Estudio ecográfico en la insuficiencia venosa crónica.

¿ Qué
puede aportar el radiólogo?

Poster no.: S-1217

Congreso: SERAM 2014
Tipo del póster: Presentación Electrónica Educativa
Autores: J. I. Massa Navarrete; Orihuela/ES
Palabras clave: Procedimiento diagnóstico, Equipamiento, Ultrasonidos-Doppler
espectral, Ultrasonidos-Doppler color, Ultrasonidos, Venas / Vena
cava, Extremidades, Anatomía
DOI: 10.1594/seram2014/S-1217

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Objetivo docente

1. Conocimiento de la anatomía, clasificación y fisiopatología de la insuficiencia venosa

crónica.

2. Descripción de la valoración ecográfica de la insuficiencia venosa crónica.

3. Valorar el papel de la ecografía en la cirugía mínimamente invasiva.

Revisión del tema

Introducción y epidemiología:

La insuficiencia venosa crónica (IVC) del sistema venoso superficial y/o profundo de la
extremidad inferior es una enfermedad extremadamente común e infradiagnosticada,
llegando a afectar a un 15-20% de la población en los Estados Unidos.

La manifestación más frecuente es a través de las varices. Debemos tener en cuenta

que no se trata de un problema meramente estético ya que se asocia a la presencia
de dolor en las extremidades inferiores, tumefacción, pesadez, calor, picor, calambres,
fatiga muscular y afectación cutánea desde dermatitis hasta úlceras venosas por éstasis.

Se encuentra infradiagnosticada debido a que en el curso inicial suele confundirse con

un cuadro de trombosis vensa profunda pasando por alto tanto a los clínicos como a
los radiológos. Además en los pacientes diagnosticados y tratados de trombosis venosa
profunda son frecuentemente perdidos en el seguimiento y es sabido a que pueden llegar
a desarrollar hasta un 50% de los casos de insuficiencia venosa secundaria.

La frecuencia de IVC es mucho mayor en la mujer que en el hombre posiblmente debido

al incremente de la distensión venosa cíclica por la estimulación de la progesterona.
Además otros factores de riesgo son la trombosis venosa profunda, trabajos que
exijan una prologada bipedestación, embarazo, multiparidad, predisposición genética y
obesidad. La IVC es más frecuente en los paíseas occidentales probablemente debido
a los factores genéticos o dietéticos que dan lugar a un incremento de la presión
intraabdominal. Como hemos visto anteriormente, el factor de riesgo de mayor relevancia
es la existencia de una trombosis venosa previa.

Clasificación:

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Se han establecido diferentes clasificaciones de la IVC. La más comprensible y
utilizada es la Clínica, Etiológica, Anatómica y Fisiopatológica (CEAP, siglas en inglés)
desarrollada por el Forum Venoso Americano en 1994 y revisado en el 2004 (figura 1).

Anatomía:

Es importante tener en cuenta la discrepancia existente en la literatura y en la práctica

clinica en la terminología referida sobre las estructuras venosas de la extremidad inferior.
En el año 2002 en el Congreso Mundial de la Unión Internacional de Flebología se
llegó a un consenso. Los cambios más significativos hacían referencia al abandono del
término "vena femoral superficial" por "vena femoral". Asímismo las venas superficiales
más relevantes conocidas como vena safena "magna, interna o larga" y "corta,
externa o parva" pasaban a denominarse "mayor" y "menor" respectivamente. Además
los cayados de la safena mayor y menor se denominarían unión safenofemoral y
femoropoplítea (figura 2).

Se reconocen tres sistemas venosos de importancia: El sistema de las venas

superficiales, de las venas profundas y de las venas perforantes.

Sistema venoso superficial:

Las venas superficiales están localizadas en el tejido celular subcutáneo asi como las
venas safenas, sus tributarias y las venas comunicantes que se encuentran fuera de la
fascia. Encontramos tres divisiones superficiales del sistema venoso superficial: Vena
safena mayor, vena safena menor y sistema venoso subdérmico lateral.

La vena safena mayor se origina medialmente en el pie, discurre anteromedial sobre el

maleolo del tobillo, la pierna y el muslo hasta desembocar en la unión safenofemoral
(figura 3). Hay una válvula terminal localizada en la unión safenfemoral y normalmente
de una a dos válvulas "subterminales" a 1-2 cm de la desembocadura (figura 4). Se
encuentra rodeada por una fascia ecogénica elíptica alrededor del tronco que le confiere
un aspecto en "ojo Egipcio" (figura 5). Las venas tributarias se encuentran fuera de este
compartimiento.

