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I. CONSIDERACIONES INICIALES
La buena noticia es que el concepto anterior es (o debiera ser) sólo un mito, ya que aprendiendo algunas
consideraciones teóricas y con una disciplina que asegure la lectura continua de trazados, es absolutamente
factible llegar a realizar una correcta aproximación diagnóstica electrocardiográfica en la gran mayoría de los
casos en la práctica de un médico general…y como otra motivación para aprender, les señalo que cada vez
más centros de salud cuentan con este apoyo diagnóstico.
A continuación les entregaré sistemáticamente algunos conceptos teóricos necesarios para lograr el objetivo
anterior y lo complementaré con algunas claves diagnósticas de las alteraciones electrocardiográficas más
frecuentes en relación a la clínica… pero recuerden...“la práctica hace al maestro”…y en este caso esta
práctica les permitirá ayudar a un paciente e incluso salvar su vida, si por ejemplo diagnostican correctamente
un síndrome coronario agudo y proceder a tratarlo y/o derivarlo oportunamente.
II. INTRODUCCIÓN
El latido cardiaco produce potenciales eléctricos que se propagan a través de los distintos tejidos y en
distintas direcciones hasta la piel. Así, electrodos superficiales pueden captar estas débiles corrientes
eléctricas y transmitirlas a una máquina -el electrocardiógrafo- que las transforma en ondas, cuya gráfica
resultante, habitualmente impresa en papel, se conoce como electrocardiograma (ECG).
Las conexiones del aparato están diseñadas de tal manera, que una deflexión hacia arriba indica un potencial
positivo y una hacia abajo indica un potencial negativo.
Importante es recordar que el ECG sólo mide actividad eléctrica, no fenómenos mecánicos ni hemodinámicos
y puede que una persona sana presente alteraciones electrocardiográficas, así como una persona con
cardiopatía puede no reflejarlas en el trazado…así, volvemos a recordar una frase clave en medicina:
“cualquier estudio debe ser siempre correlacionado con la clínica del paciente” y esta no es la excepción.
Comencemos entonces…
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III. SISTEMA DE CONDUCCIÓN CARDIACA
El nódulo sinoauricular (SA), llamado también nódulo sinusal, es un grupo de células especializadas que se
encuentran cerca de la parte superior de la unión entre la vena cava superior y la aurícula derecha. Estas
células especializadas poseen la capacidad de iniciar impulsos eléctricos espontáneamente (automaticidad). El
nódulo SA es un marcapaso.
El marcapaso genera impulsos eléctricos regularmente que se desplazan por todo el corazón estimulando la
contracción cardiaca.
Aunque varias zonas en el corazón tienen la capacidad de funcionar como marcapasos, el nódulo SA es el
marcapaso principal o dominante del corazón. El nódulo SA genera impulsos 60-100 veces por minuto. El
ritmo cardiaco que origina en el nódulo SA se llama ritmo sinusal. Esta frecuencia puede aumentar debido a
la estimulación producida por el Sistema Nervioso Simpático (catecolaminas -norepinefrina y epinefrina-
estimulan el nódulo SA) o la frecuencia puede disminuir debido a la estimulación debido a la acción del
nervio Vago (Sistema Nervioso Parasimpático).
El impulso eléctrico iniciado por el nódulo SA resulta en una onda eléctrica que se desplaza a través de las
aurículas derechas e izquierda. La onda eléctrica pasa de la aurícula derecha a la izquierda por medio de la
rama de Bachman. Esta rama sale del nódulo SA atraviesa el fibroso tabique interauricular. La onda eléctrica
demora en llegar, desde el nódulo SA al nódulo auriculoventricular (AV), alrededor de 3/100 de un segundo.
El nódulo AV es una estructura en forma de bulbo y compuesta de células especializadas similares a las del
nódulo SA. El nódulo AV posee la capacidad de iniciar impulsos eléctricos sirviendo como marcapaso del
corazón cuando el nódulo SA falla. El nódulo AV genera impulsos con una frecuencia entre 40-60 veces por
minuto. Notará que esta frecuencia es más lenta que el nódulo SA (60-100 veces por minuto).
El nódulo AV retrasa el paso de los impulso eléctricos a través de el. Esta demora permite la contracción de
las aurículas antes de la contracción de los ventrículos.
