Atención Prehospitalaria Avanzada - APHA

Hiperglicemia e Hipoglicemia
Claudia Cortés Bravo.

:: Caso Clínico
11:00 AM, Se recibe llamado por paciente masculino de 75 años con compromiso
de consciencia, hipertenso y diabético, a la llegada paciente reacciona levemente
al dolor, pálido, diaforesis moderada, se consulta a familiares por tipo de diabetes y
refieren que usan comprimidos orales para su tratamiento. Presenta una presión
arterial 160/90mmHg, una frecuencia cardíaca de 90 por minuto regular.

¿Qué es lo próximo que realizaría Ud. con este paciente?

OBJETIVOS DEL CAPITULO APOYO TEMATICO

Al final del capítulo el alumno debe ser capaz de: Para mejorar la comprensión del
· Describir la fisiopatologia de la diabetes tipo I y la diabetes tipo II capitulo, se recomienda revisar
· Comprender la función de la insulina y los hipoglicemiantes orales en conceptos tales como:
el tratamiento de la diabetes · Fisiología y fisiopatologia del
· Identificar los aspectos clínicos de la hiperglicemia y la hipoglicemia sistema endocrino y concep-
· Describir el tratamiento prehospitalario de la hipoglicemia tos tales como glucosa e insu-
· Describir el tratamiento prehospitalario de la hiperglicemia. lina
· Conocimiento sobre la com-
posición de cada una de las
presentaciones del suero glu-
cosado al 5%, 10% y 30%.

Introducción complicaciones sistémicas a largo plazo.

La diabetes es una patología producto de una serie
de anormalidades en el metabolismo de carbohidratos,
proteínas y grasas, que se deben a falta de insulina o a
disminución de la cantidad de esta hormona producida
por el páncreas. Es una enfermedad crónica que muchos
pacientes padecen y es una de las patologías médicas
que más se observan en el prehospitalario, motivo por el
cual es imprescindible reconocer y tratar rápidamente al
paciente diabético, para disminuir al máximo sus
complicaciones a corto y largo plazo.
Metabolismo de la glucosa
De toda la glucosa que entra a las células cerca del
50% se transforma en lactato, antes de pasar al torrente
sanguíneo por medio de un proceso denominado
Glucólisis. El proceso se completará en el hígado, cuando
mediante el proceso llamado Gluconeogénesis, el lactato
se vuelve a convertir en glucosa, con el aporte de energía
en forma de ATP.
Diabetes Mellitus.
La diabetes mellitus es la enfermedad endocrina más
frecuente, se caracteriza por anomalías metabólicas y
La insulina controla la concentración de glucosa en la
sangre al regular su producción y almacenamiento. En la
diabetes se reduce la capacidad del cuerpo para re-
sponder a la insulina o el páncreas deja de producirla. Se
cree que el mecanismo operativo de la diabetes consiste
en la descarga de adrenalina, esta bloquea la secreción
de insulina, estimula la liberación de glucagón, activa la
degradación de glucógeno y altera la acción de la insulina
en los tejidos efectores de forma que se eleva la
producción hepática de glucosa y se reduce la capacidad
para eliminar la sobrecarga exógena de glucosa. La forma
más frecuente de clasificar la diabetes es Diabetes mel-
litus tipo I o insulino dependiente y Diabetes mellitus tipo
II o no insulino dependiente.
Diabetes Mellitus Insulino Dependiente.
Aquí hay una deficiencia marcada de la producción de
Insulina por las células B del páncreas. Ocurre
hiperglicemia como resultado de la producción
desenfrenada de glucosa por el hígado, además de
glucosa derivada de los alimentos, no se puede
almacenar, sino que permanece en el torrente sanguíneo.
Si la concentración de glucosa en la sangre es

