Control de Calidad

CENTRO NACIONAL DE TRASPLANTES
Objetivos de la Herramienta
1.- Definir la Capacidad Teórica de Donación de órganos y/o tejidos de las unidades hospitalarias.
2.- Detectar los escapes y analizar las pérdidas de potenciales donantes de órganos o tejidos como herramienta pa
3.- Describir los factores hospitalarios que tienen impacto sobre el proceso de donación.
Instructivo de llenado
No. Concepto
1 Total de defunciones hospitalarias
2 Total de defunciones en Terapia Intensiva
3 Total de defunciones en Urgencias
4 Total de defunciones por ME
5 Total de defunciones por ME en Terapia Intensiva (UTI)
6 Total de defunciones por ME en Urgencias
7 Total de detecciones de potenciales donadores (ME)
8 Donaciones por ME concretadas
9 Donaciones no concretadas
10 Escapes (no detectados)

11 Falla para identificar y referir al paciente
Paciente con diagnóstico clínico de ME que no se

12 confirma
13 Por contraindicación médica
14 Por negativa familiar
15 Factores relacionados con la Religión
16 Desconocimiento de la voluntad del fallecido
17 Dudas sobre el proceso de donación
18 Desacuerdo familiar
19 Inconformidad con la atención hospitalaria
20 Respeto a la voluntad del fallecido
21 Problemas con el diagnóstico de Muerte Encefálica
Problemas con la realización de pruebas serológicas para

22 riesgo sanitario
23 Por negativa judicial (descartado por Ministerio Público)

Por paro cardiorrespiratorio irreversible durante el
24 proceso
25 Total de defunciones por parada cardiaca
26 Total de detecciones de potenciales donadores (PC)
27 Donaciones por PC concretadas
28 Donaciones por parada cardiaca no concretadas
29 Escapes (no detectados)
30 Falla para identificar y referir al paciente
31 Por contraindicación médica
32 Por negativa familiar
33 Factores relacionados con la Religión
34 Desconocimiento de la voluntad del fallecido
35 Dudas sobre el proceso de donación
36 Desacuerdo familiar
37 Inconformidad con la atención hospitalaria
38 Respeto a la voluntad del fallecido
Problemas con la realización de pruebas serológicas para

39 riesgo sanitario
40 Por negativa judicial (descartado por Ministerio Público)
Descripción de Indicadores de eficiencia (ME)
Indicador donación órganos
Conversión de ME en Donantes Reales (DR)
Descripción de Indicadores de eficiencia (PC)
Indicador donación tejidos

Objetivos de la Herramienta
órganos y/o tejidos de las unidades hospitalarias.
de potenciales donantes de órganos o tejidos como herramienta para la identificación de posibles puntos de mejora.
en impacto sobre el proceso de donación.
Instructivo de llenado
Descripción Ejemplo
Número de fallecimientos en la Unidad Hospitalaria Es igual a los Cerificados de defunción + Casos

por trimestre. Médicos Legales en la Unidad Hospitalaria.
Es igual a los Certificados de defunción + Casos

Número de fallecimientos en la Unidad de Terapia Médico Legales en la Unidad de Terapia
Intensiva por trimestre. Intensiva.
Número de fallecimientos en la Unidad de Urgencias Es igual a los Certificados de defunción + Casos

por trimestre. Médico Legales en la Unidad de Urgencias.
Total de fallecimientos por Muerte Encefálica

confirmada (Clínica+Estudio Confirmatorio) en la
Unidad Hospitalaria por trimestre.
Total de defunciones por Muerte Encefálica

confirmada (Clínica+Estudio Confirmatorio) Terapia
Intensiva.
Total de fallecimientos por Muerte Encefálica

confirmada (Clínica+Estudio Confirmatorio) en
Urgencias.
Número de pacientes que cumplen criterios clínicos de

Muerte Encefálica y confirmados por estudios de
Gabinete sin contra indicación médica.
Número de defunciones después de Muerte Encefálica

de la cual se haya obtenido algún órgano y/o tejido.
Número de defunciones después de Muerte Encefálica

del cual no se obtuvo ningún órgano y/o tejido.
Paciente que no se diagnostica oportunamente con ME

y/o no se notificó a la Coordinación Hospitalaria de
Donación.
Se identifica al paciente con ME y no se avisa al
Coordinador Hospitalario de Donación.
No se cuenta con estudio confirmatorio en la