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El Haz de His se origina en el nódulo AV y pasa a través del tejido fibroso que separa las aurículas de los
ventrículos. De esta manera, el Haz de His es el componente del sistema de conducción que transmite los
impulsos eléctricos provenientes de las aurículas hacia los ventrículos.
Como el nódulo SA y el nódulo AV, el haz de His posee células especializadas que generan impulsos
eléctricos espontáneamente (automaticidad). El Haz de His, como el nódulo AV, genera impulsos con una
frecuencia de 40-60 veces por minuto. Juntos, el nódulo AV y el Haz de His reciben el nombre de Unión AV.
El Haz de His, el nódulo AV, las aurículas y el nódulo SA se encuentran arriba de los ventrículos. Ritmos
cardiacos que originan en estas zonas son llamados ritmos supraventriculares.
Las Ramas: para que los ventrículos se contraigan fuertemente y en una forma coordinada, el impulso
eléctrico tiene que transmitirse rápidamente por toda el área de ambos ventrículos. Las ramas, derecha e
izquierda (con sus dos fascículos, posterior izquierdo y anterior izquierdo) ayudan en esta función de la
siguiente manera:
La Red de Purkinje: las ramas terminan en la Red de Purkinje. Esta red forma miles de conexiones con las
células musculares cardiacas. Los ventrículos también poseen células especializadas capaces de actuar como
marcapasos. Estas células se encuentran dispersas por los ventrículos y su frecuencia de generar impulsos es
de 20-40 veces por minuto. Estas células generan impulsos cuando el nódulo SA y el nódulo AV no generan
impulsos, cuando impulsos de origen supraventricular son bloqueados en la unión AV, o cuando los impulsos
son bloqueados en las ramas, o en caso de un foco ectópico en la red de Purkinje.
Cuando otros marcapasos fallan, el ventrículo tratará de funcionar como el marcapaso del corazón. Es
importante mencionar que una frecuencia cardiaca de 20-40 x’ es muy probable que no sea suficiente para
mantener un adecuado volumen de sangre. El marcapaso ventricular es la última opción del corazón.
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IV. DERIVACIONES
• Una derivación es una vista específica de la actividad eléctrica del corazón y resulta de la colocación
de los electrodos en la piel.
• Precisan la localización y magnitud del trastorno miocárdico.
• Habitualmente son 12 las que más se usan: 3 bipolares, 3 unipolares y 6 precordiales.
Derivaciones bipolares (bipolares porque captan la actividad eléctrica entre 2 miembros; por también
denominadas estándar o clásicas de los miembros):
1. D1: brazo izq. y brazo der.
2. D2: pierna izq. y brazo der.
3. D3: pierna izq. y brazo izq.
• La “D” viene de “Derivación”. Estas tres fueron las que usó Einthoven inicialmente, dando forma a
su “triángulo” (ya conoceremos más sobre este fisiólogo holandés del siglo XIX, premio Nóbel,
cuando aprendamos a calcular el eje del corazón).
De acuerdo a lo descrito en relación a la posición de los electrodos en la piel en cada derivación (ver fotos),
se infiere “el ojo” desde el cual se miran las distintas paredes del corazón. Principalmente nos ayudan a situar
las alteraciones isquémicas. Así tenemos:
• D2-D3-aVF: Pared inferior del corazón
• D1, aVL, V1 a V6: Pared anterior del corazón
• V1 a V3: Pared anteroseptal
• D1, aVL, V4-V6: Pared anterolateral (D1 y aVL “miran” la pared lateral alta)
• aVR: Sólo de control. Es una derivación especular y sirve para comprobar la colocación correcta de
los electrodos.
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VI. REGISTRO Y ESTANDARIZACIONES EN PAPEL
• Para el ECG se usa papel cuadriculado estándar que está formado por líneas verticales y horizontales
separadas por 1 mm.
• La aguja inscriptora se desplaza a 25mm/segundo, pudiendo aumentar a 50 mm/segundo si se
necesita examinar más de cerca un aspecto del trazo.
• Cada espacio entre 2 líneas horizontales corresponde a una amplitud de 0,1 mv.
• Cada espacio entre 2 líneas verticales corresponde a un intervalo de tiempo de 0.04 segundos (1
cuadrado pequeño).