La vena safena menor se origina en la porción lateral del pie, pasa posterolateral al
maleolo peroneo y discurre en la línea media posterior de la pierna. En la mayoría de
ocasiones la vena safena menor desemboca en al vena poplítea, sin embargo puede
terminar en la vena de Giacomini (también conocida como vena intersafena) o en el
sistema venoso profundo del muslo (figura 6).

El sistema venoso subdérmico lateral está compuesto por un grupo de pequeñas venas
en la vertiente lateral de la rodilla (figura 7). El flujo normalmente se dirige a las venas
perforantes de la porción lateral del muslo o en las perforantes de la rodilla.

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Venas perforantes:

Numerosas venas perforantes conectan el sistema venoso superficial con el profundo

discurriendo perpendiculares u oblicuas al curso de la vena safena mayor o menor.
Aunque la localización y el número de las perforantes es variable, diferenciamos cuatro
grupos. Las venas perforantes de Hunterian que se localizan en la vertiente externa
del canal adductor, las perforantes de Dood localizadas en la porción infero medial del
muslo, las perforantes de Boyd en el tercio medio de la pierna y por último las perforantes
de Cocket visualizadas en la porción infero medial de la pierna (figura 8).

Sistema venoso profundo:

La anatomía del sistema venoso profundo es bien conocida por la mayoría de los
radiólogos al ser la base del estudio para descartar la trombosis venosa profunda. En el
muslo está constituído por las venas femoral común, unión safenofemoral, vena femoral
y poplítea, y en la pierna lo constituyen la vena tibial posterior, peroneas, gemelares y
sóleas. Generalmente hay 2 venas que acompañan a la arteria correspondiente.

Fisiopatología:

En condiciones normales el flujo venoso va en dirección del sistema venoso superficial

al sistema venoso profundo. Para favorecer este flujo juega un papel fundamental la
contracción muscular, y las válvulas venosas. El fallo valvular es la causa más frecuente
de insuficiencia venosa.

La anomalía en estos dos factores (muscular y/o valvular) da lugar a un flujo retrógrado
produciendo un estancamiento venoso que a su vez aumenta la presión venosa dañando
a más valvulas (establecimiento de un círculo vicioso) (figura 9).

Exploración ecográfica:

La forma más práctica para localizar las venas del miembro inferior es con el modo B,
con cortes transversales y con transductores lineales de alta frecuencia. En primer lugar
será necesario determinar si se encuentra permeable el vaso, sobre todo dle sistema
venoso profundo, con maniobras de compresión con el transductor. Para determiar si la
válvula es o no competente se realizan maniobras que aumenten la presión venosa.

La forma de explorar al paciente y de aplicar la presión variará dependiendo si queremos

estudiar las venas del muslo o las venas del hueco poplíteo- pantorrilla.

En las venas del muslo es eficaz la maniobra de Vasalva con el paciente en decúbito
supino elevando el tronco 30-45º en anti- Trendelenburg o en bipedestación apoyando
sobre la pierna contraria a la explorada, teniendo ambas posiciones una fiabilidad similar
en la detección del fluj (figura 10).

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En la exploración de las venas del hueco poplíteo- pantorrilla se debe valorar en
sedestación con la pierna colgando en la camilla y la musculatura relajada (figura 11). Se
provocará el reflujo con las maniobras de compresión (2-3 segundos) y descompresión
brusca distal.

Al realizar la compresión distal o las maniobras de Vasalva, si las válvulas son

competentes, se observa un cese brusco del flujo precedido por un breve reflujo
denominado tiempo de cierre valvular que suele ser inferior a 0,5 segundos a excepción
de las venas de mayor calibre que puede durar hasta 1,5 seg. Si hay incompentencia
valvular se objetiva el reflujo como un cambio de color o una inversión de la curva del
espectro Doppler pulsado de duración superior a 0,5 seg. durante toda la maniobra de
Vasalva en las venas proximales y al menos 2-3 segundos tras el cese de la compresión
en las venas distales (figura 12 y 13).

A continuación vamos a explicar de forma más detenida la exploración de las venas del
muslo y las del hueco poplíteo- pierna.

Exploración de las venas del muslo:

En el muslo es suficiente con explorar las venas femoral común y femoral en 2-3 puntos
para descartar un reflujo significativo. Mediante maniobras de compresión descartarmos
la presencia de obstrucciones y trombos residuales. Con las maniobras de Vasalva y el
Doppler color- espectral valoraremos la competencia valvular.

