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UNIVERSIDAD AUTÓNOMA DE MADRID

FACULTAD DE MEDICINA

Departamento de Medicina Interna

INMUNOHISTOQUÍMICA EN DERMATOPATOLOGÍA: REVISIÓN DE LOS

ANTICUERPOS UTILIZADOS CON MAYOR FRECUENCIA

TESIS DOCTORAL

Laura Fuertes de Vega

Servicio de Dermatología

Fundación Jiménez Díaz, Universidad Autónoma

Madrid

DIRIGIDA POR Luis Requena Caballero


2

AGRADECIMIENTOS:

A mi jefe, el Dr. Luis Requena Caballero por ser un estímulo continuo para seguir

aprendiendo, por su apoyo y motivación constante, por todas las horas de su tiempo que

me ha dedicado, por su paciencia infinita y sobre todo por confiar en mi. Sin él este

trabajo nunca se habría empezado.

Al Dr. Kutzner por su generosa contribución n el estudio de anticuerpos no disponibles

en la FJD.

A todo el Servicio de Dermatología de la Fundación Jiménez Díaz por formar un equipo

maravilloso y conseguir así que el día a día sea más fácil.

Al Servicio de Anatomía Patológica de la Fundación Jiménez Díaz por su ayuda en todo

lo referente a la obtención de los datos y el tratamiento de las muestras, especialmente a

Trinidad Carrizosa Diez y al resto de su equipo por estar siempre dispuestos a

ayudarme.

A mis padres por su apoyo, su cariño y sus consejos. A mi hermana porque sin ella

jamás habría llegado hasta aquí. Os quiero.

A mis amigos y amigas por enseñarme tantas otras cosas y por aguantarme.

A todos ellos muchísimas gracias acompañarme en este proyecto.


3

ÌNDICE
4

ÍNDICE

AGRADECIMIENTOS ………………………………………………………... 2

ÍNDICE…………………………………………………………………………… 3

INTRODUCCIÓN ……………………………………………………………… 6

MARCADORES DE ESTIRPE EPITELIAL ..………………………………. 11

Otros marcadores de estirpe epitelial ………………………………………… 22

MARCADORRES DE DIFERENCIACIÓN MESENQUIMAL ………….… 28

Marcadores de diferenciación muscular ……………………………………… 29

Marcadores de diferenciación endotelial …………………………………….. 33

MARCADORES NEUROECTODÉRMICOS ………………………….. 44

Marcadores de diferenciación neuroendocrina ………………………….. 52

ANTICUERPOS UTILIZADOS EN LA IDENTIFICACIÓN

DE MICROORGANISMOS EN INFECCIONES CUTÁNEAS ……………. 54

MARCADORES UTILIZADOS EN PROCESOS

LINFOPROLIFERATIVOS ………………………………………………. .. 60

Linfocitos B ………………………………………………………………….. 61

Linfocitos T ………………………………………………………………….. 69

Células mieloides …………………………………………………………… 76

Mastocitos …………………………………………………………………… 80

Células de Langerhans ……………………………………………………… 81


5

MARCADORES INMUNOHISTOQUÍMICOS CON IMPLICACIÓN

PRONÓSTICA …………………………………………………………….. 82

BATERIA INMUNOHISTOQUÍMICA UTILIZADA EN EL

ESTUDIO DE ALGUNAS NEOPLASIAS CUTÁNEAS ……………………. 84

Neoplasias melanocíticas ………………………………………………….. 84

Neoplasias de células fusiformes ………………………………………….. 94

Neoplasias sebáceas ……………………………………………………….. 97

Neoplasias epidérmicas y anexiales ……………………………………….. 100

Estudio inmunohistoquímicos de metástasis cutáneas …………………… 107

Neoplasias nerviosas y neuroendocrinas …….............................................. 114

HIPÓTESIS Y OBJETIVOS………………….…………………………… 119

MATERIAL Y MÉTODOS …………………………………………………. 122

RESULTADOS ……………………………………………………………… 128

DISCUSIÓN ………………………………………………………………… 151

LIMITACIONES Y FORTALEZA…………………………………………. 168

CONCLUSIONES ………………………………………………………… 169

BIBLIOGRAFÍA …………………………………………………………… 172


6

INTRODUCCIÓN
7

INTRODUCCIÓN

La inmunohistoquímica (IHQ) constituye en la actualidad una herramienta

diagnóstica fundamental en dermatopatología. Se trata de un grupo de técnicas de

inmunotinción que permiten demostrar una variedad de antígenos presentes en las

células o los tejidos utilizando anticuerpos marcados. Estas técnicas se basan en la

capacidad de los anticuerpos para unirse específicamente a los correspondientes

antígenos y la reacción se hace visible sólo si el anticuerpo está marcado con una

sustancia que absorbe o emite luz o produce coloración.

En las técnicas de inmunofluorescencia se utilizan como marcadores compuestos de

fluoresceína que bajo luz ultravioleta emiten luz de longitud de onda visible, que

depende de la naturaleza del compuesto. La inmunofluorescencia directa se utiliza

frecuentemente en el diagnóstico de las enfermedades cutáneas en donde tiene

indicaciones muy precisas, como las enfermedades ampollares, las vasculitis o el

diagnóstico de determinadas neoplasias. Pese a ser más sensible que la IHQ, la

inmunofluorescencia presenta algunos inconvenientes, como son la pérdida de la

fluorescencia con el tiempo, la necesidad de una microscopía con luz especializada y la

pobreza del detalle morfológico. Además, para documentar cada caso, es necesario

fotografiar la reacción.

En las técnicas de inmunoperoxidasa se utilizan como marcadores enzimas capaces de

hacer cambiar de color un sustrato incoloro. Por ejemplo, las enzimas más

frecuentemente utilizadas son la peroxidasa y la fosfatasa alcalina y los colorantes más

comunes son la diaminobenzidina (color marrón), el aminoetilcarbazol (color rojo) y el

nitroazul de tetrazolio (color azul). Estos marcadores pueden unirse (conjugarse)

directamente al anticuerpo primario o bien indirectamente mediante otros anticuerpos

(secundarios) o sustancias como biotina o proteína A. El arsenal de anticuerpos


8

disponibles comercialmente crece día a día y actualmente es posible encontrar

marcadores para una amplia gama de antígenos.

A lo largo de los últimos veinte años, la incorporación de la IHQ en el proceso de

diagnóstico histopatológico se ha incrementado progresivamente y se ha consolidado

como una técnica fundamental en la práctica asistencial. En general, y muy

especialmente en patología oncológica, cada vez son más las neoplasias cuyo

diagnóstico y clasificación requieren técnicas de IHQ.

De una manera resumida, se puede decir que en la actualidad la utilización de técnicas

inmunohistoquímicas va dirigida a:

1. Determinar la estirpe o diferenciación de una neoplasia

2. Determinar el pronóstico de la neoplasia

3. Diferenciar procesos neoplásicos benignos de malignos

4. Determinar la arquitectura molecular de un tejido

5. Detectar agentes infecciosos en las células o tejidos

En la tabla 1 aparecen clasificados los marcadores inmunohistoquímicos utilizados

con mayor frecuencia en dermatopatología, atendiendo al tipo de diferenciación que

estos anticuerpos son capaces de detectar.


9

Tabla 1. Marcadores inmunohistoquímicos utilizados con mayor frecuencia en

dermatopatología

 Diferenciación epitelial

 Citoqueratinas

 Antígeno epitelial de membrana (EMA)

 Antígeno carcinoembrionario (CEA)

 Antígeno de la proteína del líquido de la enfermedad quística (gross cyst disease

fluid protein - GCDFP)

 Diferenciación mesenquimal:

 Pan-mesenquimal: Vimentina

 Muscular:

 Actina:

 Muscular específica

 Muscular sarcomérica

 Actina alfa de músculo liso

 Caldesmón

 Calponina

 Desmina

 Miogenina

 Miosina

 Endotelial:

 CD31

 CD34

 WT-1
10

 Podoplanina

 Lyve-1

 Prox-1

 VEGFR-3

 GLUT-1

 FLI-1

 ERG

 Diferenciación neuroectodérmica:

 Proteína S100

 HMB45

 MelanA

 Enolasa neuronal especifica

 Neurofilamentos

 Diferenciación hematopoyética:

a) Marcadores de estirpe

 CD45

b) Marcadores de linaje

 Linaje B:

 CD20

 CD79a

 Linaje T:

 CD45RO

 CD3
11

 Linaje NK:

 CD56

c) Marcadores de clonalidad:

 Restricción de cadenas ligeras kappa o lambda

 Proliferación monotípica: CD4, CD8

 Pérdida de antígenos: CD5, CD7

 Coexpresión antigénica: CD4+CD8, CD20+CD5, CD20+CD43

d) Marcadores de translocación:

 Bcl-2

 ALK

 Ciclina D1

e) Marcadores de activación:

 CD30

f) Marcadores de proliferación:

 MIB1

f) Marcadores de origen

 Bcl-6

 CD10

 Marcadores sistema inmune accesorio:

 CD1a

 CD6
12

MARCADORES DE ESTIRPE EPITELIAL

Citoqueratinas

Las citoqueratinas (CKs) constituyen el mayor grupo de filamentos intermedios

y son proteínas filamentosas que, junto con otros filamentos, forman el citoesqueleto de

las células eucariotas. Se clasifican numéricamente del 1 al 20 según su peso molecular

(PM) y su punto isoeléctrico.

Se distinguen dos grandes grupos de CKs: a) CKs de epitelios simples (CK7, CK8,

CK18, CK19, CK20); y b) CKs de epitelios más complejos, como el de la piel (CK5/6,

CK10, CK14, CK15). Otro sistema de clasificación distingue entre CKs ácidas o tipo I,

que generalmente corresponden a CKs de bajo PM (CK9-CK20) y CKs básicas o tipo

II, que generalmente son CKs de alto PM (CK1-CK8). Se han desarrollado anticuerpos

monoclonales para las distintas CKs con diversa especificidad1 (Tabla 2).
13

Tabla 2. Especificidad de las distintas citoqueratinas14

Tipo epitelio Tipo II Tipo I Distribución

Epitelio simple 8 18 Células secretoras y parenquimatosas

7 19 Epitelio ductal y gastrointestinal

20 Epitelio gastrointestinal, células de Merkel de

la piel, papilas gustativas

Epitelio escamoso 5 14 Células basales de epitelio escamoso y

estratificado glandular, mioepitelio y mesotelio

15 Epitelio escamoso

8 18/19 Epitelio escamoso estratificado no

queratinizado

Células 1 10/11 Epidermis (compartimiento suprabasal)

suprabasales 9 Epidermis palmas y plantas

2e Epidermis (capas altas)

2p Encías y paladar duro

3 12 Epitelio corneal

4 13 Epitelio escamoso estratificado, no

queratinizado de órganos internos

6 16,17 Epitelio escamoso hiperproliferativo.

K17 se expresa típicamente en las células

basales de los epitelios complejos

La pan-CK AE1/AE3 es un cóctel de CKs que incluye un amplio espectro de PMs.

Esta CK es muy útil en la identificación de neoplasias de estirpe epitelial, en su


14

clasificación respecto al grado de diferenciación y en la detección de sus

micrometástasis. En la piel, esta pan-CK marca la epidermis, las glándulas ecrinas y la

unidad folículo-sebáceo-apocrina. La pan-CK AE1/AE3 es capaz de identificar la

mayor parte de carcinomas (Fig. 1), incluso aquellos pobremente diferenciados, por lo

que es una CK de alta sensibilidad diagnóstica. Reconoce también algunas neoplasias

mesenquimales constituidas por células epitelioides, como el mesotelioma, el sarcoma

sinovial o el sarcoma epitelioide, debido a que se trata de neoplasias constituidas por

células con una gran cantidad de filamentos intermedios en su citoplasma. La CK AE1

reconoce CKs ácidas (CKs 10-15-16-19). Es una CK característica de epitelios simples

y en la piel sólo se expresa en la capa basal de la epidermis1, 2. La CK AE3 reconoce

CKs básicas (CK1-CK8) y es característica de epitelios transicionales y de carcinomas

escamosos. Esta citoqueratina se expresa en todo el espesor de la epidermis1, 2.

Fig. 1. Carcinoma espinocelular. A. Visión panorámica. B. Detalle de las células


neoplásicas mostrando núcleos vesiculosos con nucléolo prominente y amplio
citoplasma eosinófilo. C. El mismo caso estudiado inmunohistoquímicamente con
citoqueratina AE1/AE3. Obsérvese la positividad de la neoplasia, así como del
epitelio de la epidermis y los anejos cutáneos de la dermis. D. Detalle a gran aumento
de la positividad de las células neoplásicas con la citoqueratina AE1/AE3.
15

La CK CAM-5.2 reconoce CKs de bajo PM en neoplasias glandulares3. Existe

controversia en la literatura respecto al tipo de CKs reconocidas por la CAM-5.2, ya que

en los trabajos iniciales se consideró como marcador de CKs 8, 18, 19,4 pero hoy se

sabe que esta CK identifica la CK8 y más débilmente, pero de manera específica, la

CK7, pero no la CK185-7. En la piel normal, la CK CAM-5.2 marca las unidades ecrinas

y apocrinas, pero no los estratos de la epidermis normal. En caso de neoplasias muy

indiferenciadas permite establecer su estirpe epitelial, por lo que resulta útil en el

diagnóstico diferencial histopatológico entre carcinomas pobremente diferenciados,

linfomas, melanomas y sarcomas. Resulta también útil en el reconocimiento de tumores

con diferenciación neuroendocrina metastáticos en la piel, como el tumor carcinoide o

el carcinoma microcítico de pulmón y tumores neuroendocrinos primarios cutáneos y

sus metástasis, como el tumor de Merkel. Por último, es capaz de diferenciar epitelio

glandular de bajo PM en el seno del epitelio epidérmico en las enfermedades de Paget

mamaria y extramamaria (Fig. 2). Resulta también de gran ayuda en el diagnóstico

diferencial histopatológico entre la enfermedad de Paget pigmentada de la mama y el

melanoma maligno con células de aspecto pagetoide7, 8.

Fig. 2. Enfermedad de Paget


extramamaria. A. Visión
panorámica. B. Detalle
mostrando numerosas células
grandes y atípicas, de
citoplasma amplio y basófilo,
salpicadas como células
aisladas en el espesor de la
epidermis. C. El mismo caso
estudiado con citoqueratina
CAM 5.2. D. Positividad para
la citoqueratina CAM5.2 de las
células neoplásicas de la
enfermedad de Paget.
16

La CK 35BH11 reconoce CKs de bajo PM (CK8 y CK18). La CK8 es una CK básica

y, junto con la CK18, que es una CK ácida, constituyen probablemente las CKs más

frecuentemente expresadas dentro de la familia de filamentos intermedios. Se expresan

en todos los epitelios simples, incluyendo el epitelio glandular de tiroides, mama, tracto

gastrointestinal, tracto respiratorio y tracto urogenital. En el diagnóstico tumoral puede

resultar de utilidad para la identificación de adenocarcinomas y carcinomas derivados

de epitelio escamoso no queratinizante (Fig. 3). En el carcinoma de mama, el estudio de

la expresión de CK8/18 forma parte de una nueva subclasificación de base molecular

con significado pronóstico y predictivo, junto a otros marcadores (receptores de

estrógenos [ER], HER2, CK5/6, E-cadherina, c-Kit y EGFR [epidermal growth factor

receptor]). En este sentido, se detecta positividad para CK8/18 en los carcinomas

ductales de mama, mientras que resulta negativa en los lobulillares.

Fig. 3. Metástasis cutánea de carcinoma papilar de endometrio. A. Visión


panorámica. B. Detalle a gran aumento mostrando papilas tapizadas por células
epiteliales atípicas. C. El mismo caso estudiado inmunohistoquímicamente con
citoqueratinas 8/18. D. Detalle de la positividad para citoqueratinas 8/18 de las
células neoplásicas.
17

La CK 34βE12/CK 903 es el marcador más utilizado para identificar CKs de alto PM.

Reconoce las CKs 1, 10 y 14, que se expresan en epitelio ductal, epitelio escamoso, en

células basales y en células mioepiteliales3. Esta CK se expresa en adenocarcinomas de

mama, páncreas, vías biliares y glándulas salivales, así como en carcinomas de células

escamosas y de células transicionales. En dermatopatología, esta CK es también muy

útil para demostrar la naturaleza epitelial de la sustancia amiloide en las papilas

dérmicas en casos de amiloidosis maculosa y liquen amiloideo (Fig. 4). En neoplasias

cutáneas, esta CK es positiva en el carcinoma espinocelular y en tumores anexiales.

Recientemente se ha postulado su utilidad en el diagnóstico diferencial entre carcinoma

espinocelular atípico y fibroxantoma atípico (FXA)9.

Fig. 4. Liquen amiloideo. A. Visión panorámica. B: Detalle mostrando hiperplasia de


la epidermis y depósitos de sustancia amiloide en la dermis papilar. C. El mismo
caso teñido con citoqueratina 903. Obsérvese la positividad tanto de la epidermis
como de la sustancia amiloide de la dermis papilar, demostrando su origen epitelial.
D. Detalle de la sustancia amiloide en la dermis papilar con positividad de la
citoqueratina 903.

La CK MNF116 es otra pan-CK que reconoce las CKs 5, 6, 8, 17 y 19. Presenta un

patrón amplio de reactividad desde epitelio glandular simple a epitelio escamoso

estratificado. En la piel normal se expresa de forma particularmente intensa en las


18

células basales de la epidermis y en los anejos cutáneos3. Resulta por tanto positiva en

neoplasias epiteliales, tanto benignas como malignas, y negativa en todas las neoplasias

mesenquimales y melanocíticas. Es también muy útil en la identificación de algunas

variantes histopatológicas poco frecuentes de carcinoma espinocelular indiferenciado,

como el carcinoma espinocelular de células fusiformes o el carcinoma espinocelular

sarcomatoide10, 11 (Fig. 5).

Fig. 5. Carcinoma espinocelular muy indiferenciado con apariencia sarcomatoide. A.


Visión panorámica. B. Detalle de las células neoplásicas mostrando una morfología
fusocelular y sin evidencia de queratinización. C. El mismo caso estudiado
inmunohistoquímicamente con pancitoqueratina MNF116. Obsérvese la positividad
de la epidermis y del epitelio de los anejos de la dermis como control positivo
interno. D. A gran aumento, se observa cómo, además de los ductos ecrinos, algunas
células neoplásicas expresan positividad para la pancitoqueratina MNF116 en su
citoplasma.

La CK7 está presente en gran variedad de epitelios simples. Los carcinomas

espinocelulares cutáneos son habitualmente negativos para esta CK, mientras que los

originados en otros epitelios escamosos no queratinizantes, como el cuello uterino,

resultan positivos. Es un marcador muy sensible y bastante específico en la

identificación de las células neoplásicas de la enfermedad de Paget mamaria y

extramamaria3, 12, 13 (Fig. 6).


19

Fig. 6. Metástasis epidermotropa de carcinoma de vejiga en la mucosa del glande


simulando enfermedad de Paget extramamaria. A. Visión panorámica. B. A mayor
aumento, se observan células grandes de núcleo pleomórfico y citoplasma amplio
salpicadas por todo el espesor del epitelio. C. El mismo caso estudiado
inmunohistoquímicamente con citoqueratina 7. D. A mayor aumento, se observa
cómo las células neoplásicas intraepiteliales expresan citoqueratina 7.

La CK20 muestra un rango de expresión más restringido que la CK7. Es positiva en

carcinoma de células transicionales, en el tumor de Merkel (con un patrón de tinción

muy típico de glóbulo paranuclear) (Fig. 7), así como en adenocarcinomas biliares, de

páncreas, de colon y de recto, por lo que resulta muy útil en el estudio

inmunohistoquímico de neoplasias cutáneas tanto primarias como metastásicas. Su

utilidad en el diagnóstico diferencial histopatológico entre la enfermedad de Paget

extramamaria primaria (o verdadera enfermedad de Paget extramamaria) y la secundaria

(que consiste en realidad en metástasis epidermotropas que simulan enfermedad de

Paget extramamaria) es bastante controvertida, porque parece que marca ampliamente

(aunque en menor medida que la CK7) lesiones de ambos procesos13. Junto con la CK7,

se incluye en los paneles de anticuerpos utilizados para tratar de identificar el tumor

primario en las metástasis cutáneas de origen desconocido10.


20

Fig. 7. Tumor de Merkel. A. Visión panorámica. B. Características citológicas de las


células neoplásicas a gran aumento mostrando su núcleo redondo y basófilo, con
cromatina granular y sin nucléolo, y escaso citoplasma. C. El mismo caso estudiado
inmunohistoquímicamente con citoqueratina 20. D. Detalle a gran aumento de la
positividad en glóbulo paranuclear para la citoqueratina 20 en las células neoplásicas.

La CK5/6 reconoce CKs de alto PM. Es un marcador útil de diferenciación escamosa

que resulta positivo en la epidermis y en el epitelio de los anejos, así como en múltiples

neoplasias anexiales cutáneas, tanto benignas (Fig. 8) como malignas. Parece ser que

también se expresa débilmente hasta en el 30% de las metástasis de adenocarcinoma,

por lo que posee cierta utilidad en el diagnóstico diferencial histopatológico entre

neoplasias cutáneas primarias y metástasis cutáneas de carcinomas viscerales3, 14. La

mayoría de los mesoteliomas, carcinomas de células escamosas, carcinomas de células

basales y carcinomas de células transicionales expresan la CK5/6, mientras que la

mayoría de los adenocarcinomas resultan negativos.


21

Fig. 8. Poroma. A. Visión


panorámica. B. A mayor
aumento, se observa que la
mayoría de las células
neoplásicas son células
poroides, pero también
existen algunas células
cuticulares alrededor de un
pequeño ducto. C. El mismo
caso estudiado con
citoqueratinas 5/6. D. A
mayor aumento, se observa
cómo las células neoplásicas
expresan citoqueratinas 5/6.

La CK14 es positiva en tumores del epitelio epidérmico, como el carcinoma

espinocelular y el carcinoma basocelular (Fig. 9), así como en neoplasias de epitelio

anexial, como el poroma, el adenoma sebáceo, el tumor tricolemal proliferante o el

tricoblastoma. Sin embargo, resulta negativa en los adenocarcinomas anexiales.

Fig. 9. Carcinoma basocelular. A. Visión panorámica. B. A mayor aumento se


observan islotes de células basaloides. C. El mismo caso estudiado
inmunohistoquímicamente con citoqueratina 14. D. Detalle de la positividad para la
citoqueratina 14 de las células neoplásicas.
22

La CK8 resulta negativa tanto en el carcinoma espinocelular como en el carcinoma

basocelular y en el mioepitelioma. Sin embargo, esta CK es positiva en algunas

neoplasias con diferenciación ecrina y apocrina, como el siringoma o el hidradenoma

apocrino (Fig. 10).

Fig. 10. Hidradenoma apocrino de células claras. A. Visión panorámica. B. Detalle a


gran aumento de un agregado de células neoplásicas mostrando su morfología de células
claras. C. El mismo caso estudiado inmunohistoquímicamente con citoqueratina 8. D.
Detalle de la positividad para citoqueratina 8 de las células neoplásicas.

Otros marcadores epiteliales

El p63 (KET, p73L) es una proteína miembro de la familia p53 de genes supresores

tumorales. Tiene la capacidad de actuar como factor de transcripción regulando la

progresión del ciclo celular, manteniendo la capacidad proliferativa o induciendo

apoptosis, en función del estímulo ambiental recibido por la célula. Se encuentra

principalmente en la capa basal del epitelio escamoso estratificado y del epitelio de

transición. En la piel se expresa intensamente en el núcleo de las células basales y

suprabasales de la epidermis, así como en el de las células mioepiteliales que rodean los

ovillos secretores de las glándulas ecrinas y apocrinas. Este marcador está ausente en los
23

fibroblastos dérmicos, las fibras de músculo liso, las células de Schwann y las células

endoteliales. También se expresa en las células basales del epitelio del cuello uterino, la

vagina, el urotelio, la mucosa bronquial, las glándulas prostáticas y las células

mioepiteliales de glándulas seromucosas (Fig. 11). Se ha observado expresión de p63 en

algunos carcinomas escamosos, como los de piel, pulmón y cuello uterino, así como en

el carcinoma papilar de tiroides. En el carcinoma escamoso fusocelular pobremente

diferenciado, habitualmente negativo para muchas CKs, la positividad de p63 es

especialmente útil para el diagnóstico y para su diagnóstico diferencial con el FXA, el

melanoma fusocelular y el leiomiosarcoma cutáneo3. La mayoría de los carcinomas

anexiales cutáneos y sus metástasis expresan p63, mientras que este marcador es

negativo en adenocarcinomas viscerales y sus metástasis cutáneas, con un valor

discriminatorio similar al de la podoplanina15.

Fig. 11. Quiste de prepucio en un recién nacido. A. Visión panorámica. B. Detalle


del epitelio de la pared del quiste con una hilera de células periféricas cuboideas y
una hilera luminal de células columnares. C. El mismo caso estudiado
inmunohistoquímicamente con p63. D. Detalle a gran aumento donde se observa
positividad del p63 en los núcleos de las células de la hilera periférica, que
probablemente corresponden a células mioepiteliales.
24

El antígeno epitelial de membrana (EMA) es una proteína glicosilada que se expresa

en la superficie de varios epitelios glandulares y sus neoplasias. En la piel normal se ha

demostrado su presencia en las glándulas sebáceas, tanto en el ducto excretor como en

los sebocitos, tiñendo las microvacuolas lipídicas del citoplasma de estos últimos y, por

lo tanto, constituye uno de los marcadores inmunohistoquímicos más utilizados en la

investigación de diferenciación sebácea en una neoplasia cutánea (Fig. 12). En las

glándulas ecrinas y apocrinas, en la mayoría de los casos el EMA se expresa tanto en su

porción secretora como en su ducto excretor, aunque en algunos estudios el ducto ecrino

ha resultado ser EMA negativo16-19. También se expresa el EMA en las células

perineurales. Este antígeno no se expresa en el epitelio escamoso normal, aunque con

frecuencia resulta positivo en el carcinoma escamoso19, 20. El EMA es también positivo

en las células plasmáticas e identifica las células neoplásicas de la enfermedad de Paget

extramamaria, diferenciándolas claramente de los queratinocitos epidérmicos vecinos2.

Por último, este antígeno se ha demostrado en células neoplásicas de proliferaciones de

estirpe tan variada como meningiomas, mesoteliomas, muchos tumores mesenquimales

e incluso algunos linfomas, como el linfoma anaplásico de células grandes CD30

positivo.

Fig. 12. Carcinoma sebáceo.


A. Visión panorámica. B. A
gran aumento se observan
hallazgos indicativos de
diferenciación sebácea en
forma de sebocitos inmaduros
y ductos sebáceos. C. El
mismo caso estudiado con
EMA. Obsérvese el control
interno positivo de las
glándulas sebáceas normales
de la dermis. D. Detalle de la
positividad para el EMA en las
áreas con diferenciación
sebácea más evidente.
25

El antígeno carcinoembrionario (CEA) es otra proteína glicosilada que en la piel

normal se encuentra presente en glándulas ecrinas y apocrinas, pero no en las glándulas

sebáceas2. Dentro de las glándulas ecrinas, el CEA se expresa tanto en su porción

secretora como excretora, mientras que en las glándulas apocrinas se observa intensa

positividad en la cutícula luminar del ducto excretor, pero con frecuencia la porción

secretora resulta CEA negativa21. El CEA es un importante marcador de

adenocarcinomas, tanto primarios cutáneos (Fig. 13), como metástasis cutáneas de

adenocarcinomas viscerales y también se expresa en las células neoplásicas de la

enfermedad de Paget mamaria y extramamaria8. En algunos casos se observa

reactividad cruzada para el CEA en el citoplasma de algunos histiocitos del infiltrado.

Fig. 13. Carcinoma cribiforme primario cutáneo. A. Visión panorámica. B. Detalle


del patrón cribiforme de los islotes epiteliales de la neoplasia. C. El mismo caso
estudiado inmunohistoqúmicamente con CEA. D. Detalle de la positividad para el
CEA de las células neoplásicas.

La proteína del líquido de la enfermedad quística (gross cystic disease fluid protein,

GCDFP) está constituida por una familia de proteínas originalmente aisladas del fluido

de la mastopatía fibroquística. Tanto el borde luminal de las estructuras tubulares

secretoras, como los ductos excretores de las glándulas ecrinas y apocrinas, muestran
26

intensa inmunorreactividad para este marcador2. Se ha observado también expresión

variable de este marcador en muchas neoplasias ductales y secretoras con diferenciación

ecrina y apocrina (Fig. 14), así como en las células neoplásicas de la enfermedad de

Paget mamaria y extramamaria12, 22.

Fig. 14. Carcinoma de células histiocitoides primario de párpado. A. Visión


panorámica. B. Detalle del aspecto histiocitoide de las células neoplásicas. Algunas
células muestran vacuolización citoplasmática. C. El mismo caso estudiado
inmunohistoquímicamente con GCDFP-15. D. Detalle de la positividad para
GCDFP-15 en las células neoplásicas.

La calretinina es una proteína fijadora de calcio de 32 kDa que pertenece a la familia

de proteínas EF, que son proteínas cuya secuencia de aminoácidos se pliega para formar

una estructura helicoidal en lazo. La estructura de la calretinina se caracteriza por poseer

seis dominios EF y cinco puntos fijadores de calcio. Su principal función es la de actuar

como tampón, previniendo la excesiva acumulación de calcio intracelular. La expresión

de calretinina se ha demostrado en distintas fases del ciclo celular en una amplia

variedad de tejidos normales y neoplásicos. En la piel normal se expresa en la

denominada capa acompañante, que es la capa más interna de la vaina radicular externa

del folículo piloso, en el conducto sebáceo y en la porción secretora de las glándulas

ecrinas, mientras que la porción secretora de las glándulas apocrinas, así como los
27

ductos excretores ecrinos y apocrinos son calretinina negativos23-25. En neoplasias

cutáneas se observa positividad para la calretinina en proliferaciones que muestran

diferenciación hacia la vaina radicular externa del folículo piloso (diferenciación

tricolémica), diferenciación sebácea ductal y diferenciación secretora ecrina, como el

tumor mixto ecrino23-25. Curiosamente, las células neoplásicas de proliferaciones

cutáneas tan dispares como el tumor de células granulosas, el queratoacantoma (Fig. 15)

y el carcinoma espinocelular también muestran intensa positividad para la calretinina.

Fig. 15. Queratoacantoma. A. Visión panorámica. B. Detalle de las células


neoplásicas. C. El mismo caso estudiado inmunohistoquímicamente con calretinina.
D. Detalle a gran aumento de la positividad para calretinina en las células
neoplásicas.