• La amplitud está calibrada (estandarizada) para que una onda de 1mv se corresponda a una deflexión
de 10 mm sobre la línea isoeléctrica (o equivalente a 2 cuadrados grandes del papel del registro).
También se puede disminuir a la mitad, si por ejemplo los complejos QRS son muy grandes.
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VII. ARTEFACTOS Y COLOCACIÓN INADECUADA DE LOS CABLES
a. Movimientos bruscos, inspiración profunda o temblor muscular por cables muy apretados, frío (importante
la temperatura ambiental, al igual que en el examen físico de un paciente), enfermedad de Parkinson o
hipertiroidismo.
Se caracterizan por pequeñas oscilaciones irregulares de frecuencia variable:
b. Corriente alterna, que se manifiesta como ondas regulares en “diente de sierra” a razón de 60 ciclos por
segundo. Se deben a interferencia originada por algún aparato eléctrico conectado en el mismo circuito:
c. Inestabilidad de la línea basal, que se caracteriza por desplazamientos lentos o rápidos del ECG, hacia
arriba o hacia abajo. Se deben a electrodos con mal contacto (suciedad o apretados) o a movimientos
respiratorios:
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2. Conexión inadecuada de los cables de las extremidades: Es de cierta frecuencia. Para facilitar su
instalación, los cables están marcados con letras (RA: “rigth arm”: brazo derecho, etc.) o con colores
específicos.
Se comprueba la correcta colocación de los cables observando D1, en que la onda “P” debe ser siempre
positiva. Excepción a esto lo constituyen la dextrocardia o un ritmo nodal alto.
• El ECG representa -como ya mencionamos- la actividad eléctrica del corazón como una serie de
formas de onda que representan el ciclo de despolarización-repolarización de sus fibras musculares.
En un corazón normal se reconocen 3 ondas básicas: la onda “P”, el complejo “QRS” y la onda “T”.
A veces se presenta una cuarta onda, la onda “U”.
• Además se reconocen los intervalos “PR”, “QT” y el segmento “ST”. El “punto “J” (del inglés
“junction”) marca el término del complejo “QRS” y el inicio del segmento “ST”.
- La onda “Q” es la primera onda negativa, seguida por una onda “R”,
La onda Q patológica es aquella que mide al menos 1 mm de anchura y es ≥ a un 25% o más de la
R de la misma derivación. Sugiere infarto antiguo (“hueco eléctrico” por necrosis miocárdica), si se
repite en 2 o más derivaciones que miran la misma pared cardiaca.
- Pueden haber también varias ondas “R” o “S”, denominándose R’ (R “prima”), R’’, S’, S’’, etc. y de
acuerdo a su tamaño se escriben con minúscula (> 5 mm) o mayúscula (> 5 mm). Esto se puede
observar en los bloqueos de rama al igual que un QRS ancho.
- La onda “T”: Es la onda producida por la repolarización ventricular y está después del QRS. Su
inversión orienta a trastornos isquémicos si es simétrica o a hipertrofias ventriculares o bloqueos de
rama si es asimétrica. Al igual que la onda Q, debe repetirse en 2 o más derivaciones que miran la
misma pared cardiaca para apoyar un trastorno isquémico.
- La onda “U”: es una onda que sigue a la onda T y precede a la próxima onda P. No está del todo
claro su origen, pero se le atribuye a la repolarización de los músculos papilares. Es importante en el
diagnóstico de la hipokalemia
- severa, en donde se observa de amplitud igual o mayor que la onda R de su misma derivación.
- Intervalo “PR”: Es la distancia comprendida desde el inicio de la onda P al inicio del complejo
QRS. Representa el tiempo que tarda en desplazarse un impulso desde el nódulo sinusal a través de
las aurículas y nódulo AV, hasta las ramas del fascículo. Las alteraciones se exploran mejor en las
derivaciones D2 y V1.
Cualquier tiempo más allá de lo normal sugiere una demora en la conducción. Por el contrario, un PR
corto sugiere una conducción acelerada, como un síndrome de preexitación (por ejemplo un
síndrome de Wolff-Parkinson-White).
- Segmento “ST”: Comprende desde el final del QRS al inicio de la onda T. Se inicia con el “punto J”.
