“Decenio de la Igualdad de Oportunidades para mujeres y hombres”

“Año del Diálogo y la Reconciliación Nacional”

ANEXO N° 01

FICHA DE INSCRIPCIÓN

Nombre de la
experiencia
Categoría

Departamento Provincia

Distrito Unidad Territorial

NEC NE

Fecha de inicio Fecha de cierre

RESPONSABLE DE LA PRESENTACION DE LA EXPERIENCIA

Apellidos y Nombres

DNI Cargo

Teléfono/celular Correo electrónico

Unidad Territorial NEC

INVOLUCRADOS EN LA EXPERIENCIA EXITOSA

N° Apellidos y Nombres N° DNI UT/NEC/GI Cargo

1
2
3
4
5
6
7
 “Decenio de la Igualdad de Oportunidades para mujeres y hombres”
“Año del Diálogo y la Reconciliación Nacional”

ANEXO N° 02

ESTRUCTURA DE INFORME DE POSTULACIÓN

I. INFORMACIÓN BÁSICA

1. Título de la Experiencia:

2. Nombre de la categoría a la que postula:

3. Párrafo – Resumen: (en máximo 300 palabras contar lo esencial de la experiencia: problema
que se propuso resolver con la tecnología, emprendimiento rural y/o vivienda saludable.
Medidas tomadas para implementarla y los resultados obtenidos)

II. EXPLICACIÓN DE LA EXPERIENCIA: (máximo 12 páginas, no hay límite para la cantidad de

anexos)
El documento presentado deberá contener una explicación detallada y sencilla, utilizando
ejemplos y casos concretos, que den a conocer en qué consistió la experiencia, qué motivó su
implementación y cómo fue implementada. Debe incluir lo siguiente:

1. Problema y situación previa

● ¿Qué problema se quería resolver con la experiencia?
● ¿Cómo afectaba este problema a los usuarios, grupos de interés, NE y NEC? (Se sugiere
presentar datos en indicadores que permitan ilustrar el perjuicio a los usuarios).
● ¿Qué origina ese problema? ¿Cuáles son sus causas?

2. Explicación de la experiencia
a. Objetivos
 ¿Qué se buscaba lograr con la experiencia?
 ¿Cuál era el objetivo principal y cuáles eran los objetivos específicos?
b. Público Objetivo
 ¿Cuál es el público objetivo de la experiencia?
 ¿A quién se benefició directamente con la implementación de la experiencia (directos
e indirectos), número de usuarios, etc.
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“Año del Diálogo y la Reconciliación Nacional”

c. Periodo
Etapa Indicar mes y año

¿Cuándo empezó y cuánto duró el diseño de la EMPEZO MAYO – 2010

experiencia? FINALIZO DICIEMBRE 2010

INICIO 20 DE JULIO DEL 2018

¿Cuándo inició y cuánto duró la
implementación de la iniciativa? DURACION : 24 DE SETIEMBRE
2018

¿En qué año y mes culminó o culminará?

INDEFINIDO
Indicar si es indefinido.

¿Considera alguna otra etapa además de las mencionadas en el cuadro?, ¿cuáles? y

¿cuánto tiempo duró cada etapa?

d. Descripción
 Explique en qué consistió la experiencia y cómo beneficio a los usuarios del proyecto.
 Detalle qué actividades se realizaron para la implementación de la experiencia.
 Describa los aspectos de contexto y pertinencia
 Describa los aspectos de mejora o innovación en la experiencia
 Describa los aspectos de impacto en la experiencia (Comparar indicadores específicos
en números demostrando claramente qué resultados y/o cambios se ha dado a raíz
de la implementación de la experiencia.)
Llenar el cuadro con sus datos:
Antes Después

 Explique la sostenibilidad y réplica de la experiencia.

e. Dificultades
 ¿Cuáles fueron las dificultades –internas o externas-, obstáculos y/o amenazas
encontradas en el proceso de creación, planteamiento, implementación y/o ejecución
de la experiencia?
Dificultad Interna ¿Cómo la enfrentó?

*Dificultades internas: trabas al interior de los grupos responsable de la experiencia.

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“Año del Diálogo y la Reconciliación Nacional”

Dificultad Externa ¿Cómo la enfrentó?

*Dificultades externas: trabas que se originaron con otros actores, que son fruto del
contexto y que complicaron el desarrollo de la experiencia.

f. Aliados
 ¿Con qué aliados se contó para la ejecución e implementación de la experiencia?
 ¿Qué roles desempeñaron estos aliados?
*Se consideran aliados a las personas e instituciones que apoyaron la
implementación de la experiencia, que no pertenecen al equipo o área responsable
de llevarla a cabo.
*Si la participación de un aliado es de particular importancia, por favor explicar su
nivel de participación.
Aliados Internos Aliados Externos
Públicos:


Privados:



3. Lecciones aprendidas
 Describa los aprendizajes de la experiencia de las distintas etapas de la ejecución e
implementación.

4. Conclusiones y Recomendaciones

5. Anexos
● Anexo 1. Foto(s) y/o videos representativa(s) de la Experiencia
● Anexo 2. Foto(s) del Equipo Ejecutor de la Experiencia
● Anexos adicionales, de acuerdo a la decisión de los participantes.
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“Año del Diálogo y la Reconciliación Nacional”

ANEXO N° 03

AUTORIZACIÓN PARA DIVULGACIÓN DE TRABAJOS PREMIADOS Y UTILIZACIÓN DE

IMAGEN

Por el presente, en caso de resultar ganador(a)/(es) en el II Concurso Nacional de

Experiencias Exitosas en los Proyectos “Haku Wiñay/Noa Jayatai, autorizó (amos) al
FONCODES, la difusión de la experiencia en forma física o virtual, así como en cualquier
otro medio, sin pago de contraprestación alguna.

De la misma forma, se autoriza el uso de las imágenes de los participantes para la difusión
de la experiencia.

Se autoriza compartir nuestros correos electrónicos de contacto en espacios de difusión de

experiencias de éxito y de la innovación como la plataforma de difusión del FONCODES.

___________________________________

Nombre(s)……………………………………………

Firma(s)…………………………………………………