La gonadotrofina coriónica humana (HCG) es una glicoproteína de 40 kDa. Está

compuesta por una subunidad alfa y otra beta. La subunidad beta (βHCG) es secretada

por la placenta y normalmente es detectable en sangre sólo durante la gestación. La

βHCG es el marcador más importante de las células trofoblásticas gestacionales, está

presente en las células del sincitiotrofoblasto y células del trofoblasto intermedio, pero

ausente en el citotrofoblasto. Este marcador tiñe de forma intensa y difusa las células
28

sincitiotrofoblásticas del coriocarcinoma (Fig. 16). La expresión de βHCG en otros

tumores no trofoblásticos puede indicar un comportamiento agresivo de los mismos26.

Fig. 16. Metástasis cutánea de coriocarcinoma de testículo. A. Visión panorámica. B.


Detalle de las células de sincitiotrofoblasto. C. El mismo caso estudiado
inmunohistoquímicamente con beta-gonadotrofina coriónica. D. Detalle de la
positividad para beta-gonadotrofina coriónica en las células del sincitiotrofoblasto.

MARCADORES DE DIFERENCIACIÓN MESENQUIMAL

La vimentina está presente prácticamente en todas las células embrionarias y en la

mayoría de células adultas, sea cual sea su estirpe, en cultivos celulares. Durante la

embriogénesis, este filamento es reemplazado progresivamente por filamentos

intermedios específicos para cada línea celular, pero se mantiene en las células

mesenquimales. En la piel normal este marcador se expresa en los melanocitos de la

unión dermo-epidérmica, así como en los fibroblastos, dendrocitos, vasos sanguíneos y

linfáticos, músculo liso de la dermis y los adipocitos de la hipodermis. En oncología, la

expresión de vimentina se ha demostrado en todo tipo de sarcomas, melanomas,

carcinomas fusocelulares y algunos no fusocelulares1. Además también son positivos

para la vimentina la mayoría de mesoteliomas y gliomas. En dermatopatología resulta


29

útil para demostrar diferenciación mesenquimal o bien para apoyar el diagnóstico de

diferenciación melanocítica en melanomas amelanóticos pobremente diferenciados2.

Esta expresión tan ubicua de la vimentina hace que cada vez tenga menos valor

diagnóstico por su escasa especificidad. Sin embargo, teniendo en cuenta su alta

sensibilidad, algunos autores defienden la utilidad de la vimentina para establecer la

idoneidad de un determinado tejido para su estudio con otros marcadores

inmunohistoquímicos, ya que la positividad para la vimentina indica que los antígenos

presentes en el tejido a estudiar están bien conservados.

Marcadores de diferenciación muscular

La actina de músculo liso, como marcador individual, resulta el tipo de actina más útil

en el diagnóstico histopatológico. Se expresa en el músculo liso, los miofibroblastos, los

pericitos, las células glómicas y las células mioepiteliales y es por tanto un marcador

muy sensible para detectar diferenciación hacia músculo liso y miofibroblástica en

tumores cutáneos1, 2 (Fig.17). Sin embargo, como sucede con otros marcadores, la actina

de músculo liso también esta presente en otros muchos tumores no musculares de partes

blandas.

Fig. 17. Glomangioma


cutáneo. A. Visión
panorámica. B. Detalle a
gran aumento de las células
neoplásicas alrededor de las
luces vasculares mostrando
su núcleo redondo y
monomorfo y escaso
citoplasma. C. El mismo
caso estudiado con actina
alfa de músculo liso. D.
Detalle de la positividad de
las células neoplásicas para
la actina alfa de músculo
liso.
30

La desmina es un filamento intermedio que se encuentra en las células de origen

muscular, ya sea esquelético, cardíaco o liso, así como en fibroblastos submesoteliales,

en algunas células dendríticas ganglionares y en las células del estroma endometrial. Se

considera específica de diferenciación muscular, especialmente hacia músculo

esquelético o estriado e identifica tanto tumores benignos (leiomiomas [Fig. 18],

rabdomiomas) como malignos (leiomiosarcomas, rabdomiosarcomas). La intensidad de

expresión de desmina también varía de unos tejidos musculares a otros, siendo por

ejemplo mucho más intensa en el músculo uterino que en el músculo cutáneo del erector

del pelo. Puede observarse también una tinción débil y focal para desmina en

proliferaciones con diferenciación miofibroblástica, como en la fibromatosis, el

dermatofibrosarcoma protuberans y algunos ejemplos de fibrohistiocitoma maligno. Por

lo tanto, puede resultar útil para diferenciar tumores de músculo liso y tumores de

origen miofibroblástico, ya que generalmente en estos últimos la tinción con desmina

suele ser muy débil o negativa1.

Fig. 18. Angioleiomioma cutáneo. A. Visión panorámica. B. Detalle a gran aumento


de las células neoplásicas mostrando núcleo alargado de extremos romos y
citoplasma eosinófilo. C. El mismo caso estudiado inmunohistoquímicamente con
desmina. D. Detalle de la positividad de las células neoplásicas para la desmina.
31

El caldesmón es una proteína asociada al citoesqueleto que se encuentra en células

musculares y se encarga de inhibir las contracciones calcio-dependientes del músculo

liso. Existe una forma de bajo peso molecular presente en múltiples tipos celulares y

una forma de alto peso molecular en principio restringida a músculo liso visceral y

vascular y células mioepiteliales. Las células mioepiteliales muestran una tinción

variable, mientras que una serie de proliferaciones de supuesta diferenciación

mioepitelial estudiadas por Watanabe y cols. resultaron todas negativas27. Este marcador

parece ser más específico para identificar músculo liso que la actina muscular

específica, la desmina y la actina alfa de músculo liso. En dermatopatología, su

principal utilidad reside en la distinción entre verdaderos tumores de músculo liso (Fig.

19) y tumores miofibroblásticos28. También marca intensamente las células glómicas de

los tumores glómicos y de las malformaciones glomo-venosas.

Fig. 19. Angioleiomioma cutáneo. A. Visión panorámica. B. Detalle a gran aumento


de las células neoplásicas mostrando núcleo alargado de extremos romos y
citoplasma eosinófilo. C. El mismo caso estudiado inmunohistoquímicamente con
caldesmón. D. Detalle de la positividad de las células neoplásicas con caldesmón.

La calponina es una proteína tipo calmodulina específica del músculo liso que se une

fuertemente a la actina de forma calcio-independiente y que parece estar implicada en la


32

regulación de la contracción de estas fibras. En inmunohistoquímica es un marcador

indicador de diferenciación hacia músculo liso (parenquimatoso y vascular), pero se ha

demostrado también en miofibroblastos de estroma desmoplásico, en el histiocitoma

fibroso angiomatoide (maligno), en las células mioepiteliales de los tumores de

glándulas sudoríparas (Fig. 20) y salivales, así como en las células neoplásicas del

mioepitelioma y del carcinoma mioepitelial de partes blandas. También se ha descrito

inmunorreactividad para la calponina en las células proliferantes de otras neoplasias de

estirpe muy variada, incluyendo el neurotecoma, los tumores glómicos, el

miofibrosarcoma de hueso e incluso, de manera focal, en el sarcoma sinovial.29, 30

Fig. 20. Tumor mixto apocrino. A. Visión panorámica. B. Detalle a gran aumento de
las estructuras ductales alargadas tapizadas por una doble hilera de células. C. El
mismo caso estudiado inmunohistoquímicamente con calponina. D. Detalle de la
positividad para calponina de las células de la hilera periférica que tapiza los ductos,
apoyando su naturaleza mioepitelial.

La miogenina es una proteína humana con un importante papel en la regulación de la

diferenciación del tejido muscular. Pertenece a una familia de proteínas conocidas como

factores reguladores miogénicos (MRFs). Son factores de transcripción con dominios

hélice-bucle-hélice básicos que actúan secuencialmente en el proceso de diferenciación

miogénica. Entre los miembros de la familia MRF cabe destacar MyoD, Myf5,
33

miogenina y MRF4 (Myf6). La expresión de miogenina está restringida a las células del

músculo esquelético y parece ser inversamente proporcional al grado de diferenciación

celular. Se ha descrito expresión de miogenina en algunos rabdomiosarcomas (Fig. 21),

así como en casos de fibromatosis y miofibromatosis infantil, en algunos sarcomas

sinoviales y en leiomiosarcomas31.

Fig. 21. Rabdomiosarcoma cutáneo. A. Visión panorámica. B. Detalle de las células


neoplásicas mostrando un núcleo atípico, alargado e hipercromático. C. El mismo
caso estudiado inmunohistoquímicamente con MyoD. D. Detalle de la positividad de
las células neoplásicas con MyoD.

La miosina es una proteína fibrosa implicada en la contracción muscular en

interacción con la actina. Es la proteína más abundante del músculo esquelético, ya que

representa entre el 60% y 70% de las proteínas totales del músculo y es el mayor

constituyente de los filamentos gruesos. La miosina es por tanto un marcador muy útil

para establecer diferenciación hacia músculo liso y estriado.

Marcadores de diferenciación endotelial

El CD31 es una glicoproteína transmembrana que se expresa en todos los endotelios

continuos (arterias, arteriolas, vénulas, venas y capilares no sinusoidales), así como en

las células endoteliales discontinuas de los vasos linfáticos y en macrófagos y plaquetas.


34

Esta glicoproteína está implicada en la unión entre células endoteliales y entre éstas y

los linfocitos. Resulta el marcador más sensible y específico para establecer

diferenciación endotelial. En la práctica, identifica las células neoplásicas de la gran

mayoría de tumores vasculares benignos (Fig. 22), así como más del 90% de los

hemangioendoteliomas y angiosarcomas. Resulta también muy útil para evaluar la

angiogénesis tumoral. Sin embargo, la expresión de CD31 en los macrófagos existentes

en el estroma de tumores, tanto vasculares como no vasculares, puede dar lugar a

confusión y llevar diagnósticos erróneos32.

Fig. 22. Hemangioma infantil en el tejido celular subcutáneo. A. Visión panorámica.


B. Detalle a gran aumento de los vasos capilares tapizados por las células
endoteliales monomorfas y sin atipia. C. El mismo caso estudiado
inmunohistoquímicamente con CD31. D. Detalle de la positividad para el CD31 de
las células endoteliales que tapizan las luces de los capilares.

El CD34 es una sialomucina cuya síntesis está codificada por un gen situado en el

cromosoma 1q32. Se encuentra en las células endoteliales, en células precursoras del

sistema hematopoyético y en fibroblastos dendríticos. Se emplea principalmente como

marcador endotelial y en el diagnóstico diferencial de tumores de partes blandas. Se

expresa en el 90% de las neoplasias endoteliales benignas o malignas, siendo un

marcador muy sensible para identificar las células neoplásicas del sarcoma de Kaposi y
35

diferenciarlo de lesiones de seudokaposi en la acroangiodermatitis secundaria a

insuficiencia venosa crónica de las extremidades inferiores33. Sin embargo, la expresión

de CD34 no es exclusiva de proliferaciones de células endoteliales, ya que también se

observa positividad en las células neoplásicas del sarcoma epitelioide, el

dermatofibrosarcoma protuberans (resultando de utilidad para el diagnóstico diferencial

histopatológico con el dermatofibroma), en el fibroma dérmico en placa (previamente

denominado hamartoma en medallón) (Fig. 23), el leiomiosarcoma, el lipoma de células

fusiformes, el tumor fibroso solitario, la pápula fibrosa nasal, el neurofibroma, la

fibromatosis extraabdominal y otras muchas proliferaciones de estirpe no endotelial34.

Fig. 23. Fibroma dérmico en placa. A. Visión panorámica mostrando una lesión con
infiltración horizontal de la dermis superficial. B. A gran aumento se observa que la
lesión está constituida por células fusiformes dispuestas en remolinos alrededor de
los vasos. C. El mismo caso estudiado inmunohistoquímicamente con CD34. D.
Detalle de la positividad para el CD34 de las células neoplásicas.

En dermatopatología se ha propuesto también su utilidad para diferenciar

histopatológicamente un tricoblastoma de un carcinoma basocelular, ya que se observa

positividad de este marcador en los fibrocitos del estroma del tricoblastoma, pero no en

los del carcinoma basocelular35-38. Algunas proliferaciones con diferenciación hacia la

vaina radicular externa del folículo piloso, como el tricolemoma39, 40, el tricolemoma
36

desmoplásico39, 41, la queratosis tricolemal42 y el tumor tricolemal proliferante40 han

mostrado también grados variables de positividad para el CD34 en las células epiteliales

proliferantes. En contraste, el CD34 es negativo en otros carcinomas anexiales cutáneos

y la mayoría de las neoplasias de naturaleza epitelial1.

El anticuerpo monoclonal WT-1 (Wilms’ tumor 1 protein) identifica un factor de

transcripción codificado por un gen localizado en el cromosoma 11p13, que participa en

la regulación de la transcripción de otros genes y puede funcionar como activador y

como represor de la transcripción. Se detecta por inmunohistoquímica en el núcleo de

células normales de estirpe muy variada, como el epitelio glomerular, las células

gonadales en desarrollo, las células de Sertoli, las células epiteliales y las células de la

granulosa del ovario, así como en células de neoplasias tan dispares como leucemias,

cáncer de pulmón, cáncer colo-rectal, cáncer de mama, tumores cerebrales y tumores

desmoides. En dermatopatología resulta de gran utilidad como marcador para

diferenciar neoplasias vasculares de malformaciones vasculares43, ya que esta proteína

se expresa en el endotelio proliferante estimulado por angiopoyetina 2 de las

hiperplasias y neoplasias vasculares (Fig. 24); y sin embargo resulta negativo en las

células endoteliales no proliferantes de malformaciones vasculares, ya que defectos en

la señal de WT-1 indican la incapacidad de estas células para llevar a cabo la apoptosis

y el remodelamiento fisiológico44,45. Además, se ha estudiado la expresión de este

marcador en proliferaciones melanocíticas y en estudios recientes se ha observado que

el WT-1 se expresa en el citoplasma de los melanocitos proliferantes tanto de nevos

melanocíticos como de melanomas, pero la tinción es más intensa en el citoplasma de

las células neoplásicas de melanomas en estadios más avanzados, confiriendo por tanto

a los tumores melanocíticos positivos para el WT-1 un peor pronóstico46.


37

Fig. 24. Hemangioma capilar lobulillar. A. Visión panorámica. B. Detalle de los


capilares tapizados por células endoteliales que constituyen la lesión. C. El mismo
caso estudiado inmunohistoquímicamente con WT1. D. Detalle de la positividad para
el WT1 en el núcleo de las células endoteliales proliferantes.

La podoplanina es una sialoglicoproteína de superficie que se detecta por

inmunohistoquímica en diversos tipos celulares, incluyendo el endotelio linfático, las

células germinales testiculares, las células dendríticas foliculares, las células

intersticiales de Cajal, las células mioepiteliales y las células basales de epitelio

glandular. Como marcador endotelial, se expresa en el citoplasma de las células del

endotelio linfático del tejido sano y de malformaciones linfáticas (Fig. 25), pero además

su positividad apoya una diferenciación hacia endotelio linfático de una serie de

proliferaciones vasculares de histogénesis controvertida, como el sarcoma de Kaposi, el

angioendotelioma papilar intralinfático (PILA) o tumor de Dabska, el

hemangioendotelioma epitelioide y el hemangioma de células en tachuela. Se expresa

también en las células neoplásicas de la mayoría de los angiosarcomas cutáneos en

todas sus variantes clínico-patológicas (el de cara y cuero cabelludo en ancianos, el

asociado a linfedema crónico, el secundario a radioterapia y el de células epitelioides).

Se utiliza también para demostrar la naturaleza linfática de los vasos conteniendo


38

células neoplásicas en su luz en émbolos tumorales tanto de tumores cutáneos primarios

como de metástasis cutáneas. También es útil para diferenciar histopatológicamente

neoplasias cutáneas primarias, especialmente adenocarcinomas anexiales, de metástasis

cutáneas de adenocarcinomas de vísceras internas, ya que habitualmente la podoplanina

se expresa en las células neoplásicas de los primeros, pero no de los segundos47, 48. Por

último, estudios recientes han propuesto utilizar este marcador junto con otros

marcadores endoteliales, como Lyve-1 y CD31 en la predicción de metástasis en el

ganglio centinela de melanomas, valorando la invasión intralinfática del tumor

primario49.

Fig. 25. Malformación linfática superficial. A. Visión panorámica. B. Detalle de los


vasos dilatados de pared fina y tapizados por una hilera discontinua de células
endoteliales aplanadas que ocupan la dermis superficial. C. El mismo caso estudiado
inmunohistoquímicamente con podoplanina. D. Detalle de la positividad para la
podoplanina en el citoplasma de las células endoteliales.

El Lyve-1 o factor de transcripción nuclear del endotelio linfático es un receptor de

hialuronidasa cuya expresión está prácticamente limitada al endotelio linfático. Su

función no está totalmente aclarada, pero parece estar relacionado con el trasporte e

intercambio de la hialuronidasa o bien en la localización de este enzima en la superficie

del endotelio linfático. El Lyve-1 se expresa en la superficie del endotelio linfático y


39

también en los sinusoides hepáticos. Varios estudios han demostrado su utilidad no sólo

para identificar tejido linfático, sino también linfangiogénesis, principalmente en

enfermedades inflamatorias de la córnea y la piel. También se ha utilizado como

marcador de linfangiogénesis en distintas neoplasias, teniendo por tanto valor no sólo en

el diagnóstico, sino también en el pronóstico de estas proliferaciones49. En

dermatopatología, su utilidad es similar a la de la podoplanina (Fig. 26), aunque el

Lyve-1 es menos específico ya que también se expresa en macrófagos y adipocitos.

Ambos marcadores pierden intensidad en la tinción de endotelio de vasos linfáticos de

gran calibre50.

Fig. 26. Sarcoma de Kaposi en fase nodular. A. Visión panorámica. B. A mayor


aumento se observan fascículos de células fusiformes y pequeños espacios vasculares
ocupados por hematíes. C. El mismo caso estudiado inmunohistoquímicamente con
Lyve-1. D. Positividad para el Lyve-1 en las células neoplásicas.

El Prox-1 es un factor de transcripción nuclear que juega un papel fundamental

durante la linfangiogénesis embrionaria. Como marcador inmunohistoquímico resulta

muy útil en la diferenciación de células endoteliales linfáticas de células endoteliales

sanguíneas, ya que en piel y mucosa sanas el Prox-1 marca de forma específica el

núcleo de las células endoteliales linfáticas (Fig. 27), pero no el de células de endotelio

sanguíneo. A pesar de ser altamente específico de endotelio linfático, el Prox-1 se


40

expresa también en otras células no endoteliales como hepatocitos y células del sistema

nervioso central, por lo que es recomendable utilizarlo conjuntamente con otros

marcadores endoteliales como el CD31 y el VEGFR351. El Prox-1 se incluye por tanto

en el panel de diagnóstico inmunohistoquímico de múltiples neoplasias y

malformaciones de naturaleza vascular52, 53.

Fig. 27. Histiocitosis intralinfática. A. Visión panorámica. B. A mayor aumento se


observan agregados de histiocitos intravasculares. C. El mismo caso estudiado
inmunohistoquímicamente con Prox-1. D. A mayor aumento se observa que los
núcleos de las células que tapizan los vasos que contienen histiocitos expresan Prox-
1, lo que demuestra su naturaleza linfática.

El VEGFR3 es un receptor del factor de crecimiento del endotelio vascular, que

inicialmente se expresa en el endotelio de los vasos sanguíneos embrionarios y

posteriormente su expresión queda restringida prácticamente a los vasos linfáticos53.

Este marcador posee una relativa especificidad para el endotelio linfático, aunque algo

menor que la demostrada por la podoplanina, el Lyve-1 y el Prox-1, ya que algunas

proliferaciones de endotelio sanguíneo también pueden expresar VEGFR354. Sin

embargo, el VEGFR3 es muy sensible para este tejido, con una sensibilidad similar a la

del Prox-1, pero superior a la de la podoplanina55.


41

El GLUT-1 es un anticuerpo similar al transportador de glucosa en los hematíes que

tiñe la membrana citoplasmática de células endoteliales de algunos tejidos barrera,

como la barrera hematoencefálica y la placenta. Este marcador es especialmente útil en

la identificación de la célula endotelial proliferante de los hemangiomas infantiles (Fig.

28), marcando específicamente el endotelio de estas lesiones en todas sus fases

evolutivas. Sin embargo, está ausente en el endotelio de malformaciones vasculares, así

como en el de algunas hiperplasias vasculares, como granulomas piogénicos y tejido de

granulación. Tampoco se expresa en el endotelio de algunos raros hemangiomas

infantiles congénitos, ya sean rápidamente involutivos (RICH) o no involutivos

(NICH)3. Curiosamente, el GLUT-1 constituye un excelente marcador de las células

neoplásicas del perineuroma cutáneo.

Fig. 28. Hemangioma infantil. A. Visión panorámica. B. Detalle a gran aumento de


las células endoteliales proliferantes. C. El mismo caso estudiado
inmunohistoquímicamente con Glut-1. D. Detalle de la positividad para el Glut-1 de
las células endoteliales tapizando las luces de los capilares neoformados.

La proteína FLI-1 es un marcador que se utilizó inicialmente en el diagnóstico del

sarcoma de Ewing y de otros tumores primitivos neuroectodérmicos. En tejido sano

identifica células endoteliales y linfocitos pequeños, posiblemente células T. Al igual


42

que el Prox-1, el FLI-1 tiene la ventaja sobre otros marcadores endoteliales de ser un

marcador nuclear, lo que lo facilita la interpretación de los resultados

inmunohistoquímicos. Este marcador es además muy sensible en la identificación de las

células proliferantes de hemangiomas, hemangioendoteliomas, angiosarcomas y

sarcomas de Kaposi. Sin embargo, y como sucede con otros marcadores endoteliales, no

discrimina entre proliferaciones vasculares malignas o benignas. Pero también tiene

valor su resultado negativo, ya que no se expresa en células neoplásicas de sarcomas no

vasculares, melanomas y carcinomas. No se debe olvidar en la interpretación de los

resultados de los estudios con FLI-1 su expresión en linfocitos, por lo que hay que tener

cuidado en no confundir linfocitos con células tumorales3.

Durante años se ha investigado en la búsqueda de aberraciones cromosómicas en los

angiosarcomas sin encontrar anomalías citogenéticas características. Sin embargo,

recientemente se ha comprobado que los angiosarcomas asociados a linfedema crónico

y los secundarios a radioterapia presentan algunas alteraciones genéticas bastante

constantes en todas las lesiones, que no están presentes con tanta frecuencia en el

angiosarcoma de cara y cuero cabelludo de los ancianos (angiosarcoma de Wilson

Jones). La anomalía genética más frecuentemente detectada en estos angiosarcomas

consiste en la presencia de amplificaciones genéticas en el cromosoma 8q24.21 (50%)

seguida del 10p12.33 (33%) y del 5q35.3 (11%). La amplificación del oncogén c-Myc

en el cromosoma 8q24.21 es la alteración genética más frecuente, observándose en más

del 50% de los angiosarcomas secundarios a radioterapia y a linfedema crónico, lo que

conlleva importantes implicaciones en el diagnóstico y, probablemente en un futuro

cercano, en el tratamiento de estos tumores56. Inicialmente esta amplificación del c-Myc

se estudiaba mediante técnicas de FISH, pero en la actualidad se ha comercializado un

anticuerpo que demuestra nítidamente la amplificación del c-Myc por


43

inmunohistoquímica en los tejidos fijados en formol e incluidos en parafina (Fig. 29), lo

que facilita su investigación en la práctica. También es importante el hecho de que no se

detectan amplificaciones del c-Myc en las proliferaciones vasculares atípicas, pero

benignas, inducidas por radioterapia, que a veces son muy difíciles de diferenciar

histopatológicamente de los verdaderos angiosarcomas postradioterapia. En cualquier

caso, conviene recordar que esta amplificación de c-Myc no es exclusiva del

angiosarcoma, ya que se ha demostrado también en otras neoplasias como el carcinoma

espinocelular de mucosa oral de pacientes con liquen plano oral de largo tiempo de

evolución, el linfoma de Burkitt, el sarcoma de Kaposi, el histiocitoma fibroso maligno

del hueso, el condrosarcoma de alto grado y el osteosarcoma resistente a metotrexato57.

Fig. 29. Angiosarcoma afectando al piel de la mama post-radioterapia por cáncer de


mama. A. Visión panorámica. B. Vasos irregulares tapizados por células endoteliales
atípicas. C. El mismo caso estudiado inmunohistoquímicamente para la
amplificación del gen c-Myc. D. Intensa positividad del c-Myc en la mayoría de los
núcleos de las células neoplásicas.

El ERG (avian erythroblastosis E26 virus oncogen homolog) es un factor de

transcripción de la familia de los genes ETS. Se expresa en células endoteliales de vasos

sanguíneos y linfáticos, tanto normales como neoplásicos, resultando un marcador

altamente específico para endotelio vascular (Fig. 30). Sin embargo, también resulta
44

positivo en las células epiteliales neoplásicas del 50% de los carcinomas de próstata,

tanto primarios como metastásicos (aunque curiosamente no se expresa en el epitelio del

tejido prostático normal), en las células mieloides inmaduras de médula ósea, en las

células de la leucemia mieloide crónica y en las células del sarcoma de Ewing.

Teniendo en cuenta su elevada especificidad en el contexto de proliferaciones

vasculares, este marcador es de gran utilidad en el diagnóstico histopatológico de

angiosarcomas, hemangioendoteliomas y sarcomas de Kaposi. Además su positividad

en el carcinoma de próstata, en contraste con su negatividad prácticamente en la

totalidad del resto de los carcinomas, confiere también a este marcador una gran utilidad

en la batería inmunohistoquímica de identificación de metástasis cutáneas de origen

desconocido58.

Fig. 30. Hemangioma capilar lobulillar. A. Visión panorámica. B. Detalle de los


capilares tapizados por células endoteliales que constituyen la lesión. C. El mismo
caso estudiado inmunohistoquímicamente con ERG. D. Detalle de la positividad para
el ERG en el núcleo de las células endoteliales proliferantes.

MARCADORES NEUROECTODÉRMICOS

La proteína S-100 es una proteína ácida que debe su nombre a su solubilidad en

sulfato de amonio al 100%. Está constituida por 2 subunidades (α y β) con 3 isotipos: 1)


45

Proteína S-100 αα, expresada en el músculo; 2) Proteína S-100 αβ, expresada en

melanocitos, células de la glía, condrocitos y células mioepiteliales de los ovillos

secretores de las unidades ecrinas y apocrinas; y 3) Proteína S-100 ββ, expresada en

células de Langerhans y células de Schwann. La proteína S-100 está distribuida

ampliamente en el sistema nervioso central y periférico y también está presente en

algunos tejidos no neurales. En la piel normal se expersa en las células de Schwann,

células de langerhans, en los melanocitos, en las células mioepiteliales y en los

adipocitos. Se expresa en prácticamente el 100% de los nevos melanocíticos (Fig. 31) y

hasta en el 98% de los melanomas, lo que confiere a esta proteína el papel de marcador

muy sensible de proliferaciones melanocíticas. Pero resulta también positiva en otras

neoplasias, como algunos carcinomas (no espinocelulares), tumores mioepiteliales,

tumores de músculo liso y tumores de la vaina nerviosa de los nervios periféricos1.

También se expresa en el citoplasma de los histiocitos de algunas proliferaciones

monocito-macrofágicas, como el xantogranuloma juvenil o la enfermedad de Rosai-

Dorfman.

Fig. 31. Nevo de Spitz. A. Visión panorámica. B. Detalle de los melanocitos con
núcleo vesiculoso, nucléolo prominente y citoplasma amplio y eosinófilo. C. El
mismo caso estudiado inmunohistoquímicamente con proteína S100. D. Intensa
positividad de los melanocitos neoplásicos para la proteína S100.
46

El Melan-A es un componente de la membrana del premelanosoma, producto del gen

MART-11. Es un antígeno de diferenciación melanocítica, reconocido por células T

citotóxicas, que se expresa tanto en melanocitos normales, como en las células

neoplásicas de nevos melanocíticos y melanomas (Fig. 32). También se expresa en

células de la retina, la corteza suprarrenal, el ovario y las células de Leydig del testículo.

Junto con la proteína S-100, este marcador es el más utilizado para demostrar la estirpe

melanocítica de una neoplasia. Su tinción es más difusa, pero más intensa que la de la

proteína S-100. Las únicas neoplasias melanocíticas que no son identificables con el

Melan-A son el melanoma desmoplásico y algunos melanomas de células fusiformes59.

Sin embargo, hay que tener cuidado con este marcador cuando se estudian

proliferaciones melanocíticas intraepidérmicas o junturales en áreas de piel con

importante daño actínico crónico, ya que la inmunotinción con Melan-A se extiende

desde los melanocitos dendríticos a los queratinocitos vecinos, y puede confundirse una

queratosis actínica hiperpigmentada o una piel con lesiones liquenoides y daño actínico

crónico con un auténtico melanoma in situ60. Este marcador resulta también útil en el

protocolo de estudio histopatológico del ganglio centinela del melanoma, ya que no tiñe

células dendríticas ganglionares que si expresan proteína S100.


47

Fig. 32. Melanoma


subungueal in situ. A.
Visión panorámica. B. A
mayor aumento se observan
numerosos melanocitos de
núcleo pleomórfico e
hipercromático salpicados
en las hileras basal y
suprabasales del epitelio. C.
El mismo caso estudiado
con Melan A. D. Detalle de
la positividad para Melan A
de los melanocitos
neoplásicos.

El HMB45 es un anticuerpo monoclonal dirigido contra una glicoproteína

componente del premelanosoma, la gp100. Identifica melanocitos activados,

melanocitos inmaduros y melanocitos intraepidérmicos, pero resulta negativo en

melanocitos adultos (melanocitos quiescentes). Tiene una sensibilidad del 78% al 93%

en el diagnóstico de melanoma10 (del 85% para demostrar melanomas epitelioides [Fig.

33] y del 30% al 50% para melanomas sarcomatoides), lo que convierte a este

anticuerpo en uno de los marcadores más útiles en la confirmación del diagnóstico

histopatológico de melanoma en casos de tumores malignos de histogénesis dudosa. La

excepción, como sucede con otros marcadores melanocíticos, es el melanoma

desmoplásico, ya que el HMB45 sólo marca su componente intraepidérmico y juntural,

mientras que el componente dérmico resulta HMB45 negativo1, 10, 61. Sin embargo

HMB45 es un marcador también muy sensible de proliferaciones melanocíticas, ya que

también se expresa en las células neoplásicas de nevos de Spitz, nevos azules y nevos

displásicos10, 59. También suele ser positivo, aunque sea de manera focal, en las

metástasis de melanoma10. No debemos olvidar, sin embargo, que el HMB45 puede ser

también positivo en lesiones no melanocíticas que contengan premelanosomas

fagocitados, como en el caso de melanófagos, o transferidos a queratinocitos desde


48

melanocitos dendríticos vecinos, como en queratosis actínicas pigmentadas y otras

lesiones epiteliales conteniendo abundante pigmento melánico59.

Fig. 33. Melanoma in situ.


A. Visión panorámica. B.
Melanocitos pagetoides
salpicando como células
aisladas las capas basal y
suprabasales de la epidermis.
C. El mismo caso estudiado
inmunohistoquímicamente
con HMB-45. D. Intensa
positividad para el HMB45
de los melanocitos
neoplásicos salpicando capas
altas de la epidermis.

