UNIVERSIDAD NACIONAL DEL

ALTIPLANO PUNO

FACULTAD DE ENFERMERIA

ESCUELA PROFESIONAL DE

ENFERMERÍA

PROCESO DE ATENCION DE
ENFERMERIA

Int. De Enf: MARY LUZ FLORES VIZCARRA

Servicio de Cirugía General

Puno, Noviembre del 2013

4
5
 INDICE

INTRODUCCIÓN............................................................................................................4
PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA AL PACIENTE CON
DERRAME PLEURAL/EMPIEMA..............................................................................5
CASO CLINICO:.............................................................................................................5
I. VALORACION.........................................................................................................5
1. DATOS DE FILIACIÓN:.........................................................................................5
2. RECOLECCION DE DATOS:...............................................................................5
 MOTIVO DE INGRESO: Padre del paciente refiere que hace una semana
antes de la fecha de ingreso paciente presento alza térmica no cuantificada por
las noches, tos seca con expectoración amarillenta y dolor torácico en
hemitorax izquierdo........................................................................................................5
El 01-11-13 los síntomas agravan por lo que acude al HRMNB-PUNO
ingresando por emergencia, donde es evaluado y se hospitaliza en Medicina B
con diagnostico síndrome de Distres Respiratorio, Empiema Pulmonar, D/C de
Neumonía, D/C Tuberculosis Pulmonar......................................................................5
El día 02-11-13 es trasferido a Cirugía General donde se diagnostica Derrame
Pleural, Empiema...........................................................................................................6
El 05-11-13 se realiza el drenaje pleural bilateral conectado a frascos de
drenaje..............................................................................................................................6
 DIAGNOSTICO MEDICO:.....................................................................................6
 TRATAMIENTO:......................................................................................................6
 SIGNOS VITALES:.................................................................................................6
 DOCUMENTOS DE MEDICIÓN............................................................................6
 ANTECEDENTES PERSONALES:.....................................................................7
 ANTECEDENTES FAMILIARES:.........................................................................7
3. VALORACION DE ENFERMERIA SEGÚN DOMINIOS...................................7
DOMINIO 1: PROMOCIÓN DE LA SALUD................................................................7
DOMINIO 2: NUTRICIÓN..............................................................................................8
DOMINIO 3: ELIMINACIÓN..........................................................................................9
DOMINIO 4: ACTIVIDAD Y REPOSO:......................................................................10
DOMINIO 5: PERCEPCIÓN Y COGNICIÓN:...........................................................11
DOMINIO 6: AUTOPERCEPCIÓN:............................................................................11
DOMINIO 7: ROL / RELACIONES.............................................................................12
DOMINIO 8: SEXUALIDAD.........................................................................................12
DOMINIO 9: AFRONTAMIENTO / TOLERANCIA AL ESTRÉS............................12
DOMINIO 10: PRINCIPIOS VITALES.......................................................................13
DOMINIO 11: SEGURIDAD Y PROTECCIÓN.........................................................13
DOMINIO 12: CONFORT............................................................................................14
DOMINIO 13: CRECIMIENTO Y DESARROLLO....................................................15
4. ORGANIZACIÓN DE DATOS Y FUNDAMENTO CIENTIFICO.....................4
II. DIAGNOSTICOS DE ENFREMERIA................................................................13
DOMINIO 12: CONFORT............................................................................................13
Manifestado por ruidos respiratorios anormales.....................................................13
III. PLANIFICACION...............................................................................................16
IV. EJECUCION.......................................................................................................26
V. EVALUACIÓN DEL PROCESO..........................................................................33
1 BIBLIOGRAFÍA.....................................................................................................35
 INTRODUCCIÓN

La participación de la enfermera en la atención del paciente es de gran importancia

porque constituye el único nexo entre la persona joven y los demás integrantes del
equipo de salud, gracias a la alianza terapéutica dinámica lograda se ayuda a afrontar
la gran batería de reacciones fisicas, funcionales, emocionales y sociales.

