Tratamiento quirúrgico
Capítulo
28 de las complicaciones de las quemaduras
Elizabeth A. Beierle y Dai H. Chung
Índice
Introducción . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .361
Quemaduras y traumatismos múltiples . . . . . . . . . . . . . . .361
Patología gastrointestinal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .363
Complicaciones del acceso vascular. . . . . . . . . . . . . . . . . .367
Resumen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .369
Introducción
En los pacientes quemados pueden presentarse muchas complica-
ciones quirúrgicas, dependiendo del tamaño y profundidad de las
quemaduras. Las quemaduras, sufridas como consecuencia de un
traumatismo cerrado concomitante (como la explosión del vehícu-
lo), pueden presentarse con lesiones en varios órganos y sistemas
y requieren una evaluación sistémica minuciosa y el tratamiento
correspondiente según las directrices del Advanced Trauma Life
Support (ATLS). Los pacientes que tienen una superficie corporal
total (SC) con quemaduras extensa requieren, en general, una
estancia hospitalaria prolongada con numerosos desbridamientos
y procedimientos de implantación de injertos de piel, y corren el
riesgo de sufrir complicaciones quirúrgicas que afecten a varios
órganos y sistemas. Las complicaciones del aparato gastrointesti-
nal (GI) consisten en gastritis y ulceraciones por estrés, colecisti-
tis acalculosa, síndrome de la arteria mesentérica superior (AMS)
y pancreatitis. Además, y a pesar de los avances farmacológicos
producidos en la prevención de la gastritis y ulceraciones por
estrés, estas siguen siendo la causa más frecuente de hemorragia
en el tubo digestivo en los pacientes quemados. La enterocolitis
inducida por las quemaduras como consecuencia de una lesión
transitoria de isquemia-reperfusión en el intestino es una compli-
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cación grave del tubo digestivo que puede progresar a necrosis de
espesor completo del segmento afectado. El síndrome del com-
partimento abdominal también puede presentarse durante la fase
aguda de la reposición masiva de líquidos en pacientes con una
gran superficie quemada. Además, los pacientes quemados son
sensibles a la patología habitual del tubo digestivo, como apendi-
citis e intususcepción (en niños pequeños) durante su hospitaliza-
ción prolongada. Otras complicaciones posibles son los problemas
asociados a los procedimientos de acceso vascular, que también
son frecuentes en los pacientes con una gran superficie quemada.
Las quemaduras mayores afectan significativamente a la situa-
ción hemodinámica, requiriendo una vía venosa central y tam-
bién vigilancia de la presión arterial. Es frecuente encontrar
varias complicaciones relacionadas con el catéter en la unidad de
cuidados intensivos de quemados. También pueden presentarse
varios problemas quirúrgicos no relacionados con la lesión térmi-
ca1,2. La causa de una sepsis sistémica oculta se atribuye con fre-
cuencia a una patología del tubo digestivo, como una isquemia
intestinal, colecistitis aguda, absceso y perforación gástrica, dan-
do lugar a una morbilidad y mortalidad significativas, en especial
cuando se retrasa su diagnóstico y tratamiento. En nuestra propia
experiencia en el Shriners Hospital for Children en Galveston,
los problemas quirúrgicos encontrados con mayor frecuencia fue-
ron enterocolitis, ulceraciones gastroduodenales, tromboflebitis
séptica, isquemia mesentérica con necrosis intestinal, obstrucción
del intestino delgado y lesión vascular arterial con isquemia dis-
tal de una extremidad. Estas complicaciones secundarias, y a
menudo mortales, en los pacientes quemados merecen el recono-
cimiento y el tratamiento inmediatos. Muchos pacientes quema-
dos necesitan una asistencia diligente y una atención particular
en su evolución hospitalaria para evitar las complicaciones deri-
vadas de otros órganos y sistemas. En este capítulo se revisan
los problemas quirúrgicos encontrados con mayor frecuencia en los
pacientes quemados con respecto al diagnóstico y tratamiento.
Quemaduras y traumatismos múltiples
Traumatismo cerrado
Las quemaduras asociadas a un traumatismo múltiple suponen un
reto inusual y, a menudo, exasperante para el cirujano. Hay pocos
datos publicados acerca de este tema, principalmente por la regio-
nalización del tratamiento de las quemaduras en áreas que nor-
malmente no están asociadas a centros de traumatología. Aproxi-
madamente el 24% de las bajas por quemaduras en el ejército y el
2%-7% de las quemaduras en civiles se asocian a otras lesiones
traumáticas3-5. La mortalidad está, evidentemente, relacionada
con el tamaño y profundidad de la quemadura, pero también está
directamente relacionada con el número e intensidad de las múlti-
ples lesiones orgánicas asociadas. De los 2914 pacientes con que-
maduras mayores ingresados en un período de 10 años en la uni-
dad de quemados del condado de Los Ángeles y Universidad del
Sur de California, las lesiones combinadas fueron la causa de
aproximadamente el 5% de los ingresos, con una mortalidad glo-
bal del 13%, casi dos veces la de las quemaduras sin traumatismo
asociado. Además, la presencia de la lesión por inhalación com-
prometió aún más el pronóstico, comportando una mortalidad del
41% en el grupo de pacientes con quemaduras mayores, trauma-
tismo múltiple e inhalación de humo6.
Conocer el mecanismo de las quemaduras facilita la predicción
del abanico completo de lesiones traumáticas concomitantes. Por
ejemplo, los accidentes de tráfico son causa de la mayoría de los
pacientes quemados con traumatismos múltiples. Los accidentes
industriales y los intentos de escapar de incendios domésticos, las
explosiones y las quemaduras por electricidad con caídas son la
causa de otra gran parte de las víctimas. Un grupo encontró que
el 88% de los pacientes quemados heridos en accidentes de moto
y el 36% de los heridos en otros tipos de accidentes de tráfico
tenían otras lesiones añadidas a las quemaduras5. Las víctimas de
los accidentes de tráfico que requieren ser extraídas del vehículo
y las que son expulsadas suelen tener las lesiones más graves. Los
361
 CAPÍTULO 28 • Tratamiento quirúrgico de las complicaciones de las quemaduras
que se quedan atrapados o inconscientes en el vehículo en llamas
o sus cercanías corren, evidentemente, peligro de sufrir una lesión
grave por inhalación. Las lesiones de órganos y sistemas encon-
tradas con mayor frecuencia en las víctimas de accidentes de trá-
fico en orden de frecuencia afectan al aparato musculoesqueléti-
co, cabeza y cuello, abdomen, tórax y aparato genitourinario. El
intento de escapar de un edificio durante un incendio suele pro-
vocar caídas que causan un traumatismo cerrado con posibles
lesiones de varios órganos. La mediana de la altura letal para este
mecanismo de lesión es de 12 metros (cuatro plantas de un edifi-
cio) y las lesiones de columna se pueden pasar por alto en esa
circunstancia6. Las lesiones de la médula espinal raramente son
completas y no se presentan necesariamente con signos obvios de
fracturas vertebrales asociadas7,8. Las quemaduras por electrici-
dad de alto voltaje raramente se producen a nivel del suelo y, en
consecuencia, se acompañan a menudo por caídas, con las lesio-
nes múltiples consecuentes. Además, en las quemaduras mayores
por electricidad es frecuente ver contracturas tetánicas que dan
lugar a fracturas y destrucción masiva de tejidos neurovasculares,
osteomusculares y de partes blandas.