El MiTF-1 (Microphtalmia transcription factor 1) es una proteína nuclear implicada

en el desarrollo embriológico de los melanocitos y la regulación de la síntesis de

melanina59. Se expresa en la mayoría de las proliferaciones melanocíticas, aunque posee

poca especificidad, ya que también es positiva en macrófagos, linfocitos, fibroblastos,

músculo liso y células de Schwann. Se trata de un marcador nuclear, lo que facilita su

interpretación (Fig. 34). Se ha observado positividad para MiTF-1 hasta en un 88% de

las metástasis de melanoma10.

Fig. 34. Nevo azul de células


epitelioides. A. Visión
panorámica. B. Células
epitelioides con citoplasma
amplio y conteniendo
abundante pigmento melánico.
C. El mismo caso estudiado
inmunohistoquímicamente con
MiTF-1. D. Detalle de la
positividad nuclear para
MiTF-1 de los melanocitos
epitelioides, mientras que el
núcleo de los melanófagos
resulta negativo.
49

El Sox-10 es un factor de transcripción de la cresta neural que parece ser crucial para

la diferenciación, maduración y mantenimiento de estas células pluripotenciales hacia la

formación de células de Schwann y de melanocitos. El anticuerpo anti-Sox-10 se

expresa en todo tipo de neoplasias melanocíticas benignas y malignas, pero también en

las neoplasias de células de Schwann, como el schwannoma, el neurofibroma y los

tumores malignos de la vaina del nervio periférico, y en las células neoplásicas de otros

tumores neuroectodérmicos como el ganglioneuroma, el neuroblastoma, el sarcoma de

Ewing, el oligodendroglioma, el meduloblastoma o el astrocitoma. Además también se

observa expresión de Sox-10 en las células mioepiteliales y sus proliferaciones

neoplásicas. Su expresión nuclear (Fig. 35), como en el caso de MiTF-1, hace que sea

más fácil su interpretación que la inmunotinción con proteína S-100, Melan A o HMB-

45. Además de su gran sensibilidad, resulta más específico que la proteína S-100 como

marcador de melanocitos, ya que algunos melanomas desmoplásicos negativos para la

proteína S-100 han resultado ser Sox-10 positivos62. También ha demostrado su utilidad

en la distinción entre la proliferación de melanocitos dendríticos que a veces se observa

en las cicatrices de extirpación de melanomas desmoplásicos y la verdadera persistencia

de un melanoma desmoplásico, ya que la tinción con Sox-10 marca de manera más

específica los restos de melanoma y no los melanocitos dendríticos de la cicatriz, como

sucede con la tinción con la proteína S-10063.


50

Fig. 35. Melanoma


desmoplásico. A. Visión
panorámica. D. Detalle de
los melanocitos neoplásicos
en la dermis reticular. C. El
mismo caso estudiado
inmunohistoquímicamente
con Sox 10. D. Detalle de la
positividad nuclear para Sox
10 de los melanocitos
neoplásicos de la dermis

La tinción con neurofilamentos detecta axones neuronales en los nervios periféricos,

así como células ganglionares simpáticas y células de la médula adrenal. Es útil en el

diagnóstico de neuromas64 (Fig. 36), neurofibromas, ganglioneuromas, neuroblastomas

y feocromocitomas.

Fig. 36. Neuroma encapsulado en empalizada. A. Visión panorámica. B. Detalle de


las células neoplásicas de núcleo fusiforme. C. El mismo caso estudiado
inmunohistoquímicamente con neurofilamentos. D. Detalle de la positividad para
neurofilamentos de los axones de las fibras nerviosas proliferantes.
51

La PGP 9.5 es una proteína de función desconocida que está presente en

prácticamente todos los componentes celulares del sistema nervioso central y periférico

y en muchas células neuroendocrinas, pero también en parte del túbulo renal, en

espermatogonias y cuerpo lúteo, en células de Merkel de la epidermis y en fibroblastos

dérmicos, entre otras células. Es útil por tanto como marcador neuronal en el estudio de

síndromes degenerativos nerviosos. En dermatopatología se ha estudiado su presencia

en múltiples dermatosis, y se ha demostrado su positividad en las células neoplásicas

del denominado neurotecoma celular, siendo este hallazgo uno de los pocos argumentos

que apoyan la diferenciación neural de esta enigmática neoplasia65 (Fig. 37). También se

ha demostrado positividad de la proteína PGP 9.5 en el citoplasma de las células

neoplásicas de algunos ejemplos de carcinoma escamoso y queratoacantoma y en estos

casos se ha relacionado esta positividad con una mayor agresividad66.

Fig. 37. Neurotecoma celular. A. Visión panorámica. B. Detalle de las células


neoplásicas mostrando un núcleo vesiculoso y citoplasma eosinófilo. C. El mismo
caso estudiado con PGP 9.5. D. Detalle de la positividad para PGP 9.5 de las células
neoplásicas.
52

Marcadores de diferenciación neuroendocrina

La enolasa o hidratasa de fosfopiruvato es una enzima que cataliza la transformación

de 2-fosfo-D-piruvato a fosfoenolpiruvato. Se conocen 5 isoenzimas de la misma,

compuestas por la combinación de 3 subunidades (alfa, beta y gamma). La denominada

enolasa neuronal específica corresponde a la isoenzima gamma (formada a su vez por 2

subunidades gamma). Se expresa principalmente en neuronas, células neuroendocrinas,

células ganglionares del tracto gastrointestinal y fibras nerviosas. Es positiva en tumores

gliales, neurales y neuroendocrinos (carcinoma microcítico de pulmón, tumor de Merkel

[Fig. 38], tumor de Wilms y tumor carcinoide), pero su utilidad diagnóstica es muy

limitada dada su baja especificidad, por lo que algunos autores han propuesto cambiar

su nombre original por el de “enolasa neuronal inespecífica”.

Fig. 38. Tumor de Merkel.


A. Visión panorámica. B.
Detalle de las células
neoplásicas mostrando un
núcleo redondo con
cromatina granular y
numerosas imágenes de
mitosis. C. El mismo caso
estudiado
inmunohistoquímicamente
con enolasa neuronal
específica. D. Positividad de
las células neoplásicas para
la enolasa neuronal
específica.

La cromogranina/CHR es una proteína asociada a los gránulos de neurosecreción

cuya función exacta se desconoce2. Está presente en una gran variedad de células

endocrinas y en las neuronas. Resulta específica para establecer diferenciación

neuroendocrina, pero su positividad depende de la cantidad de gránulos neurosecretores


53

y suele perderse en tumores de alto grado de malignidad pobremente diferenciados. Su

negatividad, por tanto, no excluye una diferenciación neuroendocrina. En

dermatopatología su principal utilidad es en el estudio del tumor de Merkel (Fig. 39) y

de las metástasis cutáneas de tumores neuroendocrinos viscerales.

Fig. 39. Tumor de Merkel.


A. Visión panorámica. B.
Detalle de las células
neoplásicas mostrando un
núcleo redondo con
cromatina granular. C. El
mismo caso estudiado
inmunohistoquímicamente
con cromogranina. D.
Positividad de las células
neoplásicas para la
cromogranina.

La sinaptofisina es una glicoproteína transmembrana que se expresa en la mayoría de

células neuronales, neuroendocrinas y sus neoplasias2. Constituye pues, junto con la

cromogranina y la enolasa neuronal específica, otro de los componentes del panel

inmunohistoquímico habitual para el estudio de tumores cutáneos neuroendocrinos (Fig.

40), tanto primarios como metastásicos.

Fig. 40. El mismo


caso de la figura
anterior estudiado
con sinaptofisina.
54

ANTICUERPOS UTILIZADOS EN LA IDENTIFICACIÓN DE

MICROORGANISMOS EN INFECCIONES CUTÁNEAS

Sólo un pequeño grupo de estos marcadores son realmente útiles en dermatopatología,

ya que habitualmente otros métodos diagnósticos, como el cultivo o la reacción en

cadena de la polimerasa (PCR), son de mayor rendimiento diagnóstico. Además, la

identificación inmunohistoquímica de estos microorganismos o sus antígenos requiere

un diagnóstico previo de presunción muy específico3.

El anticuerpo anti-citomegalovirus (CMV) muestra un patrón de tinción nuclear en

infecciones tempranas y nuclear más citoplasmático en infecciones tardías.

En la actualidad existen anticuerpos comercializados que permiten detectar material

genómico por separado de los virus herpes simple 1 y 2 (VHS1 y VHS2) (Fig. 41), así

como del virus varicela-zóster (VVZ) en las infecciones cutáneas por estos virus. En

todos estos casos se observa un patrón de tinción tanto citoplasmática como nuclear. Sin

embargo, la mayor positividad se detecta en células diferentes según cual sea el tipo de

virus herpes responsable, ya que las infecciones por VHS1 y VHS2 muestran

positividad en los queratinocitos epidérmicos, mientras que en los casos de infecciones

por VVZ la máxima inmunotinción se observa en las células de la vaina radicular

externa del folículo piloso y en los sebocitos de la glándula sebácea; por el contrario, los

queratinocitos epidérmicos suelen resultar negativos para el VVZ, al menos en las fases

iniciales de la infección67.
55

Fig. 41. Herpes simple. A. Visión panorámica. B. Característico efecto citopático del
virus herpes simple, mostrando núcleos de los queratinocitos con marginación
periférica de su cromatina. C. El mismo caso estudiado inmunohistoquímicamente
con anticuerpo anti-VHS-1. D. Positividad para el anticuerpo anti-HSV-1 en las
mismas células que mostraban el efecto citopático herpético.

La inmunotinción para la proteína latente de membrana del virus de Epstein-Barr

(VEB) (latent membrane protein/LMB, EBV) muestra un patrón de tinción

citoplasmático. Este marcador resulta útil en el diagnóstico de enfermedad

linfoproliferativa postrasplante, el linfoma de Hodgkin y otros linfomas en los que se

detecta material genómico del VEB. Resulta además positivo en el 25-50% de los

carcinomas de cavum. En dermatopatología, además de en el estudio de los linfomas

previamente citados, también es útil para demostrar la presencia de material genómico

del VEB en lesiones de leucoplasia vellosa, proceso que se observaba antes de que

existiera la terapia anti-retroviral en los pacientes con SIDA68, 69.

El anticuerpo anti-virus herpes 8 (HHV-8) muestra un patrón de tinción nuclear. El

virus herpes 8 es capaz de infectar distintos tipos celulares en los que generalmente se

encuentra en forma latente como una estructura episómica nuclear. El anticuerpo anti-

HHV8 permite la detección del antígeno nuclear latente (LNA) del herpes virus 8

humano implicado en la patogenia del sarcoma de Kaposi (Fig. 42), la enfermedad de


56

Castleman sistémica, el linfoma primario de cavidades y los linfomas primarios de

cavum, resultando muy útil para su diagnóstico y el diagnóstico diferencial

histopatológico con sus simuladores70,71.

Fig. 42. Sarcoma de Kaposi en fase nodular. A. Visión panorámica. B. Detalle de la


morfología fusiforme de las células neoplásicas con algunos hematíes entre ellas. C. El
mismo caso estudiado inmunohistoquímicamente con HHV-8. D. Positividad de la
mayoría de los núcleos de las células neoplásicas para el HHV8.

Recientemente, se ha demostrado la integración clonal de un nuevo poliomavirus en

el núcleo de las células neoplásicas de la mayoría de los casos de tumor de Merkel y el

DNA de este virus puede demostrase en estas células tumorales, tanto por PCR como

por inmunohistoquímica72 (Fig. 43). Este poliomavirus no es absolutamente específico

del tumor de Merkel, porque también se ha encontrado en algunos carcinomas

espinocelulares de pacientes inmunodeprimidos, pero parece desempeñar un papel

etiológico fundamental en la histogénesis del tumor de Merkel.


57

Fig. 43. Tumor de Merkel. A. Visión panorámica. B. Detalle de las células neoplásicas
mostrando una cromatina nuclear finamente granular. C. El mismo caso estudiado
inmunohistoquímicamente con anticuerpo anti-poliomavirus. D. Detalle de la intensa
positividad para el poliomavirus en el núcleo de las células neoplásicas.

El parvovirus B19 (PVB19) puede demostrarse inmunohistoquímicamente en el

endotelio de los capilares congestivos de la dermis papilar de las lesiones cutáneas del

síndrome de púrpura en guantes y calcetines (Fig. 44) y del eritema infeccioso73-75.

Fig. 44. Síndrome de púrpura en guantes y calcetines. A. Visión panorámica. B.


Infiltrado linfocitario y hematíes extravasados alrededor de las vénulas postcapilares de
la dermis superficial. C. El mismo caso estudiado inmunohistoquímicamente con
anticuerpo anti-PVB19. D. Positividad en el citoplasma de las células endoteliales para
el PVB19.
58

L1 es la proteína que constituye el elemento estructural primario de la cápside del

virus del papiloma humano (VPH), que representa a su vez una diana importante para la

respuesta inmune celular. L2 es un componente menor de la cápside, útil en el montaje

y embalaje del ADN viral dentro de los viriones. Diversos estudios han sugerido que los

patrones de expresión de estas proteínas virales pueden ser útiles para discriminar entre

lesiones con potencial de progresión maligna y lesiones autolimitadas. Estos estudios

indican que la incapacidad de los papilomavirus humanos para completar su ciclo

replicativo está asociada con lesiones de mayor potencial de progresión maligna. La

falta de expresión de las proteínas de la cápside viral lleva a un fallo en la conclusión el

ciclo vital del virus, lo que se asocia con una diferenciación celular escamosa aberrante

que se considera característica de las lesiones escamosas intraepiteliales (SIL) de alto

grado76, 77. En este sentido, Yemelyanova et al.78 encontraron expresión de L1 en el

40% de lesiones grado 1, en el 5% de lesiones de grado 2 y el 0% en lesiones de grado

3. Estos hallazgos han sido después confirmados por otros autores79-82. La expresión de

la proteína L2 no ha sido tan ampliamente evaluada, aunque se ha sugerido que L2 se

expresa también predominantemente en lesiones de bajo potencial de progresión

maligna (LSIL /CIN 1)83. Por lo tanto, la investigación de la expresión

inmunohistoquímica de estas proteínas virales es útil para identificar aquellas lesiones

positivas con una menor tendencia hacia la progresión, mientras que una ausencia de

expresión se considera como un marcador de mayor potencial de progresión hacia la

malignización.

Recientemente se ha comercializado un anticuerpo policlonal antitreponemas que

permite la identificación mediante inmunohistoquímica del agente etiológico de la

sífilis, el Treponema pallidum, sobre tejido fijado en formol e incluido en parafina,

proporcionando mayor sensibilidad y especificidad que las técnicas histoquímicas


59

clásicas de impregnación argéntica, como las tinciones de Steiner o Warthin-Starry3. Se

ha descrito un patrón de inmunotinción diferente en las lesiones cutáneas o mucosas de

sífilis primaria y secundaria, ya que las lesiones del chancro sifilítico muestran mayor

número de treponemas dispuestos en la interfase entre epitelio epidérmico y dermis

subyacente, así como también perivascularmente alrededor de los vasos sanguíneos de

la dermis papilar en la lesiones cutáneas y del corion en lesiones mucosas, mientras que

las lesiones de sífilis secundaria muestran mayor abundancia de treponemas sólo en la

interfase entre el epitelio de la epidermis o la mucosa y la dermis o el corion

subyacente84 (Fig. 45). Sin embargo, no debemos olvidar que este anticuerpo no es

absolutamente específico, ya que tiñe también otras espiroquetas además del Treponema

pallidum, por lo que puede dar falsos positivos cuando se sospeche sífilis en lesiones

mucosas.

Fig. 45. Sífilis secundaria. A.


Visión panorámica. B.
Endotelios prominentes e
infiltrado perivascular con
alguna célula plasmática. C. El
mismo caso estudiado
inmunohistoquímicamente con
anticuerpo anti-Treponema
pallidum. D. A gran aumento se
observan numerosas
espiroquetas salpicando el
epitelio epidérmico que
muestran una intensa
positividad con el anticuerpo
anti-Treponema pallidum.

El anticuerpo policlonal anti-bacilo de Calmette-Guérin (anti-BCG, B124) ha

demostrado ser de una gran utilidad como técnica de cribaje en biopsias cutáneas

cuando se sospecha una infección bacteriana o micótica, ya que, además de todas las

micobacterias, tiñe también prácticamente todas las bacterias, tanto las Gram positivas

como las Gram negativas (Fig. 46), así como las esporas e hifas de los dermatofitos y
60

otras infecciones micóticas cutáneas. Sin embargo, no tiñe las leishmanias ni los virus.

Podría decirse de una manera coloquial que la inmunotinción con este anticuerpo

equivale a una tinción que sumase en una sola los resultados de las tinciones con Gram

y PAS85.

Fig. 46. Ectima gangrenoso. A. Visión panorámica. B. Se observa un granulado basófilo


en la luz y las paredes de los vasos que corresponde a numerosos microorganismos de
Pseudomona aeruginosa. C. El mismo caso estudiado inmunohistoquímicamente con
anticuerpo anti-BCG. D. Detalle de la positividad con anti-BCG de la P. aeruginosa en
la luz y la pared de un vaso de la dermis profunda.

MARCADORES UTILIZADOS EN PROCESOS LINFOPROLIFERATIVOS

El CD45 es una glicoproteína transmembrana con actividad tirosinfosfatasa. Es

también conocido como antígeno común leucocitario (leukocyte common antigen,

LCA) y se expresa tanto en células leucocitarias de la serie mieloide (Fig. 47), como

en algunas células de la serie linfoide, así como en neoplasias hematológicas, como el

linfoma de Hogdkin, los linfomas no Hodgkin, el mieloma múltiple e incluso en

neoplasias no hematológicas, como el sarcoma histiocítico o en metástasis de tumores

neuroendocrinos. Las dos isoformas de CD45 de mayor importancia son CD45RO y


61

CD45RA. La isoforma CD45RA es la isoforma de mayor peso molecular y se expresa

en los linfocitos T naive circulantes, que son reconocidos por anticuerpos

monoclonales anti-CD45RA. La isoforma CD45RO es la forma de menor peso

molecular, se expresa en los linfocitos T circulantes tras su activación y se asocia con

la adquisición de memoria inmunológica (células T de memoria) 86.

Fig. 47. Infiltración cutánea por leucemia mieloide crónica. A. Visión panorámica.
B. Detalle de las células mieloides infiltrando la dermis. C. El mismo caso estudiado
inmunohistoquímicamente con CD45. D. Detalle de la positividad de las células
neoplásicas para CD45.

Linfocitos B

El CD20 es un marcador específico de células B. Se expresa aproximadamente en el

98% de los linfomas de células B y de la leucemia linfática crónica B (Fig. 48), en el

50% de las leucemias B agudas linfoblásticas y sólo en el 10% de los linfomas

plasmablásticos, mielomas y plasmocitomas. Este marcador se expresa también en el

20% de las células de Reed-Stemberg de la enfermedad de Hodgkin. Es importante

recordar que los linfomas B tratados con el anticuerpo monoclonal anti-CD20

(Rituximab) pueden perder la expresión de CD2087.


62

Fig. 48. Infiltración


cutánea por leucemia
linfática crónica de células
B. A. Visión panorámica.
B. Infiltrado de linfocitos
de pequeño tamaño
alrededor de los vasos de
la dermis. C. El mismo
caso estudiado
inmunohistoquímicamente
con CD20. D. Positividad
de las células neoplásicas
para CD20.

La expresión de CD79a precede a la expresión de CD20 durante la ontogenia de la

célula B y desaparece después del CD20 en estadios tardíos de su diferenciación, por lo

tanto las células plasmáticas resultan positivas para CD79a y negativas para CD20. El

CD79a marca células B maduras e inmaduras, identificando la mayoría de neoplasias de

células B, incluyendo la leucemia B aguda linfoblástica (pre-B LLA), linfomas B

tratados con Rituximab y el 50% de la neoplasias de células plasmáticas10 (Fig. 49).

Fig. 49. Infiltración


cutánea específica por
mieloma múltiple. A.
Visión panorámica. B.
Detalle de las células
plasmáticas neoplásicas.
C. El mismo caso
estudiado
inmunohistoquímicamente
con CD79a. D. Positividad
de las células plasmáticas
neoplásicas para CD79a.

Los factores específicos de transcripción de células B Pax5, BOB1, Blimp-1, OCT2,

MUM1, Bcl6 y CD10 pueden utilizarse también como marcadores diagnósticos. El


63

Pax5 se expresa en estadios tempranos del desarrollo, mientras que el Oct1 y el BOB1

se expresan en células B maduras y el MUM1 y el Blimp-1 están asociados con

diferenciación plasmocítica. Este Pax5 codifica la síntesis de un factor de transcripción

específico de células B que se expresa en las células pre-B y posteriormente en todos los

estadios de desarrollo de las células B hasta célula plasmática (en las que se encuentra

regulado negativamente y, por lo tanto, no se expresa). Este marcador tiñe con un patrón

nuclear casi todos los linfomas de células B, incluidos la leucemia linfática aguda pre-B,

el linfoma B difuso de células grandes sin diferenciación plasmocítica (CD20 negativo)

y los linfomas post-tratamiento con Rituximab CD20 negativos. Resulta negativo en

tumores con diferenciación de células plasmáticas10.

El MUM1/IRF4 es una proteína nuclear de 50KDa codificada por el gen MUM1 que

se identificó originalmente en el mieloma múltiple. La expresión de la proteína MUM1

está limitada a las células de linaje linfocítico y melanocítico. Se trata de un marcador

de células B post-foliculares y de células activadas, especialmente útil en la

caracterización de la histogénesis de los linfomas B de células grandes. Se expresa, por

tanto, además de en el mieloma múltiple (Fig. 50), en el linfoma B difuso de células

grandes y en células T activadas. El estudio de la expresión de MUM1, junto con el de

CD10 y Bcl-6, permite delimitar dos categorías con distinto pronóstico, los linfomas B

de tipo centro germinal y los linfomas B de tipo células activadas, que son mucho más

agresivos. También se ha observado que la expresión de MUM1 y OCT2 es mucho más

intensa en el linfoma primario cutáneo de células B de tipo piernas en comparación con

la observada en el linfoma primario cutáneo de células B folicular, pudiendo ser ambos

positivos para Bcl610.


64

Fig. 50. Infiltración


cutánea específica por
mieloma múltiple. A.
Visión panorámica. B.
Detalle de las células
plasmáticas neoplásicas.
C. El mismo caso
estudiado
inmunohistoquímicamente
con MUM-1. D.
Positividad de las células
plasmáticas neoplásicas
para MUM-1.

El Bcl6 es un proto-oncogén que codifica una proteína de 95 kDa que se expresa en

las células B de los centros germinales normales de la amígdala y en los linfomas

relacionados. Está implicado en el reordenamiento 3q27 de los linfomas no Hodgkin,

así como en linfomas de célula grande de tipo B, linfoma de Burkitt y en el linfoma de

Hodgkin de tipo predominio linfocítico o esclerosis nodular. Este marcador es negativo

en el linfoma cutáneo primario de células B de la zona marginal y positivo en el linfoma

cutáneo de células B centrofolicular (LCCB) 88 (Fig. 51).

Fig. 51. Linfoma cutáneo


primario de células B
folicular. A. Visión
panorámica. B. Detalle de
uno de los folículos
linfoides neoplásicos con
centro germinal. C. El
mismo caso estudiado
inmunohistoquímicamente
con Bcl-6. D. Positividad
de los linfocitos
neoplásicos para el Bcl-6.
65

El Bcl2 es una proteína inhibidora de la apoptosis. El proto-oncogén Bcl-2 se expresa

en la mayoría de células T, pero no se expresa en los linfocitos B normales activados89.

Identifica los LCCB de la zona marginal, la mayoría de los LCCB de células grande de

tipo piernas y es negativo en la mayoría de los LCCB foliculares (Fig. 52). Además

puede ayudar en el diagnóstico del origen de un linfoma B folicular cutáneo, ya que un

intenso marcaje para este marcador en un linfoma B folicular indica generalmente que

se trata de un linfoma de origen ganglionar que se ha extendido secundariamente a la

piel y, por tanto, de mucho peor pronóstico88. En la Tabla 3 se resume la utilidad de

estos factores de transcripción de células B en el diagnóstico de linfomas B cutáneos.

Fig. 52. El mismo caso de


la figura anterior
estudiado
inmunohistoquímicamente
con Bcl-2. Obsérvese la
negatividad de los
linfocitos B neoplásicos
para el Bcl-2, mientras
que se observa positividad
para este marcador en una
anillo periférico de
linfocitos reactivos.

Tabla 3. Utilidad de los factores de transcripción de células B en el diagnóstico de

linfomas B cutáneos

Linfoma cutáneo de células B Bcl-2 Bcl-6 MUM1

De la zona marginal + - -

Folicular -/+ + -

Tipo piernas + +/- +


66

La expresión de Bcl1/ciclina D1 es relativamente sensible (50%-70%) y específica de

linfomas B de células del manto.

El CD38 (Fig. 53) y el CD138 (Syndecan-1) (Fig. 54) son marcadores que se

expresan en las células plasmáticas normales, además del 60-100% de los mielomas

múltiples y los linfomas plasmoblásticos, pero en menos del 5% de otros linfomas de

célula grande con diferenciación plasmocitoide10.

Fig. 53. Infiltración


cutánea específica por
mieloma múltiple. A.
Visión panorámica. B.
Detalle de las células
plasmáticas neoplásicas.
C. El mismo caso
estudiado con CD38. D.
Positividad de las células
plasmáticas neoplásicas
para CD38

Fig. 54. El mismo caso


de la figura anterior
estudiado con CD138.
Obsérvese la positividad
para este marcador en
las células plasmáticas
neoplásicas.
67

El CD10 es una glicoproteína, también denominada neprilisina o endopeptidasa

neutra, que se expresa en la superficie celular. Se ha observado expresión de CD10 en

una gran variedad de tejidos normales, como en el borde en cepillo de los enterocitos de

la parte superior del tracto gastrointestinal, en los conductillos biliares, en el epitelio

glomerular del riñón y en el borde en cepillo de las células de los túbulos proximales, en

células mioepiteliales mamarias, salivales y sudoríparas, en células glandulares

prostáticas, en células estromales endometriales, en algunas células endoteliales, en

células trofoblásticas placentarias y en una minoría de miofibroblastos (incluyendo

células perianexiales cutáneas). También se detecta en la metaplasia apocrina mamaria.

En la médula ósea se expresa en la superficie de las stem cells y en células

mielopoyéticas (incluidos los neutrófilos). En los tejidos linfoides no neoplásicos, el

CD10 se expresa intensamente en las células de los centros foliculares (folículos

secundarios). Puede encontrarse también en algunos linfocitos B maduros y en una

subpoblación de linfocitos T parafoliculares. Marca centros germinales normales y

aproximadamente el 90% de las leucemias linfáticas agudas pre-B y de las crisis

blásticas en las leucemias mieloides crónicas. Resulta igualmente positivo en el linfoma

de Burkitt y en la mayoría de linfomas del centro folicular, en algunos casos de linfoma

difuso de célula grande y algunos linfomas del manto. Sin embargo, es negativo en el

linfoma B de la zona marginal88. Recientemente se ha demostrado la expresión de CD10

en otros muchos tumores cutáneos de estirpe muy variada, como el dermatofibroma, el

dermatofibrosarcoma protuberans, el carcinoma espinocelular, el fibroxantoma atípico

(Fig. 55), el carcinoma basocelular, el tricoepitelioma y el melanoma. Además también

se expresa en otras neoplasias extracutáneas, como el carcinoma de células renales, el

carcinoma de endometrio o el hepatocarcinoma90.


68

Fig. 55. Fibroxantoma atípico. A. Visión panorámica. B. Detalle de las células


neoplásicas mostrando un núcleo atípico y pleomórfico y un citoplasma amplio de
apariencia espumosa. C. El mismo caso estudiado inmunohistoquímicamente con
CD10. D. Positividad de muchas de las células neoplásicas para el CD10.

El CD23 es un receptor de baja afinidad de la inmunoglobulina E (IgE), y se cree que

participa en la regulación de la respuesta de la IgE y la activación de linfocitos B. Se

expresa en linfocitos B maduros, linfocitos B maduros de zona del manto y, con escasa

intensidad, en linfocitos T, linfocitos natural killer (NK), células de Langerhans y

plaquetas. A pesar de su positividad en las células del manto ha sido históricamente

clasificado como negativo en los linfomas del manto (con rangos de positividad que van

del 0-13% de las muestras según distintos artículos). Sin embargo, trabajos más

recientes encuentran una positividad para el CD23 en cerca del 25% de estos linfomas,

cuando se utilizan técnicas más sensibles como es el inmunofenotipo por citometría de

flujo e incluso sugieren que esta positividad es signo de un mejor pronóstico91.

El estudio de la restricción de cadenas ligeras kappa y lambda (κ y λ) resulta muy útil

en la demostración de monoclonalidad de las proliferaciones de linfocitos B y células

plasmáticas. Con las técnicas inmunohistoquímicas habituales, a menudo, los resultados

son difíciles de interpretar debido a la frecuente e intensa tinción de fondo, pero las
69

técnicas de hibridación in situ son mucho más específicas que las tinciones

inmunohistoquímicas para este propósito. Una restricción de estas cadenas, con

expresión de sólo una de ellas, kappa o lambda, indica monoclonalidad (Fig. 56). En

contraste, la expresión de ambas cadenas en un infiltrado linfoide indica policlonalidad

B y habitualmente se trata de una proceso reactivo (no neoplásico).

Fig. 56. Linfoma B primario cutáneo de la zona marginal con diferenciación hacia
células plasmáticas (el antiguamente denominado plasmocitoma cutáneo primario). A.
Visión panorámica. El aspecto eosinófilo y homogéneo de la dermis se debe al
abundante depósito de amiloide AL. B. Detalle de las células plasmáticas neoplásicas.
C. Intensa positividad para las cadenas ligeras kappa en el citoplasma de las células
neoplásicas. D. Negatividad para las cadenas ligeras lambda en las células neoplásicas.

Linfocitos T

Los anticuerpos monoclonales anti CD2, CD3, CD4, CD5, CD7 y CD8 son los

marcadores más frecuentemente utilizados en el estudio de infiltrados de linfocitos T. El

CD4 es un marcador de células T colaboradoras y se expresa en la mayoría de linfomas

T periféricos, la micosis fungoide (Fig. 57), el síndrome de Sezary, el linfoma T CD4+

de células medianas, el linfoma T HTLV+ y la neoplasia blástica de células dendríticas

plasmocitoides. La pérdida de expresión de algunos de estos marcadores T, como CD2,


70

CD5 o CD7, generalmente indica malignidad y puede ayudarnos en el diagnóstico de

linfoma periférico de células T, aunque hay que tener en cuenta que la pérdida de CD7

puede ocurrir también en el infiltrado de algunas enfermedades inflamatorias, como la

psoriasis o algunas dermatitis liquenoides100. En el caso de la micosis fungoide, el

infiltrado está compuesto básicamente por linfocitos maduros CD4+, por tanto

eldiagnóstico se apoya en una relación CD4/CD8 elevada y una relación CD8/CD3 baja,

generalmente menor del 25%.