Emergencias No Traumáticas: Hipoglicemia e Hiperglicemia 243

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suficientemente alta, los riñones no pueden reabsorber
todo lo que filtra y entonces ocurre glucosuria, cuando se
excreta el exceso de glucosa por la orina, también hay
pérdida excesiva de líquidos y electrolitos(diéresis
osmótica), como resultado de la pérdida elevada de líquidos
el paciente presenta poliuria y polidipsia. La deficiencia de
insulina también altera el metabolismo de proteínas y
grasas que conlleva a pérdida de peso; Los pacientes
experimentan polifagia debido a que almacenan menos
calorías, Este tipo de diabetes se caracteriza por ser de
inicio súbito y por lo regular antes de los 30 años de edad.
Diabetes Mellitus no Insulino Dependiente.
Aquí se presentan dos defectos fisiológicos
• Resistencia insulínica, que es la disminución de la
sensibilidad de los tejidos a la insulina, por lo que
esta se vuelve menos eficaz para estimular la capta-
ción de glucosa por los tejidos.
• La alteración de la secreción de insulina, por lo tanto
en este tipo de diabetes la concentración de glucosa
esta disminuida. Este tipo ocurre con mayor frecuen-
cia en personas mayores de 30 años y en obesos,
los síntomas se dan en forma gradual (ver tabla 1).
Hiperglicemia
El coma hiperglicémico en el diabético puede ser
cetoacidótico o hiperosmolar no cetoacidótico que ocurre
Diabetes Mellitus Tipo I
• Aumento de la sed
• Aumento de la micción
• Pérdida de peso, a pesar de un Aumento
del apetito
• Fatiga
• Náuseas
• Vómitos
Tabla1: Manifstaciones clínicas de la Hipoglicemia.
Hiperglicemia
• Policipsia, polifagia, poliuria y pérdida de
peso
• Glucosuria del apetito
• Debilidad general
Tabla 2: Manifstaciones clínicas de la Hiperglicemia.
244 Emergencias No Traumáticas: Hipoglicemia e Hiperglicemia
en la diabetes tipo I y tipo II respectivamente, el
diagnóstico diferencial entre ambos en la atención
prehospitalaria es difícil, pero su tratamiento inicial es
idéntico.
Cetoacidosis Diabética
Suele ser una complicación de la diabetes insulino
dependiente. Esta es causada por una combinación de
un déficit de insulina y un aumento relativo de la
concentración de glucagón, esto produce alteraciones en
el metabolismo de carbohidratos, proteínas y grasas. Este
estado suele producirse al suspender la insulina o como
consecuencia del estrés físico o emocional.
Las tres características clínicas principales de la
cetoacidosis son: Deshidratación, pérdida de electrolitos
y acidosis.
Cuando falta insulina, la cantidad de glucosa que entra
en las células es reducida y además hay una producción
irrestringida por el hígado, los dos factores conducen a
hiperglicemia, al tratar de eliminar el exceso de glucosa,
los riñones la excretan junto con agua y electrolitos (como
Na y K), esta diuresis osmótica que se caracteriza por
poliuria, produce deshidratación y pérdida marcada de
electrolitos. Otro factor de deficiencia insulina es la
degradación de grasas (lipolisis) en ácidos grasos libres
y glicerol; El hígado convierte estos en ácidos y cuando
se acumulan en la circulación producen acidosis
Diabetes Mellitus Tipo II
• Aumento de la sed
• Aumento de la micción
• Aumento del apetito
• Fatiga
• Visión borrosa
• Infecciones que sanan lentamente
• Impotencia en los hombres
Cetoacidosis Diabética
• Respiración de Kussmaul, el paciente presenta
hiperventilación con respiraciones muy profundas
pero no laboriosas
• Olor a acetonas (como de fruta), de la respiración,
se debe a los niveles elevados de cuerpos
cetónicos.
• Centonuria
• Vómitos
• La respiración del paciente es un intento del
cuerpo para disminuir la acidosis metabólica y
contrarrestrar el efecto de la producción de cetonas
• Los cambios en el estado mental, varían amplia-
mente entre cada paciente. Los sujetos pueden
estar alertas, letárgicos o comatosos, lo que
dependen gran medida de la osmolaridad del
plasma.