Evaluación primaria
En los pacientes quemados con múltiples lesiones orgánicas, el
aspecto espectacular de las quemaduras puede desviar, errónea-
mente, la atención de los cuidadores de otras lesiones asociadas
que, aparentemente, no son nada extraordinario, provocando el
retraso en el diagnóstico y con el consecuente aumento de morbi-
lidad y mortalidad. La evaluación inicial de los pacientes con lesio-
nes mixtas térmicas y no térmicas debe centrarse en la vía respira-
toria, la respiración y la circulación, tal como se recomienda en las
normas del ATLS del Committee on Trauma del American College
of Surgeons. La quemadura no suele poner en peligro inmediata-
mente por sí sola la vida del sujeto, al contrario que la asfixia, la
obstrucción de la vía respiratoria, el deterioro respiratorio por
lesiones neurológicas, la exanguinación, el neumotórax a tensión o
el taponamiento cardíaco, que suponen amenazas de mal pronós-
tico. Las lesiones torácicas, como fracturas costales, neumotórax y
hemotórax, deben tratarse igual que en cualquier otro paciente con
traumatismo y lesión cerrada en el tórax. Si es posible, los tubos de
toracostomía se colocan lejos de la zona de piel quemada para dis-
minuir el riesgo de complicaciones infecciosas como el empiema.
Aunque raro, el empiema con colecciones torácicas fibrosas flocu-
ladas se trata mejor con un abordaje toracoscópico mínimamente
invasivo. El taponamiento pericárdico resultante de un impacto
fuerte en la pared anterior del tórax puede detectarse mediante la
evaluación ecográfica dirigida (FAST) y se trata con pericardiocen-
tesis o creación de una ventana pericárdica.
Lesiones asociadas
Aproximadamente el 5% de los pacientes civiles con lesiones mix-
tas tienen un traumatismo intraabdominal asociado6,9. El diagnósti-
co de la lesión intraabdominal puede ser difícil, ya que la explora-
ción abdominal es a menudo poco fiable ante una quemadura grave.
Además, la práctica habitual de vigilar los cambios en las constantes
vitales y en la hemoglobina para detectar lesiones intraabdominales
puede ser poco fiable, ya que esos cambios se afectan significativa-
mente por el desplazamiento del volumen intravascular propio de
la quemadura grave. Las herramientas como el lavado peritoneal
diagnóstico (LPD), la tomografía computerizada (TC) o la ecografía
(examen FAST), que en la actualidad se usan para evaluar a los
pacientes traumatizados por mecanismos cerrados o penetrantes,
también deberían usarse para evaluar a un paciente quemado cuan-
do se sospecha una lesión intraabdominal. En un estudio prospecti-
vo y aleatorizado, la sensibilidad, especificidad y exactitud de esas
modalidades diagnósticas en las víctimas de un traumatismo abdo-
minal cerrado fueron similares y los estudios diagnósticos fueron
realmente complementarios para reducir la incidencia de las lesio-
362
nes que fueron pasadas por alto10. Es imperativo evitar celiotomías
«negativas», a la vez que se detecta con rapidez todas las lesiones
intraabdominales significativas que podrán comprometer la evolu-
ción general del paciente. Sin embargo, una vez tomada la decisión
del abdomen quirúrgico, se deberá tener un cuidado extremo en
evitar las complicaciones de la pared abdominal, como la dehiscen-
cia y la infección. La dehiscencia de las heridas abdominales en los
pacientes quemados es frecuente, e independiente de si se afectó o
no la zona de la quemadura11. Si el cierre de las paredes abdomina-
les demuestra una tensión significativa, se deberá utilizar suturas de
retención. En ocasiones, puede ser necesario un cierre temporal del
abdomen con una lámina tipo silo o una bolsa de órganos, debido al
edema intestinal masivo, para proceder al cierre diferido de la pared
abdominal. Aunque el LPD se usar raras veces en la actualidad
debido a los avances del estudio radiológico con TC, cuando es
necesario se usará una técnica cerrada en lugar de abierta. La lapa-
roscopia diagnóstica puede ser un método no invasivo útil para
determinar con exactitud la existencia de lesiones como la perfora-
ción o la isquemia intestinal, que son difíciles de diagnosticar con la
TC sola. Sin embargo, a menudo es difícil lograr la insuflación intra-
abdominal adecuada para la laparoscopia en los pacientes con esca-
ras en la zona del tronco.
Las lesiones vasculares pueden ser difíciles de diagnosticar
debido al aspecto de la piel quemada, el edema tisular difuso, sín-
drome compartimental o hipotensión Aunque la angiografía sigue
siendo la prueba estándar para el diagnóstico de las lesiones vascu-
lares mayores, la naturaleza invasiva de la prueba y la necesidad
de trasladar a los pacientes hasta la sala de angiografías supone una
carga y un riesgo significativos. Por otro lado, el índice tobillo-
brazo (ITB) y la ecografía Doppler son pruebas no invasivas que
pueden efectuarse en la cama del enfermo para evaluar la adecua-
ción del flujo sanguíneo arterial. Sin embargo, los resultados pue-
den ser difíciles de interpretar, en especial el ITB cuando las extre-
midades tienen quemaduras de espesor completo. Aunque es muy
raro encontrar una lesión vascular que requiera un injerto, hay que
sopesar los posibles problemas relacionados con la contaminación
de los injertos autólogos o sintéticos, y se ha demostrado que es útil
aplicar libremente colgajos musculares profilácticos para la cober-
tura del injerto. Como es la norma en todos los pacientes trauma-
tizados, la columna cervical debe considerarse inestable hasta
haber completado la evaluación. Las fracturas de columna cervical
inestables verdaderas deben tratarse con tracción con un halo o
tenacillas, que se pueden colocar a través de la quemadura si se
acompañan de unos cuidados casi obsesivos de la zona y la escisión
precoz de la quemadura. Cuando sea necesario, se vigilará la pre-
sión intracraneal mediante un perno situado a través de la piel
sana, mejor que mediante una ventriculostomía. Si se requiere un
procedimiento neuroquirúrgico, se efectuará el desbridamiento del
cuero cabelludo y tejidos no viables, al mismo tiempo que se pro-
cede a la craneotomía. Las lesiones traumatológicas, principalmen-
te las fracturas, son las lesiones asociadas con mayor frecuencia en
los pacientes que han sufrido lesiones térmicas. El cirujano experto
en quemaduras y el traumatólogo tomarán conjuntamente las deci-
siones sobre el tratamiento óptimo de estos pacientes. Las decisio-
nes terapéuticas se basan en las siguientes consideraciones:
• Estabilidad de la fractura.
• Necesidad de escisión e implantación del injerto en la
quemadura.
• Acceso necesario para el tratamiento adecuado de la
quemadura.
• Fisioterapia intensiva precoz después de la lesión.
Aunque las fracturas alejadas de las quemaduras se pue-
den tratar con reducción y yeso, en algunos casos en los que se
asocian a daños graves de partes blandas se debe proceder a la
fijación interna antes de que se pueda producir la colonización

bacteriana de la herida (en 24-48 horas). En una revisión de
101 pacientes con lesiones térmicas con lesiones ortopédicas, el
75% de los casos se sometió a procedimientos ortopédicos defi-
nitivos en las primeras 24 horas tras la lesión. Antes, el trata-
miento agresivo de la fractura dio lugar al descenso de las com-
plicaciones ortopédicas sin riesgos añadidos de infección, mala
cicatrización de la fractura o amputación9,12-15. Todas las fractu-
ras abiertas deben tratarse con incisión y drenaje en el quirófano
en las primeras 24 horas tras la lesión. La tracción ósea se usa
raramente, debido a la inmovilidad resultante del paciente. No
obstante, puede ser una buena opción para pacientes con inesta-
bilidad hemodinámica importante. La cobertura con antibiótico
se proporciona según se considere necesario para cubrir la lesión
traumatológica. La mayoría de las dislocaciones se puede tratar
con reducción cerrada, pero cuando es inevitable la reducción
abierta a través de la quemadura, la herida se cierra a la altura
de la fascia sin drenajes14,16.