Fig. 57. Micosis fungoide foliculotropa. A. Visión panorámica mostrando una


distribución perifolicular del infiltrado. B. Detalle de los linfocitos salpicando las hileras
periféricas de la vaina radicular externa del folículo piloso. C. El mismo caso estudiado
inmunohistoquímicamente con CD4. Obsérvese la intensa positividad del infiltrado. D.
Detalle de los linfocitos CD4 positivos salpicando el epitelio folicular.

El CD8 es un marcador de las células T citotóxicas y de algunas células natural killer

(NK). Dentro de los linfomas cutáneos de células T (LCCT), el CD8 se expresa en las

células neoplásicas del linfoma T paniculítico (Fig. 58), en el linfoma epidermotropo

agresivo de células T CD8+ y en algunos casos de linfoma de células T γ-δ10.


71

Fig. 58. Linfoma T subcutáneo de tipo paniculítico. A. Visión panorámica mostrando


afectación más intensa del tejido celular subcutáneo. B. Linfocitos atípicos de núcleo
hipercromático alrededor de los adipocitos necróticos. C. El mismo caso estudiado con
CD8. D. Detalle de la positividad para CD8 en los linfocitos neoplásicos. Obsérvese la
presencia de citofagocitosis.

El CD43 es un anticuerpo dirigido frente a sialoforina que marca células T normales y

neoplásicas. Se expresa en casi todos los casos de leucemia mieloide aguda, en la

mayoría de los linfomas T y, como expresión aberrante, en algunos casos de linfoma B

de la zona marginal y en leucemias linfáticas crónicas de células B (Fig. 59). Resulta

también útil en la identificación de células T cuando se emplea en un panel que incluye

marcadores pan-B10.

Fig. 59. El mismo caso


ilustrado en la figura 47
de infiltración cutánea
por leucemia linfática
crónica de células B,
mostrando expresión
aberrante de CD43.
72

El CD56 es una molécula de adhesión de las células nerviosas que se expresa también

en células NK. Identifica el linfoma de células T/NK de tipo nasal extranodal (Fig. 60),

las neoplasias de células dendríticas plasmocitoides y un pequeño subgrupo de otros

linfomas T agresivos.

Fig. 60. Linfoma NK de


tipo nasal. A. Visión
panorámica mostrando una
infiltración difusa de todo
el espesor de la dermis. B.
A gran aumento se
observan linfocitos
pleomórficos de tamaño
mediano. C. El mismo caso
estudiado con CD56. D.
Detalle de la positividad
para CD56 de los linfocitos
neoplásicos.

La granzima B, la perforina y el TIA-1 (T-cell restricted intracellular antigen-1) son

marcadores de linfocitos T citotóxicos.

La expresión de CD30/Ki-1 se observa tanto en células T como en B activadas.

Identifica el linfoma anaplásico de células grandes, la papulosis linfomatoide (Fig. 61),

la micosis fungoide en transformación a linfoma de células grandes y la enfermedad de

Hodgkin. Sin embargo, también se expresa en las células linfoides activadas del

infiltrado de algunos procesos reactivos cutáneos, como la sarna, las picaduras de

insecto, algunas erupciones medicamentosas o los infiltrados de infecciones víricas

como herpes simple, herpes zóster, orf o molusco contagioso. Por lo tanto, los

resultados de la expresión de CD30 en un infiltrado linfoide cutáneo deben interpretarse

con precaución. El patrón de expresión también es importante, ya que la expresión de

CD30 en grupos celulares es propia de procesos neoplásicos, mientras que la expresión


73

de CD30 en procesos reactivos suele ser en células aisladas salpicadas en el

infiltrado100-106. En el diagnóstico diferencial entre el linfoma anaplásico de células

grandes, tanto primario cutáneo como ganglionar con extensión cutánea, y la papulosis

linfomatoide, lo fundamental es la morfología clínica de las lesiones, pero en general la

expresión de CD30 en las células del linfoma anaplásico de células grandes, tanto

primario como secundario, se observa en más del 75% de las células neoplásicas,

mientras que en la papulosis linfomatoide el número de células CD30+ suele ser

menor10.

Fig. 61. Papulosis


linfomatoide tipo A. A.
Visión panorámica. B.
Linfocitos atípicos y
pleomórficos, algunos
de ellos en mitosis. C.
El mismo caso
estudiado
inmunohistoquímicame
nte con CD30. D.
Intensa positividad
para el CD30 en los
linfocitos atípicos.

El CD21 y el CD35 son marcadores de los receptores complementarios C3d y C3b,

que identifican las células dendríticas foliculares y sus neoplasias.

Finalmente, el βF1 (TCRβ chain) es un marcador específico y bastante sensible de

neoplasias de células T de inmunofenotipo , de comportamiento clínico mucho

menos agresivo que cuando el infiltrado T expresa receptores .

El CD123 es el marcador del receptor de la cadena alfa de la interleucina 3. Esta

citoquina promueve la progresión del ciclo celular y la diferenciación, mientras que

inhibe la apoptosis de las células hematopoyéticas. Se expresa en las células precursoras


74

mieloides, macrófagos, células dendríticas plasmocitoides, mastocitos, basófilos y

megacariocitos. Se expresa también intensamente en múltiples blastos leucémicos y en

células madre leucémicas y parece ser por tanto una excelente diana terapéutica de las

mismas100. Estudios recientes han demostrado que este marcador se expresa

intensamente en las células madre de pacientes con leucemia mieloide aguda y que se

correlaciona en estos casos con un peor pronóstico101. También se expresa ampliamente

en la médula ósea de pacientes con síndrome mielodisplásico. Resulta además útil en el

diagnóstico de trastornos de células B con linfocitos vellosos circulantes, ya que su

expresión es típica en la leucemia de células peludas102. Pero quizá su mayor aplicación

es en el diagnóstico de la neoplasia blástica de células dendríticas plasmocitoides103

(Fig. 62). Parece que estas células dendríticas plasmocitoides (CD123+) desempeñan un

papel fundamental en la inducción de enfermedades autoinmunes cutáneas y otras

dermatosis104-106. Se han observado grupos de células dendríticas plasmocitoides

CD123 positivas en lesiones de lupus eritematoso (LE) cutáneo en todas sus variantes,

incluyendo LE subagudo, LE cutáneo discoide, LE tumidus y mucinosis reticular

eritematosa106. Por lo tanto, la investigación de la presencia de células CD123 positivas

en infiltrados linfoides cutáneos resulta útil en el diagnóstico diferencial histopatológico

entre lupus eritematoso cutáneo con otras dermatitis que pueden simularlo106.
75

Fig. 62. Neoplasia blástica de células dendríticas plasmocitoides. A. Visión


panorámica mostrando una infiltración difusa de todo el espesor de la dermis. B.
Características de las células neoplásicas, mostrando un infiltrado monomorfo de
células de apariencia blástica de tamaño mediano. C. El mismo caso estudiado
inmunohistoquímicamente con CD123. D. Detalle de la positividad de las células
neoplásicas para el CD123.

El PD-1 (program death-1) es un marcador relativamente nuevo de linfocitos T

cooperadores centrofoliculares y se expresa en las células neoplásicas de algunos tipos

de linfomas cutáneos de células T. Cetinözman et al.107 investigaron la expresión de este

marcador en distintos LCCTs y observaron que el PD-1 se expresaba habitualmente en

las células neoplásicas del linfoma cutáneo primario de células T CD4+ medianas y

pequeñas pleomórficas (PCSM-TCL) y en el pseudolinfoma de células T, pero no se

expresaba o lo hacía de manera muy infrecuente en otros LCCTs. Por lo tanto, este

marcador puede servir como un complemento adecuado en el diagnóstico diferencial

entre estas lesiones. Estos autores concluyeron que las células atípicas del PCSM-TCL y

del pseudolinfoma de células T comparten un inmunofenotipo común T cooperador

centrofolicular, lo que apoya la idea de que la mayoría de los casos de PCSM-TCL

diagnosticados recientemente corresponden en lesiones que hubieran sido interpretadas

como pseudolinfomas de células T antes de que existiera este marcador107. Cetinözman

et al.108 investigaron también mediante PD-1 las diferencias inmunofenotípicas entre las
76

células neoplásicas del síndrome de Sezary (SS) y de la micosis fungoide (MF),

especialmente en su forma eritrodérmica (E-MF) y encontraron que las lesiones

cutáneas de pacientes con SS mostraban expresión de PD-1 en más del 50% de las

células neoplásicas en el 89% de los casos. En contraste, sólo en el 13% de las muestras

de MF expresaban de PD-1 en más del 50% de las células neoplásicas y esta expresión

sólo se observó en el 12% de las lesiones de E-MF. Por lo tanto, estos autores

concluyeron que la expresión de PD-1 es muy útil en el diagnóstico diferencial

histopatológico entre las lesiones cutáneas de SS y E-MF, lo que apoya también la idea

de que se trata de dos entidades distintas108.

Células mieloides

La coexpresión de mieloperoxidasa, lisozima, CD45, CD43 y CD74 apoya el

diagnóstico de infiltrado neoplásico mieloide cutáneo. Sin embargo, la ausencia de

expresión de marcadores mieloides, como lisozima y mieloperoxidasa, y la expresión

aberrante de marcadores de células T, como el CD45RO, en algunos infiltrados

leucémicos en la piel puede dar lugar a errores diagnósticos. Tampoco la expresión de

estos marcadores es absolutamente característica de infiltrado leucémico de la piel,

porque existen casos de procesos reactivos, como el denominado síndrome de Sweet

histiocitoide109 (Fig. 63), en los que el infiltrado dérmico está constituido por células

mieloides inmaduras precursoras de granulocitos, que muestran un inmunofenotipo muy

similar al de la verdadera leucemia mieloide infiltrando la piel.


77

Fig. 63. Síndrome de Sweet histiocitoide. A. Visión panorámica mostrando un


infiltrado en banda en la dermis superficial. B. Detalle de las células mononucleares
del infiltrado. C. El mismo caso estudiado inmunohistoquímicamente con
mieloperoxidasa. D. Detalle de la positividad para mieloperoxidasa en muchas de las
células mononucleares del infiltrado.

El anticuerpo anti-CD68 detecta una glicoproteína de 110 kD de peso molecular,

localizada en el citoplasma celular y concretamente en los lisosomas. Se observa

positividad para este marcador en células de distinta diferenciación, incluyendo células

de estirpe mieloide, monocítica e histiocítica y sus tumores110. Son positivos los

macrófagos de tipo monocitario y las células precursoras mieloides de la médula ósea,

los histiocitos del tejido linfoide normal y las células de Kupffer hepáticas, aunque

también se expresa en los mastocitos y en las células de la microglía111. El CD68 se

expresa en proliferaciones histiocitarias como el xantogranuloma juvenil (Fig. 64), así

como en la histiocitosis de células de Langerhans y en ciertos subtipos de leucemias

mieloides (según sea el clon del anticuerpo utilizado), pero también en varios tumores

epiteliales y en las células epitelioides de algunos melanomas. Este marcador se expresa

además en más del 70% de melanomas y en otras neoplasias cutáneas, como

angiosarcomas, fibroxantomas atípicos, carcinomas espinocelulares y leiomiosarcomas.

De los dos clones comercializados de este anticuerpo, PGM1 y Kp1, el primero tiene
78

mayor especificidad que el segundo en el reconocimiento de células de estirpe

histiocitaria.

Fig. 64. Xantogranuloma juvenil. A. Visión panorámica. B. Detalle mostrando células


de Touton. C. El mismo caso estudiado inmunohistoquímicamente con CD68. D.
Detalle de la positividad de las células para el CD68.

El CD163 muestra una gran especificidad en la identificación de células del sistema

monocito-macrofágico en comparación con el CD68 (Fig. 65). Sin embargo, no es buen

marcador en lesiones de sarcoma mieloide o de leucemia mieloide aguda de origen

monocítico111.

Fig. 65. Síndrome


CANDLE (Chronic
atypical neutrophilic
dermatosis with
lipodystrophy and elevated
temperature). A. Visión
panorámica. B. Numerosas
células de aspecto
histiocitario en el infiltrado.
C. El mismo caso estudiado
con CD163. D. Positividad
de las células del infiltrado
para CD163.
79

El CD34, como ya hemos comentado, es un glicoproteína transmembrana que se

expresa principalmente en las células endoteliales, en fibroblastos dendríticos (Fig. 23)

y en la superficie de células madre hematopoyéticas. Normalmente sólo existe un 1,5%

de células CD34 positivas en la médula ósea y menos del 0,5% en sangre periférica. Los

precursores eritroides, mieloides y megacariocíticos son CD34 positivos, lo mismo que

las células linfoides inmaduras Tdt positivas, por lo que es un buen marcador para

leucemias agudas y células precursoras recogidas para el transplante de médula ósea.

Entre las neoplasias hematopoyéticas, se observa expresión de CD34 en las células

neoplásicas de las leucemias agudas linfoblásticas B y T y en las leucemias agudas

mieloblásticas112-114. En los síndromes mielodisplásicos, la expresión de CD34 es

predictiva de trasformación y por tanto de un mal pronóstico. Además, estudios

recientes han confirmado su valor como factor de mal pronóstico también en la

leucemia mieloide aguda115.

El Leu M1/CD15 reacciona con antígenos presentes en neutrófilos maduros,

monocitos y un subgrupo de células T. Es un marcador reconocido de células de Reed-

Sternberg en linfoma de Hodgkin clásico, y no se observa en las células del subtipo de

predominio linfocítico nodular. Este marcador es negativo en la mayoría de los linfomas

no Hodgkin, con la excepción de algunos linfomas anaplásicos de células grandes, sobre

todo cutáneos, y algunos linfomas T periféricos. Se observa también expresión para el

CD15 en el múltiples adenocarcinomas (principalmente de mama, pulmón y colon), en

el carcinoma de células renales, en el carcinoma folicular y papilar de tiroides, en el

carcinoma seroso de ovario y en el carcinoma apocrino cutáneo. El mesotelioma

maligno sin embargo es casi siempre negativo para este marcador, lo que puede ayudar

en su diagnóstico diferencial con el adenocarcinoma de pulmón116.


80

En el diagnóstico de leucemias resulta de gran ayuda, ya que puede identificar

prácticamente todas las proliferaciones neoplásicas mieloides o mielomonocíticas,

aunque existen patrones de tinción variables con los distintos anticuerpos

comercializados. Se ha descrito la pérdida de este marcador en algunas recidivas de

leucemias mieloides agudas, relacionándolo por tanto con un peor pronóstico. Resulta

positivo en casi todos los casos de leucemia mieloide crónica durante la fase crónica y

en aproximadamente el 50% de los casos de leucemia linfoblástica aguda. Su expresión

es mayor en las leucemias agudas linfoblásticas que son negativas para el antígeno

leucocitario común negativo (CALLA-negativo), procesos que generalmente tienen un

peor pronóstico que aquellos que son CALLA-positivo. El CD15 identifica también el

sarcoma granulocítico, al igual que el CD34117.

Mastocitos

El CD117/c-Kit y la triptasa constituyen los mejores marcadores

inmunohistoquímicos de mastocitos. El proto-oncogén c-kit codifica un receptor

transmembrana de 145 kDa, con actividad tirosin-cinasa, que interviene en la

hematopoyesis, la gametogénesis y la melanogénesis. Está estrechamente relacionado

con el proceso de malignización y la patogenia de algunas neoplasias. El CD117 y la

triptasa resultan positivos en la mayoría de las células neoplásicas (>95%) de todos los

tipos de mastocitosis118 (Fig. 66). Sin embargo, la expresión de CD177 no es exclusiva

de mastocitos y recientemente se ha observado también en las células neoplásicas de

algunos tumores epiteliales, como el carcinoma adenoide- quístico primario cutáneo119.


81

Fig. 66. Urticaria


pigmentosa. A. Visión
panorámica. B.
Características citológicas
de los mastocitos infiltrando
la dermis. C. El mismo caso
estudiado con CD117. D.
Detalle de la intensa
positividad para CD117 de
los mastocitos de la dermis.
Obsérvese también la
positividad en los
melanocitos dendríticos de
la unión dermo-epidérmica.

Células de Langerhans

El CD1a es un antígeno de superficie expresado por las células de Langerhans y

resulta por tanto muy útil en el diagnóstico histopatológico de la histiocitosis de células

de Langerhans. Conviene recordar, no obstante, que podemos encontrar también un

número muy elevado de estas células en gran cantidad de procesos cutáneos reactivos10.

Además se ha observado que algunos clones de este anticuerpo, como el MTB1 de

Novocastra, tiñen los amastigotes de lesiones cutáneas de leishmaniasis120.

La langerina (CD207) es un marcador muy específico de las células de Langerhans,

más aún que el CD1a, ya que tiñe los gránulos de Birbeck, y resulta positivo en la

histiocitosis de células de Langerhans (Fig. 67) y en un subgrupo de sarcomas

histiocíticos121. Las células de Langerhans muestran un patrón de tinción de glóbulo

paranuclear, similar al de la CK20 en el tumor de Merkel.


82

Fig. 67. Histiocitosis de células de Langerhans. A. Visión panorámica. B. Detalle de


las características citológicas de las células de Langerhans del infiltrado. C. El
mismo caso estudiado inmunohistoquímicamente con langerina. D. Detalle de la
positividad con langerina de las células del infiltrado. Obsérvese también la
positividad de alguna célula aislada intraepidérmica.

MARCADORES INMUNOHISTOQUÍMICOS CON IMPLICACIÓN

PRONÓSTICA

El p53 es el anticuerpo que reconoce el epítopo N-terminal de la proteína p53, que es

codificada por el gen supresor p53 del cromosoma 17. Su detección

inmunohistoquímica se asocia a mutaciones y se utiliza como factor predictivo en

diversas formas de cáncer.

El gen pRb/retinoblastoma codifica la síntesis de una fosfoproteína nuclear que juega

un papel crucial en el control del ciclo celular, interaccionando con el factor de

transcripción conocido como E2F. Su pérdida de expresión se ha relacionado también

con el pronóstico de algunas neoplasias.


83

El p16 (INK4a) es una proteína codificada por el gen supresor CDKN2, que participa

en la regulación de la fase G1 del ciclo celular. Las mutaciones en este gen incrementan

el riesgo de desarrollar una serie de neoplasias, especialmente melanomas, al perderse

su capacidad como gen supresor de tumores. La expresión de esta proteína está

estrictamente regulada en las células normales, en las que se expresa a niveles muy

bajos, no llegando a detectarse mediante inmunohistoquímica. Sin embargo, sí se

expresa en proliferaciones melanocíticas benignas, como el nevo de Spitz. La pérdida de

expresión del p16 (Fig. 68), junto con altos índices de proliferación (como el MIB1) y la

expresión aumentada de p53, se utilizan como marcadores de progresión en el

melanoma.

Fig. 68. Melanoma con grandes nidos en la unión dermoepidérmica. A. Visión


panorámica. B. El mismo caso estudiado inmunohistoquímicamente con proteína
S100. C. El mismo caso estudiado inmunohistoquímicamente con p16. Obsérvese la
pérdida de expresión de p16 en muchos de los nidos de la unión dermo-epidérmica.
84

BATERIA INMUNOHISTOQUÍMICA UTILIZADA EN EL ESTUDIO

ALGUNAS NEOPLASIAS CUTÁNEAS

Neoplasias melanocíticas

Como ya hemos comentado, uno de los marcadores más sensibles para neoplasias

melanocíticas es la proteína S-100 (Fig. 31). Sin embargo, su falta de especificidad

absoluta obliga a incluir en la batería diagnóstica de estas lesiones otros marcadores

como Melan-A (Fig. 32), HMB45 (Fig. 33), MiTF-1 (Fig. 34), Sox-10 (Fig.35) y

tirosinasa. Además, resulta de gran utilidad en el diagnóstico diferencial entre

proliferaciones benignas y malignas el estudio de marcadores de proliferación como el

MIB1 y el pHH3. Algunos de estos marcadores ya han sido comentados previamente y

en la Tabla 4 se resumen las aplicaciones de los distintos marcadores

inmunohistoquímicos en el estudio de las neoplasias melanocíticas.

Tabla 4. Inmunohistoquímica en tumores melanocíticos3

MARCADOR PATRÓN APLICACIÓN


Proteína S100 Nuclear/Citoplásmico Marcador sensible para melanoma y
melanoma de células
fusiformes/melanoma desmoplásico
HMB 45 Citoplásmico Mayor especificidad que la proteína
S100 para melanoma. Puede ayudar en
el diagnóstico entre melanoma y nevo
melanocítico
MelanA Citoplásmico Sensibilidad y especificidad similar a
HMB45, tinción más difusa e intensa
Tirosinasa Citoplásmico Gran sensibilidad y especificidad para
melanoma, sin embargo la sensibilidad
decrece al aumentar el estadio del tumor
85

y en las metástasis
MIB1 Nuclear Marca menos del 5% de células en
nevos melanocíticos, entre el 13-30% en
melanoma (importantes porcentajes
también en nevo de Spitz)
Sox-10 Nuclear Más sensible que la proteína S-100 al
marcar melanomas S-100 negativos.
Útil para diferenciar melanoma
desmoplásico de proliferación de
melanocitos en cicatrices
MiTF-1 Nuclear Alta sensibilidad, pero menor
especificidad. Muy útil en la
identificación de núcleos de
melanocitos en neoplasias melanocíticas
muy pigmentadas después de
blanquearlas

La tirosinasa es un enzima implicado en el último paso de la biosíntesis de la

melanina. Dada su especificidad y su alta sensibilidad es un marcador aceptable de

estirpe melanocítica, junto con la proteína S100, el HMB45 y el Melan-A. Aunque su

sensibilidad en el diagnóstico de melanoma se reduce con la progresión del estadio del

tumor y también en las metástasis3.

Estudios recientes han postulado que la investigación de la expresión

inmunohistoquímica del CD99 puede ser útil en el diagnóstico diferencial entre nevo de

Spitz y melanoma, sin embargo son necesarios estudios adicionales para confirmar estos

hallazgos3. Mayor utilidad en este diagnóstico diferencial histopatológico parece tener

los hallazgos recientemente descritos por Garrido-Ruiz y cols. Estos autores estudiaron

marcadores del ciclo celular, de la apoptosis, de las proteínas reparadoras de DNA y de

receptores de membrana en 28 nevos de Spitz y 62 melanomas cutáneos primarios, no


86

spitzoides, en fase de crecimiento vertical. Sus resultados demostraron una

hiperexpresión de ciclina D1 y p21 en el nevo de Spitz comparado con el melanoma,

una mayor expresión de MIB1 y topoisomerasa IIa (otro marcador de proliferación) en

las áreas profundas de los melanomas en comparación con los nevos de Spitz, y una

mayor expresión de survivina nuclear en los melanomas, por lo que estos cinco

marcadores parecen ser los más útiles desde el punto de vista inmunohistoquímico en el

diagnóstico diferencial histopatológico entre melanoma y nevo de Spitz122.

Recientemente se ha propuesto la utilidad de la neuropilina-2 en el diagnóstico

diferencial histopatológico entre el nevo de Spitz y el melanoma spitzoide. La

neuropilina-2 es una proteína citoplasmática y de la superficie celular que actúa como

mediador en la interacción entre las células de melanoma y las células endoteliales.

Wititsuwannakul et al.123 estudiaron la expresión inmunohistoquímica de neuropilina-2

en 19 casos de nevo de Spitz y 19 melanomas spitzoides y observaron que las células

neoplásicas de todos los melanomas spitzoides estudiados mostraban una positividad

moderada o intensa de este marcador, mientras que sólo 5 de los 19 nevos de Spitz

estudiados mostraban positividad de neuropilina-2 y esta positividad era de intensidad

débil.

El COX-2 es una enzima inducible involucrada en la producción de prostaglandinas

en varios procesos inflamatorios. Se atribuye a este enzima un papel importante en la

patogenia de tumores de diversos órganos, incluidos colon, recto, estómago, mama,

vejiga y pulmón. También aparece sobreexpresado en tumores malignos cutáneos, entre

ellos el carcinoma espinocelular, el carcinoma basocelular, la enfermedad de Bowen, la

queratosis actínica y el melanoma maligno. Estudios recientes han demostrado una

expresión de este marcador mucho mayor en el melanoma que en los nevos

melanocíticos; por lo tanto COX-2 sería de gran utilidad, aunque por supuesto no de
87

forma aislada, en el complejo campo del diagnóstico diferencial histopatológico entre

tumores melanocíticos benignos y malignos124.

Como ya hemos comentado al hablar de los marcadores de linfocitos B, el MUM1 es

una proteína nuclear de 50kDa codificada por el gen MUM1 que se identificó

originalmente en el mieloma múltiple3. Sin embargo, se ha comprobado que el MUM1

es también positivo en el melanoma y sus metástasis, pero no en otras neoplasias

malignas. Su expresión es también intensa en nevos melanocíticos benignos, incluido el

nevus de Spitz, pero no en el melanoma desmoplásico. Resulta ser pues un marcador

muy sensible para algunos tumores melanocíticos125.

El MIB1/Ki-67 es el marcador más utilizado para el estudio de la proliferación celular

prácticamente en todas las neoplasias y su investigación es muy útil en el diagnóstico

diferencial de lesiones melanocíticas benignas y malignas. Su expresión nuclear en

proliferaciones melanocíticas benignas suele ser inferior al 5% de las células

neoplásicas y generalmente se observa mayor expresión en las células de la unión

dermoepidérmica. Debe tenerse especial cuidado en no contabilizar como positivos los

núcleos de queratinocitos de la hilera basal de la epidermis, que normalmente muestran

un alto índice proliferativo59. En general, las neoplasias melanocíticas malignas

muestran positividad para el MIB1 en más del 5% de las células neoplásicas, y es

frecuente observar positividad nuclear en muchas de las células de las áreas profundas

de la lesión (Fig. 69).


88

Fig. 69. Melanoma nodular


de células epitelioides. A.
Visión panorámica. B.
Detalle de las
características citológicas
de las células neoplásicas
mostrando núcleos
pleomórficos y amplio
citoplasma eosinófilo. C.
El mismo caso estudiado
con MIB1. D. Positividad
de muchos de los núcleos
de las células neoplásicas
para el MIB1.

El pHH3 es probablemente el marcador más específico de mitosis. La histona H3 es

una proteína del núcleo celular. Su fosforilación es máxima durante la mitosis, mínima

durante la interfase celular e inexistente durante la apoptosis. Esto convierte a este

anticuerpo en un marcador muy sensible de mitosis (Fig. 70), aunque no es específico

de ningún tipo celular. A veces, para evitar confusión es necesario realizar un doble

inmunomarcaje con un marcador específico de la estirpe celular estudiada. Estudios

recientes han apoyado la utilidad del pHH3 en el estudio de las proliferaciones

melanocíticas3.

Fig. 70. Matricoma


melanocítico. A. Visión
panorámica. B. Detalle de
las células matriciales,
algunas de ellas en
mitosis. C. El mismo caso
estudiado
inmunohistoquímicamente
con pHH3. D. Numerosas
imágenes de mitosis
positivas con pHH3.
89

Recientemente se ha postulado también el estudio de la elastina en el diagnóstico

diferencial histopatológico entre nevo melanocítico y melanoma, ya que la elastina se

expresa en los nidos dérmicos de los nevos melanocíticos, pero no de los melanomas126.

A veces se plantea el diagnóstico diferencial histopatológico entre una proliferación

melanocítica en la cicatriz de extirpación previa de un melanoma, la existencia de

melanoma residual en la cicatriz y un melanoma desmoplásico. Los melanocitos de

todas estas lesiones expresan la proteína S100. Sin embargo, la presencia de células

tumorales positivas para HMB-45, MiTF o Melan A debe orientarnos hacia el

diagnóstico de melanoma residual. El problema es que estos últimos marcadores son

habitualmente negativos en el melanoma desmoplásico. Ya hemos señalado la utilidad

del estudio de la proteína S100 y del Sox10 en el melanoma desmoplásico (Fig. 35).

También el estudio del receptor del factor de crecimiento nervioso (NGFR/p75)

demuestra positividad en la mayoría de los melanomas desmoplásicos y neurotrópicos

(Fig. 71), de forma más intensa incluso que la proteína S-10010,59.

Fig. 71. Melanoma desmoplásico. A. Visión panorámica mostrando una infiltración


difusa de todo el espesor de la dermis salpicada de nódulos linfoides. B. Detalle de la
morfología fusiforme de las células neoplásicas. C. El mismo caso estudiado
inmunohistoquímicamente con p75. D. Positividad de las células neoplásicas con el
p75.
90

Aproximadamente el 50% de la metástasis de melanoma que son negativas con

proteína S-100, resultan ser MiTF1 y/o Sox 10 positivas, por lo que su estudio

combinado puede ser útil en algunos casos. Un trabajo reciente también preconiza en

estos casos la investigación del marcador KBA.62, que al parecer se expresa en la

mayoría de los melanomas desmoplásicos y fusocelulares y hasta en el 91% de las

metástasis de melanoma127.

Como ya hemos señalado anteriormente, a veces el diagnóstico diferencial

histopatológico en una piel con daño actínico crónico entre una queratosis actínica

pigmentada y un melanoma maligno in situ puede resultar muy difícil. El Melan-A tiñe

tanto los melanocitos dendríticos como algunos queratinocitos basales pigmentados, por

lo que la interpretación de este marcador en este contexto debe llevarse a cabo con

precaución. En general, en el melanoma se observa un patrón de melanocitos en nidos

confluentes o formando una cenefa continua a lo largo de la unión dermo-epidérmica,

mientras que en la piel con daño actínico crónico o en la queratosis actínica pigmentada

se observan melanocitos atípicos aislados y salpicados a lo largo de la hilera basal de la

epidermis y en capas altas de la epidermis. De todas formas, es mejor no utilizar el

Melan-A en este contexto y las tinciones con proteína S-100, HMB-45 y Sox 10 son

más útiles y más fáciles de interpretar, ya que marcan los melanocitos dendríticos del

verdadero melanoma in situ, pero no los queratinocitos atípicos pigmentados de la

queratosis actínica pigmentada59, 60.