El paciente ve a la enfermera como el profesional mejor preparado para asumir la

responsabilidad de su atención integral, por las cualidades que posee y que incluyen
delicadeza, paciencia sencillez y transparencia en su actuar basado en el
conocimiento Acompañar y dar apoyo a una persona que se encuentra hospitalizado
es siempre una labor demandante agotadora y estresante pero de un alto valor
humano, vale decir que es necesario el soporte emocional del paciente, pero también
es necesario contar con un personal con ciertas competencias es decir con
conocimientos ,actitudes y prácticas adecuadas en una atención terapéutica.

Y es la enfermera uno de los miembros del equipo de salud que debe reunir y
diferenciarla para cuidar a un grupo tan especial y vulnerable como son los adultos
mayores. Es por ello que para marcar la diferencia la enfermera aplica en su cuidado
el PAE (proceso de atención de enfermería) el cual permite a las enfermeras brindar
un cuidado de forma racional, lógica, sistemática, holística, planificando la ejecución
de sus intervenciones considerando a la persona como un ser pandimensional.

El presente trabajo es el reflejo del cuidado brindado a un paciente con Derrame

Pleural y Empiema, nuestra intervención se apoya en el sistema de apoyo totalmente
compensador y el sistema de enfermería de apoyo-educación planteado por las
diferentes teorizas como Dorotea O, Florencia N.
 PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA AL PACIENTE
CON DERRAME PLEURAL/EMPIEMA
CASO CLINICO:

Paciente joven D.CH.C. se encuentra hospitalizado en el servicio de Cirugía general,

ocupando la cama N° 55 del HRMNB, se le observa despierto, al interrogatorio con
dificultad para articular las palabras, adelgazado, pálido ventilando con apoyo de O2
DE 3lt. por cánula binasal , moviliza secresiones bronquiales densas purulentas,
presenta drenaje pleural bilateral conectado a frascos de drenaje con secreción
sanguinolenta en regular cantidad (90cc), además presenta catéter periférico con llave
de triple via, familiar permanece durante el turno quien refiere “mi hijo vino muy mal
ahora está mejor ya conversa aunque sigue su tos”

1 VALORACION

2 DATOS DE FILIACIÓN:

 Nombre : Darwin Choquehuanca Cruz

 Sexo : Masculino
 Etapa de vida : Joven
 Edad cronológica : 23 años
 Raza : Mestizo
 Fecha de Nacimiento : 12-03-1991
 Procedencia : Ilave
 Residencia : Ilave
 Dirección : Jr Argentina Nº
 Grado de Instrucción : Superior
 Ocupación : Estudiante
 Estado Civil : Soltero
 Idioma : Castellano
 Religión : Católica
 Informante : Directo
 Servicio : Cirugía General
 Numero de cama : 55
 Fecha de entrevista : 18-11-13
 Fecha de ingreso : 02-11-2013
 Forma de llegada : Silla de ruedas
3 RECOLECCION DE DATOS:

4 MOTIVO DE INGRESO: Padre del paciente refiere que hace una semana antes
de la fecha de ingreso paciente presento alza térmica no cuantificada por las
noches, tos seca con expectoración amarillenta y dolor torácico en hemitorax
izquierdo.

El 01-11-13 los síntomas agravan por lo que acude al HRMNB-PUNO

ingresando por emergencia, donde es evaluado y se hospitaliza en Medicina B
con diagnostico síndrome de Distres Respiratorio, Empiema Pulmonar, D/C de
Neumonía, D/C Tuberculosis Pulmonar.

El día 02-11-13 es trasferido a Cirugía General donde se diagnostica Derrame

Pleural, Empiema.

El 05-11-13 se realiza el drenaje pleural bilateral conectado a frascos de

drenaje.