Maltrato infantil
Un mecanismo lesional de particular interés es el de los trauma-
tismos no accidentales, como se ven en los casos de abuso y agre-
sión. Las quemaduras provocadas por agresiones comportan un
riesgo del 7%-16% de otras lesiones asociadas. Estas quemadu-
ras se encuentran en el 10%-25% de los casos documentados
de maltrato infantil y la mayoría se observa en niños menores de
3 años17. La historia no coherente con las quemaduras, el retraso
en la búsqueda de asistencia médica, los antecedentes de trauma-
tismos previos y los patrones específicos de las lesiones (patrón
bilateral en guantes o calcetines, bordes bien delimitados de la
quemadura, localización en zonas pendientes, marcas de inmer-
sión o salpicaduras y marcas de cigarrillos, planchas, calentado-
res y rizadores de pelo) deben alertar al personal sanitario sobre
el posible maltrato infantil18. Una revisión ósea puede confirmar
la presencia de fracturas antiguas en costillas y huesos largos, lo
que también indicaría que el traumatismo no es accidental. En
los niños con alteración del estado de consciencia o retraso del
desarrollo, la TC craneal es una herramienta diagnóstica fiable
para detectar la lesión por abuso en la cabeza. Además, la explo-
ración oftalmológica puede revelar hemorragias de retina, típi-
cas del «síndrome del niño agitado»19. Este tema se comenta con
mayor extensión en el capítulo 45.
Patología gastrointestinal
Fisiopatología
Las quemaduras de un tamaño suficiente (⬎30% de la SC con
quemaduras en adultos) inician una respuesta fisiológica genera-
lizada, que afecta a otros órganos y sistemas incluido el tubo
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digestivo. El tubo digestivo se conoce desde hace tiempo como
una diana interna del shock sistémico y la pérdida de la integridad
de la mucosa intestinal parece ser el foco inicial de la sepsis en los
pacientes quemados. Estos cambios fisiológicos consisten en hipo-
perfusión esplácnica debida a la pérdida masiva de líquido intra-
vascular por las hormonas vasoactivas, el hipermetabolismo que
provoca un estado catabólico profundo y la malnutrición e inmu-
nodepresión con la degradación de las barreras mucosas ante la
invasión bacteriana en el tubo digestivo. La combinación de esas
alteraciones inicia varias disfunciones de órganos y sistemas que
desembocan en las complicaciones no térmicas de las quemadu-
ras. Las quemaduras masivas dan lugar a la pérdida difusa en los
capilares, hipovolemia y liberación de agentes vasoconstrictores,
que causan el descenso selectivo del flujo sanguíneo esplácnico20,21
(v. figura 28.1). La hipoperfusión esplácnica parece ocurrir en el
período precoz tras la quemadura22,23 junto a la reposición inade-
cuada de líquidos, contribuyendo a la hipoxia tisular significativa.
En el tubo digestivo, las quemaduras dan lugar al descenso del
Patología gastrointestinal
Quemaduras
Pérdida en capilares/hipovolemia
d Hormonas vasoconstrictoras:
• adrenalina
• noradrenalina
• vasopresina
• tromboxano A2
d Flujo sanguíneo mesentérico
Isquemia o degradación de mucosas
Disfunción inmunitaria
Ulceración o perforación gastrointestinal
Invasión y traslocación bacteriana
Figura 28.1 Patogenia de la rotura de la barrera mucosa. Las
quemaduras masivas inducen un síndrome de pérdida difusa en
capilares que provoca el descenso del volumen intravascular junto al
vertido de hormonas vasoconstrictoras. El consecuente descenso de la
circulación esplácnica contribuye a la isquemia mesentérica, atrofia de
la mucosa, enterocolitis y necrosis intestinal. La rotura de la barrera
mucosa junto a la disfunción inmunitaria provoca la respuesta
inflamatoria sistémica.
flujo sanguíneo hacia el intestino en un tercio a pesar de que se
mantiene el gasto cardíaco adecuado gracias a la reposición de
líquidos22. En un modelo de quemaduras por llama en el 40%
de la SC del cerdo se demostró una reducción precoz del flujo
sanguíneo mesentérico superior asociado a la hipoxia de la muco-
sa intestinal, acidosis e incremento de la traslocación bacteriana a
pesar de la reposición de líquidos adecuada24. La sepsis y las que-
maduras tienen efectos aditivos en la integridad intestinal25. Son
muchos los factores que influyen en el flujo sanguíneo, que puede
mejorar con la alimentación enteral23. Además, se ha observado
el aumento de las concentraciones plasmáticas de tromboxano B2,
un mediador vasoactivo de la inflamación, en la fase aguda (3 días
después de la quemadura) y durante la sepsis26. La reducción
selectiva del flujo sanguíneo hacia el hígado, el intestino delgado
y los riñones durante las quemaduras masivas contribuye a las
complicaciones quirúrgicas. La hipoperfusión con isquemia en la
vesícula biliar puede provocar estasis biliar, que desemboca en
una colecistitis acalculosa27. La lesión inducida por la isquemia
hacia la mucosa del GI produce úlceras (úlcera de Curling) y ente-
rocolitis suficientemente intensa como para causar necrosis del
espesor completo e incluso perforación intestinal28. La mala per-
fusión hacia los riñones e hígado también provoca disfunción e
insuficiencia de esos órganos. Además de las complicaciones rela-
cionadas con los órganos del GI, el descenso de la perfusión hacia
las quemaduras da lugar a una mala cicatrización de la herida y
aumento de la incidencia de infección de la herida.
La respuesta hipermetabólica a las quemaduras que alteran la
función inmunitaria también contribuye significativamente a las
complicaciones no térmicas en los pacientes quemados. La res-
puesta hipermetabólica causa un estado catabólico profundo,
impidiendo la cicatrización de la herida y la función inmunitaria.
Se activa el eje hipotálamo-hipofisario y el flujo simpático y tiene
lugar la respuesta de fase aguda, dando lugar a la degradación de
grasas y proteínas y al incremento de la gluconeogénesis29. La fun-
ción defectuosa de los fibroblastos también contribuye al deterio-
ro de la cicatrización de la herida. La disfunción leucocitaria y el
descenso de la inmunidad celular causan el compromiso inmuni-
363
 CAPÍTULO 28 • Tratamiento quirúrgico de las complicaciones de las quemaduras
tario. Se pensó que el bloqueo de esta respuesta hipermetabólica
sería crítico para mejorar la recuperación global de los pacientes
quemados30-33. Recientemente, se ha descrito que la administra-
ción de la hormona de crecimiento, que bloquea la respuesta
hipermetabólica en pacientes quemados, mejora la homeostasis
del intestino delgado durante las quemaduras al aumentar signifi-
cativamente la altura de las vellosidades y el número de células en
la mucosa intestinal34. La alimentación enteral precoz bloquea la
respuesta hipermetabólica31,32,35. La combinación de la hipoperfu-
sión mesentérica transitoria junto a la respuesta hipermetabólica
ante las quemaduras contribuye a la rotura de la barrera en la
mucosa intestinal, provocando, consecuentemente, la traslocación
bacteriana desde el intestino, iniciando una respuesta inflamato-
ria sistémica y, en último término, sepsis. En muchos estudios se
ha demostrado la relación entre quemaduras cutáneas masivas y
traslocación bacteriana36-40. La atrofia precoz de la mucosa que
tiene lugar después de las quemaduras es un factor contribuyente
mayor al deterioro de la función de barrera. El incremento del
ciclo celular en el epitelio intestinal en ratones es consecuencia de
la apoptosis y también de la proliferación de las células epiteliales
intestinales41. Además, el incremento en la apoptosis intestinal
que tiene lugar después de las quemaduras cutáneas no parece ser
consecuencia de la hipoperfusión mesentérica solamente, aunque
se especula que está relacionado con mediadores proinflamatorios
producidos por la quemadura42. La intervención que pretendiera
prevenir la hipoperfusión esplácnica junto a la respuesta hiperme-
tabólica a las quemaduras podría prevenir la disfunción inmunita-
ria y las complicaciones en el GI que se asocian a la quemadura
grave.