Estudios recientes han evidenciado que existen distintas mutaciones en oncogenes de

los melanocitos neoplásicos, tanto de nevus melanocíticos como de melanomas, que

determinan la activación de diferentes vías de señalización celular. Estas mutaciones

han demostrado que el melanoma cutáneo es un tumor heterogéneo en cuanto a su

constitución genética y que esta diferente carga genética no se corresponde con los tipos
91

clínico-patológicos de melanomas originalmente propuestos por Clark et al128. Por ello,

en los últimos años resulta cada vez más evidente que caminamos hacia una

clasificación genética del melanoma.129 Ejemplos de esta heterogeneidad genética del

melanoma son las mutaciones en el gen BRAF o en el NRAS (que son mutuamente

excluyentes) en la mayoría de melanomas desarrollados en áreas de piel sin daño

actínico crónico (que corresponderían al clásicamente denominado melanoma de

extensión superficial)129, mientras que los melanomas acrales, mucosos y los de áreas de

piel con daño actínico crónico intenso (que corresponderían respectivamente al

melanoma acro-lentiginoso y el melanoma lentigo maligno clásico) presentan con

mayor frecuencia mutaciones en el c-KIT130 y el melanoma uveal posee mutaciones en

los genes GNAQ y GNA11131,132. Estos oncogenes están involucrados en las vías de

señalización intracelular y tienen un efecto que estimula la proliferación celular o inhibe

la apoptosis. Los melanocitos neoplásicos de los melanomas muestran una marcada

activación de estas vías de señalización, ya sea debido a mutaciones de genes que

codifican proteínas implicadas en las mismas o por variaciones en la expresión proteica.

Actualmente se ha elaborado una clasificación provisional de los melanomas cutáneo-

mucosos primarios, que los agrupa en las siguientes cuatro categorías: 1. Melanomas en

piel sin daño actínico crónico (sin elastosis actínica) o con una exposición solar

intermitente; 2. Melanomas sobre piel con intensa elastosis actínica; 3. Melanomas

acrales; y 4. Melanomas de mucosas. Más del 80% de los melanomas del primer grupo

presentan mutaciones en el BRAF o en el NRAS, mientras que los melanomas de los

otros tres grupos no muestran mutaciones de estos genes, pero si amplificaciones de los

genes CDK4 y CCND1 (ciclina D1), así como aberraciones cromosómicas del c-Kit que

incluyen mutaciones y amplificaciones. Todos estos hallazgos, además de incrementar

nuestros conocimientos sobre las posibles vías de progresión desde el melanocito


92

normal al melanocito neoplásico, tienen ya y sin duda tendrán más aún en un futuro

muy cercano importantes consecuencias terapéuticas, ya que el tratamiento de los

pacientes con melanoma cutáneo será más individualizado, mediante fármacos que van

dirigidos frente a dianas selectivas según el perfil genético y de expresión de cada

tumor. En este sentido, los mayores avances se han conseguido en el estudio de las

mutaciones en el BRAF. RAF es una familia de cinasas seronina-treonina, que incluye

tres miembros, ARAF, BRAF y CRAF, que juegan un papel importante en la vía de

señalización intracelular de las MAP-cinasas, regulando la proliferación celular, así

como la diferenciación y la supervivencia. Estos melanomas con BRAF mutado

muestran un patrón histopatológico bastante constante, que consiste en prominente

epidermotropismo con nidos de melanocitos y melanocitos aislados pagetoides

salpicando todo el espesor de la epidermis y un borde redondeado separando los nidos

de melanocitos neoplásicos del tejido sano adyacente. Parece ser también que estos

melanomas con BRAF mutado, cuando se comparan con melanomas sin mutaciones en

BRAF, son más frecuentes en pacientes de edades más jóvenes, son lesiones más

pigmentadas, se localizan con frecuencia en el tronco de pacientes con historia de

quemadura solar durante la infancia y muestran una mayor tendencia a desarrollar

metástasis a los ganglios linfáticos, con una menor propensión a producir satelitosis y

metástasis viscerales y, por lo tanto, tienen una mayor supervivencia133. Más aún, en el

90% de los casos de los melanomas con BRAF mutado, la mutación es siempre la

misma: una mutación puntual en el exón 15, cambiando la timina por adenina, que

causa la sustitución del ácido glutámico por valina en la posición 600, lo que se conoce

como mutación V600E de BRAF. Pero además, entre el 15 y el 30% de los melanomas

muestran mutaciones en el NRAS, que es el gen responsable de codificar una proteína

situada al comienzo de la vía de las MAP-cinasas, y actúa también como activador de


93

BRAF. Sin embargo, las mutaciones en BRAF y NRAS no son exclusivas del melanoma,

ya que se ha comprobado que aproximadamente el 20% de los nevus melanocíticos

adquiridos muestran mutaciones en BRAF (curiosamente estas mutaciones no se

observan en nevus azules y nevus de Spitz)134, 135 , y hasta el 80% de los nevus

melanocíticos congénitos (y el 70% de las proliferaciones nodulares que se desarrollan

sobre nevus melanocíticos congénitos) presentan mutaciones en NRAS136, aunque no

está claro si estos nevus melanocíticos congénitos con mutaciones en el NRAS presentan

mayor potencial de degenerar en melanoma que los nevus melanocíticos congénitos sin

anomalías en NRAS. En la actualidad, los métodos moleculares que se utilizan para

determinar las mutaciones de BRAF son similares a los que se emplean en la

investigación de otras mutaciones en estudios de patología molecular. Existen distintos

protocolos para identificar mutaciones de BRAF, tanto en tejido tumoral, como en

sangre periférica, en DNA y RNA. De un modo general, las técnicas utilizadas para

identificar estas mutaciones en el BRAF pueden clasificarse en dos grandes grupos: los

métodos de secuenciación y los métodos basados en la reacción en cadena de la

polimerasa (PCR). Estas técnicas requieren equipos especializados y caros, lo que da

lugar a la necesidad de colaboración con laboratorios especializados y, por tanto, a

retrasos en la elección del tratamiento. La inmunohistoquímica resulta una técnica de

análisis potencialmente más rápida, barata y sensible. Recientemente se ha

comercializado un anticuerpo monoclonal, denominado VE1, que es capaz de detectar

la mutación BRAF/V600E en muestras de tejido fijado en formol e incluido en

parafina137, 138. Cuando se comparan los resultados obtenidos de la mutación

BRAF/V600E en metástasis cutáneas de melanoma mediante secuenciación e

inmunohistoquímica con el anticuerpo VE1 se obtienen resultados concordantes en más

del 90% de los casos. En los pocos casos discordantes en los que el anticuerpo VE1 no
94

fue capaz de identificar la mutación (que si se detectó por secuenciación) se debía a que

la metástasis mostraba un intenso infiltrado de macrófagos lo que probablemente

complicaba la interpretación de la inmunohistoquímica. Además esta técnica

inmunohistoquímica detectó en un caso una nueva sustitución TG17999_1800AA en la

mutación V600E, que no fue detectada por los métodos convencionales de

secuenciación. La mayoría de los casos que no muestran la mutación BRAF/V600E

(BRAF wild type) o que muestran la mutación V600K resultan negativos cuando se

estudian inmunohistoquímicamente con el anticuerpo VE1. En vista de estos hallazgos,

se ha propuesto que la investigación de la mutación BRAF/V600E en melanoma

metastático para sentar la indicación de tratamiento con fármacos inhibidores de BRAF

debe hacerse empezando por el estudio inmunohistoquímico con VE1, ya que la

positividad intensa y homogénea del citoplasma de los melanocitos neoplásicos es

indicativa de dicha mutación. Los casos con tinción focal, dudosa o negativa deberán

estudiarse entonces mediante secuenciación o RT-PCR.

Neoplasias de células fusiformes

En neoplasias cutáneas indiferenciadas, a menudo localizadas en la cara de pacientes

ancianos con un importante daño actínico crónico, resulta muy difícil el diagnóstico

diferencial histopatológico entre las distintas neoplasias cutáneas de células fusiformes

basándose únicamente en el estudio histopatológico convencional. En la mayor parte de

los casos el diagnóstico definitivo sólo puede establecerse mediante el estudio del perfil

inmunohistoquímico de la neoplasia en cuestión (Tabla 5).


95

Tabla 5. Diagnóstico diferencial inmunohistoquímico entre las neoplasias cutáneas

de células fusiformes10

Marcador Melanoma Fibroxantoma Carcinoma Leiomiosarcoma


Atípico espinocelular
sarcomatoide
Proteína + - - -

S100

CK903 - - + -

P63 - -/+ + -/+

CD10 +/- + +/- desconocido

Desmina - - - +

El carcinoma espinocelular de células fusiformes o sarcomatoide es un carcinoma

espinocelular mal diferenciado, que habitualmente expresa 34βE12 (CK903), CK 5/6 y

MNF116 (Fig. 5). Sin embargo, este tipo de carcinoma también expresa vimentina, lo

que unido a su morfología fusiforme puede llevar a un diagnóstico erróneo de sarcoma

superficial. El p63 ha demostrado ser un marcador útil en el diagnóstico diferencial

entre esta variante de carcinoma espinocelular, el fibroxantoma atípico (FXA) y el

leiomiosarcoma cutáneo, ya que es positivo en la mayoría de los carcinomas

espinocelulares sarcomatoides, pero sólo se expresa en el 20% de los FXAs y en el 50%

de los leiomiosarcomas10.

En general, el diagnóstico de FXA se establece por exclusión, después de descartar la

posibilidad de un carcinoma espinocelular mal diferenciado (por la negatividad de las

CKs), un melanoma de células fusiformes (por la negatividad de la proteína S-100 y el

Sox10) y de un leiomiosarcoma cutáneo (por la negatividad de la actina y la desmina).

La mayoría de las lesiones de FXA expresan marcadores histiocíticos, como el CD68.


96

También el CD99 ha demostrado su utilidad, ya que según algunos estudios se expresa

hasta en un 73% de los FXA, mientras que sólo se observa en un 10% de los melanomas

desmoplásicos y no marca los carcinomas espinocelulares de células fusiformes139. El

CD10 es positivo de forma intensa y difusa en la mayoría de las células neoplásicas del

FXA (Fig. 55). Sin embargo, este marcador debe interpretarse con precaución cuando se

estudian neoplasias cutáneas de células fusiformes, ya que también se ha descrito

positividad en el melanoma, el dermatofibrosarcoma protuberans y el carcinoma

espinocelular90. La actina de músculo liso es positiva en el 45% de los FXAs, mientras

que la desmina es casi siempre negativa10.

En el diagnostico diferencial entre dermatofibroma y dermatofibrosarcoma

protuberans, el CD34 y el factor XIIIa son los marcadores más utilizados. El factor

XIIIa marca la mayoría de los dermatofibromas, pero no las lesiones de

dermatofibrosarcoma protuberans, mientras que el CD34 se expresa en la mayoría de las

células proliferantes del dermatofibrosarcoma protuberans, y es negativo en las del

dermatofibroma. Sin embargo, no hay que olvidar que el poder discriminatorio de estos

dos anticuerpos no es absoluto, ya que se ha observado también tinción focal para el

CD34 en la periferia de algunos dermatofibromas, especialmente en lesiones profundas

y densamente celulares. También se han descrito ejemplos de dermatofibrosarcoma

protuberans negativos pare el CD3410.

El fibromixoma acral superficial es una lesión constituida por células fusiformes que

focalmente pueden adoptar una disposición estoriforme y plantear el diagnóstico

diferencial histopatológico con el dermatofibrosarcoma protuberans. Las células

neoplásicas de ambas proliferaciones expresan CD34, pero la apolipoproteína D (ApoD)

se expresa exclusivamente en las células del dermatofibrosarcoma protuberans, mientras


97

que el EMA y el CD99 suelen ser positivos en el fibromixoma acral superficial y

negativos en el dermatofibrosarcoma protuberans.

El fibroma celular digital es otra neoplasia benigna constituida por células fusiformes

monomorfas dispuestas en un patrón estoriforme, inmersas en un estroma con

abundante colágeno, y que son positivas para el CD34, por lo que la imagen

histopatológica recuerda a la de un dermatofibrosarcoma protuberans. Sin embargo, con

una biopsia adecuada que incluya los márgenes de la tumoración, el diagnóstico

diferencial histopatológico con el dermatofibrosarcoma protuberans se realiza

fácilmente, ya que el fibroma celular digital es una lesión superficial y bien delimitada

que asienta en la dermis reticular, pero no se extiende al tejido celular subcutáneo.

Desde el punto de vista inmunohistoquímico, las células fusiformes del fibroma celular

digital, además de la intensa positividad para el CD34, muestran grados variables de

positividad para el factor XIIIa, mientras que el EMA y el CD99 suelen ser negativos140.

Neoplasias sebáceas

Como hemos señalado anteriormente, el EMA se expresa en la piel normal en la

glándula sebácea, tanto en su ducto excretor como en los sebocitos de los lóbulos

sebáceos, tiñendo las microvacuolas lipídicas del citoplasma de estos últimos. Lo

mismo sucede en las neoplasias con diferenciación sebácea. Sin embargo, la positividad

del EMA no se restringe a las neoplasias sebáceas, observándose también en el

carcinoma espinocelular y en otras neoplasias anexiales. Por eso, a veces para poder

establecer la diferenciación sebácea de una neoplasia son necesarios otros marcadores.

La adipofilina es un anticuerpo monoclonal que resulta muy útil en la identificación

de lípidos intracitoplasmáticos, como los que se encuentran en los sebocitos. Resulta de


98

especial utilidad en la identificación de carcinomas sebáceos mal diferenciados, y en

casos difíciles con biopsias pequeñas de los carcinomas sebáceos perioculares. La

observación del patrón de tinción es esencial para este marcador, ya que la tinción

específica de las neoplasias sebáceas se observa en la membrana que delimita las

vacuolas lipídicas intracitoplásmicas múltiples de pequeño tamaño (Fig. 72). Sin

embargo, es posible observar patrones de tinción débiles y focales y de morfología

granular en otras células normales y en algunas neoplasias no sebáceas de células claras.

Este marcador también se expresa en los histiocitos espumosos de las lesiones

xantomatosas y en las células epiteliales de las metástasis cutáneas del carcinoma renal,

ya que, además de glucógeno, contienen múltiples vacuolas lipídicas en su citoplasma.

Sin embargo, los adipocitos y sus tumores son adipofilina negativos, porque este

anticuerpo no marca la membrana de la única y gran vacuola lipídica que ocupa la

totalidad del citoplasma de las células adiposas141.

Fig. 72. Sebaceoma. A. Visión panorámica. B. Sebocitos en distintos estadios de


maduración. C. El mismo caso estudiado inmunohistoquímicamente con adipofilina.
D. Detalle de la positividad de las vacuolas lipídicas de los sebocitos para la
adipofilina.
99

Los adenomas sebáceos, los sebaceomas y los carcinomas sebáceos son neoplasias

infrecuentes, pero su diagnóstico específico es importante porque a veces constituyen

marcadores cutáneos del síndrome de Muir-Torre (SMT). Este síndrome es el resultado

de una mutación germinal en uno o más de los genes reparadores del DNA (MMR

mismatch repair) MSH-2, MLH-1, MSH-6 y PMS2, que pueden estudiarse

inmunohistoquímicamente en material fijado en formol e incluido en parafina. Se ha

calculado que el estudio combinado de estas proteínas posee un valor predictivo

positivo del 55% para el diagnóstico del SMT en una neoplasia sebácea que muestre

pérdida de MSH-2 (Fig. 73) y MSH-6, y un valor predictivo positivo del 100% si la

pérdida es de MLH-1 y MSH-6 o bien de los tres marcadores a la vez142-144.

Fig. 73. Sebaceoma quístico en un paciente con síndrome de Muir-Torre. A. Visión


panorámica. B. Detalle de un grupo de sebocitos en distintos estadios de maduración. C.
El mismo caso estudiado inmunohistoquímicamente para MSH2. Los núcleos de los
queratinocitos epidérmicos expresan MSH2, como control interno positivo. D. A gran
aumento se observa como los núcleos de las células neoplásicas del este sebaceoma no
expresan MSH2.
100

Neoplasias epidérmicas y anexiales

En la literatura, la mayoría de los autores que han escrito sobre neoplasias anexiales

cutáneas ecrinas y apocrinas añaden, de manera casi automática, el calificativo de

“ecrino” a cualquier neoplasia anexial. Desde un punto de vista teórico, podremos decir

que una neoplasia muestra diferenciación ecrina cuando la neoplasia en cuestión

reproduzca, con mayor o menor éxito dependiendo de su grado de diferenciación,

alguna de las estructuras de la glándula ecrina normal. Sin embargo, quizá con la

excepción del tumor mixto ecrino, no se ha descrito ninguna neoplasia que reproduzca

la porción secretora de las glándulas ecrinas.

Pero el mayor problema lo plantean las neoplasias ductales, que son, con mucho, la

gran mayoría de las neoplasias con diferenciación ecrina o apocrina. En el momento

actual no podemos saber si una neoplasia ductal es ecrina o apocrina sencillamente

porque, hasta la fecha, el ducto ecrino y el apocrino son indistinguibles uno de otro

desde el punto de vista histológico, inmunohistoquímico y ultraestructural. Únicamente

en glándulas ecrinas y apocrinas normales, si observamos que un conducto excretor

desemboca libre en la epidermis podemos afirmar que ese conducto es ecrino, o si por el

contrario el conducto desemboca en el infundíbulo de un folículo piloso podemos

afirmar con seguridad que ese conducto es apocrino. Pero en la mayoría de las

neoplasias ductales, tanto benignas como malignas, sólo podemos afirmar que se trata

de neoplasias ductales, y una calificación adicional como ecrina o apocrina basada en

las características histopatológicas de esos ductos es pura imaginación. La

inmunohistoquímica prometía resolver este problema, y diversos autores han propuesto

diferentes marcadores inmunohistoquímicos para distinguir entre diferenciación ductal

ecrina y diferenciación ductal apocrina. Sin embargo, en la práctica ninguno de estos

marcadores consigue diferenciar de manera constante y repetible el ducto ecrino del


101

apocrino en glándulas ecrinas y apocrinas normales, por lo que su aplicación en el

estudio de la diferenciación en las neoplasias ductales sigue siendo controvertida. En la

Tabla 6 se resumen los marcadores inmunohistoquímicos más frecuente utilizados en la

investigación de la diferenciación de las neoplasias anexiales cutáneas.


102

Tabla 6. Marcadores inmunohistoquímicos más frecuentemente utilizados en

neoplasias anexiales para investigar su diferenciación3

MARCADOR PATRÓN APLICACIÓN


CEA Citoplásmico Marcador de diferenciación glandular, puede ayudar
en el diagnóstico de la enfermedad de Paget
extramamaria
GCDFP15 Citoplásmico Marcador de diferenciación apocrina, aunque
también marca las unidades ecrinas
EMA Citoplásmico Marcador de neoplasias ecrinas ductales ecrinas
malignas y en ocasiones apocrinas, además de la
mayoría de las sebáceas
CK7 Citoplásmico Sensible y específico para la enfermedad de Paget
mamaria y extramamaria
AE1/AE3 Citoplásmico Pan-CK capaz de identificar la mayor parte de
carcinomas
Calretinina Citoplasmático Marcador de la capa interna de la vaina radicular
externa del folículo, del ducto sebáceo y de la
porción secretora ecrina. Se expresa en
proliferaciones con diferenciación tricolémica,
sebácea ductal y ecrina secretora
CD34 Citoplasmático Diferenciación hacia la vaina radicular externa del
folículo piloso (diferenciación tricolémica). Marca
también los fibrocitos perianexiales de la dermis
Adipofilina Citoplasmático, Marcador de diferenciación sebácea
microvacuolado
Ber-EP4 Citoplásmico Positivo en carinoma basocelular, negativo en
carcinoma espinocelular y tricoblastoma. Marca
también neoplasias sebáceas
Bcl-2 Citoplásmico Marca la capa basal de la epidermis y puede ayudar
en el diagnóstico diferencial entre carcinoma
basocelular y tricoepitelioma.
103

Algunos diagnósticos diferenciales histopatológicos merecen un comentario

específico. A veces neoplasias constituidas por cordones epiteliales basaloides inmersos

en un estroma desmoplásico plantean el diagnóstico diferencial entre carcinoma

basocelular morfeiforme, tricoepitelioma desmoplásico, carcinoma espinocelular

trabecular indiferenciado, carcinoma anexial microquístico y carcinoma siringoide. La

mayoría de los carcinomas basocelulares muestran positividad para el CD10 en sus

células neoplásicas, pero el carcinoma basocelular morfeiforme sólo muestra una débil

inmunotinción para el CD10 en las células del estroma tumoral. Además, los fibrocitos

del estroma del tricoepitelioma desmoplásico también expresan CD10145. En estos casos

puede ser útil el estudio inmunohistoquímico del BerEp4, que marca el epitelio

neoplásico de casi todas las variantes histopatológicas del carcinoma basocelular (Fig.

74), pero no el del tricoblastoma o el del carcinoma espinocelular146-149. Las tinciones

para CEA y EMA nos permitirán detectar pequeñas formaciones ductales del carcinoma

anexial microquístico o del carcinoma siringoide.

Fig. 74. Carcinoma basocelular morfeiforme. A. Visión panorámica. B. Detalle de la


morfología fusiforme de las células neoplásicas. C. El mismo caso estudiado
inmunohistoquímicamente con BerEp4. D. Detalle de la positividad para BerEp4 de
las células neoplásicas.
104

En la literatura se han propuesto diversos marcadores para el diagnóstico diferencial

histopatológico entre el carcinoma basocelular (CBC) y el

tricoepitelioma/tricoblastoma, incluyendo bcl-2, MIB1, antígeno de proliferación del

núcleo celular (PCNA), TGF-beta, estromelisina, p53, p21, CD34, CD10, Ber-EP4,

neurofilamentos, receptores de andrógenos, receptor p75 de baja afinidad para

neurotrofina, factor activador de fibroblastos y CK20150. De todos ellos, el más utilizado

en la práctica es la CK20 que identifica células de Merkel colonizadoras, que son

mucho más frecuentes en los tricoblastomas que en los CBCs151-154. Un estudio reciente

ha demostrado también la utilidad del PHLDA1 (Pleckstrin homology-like domain,

familiy A, member 1), un marcador de células madre foliculares, en la diferenciación

entre tricoepitelioma desmoplásico y CBC morfeiforme155. El PHLDA1 fue clonado por

primera vez en un cribado genético de los mediadores de activación-inducción de la

apoptosis de células T155. Desde ese momento, se investigó su expresión en diversos

tejidos156 y en células madre156-159. En la piel, el PHLDA1 se expresa en los melanocitos

intercalados en la hilera basal de la epidermis, en las células del bulge folicular, que es

la estructura donde residen las células madre del folículo y constituye el punto de

inserción folicular del músculo erector del pelo y en la porción inferior de la vaina

radicular interna160. Yeh et al.161 observaron una intensa positividad en más del 50% de

las células neoplásicas del tricoepitelioma desmoplásico en un 88% de los casos,

mientras que el 88% de los CBCs morfeiformes resultaban negativos para PHLDA1. De

todas formas, como en otros marcadores, se ha comprobado que hasta un 25% de los

tricoepiteliomas desmoplásicos muestran positividad en menos del 25% de las células

del tumor y que la expresión de PHLDA1 puede también observarse en varias formas de

CBC. Del mismo modo, el 95% de los tricoepiteliomas clásicos mostraron al menos

positividad focal para PHLDA1 y más de la mitad mostraban positividad intensa en más
105

del 75% de las células neoplásicas, mientras que en el caso del CBC micronodular sólo

se observaba positividad focal. Curiosamente todas las muestras de CBCs infundíbulo-

quísticos mostraron al menos una positividad focal intensa para el PHLDA1 y la mitad

de ellas mostraron tinción intensa en más del 50% de las células tumorales. Por lo tanto,

una intensa positividad y una expresión difusa en las células epiteliales neoplásicas de

este marcador favorece el diagnóstico de tricoepitelioma/tricoblastoma y va en contra

del CBC micronodular, pero una tinción focal puede encontrarse en ambas entidades161.

El desarrollo de CBCs en pacientes con tricoepiteliomas múltiples162, la aparición

esporádica de tricoepiteliomas y CBCs de forma conjunta y la existencia de tumores

parecidos al tricoepitelioma en ratones PTCH mutantes que progresan a CBC tras

radiación ultravioleta163 sugieren que los tricoepiteliomas/tricoblastomas, aunque de

forma muy infrecuente, pueden progresar a CBCs. Existiría pues un espectro tumoral

entre tricoepitelioma/tricoblastoma y CBC164 y la progresión de un

tricoepitelioma/tricoblastoma hacia CBC puede estar asociada con la pérdida de

PHLDA1. La intensa expresión de PHLDA1 encontrada por Yeth et al161 en el CBC

infundíbulo-quístico sugiere también que esta neoplasia ocuparía un lugar intermedio en

el espectro entre el tricoepitelioma/tricoblastoma y CBC. Sin embargo, resulta

sorprendente la negatividad para el PHLDA1 del CBC, ya que éste tumor se ha

considerado clásicamente como una neoplasia con diferenciación folicular165, 166. Es

posible que la expresión de PHLDA1 este inhibida en el CBC y que su expresión sólo

se observe en determinadas circunstancias, como sucede en los islotes tumorales de

CBCs próximos a las áreas superficiales de ulceración, quizá debido a la influencia de

células inflamatorias y al medio celular isquémico165.

En la literatura existe bastante controversia respecto a la verdadera naturaleza del

fibroepitelioma de Pinkus (FEP). Algunos autores, basándose en la abundancia de


106

células de Merkel salpicadas en el epitelio de la lesión, el estroma densamente celular y

fibroblástico y las características arquitecturales de neoplasia benigna en muchos de los

casos, han defendido la opinión de que esta lesión representa un

tricoepitelioma/tricoblastoma fenestrado. Sin embargo, cuando se estudia esta lesión

inmunohistoquímicamente con PHLDA1 se observa que los cordones epiteliales

superficiales que conectan con la epidermis y que dan al tumor un aspecto fenestrado

son PHLDA1 positivos (cómo en el tricoblastoma), pero los islotes sólidos profundos y

las pequeñas yemas epiteliales basaloides que emergen de estos cordones en las áreas

profundas de la lesión son negativas para el PHLDA1. Shellheyer et al165 han propuesto

que la red de cordones anastomosados superficiales PHLDA1-positivos representan un

tipo de hiperplasia epidérmica específica de FEP. Esto explicaría también la presencia

de numerosas células de Merkel localizadas preferentemente en las áreas PHDLA1

positivas, mientras que estas células son muy escasas o inexistentes en el CBC.

Finalmente, existe también controversia en cuanto al origen de los tumores basaloides

desarrollados sobre los nevos sebáceos de Jadassohn, que en los últimos años habían

sido considerados mayoritariamente como tricoblastomas167. Sin embargo, estos

tumores son PDHLA1 negativos, por lo que algunos autores proponen volver a la idea

clásica de considerar estas neoplasias CBCs en vez de tricoblastomas. En nuestra

opinión, teniendo en cuenta que el resto de características arquitecturales y citológicas

de estas lesiones son las de tricoblastoma, tanto en su componente epitelial como en su

estroma, parece más lógico pensar que alguna condición especial en estos tumores o en

su ambiente dentro del hamartoma que constituye el nevo sebáceo de Jadassohn da

lugar a una pérdida de expresión de PHDLA1.

En resumen, la positividad para PHLDA1 no proporciona una sensibilidad y

especificidad absolutas en el diagnóstico diferencial histopatológico entre CBC y


107

tricoepitelioma/tricoblastoma, pero si resulta muy útil para el diagnóstico diferencial

entre CBC morfeiforme y tricoepitelioma desmoplásico. Al igual que con otros

marcadores inmunohistoquímicos, la expresión de PHLDA1 debe interpretarse con

precaución junto con las características histomorfológicas de la neoplasia en estudio, y

conviene también recordar que los melanocitos dendríticos que con frecuencia

colonizan estas neoplasias basaloides son intensamente positivos para el PHLDA1163.

La distinción histopatológica entre un carcinoma anexial primario y una metástasis

cutánea de adenocarcinoma visceral es también un problema frecuente. En este sentido,

se ha propuesto el estudio de la CK5/6, el p63 y la podoplanina como los marcadores

inmunohistoquímicos que se expresan preferentemente en carcinomas primarios,

mientras que suelen ser negativos en las metástasis de adenocarcinomas viscerales168.

Sin embargo, la capacidad discriminatoria de estos marcadores no es absoluta, ya que

estudios recientes han demostrado que puede existir una expresión relativamente

frecuente de p63 en metástasis cutáneas de adenocarcinoma y hasta un 5% de los casos

muestran expresión focal de podoplanina15, 169. El GCDFP-15 tiene una sensibilidad y

especificidad del 99% para metástasis de adenocarcinoma de mama, pero se expresa

también en carcinomas ecrinos y apocrinos cutáneos5.

ESTUDIO INMUNOHISTOQUÍMICO DE METÁSTASIS CUTÁNEAS

En la tabla 7 se enumeran las características inmunohistoquímicas de la mayoría de

las metástasis cutáneas de neoplasias viscerales malignas170.