Es el caso de Muerte Encefálica por clínica que no unidad, el paciente está inestable que no se le
tiene estudio confirmatorio. realiza el estudio confirmatorio, que el estudio
confirmatorio es dudoso.
Serología de riesgo sanitario positiva, rango

Es el Paciente con ME conformada con alguna inapropiado de edad para ser donante, choque
contraindicación para la donación de sus órganos o séptico, neoplasia maligna, enfermedad
tejidos. autoinmune, muerte desconocida, enfermedad
psiquiátrica, proceso infeccioso viral.
Paciente con Muerte Encefálica confirmada sin

contraindicación médica y con negativa durante la
entrevista por parte de la familia para poder donar.
La religión de la familia o del paciente no lo permite.
El disponente desconoce el deseo de donar del

paciente.
Por temor a la mutilación del cuerpo,

El disponente no permite la donación por desconfianza del sistema de salud,
desconocimiento en el proceso de donación. inconformidad con el diagnóstico de Muerte
Encefálica.
No hubo acuerdo entre familiares para concretar la

donación.
El disponente secundario se encuentra en desacuerdo
con la atención dada a su familiar y no otorga el
consentimiento de la donación.
El donante en vida decide y notifica a la familia el
deseo de no ser donador.
No contar con tomógrafo, inyector automático,
Déficit de recursos materiales y/o humanos para medico radiólogo o técnico en
realizar el diagnóstico confirmatorio electroencefalografía.
Perdida del potencial donante por no contar con No se cuentan con reactivos, con personal
pruebas serológicas para descartar riesgo sanitario capacitado o sólo se realizan pruebas parciales.
El Ministerio Público desconoce el proceso, no

esta de acuerdo con el proceso, interfiere con la
El Ministerio Publico no otorga la No Inconveniencia investigación, retardo en los trámites, renuencia
para la disposición de los órganos y/o tejidos de parte de los familiares para asistir al
Ministerio Público
Paciente que presenta Paro Cardiorespiratorio al
Pérdida del donante desde la confirmación de la realizarse el estudio confirmatorio, durante el
muerte encefálica hasta la procuración de los órganos mantenimiento, durante el traslado a quirófano
y/o tejidos. o durante la cirugía de procuración.
Total de fallecimientos por parada cardiaca en la

Unidad Hospitalaria por trimestre.
Número de pacientes en parada cardiaca.
Número de defunciones después de parada cardiaca
de la cual se haya obtenido algún tejido.
Número de defunciones después de parada cardiaca
del cual no se obtuvo ningún tejido.
Paciente que tuvo parada cardiaca y no se notificó a la

Coordinación Hospitalaria de Donación.
Se identifica al paciente con parada cardiaca y no se

avisa al Coordinador Hospitalario de Donación.
Serología de riesgo sanitario positiva, rango

Es el Paciente con PC con alguna contraindicación para inapropiado de edad para ser donante, choque
séptico, neoplasia maligna, enfermedad
la donación de los tejidos. autoinmune, muerte desconocida, enfermedad
psiquiátrica, proceso infeccioso viral.
Paciente con parada cardiaca sin contraindicación

médica y con negativa durante la entrevista por parte
de la familia para donar tejidos.
La religión de la familia o del paciente no lo permite.
El disponente desconoce el deseo de donar del

paciente.
El disponente no permite la donación por
desconocimiento en el proceso de donación.
No hubo acuerdo entre familiares para concretar la
donación.
El disponente secundario se encuentra en desacuerdo
con la atención dada a su familiar y no otorga el
consentimiento de la donación.
El donante en vida decide y notifica a la familia el
deseo de no ser donador.
Perdida del potencial donante por no contar con No se cuentan con reactivos, con personal
pruebas serológicas para descartar riesgo sanitario capacitado o sólo se realizan pruebas parciales.
El Ministerio Público desconoce el proceso, no
esta de acuerdo con el proceso, interfiere con la
El Ministerio Publico no otorga la No Inconveniencia investigación, retardo en los trámites, renuencia
para la disposición de los tejidos de parte de los familiares para asistir al
Ministerio Público
ncia (ME)
Es la Capacidad Generadora de Donación por
causa de ME . Se analiza fundamentalmente
mediante el porcentaje de donaciones concretadas por
Muerte Encefálica/Total de defunciones ocurridas en el
Hospital.
Es la Efectividad Global del proceso. Porcentaje de

pacientes con ME que llegan a convertirse en
donantes.
ncia (PC)
Es la Capacidad Generadora de Donación por causa de