Gastritis por estrés
La tendencia descendente de la incidencia de gastritis o ulcera-
ciones gastroduodenales por estrés en pacientes quemados refle-
ja tanto la mejoría del tratamiento en el momento agudo de los
pacientes quemados como el éxito de las medidas profilácticas
específicas. La incidencia de enfermedad gastroduodenal aguda
se había descrito con anterioridad hasta del 86%, dependiendo
del método de diagnóstico (evaluación endoscópica rutinaria,
presencia de hemorragia gastrointestinal o post mórtem) 43. Des-
de la introducción de la reposición agresiva de líquidos, antiáci-
dos, alimentación enteral precoz e inhibidores de la bomba de
protones, la incidencia de enfermedad ulcerosa gastroduodenal
clínicamente significativa en pacientes quemados (úlcera de Cur-
ling) ha descendido significativamente, cayendo a menos del
2%44, con una mortalidad menor del 0,2%45. Se desconoce la
patogenia exacta de la úlcera de Curling, pero se cree que el
descenso del flujo sanguíneo junto a la producción de prostaglan-
dinas contribuye a la formación de la úlcera46. Esas lesiones tien-
den a encontrarse con mayor frecuencia en pacientes con quema-
duras más grandes y en presencia de sepsis47. Las úlceras gástricas
son típicamente multifocales y las duodenales son normalmente
solitarias, teniendo el 15% de los casos una combinación de
ambas ulceraciones gástrica y duodenal. La hemorragia es el sig-
no de presentación predominante, y a menudo es masiva. La per-
foración es menos frecuente y se ve en el 12% de los pacientes.
Un número significativo de pacientes con quemaduras mayo-
res puede desarrollar cambios en las mucosas en las 72 horas
siguientes a la quemadura y con los episodios subsecuentes de
sepsis e hipoxemia puede progresar a ulceraciones. Hay múlti-
ples factores implicados como causas potenciales de úlceras de
estrés en pacientes quemados47, como la isquemia de las muco-
sas, aumento de la producción de ácido, aumento de la retrodifu-
sión de ácido, depleción energética, reflujo biliar y lesión directa
de la mucosa debido a la presencia de las sondas intraluminales.
La situación de la perfusión de la mucosa depende de la interre-
lación compleja entre los factores locales y sistémicos, y la per-
fusión inadecuada contribuye a la degradación de la función de
364
barrera de la mucosa ante los ácidos. La prevención de las úlce-
ras de estrés en los pacientes con lesiones térmicas requiere eli-
minar o minimizar estos factores. La reposición intensiva de
líquidos facilita mantener el flujo sanguíneo adecuado hacia la
mucosa. La administración de antagonistas del receptor H2 o de
inhibidores de la bomba de protones también es importante para
reducir la formación de la úlcera de estrés. Aunque esos fárma-
cos han demostrado su eficacia frente a las úlceras45, la alimen-
tación enteral precoz es el abordaje más eficaz para la preven-
ción de la hemorragia de estrés en pacientes quemados 48.
El tratamiento adecuado de las úlceras de estrés establecidas
consiste en las medidas usadas en la actualidad para la preven-
ción. El tratamiento médico más intensivo es la combinación por
vía intravenosa (IV) de vasopresina y somatostatina o la caute-
rización endoscópica. Las opciones quirúrgicas deben utilizarse
precozmente para prevenir los efectos profundos de una he-
morragia y la hipotensión en un paciente quemado sometido a un
estrés máximo. Las indicaciones quirúrgicas específicas consis-
ten en una hemorragia masiva (⬎2,5 litros en el adulto, ⬎50%
del volumen sanguíneo en el niño), pérdida de sangre continuada
no controlada e indicios de perforación visceral. Si es necesaria
la reparación quirúrgica, la vagotomía con antrectomía se consi-
dera la cirugía de elección47. La mortalidad global de los pacien-
tes que requieren una intervención quirúrgica sigue siendo sig-
nificativa, en el 50%. Aunque las úlceras de Curling son mucho
menos frecuentes que en el pasado, siguen siendo un riesgo
potencial para todos los pacientes quemados. La baja incidencia
actual de ulceraciones de estrés se debe al éxito del tratamiento
agresivo de las quemaduras y al uso de medidas preventivas
específicas, en especial la alimentación enteral precoz.
Colecistitis acalculosa
La colecistitis acalculosa aguda es una complicación rara en las
quemaduras, ya que normalmente se identifica buscando la fuente
de una sepsis en los pacientes muy graves. Se estima que su inci-
dencia es del 0,4%-3,5% en los pacientes quemados49,50. Los fac-
tores predisponentes de la colecistitis acalculosa son quemaduras
extensas (⬎40% de la SC quemada), múltiples transfusiones, sep-
sis, antecedentes de nutrición parenteral total y antecedentes de
uso de narcóticos49. Se asocia a una mortalidad elevada y el trata-
miento apropiado depende de la estabilidad general del paciente.
Las etiologías propuestas son el estasis biliar, alteración de la com-
posición de la bilis, hipoperfusión aguda de la vesícula biliar debi-
do a la pérdida de líquido hacia el tercer espacio y sepsis sistémi-
ca49,51. La falta de alimentación enteral, que disminuye la
concentración de colecistocinina contribuye, junto al uso de nar-
cóticos, al estasis biliar. Las múltiples transfusiones de sangre que,
con frecuencia, reciben los pacientes quemados graves, alteran la
composición de la bilis. La sepsis sistémica con los efectos resul-
tantes de los mediadores vasoactivos circulantes en la perfusión
tisular local también provoca la isquemia local de las paredes de
la vesícula biliar con inflamación, gangrena e incluso perforación
cuando no se reconoce el cuadro. El hallazgo histológico más fre-
cuente en la colecistitis acalculosa consiste en una lesión intensa
en los vasos sanguíneos dentro de la muscular y la serosa.
La colecistitis acalculosa aguda se presenta habitualmente con
fiebre, sensibilidad en el cuadrante abdominal superior derecho,
leucocitosis y elevación de enzimas hepáticas. Se trata de signos
que pueden estar presentes con anterioridad en los pacientes que-
mados graves; por tanto, se necesita un elevado índice de sospecha
para su diagnóstico rápido. Las tasas significativas de gangrena y
perforación de la vesícula biliar son del 33%-100% y 12%, res-
pectivamente52. La ecografía es el estudio diagnóstico preferido
para demostrar el engrosamiento de las paredes de la vesícula
biliar, el líquido pericolecístico y la arenilla intraluminal. Una
colecistografía positiva (HIDA) también confirma el diagnóstico,
pero no siempre está disponible y puede ser difícil de obtener en

los pacientes muy graves. Una vez confirmado el diagnóstico de
colecistitis acalculosa, se planteará la colecistectomía laparoscópi-
ca en los pacientes quemados50. En los pacientes muy graves se
puede plantear la colecistostomía percutánea con guía ecográfi-
ca53. Las tasas de respuesta clínica con esta técnica varían entre el
56% y el 100%53,54. En una revisión reciente de 163 pacientes que
se sometieron a una colecistostomía percutánea, más del 80% de
los casos pudo someterse a la extracción del tubo de colecistosto-
mía y no requirió la colecistectomía55. Hay que ser cauto para
utilizar esta técnica, ya que la incidencia de colecistitis gangreno-
sa es significativa en los pacientes con lesiones térmicas y la ausen-
cia de respuesta clínica después de la colecistostomía percutánea
deberá alertar al cirujano para continuar con la colecistectomía.