108

Tabla 7. Marcadores inmunohistoquímicos utilizados en la investigación del origen en metástasis cutáneas de tumores malignos

internos119

Marcadores inmunohistoquímicos
Origen Histopatología
Positivos Negativos
CK7, receptores de estrógenos, receptores de progesterona,
Carcinoma ductal CK20, CK5/6
GCDFP-15, CEA, c-erbB-2, mamaglobina, E-cadherina
CK7, receptores de estrógenos, receptores de progesterona, S100, E-cadherina,
Carcinoma lobulillar
Mama GCDFP-15, CEA, EMA, mamaglobina podoplanina, p63
Carcinoma inflamatorio CD31, podoplanina
Carcinoma telangiectásico CD31 Podoplanina
Enfermedad de Paget mamaria MUC1, CK7 MUC2, MUC5AC, CK20
Carcinoma escamoso CK5/6 CK7, CK20, TTF-1, CEA
Adenocarcinoma
CK7, TTF-1, Ber-EP4, CEA, surfactante de apoproteína A CK5/6, CK20
Pulmón
Carcinoma de células pequeñas TTF-1, CAM 5.2, CK8/18, Ber-EP4,ENS CK7, CK20, CD99
Mesotelioma CK5/6, calretinina, vimentina CEA, TTF-1, S100, CD31
Colo-rectal Adenocarcinoma CK20, CEA, CDX2 CK7
Intestino delgado Carcinoma escamoso CK20, EMA, AE1/AE3 CK7
Adenocarcinoma CEA, EMA
109

Estómago Adenocarcinoma CK20, CEA, EMA, CDX2, HIK1083 CK7 +/-


Carcinoma
Esófago CK5/6, Ber-EP4 CK7, CK20
escamoso/adenocarcinoma
CKs, EMA
Hígado Carcinoma hepatocelular Alfa-fetoproteína, CEA policlonal, Hep Par-1, arginasa-1
Monoclonal, CEA
Sistema biliar Adenocarcinoma CK7, CK20 CDX2
Páncreas Adenocarcinoma CA19.9, CK7, CK8, CK18, CK19 CK20
AE1/AE3, MNF116, CD31, RCC-Ma (>2/3), vimentina Inhibina, Melan-A TTF-
Riñón Carcinoma renal
CD10, EMA, S100, adipofilina, PAX8 1, CK7, CK20
CK7, CK19, CK20, CK14 (50%), trombomodulina,
Vejiga y uretra Carcinoma de epitelio transicional
uroplaquina III, CD10
Antígeno prostático específico (PSA), fosfatasa ácida, CK7, CK20,
Próstata Adenocarcinoma
AMACR (P504S/Alpha-methylacyl-CoA racemase), ERG trombomodulina
Testículo Coriocarcinoma Beta-HCG
CK20 (excepto algunos
Ovario Carcinoma CA.125, CK7, PAX8
carcinomas mucinosos)
Cuello uterino y vagina Carcinoma CK7, EMA+/- CK20, CEA
Endometrio Carcinoma CK7, PAX8 CK20, p63, podoplanina
Papilar
Tiroglobulina, TTF-1, PAX8 (50%)
Tiroides Folicular
110

Anaplásico Tiroglobulina +/-


Medular Calcitonina Tiroglobulina, PAX8
Enolasa neuronal específica (ENS), cromogranina,
Tumor carcinoide Carcinoma enterocromoafin sinaftofisina, CDX2 origen intestinal), TTF-1 (origen CK5/6, CK7, CK20, p63
pulmonar)
ENS, cromogranina, sinaftofisina, periferina, alfa- CD99, desmina,
Neuroblastoma
internexina, proteína asociada a microtúbulos 1B (MAP-1B) miogenina
Leiomosarcoma Actina de músculo liso (SMA), desmina
Rabdomiosarcoma MYOD1, vimentina, miogenina, antígeno común leucocitario
(CD45), actina de músculo liso, desmina
CD31, CD34, ERG, podoplanina, amplificación de c-Myc
Angiosarcoma
En variantes epitelioides: CKs y EMA
Sarcomas de partes
CD99, vimentina, S100(focal), podoplanina, YKL-40, SMA,
blandas Condrosarcoma AE1/AE3, SMA, CD117
desmina, CAM5.2
Sarcoma de Swing Vimentina, ENS, CD99, LEU7/CD57, FLI-1 Podoplanina
Osteosarcoma Ezrina, SMA, C-erbB-2(50%)
CKs, CEA, S100, CD117/cKit, SMA, vimentina (en el
Carcinoma adenoide-quístico
Glándulas salivares componente mioepitelial)
Carcinoma mucoepidermoide CK5/6, EMA, CEA
Laringe y tráquea Carcinoma AE1/AE3, p53
111

Nasofaringe Carcinoma RNA del VEB


Neurofilamentos,
Glioblastoma GFAP, EGFR (+/-), vimentina, YKL-40 HMB45, Melan-A,
CKs
Meduloblastoma Sinaftofisina, ENS Neurofilamentos
Vimentina, EMA, S100, receptores de progesterona, CKs,
Meningioma
CEA
ENS, inhibina, sinaftofisina (focal), A103, cromogranina, Melan-A, CD10
Glándula suprarrenal Carcinoma
calretinina
112

Comentaremos brevemente los marcadores más útiles en el estudio de las metástasis

cutáneas. El TTF-1 marca aproximadamente dos tercios de los carcinomas de pulmón y

sus metástasis. La combinación de receptores de estrógenos y GCDFP-15 resulta muy

útil en el diagnóstico del cáncer de mama. CDX-2 es un marcador intranuclear

expresado en la mayoría de carcinomas colo-rectales, aunque también marca un número

limitado de otros adenocarcinomas como el carcinoma gástrico, bilio-pancreático y

carcinoma mucinoso de ovario. El antígeno prostático específico (PSA) se utiliza para

confirmar el origen prostático de las metástasis cutáneas, aunque también es positivo en

otros tumores, como el melanoma metastático. La CK7 y CK20 se utilizan en el

diagnóstico de la enfermedad de Paget extramamaria primaria y secundaria (metástasis

epidermotropas en piel anal o genital). El Pax8 es un factor de transcripción que

interviene en la maduración embriológica de estructuras del sistema mülleriano y

muestra una expresión intensa en metástasis cutáneas de carcinoma de ovario no

mucinoso, carcinoma endometrial y carcinoma renal. Sin embargo, resulta negativo en

metástasis de carcinoma de mama, pulmón, tracto biliar, colon y próstata. Tampoco se

expresa en adenocarcinomas anexiales cutáneos primarios y sus metástasis en piel171. La

arginasa 1 es una enzima característica del tejido hepático que cataboliza la hidrólisis de

arginina a ornitina y urea. Se expresa en tejido hepático normal y en tumores benignos y

malignos de hepatocitos, pero resulta negativa en muchos otros tumores, incluyendo

carcinoma renal, tumores neuroendocrinos, melanoma, carcinomas gástricos y

carcinomas suprarrenales172. El HER2/neu, conocido también como erbB2 es un

oncogén localizado en el cromosoma 17 que se expresa en aproximadamente 25-30% de

los casos de cáncer de mama, en otros adenocarcinomas y en carcinomas de células

transicionales. La expresión de este oncogén en el cáncer de mama está asociada a la

progresión y evolución desfavorable del mismo. Las pacientes con cáncer de mama que
113

muestra amplificación de Her2/neu tienen una gran probabilidad de resistencia al

tratamiento con tamoxifeno (hormonoterapia). Sin embargo, responden mejor al

tratamiento combinado de quimioterapia con trastuzumab, un anticuerpo monoclonal

humanizado que se dirige contra el dominio extracelular del receptor Her2/neu. En

dermatopatología resulta de utilidad en el diagnóstico diferencial de metástasis cutáneas

y como marcador diferenciador de enfermedad de Paget de melanoma in situ con

células pagetoides173.

Las claudinas son proteínas integrales de membrana que intervienen en la formación

de uniones celulares estrechas y son un componente variable y específico de cada tejido.

La claudina-1 es positiva en células epiteliales y perineurales; muchos de los tumores

que se incluyen en el diagnóstico diferencial del perineuroma (como el

dematofibrosarcoma protuberans, sarcoma fibromixoide de bajo grado y fibromatosis)

son claudina-1 negativos 174. La claudina-3 es positiva en epitelio pulmonar y hepático,

la claudina-5 en células endoteliales, y la claudina-18 en las células neoplásicas del

adenocarcinoma de páncreas, pero no en el epitelio pancreático normal175.

La E-cadherina es una glicoproteína transmembrana de 120-kDa implicada en la

adhesión celular de los epitelios. La pérdida de la expresión de esta molécula está

asociada con la progresión de varios carcinomas176, 177. Su expresión en el melanoma es

mayor en la lesión primaria que en las metástasis178. En patología mamaria, la pérdida

completa de expresión de E-cadherina, que ocurre tanto en carcinomas lobulillares in

situ como invasivos, permite distinguirlos del carcinoma ductal, que conserva intacta la

expresión de esta glicoproteína. Se ha descrito también su utilidad en el panel de

diagnóstico diferencial entre mesotelioma epitelioide y adenocarcinoma pulmonar.179


114

NEOPLASIAS NERVIOSAS Y NEUROENDOCRINAS

Algunas neoplasias cutáneas con diferenciación neural o neuroendocrina merecen un

breve comentario. En la tabla 8 se resumen los marcadores inmunohistoquímicos más

frecuentemente utilizados en el estudio histopatológico de estas neoplasias.

Tabla 8. Marcadores inmunohistoquímicos de neoplasias cutáneas neurales y

neuroendocrinas3

Marcador PATRÓN APLICACIONES


inmunohistoquímico
Proteína S-100 Nuclear/citoplásmico Gliomas, tumores
neuroectodérmicos
primitivos, schwannoma,
neurofibroma, tumores
neurales y condroides
Enolasa neuronal específica Citoplásmico Células neuroendocrinas,
células del tumor de Merkel
EMA Citoplasmático Células perineurales
PGP9.5 Citoplasmático Pan-neuronal
Proteína ácida gliofibrilar Citoplasmático Células de Schwann
(GFAP)
CK20 Perinuclear Células del tumor de
Merkel
Neurofilamentos Perinuclear Axones, células
neuroendocrinas, células del
tumor de Merkel
Cromogranina Citoplásmico Células neuroendocrinas,
células del tumor de Merkel
Sinaptofisina Citoplásmico Células neuroendocrinas,
células del tumor de Merkel
TTF-1 Nuclear Negativo en las células del
tumor de Merkel
115

Clásicamente, se ha observado que los neurofibromas contienen axones que se tiñen con

neurofilamentos, mientras que las células de Schwann expresan proteína S-100, CD57

(Leu-7) y la proteína básica de mielina y los fibroblastos muestran reactividad con el

factor XIIIa. Los neurofibromas expresan también varios factores de crecimiento y sus

receptores, como la molécula de adhesión de células neurales CD56 o factores de

crecimiento endotelial. Las células neoplásicas de los schwannomas expresan

vimentina, proteína S-100 y proteína básica de mielina, pero no neurofilamentos ni

factor XIIIa. Recientemente se ha descrito una intensa positividad de las células de

Schwann y de los schwannomas con el anticuerpo SOX-10, que desgraciadamente

tampoco es absolutamente específico, ya que también tiñe los melanocitos y tumores

melanocíticos benignos y malignos. Un escaso número de células de los schwannomas

expresa la proteína ácida gliofibrilar. La cápsula periférica que rodea la lesión está

constituida por células perineurales que expresan EMA. Sin embargo, recientemente se

ha demostrado que más del 50% de los schwannomas convencionales contienen axones

positivos para neurofilamentos, en una proporción variable de unos caso a otros, por lo

que actualmente se aconseja que el diagnóstico diferencial entre neurofibroma y

schwannoma en casos dudosos no se base únicamente en el estudio inmunohistoquímico

de neurofilamentos180. Los schwannomas muestran una intensa positividad para la

calretinina y podoplanina, mientras que los neurofibromas sólo muestran una

positividad débil y focal para estos marcadores. De todas formas, en los últimos años se

han descrito varios ejemplos de neoplasias híbridas entre neurofibroma y

schwannoma181, 182 y entre neurofibroma y perineuroma183, por lo que la separación

entre los distintos tumores de las vainas de nervios periféricos no parece ser tan nítida

como se había considerado clásicamente.


116

Las células neoplásicas de los tumores de células granulares expresan proteína S-100,

enolasa neuronal específica, PGP 9.5, NKI/C3, CD68, receptor del factor de crecimiento

neural 5 (NGFR-5), calretinina (Fig. 75), Glut-110, MiTF-1 y alfa-inhibina.

Fig. 75. Tumor de células granulares. A. Visión panorámica. B. Detalle de las células
neoplásicas mostrando un citoplasma granular. C. El mismo caso estudiado
inmunohistoquímicamente con calretinina. D. Detalle de la positividad para
calretinina en las células neoplásicas.

Las células neoplásicas del perineuroma de tejidos blandos también expresan

vimentina, EMA (Fig. 76), claudina-1178 y CD10145, mientras que en la variante

desmoplásica la mayoría de las células expresan, además del EMA, GLUT-1, claudina

1, colágeno tipo IV, CD99, actina muscular específica, actina alfa de músculo liso y

citoqueratinas en menor proporción5,169. Característicamente las células neoplásicas

resultan negativas para la proteína S-100, el CD57 (Leu-7), la proteína ácida gliofibrilar,

los neurofilamentos, la desmina, la enolasa neuronal específica y la cromogranina.


117

Fig. 76. Perineuroma de


mucosa oral. A. Visión
panorámica. B. Detalle de
las células neoplásicas
dispuestas en remolinos
concéntricos. C. El mismo
caso estudiado con EMA.
D. Detalle de la
positividad del EMA en
las células neoplásicas.

Existen dos variantes histopatológicas de mixoma de la vaina nerviosa o

neurotecoma, la variante clásica o mixoide y el denominado neurotecoma celular.

Ambas neoplasias muestran un perfil inmunohistoquímico diferente. En el neurotecoma

mixoide todos los hallazgos inmunohistoquímicos apoyan una diferenciación neural y

concretamente schwanniana de las células que componen la lesión, ya que la mayoría de

sus células expresan proteína S-100, CD57 (Leu-7), enolasa neuronal específica y

proteína ácida gliofibrilar, y están rodeadas individualmente por colágeno tipo IV.

Algunos fibroblastos del interior de los lóbulos tumorales expresan CD34 y factor

XIIIa, y en su periferia se suelen observar algunas células positivas para el antígeno de

membrana epitelial (EMA), que corresponden a células perineurales. Las células

tumorales del neurotecoma mixoide no expresan citoqueratinas, HMB45, actina-alfa de

músculo liso, desmina, antígeno carcinoembrionario, CD68, CD31, sinaptofisina ni

cromogranina. En contraste, las células que componen el neurotecoma celular no

expresan proteína S-100, proteína ácida gliofibrilar, CD57 (Leu-7) ni antígeno de

membrana epitelial, que son los marcadores mayoritariamente considerados como

indicativos de diferenciación neural, por lo que la histogénesis de esta variante celular

permanece desconocida. Los únicos marcadores habitualmente positivos en las células

del neurotecoma celular son el NK1C3 (inicialmente considerado como específico de


118

melanocitos, y que hoy sabemos se expresa en todas las células con abundantes

lisosomas), el PGP 9.5 (marcador pan-neuronal), y la proteína S-100A6. La expresión

de estos dos últimos marcadores es el único argumento inmunohistoquímico en favor de

una diferenciación neural del neurotecoma celular. Algunas células del neurotecoma

celular también expresan enolasa neuronal específica y el MITF-1, pero estos resultados

varían de unos casos a otros. En resumen, mientras que los hallazgos

inmunohistoquímicos apoyan la idea de que el neurotecoma mixoide está

mayoritariamente constituido por células de Schwann, se desconoce la verdadera

naturaleza de las células neoplásicas del neurotecoma celular184-191.

Finalmente, ya hemos señalado anteriormente el perfil inmunohistoquímico del tumor

de Merkel. Conviene recordar aquí que las lesiones cutáneas primarias de este tumor

resultan negativas para el TTF-1, lo que permite diferenciarlas de una metástasis

cutánea de un carcinoma microcítico de pulmón, que puede mostrar una histopatología

muy similar. Estudios recientes han postulado también la utilidad del estudio del

MASH1, un gen crucial en el desarrollo embriológico de células del cerebro y del

sistema neuroendocrino, en el diagnóstico diferencial con las metástasis cutáneas del

carcinoma microcítico de pulmón y el tumor de Merkel, sobre todo en los raros casos de

tumor de Merkel positivos para el TTF-1. El tumor de Merkel primario cutáneo no

expresa MASH1, mientras que la mayoría de los carcinomas microcíticos pulmonares

resultan positivos con este marcador192.


119

HIPÓTESIS Y OBJETIVOS
120

HIPÓTESIS

El diagnóstico histopatológico en la mayoría de las biopsias cutáneas se establece con la

tinción de H&E. En cualquier caso parece razonable investigar si la

inmunohistoquímica es una técnica de rutina necesaria en los laboratorios de

dermatopatología.

OBJETIVOS

OBJETIVOS PRINCIPALES:

1. Analizar en qué procesos dermatológicos son más determinantes las técnicas de

IHQ y por qué.

2. Identificar, dentro de la amplia batería de marcadores inmunohistoquímicos

disponibles en el Laboratorio de Inmunohistoquímica del Servicio de Anatomía

Patológica de la FJD, un grupo reducido de anticuerpos que por su uso pueden

considerarse más eficientes en el estudio de las biopsias cutáneas.

OBJETIVOS SECUNDARIOS

1. Determinar el número de biopsias cutáneas del Servicio de Dermatología de

la Fundación Jiménez Díaz (FJD) de Madrid en las que se ha realizado algún

estudio inmunohistoquímico en el Servicio de Anatomía Patológica del

mismo hospital durante el año 2011.

2. Comparar el número de biopsias estudiadas inmunohistoquímicamente con

el número total de biopsias cutáneas realizadas por el Servicio de

Dermatología de la FJD durante el año 2011.


121

3. Cuantificar qué procesos dermatológicos inflamatorios y neoplásicos son los

que con más frecuencia requieren estudios inmunohistoquímicos en las

biopsias cutáneas del Servicio de Dermatología de la FJD.

4. Determinar cuáles son los anticuerpos que se han investigado con mayor

frecuencia en las biopsias cutáneas en el Servicio de Anatomía Patológica de

la FJD durante el año 2011.

5. Revisar las preparaciones histopatológicas de IHQ para comprobar los

resultados obtenidos e investigar la positividad de estructuras cutáneas que, a

priori, no eran el objeto del estudio realizado (infidelidad de estirpe). Se

anotarán los resultados de ambos análisis.

6. Investigar entre los estudios inmunohistoquímicos realizados en 2011, qué

anticuerpos estaban disponibles en el Servicio de Anatomía Patológica de la

FJD y cuales fueron realizados en el Gemeinschaftlslabor Dermatopathology

Laboratory de Friedrichshafen, Alemania (GDLFA), por carecer de ellos en

la FJD.
122

MATERIAL Y MÉTODOS
123

MATERIAL Y MÉTODOS

Analizamos el uso de las técnicas de inmunohistoquímica llevadas a cabo en las

biopsias obtenidas en el Servicio de Dermatología de la Fundación Jiménez Díaz

durante el periodo de tiempo comprendido entre el 1 de enero de 2011 y el 31 de

diciembre del mismo año.

Las muestras cutáneas fueron obtenidas en los quirófanos del Servicio de

Dermatología de la FJD y de los Centro de Especialidades de Pontones y Argüelles por

los 14 adjuntos y los 4 residentes que forman dicho servicio. Este hospital tiene un área

asociada que en 2011 era de 442.289 habitantes, a los que se suman pacientes

provenientes de otras áreas que eligen dicho centro por diversas razones.

Las muestras fueron posteriormente procesadas por el Servicio de Anatomía

Patológica de la Fundación Jiménez Díaz, que está formado por 15 médicos adjuntos y

8 residentes que en 2011 analizaron un total de 37.577 muestras con 118.929

preparaciones de H&E. En este servicio se realizaron un total de 21.769 estudios

durante el año 2011.

Se analizaron las biopsias cutáneas ya fueran con patología inflamatoria, infecciosa

y/o neoplásica, recogiendo un total de 8.579 muestras, en 283 de las cuales se

solicitaron estudios de IHQ.

Además analizamos otras 14 muestras obtenidas de biopsias de consultas externas

enviadas a la FJD durante 2011 para estudio específico del marcador PHLAD1.
124

Las biopsias se procesaron inicialmente con la técnica de rutina: fijación en formol

tamponado al 10%, inclusión en bloque de parafina, cortes en microtomo de 6 micras y

tinción con H&E. Para los estudios inmunohistoquímicos se obtuvo material de los

bloques de parafina precitados, realizando cortes histológicos de un grosor no superior a

3 micras. Estas muestras se procesaron en un equipo automático (Bench Mark Ultra,

serie VENTANA), previamente desparafinando e hidratando los cortes y posteriormente

se sometieron a un proceso de recuperación o desenmascaramiento antigénico con

CC1.

En el mismo equipo se llevó a cabo la incubación de la muestra con un anticuerpo

primario específico para su estudio y luego con uno secundario que reconocía

exclusivamente al primario y que llevaba conjugado un complejo enzimático que

permitiría finalmente visualizar la reacción.

Dependiendo de los casos, se realizaron estudios inmunohistoquímicos con un total de

129 anticuerpos diferentes, enumerados en la Tabla 9.


125

Tabla 9. Anticuerpos utilizados

ANTICUERPOS UTILIZADOS
AE1/AE3 MITF-1 MIELOPEROXIDASA
CK 34BE12 SOX-10 CD163
CK 35BH11 NEUROFILAMENTOS CD68/KP1
BER-EP4 NGFR5 CD15/Leu M1
CK 5/6 PGP 9.5 CD117/c-KIT
CAM 5.2 ENOLASA TRIPTASA
CK20 CROMOGRANINA CD1a
CK7 SINAPTOFISINA LANGERINA
CK8 INHIBINA APOLIPOPROTEINA
CK14 α FETOPROTEINA ADIPOFILINA
GCDFP CD45 MHS2/MLH1
MNF 116 CD20 P53
AMILOIDE A CD79 P16
GFAP PAX-5 P21
EMA OCT2 MIB-1
CEA MUM-1 CD99
p63 BCL-2 COX-2
COLÁGENO IV BCL-6 pHH3
CALRETININA BCL-1 (CICLIN.D1) TIROSINASA
 GONADOTROFINA CD138 VE-1
VIMENTINA CD10 PAX-8
DESMINA CD23 PHLDA-1
ACTINA GENERAL Kappa FXIIIa
ACTINA ML Lambda PSA
FASCINA CD2 TTF-1
CALDESMON CD3 SURVIVINA
CALPONINA CD4 CLAUDINA
MIOSINA CD8 HERCEPTEST
MIOGENINA CD5 ER, RTU
CD34 CD7 PR, RTU
CD31 CD43 E-CADHERINA
D2-40 CD56 CQ19
PROX-1 CD57 TREPONEMA P.
LYVE-1 GRANZIMA L1 Y L2
VEGFR-3 PERFORINA PARVOVIRUS
FLI-1 TIA-1 HHV8
GLUT-1 CD30 HVS1
WT-1 CD25 HVS2
ERG ALK HVZ
C-MYC βF1 CMV
S-100 CD23 LMB/EBV
Melan A PD1 POLIOMAVIRUS
HMB-45 CD123 B124
126

En cada caso, se recopilaron los siguientes datos:

- Número de la biopsia

- Diagnóstico clínico

- Diagnóstico histopatológico

- Estudios inmunohistoquímicos realizados, anotando el número total de

anticuerpos utilizados y cuáles eran esos anticuerpos.

- Resultados de esos estudios inmunohistquímicos

Además las preparaciones histopatológicas de estos estudios

inmunohistoquímicos del año 2011 fueron revisadas para comprobar los resultados

obtenidos e investigar la positividad de estructuras cutáneas que, a priori, no eran el

objeto del estudio realizado (infidelidad de estirpe). En cada caso se anotaron los

resultados de ambos análisis.

Se revisaron los anticuerpos que habían sido procesados directamente en nuestro

hospital y cuáles fueron realizados en el Gemeinschaftlslabor Dermatopathology

Laboratory de Friedrichshafen, Alemania (GDLFA) por no estar disponibles en la FJD.

Recopilamos el número total de estudios inmunohistoquímicos en ese año para cada

anticuerpo y recogemos además aquellos que han sido más solicitados (con una

frecuencia mayor o igual a 10 peticiones por año).

Catalogamos las muestras en función de los diagnósticos más comunes teniendo

en cuenta su frecuencia total y el porcentaje de los diagnósticos más frecuentes entre el

total de las muestras procesadas con técnicas de IHQ.


127

Clasificamos los 129 anticuerpos diferentes de acuerdo con su uso más común

en dermatopatología (por ejemplo MUM-1 se considera un marcador hematolinfoide ya

que su estudio se solicita con mayor frecuencia en proliferaciones hematolinfoides

aunque también puede tener utilidad en otras patologías como en el diagnóstico de

melanoma).

Se analizaron las muestras agrupadas por categorías generales (inflamatoria,

infecciosa, miscelánea y neoplásica) y también según su benignidad o malignidad y se

compararon con los resultados de otros estudios similares.

Además revisamos los diferentes anticuerpos y el número de estudios

inmunohistoquímicos para cada uno de los diagnósticos más frecuentes.

Por último comparamos el número de anticuerpos investigados de media para

alcanzar los distintos diagnósticos entre ellos. También comparamos los diagnósticos

para los que con más frecuencia nuestros patólogos recurren a este tipo de técnicas de

inmunotinción.
128

RESULTADOS
129

RESULTADOS

De un total de 8.579 biopsias cutáneas realizadas a lo largo del año 2011 en el

Servicio de Dermatología de la FJD, se encontraron 283 en las que se había llevado a

cabo algún estudio inmunohistoquímico en el Servicio de Anatomía Patológica de la

FJD, lo que supone que un 3,3% de biopsias realizadas requirieron IHQ.

Además de estas 283 muestras se revisan 14 muestras obtenidas de biopsias de

consulta externas derivadas a la FJD y que analizamos a parte del estudio general por su

diferente origen y estudio realizado.

El número total de anticuerpos diferentes utilizados en el estudio inmunohistoquímico

de las 283 biopsias cutáneas obtenidas en la FJD durante el año 2011 fue de 129. Con

estos anticuerpos se realizaron un total de 1.421 estudios, con una media de 5

anticuerpos estudiados por muestra.

De estos 129 anticuerpos, 94 estaban disponibles en el Servicio de Anatomía

Patológica de la FJD y 35 tuvieron que ser realizados en el GDLFA.


130

En la Tabla 10 se enumeran los anticuerpos utilizados y el número de casos

estudiados con cada anticuerpo.

Tabla 10. Anticuerpos utilizados y número de casos estudiados

ANTICUERPO Nº DE ANTICUERPO Nº DE ANTICUERPO Nº DE


CASOS CASOS CASOS
AE1/AE3 15 MITF-1 1 MIELOPEROXIDASA 6
CK 34BE12 17 SOX-10 1 CD163 1
CK 35BH11 1 NEUROFILAMENTOS 8 CD68/KP1 34
BER-EP4 6 NGFR5 1 CD15/Leu M1 6
CK 5/6 5 PGP 9.5 1 CD117/c-KIT 18
CAM 5.2 6 ENOLASA 1 TRIPTASA 4
CK20 3 CROMOGRANINA 2 CD1a 8
CK7 3 SINAPTOFISINA 1 LANGERINA 1
CK8 1 INHIBINA 1 APOLIPOPROTEINA 1
CK14 1 α FETOPROTEINA 1 ADIPOFILINA 1
GCDFP 1 CD45 5 MHS2/MLH1 1
MNF 116 1 CD20 64 P53 12
AMILOIDE A 2 CD79 31 P16 3
GFAP 1 PAX-5 3 P21 1
EMA 29 OCT2 4 MIB-1 119
CEA 4 MUM-1 17 CD99 6
p63 2 BCL-2 37 COX-2 1
COLÁGENO IV 5 BCL-6 16 pHH3 1
CALRETININA 2 BCL-1 (CICLIN.D1) 4 TIROSINASA 1
 GONADOTROFINA 1 CD138 10 VE-1 1
VIMENTINA 48 CD10 23 PAX-8 1
DESMINA 17 CD23 10 PHLDA-1 1
ACTINA GENERAL 12 Kappa 9 FXIIIa 20
ACTINA ML 25 Lambda 9 PSA 1
FASCINA 2 CD2 31 TTF-1 1
CALDESMON 1 CD3 113 SURVIVINA 1
CALPONINA 1 CD4 50 CLAUDINA 1
MIOSINA 1 CD8 50 HERCEPTEST 4
MIOGENINA 1 CD5 1 ER, RTU 8
CD34 49 CD7 27 PR, RTU 4
CD31 21 CD43 7 E-CADHERINA 2
D2-40 1 CD56 15 CQ19 3
PROX-1 1 CD57 2 TREPONEMA P. 25
LYVE-1 2 GRANZIMA 7 L1 Y L2 1
VEGFR-3 1 PERFORINA 5 PARVOVIRUS 5
FLI-1 1 TIA-1 8 HHV8 19
GLUT-1 1 CD30 41 HVS1 4
WT-1 20 CD25 1 HVS2 3
ERG 1 ALK 5 HVZ 2
C-MYC 1 βF1 1 CMV 1
S-100 91 CD23 1 LMB/EBV 1
Melan A 108 PD1 10 POLIOMAVIRUS 1
HMB-45 74 CD123 1 B124 1
131

En la Tabla 11 se enumeran los anticuerpos utilizados durante el año 2011 en los

estudios inmunohistoquímicos de las 283 biopsias cutáneas que fueron realizados en la

FJD y en la Tabla 12 los que fueron llevados a cabo en el GDLFA,

Tabla 11. Anticuerpos estudiados en la FDJ

AE1/AE3 GLUT-1 CD2 TRIPTASA


CK 34BE12/CK903 WT-1 CD3 CD1a
CK 35BH11 S-100 CD4 MHS2/MLH1
BER-EP4 Melan A CD8 P53
CK 5/6 HMB-45 CD5 P16
CAM 5.2 NF CD7 MIB-1
CK20 ENOLASA CD43 CD99
CK7 CROMOGRANINA CD56 FXIIIa
AMILOIDE A SINAPTOFISINA CD57 PSA
GFAP INHIBINA GRANZIMA TTF-1
EMA CD45 PERFORINA HERCEPTEST
CEA CD20 TIA-1 ER, RTU
P63 CD79 CD30 PR, RTU
COLÁGENO IV PAX-5 CD25 E-CADHERINA
CALRETININA OCT2 ALK CQ19
VIMENTINA MUM-1 βF1 TREPONEMA P.
DESMINA BCL-2 CD23 B124
ACTITA GENERAL BCL-6 PD1 PARVOVIRUS
ACTINA ML BCL-1 CD123 HHV8
FASCINA CD138 MIELOPEROXIDASA HVS1
CD34 CD10 CD163 HVS2
CD31 CD23 CD68/KP1 HVZ
LYVE-1 Kappa CD15/Leu m1
VEGFR-3 Lambda C-KIT

Tabla 12. Anticuerpos estudiados en el GDLFA

CK8 D2-40 α FETOPROTEINA PAX-8


CK14 PROX-1 LANGERINA PHLDA-1
GCDFP-15 FLI-1 APOLIPOPROTEINA SURVIVINA
MNF 116 ERG ADIPOFILINA CLAUDINAS
B-HCG C-MYC P21 L1 Y L2
CALDESMON MITF-1 COX-2 CMV
CALPONINA SOX-10 pHH3 LMB/EBV
MIOSINA NGFR5 TIROSINASA POLIOMAVIRUS McT
MIOGENINA PGP 9.5 VE-1
132

Tabla 13 Anticuerpos actualmente disponibles en la FJD (Mayo 2013)

ACTH CD20 C-MET IGF-1R PERFORINA


ACTINA G CD21 CROMOGRAN IgG PLAP
ACTITA ML CD23 DESMINA IgG4 PLASMACELL
ACTINA ME CD25 DOG-1 IgM D2-40
AE1/AE3 CD30 EBV INHIBINA P-MET
AFP CD31 EGFR INSULINA PROGEST
ALK-1 CD34 E-CADHERINA INVOLUCRINA PROLACTINA
AMILOIDE A CD43 EMA KAPPA PSA
ANDRÓGENOS CD44 ENOLASA Ki67 PSAP
ANNEXINA CD45 ESTRÓGENO LAMBDA PTH
ANTITRIPSINA CD56 ESPIROQUETA LH RACEMASA
B-CATENINA CD57 FVIII LMO-2 RCC
BCL-2 CD61 FXIIIa LYVE-1 S100
BCL-6 CD68 FASCINA MAMAGLOBINA SIANPTOF
BerEp4 CD79a FN-14 MELAN-A SV-40
CA125 CD99 FSH MESOTELIAL T-bet
CA19.9 CD117 GASTRINA MIELOPEROX TCR-B
CALCITONINA CD123 GFAP MUC-1 TCR-G
CALRETININA CD138 GH MUC-2 TdT
CASPASA-3 CD163 GONADOTROP MUM-1 TIA-1
C3D CEA GLUCAGÓN MYO-D1 TIROGLOB
C4D CICLINA D1 GLUT-1 NAPSINA A TOPO IIa
CD1a CMV GLYCOFORINA NF TRYPTASA
CD2 C-MYC GRANZIMA OCT-1 TTF-1
CD3 COLAGENO IV HEPAT B Ag OCT-2 UBIQUITINA
CD4 CK5/6 HEPATOCITO P16 UROPLAQUINA
CD5 CK7 HVS I P53 VILINA
CD7 CK10 HVS II P63 VIMENTINA
CD8 CK19 HHV 8 P63+CK34b12 WT-1
CD10 CK20 HMB-45 PARVOVIRUS HER-2/neu
CD11a CAM 5.2 IgA PAX-5
CD15 CK 34b12 IgD PD1
133

Las lesiones para cuyo diagnóstico resultó más frecuente la petición de IHQ fueron

las de estirpe melanocítica (Tabla 14), suponiendo un 25% de todos los diagnósticos

que requirieron IHQ, seguidas por las proliferaciones de naturaleza hematopoyética

(20%) que fueron las lesiones que más número total de anticuerpos requirieron para su

diagnóstico final. Ambas categorías juntas suponen el 45% de todos los diagnósticos

realizados con la ayuda de la IHQ. Después de las neoplasias melanocíticas y

hematopoyéticas, le siguen en orden decreciente de frecuencia los tumores vasculares,

las lesiones infecciosas, los tumores fibrohistiocitarios, los tumores epiteliales, los

tumores de diferenciación neural y los tumores de diferenciación muscular.