Este punto es muy importante para la evaluación de los infra o supradesniveles que pueden reflejar -
entre otras cosas- trastornos coronarios agudos. Estos desniveles son significativos si el punto J está
bajo o sobre la línea isoeléctriva > a 1 mm (siempre es importante correlacionarlos con la clínica,
ya que pacientes jóvenes pueden tener normalmente supradesniveles de 3 mm en las derivaciones V2
y V3).
Para apoyar un trastorno coronario el supra o infradesnivel debe estar presente en 2 o más
derivaciones que miran la misma pared cardiaca.
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Me detengo acá, dado la importancia de los cuadros coronarios agudos y su expresión
electrocardiográfica como infradesniveles ST (IDST) o supradesniveles ST (SDST) y con el fin de
entregarles alguna información complementaria:
• Existen diferentes tipos de IDST o SDST, pero ninguno es patognomónico para una patología.
• Revisaremos algunas formas y sus asociaciones más frecuentes con cuadros clínicos:
Punto J
- Intervalo “QT”: Es aquel entre el principio del QRS al final de la onda T. Muestra el tiempo
necesario para el ciclo ventricular de despolarización-repolarización. Una duración anormal sugiere
una irregularidad miocárdica. Por ejemplo, si está alargado indica una repolarización prolongada y
puede observarse en un trastorno congénito (raro) o en una hipocalcemia, hipopotasemia, isquemia
o infarto al miocardio.
Si está acortado sugiere hipercalcemia o intoxicación digitálica.
Existen muchas formas de “leer” un ECG. La que les mostraré a continuación es una de ellas, pero tiene el
mérito de ir en orden, analizando componente por componente.
Lo importante es que se familiaricen siempre con una y la apliquen cada vez que interpreten un ECG. Así
evitarán la omisión de algún trastorno sutil, pero importante.
Consta de 13 pasos:
2.- Comprobación de la posición correcta de los cables: onda “P” positiva en D1.
1500 ÷ nº de cuadrados pequeños entre R-R o número de cuadrados grandes entre R-R (más rápido pero
menos preciso):
b. Para frecuencias irregulares: en D2 largo, medir 30 cuadrados grandes (equivalentes a 6 segundos). Contar
el número de complejos presentes y multiplicarlos por 10 (para aproximarlos a un minuto).
6.- Eje eléctrico: Representa la dirección en la cual se propaga la despolarización a través del corazón (plano
frontal).
Puede estar normal (entre -30° y 110°), desviado a la izquierda (entre -30° a -90°. Por ej.: bloqueo del
fascículo anterior de la rama izquierda, hipertrofia ventricular izquierda) o desviado a la derecha (entre
+110° y +180°. Por ej.: bloqueo del fascículo posterior de la rama izquierda, hipertrofia ventricular derecha).
• Se sugieren los siguientes pasos (observe los pasos con el ejemplo en la figura al final de la
explicación):
2. En D1, realizar suma algebraica de los voltajes positivos (onda R) y negativos (onda Q o S). En el
ejemplo: onda “R” = 6, onda “q” = 1. Resultado +5 (fijarse en el papel milimetrado del ECG para los
valores algebraicos).
4. Luego se realiza lo mismo con el complejo QRS de D3. En el ejemplo: onda “r” = +1, onda “S” = -6.
Resultado -5 (ver línea amarilla en el ejemplo).
6. Finalmente trace una línea a partir del centro del triángulo hasta el punto de intersección previamente
fijado y prolónguela hasta tocar la circunferencia graduada. El eje eléctrico -en grados-
corresponderá al punto en el cual la línea cruza la circunferencia del círculo (flecha verde en el
ejemplo). En el ejemplo el resultado del eje eléctrico es -30°, o sea, normal.
Dato importante: Una desviación del eje a izquierda (a menos de -45°) -sin existir otra causa- es diagnóstico
de un bloqueo del fascículo anterior de la rama izquierda (mal llamado hemibloqueo izquierdo anterior, ya
que los fascículos no son iguales).
Una desviación hacia la derecha del eje -también sin otra causa que lo explique- es diagnóstico de un bloqueo
del fascículo posterior de la rama izquierda.
9.-Complejo QRS.
Se analiza:
a. Duración: entre 0.06 y <0.12 segundos. Un aumento en su duración traduce un retardo en la conducción
intraventricular (en la práctica un bloqueo de rama: derecho o izquierdo. Ya analizaremos las características
diferenciales).
b. Morfología y amplitud:
- Observar presencia de onda “Q” patológica.