Se determinará la competención de la unión safenofemoral y el tronco principal de sus

ramas tributarias.

La vena safena mayor suele ser incompetente en todo su trayecto en el muslo, desde la
válvula hasta la unión. Al igual que la vena femoral, es suficiente valorar el reflujo en 2-3
puntos y maniobras de Valsalva y Doppler color en cortes transversales.

Exploración de las venas del hueco poplíteo y pantorrilla:

La vena poplítea se explora al igual que las femorales realizando compresiones con
el ecografo en modo B y valorando el reflujo con el Doppler color y pulsado mediante
compresión- descompresión manual distal.

La vena safena menor como hemos visto anteriormente presenta con frecuencia
variaciones anatómicas. Es aconsejable, por tanto, localizar el tronco en la cara posterior
de la pantorrilla rodeada por la fascia entre los gemelos y seguirla en dirección craneal,
con cortes transversales, realizando compresión- descompresión distal para valorar su
competencia e intentando localizar la unión safenopoplítea.

Para estudiar las venas tibiales posteriores y peroneas colocamos el transductor en

transveral en la cara interna de la pantorilla de manerba que valoramos las tibiales en

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primer plano y en profundidad las peroneas. Para explorar el reflujo en las venas distales
es útil colocar el pie del paciente en el asiento del operador y comprimir la planta del
pie. Al igual que ocurre en el muslo es suficiente valorarlas en varios puntos (proximal,
medio y distal).

Las venas musculares (gemelares y sóleas) se ven con facilidad dentro de la musculatura
de la pantorrilla y se pueden explorar del mismo modo que el resto de las venas de la
pantorrilla.

Las venas perforantes cuando son incompententes aumentan de calibre y se visualizan

con facilidad (figuras 14 y 15). Se detectan mejor mediante un barrido rápido
con la ecografía en modo B siguiendo la línea ecogénica de la fascia muscular
superficial. Además de mostrar un aumento de calibre con las maniobras de compresión
descompensión se pondrá en evidencia un flujo bidireccional.

Papel de la ecografía en la cirugía mínimamente invasiva:

La ecografía permite marcar previamente a la cirugía la localización de las venas que

requieran intervención. Sobretodo localizar el punto exacto donde las venas perforantes
atraviesen la fascia muscular.

Además se debe marcar la localización de la unión safenofermoral cuando sea

incompetente.

Images for this section:

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Fig. 1: Clasificación CEAP (Clínico, Etiología, Anatómico y Fisiopatológica).

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Fig. 2: Cambios principales en la terminología anatómica del sistema venoso de los
miembros inferiores.

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Fig. 3: Vena safena mayor y sus tributarias principales.

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Fig. 4: Corte transversal y longitudinal de la válvula terminal de la vena safena mayor
del miembro inferior derecho.

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Fig. 5: Corte transversal en ecografía en modo B de la vena safena mayor en su
compartimento (imagen en "ojo Egipcio").

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Fig. 6: Vena safena menor.

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Página 14 de 25
Fig. 7: Sistema venoso subdérmico lateral.

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Página 16 de 25
Fig. 8: Principales venas perforantes y su relación con el sistema venoso profundo.

Fig. 9: Círculo vicioso del establecimiento de la fisiopatología en la insuficiencia venosa

crónica.

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Fig. 10: Paciente en posición anti Trendelemburg a 45º para la exploración del sistema
venoso del muslo.

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Página 19 de 25
Fig. 11: Paciente en sedestación para la exploración del sistema venoso profundo del
hueco poplíteo- pierna con maniobra de compresión.

Fig. 12: Corte transversal en ecografía Doppler espectral a nivel de la vena safena mayor
que se muestra incompetente tras realizar maniobras de Valsalva.

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Fig. 13

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Fig. 14: Imagen transversal ecográfica en modo B de una vena perforante incompetente
localizada en la pierna derecha (perforante de Cockett).

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Fig. 15: Imagen ecográfica de incompetencia de vena perforante localizada en el muslo
izquierdo (Hunterian) con una dilatación marcada.

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Conclusiones

La IVC es una enfermedad común e infradiagnosticada que para abordarla requiere un

conocimiento anatómico y fisiopatológico actualizado.

La ecografía se ha mostrado como una herramienta valiosa en la identificación de

segmentos venosos incompententes abarcando el sistema venoso superficial, profundo
y las venas perforantes. Además desempeña un papel en la planificación quirúrgica
realizado un adecuado marcaje de los segmento afectos.

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