Síndrome de la arteria mesentérica superior
El síndrome de la arteria mesentérica superior (AMS) se presen-
ta cuando la tercera parte del duodeno sufre la compresión
extrínseca por el pedículo vascular mesentérico superior. El sín-
drome de la AMS suele precipitarse por la pérdida de peso rápida
y mantenida, provocando la pérdida de grasas retroperitoneales.
En los pacientes quemados, la pérdida de peso a través de la
malnutrición, la pérdida de músculo en la pared abdominal y
la posición reclinada contribuyen a la intensidad de la compre-
sión duodenal. Con la alimentación enteral precoz e intensiva es
raro encontrar el síndrome de la AMS actualmente en la fase
aguda de los pacientes quemados. La emesis biliar y la intoleran-
cia al tubo o a los alimentos orales son frecuentes en el momento
de la presentación. El diagnóstico se establece en una serie gas-
trointestinal alta que demuestra la dilatación del estómago y la
zona proximal del duodeno con la compresión extrínseca de
la tercera porción del duodeno. El tratamiento del síndrome de la
AMS es principalmente médico, mejorando la ingesta calórica
mediante la alimentación enteral nasoyeyunal o la nutrición
parenteral. Los procedimientos quirúrgicos raramente están
indicados, pero cuando son necesarios el objetivo de la cirugía es
evitar el punto de la obstrucción causada por el pedículo vascu-
lar mesentérico superior. En una serie publicada de 37 de
3536 pacientes tratados por el síndrome de la AMS en un perío-
do de 12 años, 18 fueron tratados con éxito con descompresión
nasogástrica y nutrición intravenosa56. La intervención quirúrgi-
ca (duodenoyeyunostomía latero-lateral) fue necesaria en el
30% de los casos, por fracaso del tratamiento médico o por úlce-
ra perforada. Se produjeron 3 muertes en el postoperatorio y
8 muertes después del tratamiento médico solo, con una tasa de
mortalidad global del 27%. En una publicación más reciente se
encontró que la media del tamaño de la quemadura en los pacien-
tes pediátricos con síndrome de la AMS fue del 64% de la SC y
la pérdida de peso varió del 10% al 30%57. El descenso de la
incidencia del síndrome de la AMS en los últimos años se atribu-
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ye a un soporte nutricional enteral más agresivo que limita la
pérdida de peso a menos del 5% del peso previo a la quemadura.
En general, como tratamiento inicial se debe administrar la ali-
mentación enteral después del punto de la obstrucción utilizando
una sonda nasoyeyunal para alimentación enteral introducida
por fluoroscopia o endoscopia58. Recientemente, se ha usado un
abordaje laparoscópico mínimamente invasivo para aliviar la
obstrucción duodenal en pacientes con síndrome de la AMS59.
Enterocolitis
La hipoperfusión esplácnica se produce como consecuencia de la
hipovolemia y de los mediadores vasoactivos circulantes y el
grado del daño intestinal es el resultado de la intensidad y dura-
ción de la isquemia junto a la reperfusión mediante los inten-
tos de reposición. Las complicaciones de la lesión intestinal van
desde la rotura de la barrera de la mucosa con la consecuente
traslocación bacteriana hasta la necrosis intestinal de todo el
espesor con perforación. La patogenia de la enterocolitis es mul-
Patología gastrointestinal
tifactorial. La lesión por isquemia-reperfusión en el intestino y la
presencia de bacterias y hongos virulentos en el estado inmuno-
comprometido contribuyen a las complicaciones intestinales.
Desai y cols.28 describieron una serie de pacientes quemados con
complicaciones intestinales isquémicas reconocidas clínicamente
(incidencia 1%) y otros casos identificados sólo en la autop-
sia (incidencia 55%) con una supervivencia global del 30%. Los
niños realmente evolucionaron mejor, con una tasa de supervi-
vencia dos veces la de sus homólogos adultos. Cuando se presen-
ta la lesión isquémica intestinal suelen necesitarse varias inter-
venciones, describiéndose en una serie hasta 41 intervenciones
en 16 pacientes28,60. Esos pacientes también suelen tener sepsis
sistémica. Casi el 75% de los pacientes quemados con isquemia
intestinal en la autopsia tenían sepsis documentada en el momen-
to de su fallecimiento28. Esos resultados demuestran tanto la ele-
vada incidencia de sepsis como la mortalidad asociada a las com-
plicaciones isquémicas intestinales en pacientes quemados.
En un estudio, 10 de 2114 pacientes con quemaduras tuvie-
ron enfermedad necrótica isquémica intestinal61. Los pacientes
con enfermedad isquémica intestinal tuvieron una media mayor
de SC con quemaduras (53%) comparado con la de los pacientes
con otros problemas del tubo digestivo (22%). Los pacientes con
enfermedad isquémica intestinal tenían normalmente asas intes-
tinales dilatadas, intolerancia a alimentaciones con sonda, volú-
menes residuales gástricos elevados e incluso signos radiológicos
de neumatosis intestinal. La intensidad de la lesión térmica, la
presencia de infección sistémica y la alteración de la flora intesti-
nal secundaria al tratamiento sistémico con antibióticos contribu-
yeron al aumento de las complicaciones intestinales isquémicas61.
Aunque la incidencia global de las complicaciones isquémicas
intestinales reconocidas clínicamente en los pacientes con lesio-
nes térmicas es baja (1%-3%), su reconocimiento precoz y la
intervención consecuente requieren un elevado índice de sospe-
cha. Los signos y síntomas pueden atribuirse falsamente a la que-
madura y retrasan el reconocimiento de la patología intraabdo-
minal. Los pacientes con lesiones térmicas que desarrollan sepsis
e intolerancia a la alimentación enteral deben tratarse inmediata-
mente con reposo intestinal y cobertura con antibióticos de
amplio espectro. Las radiografías abdominales frecuentes demues-
tran la dilatación masiva de muchas asas intestinales sin un patrón
organizado (v. figura 28.2). La dilatación persistente y relativa-
mente fija de las asas intestinales es un signo de mal pronóstico
de intestino necrótico. La falta de respuesta al tratamiento con-
servador obliga a una intervención quirúrgica. En la cirugía, se
deben resecar los segmentos intestinales claramente necróticos
(v. figura 28.3), aunque las áreas de necrosis indeterminada, en
particular cuando afectan a trayectos largos, deben examinarse
en una segunda intervención a las 24-48 horas. El objetivo prin-
cipal de la intervención quirúrgica es eliminar el intestino que no
es evidentemente viable, a la vez que se preserva tanto intestino
como sea posible para evitar riesgos de desarrollar el síndrome
del intestino corto.
La colitis seudomembranosa se debe al sobrecrecimiento de
las cepas toxígenas de Clostridium difficile, que debe su virulen-
cia a la alteración de la flora bacteriana intestinal. En una serie
publicada de 112 pacientes con lesiones térmicas, la incidencia
global de colitis por C. difficile fue del 8%, con una media del
tamaño de la quemadura en esos pacientes del 47% de la SC62.