Los anticuerpos más utilizados aparecen enumerados en la Tabla 15 y concuerdan con

los diagnósticos más frecuentes. Por ello, los anticuerpos más solicitados fueron

aquellos que investigan la diferenciación hematopoyética y neuroectodérmica, siendo un

marcador de progresión, el MIB-1, el marcador con mayor número de peticiones, con un

total de 119 (8,3% del total de tinciones solicitadas), seguido por el CD3 con 113 (7,9%

de total de tinciones solicitadas) y el Melan A con 108 (7,6% del total de tinciones). Por

otra parte, otros marcadores de diferenciación hematopoyética, como CD20, CD4 o

CD8 y neuroectodérmica, como la proteína S-100 o el HMB-45, fueron todos ellos

investigados con una frecuencia superior a las 50 peticiones de cada uno.


134

En la Tabla 14 se enumeran por orden de frecuencia los procesos dermatológicos

inflamatorios y neoplásicos en los que se realizaron estudios inmunohistoquímicos

durante el año 2011.

Tabla 14. Diagnósticos por orden de frecuencia en los que se realizó algún estudio
inmunohistoquímico

Nevus melanocítico/lentigo simple 48


Linfoma T + descartar linfoma T + Micosis fungoide + 48
descartar Micosis fungoide + Pseudolinfomas
Melanoma 23
Dermatosis inflamatoria diversas 20
Sífilis 18
Dermatofibroma + Dermatofibrosarcoma protuberans 16
Tumores de diferenciación neural 12
Sarcoma de Kaposi 11
Proliferaciones fibrohistiocitarias (excluidas DF y DFSP) 10
Carcinoma espinocelular 9
Linfoma B 9
Mastocitosis 8
Tumores de diferenciación muscular 8
Trastornos de la pigmentación 8
Hemangiomas/Hemangioendoteliomas/Angiosarcomas 6
Carcinoma basocelular 5
Prúrigo/prúrigo nodular 4
Metástasis cutáneas 4
Infecciones por HPV 4
Exantemas virales 4
Queratosis actínicas 3
Amiloidosis cutánea/amiloidosis sistémica 3
Fibroxantoma atípico 2
TOTAL 283
135

En la Tabla 15 se enumeran los anticuerpos estudiados con mayor frecuencia

(contabilizando sólo los que fueron realizados en 10 o más ocasiones)

Tabla 15. Anticuerpos de uso más frecuente (con 10 o más peticiones)

MIB1 119 ACTIN ML 24


CD3 113 CD10 23
Melan A 108 CD31 21
S-100 91 WT-1 20
HMB-45 74 FXIIIa 20
CD20 64 HVV8 19
CD4 50 CD117 18
CD8 50 CK34BE12 17
CD34 49 DESMINA 17
VIMENTINA 48 MUM1 17
CD30 41 BCL-6 16
BCL-2 37 AE1/AE3 15
CD68 34 CD117 15
CD5 33 CD56 15
CD79 31 P53 12
CD2 31 ACTIN G 12
EMA 29 PD1 10
CD7 27 CD23 10
TREPONEMA 25 CD138 10

En la Tabla 16 se enumeran los estudios inmunohistoquímicos llevados a cabo con

marcadores de diferenciación neuroectodérmica.

Tabla 16. Estudios realizados con marcadores de diferenciación neuroectodérmica

Número total de estudios inmunohistoquímicos 273


MELAN A 108
S-100 91
HMB-45 74
136

En la Tabla 17 se enumeran los estudios inmunohistoquímicos llevados a cabo con

marcadores de diferenciación mesenquimal.

Tabla 17. Estudios realizados con marcadores de diferenciación mesenquimal

Número total de estudios inmunohistoquímicos 240


CD34 49
VIMENTINA 48
ACTINA MÚSCULO LISO 24
CD31 21
WT-1 20
FXIIIa 20
DESMINA 17
ACTINA GENERAL 12

En la Tabla 18 se enumeran los estudios llevados a cabo con marcadores de

diferenciación hematopoyética.

Tabla 18. Estudios realizados con marcadores de diferenciación hematopoyética

Número total de estudios inmunohistoquímicos 630


CD3 113
CD20 64
CD4 50
CD8 50
CD30 41
Bcl-2 37
CD68 34
CD5 33
CD79 31
CD2 31
CD7 27
CD10 23
CD117 18
MUM1 17
Bcl-6 16
CD56 15
PD1 10
CD23 10
137

En la Tabla 19 se enumeran los marcadores estudiados con marcadores de

diferenciación epiteliales

Tabla 19. Estudios realizados con marcadores de diferenciación epitelial

Número total de estudios 61


inmunohistoquímicos
EMA 29
CK 34BE12 17
AE1/AE3 15

En la tabla 20 se enumeran los casos estudiados con el marcador de proliferación MIB1

y con p53.

Tabla 20. Estudios realizados con MIB1 y p53

MIB1 119
p53 12

En la Tabla 21 aparecen enumerados por orden decreciente de frecuencia las categorías

diagnósticas en las que se realizaron estudios inmunohistoquímicos.

Tabla 21. Frecuencia por categorías diagnósticas

Categoría diagnóstica Frecuencia casos/ (%)

Proliferaciones melanocíticas 71/ (25%)

Proliferaciones linfoides 57/ (20%)

Tumores fibrohistiocitarios 26/ (9,1%)

Enfermedades infecciosas 26/ (9,1%)

Tumores vasculares 17/ (6%)

Tumores epiteliales 14/ (4,9%)

Tumores neurales 12/ (4,2%)

Tumores musculares 8/ (2,8%)


138

Fig. 77.- Frecuencia en porcentaje por categorías diagnósticas

La gráfica de la figura77 representa el porcentaje de diagnósticos concretos entre las

muestras estudiadas con técnicas de inmunohistoquímica.

En la tabla 22 se enumeran los casos estudiados en las 4 categorías generales en las

que fueron agrupados los distintos procesos dermatológicos: Neoplasias, dermatosis

inflamatorias, procesos infecciosos y miscelánea.

Tabla 22. Casos agrupados por categorías generales

NEOPLASIAS 216 (76,3%)


DERMATOSIS INFLAMATORIAS 41 (14,5%)
PROCESOS INFECCIOSOS 26 (9,1%)

En la tabla 23 se enumeran los procesos estudiados inmunohistquímicamente

agrupándolos de acuerdo a su naturaleza benigna o maligna.

Tabla 23. Procesos benignos y malignos estudiados inmunohistoquímicamente

LESIONES MALIGNAS 117 (41,4%)


LESIONES BENIGNAS 166 (58,6%)
TOTAL LESIONES 283
139

En la Tabla 24 se enumeran los procesos dermatológicos inflamatorios y

neoplásicos más frecuentes en los que se realizó inmunohistoquímica durante el año

2011, junto con los marcadores utilizados para su diagnóstico ordenados según su

frecuencia de uso.

Tabla 24. Anticuerpos utilizados en procesos inflamatorios y neoplásicos

Diagnóstico Número de Anticuerpos estudiados


histopatológico casos
MELAN-A 36 CD45 1
NEVUS 48 HMB-45 34 FXIIIa 1
MELANOCITICO/ S-100 27 AE1/AE3 1
LÉNTIGO SIMPLE MIB1 26 CAM5.2 1
WT-1 6 PR, RTU 1
VIMENTIN 4 HERCEP T 1
CD117 3 E-CADHER 1
CD34 2 CQ19 1
CD8 1 TRIPTASA 1
CD4 1 CK 34BE12 1
CD7 1 BCL-2 1
CICLINA D1 1 CD20 1
DESMINA 1 CD3 1
ERRTU 1

Diagnóstico Número Anticuerpos estudiados


histopatológico de casos
HMB45 22 FXIIIa 1
MELANOMA 23 MELAN A 22 ACTIN. G 1
S100 19 ACTIN. ML 1
MIB1 17 CD34 1
WT-1 9 HV8 1
VIMENTINA 5 DESMINA 1
CICLINA D1 3 EMA 1
CD117 2 COLAG. IV 1
CD68 1 NF 1
AE1/AE3 1 CD31 1
140

Diagnóstico Nº de Anticuerpos estudiados


histopatológico casos
CD3 52 MUM1 8 KAPPA 2 AE1/AE3 1
P.HEMATOLI 48 CD30 43 GRANZI 6 LAMBD 2 CD138 1
NFOIDES T CD4 41 BCL6 4 S-100 2 OCT2, RTU 1
CD8 38 CD1a 4 OCT2,RT 2 TIA1 1
CD20 32 PERFOR. 3 CD45 1 PAX-5 1
CD7 27 ALK 3 P53 1 CD79 1
CD2 21 CD15 3 DESMIN 1 VIMENTIN 1
MIB1 19 PD1 3 VHS1 1 MIELOPER 1
BCL-2 14 CD43 2 VHS2 1
CD5 14 EMA 2 CD57 1
CD56 9 CD68 2 WT-1 1

Diagnóstico Número Anticuerpos estudiados


histopatológico de casos
BCL-2 9 CD23 5 CD45 1
P.HEMATOLINFOI 9 BCL-6 9 CD138 5 CD68 1
DES B CD20 8 MUM1 5 CD31 1
CD3 8 CD30 4 P53 1
MIB1 8 CD117 3 CD34 1
CD10 7 VIMENTIN 2 ALK 1
CD79 6 CD4 2 LMP 1
CD5 5 CD8 2 EMA 1
KAPPA 5 PD1 2 OCT2, RT 1
LAMBD 5 CD56 1

Diagnóstico Número Anticuerpos estudiados


histopatológico de casos
CD34 11 CD99 3
DF+DFSP 16 FXIIIa 10 DESMINA 2
MIB1 8 AE1/AE3 1
VIMENTINA 8 P53 1
S-100 6 MELAN A 1
CD31 4 CD20 1
EMA 4 CD3 1
ACTINA ML 4 BCL-2 1
CD68 3 CK 7 1
141

Diagnóstico Nº de Anticuerpos estudiados


histopatológico
casos
CD30 9 P53 2 VHS1 1
PATOLOGIA 20 CD20 8 S-100 2 VHS2 1
INFLAMATORIA MIB1 6 CD8 2 CD10 1
MISCELANEA CD68 4 CD1a 2 AE1/AE3 1
CD3 4 CD117 1 CD7 1
CK34 BE12 3 AMILOID. A 1 CD15 1
TREPONEMA 3 PVB19 1 TDT 1
MIELOPEROX. 3 BCL-2 1 CD34 1
CD43 3 BCL-6 1 KAPPA 1
CD56 2 ACTIN ML 1 LAMBA 1
CD5 2 CD43 1

Diagnóstico Número Anticuerpos estudiados


histopatológico de casos
HHV8 15 ACTINA GEN. 1
TUMORES 17 CD34 8 DESMINA 1
VASCULARES CD31 7 WT-1 1
VIMENTINA 2 LYVE-1 1
MIB1 2 CD68 1
ACTINA ML 1 FXIIIa 1
S-100 1 HHV1 1

Diagnóstico Número de casos Anticuerpos estudiados


histopatológico
ACTINA ML 7 NF 1
TUMORES 8 DESMINA 5 CD10 1
DIFFERENCIACIÓN ACTINA G 4 MELAN A 1
MUSCULAR VIEMENTIN 4 P53 1
S-100 2 AE1/AE3 1
WT-1 2 ERRTU 1
HMB-45 1 PRRTU 1
142

Diagnóstico Número Anticuerpos estudiados


histopatológicode
casos
S-100 11 VIMENTIN 2 CALRE 1
TUMORES 12 NF 6 CD68 2 CD57 1
DIFERENCIACIÓN EMA 5 ACTIN.G 2 CD10 1
NEURAL MELAN A 3 FXIIIa 2 CD56 1
MIB1 3 DESMINA 1 INHIBIN 1
CD34 3 ACTINA.ML 1 ERRTU 1
HMB45 2 GFAP 1 ENOLA 1

Diagnóstico Número Anticuerpos estudiados


histopatológico de casos
BER-EP4 4 S-100 1
CARCINOMA 5 EMA 4 P53 1
BASOCELULAR BCL-2 4 MELAN A 1
CK5/6 2 CEA 1
CD10 2 CAM 5.2 1

Diagnóstico Número Anticuerpos estudiados


histopatológico de casos
EMA 5 CQ 7 1
CARCINOMA 9 MIB1 4 ERRTU 1
EPIDERMOIDE P53 4 CEA 1
S-100 3 AE1/AE3 1
CK 5/6 2 ACTINA ML 1
BER-EP4 2 ACTINA G 1
P-63 2 VIMENTINA 1
HMB-45 2 BCL-2 1
CD31 2 CD10 1
CD34 2 P16 1
CD99 2 COLAG. IV 1
MELAN A 1 CROMOGRAN. 1
CK 20 1 CD68 1

Diagnóstico Número Anticuerpos estudiados


histopatológico de casos
ERRTU 3 CQ7 1 E CADH. 1
METÁSTASIS 4 (3 de PRRTU 2 CQ20 1 MIB1 1
CUTÁNEAS mama y CQ19 2 TTF-1 1 AE1/AE3 1
1 de HERCEPT 2 FETOPROT 1
pulmón)
143

El número medio de anticuerpos utilizados en cada caso para el diagnóstico final

según la estirpe de la lesión estudiada resultó el siguiente: Para las lesiones

linfoproliferativas una media de 8.5 estudios inmunohistoquímicos por lesión, seguidas

por el carcinoma espinocelular con 5 marcadores por lesión estudiada, 4.5 marcadores

por lesión estudiada para los DF/DFSP, 4.25 marcadores por lesión estudiada para los

tumores neurales, 4.2 marcadores por lesión estudiada para los carcinomas

basocelulares, 4 marcadores por lesión estudiada para los tumores musculares, 3.7

marcadores por lesión para las lesiones melanocíticas, 2.5 para los tumores vasculares y

1.45 para el estudio de las metástasis cutáneas . Datos reflejados en la figura 78.

Fig. 78. Número de marcadores por muestra estudiada según categoría

diagnóstica.

9
8
7
6
5
4
3
2
1
0
144

Realizamos el cálculo del porcentaje de lesiones por categoría diagnóstica que

precisaron técnicas de IHQ, comparamos el número total de diagnósticos de cada

categoría entre las muestras de 2011 con el número de muestras de dicho diagnóstico

que fueron sometidas a técnicas de IHQ. Los resultados se reflejan en la Tabla 25 y en

la figura 79.

Tabla 25. Porcentaje de lesiones para cada categoría diagnóstica que requirieron

técnicas de IHQ

Categoría Nª total de muestras Nº de muestras Porcentaje de

diagnóstica en 2011 estudiadas con IHQ lesiones con IHQ

P. Hematolinfoides 57 57 100%

Mts. Cutáneas 4 4 100%

T. musculares 17 8 47%

P. fibrohistiocitarios 122 26 21.6%

T. neurales 75 12 16%

T. vasculares 225 17 7.5%

T. melanocíticas 1743 71 4%

T. epiteliales 1.436 17 1.18%


145

Fig. 79. Porcentaje de lesiones por categoría diagnóstica que precisaron


técnicas de IHQ.

120%

100%

80%

60%

40%

20%

0%

Por último, añadimos a este estudio los resultados obtenidos en 14 muestras de

biopsias consultas enviadas a la FJD que fueron analizadas en base a la expresión del

anticuerpo PHDLA1. Se trataba de siete carcinomas basocelulares y siete tricoblastomas

con los que se obtuvieron los resultados que aparecen en la Tabla 26. El único

carcinoma basocelular que fue positivo para este marcador fue un fibroepitelima de

Pinkus y el tricoblastoma que resultó negativo se había desarrollado sobre un nevo

sebáceo de Jadasshon.

Tabla 26. PHLAD-1 en carcinoma basocelular y tricoblastoma.

TUMOR Nº de casos Positivo Negativo

CBC 7 1 (F. Pinkus) 6

TRICOBLASTOMA 7 6 1 (Nevo de Jadasshon)


146

En la tabla 27 se enumeran los hallazgos de positividad inmunohistoquímica en

estructuras que no eran directamente el objeto del estudio con el anticuerpo investigado

(infidelidad de estirpe).

Tabla 27 Hallazgos de infidelidad de estirpe

ANTICUERPO MARCAJE POSITIVIDAD CONSIDERADA


ESPERADO INFIDELIDAD DE ESTIRPE
CAM 5.2 Células de estirpe Células de estirpe neuroendocrina
epitelial
EMA Epitelio glandular, Células plasmáticas, células neoplásicas de
sebocitos, células proliferaciones de estirpe tan variada como
perineurales ca. espinocelulares, meningiomas,
mesoteliomas, muchos tumores
mesenquimales e incluso algunos linfomas
como el linfoma anaplásico de células
grandes CD30+
CEA Porción secretora de Histiocitos
glándulas ecrinas y
apocrinas, ducto
ecrino
Calretinina Epitelio glandular, Tumor de células granulares
vaina acompañante de
la vaina reticular
externa del folículo
piloso, mesotelioma
Vimentina Células Melanocitos de la unión dermo epidérmica,
mesenquimales así como en los fibroblastos, dendrocitos,
endotelio de vasos sanguíneos y linfáticos,
músculo liso de la dermis y adipocitos de la
hipodermis, ca. indiferenciados, melanomas
y sarcomas
Actina músculo Músculo liso, Otros muchos tumores no musculares de
liso miofibroblastos, partes blandas
pericitos, células
glómicas y células
mioepiteliales
Calponina Músculo liso Células proliferantes de neoplasias de
estirpe variada, incluyendo el neurotecoma,
los tumores glómicos, el miofibrosarcoma
de hueso e incluso de manera focal en el
sarcoma sinovial
CD31 Células endoteliales Macrófagos
CD34 Células endoteliales, Fibroblastos dendríticos de la dermis
células precursoras
147

hematopoyéticas

WT-1 Células endoteliales Epitelio glomerular, las células gonadales


proliferantes del desarrollo, las células de Sertoli, las
células epiteliales y las células de la
granulosa del ovario, células de neoplasias:
leucemia, ca. pulmón, ca. colo-rectal, ca. de
mama, tumores cerebrales y tumores
desmoides
Podoplanina Células endoteliales Células germinales testiculares, las células
linfáticas dendríticas foliculares, las células
intersticiales de Cajal, las células
mioepiteliales y las células basales de
epitelio glandular, células de la hilera basal
de la epidermis y células germinativas de la
hilera periférica de las glándulas sebáceas
PROX-1 Células endoteliales Células del SNC
linfáticas
GLUT-1 Células endoteliales Células perineurales y perineuroma cutáneo
proliferantes de
hemangiomas
infantiles
Lyve-1 Células endoteliales Macrófagos y adipocitos
linfáticas
FLI-1 Células endoteliales Linfocitos, tumores neuroectodérmicos
linfáticas
c-MYC Angiosarcoma Osteosarcoma resistente a mtx, sarcoma de
Kaposi, histiocitoma maligno de hueso, ca.
espinocelulares de mucosa oral, linfoma de
Burkitt
ERG Endotelio vascular Células epiteliales neoplásicas de
carcinomas de próstata, tanto primarios
como metastásicos (no en el tejido
prostático normal), células mieloides
inmaduras de médula ósea, células de
leucemia mieloide crónica y células de
sarcoma de Ewing
Proteína S-100 Melanocitos, células Adipocitos, algunos carcinomas no
SNC y periférico escamosos, tumores mioepiteliales, tumores
de músculo liso, adipocitos, histiocitos de la
lepra lepromatosa y de la enfermedad de
Rosai-Dorfman
MELAN-A Melanocitos Queratinocitos basales de áreas con daño
actínico crónico, células de la retina, la
corteza suprarrenal, el ovario y las células
de Leydig del testículo
MITF-1 Melanocitos y células Macrófagos, linfocitos, fibroblastos, fibras
de Schwann de músculo liso
HMB45 Melanocitos Células de PECOMA, Melanófagos
CD117 Melanocitos y Células epiteliales del carcinoma adenoide-
148

mastocitos quístico

SOX-10 Melanocitos, Algunos carcinomas no escamosos, tumores


neoplasias mioepiteliales, tumores de músculo liso y
melanocíticas, tumores de la vaina nerviosa de nervios
neoplasias de células periféricos, adipocitos, histiocitos de la
de Schwann, tumores lepra lepromatosa y de la enfermedad de
malignos de la vaina Rosai-Dorfman
del nervio periférico
PGP 9.5 Células del sistema Células neuroendocrinas, túbulo renal,
nervioso central y espermatogonias y cuerpo lúteo, células de
periférico Merkel de la epidermis y fibroblastos
dérmicos. Algunos carcinomas escamosos y
queratoacantomas, neurotecoma celular
B124 Bacilo de Calmette y Bacterias, micobacterias y hongos
Guerin
CD45 Antígeno común Neoplasias no hematológicas como el
leucocitario, células sarcoma histiocítico o en metástasis de
de la serie mieloide, tumores neuroendocrinos
célula de la serie
linfoide
MUM-1 Células linfoides, Melanocitos y melanoma
células del mieloma
múltiple
CD10 Fibroxantoma atípico Borde en cepillo de los enterocitos de la
parte superior del tracto gastrointestinal,
conductillos biliares, epitelio glomerular del
riñón y del borde en cepillo de las células
de los túbulos proximales, células
mioepiteliales, células glandulares
prostáticas, células estromales
endometriales, algunas células endoteliales,
células trofoblásticas placentarias y en una
minoría de miofibroblastos, superficie de
las células madre y células mielopoyéticas
(incluidos los neutrófilos), células de los
centros foliculares (folículos secundarios).
Puede encontrarse también en algunos
linfocitos B maduros y en una subpoblación
de linfocitos T parafoliculares. En
tumores cutáneos de estirpe variada:
dermatofibroma, dermatofibrosarcoma
protuberans, carcinoma espinocelular,
fibroxantoma atípico, carcinoma
basocelular, tricoepitelioma y melanoma.
Neoplasias extracutáneas: carcinoma de
células renales, carcinoma de endometrio o
hepatocarcinoma

CD23 Linfocitos B y células Plaquetas, eosinófilos, monocitos, algunos


149

dendríticas reticulares linfocitos T y células NK


CD1a Células de Langerhans Leishmanias

CD25 Linfocitos T y B Algunos timocitos, células precursoras


activados mieloides y oligodendrocitos
CD68 Histiocitos Células de estirpe mieloide, monocítica y
sus tumores, macrófagos de tipo
monocitario, células precursoras mieloides
de la médula ósea, células de Kupffer
hepáticas, mastocitos, células de la
microglía, xantogranuloma juvenil,
histiocitosis de células de Langerhans,
ciertos subtipos de leucemias mieloides,
tumores epiteliales, células epitelioides de
algunos melanomas, angiosarcoma,
fibroxantoma atípico, carcinoma
espinocelular y leiomiosarcoma
CD15 Proliferaciones 60% de los adenocarcinomas
neoplásicas mieloides
o mielocíticas
COX2 Células del tubo Carcinoma espinocelular, carcinoma
digestivo desde basocelular, enfermedad de Bowen,
duodeno a recto, queratosis actínica y el melanoma maligno
metástasis de
carcinomas de tubo
digestivo desde
duodeno a recto
Componente P de Sustancia amiloide Fibras elásticas
la amiloide
CD99 Sarcoma de Ewing 50% de los melanomas, cáncer de tiroides
papilar (46%), tumor borderline de ovario
(34%), xantoastrocitoma pleomórfico
(66%), tumores del tracto biliar (11%),
cáncer colo-rectal (10%), carcinoma no
microcítico de pulmón (2%), y leucemia de
células peludas (100%)
F-XIIIa Dendrocitos dérmicos Sarcoma sinovial, hemangiopericitoma,
meningioma, tumor fibroso solitario, 73%
de los fibroxantomas atípicos, 10% de
melanomas, DFSP, carcinoma espinocelular
Apolipoproteina Células dendriticas de Fibroblastos, células mesenquimales del
E los folículos linfoides tejido conectivo y neoplasias fibroblásticas
y fibrohistiocíticas
TTF-1 Células maduras del Nefroblastoma, estroma del ovario, algunos
pulmón y de la melanomas
glándula tiroides

PSA Tejido prostático, Melanoma


cáncer de próstata y
metástasis de cáncer
150

de próstata

Pax8 Metástasis cutáneas de Carcinoma endometrial y carcinoma renal


cáncer de ovario no
mucinoso

Arginasa 1 Tejido hepático Algunos adenocarcinomas pancreáticos


normal y en tumores
benignos y malignos
de hepatocitos
Claudina-1 Células epiteliales y Tumor rabdoide maligno, tumor de Wilms
perineurales
E-Cadherina Carcinomas ductales Melanoma
de mama
151

DISCUSIÓN
152

DISCUSIÓN

En la actualidad existe una extensa literatura apoyando la utilidad de la

inmunohiostoquímica (IHQ) tanto en el diagnóstico como en el pronóstico en

histopatología, incluyendo procesos inflamatorios y neoplásicos. Sin embargo, existe un

número escaso de publicaciones analizando de manera general la batería de anticuerpos

disponibles para cada neoplasia o proceso inflamatorio concreto y por ello carecemos de

guías que propongan un uso racional y rentable de estas técnicas. El objetivo principal

de nuestro estudio fue analizar el uso de la IHQ llevado a acabo en patología

inflamatoria y neoplásica en las biopsias obtenidas en el Servicio de Dermatología de la

FJD durante el periodo de tiempo comprendido entre el 1 de enero de 2011 y el 31 de

diciembre del mismo año.

Como ya hemos señalado, durante estos 12 meses se realizaron un total de 8.579

biopsias cutáneas en el Servicio de Dermatología de la FJD, y en 283 de ellas se

solicitaron estudios de IHQ, lo que supone que el 3.3% de las biopsias realizadas fueron

estudiadas inmunohistoquímicamente. Este porcentaje es casi el triple del descrito en el

único estudio similar que hemos encontrado previamente descrito en la literatura, ya que

Naert y cols.193 llevaron a cabo estudios inmunohistoquímicos sólo en el 1.2% de sus

casos dermatopatológicos. Estos mismos porcentajes aparecen publicados también en el

artículo de revisión publicado por el mismo grupo194.

Nosotros analizamos las muestras cutáneas obtenidas en 2011 y valoradas por el

Servicio de Anatomía Patológica de la Fundación Jiménez Díaz. Este Hospital tiene un

área asociada que en 2011 era de 442.289 habitantes, a los que se suman pacientes

provenientes de otras áreas que eligen dicho centro por diversas razones. El Servicio de

Anatomía Patológica está formado por 15 médicos adjuntos y 8 residentes que en 2011

analizaron un total de 37.577 muestras con 118.929 preparaciones de H&E. Si sumamos


153

conjuntamente los estudios inmunohistoquímicos e inmunocitoquímicos, se realizaron

un total de 21.769 estudios durante el año 2011.

En nuestro estudio analizando las investigaciones inmunohistoquímicas llevadas a

cabo en biopsias cutáneas durante el año 2011, encontramos que se utilizaron 129

anticuerpos, una cifra también bastante superior a la descrita en el estudio de Naert y

cols.193 que utilizaron un total de 78 anticuerpos, lo que puede explicar algunas de las

diferencias entre estos dos estudios.

En el estudio realizado por Naert y cols.193 estos autores analizaron los datos

obtenidos en el Calgary Laboratory Service (CLS), laboratorio asociado con el

Departamento de Patología de la Universidad de Calgary en Canadá. Este laboratorio

atiende a una población de 1,6 millones de personas, con una media de 25.000 biopsias

cutáneas por año. Los 4 patólogos participantes estaban todos subespecializados en

dermatopatología y llevaban trabajando como grupo una media de 8,2 años.

Naert y cols.193 realizaron en su artículo un análisis retrospectivo de la utilización de

la IHQ en las biopsias cutáneas enviadas a en dicho laboratorio durante un periodo de

12 meses. Estos autores recogieron en su estudio el número total de biopsias cutáneas

recibidas, el número de casos estudiados inmunohistqouímicamente, el diagnóstico final

de los mismos y el desglose detallado de los anticuerpos específicos estudiados en cada

caso por cada dermatopatólogo. Sin embargo, la mayoría de estos datos no aparecen

completamente desglosados en su artículo. Los marcadores de IHC utilizados fueron

clasificados en función de su aplicación diagnóstica más común, incluyendo las

categorías de marcadores melanocíticos, hematolinfoides, mesenquimales, epiteliales y

otros (incluyendo en este último grupo los anticuerpos utilizados en el estudio de

neoplasias anexiales, vasculares, neurales, etc.). Aquellos anticuerpos con múltiples


154

aplicaciones diagnósticas fueron clasificados de acuerdo con su principal uso en

dermatopatología.

Los distintos dermatopatólogos recogieron su diagnóstico inicial, basándose en la

información clínica y en el estudio histopatológico con hematoxilina y eosina (H&E) de

las muestras. Tras la posterior valoración con los marcadores inmunohistoquímicos,

establecieron su diagnóstico final y registraron la utilidad de IHC para cada caso

utilizando las siguientes categorías: (1) La IHC cambia el diagnóstico inicial; (2) La

IHC apoya el diagnóstico inicial o descarta un diagnóstico diferencial verosímil; (3) La

IHC no fue útil en el diagnóstico final; (4) La IHC tuvo consecuencias pronósticas; y (5)

La IHC se solicitó con fines docentes.

En su artículo, Naert y cols.193 revisaron 195 casos de los 298 en los que se

solicitaron técnicas de IHQ, con una tasa de utilización del 1.2% del total de muestras

dermatopatológicas, un total de 1080 estudios inmunohistoquímicos realizados, con 78

anticuerpos diferentes y una media de 3.6 anticuerpos por caso. Las lesiones más

frecuentes en las que se solicitó estudio inmunohistoquímico fueron las neoplasias

melanocíticas (23% del total de los casos), seguido por lesiones hematolinfoides (18%),

fibrohistiocíticas (17%) y epiteliales (12%). El marcador más solicitado fue la proteína

S100 (pedida en el 50% de las muestras para las cuales se usó IHQ), seguida de Melan

A, FXIIIa, CD34 y CD68. Estos autores concluyeron que la IHQ apoyaba el diagnóstico

previo en un 77% de los casos, cambiaba el diagnóstico en un 11% de los casos, no

resultaba de ayuda en un 4% de las muestras, tenía implicaciones pronósticas en un 7%

de los casos y se solicitó con fines docentes en un 1,5% de los mismos.