metabólica. Lo que no debemos olvidar que la
liberación de ácidos grasos libres es directamente
estimulada por el déficit de insulina.
Diagnóstico.
Se confirma en base a la historia clínica del paciente,
examen físico y hemoglucotest (ver tabla 2).
La característica de la Cetoacidosis es:
• Glicemias superior a 250 mg/dl
• Hipokalemia, aunque puede encontrarse normal o
aumentada por la acidosis metabólica.
• Cetonuria.
Tratamiento.
Esta dirigido a corregir tres problemas principales, que
por motivo de tiempo no son resueltos en gran medida
en la etapa prehospitalaria y son deshidratación, pérdida
de electrolitos y acidosis.
En la etapa prehospitalaria tenemos que tratar al
paciente que cursa con cetoacidosis en forma similar a
un paciente con compromiso de conciencia y por lo tanto
evaluar y reevaluar el ABC.
• Posición supino o de seguridad
• Garantizar ABC
• Permeabilizar vía aérea
• Administración de oxigeno, si hubiese compromiso
de conciencia y/o inestabilidad hemodinamica
• Signos de hipoperfución: Instalar vvp, para iniciar la
rehidratación del paciente. Para mantener la perfu-
ción tisular se administra solución salina a 0.9%
Adulto: 1000cc en la primera hora
Pediátrico: 20cc/Kg en 30 a 60 minutos, evaluando
respuesta.
• Controlar glicemia con Hemoglucotest para realizar
diagnóstico diferencial
El paciente con cetoacidosis debe ser remitido al cen-
tro hospitalario más cercano, en donde continuará
el tratamiento . No debemos olvidar que lo más impor-
tante en la etapa prehospitalaria es garantizar la esta-
bilización fisiologica mediante el manejo del ABC.
• Buscar causa de descompensación diabética, que
sirva para orientar en el diagnóstico en la etapa pre-
hospitalaria como por ejemplo: disminución u olvido
de la dosis de la insulina, enfermedad o infección, la
manifestación inicial de diabetes sin diagnóstico y
sin tratamiento.
Coma Hiperosmolar.
Suele ser una complicación de la diabetes no insulino
dependiente, caracterizada por deshidratación,
hiperglicemia grave e hiperosmolaridad sin cetoacidosis.
El déficit de insulina y el exceso relativo de hormonas
con acción antagónica a la insulina como el cortisol y el
glucagón, constituyen aspectos fundamentales de la
fisiopatología del coma hiperosmolar, la consecuencia de
esta interacción es la producción elevada de glucosa y
su poca utilización, al mismo tiempo la cetosis es mínima
Emergencias No Traumáticas: Hipoglicemia e Hiperglicemia
Atención Prehospitalaria Avanzada - APHA
o no existe, la hiperglicemia preexistente causa diuresis
osmótica, lo que conduce a pérdida de agua y electrolitos.
Manifestaciones clínicas
El coma hiperosmolar aparece principalmente en per-
sonas de edad avanzada, con promedio de 65 años, los
síntomas más frecuentes son poliuria, polidipsia y en
ocasiones polifagia, taquicardia, hipotensión arterial,
deshidratación grave junto con signos dependientes del
SNC que oscilan desde disminución del nivel de
consciencia hasta coma, son comunes los signos focales
del ACV, como el signo de babinski, que generalmente
remite con el tratamiento.
Diagnóstico.
El diagnóstico se confirma en base a:
Laboratorio
• Glicemias superiores a 600 mg/dl
• Glucosuria positiva sin cetonuria
• Osmolaridad sérica mayor de 330 mos mol/Kg.
Anamnesis
• Personas mayores de 65 años
• Diabetes mellitus no insulino dependiente
Tratamiento.
Al igual que en la cetoacidosis diabética en la etapa
prehospitalaria debemos dar énfasis en el ABC del
paciente y luego ser remitido a un centro hospitalario para
continuar su tratamiento.
Lo que no debemos olvidar es que la diferencia entre
síndrome hiperosmolar no cetónico y cetoacidosis es que
en el primero caso no hay cetosis ni acidosis. En la
cetoacidosis casi no hay insulina por lo tanto ocurre
degradación de la glucosa almacenada, proteínas y
grasas (Esta última ocasiona la producción de cuerpos
cetónicos y la cetoacidosis subsecuente).En el síndrome
hiperosmolar el nivel de insulina no esta tan bajo, la
pequeña cantidad de insulina presente es suficiente para
evitarla degradación de grasas (ver tabla 3).
Hipoglicemia
Se define como la reducción en el nivel de glucosa
sanguínea capaz de inducir síntomas, esto significa que
la cantidad de azúcar en su sangre no es suficiente para
darle a las células del cerebro o a los músculos la energía
que necesitan para funcionar.Se usa la triada de Whipple
para establecer el diagnóstico de hipoglicemia:
Glicemias menor de 50 mg/dl (Existe controversia acer-
ca del nivel de glucosa sanguínea necesaria para
hacer el diagnóstico. En general se acepta valores
menores a 50 mg/dl tanto para hombres y mujeres ).
• Adulto: 50 mg/dl
• Pediátrico: 40 mg/dl
• Neonatal: 40 mg/dl
Síntomas compatibles con hipoglicemia
• Reversión de los síntomas cuando el nivel de glucosa
retorna a su valor normal.
Los factores precipitantes son:
245
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Tabla 3: Problemas de descompensación aguda del diabético.