La colitis seudomembranosa se produce principalmente como
resultado del tratamiento sistémico con antibióticos, aunque
también se ha relacionado la administración de antibióticos oral
o incluso tópica con el desarrollo de la colitis seudomembranosa
y el megacolon tóxico. La sulfadiacina de plata tópica, que se usa
habitualmente en todos los pacientes quemados, es una causa del
megacolon tóxico, que después puede evolucionar a perforación
del colon63. Las características clínicas de la colitis, como la fie-
bre y la leucocitosis con dolor abdominal, distensión y diarrea,
365
 CAPÍTULO 28 • Tratamiento quirúrgico de las complicaciones de las quemaduras
Figura 28.2 Distensión difusa de múltiples asas intestinales. El aspecto
dilatado y relativamente fijo de las asas intestinales con el tiempo
sugiere la progresión de la complicación intestinal para afectar a un
segmento isquémico.
Figura 28.3 Necrosis de la mitad distal del intestino delgado. Este
paciente se sometió a la resección del intestino necrótico con
exteriorización de la zona proximal del intestino delgado mediante una
ileostomía, que posteriormente se revirtió sin incidentes.
deben reconocerse con prontitud. Los pacientes con quemaduras
mayores tienen un riesgo alto de la colitis seudomembranosa, ya
que reciben tratamiento con varios antibióticos para las infeccio-
nes sistémicas documentadas y como profilaxis durante la esci-
sión e implantación del injerto. La presencia de heces con sangre
oculta o francamente sanguinolentas debe alertar inmediata-
mente la búsqueda del sobrecrecimiento de C. difficile mediante
la determinación de toxinas. La eliminación de los antibióticos
innecesarios del tratamiento sistémico es la clave de la preven-
ción de esta enfermedad. Cuando se presenta, el tratamiento más
adecuado es vancomicina o metronidazol por vía oral. El metro-
nidazol es un tratamiento eficaz que también puede administrar-
se por vía intravenosa.
Íleo
La sepsis, el desequilibrio electrolítico, los narcóticos y la insufi-
ciencia renal son causas frecuentes del íleo generalizado en
pacientes quemados. En presencia del íleo, la alimentación ente-
366
ral se convierte en un aspecto delicado para evitar la complica-
ción intestinal. Los pacientes tendrán, evidentemente, distensión
abdominal y dolor, que pueden complicarse por el uso excesivo
de narcóticos en un intento de aliviar el dolor. En particular, el
íleo intestinal puede representar un indicador precoz de la sepsis
sistémica en pacientes quemados y, en consecuencia, se debe
investigar a fondo su etiología. Además del íleo del intestino del-
gado, en los pacientes quemados es frecuente la seudoobstruc-
ción del colon (síndrome de Ogilvie) 64. Los síntomas de presen-
tación consisten en distensión abdominal con estreñimiento o
diarrea. El diagnóstico se establece mediante una radiografía
simple de abdomen, que normalmente muestra la distensión
masiva del colon. Los signos y síntomas son normalmente míni-
mos o atribuibles a las quemaduras. El mejor tratamiento posible
se debe basar en el grado de distensión cecal. Una distensión
⬍10 cm en su diámetro máximo recibe tratamiento conservador
con enemas de solución salina y descompresión del tubo rectal.
La descompresión mediante colonoscopia es la opción preferida
para un ciego dilatado persistentemente con una evolución
mayor de 3 días o una distensión ⬎10 cm. Sin embargo, se debe
plantear el caso minuciosamente para ajustar el tamaño «acep-
table» de la distensión cecal según el tamaño y el peso del pacien-
te, en especial en los pacientes pediátricos. La intervención qui-
rúrgica raramente es necesaria, con la creación de una cecostomía
o con resección y diversión ocasionalmente.
Pancreatitis
La pancreatitis aguda puede presentarse en los pacientes quema-
dos. Su patogenia suele ser idiopática, pero puede ser atribuible
también a la isquemia, sepsis y medicamentos. El diagnóstico
puede ser difícil y se enmascara por las quemaduras masivas. El
síntoma de dolor epigástrico junto a hiperamilasemia confirma
el diagnóstico. El tratamiento es similar al de la pancreatitis en
pacientes no quemados, con tratamiento de soporte con reposo
intestinal, reposición de líquidos y nutrición IV. El papel exacto
que desempeña la nutrición enteral con respecto a la nutrición
parenteral y el uso de antibióticos siguen siendo motivo de deba-
te. Debe obtenerse una ecografía abdominal de las vías biliares
para determinar la presencia de litiasis biliar. En ocasiones, es
necesario el estudio diagnóstico detallado con TC abdominal
para identificar las complicaciones como la formación de seudo-
quistes, necrosis pancreática y absceso pancreático. La interven-
ción quirúrgica raramente está indicada, a menos que se produz-
can complicaciones infecciosas.
Sondas de alimentación
La importancia de la nutrición enteral en los pacientes muy gra-
ves, incluidos los quemados, está claramente establecida. La nutri-
ción parenteral se asocia a un aumento de riesgo de complicacio-
nes como sepsis de la vía, atrofia intestinal y sobrecrecimiento
bacteriano. Sin embargo, la ingesta calórica excesiva necesaria en
el paciente quemado, junto a la pérdida del apetito y/o la incapa-
cidad de consumir la ingestión oral, necesita del uso de vías alter-
nativas para administrar las calorías, aparte de la sencilla vía oral.
Las sondas nasogástricas y nasoyeyunales y los tubos de gastros-
tomía y yeyunostomía permiten administrar la nutrición enteral,
pero cada uno de ellos tiene sus ventajas y desventajas propias. La
selección de la fórmula enteral inadecuada también causa diarrea
y malabsorción, que complican la cicatrización de la herida y los
cuidados locales de la misma, en especial en la zona del periné.
Una ventaja de la sonda nasogástrica es que se evitan las compli-
caciones potenciales asociadas al procedimiento (es decir, el abor-
daje endoscópico o abdominal abierto). Las sondas de alimenta-
ción nasogástricas son blandas, finas y maleables y evitan las
complicaciones gástricas, pulmonares y nasales que provocan
grandes sondas de descompresión nasogástricas. Sin embargo,
estas sondas son difíciles de mantener e inadvertidamente pueden

desplazarse o migrar hacia el árbol pulmonar, provocando compli-
caciones potencialmente graves por aspiración. La sonda de ali-
mentación nasoduodenal o nasoyeyunal se coloca bajo guía fluo-
roscópica con la punta introducida mucho más allá del píloro y se
ha convertido en un procedimiento estándar en muchas unidades
de quemados. Este método es especialmente útil en los pacientes
con quemaduras mayores, que con frecuencia tienen íleo gástrico
durante e inmediatamente después del período agudo de la que-
madura. La alimentación enteral inmediata se inicia al mismo
tiempo que se consigue la descompresión gástrica con la sonda
nasogástrica. Sin embargo, estas sondas de alimentación requie-
ren un ajuste minucioso del volumen de la fórmula para evitar la
distensión abdominal, diarreas y molestias.
Un tubo de gastrostomía introducido quirúrgicamente puede
mantenerse durante períodos prolongados de tiempo y requiere
una experiencia mínima para su control65; sin embargo, la zona
quirúrgica se puede complicar por la presencia de la quemadura.
Además del alto riesgo de rotura de la herida en la zona de la
gastrostomía por la quemadura, la falta de tejido subcutáneo hace
que sea más sensible a las complicaciones como el prolapso gástri-
co (v. figura 28.4). Aunque ahora existen técnicas alternativas de
colocación, como los métodos percutáneos asistidos por endosco-
pia66 y laparoscopia67, que permiten reducir la morbilidad asociada
a la introducción quirúrgica del tubo de gastrostomía, aún se
requiere un cuidado muy atento para evitar las complicaciones
relacionadas con el propio tubo de gastrostomía. En general, el
tubo de alimentación introducido por laparoscopia se ha converti-
do en el método estándar para los pacientes pediátricos. Sin
embargo, las paredes abdominales relativamente no distensibles
debido a las quemaduras de espesor completo en la zona del torso
aumentan las dificultades para conseguir la insuflación adecuada
de la cavidad abdominal. Además, el tubo de gastrostomía no es
un método adecuado para lograr la descompresión gástrica eficaz.