155

En nuestro estudio, la media de anticuerpos investigados en cada caso estudiado

inmunohistoquímicamente fue de 5 anticuerpos, lo que contrasta de nuevo con la media

de 3.6 anticuerpos por caso investigado en el estudio de Naert y cols.193

Existen múltiples factores que, sin duda, han podido influir en la frecuencia de

utilización de la IHQ en el estudio histopatológico de nuestras biopsias cutáneas, como

son: 1. La complejidad de la casuística estudiada en nuestro hospital, con consultas

dermatopatológicas frecuentes de otros centros; 2. La carga asistencial, con un elevado

número de biopsias diarias a informar por cada patólogo, lo que puede incrementar el

uso de la inmunohistquímica buscando una mayor rapidez en obtener el diagnóstico

final; 3. La disponibilidad de marcadores, que como ya hemos comentado es muy

elevada en nuestro caso, con 129 marcadores distintos disponibles sumando los del

Laboratorio de Inmunohistoquímica de nuestro Hospital junto con los del GDLFA , lo

que supone casi el doble de los marcadores disponibles en el estudio de Naert y cols.193;

y 4. La experiencia de cada patólogo concreto para informar un determinado tipo de

patología, con especialización monográfica o interés especial por unas determinadas

patologías; y 5. Factores económicos, que en los últimos años están restringiendo los

estudios inmunohistoquímicos en la mayoría de los laboratorios de dermatopatología.

En nuestro estudio, las lesiones cutáneas en las que se realizaron con mayor

frecuencia estudios inmunohistoquímicos fueron las neoplasias melanocíticas (25% de

todos los diagnósticos) y este porcentaje es muy similar al descrito por Naert y cols.193

en su estudio, que fue del 23% del total de sus diagnósticos, incluyendo tanto las

neoplasias melanocíticas benignas como malignas. Habitualmente, las neoplasias

melanocíticas constituyen una gran parte del total de lesiones biopsiadas en la práctica

dermatológica rutinaria (encontramos 1.743 lesiones melanocíticas biopsiadas o

extirpadas en su totalidad en el Servicio de Dermatología de la FJD durante el año 2011,


156

del total de las 8.579 biopsias cutáneas practicadas, es decir más de un 20% de todas las

lesiones). En general, para el diagnóstico histopatológico final en la mayoría de las

neoplasias melanocíticas cutáneas no se requiere de IHQ y de hecho en nuestro estudio

sólo en 71 casos (4% del total de neoplasias melanocíticas) hubo que recurrir a estos

estudios. Sin embargo, la IHQ resulta especialmente útil en ciertas ocasiones, ya que

ayuda a confirmar la estirpe melanocítica de la neoplasia investigada, aunque es más

discutible su utilidad en el diagnóstico diferencial histopatológico entre neoplasia

benigna y maligna, que es en la mayoría de los casos lo más importante. Los

marcadores más utilizados en nuestro estudio fueron, por tanto, aquellos que van

dirigidos a estos dos objetivos y por eso la proteína S-100, el Melan A, el HMB-45, el

MIB-1, el WT-1 y la vimentina fueron los marcadores más frecuentemente investigados

en estas lesiones. En el caso de las lesiones melanocíticas benignas se utilizaron 27

marcadores diferentes para 48 lesiones, con un total de 157 estudios

inmunohistoquímicos realizados, lo que supone una media de 3,2 tinciones por lesión.

No es posible comparar estos datos con los del estudio de Naert y cols.193 ya que estos

autores no especificaron las categorías diagnósticas de los casos que ellos estudiaron.

Los anticuerpos más utilizados fueron, como es lógico, aquellos orientados a confirmar

la naturaleza melanocítica de la lesión y el espesor de Breslow de los melanomas

estudiados, en aquellos casos en los que la citología no era clara y para la estadificación

de la progresión tumoral. En concreto, se investigaron Melan-A (36 estudios), HMB-35

(34 estudios), proteína S-100 (27 estudios) y MIB1 (26 estudios). En el artículo de

Naert y cols.193 los marcadores de diferenciación neuroectodérmica proteína S-100,

Melan-A y HMB-45 estaban entre los 6 marcadores de investigación más frecuente, con

un número de casos estudiados que variaba desde 140 casos para la proteína S100, los

100 casos para el Melan A y menos de 50 casos para el HMB45. Sin embargo, en ese
157

estudio no se especificó cuales fueron los marcadores investigados específicamente en

el grupo de lesiones melanocíticas benignas o malignas. En nuestro estudio, para el

análisis de las neoplasias melanocíticas malignas el número de anticuerpos utilizados

fue de 20 para 23 lesiones distintas, con un total de 111 estudios inmunohistoquímicos

realizados, con lo que obtuvimos una media de 4,8 marcadores por muestra estudiada.

Esta cifra media de 4,8 anticuerpos investigados es superior, como es lógico, a la de los

anticuerpos utilizados de media para el diagnóstico de neoplasias melanocíticas

benignas. Los marcadores más utilizados son idénticos a los del grupo de neoplasias

benignas, es decir, Melan-A (22 estudios), HMB-45 (22 estudios), proteína S-100 (19

estudios) y MIB-1 (17 estudios) por las mismas razones. Los siguientes marcadores en

orden decreciente frecuencia fueron, tanto en las neoplasias benignas como malignas, el

WT-1 y la vimentina. Como hemos indicado con anterioridad, la vimentina es un

marcador de estirpe mesenquimal con muy baja especificidad, pero debido a esta misma

expresión ubicua, posee utilidad para demostrar la idoneidad del tejido para su estudio

con otros marcadores inmunohistoquímicos, ya que su positividad indica que los

antígenos del tejido están bien conservados. Por otra parte, el WT-1 puede utilizarse

como marcador con implicación pronóstica en las lesiones melanocíticas, con una

inmunoexpresión más intensa en las células neoplásicas de los melanomas con

infiltración más profunda de la dermis.46

Los procesos linfoproliferativos infiltrando la piel, tanto primarios como secundarios,

habitualmente se estudian inmunohistoquímicamente para establecer el tipo de linfoma

concreto y/o el diagnóstico diferencial histopatológico entre pseudolinfoma y linfoma

cutáneo. De todos estos procesos linfoproliferativos, en nuestros estudio se investigaron

57 casos, es decir, tan sólo un 0,66% del total de las biopsias cutáneas realizadas en

2011. El 20% de nuestros casos estudiados inmunohistoquímicamente correspondían a


158

procesos linfoproliferativos cutáneos lo que supone un porcentaje muy similar al

descrito por Naert y cols.193 en su estudio, con un 18% de procesos linfoproliferativos

entre sus diagnósticos establecidos con técnicas de IHQ. Todos los casos de patología

cutánea linfoproliferativa que fueron estudiados inmunohistoquímicamente, fueron

también investigados por técnicas de biología molecular (restricción de cadenas ligeras

por hibridación in situ, reordenamiento genético por PCR, FISH, etc.). Esta alta

frecuencia de estudios inmunohistoquímicos en patología cutánea linfoproliferativa

contrasta con la frecuencia relativamente baja de estos procesos en las consultas

dermatológicas. La incidencia mundial anual de los linfomas cutáneos es de 0,5 a 1 por

100.000 habitantes.195 De ellos, el 65% corresponden a linfomas T, el 25% linfomas B y

el resto a otros linfomas menos frecuentes.196 Entre los linfomas cutáneos T, las formas

clínicas más comunes son la micosis fungoide (MF) y el síndrome de Sezary (SS),

mientras que entre los linfomas cutáneos B, habitualmente se trata de linfomas

centrofoliculares o marginales, siendo el resto de los linfomas B primarios cutáneos

bastante más raros.195, 196

Sin embargo, en el caso de los linfomas cutáneos la IHQ resulta, en general, junto con

una correlación clínica apropiada, obligatoria para llegar a un diagnóstico preciso. En

otras palabras, la dificultad y precisión necesaria para el diagnóstico histopatológico

específico de los linfomas cutáneos explican, a pesar de su baja incidencia, la elevada

frecuencia del uso de técnicas diagnósticas complementarias, como es en este caso la

IHQ. Si recordamos la distinta frecuencia de cada linfoma cutáneo primario, se explica

mejor que entre los anticuerpos más frecuentemente investigados en el total de las

biopsias estudiadas, aquellos que tiene mayor utilidad en el diagnóstico de linfomas T

(CD3, 113 estudios; CD4, 50 estudios; CD8, 50 estudios; CD30, 41 estudios) sean más

frecuentes que aquellos orientados hacia el diagnóstico de linfomas cutáneos B (CD20,


159

64 estudios; bcl-2, 37 estudios; CD79, 31 estudios). Además de estos anticuerpos más

específicos de estirpe linfoide, encontramos un marcador que destaca por su uso muy

frecuente en el estudio inmunohistoquímico de todos los linfomas, ya sean T, B o no-T

no-B, que es el MIB-1 (Ki67), lo que es lógico teniendo en cuenta que es uno de los

mejores marcadores de proliferación y que por tanto resulta muy apropiado en el

diagnóstico diferencial entre procesos malignos y benignos. De todas formas, en este

campo concreto, conviene recordar que los centros germinales de folículos linfoides

reactivos presentan un índice proliferativo muy superior al de los folículos neoplásicos

y que, por lo tanto, un alto índice proliferativo no es sinónimo de malignidad. En

cualquier caso, el MIB-1 fue el marcador individual más solicitado en el total de las

muestras de nuestro estudio, de donde se deduce su enorme utilidad para valorar el

índice de proliferación tumoral de las distintas neoplasias. Junto con otros marcadores,

el MIB1 resulta esencial para establecer el pronóstico de muchas de las neoplasias

malignas. Sin embargo, este marcador no aparece entre los 20 marcadores más

frecuentes del estudio de Naert y cols.193 lo que puede ser debido a la falta de

disponibilidad de dicho anticuerpo en su laboratorio o a que estos autores utilizaron otro

marcador de proliferación no especificado en su trabajo.

En nuestro estudio, se realizaron un total de 486 inmunotinciones para 57 casos con

diagnóstico final de algunas de las proliferaciones de estirpe hematolinfoide, con una

media de 8.5 anticuerpos investigados por caso. Esta media tan alta de estudios

inmunohistoquímicos por caso se explica también por la complejidad de estos

diagnósticos. En el estudio de Naert y cols193 estudian 54 lesiones hematolinfoides y los

marcadores de diferenciación hematolinfoide más frecuentemente investigados fueron,

en orden decreciente de frecuencia, CD3, CD20, CD10, CD43 y CD5. Todos estos

anticuerpos se encuentran entre los 20 marcadores más frecuentes, con un número de


160

peticiones que van desde 15 a 45 (los autores no especifican el número concreto de

peticiones para cada anticuerpo). Sin embargo, no podemos comparar el número medio

de marcadores investigados por caso, puesto que en su estudio Naert y cols.193 no

especificaron el total de estudios inmunohistoquímicos llevados a cabo exclusivamente

en el diagnóstico de procesos linfoproliferaivos cutáneos.

En nuestro estudio, para el estudio de los procesos linfoproliferativos de células T, se

realizaron 373 estudios inmunohistoquímicos, con 41 anticuerpos diferentes, con lo que

obtuvimos una media de 7,7 anticuerpos diferentes por muestra investigada. Los

anticuerpos más utilizados para el diagnóstico de procesos linfoporliferativos de células

T fueron CD3 (52 estudios), CD30 (43 estudios), CD4 (41 estudios), CD8 (38 estudios),

CD20 (32 estudios) y CD2 (21 estudios); todos ellos con más de 20 peticiones por

marcador. En el caso del estudio de las 9 neoplasias de linfocitos B se realizaron 113

estudios inmunohistoquímicos (12,5 de media por muestra) con 29 marcadores

diferentes, entre los que más frecuentes fueron bcl-2 (con 9 estudios), bcl-6 (9 estudios),

CD20 (8 estudios), CD3 (8 estudios), MIB1 (8 estudios), CD10 (7 estudios), CD79 (6

estudios), todos ellos con más de 5 peticiones. El hecho de que el número de

marcadores por muestra empleado para el estudio de los procesos linfoproliferativos de

células B sea tan elevado (12,5m/m) refleja la elevada dificultad de estos diagnósticos

en concreto

La IHQ resultó también muy útil en el diagnóstico histopatológico de las

proliferaciones fibrohistiocitarias cutáneas. En nuestro estudio, estas proliferaciones

supusieron el 9.1% (26 casos) de los diagnósticos totales para los que se utilizaron

técnicas de IHQ, lo que contrasta con el 17% en el estudio de Naert y cols.193 Entre las

muestras obtenidas en nuestro Servicio en 2011, encontramos 122 lesiones con este

diagnóstico, es decir, que un 21,3% (26/122) del total de proliferaciones


161

fibrohistiocitarias necesitaron técnicas de IHQ para su diagnóstico definitivo. En esta

categoría merece mención especial el diagnóstico diferencial histopatológico entre

dermatofibroma (DF) y dermatofibrosarcoma protuberans (DFSP), con un total de 16

(61% de nuestras proliferaciones fibrohistiocitarias) lesiones analizadas por IHQ para

establecer este diagnóstico diferencial. Aunque en la mayor parte de los casos, este

diagnóstico diferencial puede establecerse con seguridad mediante la tinción de H&E,

existen otras muchas circunstancias en no es tan sencillo. Estos casos problemáticos se

deben a alguna de las situaciones siguientes: 1. Biopsia inadecuada por ser muy

superficial; 2. Dermatofibromas con patrón estoriforme; 3. Dermatofibromas que se

extienden al tejido celular subcutáneo; y 4. Otros tumores cutáneos de células

fusiformes con histopatología similar al DF y/o DFSP. En estos casos, los dos

marcadores inmunohistoquímicos más utilizados son el factor XIIIa y el CD34, ya que

el dermatofibroma suele ser factor XIIIa positivo y CD34 negativo, mientras que el

DFSP habitualmente resulta ser factor XIIIa negativo y CD34 positivo. De todas

formas, no debemos olvidar que ninguno de estos dos marcadores es absolutamente

específico y que existen otros muchos tumores cutáneos con inmunofenotipo similar al

DF o al DFSP.34 Además de los anticuerpos frente a factor XIIIa y CD34 ya

comentados, se realizaron también, en orden decreciente de frecuencia, estudios con

MIB-1, marcador como ya hemos comentado de proliferación cuya positividad apoya el

diagnóstico de malignidad, vimentina para confirmar la estirpe mesenquimal o bien la

idoneidad del tejido para su estudio inmunohistoquímico y la proteína S-100 para

descartar una naturaleza melanocítica o schwanniana de la tumoración. Se realizaron un

total de 70 estudios inmunohistoquímicos para estas 16 muestras estudiadas, con 18

anticuerpos diferentes, es decir, una media de 4.5 marcadores investigados por caso.

Como en otros tumores, este dato no aparece especificado en el estudio de Naert y


162

cols.193 Los marcadores mencionados previamente cómo el factor XIIIa y CD34 y el

CD68 se utilizaron con una frecuencia ligeramente superior a la nuestra en el estudio de

Naert y cols.193 con un total de casos estudiados que oscilaba entre 40-60 casos para

cada marcador (no especificaron el número concreto), mientras que en nuestro estudio

encontramos una frecuencia de 49 estudios con CD34, 34 estudios con CD68 y 20

estudios con factor XIIIa.

Las proliferaciones vasculares constituyeron un total de 225 lesiones entre todas las

biopsias dermatológicas realizadas en 2011 en nuestro Servicio, y sólo 17 de ellas

fueron estudiadas mediante IHQ. Es decir, el 7.5% de los diagnósticos de tumores

vasculares precisaron de técnicas de IHQ. Esto supone un 6% del total de los

diagnósticos histopatológicos estudiados inmunohistoquímicamente de nuestra serie,

porcentaje similar al descrito por Naert y cols.193 ya que en su estudio las

proliferaciones vasculares supusieron el 4% del total de sus casos estudiados con esta

técnica. En nuestro estudio, se utilizaron 14 marcadores diferentes, con un total de 43

estudios inmunohistoquímicos realizadas, lo que supone una media de 2.5 anticuerpos

por muestra estudiada. Estos datos no pueden compararse con los del estudio de Naert y

cols.193 porque no aparecen especificados los marcadores concretos estudiados y el

número de casos entre sus proliferaciones vasculares. Entre los marcadores más

frecuentemente investigados en estas proliferaciones en nuestro estudio destaca la

investigación del virus herpes humano-8 (HHV-8), con un total de 15 peticiones (34.8%

de las inmunotinciones totales realizadas para este grupo de proliferaciones), lo que es

lógico si tenemos en cuenta que el diagnóstico final de 11 de las 17 lesiones vasculares

investigadas con este marcador (aproximadamente un 65%) fue sarcoma de Kaposi.

Entre los marcadores más frecuentemente investigados para el diagnóstico final de las

proliferaciones vasculares de nuestro estudio destacan también el CD34 (8 estudios), el


163

CD31 (7 estudios), la vimentina (2 estudios) y el MIB-1 (2 estudios), junto con otros

marcadores, en general, de diferenciación mesenquimal.

Dentro de los diagnósticos más frecuentes encontramos también los tumores de

estirpe muscular y neural. Se diagnosticaron 17 tumores musculares entre todas las

biopsias realizadas en el Servicio de Dermatología de la FJD en 2011, 8 (47%) de ellas

requirieron técnicas de IHQ para alcanzar este diagnóstico final. Se utilizaron un total

de 14 anticuerpos diferentes en 32 estudios inmunohistoquímicos, con una media de 4

marcadores por muestra estudiada. En las proliferaciones musculares se investigaron la

actina de músculo liso (7 estudios), la actina genérica (4 estudios) y la desmina (5

estudios), además de la vimentina (4 estudios) como diferenciador de estirpe

mesenquimal. En las proliferaciones con diferenciación neural, encontramos un total de

75 tumores neurales en nuestras biopsias de 2011 y 12 de ellas requirieron técnicas de

IHQ, es decir un 16% del total. Las proliferaciones con diferenciación neural fueron a

su vez un 4.1% del total de nuestros diagnósticos realizados con IHQ, porcentaje similar

al encontrado en su estudio por Naert y cols.193 con un 6%. En estos tumores, se

llevaron a cabo un total de 51 estudios inmunohistoquímicos, con 21 anticuerpos

distintos y con una media de 4.25 marcadores utilizados por muestra estudiada. En

nuestro estudio, encontramos una combinación de marcadores de estirpe

neuroendocrina, cómo la proteína S-100 (11 casos), el Melan A (3 casos) y el HMB-45

(2 casos) y marcadores más específicos de diferenciación neural, como los

neurofilamentos (6 casos), entre las investigaciones más frecuentemente realizadas.

El diagnóstico histopatológico de carcinoma espinocelular y de carcinoma

basocelular, sin duda los tumores cutáneos malignos más frecuentes en la práctica

diaria, habitualmente no suele requerir otras técnicas más allá de la hematoxilina-eosina.

De hecho, la IHQ sólo fue necesaria en 9/253 (3.5%) de los carcinomas espinocelulares,
164

en 5/944 (0.5%) de los carcinomas basocelulares y en 3/239 (1.2%) de las queratosis

actínicas totales diagnosticadas mediante biopsia en 2011. Sumando los diagnósticos de

carcinoma basocelular (944), carcinoma espinocelular (253) y queratosis actínica (239),

obtenemos un total de 1.436 lesiones que corresponden a un 16.7% del total de nuestros

diagnósticos por biopsia en 2011. De entre todas estas neoplasias, 17 lesiones fueron

estudiadas inmunohistoquímicamente que corresponden a un 6% del total de

diagnósticos obtenidos con estas técnicas, frente al 12% del estudio de Naert y cols.193

Para el estudio de los 9 carcinomas espinocelulaeres se realizaron un total de 45

estudios inmunohistoquímicos con 26 anticuerpos diferentes, con una media de 5

anticuerpos por muestra estudiada. En el caso de los carcinomas basocelulares se

realizaron 21 estudios inmunohistoquímicos con 10 anticuerpos diferentes para 5

lesiones dudosas, con una media de 4.2 anticuerpos por muestra. Los marcadores más

frecuentes fueron BerEp4 (4 estudios), EMA (4 estudios) y bcl-2 (4 estudios) para

carcinomas basocelulares dudosos; y EMA (5 estudios), MIB-1 (4 estudios), p53 (4

estudios) y proteína S-100 (3 estudios) para carcinomas espinocelulares dudosos. Llama

la atención que dentro del estudio de estos carcinomas espinocelulares dudosos no

encontremos una pan-citoqueratina, como AE1/AE3, que es la más frecuentemente

investigada en carcinomas espinocelulares indiferenciados y ni el BerEp4, que es uno de

los marcadores más utilizados cuando el diagnóstico diferencial se plantea entre un

carcinoma basocelular y un carcinoma espinocelular basaloide. Parece entonces que los

estudios inmunhistoquímicos en los carcinomas espinocelulares dudosos de nuestra

serie iban encaminados a descartar carcinoma sebáceo (EMA positivo) y melanomas de

células fusiformes (proteína S100 positivos).

Recogemos también los marcadores utilizados en el diagnóstico de metástasis

cutáneas, todas las muestras con este diagnóstico final fueron estudiadas con técnicas de
165

IHQ. Se utilizaron 11 marcadores diferentes para el estudio de 4 muestras con un total

de 16 estudios inmunohistoquímicos realizados. Es decir, 1,45 marcadores por muestra

estudiada. Los marcadores más usados fueron ERRTU (3 estudios), PERRTU (2

estudios), HERCEPT (2 estudios), CK19 (2 estudios), todos ellos pertenecen a la batería

para el estudio de metástasis de ca de mama. Esto se debe a que 3 de las 4 muestras

estudiadas resultaron ser metástasis de tumores de mama. La cuarta muestra se

diagnosticó de metástasis de adenocarcinoma pulmonar. No se recogen datos de

metástasis cutáneas de carcinomas viscerales en el artículo de Naert y cols193.

Por último, añadimos a este estudio el análisis realizado en las muestras obtenidas de

biopsias consultas derivadas a la FJD para valoración específica del marcador de células

madre foliculares PHLDA1. En la piel, el PHLDA1 se expresa en los melanocitos

intercalados en la hilera basal de la epidermis, en las células del bulge folicular, que es

la estructura donde residen las células madre del folículo y constituye el punto de

inserción folicular del músculo erector del pelo y en la porción inferior de la vaina

radicular interna160. En nuestro estudio observamos una intensa positividad en más del

50% de las células neoplásicas de 6 de los 7 tricoblastomas, mientras que 6 de los 7

carcinomas baoscelulares resultaron negativos. Por otra parte, el carcinoma basocelular

que resultó positivo para PHLAD1 era un fibroepitelioma de Pinkus, mientras que el

tricoblastoma que resultó negativo para este marcador era una lesión desarrollada sobre

un nevo sebáceo de Jadassohn

En la literatura existe bastante controversia respecto a la verdadera naturaleza del

fibroepitelioma de Pinkus (FEP). Algunos autores, basándose en la abundancia de

células de Merkel salpicadas en el epitelio de la lesión, el estroma densamente celular y

fibroblástico y las características arquitecturales de neoplasia benigna en muchos de los

casos, han defendido la opinión de que esta lesión representa un


166

tricoepitelioma/tricoblastoma fenestrado. Sin embargo, cuando se estudia esta lesión

inmunohistoquímicamente con PHLDA1 observamos que los cordones epiteliales

superficiales que conectan con la epidermis y que dan al tumor un aspecto fenestrado

son PHLDA1 positivos (cómo en el tricoblastoma), pero los islotes sólidos profundos y

las pequeñas yemas epiteliales basaloides que emergen de estos cordones en las áreas

profundas de la lesión son negativas para el PHLDA1. Como ya hemos comentado en el

texto, Shellheyer et al165 han propuesto que la red de cordones anastomosados

superficiales PHLDA1-positivos representan un tipo de hiperplasia epidérmica

específica de FEP. Esto explicaría también la presencia de numerosas células de Merkel

localizadas preferentemente en las áreas PHDLA1 positivas, mientras que estas células

son muy escasas o inexistentes en el CBC.

Finalmente, existe también controversia en cuanto al origen de los tumores basaloides

desarrollados sobre los nevos sebáceos de Jadassohn, que en los últimos años habían

sido considerados mayoritariamente como tricoblastomas. Sin embargo, estos tumores

son PDHLA1 negativos, por lo que algunos autores proponen volver a la idea clásica de

considerar estas neoplasias CBCs en vez de tricoblastomas. En nuestra opinión,

teniendo en cuenta que el resto de características arquitecturales y citológicas de estas

lesiones son las de tricoblastoma, tanto en su componente epitelial como en su estroma,

parece más lógico pensar que alguna condición especial en estos tumores o en su

ambiente dentro del hamartoma que constituye el nevo sebáceo de Jadassohn da lugar a

una pérdida de expresión de PHDLA1.

En resumen, la positividad para PHLDA1 no proporciona una sensibilidad y

especificidad absolutas en el diagnóstico diferencial histopatológico entre CBC y

tricoepitelioma/tricoblastoma, pero si resulta muy útil para este diagnóstico diferencial.


167

En nuestro estudio las lesiones linfoproliferativas requirieron una media de 8.5

estudios inmunohistoquímicos por lesión, superior al resto, seguidas por el carcinoma

espinocelular, con 5 marcadores por lesión estudiada. Esta media de marcadores

utilizados por muestra es muy similar para el diagnóstico de DF/DFSP (4.5 marcadores

por lesión estudiada), a la de los tumores neurales (4.25 marcadores por lesión

estudiada), a la de los carcinomas basocelulares (4.2 marcadores por lesión estudiada) y

a la de los tumores musculares (4 marcadores por lesión estudiada), siendo esta media

algo menor en el caso de las lesiones melanocíticas (3.7 marcadores por lesión

estudiada) de los tumores vasculares (2.5 marcadores por lesión estudiada) y por último

de las metástasis cutáneas (1.45 marcadores por lesión estudiada). Esto demuestra que

con la excepción de los procesos linfoproliferativos la mayoría de diagnósticos

histopatológicos de las neoplasias cutáneas primarias y metastásicas pueden

establecerse sólo mediante la tinción de H&E o con muy pocos marcadores

inmunohstoquímicos.

El porcentaje de diagnósticos benignos establecidos gracias a la ayuda de la IHQ fue

ligeramente superior al de diagnóstico de malignidad (58.6% de lesiones benignas frente

al 41.4% de lesiones malignas). En el estudio de Naert y cols.193 el 40% de las lesiones

estudiadas fueron diagnosticadas finalmente como malignas, lo que supone un

porcentaje muy similar al nuestro.

En 10 de las 283 muestras estudiadas con IHQ (3.5% de los casos) no se obtuvo un

diagnóstico histopatológico concreto o bien no se encontraron alteraciones cutáneas de

ningún tipo. Esta falta de diagnóstico final puede ser debida a discrepancias entre el

diagnostico inicial establecido mediante H&E con el establecido basándose en los

resultados de los estudios inmunohistoquímicos, a una mala elección de los anticuerpos

investigados o al estudio de muestras deficientes. En el estudio de Naert y cols.193


168

encontramos un porcentaje muy similar (4%) de lesiones que quedaron sin diagnóstico

definitivo tras la realización de técnicas de IHQ.

Además las preparaciones histopatológicas fueron revisadas para comprobar los

resultados obtenidos e investigar la positividad de estructuras cutáneas que, a priori, no

eran el objeto del estudio realizado (infidelidad de estirpe). El hallazgo de numerosas

“infidelidades”, que puede dar lugar a confusión en múltiples ocasiones, pero que sin

embargo resultó finalmente de gran ayuda para el diagnóstico final de muchas de las

biopsias, resaltando estructuras diferentes a las buscadas y dando lugar a una gran

información adicional.

LIMITACIONES:

Las limitaciones de nuestro estudio son principalmente aquellas derivadas de su carácter

descriptivo y trasversal. Está limitado a una subpoblación (área sanitaria FJD)

determinada en un periodo de tiempo de un sólo año (2001) cuyos datos podrían no ser

extrapolables a la población general. Este estudio no nos permite establecer hipótesis de

forma segura dadas sus características estadísticas. Sólo encontramos en la literatura

otro estudio de características similares al nuestro con el cual contrastar nuestros

resultados y por lo tanto las comparaciones sólo pudieron llevarse a cabo con ese único

estudio.

FORTALEZA:

Por otra parte señalar que no ha resultado un estudio costoso económicamente y que es

fácil de reproducir en otras poblaciones. Subrayar además su utilidad como generador

de posibles hipótesis para otros estudios de investigación así como su potencial como

herramienta de consulta en este campo.


169

CONCLUSIONES
170

CONCLUSIONES

1. En nuestro estudio la IHQ fue más relevante en el diagnóstico histopatológico

final de neoplasias cutáneas que de procesos inflamatorios o infecciosos

afectando a la piel.

2. Las lesiones que requieren mayor número de marcadores inmunohistoquímicos

para su diagnóstico definitivo y en las que la inmunohistoquímica se realiza con

mayor frecuencia son las proliferaciones hematolinfoides cutáneas.

3. Las lesiones en las que la inmunohistoquímica se realiza con menor frecuencia

son las neoplasias cutáneas epiteliales.

4. Los anticuerpos que nosotros hemos estudiado en neoplasias melanocíticas no

han demostrado utilidad en el diagnóstico diferencial histopatológico entre

lesiones melanocíticas benignas (nevus melanocíticos) y malignas (melanoma).

5. El marcador de proliferación MIB-1 (Ki-67) resulta de gran ayuda para

determinar el grado de proliferación de las lesiones tumorales y es el que se

solicita con mayor frecuencia.

6. El PHLDA1 es útil en el diagnóstico diferencial entre tricoblastoma y

carcinoma basocelular.

7. En ocasiones resulta de mayor utilidad la “infidelidad de estirpe” de un

anticuerpo ayudándonos a identificar estructuras distintas a aquellas para las

cuales está destinado o bien para las que se había solicitado el estudio.

8. En nuestra opinión un laboratorio de dermatopatología debe disponer al menos

de una batería de marcadores inmunohistoquímicos que incluya: MIB-1, Melan-

A, S-100, HMB-45, p16, p53 CD3, CD20, CD4, CD8, CD30, BCL-2, BCL-6,

CD5, CD7, CD79, CD2, CD23, CD10, CD56, CD117, PD1, MUM1, CD68,

CD138, vimentina, EMA, desmina, actina músculo liso, actina genérica, CD34,
171

CD31, WT-1, FXIIIa, CK34BE12, AE1/AE3, p53, anticuerpo anti-Treponema

pallidum, VH1/VH2/VHZ.
172

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