Veanse los principios del tratamiento

Paciente muy grave

No aliento cetónica
sed discreta o o consciente Paciente grave

Aliento cetónico
Hipotensión
Solución salina a 0.9% por via Alteración de la consciencia
ev. 500 ev Alieinto cetónico
Oligoanuria
(valorización individual) Respiración Kussmaul
Sed importante
Deshidratado
Solución salina 1.000 ml.

Garantizar A, B, C
Solución salina 1.00 - 1.500 ml.
Mejoría NO

SI Traslado Evaluar bajo sostén vital

• Dosis excesiva de insulina o de hipoglicemiantes orales
• Retraso en la ingestión de algunas comidas
• Ejercicio físico exagerado
• Mecanismos contrareguladores alterados por neuro-
patias autonómicas
• Sepsis o ingesta de drogas que interfieren con la
contra regulación(alcohol, bloqueadores B)
La disminución de los niveles de glucosa inducen la
secreción de hormonas contrareguladoras (glucagon,
epinefrina, norepinefrina, cortisol y hormona del
crecimiento), que actúan conjuntamente para restaurar
la normoglicemia
Manifestaciones clínicas
Los signos y síntomas de la hipoglicemia se clasifican
en adrenérgicos y neuroglucopénicos, siendo los primeros
los que preceden en una hipoglicemia
• Adrenérgicos: Sudoración, taquicardia y ansiedad
• Neurológicos: Debilidad, fatiga, mareos, confusión,
visión borrosa, en casos extremos coma y muerte.
El conocimiento del tiempo de inicio de los síntomas es
crucial en la evaluación diagnostica. Debe ser
rápidamente establecido midiendo la glicemia con un
hemoglucotest, una vez confirmado se debe tratar al
paciente y luego determinar su respuesta al tratamiento
y diferenciar que tipo de diabetes presenta el paciente, lo
cual determina el traslado de este a alguno de los
eslabones de la red de urgencia.
Tratamiento
• Garantizar ABC
• Controlar glicemia con hemoglucotest
• Paciente consciente: Se administra azúcar, carame-
los o bebidas que contengan azúcar
• Paciente inconsciente o que no despierta tras los estí-
mulos, se administra glucosa intravenosa.
• Administrar solución glucosada hipertonica endove-
nosa en forma rápida
Adulto: 25 a 50grs. De glucosa o 0.5 a 1gr/kg de solu-
ción glucosada al 30%, seguida de una infusión conti-
nua de solución glucosada al 10%
Niños: 25 a 50 grs de solución glucosada al 10%,
seguida de una infusión continua de solución gluco-
sada al 10%
Neonatal: 2cc/Kg de suero glucosado al 10% en un
bolo de 15 minutos, luego infusión de glucosa a 8mg/
Kg/minuto
Es importante destacar el tipo de diabetes que presenta
el paciente, para que una vez recobrado su estado basal