- Empastamientos (onda delta por ejemplo) y presencia de “ondas primas”.
- Progresión de “R” de V1 a V6.
- Amplitud del QRS y Relación R/S en V1: aquí se buscan principalmente signos de crecimiento
ventriculares.
11.- Onda T.
Se analiza su morfología (especialmente sus inversiones y simetría de estas) y su amplitud (> 6 mm en
derivaciones uni y bipolares y no menor de 0.5 mm en D1 y D2. En las precordiales hasta 12 mm.,
especialmente en jóvenes).
12.- Onda U.
Se analiza su polaridad (positiva siempre, salvo en aVR) y amplitud (no mayor a un 25% de la T).
El valor máximo normal a una frecuencia cardiaca (FC) de 70 latidos por minuto es de 0.40 segundos. Varía
aumentando o disminuyendo 0.02 segundos por cada 10 latidos que disminuye o aumenta la FC,
respectivamente.
Vistos algunos conceptos básicos, comentarios clínicos y mecánica de análisis de un ECG, analizaremos a
continuación las alteraciones electrocardiográficas más frecuentes y sus claves diagnósticas más importantes.
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XI. EJEMPLOS Y CLAVES DIAGNÓSTICAS MÁS IMPORTANTES
RITMO SINUSAL
Clave: Ritmo regular con onda “p”, con frecuencias entre 60 a 100 por minuto.
ARRITMIA SINUSAL
Clave: Ritmo sinusal irregular (con variaciones del intervalo R-R más largo y más corto mayores a > a 0.12
segundos) con frecuencia cardiaca (FC) normal.
Esta arritmia es una variación normal en el ritmo sinusal. Se debe a cambios del tono vagal, observándose en
pacientes jóvenes o atletas. Habitualmente se relaciona con el ciclo respiratorio (ahí se denomina “arritmia
sinusal respiratoria”. La FC aumenta en la inspiración y disminuye en la espiración).
BRADICARDIA SINUSAL
Clave: Ritmo sinusal con frecuencia < a 60 x’.
TAQUICARDIA SINUSAL
Clave: Ritmo sinusal con frecuencias > a 100 x’.
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Clave: Latido “anticipado” que tiene onda “P” distinta a los complejos sinusales de base (en estricto rigor un
a “P” prima). Se debe a una despolarización prematura de un foco auricular ectópico (no del nódulo sinusal)
que supera al nódulo sinusal como marcapaso.
A veces esta “P” prima se encuentra “perdida” en la “T” del complejo normal anterior y no “se ve”. También
puede estar invertida.
Habitualmente no tienen pausa compensadora completa (pausa compensadora completa = distancia entre R-R
de los dos latidos latidos normales que “contienen” al ES es igual o mayor a la distancia que existe entre tres
R-R de complejos normales. Si esta distancia es menor, se denomina pausa compensadora incompleta). El
“QRS” es normal (similar al “QRS” del ritmo sinusal basal).
En el ejemplo que muestra los ES con flechas negras, la “P” del ES se “perdió” en la “T” del complejo
normal, deformándola. La pausa compensadora es completa.
Clave: Latido “anticipado” que no tiene onda “P” precedente, ancho (> a .12 seg.), amorfo, con pausa
compensadora completa.
Se debe a una despolarización prematura de uno o múltiples focos ventriculares ectópicos (esto último
llamado “extrasístoles ventriculares polimorfos” y la clave para reconocerlos es que en una misma derivación
hay varias formas de extrasístoles).
- ES ventriculares polimorfos:
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Clave: ritmo irregular (irregularmente irregular) sin onda “P”. Pueden observarse fibrilaciones de la línea de
base (ondas “f”).
Si la frecuencia es > a 100 x’, se denomina taquiarritmia completa por FA (TAC x FA).
Esta arritmia es el resultado de múltiples impulsos generados en la aurícula, con frecuencias entre 400 a 600
por minuto. Estas elevadas frecuencias auriculares hacen que las aurículas “tiemblen” en lugar de contraerse
regularmente. El nodo AV “filtra” estos impulsos y sólo deja pasar algunos que se traducen en contracciones
ventriculares.
