrinologa y Nutricin.

http://www.portalesmedicos.com/publicaciones/articles/448/1/Nefropatia-diabetica.html