Parada Cardiaca. Se analiza fundamentalmente
mediante el porcentaje de donaciones concretadas por
parada cardiaca/Total de defunciones ocurridas en el
Hospital.
HERRAMIENTA PARA EL CONTROL DE CALIDAD EN LOS PROCESOS DE DONACIÓN
HOSPITAL HGR 251 METEPEC

RNT 633
Total de defunciones hospitalarias

1
216
Total de defunciones en Terapia Intensiva
2
8
Total de defunciones en Urgencias
3
Muerte Encefálica
4
Total de defunciones por ME 1
5
Total de defunciones por ME en Terapia Intensiva (UTI) 0 0%
6
Total de defunciones por ME en Urgencias 1 100%
7
Total de detecciones de potenciales donadores (ME) 1 100%
8
Donaciones por ME concretadas 1 100%
9
Donaciones no concretadas 0 0%
10
Escapes (no detectados) 0 ###
11
Falla para identificar y referir al paciente ###
12
Paciente con diagnóstico clínico de ME que no se confirma ###
13
Por contraindicación médica 0 ###
14
Por negativa familiar 0 ###
Factores relacionados con la Religión
15
###
Desconocimiento de la voluntad del fallecido
16
###
Dudas sobre el proceso de donación
17
###
Desacuerdo familiar
18
###
Inconformidad con la atención hospitalaria
19
###
Respeto a la voluntad del fallecido
20
###
* Problemas
22
21
Problemascon
conlaelrealización
diagnósticodede Muerteserológicas
pruebas Encefálica para riesgo 0 ###
sanitario 0 ###
23
Por negativa judicial (descartado por Ministerio Público) 0 ###
24
Por paro cardiorespiratorio irreversible durante el proceso 0 ###
Parada cardiaca (PC)

25
Total de defunciones por parada cardiaca 215
26
Total de detecciones de potenciales donadores (PC) 30 14%
27
Donaciones por PC concretadas 0 0%
28
Donaciones por parada cardiaca no concretadas 215 100%
29
Escapes (no detectados) 60 28%
30
Falla para identificar y referir al paciente 0%
31
Por contraindicación médica 125 58%
32
Por negativa familiar 0 0%
33
###
34
###
35
###
Desacuerdo familiar
36
###
37
###
39 Respeto con
38
Problemas a la voluntad del fallecido
la realización de pruebas serológicas para riesgo ###
sanitario 0 0%
40
Por negativa judicial (descartado por Ministerio Público) 0 0%
* Describir si los problemas son técnicos o por falta de personal

E TRASPLANTES
PROCESOS DE DONACIÓN Y TRASPLANTE
ELABORÓ MPSS ZAIRA TREJO SANCHEZ

PERIODO Enero - marzo 2018
Indicadores de eficiencia (ME)

Indicador donación órganos 0.46 %
Conversión de ME en DR 100.00 %
Causas de Pérdida
1. Contraindicación médica 0.00 %
2. Negativa familiar 0.00 %
3. Paro cardiaco durante Mto 0.00 %
POTENCIAL DE DONACIÓN
Donadores esperados ME 4.3
% ME / Defunciones Hospitalarias 0%
% ME / Defunciones en UTI 13%
Indicadores de eficiencia (PC)

Indicador donación tejidos 0.00 %
Causas de Pérdida
1. Contraindicación médica 58.14 %
2. Negativa familiar 0.00 %
Donadores esperados PC 10.75

HERRAMIENTA PARA EL CONTROL DE CALIDAD EN LOS PROCESOS DE DONACIÓN Y TRASP
HOSPITAL ELABORÓ
RNT PERIODO

1

2

3
Muerte Encefálica
4
Total de defunciones por ME
5
Total de defunciones por ME en Terapia Intensiva (UTI) #DIV/0!
6
Total de defunciones por ME en Urgencias #DIV/0!
7
Total de detecciones de potenciales donadores (ME) #DIV/0!
8
Donaciones por ME concretadas #DIV/0!
9
Donaciones no concretadas #DIV/0!
10
Escapes (no detectados) #DIV/0!
11
Falla para identificar y referir al paciente #DIV/0!
12
Paciente con diagnóstico clínico de ME que no se confirma #DIV/0!
13
Por contraindicación médica #DIV/0!
14
Por negativa familiar #DIV/0!
15
#DIV/0!
16
#DIV/0!
17
#DIV/0!
Desacuerdo familiar
18
#DIV/0!
19
#DIV/0!
20
#DIV/0!
* Problemas
22
21
Problemascon
conlaelrealización
pruebas Encefálica para riesgo #DIV/0!
sanitario #DIV/0!
23
Por negativa judicial (descartado por Ministerio Público) #DIV/0!
24
Por paro cardiorespiratorio irreversible durante el proceso #DIV/0!