En el sgte. ejemplo se observa además un infradesnivel ST en forma de cuchara…¿recuerdan que puede
significar?
Clave: Se observan “ondas en serrucho” entre los complejos “QRS” en un ritmo habitualmente regular.
En esta arritmia se originan impulsos auriculares de alta frecuencia (entre 250 a 350 latidos por minuto) que
“son filtrados” por el nodo AV, resultando una frecuencia ventricular más baja (se imaginan si no se
filtraran?).
Si el grado de bloqueo del nodo AV es 2 x 1 (o sea que de 2 impulsos generados en la aurícula, uno “pasa” el
nodo AV produciendo respuesta ventricular) no se ve claramente la imagen de “serrucho” y sólo se aprecia
una taquicardia regular de ± 150 x’ sin “P” (en otras palabras, frente a una taquicardia regular de 150 x’,
piense en flutter).
Si el grado de bloqueo es variable (3 x 1 y 4 x 1 o más), la frecuencia puede ser irregular. Veamos ejemplos.
RITMO DE LA UNIÓN
Clave: Ritmo regular con frecuencias entre 40 a 60 x’ con onda P invertidas (también las ondas P invertidas
pueden presentarse después del QRS o no verse por estar “ocultas” en este). Si FC está entre 60 y 100 x’ se
denomina ritmo de la unión acelerado y sobre 100 x’, taquicardia de la unión.
En este ejemplo las P (flecha) se aprecian invertidas antes del complejo QRS:
En este otro ejemplo, las P se ven después del QRS (flecha roja) y antes de la T, que es de bajo voltaje (flecha
negra).
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Si no logramos identificar estas 3 alteraciones nombradas y para diferenciar otras taquicardias de complejo
ancho -como una TSV con un bloqueo de rama de base- se debe observar la presencia de “RS” en las
derivaciones precordiales:
- Si no hay RS, la taquicardia es ventricular.
- Si hay RS, puede ser ventricular o no. En este caso se mide la distancia que hay entre el inicio de la
“R” al nadir de la “S”: si esta distancia es mayor de 0.10 segundos, es ventricular (como en el
ejemplo).
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FIBRILACIÓN VENTRICULAR
ASISTOLÍA
Clave: Ausencia total de actividad eléctrica. También es equivalente clínicamente a paro cardiaco.
Dato clínico: Las otras arritmias que equivalen a paro cardiaco clínico son la Taquicardia ventricular sin
pulso y la Disociación electromecánica (en esta última hay ritmo eléctrico, pero no hay latido efectivo).
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Dato clínico: Un ECG con BCRI es “ininterpretable” para alteraciones coronarias agudas (ya que simula
supradesniveles ST, ondas Q patológicas, etc., que no traducen realmente un síndrome coronario), salvo
que se produzca como consecuencia de un infarto en evolución, donde la clínica será compatible.
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Clave: Onda P difásica en V1, con componente negativo profundo de al menos un cuadradito de profundidad
(1 mm. Ver flecha azul).
También se puede apreciar en DII una P ancha (> a 0.11 seg.) con forma de “M” o “joroba de camello”,
denominada “P mitrálica” (ver flecha negra).
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Dato clínico: Las imágenes en espejo, especulares o recíprocos, corresponden a la “visualización” del
IAM en la superficie contraria a donde está ocurriendo, por lo que los vectores eléctricos son
invertidos.
HIPOKALEMIA SEVERA
Clave: Presencia de onda U patológica (ver flecha).
En el ejemplo, además se observa una bradicardia sinusal.
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SINDROME DE PREEXITACIÓN
Clave: PR corto. En este ejemplo se observa un síndrome de Wolff-Parkinson-White (WPW), que además se
caracteriza por un QRS ancho y onda delta al inicio de este (ver flecha).
Dato clínico: este síndrome (WPW), puede simular electrocardiograficamente alteraciones coronarias
que no son reales…se le conoce como “el gran simulador”.
RITMO DE MARCAPASO
Clave: Espiga antes que el QRS (flecha) con complejo ancho, ventricular.
Esta espiga corresponde a la estimulación del ventrículo por parte de un pulso eléctrico que se genera en el
marcapaso y que es trasmitido al ventrículo por una sonda. Puede haber más de una espiga si el marcapaso
tuviese más de una sonda (por ej. otra a la aurícula).