246 Emergencias No Traumáticas: Hipoglicemia e Hiperglicemia

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de conciencia, determinar el traslado o no hacia un centro
hospitalario. Los pacientes con diabetes mellitus tipo I o
insulino dependiente presentan varias causas que los
llevan a presentar hipoglicemia, entre los cuales se
identifican:
• Mala técnica al administrar la insulina
• No administrar la insulina en los sitios de punción
con mayor absorción a la hormona
• No cargar bien la insulina
• Problemas con la dosis de la insulina
• Los pacientes ancianos, que con frecuencia viven so-
los no reconocen los síntomas de la hipoglicemia, la
disminución de la agudeza visual conduce errores
en la administración de insulina.
Por todos estos motivos, después de evaluar el ABC
del paciente, su hemodinamia, su condición basal y estilo
de vida podemos dejarlo en su hogar a cargo de sus
familiares, tomando en cuenta que la hipoglicemia fue
producida por un evento externo, siempre procurando
que el familiar observe el comportamiento del paciente.
Manejo especial ameritan los pacientes con diabetes
mellitus tipo II o no insulino dependiente que presentan
hipoglicemia causada por hipoglicemiantes orales, estos
son comprimidos usados para reducir el azúcar en la
sangre.
Los hipoglicemiantes orales se utilizan en la diabetes
tipo II cuando los niveles de azúcar continúan siendo al-
tos pese a la dieta y el ejercicio practicados por el paciente.
La clase más común de medicamentos orales para la
diabetes es llamada Sulfonilúreas, estas reducen los
niveles de azúcar en la sangre debido a que: Estimulan
el páncreas para segregar más insulina y hacen que los
tejidos del cuerpo sean más sensibles a la insulina
producida, este es el motivo de que el paciente que cursa
hipoglicemia por hipoglicemiantes una vez recuperado
su estado basal de conciencia debe ser trasladado a un
centro hospitalario, ya que la hipoglicemia no es causada
por un agente externo, sino por un desbalance a nivel
plasmático del fármaco, por lo que requiere de
observación por lo menos durante 48 hrs. y además
ajustar la dosis de hipoglicemiantes orales.

Tabla 4: Arbol de decisiones para el manejo de la

Hipoglicemia.

Sospecha clínica de Hipoglicemia

Garantizar ABC
Buscar causa:
Dosis excesiva de insulina o hipogliciantes orales
Ejercicios exagerados
Ingestión de bebidas alcohólicas
Omisión de comidas

Canalizar vias periféricas rapidamente

Evaluar conciencia Sensorio no conservado
Si no es posible y están las condiciones
creadas canalizar vena profunda

Sensorio conservado

Administrar 20 – 50 g de azucar
por via oral
Opciones terapéuticas
• Adulto
• Pediátrico
SI ¿Existe mejoría? • Neonatal

Ingreso domiciliario: cuando

el paciente sea
insulinodependiene NO Traslado centro hospitalario más cercano

Emergencias No Traumáticas: Hipoglicemia e Hiperglicemia 247

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Resumen.
La diabetes se origina por anormalidades en el metabolismo de carbohidratos, proteínas y grasas, que
se deben a la falta de insulina o a disminución de la cantidad de esta hormona que produce el páncreas.
Es una enfermedad crónica que muchos pacientes padecen y es una de las patologías médicas que
más de observan en el prehospitalario, motivo por el cual es importante diagnosticas y tratar rápidamente,
para disminuir al máximo sus complicaciones a corto y largo plazo.