25
Total de defunciones por parada cardiaca
26
Total de detecciones de potenciales donadores (PC) #DIV/0!
27
Donaciones por PC concretadas #DIV/0!
28
Donaciones por parada cardiaca no concretadas #DIV/0!
29
30
31
32
33
#DIV/0!
34
#DIV/0!
35
#DIV/0!
Desacuerdo familiar
36
#DIV/0!
37
#DIV/0!
39 Respetocon
38
Problemas a la la
voluntad del fallecido
realización de pruebas serológicas para riesgo #DIV/0!
sanitario #DIV/0!
40

ANTES
DE DONACIÓN Y TRASPLANTE
ELABORÓ
PERIODO Abril-Junio

Indicador donación órganos #DIV/0! %
Conversión de ME en DR #DIV/0! %
Causas de Pérdida
1. Contraindicación médica #DIV/0! %
2. Negativa familiar #DIV/0! %
3. Paro cardiaco durante Mto #DIV/0! %
% ME / Defunciones Hospitalarias #DIV/0!
% ME / Defunciones en UTI #DIV/0!

Indicador donación tejidos #DIV/0! %
Causas de Pérdida
Donadores esperados PC 0
HERRAMIENTA PARA EL CONTROL DE CALIDAD EN LOS PROCESOS DE DONACIÓN Y
HOSPITAL ELABORÓ
RNT PERIODO

1

2

3
Muerte Encefálica
4
5
Total de defunciones por ME en Terapia Intensiva (UTI) ###
6
Total de defunciones por ME en Urgencias ###
7
Total de detecciones de potenciales donadores (ME) ###
8
Donaciones por ME concretadas ###
9
Donaciones no concretadas ###
10
Escapes (no detectados) ###
11
12
Paciente con diagnóstico clínico de ME que no se confirma ###
13
Por contraindicación médica ###
14
Por negativa familiar ###
15
Factores relacionados con la Religión ###
16
Desconocimiento de la voluntad del fallecido ###
17
Dudas sobre el proceso de donación ###
18
Desacuerdo familiar ###
19
Inconformidad con la atención hospitalaria ###
20
Respeto a la voluntad del fallecido ###
* Problemas
22
21
Problemascon
conlaelrealización
pruebas Encefálica para riesgo ###
sanitario ###
23
Por negativa judicial (descartado por Ministerio Público) ###
24
Por paro cardiorespiratorio irreversible durante el proceso ###

25
26
Total de detecciones de potenciales donadores (PC) ###
27
Donaciones por PC concretadas ###
28
Donaciones por parada cardiaca no concretadas ###
29
Escapes (no detectados) ###
30
31
Por contraindicación médica ###
32
Por negativa familiar ###
33
Factores relacionados con la Religión ###
34
Desconocimiento de la voluntad del fallecido ###
35
Dudas sobre el proceso de donación ###
36
Desacuerdo familiar ###
37
Inconformidad con la atención hospitalaria ###
39 Respetocon
38
Problemas a lala
realización de pruebas serológicas para riesgo ###
sanitario ###
40
Por negativa judicial (descartado por Ministerio Público) ###

ASPLANTES
CESOS DE DONACIÓN Y TRASPLANTE
ELABORÓ
PERIODO Julio-Septiembre

Causas de Pérdida
% ME / Defunciones Hospitalarias #DIV/0!
% ME / Defunciones en UTI #DIV/0!