Aunque la alimentación mediante yeyunostomía elimina el riesgo
de reflujo gastroesofágico asociado a la alimentación con sonda
gástrica, también tiene la desventaja de requerir un procedimien-
to quirúrgico. La fisiopatología de la diarrea en los pacientes que-
mados alimentados con sonda se ha estudiado ampliamente. En un
estudio, la osmolalidad de la alimentación introducida en la sonda,
la medicación para la úlcera de estrés o la hipoalbuminemia no
afectaron negativamente a la absorción intestinal. El soporte ente-
ral precoz con una dieta baja en grasas (⬍20% de la ingesta caló-
rica) y enriquecida con vitamina A (⬎10.000 UI/día) aumenta al
máximo las condiciones que favorecen la tolerancia a la alimenta-
ción con sonda68. La incidencia de diarrea aumenta en los pacien-
tes mayores, con ⬎40% de la SC quemada, en pacientes tratados
con antibióticos o con alimentaciones con sonda de inicio tardío
(⬎48 horas después de la quemadura). Ante estos resultados, la
alimentación enteral debe iniciarse precozmente después de las
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quemaduras, y formularse específicamente para evitar la diarrea.
La intervención quirúrgica no impidió el alta sin incidentes en el
postoperatorio y la posibilidad de la alimentación enteral, incluso
en los pacientes pediátricos que requirieron una laparotomía por
un síndrome del compartimento abdominal69.
Otros
Los pacientes con quemaduras masivas requieren en general una
estancia hospitalaria prolongada; en consecuencia, también son
sensibles a las patologías habituales del tubo digestivo, como la
apendicitis. La escasa capacidad para discernir la historia y los
resultados de la exploración abdominal crean problemas a la hora
de establecer el diagnóstico con prontitud. Las modalidades del
estudio radiológico, como la ecografía y la TC, están fácilmente
disponibles para garantizar la exactitud del diagnóstico. Aunque
la apendicectomía laparoscópica se ha convertido en el método
estándar, la cavidad abdominal restrictiva a la insuflación de gas
en los pacientes quemados con quemaduras mayores en la zona
Complicaciones del acceso vascular
del tronco prohíbe usar los abordajes mínimamente invasivos. En
los pacientes quemados pediátricos, la hemorragia recta, en espe-
cial en los niños pequeños de 1-3 años de edad, debe alertar sobre
la posibilidad de una intususcepción ileocólica. La ecografía pue-
de identificar esta afección, si bien la reducción no quirúrgica con
un enema es difícil en este grupo de pacientes. En la cirugía, la
intususcepción se reduce manualmente, se realiza la apendicec-
tomía y se valora minuciosamente la viabilidad del segmento
intestinal afectado (v. figura 28.5). La naturaleza crítica del diag-
nóstico rápido para prevenir la necrosis o perforación también se
resaltó en un informe de un caso reciente en un lactante de
18 meses de edad con intususcepción70.
Complicaciones del acceso vascular
Es imperativo obtener un acceso venoso adecuado para adminis-
trar la reposición de líquidos agresiva durante la fase crítica aguda
después de la quemadura. Aunque el acceso venoso periférico con
catéteres de gran calibre es la vía preferida para la reanimación de
los pacientes traumatológicos, la colocación de una vía venosa
periférica puede ser muy difícil en caso de quemaduras mayores
que afectan a las extremidades. En consecuencia, la obtención de
una vía venosa central se ha convertido en una práctica estándar
en los pacientes con quemaduras mayores, para obtener un acceso
vascular seguro para la administración de líquidos y productos
sanguíneos y también para la vigilancia del volumen intravascular
en el perioperatorio. Sin embargo, la implantación de la vía veno-
sa central se asocia a complicaciones graves. Se debe prestar una
atención especial al uso de varios lugares de canulación disponi-
bles, dependiendo del tamaño del paciente, además de tener en
cuenta el estado clínico de las quemaduras. La vigilancia arterial
es necesaria con frecuencia en los pacientes quemados muy gra-
ves. En el Shriners Hospital for Children de Galveston el catete-
rismo de la arteria femoral se ha convertido en la práctica habitual
para la vigilancia hemodinámica en los pacientes con quemaduras
mayores. Los riesgos potenciales de complicaciones por el acceso
arterial femoral son, evidentemente, bastante mayores que con el
cateterismo de las arterias radial o pedia.
Tromboflebitis supurada
Se ha estimado que la incidencia de las complicaciones por trom-
boflebitis supurada en pacientes quemados varía entre el 0,4% y
el 7% con un riesgo significativo en pacientes con ⬎20% de la SC
con quemaduras71-74. En una revisión de 2103 pacientes estudiados
Figura 28.4 Prolapso gástrico en la zona de gastrostomía. La
gastrostomía a través de una zona de quemaduras de espesor completo
tiene un riesgo alto de prolapso gástrico.
367
 CAPÍTULO 28 • Tratamiento quirúrgico de las complicaciones de las quemaduras
a vez con mayor frecuencia en la población de pacientes quemados,
b
Figura 28.5 Intususcepción íleo-ileal en un paciente quemado. Se
observó intolerancia persistente a la alimentación enteral con un
contenido importante de residuos gástricos junto a heces «actuales»
gelatinosas en un lactante de 19 meses de edad. (a) Intususcepción
íleo-ileal en la zona media ileal. (b) La reducción manual demostró la
presencia de un segmento ileal necrótico que requirió la resección con
anastomosis primaria.
durante un período de más de 10 años se demostró que en
25 pacientes (1,2%), con una edad media de 40 años y un 49% de
la SC con quemaduras, encontramos una incidencia significativa
de tromboembolia pulmonar71. Cada vez se describen más expe-
riencias con trombosis venosa central séptica relacionada con el
catéter. No todas esas infecciones se asocian a trombosis venosas
y los factores de riesgo específicos del desarrollo de la trombofle-
bitis supurada son tanto las quemaduras como el cateterismo
intravenoso prolongado. Los factores como el cateterismo prolon-
gado (⬎72 horas), soluciones IV concentradas, escisiones venosas,
catéteres en la extremidad inferior o el acceso IV de urgencia se
han asociado al aumento de riesgo de tromboflebitis séptica75. La
presentación de la tromboflebitis supurada a menudo se oculta, no
mostrando signos clínicos locales el 20% de los casos75. En los
pacientes quemados, la tromboflebitis supurada oculta es la más
frecuente; sólo el 36% de los pacientes mostró signos locales en un
368
estudio73. Los pacientes quemados muestran con frecuencia un
hemocultivo positivo y sepsis clínica sin una fuente evidente. Se
debe explorar la situación de todos los catéteres para identificar
una sepsis relacionada con el catéter. La ausencia de pus en la zona
o dentro de la vena no descarta necesariamente la tromboflebitis
supurada75. La exploración correcta de una vena infectada requie-
re la escisión quirúrgica y expresión del contenido de la vena. Si
se encuentra pus o un coágulo, se debe escindir el segmento de la
vena hasta llegar a una zona de aspecto normal (normalmente,
la primera tributaria no afectada). Si la exploración es negativa en
una zona, se procederá a la exploración secuencial de las demás
zonas hasta que se identifique la fuente de la infección. Además de
la escisión quirúrgica, se deben administrar antibióticos sistémi-
cos por vía IV. Los microorganismos encontrados con mayor fre-
cuencia en las venas infectadas de los pacientes quemados son un
reflejo de los que se han cultivado en la quemadura73. En los
pacientes no quemados se encuentran Staphylococcus, Klebsiella
y Candida en orden descendente de frecuencia75. La trombosis
venosa central séptica relacionada con el catéter se detecta cada
ya que su incidencia es paralela al aumento del uso de catéteres
venosos centrales en esos pacientes. Normalmente, los pacientes
con trombosis venosa central séptica tienen un cultivo positivo en
la punta del catéter, el hemocultivo y la bacteriemia mantenida
después de la extracción del catéter. La mayoría de los pacientes
también mostrará signos locales de enfermedad manifestada por
la inflamación de la extremidad superior homolateral76. La trom-
bosis relacionada con el catéter se trata con la extracción del caté-
ter solamente, aunque podría necesitarse la heparinización sisté-
mica completa si hay una obstrucción significativa al flujo. La
intervención quirúrgica raramente es necesaria. Para reducir
la incidencia de esas complicaciones de trombosis o infección, la
práctica actual recomendada para el acceso venoso central en el
Shriners Hospital for Children de Galveston consiste en el cuida-
do aséptico meticuloso de la zona de inserción del catéter junto a
cambios programados periódicamente del lugar de inserción. Los
catéteres venosos centrales se cambian sobre la guía introducida a
través de un catéter existente cada 3 días y utilizando una cánula
venosa central nueva en una localización nueva cada 6 días.