Caso clínico inicial: resolución

Se toma hemoglucotest el cual arroja 32 mg/dl, se garantiza ABC, se administra oxígeno por mascarilla
con reservario, se instala vvp administrando SG 30%, luego de un rato paciente con buena respuesta
al tratamiento, consciente, refiere que su última comida fue a las 20:00 hrs. del día anterior y hoy al
despertar se tomo sus medicamentos de costumbre, presenta buena hemodinamia, al examen pulmonar
sin ruidos agregados. se traslada al centro hospitalario para observación.

Preguntas b) 2cc/Kg de solución glucosada al 10%

1. El tratamiento de la cetoacidosis diabética esta
dirigido a corregir tres problemas
a) Deshitratación, hipoglicemia, alteraciones electrolíticas.
b) Deshitratación, pérdida de electrolitos y acidosis.
c) Deshidratación, hiperglicemia y acidosis.
d) Acidosis, compromiso de consciencia y alteraciones
electrolíticas.
e) Hiperglicemia, acidosis, hipotensión arterial.
2. Se recibe llamado; paciente masculino 65 años,
diabético tipo I. A la evaluación: Sudoroso, pálido, presión
arterial 89/50 mmHg, hemoglucotest 24 mg/dl.
Ud administra:
a) 2cc/Kg de solución glucosada al 30%.
Bibliografía
1. Atención prehospitalaria avanzada “APHA”, manual del curso,
SAMU metropolitano. Octubre 2002
2. Principios de medicina interna. Interamericana McGrau-Hill Harri-
son 13ª ed, vol II, Cap 337.
3. Fisiologia medica. William F. Ganong, 17ª edición, Manual moderno
4. Semiologia Medica y tecnica exploratoria, Juan Suros, Antonio
Suros, 7ª ed. Salvat
5. Manual de medicina intensiva. J.C. Montejo, A García de Lorenzo,
C Ortiz Leyba, M Planas, Harcourt Brace.
Sitios web
http//www.aibarra.org/guias/4-1.htm
Rescatado 02 septiembre 2004
c) Solucion fisiológica al 0,9%, bolo 250 cc.
d) Solución glucosada 30%, 0,5 a 1 gramo por kilo de peso
e) Ninguna de las anteriores.
3. Asiste a un llamado por un paciente diabético,
hipertenso, con compromiso de consciencia. A la llegada
del móvil ud. encuentra al paciente inconsciente, pálido,
diaforético, frecuencia respiratoria 15 x min. Familiar
refiere que desde el día anterior que no come y hoy en la
mañana se administró insulina. ¿Cuál es su secuencia
de acción?
a) Hemoglucotest, control de presión arterial, adminis-
tración de fluidos
b) Hemoglucotest, administración de fluidos, ABC
c) ABC, hemoglucotest, adminitsración de fluidos
d) Intubación endotraqueal, ABC, hemoglucotest
e) Ninguna de las anteriores
http//www.viatusalud.com/documento.asp?id=7i
Rescatado 05 septiembre 2004
http//www.fepagen.org.ve/guias_de_urgencias
Rescatado 10 octubre 2004
h t t p / / w w w. s o c i e d a d m e d i c a l l a n q u i h u e . c l / n e o n a t o l o g í a /
guiaspracticaclinica/protocolohipoglicemia
Rescatado 03 octubre 2004
http//www.geocities.com/amirhali/_fpclass/DIABETES.htm
Rescatado 15 noviembre 2004
http//www.buenasalud.com/lib/emailorprint.cfm?id=2842&type=lib
Rescatado 10 noviembre 2004.

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