Causas de Pérdida
HERRAMIENTA PARA EL CONTROL DE CALIDAD EN LOS PROCESOS DE DONACIÓN Y TRAS
HOSPITAL ELABORÓ
RNT PERIODO

1

2

3
Muerte Encefálica
4
5
Total de defunciones por ME en Terapia Intensiva (UTI) #DIV/0!
6
Total de defunciones por ME en Urgencias #DIV/0!
7
Total de detecciones de potenciales donadores (ME) #DIV/0!
8
Donaciones por ME concretadas #DIV/0!
9
Donaciones no concretadas #DIV/0!
10
11
12
Paciente con diagnóstico clínico de ME que no se confirma #DIV/0!
13
14
15
#DIV/0!
16
#DIV/0!
17
#DIV/0!
Desacuerdo familiar
18
#DIV/0!
19
#DIV/0!
20
#DIV/0!
* Problemas
22
21
Problemascon
conlaelrealización
pruebas Encefálica para riesgo #DIV/0!
sanitario #DIV/0!
23
24
Por paro cardiorespiratorio irreversible durante el proceso #DIV/0!

25
26
Total de detecciones de potenciales donadores (PC) #DIV/0!
27
Donaciones por PC concretadas #DIV/0!
28
Donaciones por parada cardiaca no concretadas #DIV/0!
29
30
31
32
33
#DIV/0!
34
#DIV/0!
35
#DIV/0!
Desacuerdo familiar
36
#DIV/0!
37
#DIV/0!
39 Respetocon
38
Problemas a la la
realización de pruebas serológicas para riesgo #DIV/0!
sanitario #DIV/0!
40

LANTES
OS DE DONACIÓN Y TRASPLANTE
ELABORÓ
PERIODO Enero-Diciembre

Causas de Pérdida
Donadores esperados ME
% ME / Defunciones Hospitalarias
% ME / Defunciones en UTI

Causas de Pérdida

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CENTRO NACIONAL DE TRASPLANTES

1 Total de defunciones hospitalarias

2 Total de defunciones en Terapia Intensiva

3 Total de defunciones en Urgencias

4 Total de defunciones por ME

5 Total de defunciones por ME en Terapia Intensiva (UTI)

6 Total de defunciones por ME en Urgencias

7 Total de detecciones de potenciales donadores (ME)

8 Donaciones por ME concretadas

10 Escapes (no detectados)

Paciente con diagnóstico clínico de ME que no se

13 Por contraindicación médica

14 Por negativa familiar

15 Factores relacionados con la Religión

16 Desconocimiento de la voluntad del fallecido

17 Dudas sobre el proceso de donación

19 Inconformidad con la atención hospitalaria

20 Respeto a la voluntad del fallecido

21 Problemas con el diagnóstico de Muerte Encefálica

Problemas con la realización de pruebas serológicas para

23 Por negativa judicial (descartado por Ministerio Público)

25 Total de defunciones por parada cardiaca

26 Total de detecciones de potenciales donadores (PC)

27 Donaciones por PC concretadas

28 Donaciones por parada cardiaca no concretadas

29 Escapes (no detectados)

30 Falla para identificar y referir al paciente

31 Por contraindicación médica

32 Por negativa familiar

33 Factores relacionados con la Religión

34 Desconocimiento de la voluntad del fallecido

35 Dudas sobre el proceso de donación

37 Inconformidad con la atención hospitalaria

38 Respeto a la voluntad del fallecido

Problemas con la realización de pruebas serológicas para

Descripción de Indicadores de eficiencia (ME)

Indicador donación órganos

Conversión de ME en Donantes Reales (DR)

Descripción de Indicadores de eficiencia (PC)

Indicador donación tejidos

Número de fallecimientos en la Unidad Hospitalaria Es igual a los Cerificados de defunción + Casos

Es igual a los Certificados de defunción + Casos

Número de fallecimientos en la Unidad de Urgencias Es igual a los Certificados de defunción + Casos

Total de fallecimientos por Muerte Encefálica

Total de defunciones por Muerte Encefálica

Total de fallecimientos por Muerte Encefálica

Número de pacientes que cumplen criterios clínicos de

Número de defunciones después de Muerte Encefálica

Número de defunciones después de Muerte Encefálica

Paciente que no se diagnostica oportunamente con ME

No se cuenta con estudio confirmatorio en la

Serología de riesgo sanitario positiva, rango

Paciente con Muerte Encefálica confirmada sin

La religión de la familia o del paciente no lo permite.

El disponente desconoce el deseo de donar del

Por temor a la mutilación del cuerpo,

No hubo acuerdo entre familiares para concretar la

El Ministerio Público desconoce el proceso, no

Total de fallecimientos por parada cardiaca en la

Paciente que tuvo parada cardiaca y no se notificó a la

Se identifica al paciente con parada cardiaca y no se

Serología de riesgo sanitario positiva, rango

Paciente con parada cardiaca sin contraindicación