Complicaciones torácicas
Con el uso frecuente del acceso venoso central en los pacientes
con quemaduras mayores, se reconoce el riesgo de complicacio-
nes torácicas asociadas a la colocación de una vía venosa central.
Aunque la incidencia global es bastante pequeña (1%-4%), cual-
quiera de las complicaciones torácicas puede dar paso a proble-
mas que pondrán en peligro la vida del paciente. El neumotórax
se debe a una lesión del parénquima pulmonar durante la pun-
ción venosa en las venas centrales y se trata con observación o
con la colocación de un tubo torácico. Sin embargo, si no se diag-
nostica, en especial en pacientes tratados con soporte ventilato-
rio con presión positiva, puede evolucionar con rapidez a neumo-
tórax a tensión con compromiso hemodinámico. Para reducir el
riesgo de punción del parénquima pulmonar durante el intento
de colocación de la vía venosa central, es crucial estar familiari-
zado con la anatomía venosa central en las zonas del cuello y el
tórax. En especial en los pacientes pediátricos pequeños, el acce-
so a la vena subclavia puede requerir un ángulo de abordaje
cefálico más agudo bajo la clavícula, debido a las diferencias ana-
tómicas cuando se compara con los adultos77,78. Se debe colocar
un rodillo apropiado bajo el hombro para aumentar al máximo
el espacio entre la primera costilla y la clavícula y facilitar el
acceso a las venas subclavias. El paciente debe estar correcta-
mente sedado y se administrará suficiente medicación analgésica
para evitar cualquier movimiento durante el procedimiento.
La localización de la hemorragia relacionada con la implantación
de catéteres venosos centrales es variable y puede ser local, medias-

tínica, intratorácica o pericárdica. La hemorragia local se presenta
normalmente en pacientes con una coagulopatía pero debe contro-
larse con presión local. La hemorragia en el espacio torácico se pre-
senta en el momento de inserción del catéter o después de que el
catéter esté en su lugar, por la erosión de las paredes de la vena. La
sangre se puede acumular en el mediastino, el espacio pleural o el
pericardio. La situación que conduce a la perforación de las paredes
venosas con mayor frecuencia se produce durante la inserción de
una vaina introductora percutánea sobre la guía. A medida que se
introduce la vaina puede no conectarse correctamente con la trayec-
toria de la vena y se dañan las paredes de la vena. Si la lesión es
pequeña, puede resolverse por sí sola con formación de una trombo-
sis. No obstante, cuando el desgarro de la vena es mayor puede
producirse una hemorragia en la cavidad torácica y puede ser nece-
saria la toracotomía de urgencia. Para reducir el riesgo de complica-
ción hemorrágica, muchas unidades de quemados se basan en la guía
fluoroscópica o ecográfica durante la inserción de las vías venosas
centrales. El taponamiento pericárdico también puede producirse,
con una mortalidad elevada. La hemorragia o infusión de líquido en
el espacio pericárdico compromete con rapidez la función cardíaca
y da lugar al colapso hemodinámico. Los pacientes normalmente
manifiestan hipotensión, riedos cardíacos amortiguados y venas del
cuello distendidas (tríada de Beck). Sin embargo, la tríada clásica de
síntomas se encuentra presente completa en raras ocasiones y el
médico debe mantener un elevado índice de sospecha para recono-
cer este problema precozmente. Los ecocardiogramas pueden con-
firmar la sospecha clínica y una pericardiocentesis o ventana peri-
cárdica devuelve la función cardíaca a su valor basal.
Isquemia distal de la extremidad
La vigilancia arterial es necesaria en los pacientes con quemadu-
ras mayores, en especial durante el perioperatorio. Aunque las
cánulas se introducen habitualmente en las arterias radial y pedia
sin complicaciones significativas, se pueden asociar a problemas
como hematoma y dolor. En ocasiones, se plantea el uso de la
arteria femoral, más proximal y de mayor calibre, aunque debe
usarse sólo con extrema cautela debido a las complicaciones
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Bibliografía
potencialmente graves que pueden producirse. La arteria femoral
puede ser muy pequeña y el catéter en su interior puede provocar
una oclusión casi completa del flujo sanguíneo hacia las zonas
distales de la extremidad, en especial en pacientes quemados
pediátricos. Si esto sucediera, se debe extraer el catéter inmedia-
tamente y obtener un estudio Doppler del flujo para evaluar la
presencia de un colgajo de la íntima. Recientemente, se ha utiliza-
do la arteriografía con resonancia magnética como herramienta
diagnóstica, con un rendimiento excelente. El tratamiento conser-
vador, optimizando la hemodinámica y a veces con hepariniza-
ción sistémica, suele ser adecuado para restaurar el flujo sanguí-
neo. La intervención quirúrgica raramente es necesaria y puede
comprometer aún más la integridad del flujo sanguíneo arterial.
Pero, sobre todo, las cánulas arteriales deben extraerse en cuanto
desaparezca su efecto beneficioso potencial para la vigilancia
invasiva de los pacientes con quemaduras mayores.
Resumen
Los problemas quirúrgicos secundarios a las quemaduras pueden
causar respuestas fisiológicas devastadoras. Los médicos deben
mantener un elevado índice de sospecha para identificar las lesio-
nes no térmicas asociadas durante la evaluación de los pacientes
con quemaduras mayores. Cuando se presente un paciente con
varias lesiones orgánicas se deben seguir los protocolos del
ATLS, comprobando la vía respiratoria, la respiración y la circu-
lación. Las lesiones en otros órganos y sistemas deben manejarse
según el proceso sistémico, con la participación de los cirujanos
consultores pertinentes. Durante la hospitalización prolongada
de los pacientes con quemaduras mayores pueden presentarse
múltiples complicaciones gastrointestinales. Las úlceras y otras
complicaciones deben prevenirse cuando sea posible, detectán-
dose y tratándose cuando aparezcan. Por último, los profesiona-
les sanitarios deben mantenerse constantemente alerta ante los
problemas relacionados con los catéteres intravenosos y la ali-
mentación con sonda, ya que las infecciones y otras complicacio-
nes relacionadas pueden ser mortales.
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