5 DIAGNOSTICO MEDICO:

Derrame pleural, Empiema pulmonar

6 TRATAMIENTO:

 Dieta blanda hiperproteica

 Ketorolaco 60 mg condicional al dolor intenso E.V
 Metamizol 1g condicional a Tº <= A 38.5ºC E.V
 Ceftriaxona 1g c/12h E.V
 Vancomicina 1g c/12h E.V
 Omeprazol 20mg c/12h E.V
 Nebulización con Suero fisiológico 5cc y 3 gotas de Fenoterol C/8hras.
 Oxigeno condicional a SpO2 < a 80%
 Control de drenaje pleural M-T-N

7 SIGNOS VITALES:
P/A : 110/70mmHg
FC : 112x´
FR : 28x´
Tº : 38.7ºC
PESO: 61kg
TALLA: 1.70cm

8 DOCUMENTOS DE MEDICIÓN

Análisis de bioquímica valor normal

Glucosa 102 mg/dl 70 – 110mg
Creatinina 19 mg/dl menor 1,4 mg
Análisis de Hemograma
Leucocitos 18 000 x mm. 500 – 10 000 mm
 Plaquetas 230 mm3 150 000-350 00 /mm·
Hemoglobina 15.3g% 14-16g%
Hematocrito 46 % 40.7 – 50.3 %
Monocitos 00 % 4–5%
Eosinofólos 00% 0,5 – 4 %
Basófilos 00%
Linfocitos 09% 23 – 35 %

9 ANTECEDENTES PERSONALES:

a) Patológicos:
 Enfermedades anteriores: no
 Intervenciones quirúrgicas: no
 Transfusiones sanguíneas: no
 Alergia a medicamentos y/o alimentos: no
 Traumatismos: no
b) Fisiológicos:
 Nacido de parto: eutócico a término con atención hospitalaria
 Recibió lactancia materna: si
 Desarrollo psicomotor: aparentemente normal

c) Socioeconómicos:
 Sustento del hogar: padres
 Trabajo: no trabaja
 Tipo de trabajo: solo estudia
 Vivienda: propio de los padres, de material noble en la ciudad
 Número de personas que habita la casa: 5 personas entre padres y
hermanos
 Cría animales domésticos: ninguno
 Eliminación de basura: en carros recolectores de basura cada semana

10 ANTECEDENTES FAMILIARES:
 Padre: vivo, aparentemente sano
 Madre: viva, aparentemente sano
 Hermanos: 3 hermanos aparentemente sanos

11 VALORACION DE ENFERMERIA SEGÚN DOMINIOS

DOMINIO 1: PROMOCIÓN DE LA SALUD

Clase 1: Toma de Conciencia; Clase 2: Manejo de la Salud.

Clase 1: Toma de Conciencia:

 Ud. cuida su salud: Si (x) No ( )

 Como ha sido el estado de salud en los últimos días:
Buena ( ) Mala ( x) Regular ( )
 Realiza controles médicos periódicos: Si ( ) No (x )
Frecuencia: solo cuando me enfermo
 Estuvo hospitalizado antes: Si ( ) No (x ) Cuando….
 Vacunación: Completa ( ) Incompleta (x ) Especificar…..
 Estilos de vida / Hábitos:
USO DE TABACO USO DE ALCOHOL
Si ( ) No ( x ) Si (x ) No ( )
Cant./Frec. Cant./Frec. En compromisos
 Consumo de Medicamentos con o sin indicación: Si ( ) No (x )
¿Qué toma actualmente? Dosis /Frec. Ult. Dosis
………………………… …………… ………….
 Motivo de incumplimiento de indicaciones médicas en la familia:…..
 Estado de higiene Corporal: aparentemente en buen estado de higiene
 Estilo de alimentación: Familiar refiere “Comemos de todo”

Clase 2: Manejo de la Salud:

 Está en algún programa de atención integral: Si ( x ) No ( )

 Cumple con sus citas: Si ( ) No ( )
 Cumple con el régimen indicado: Si ( ) No ( )
 Asiste a charlas educativas de salud: Si ( ) No (x )
 Pone en práctica los conocimientos recibidos: Si ( ) No ( )

DOMINIO 2: NUTRICIÓN

Clase 1: Ingestión:

 Apetito: Normal ( ) Inapetente (x ) Anorexia ( ) Bulimia ( ) Obesidad ( ) Rechazo

()
 Dificultad para deglutir: Si ( x) No ( )
 Dentadura: completa ( ) Ausente ( ) Incompleta (x )
 Prótesis ( )
 Mucosa Oral: intacta ( x ) lesiones ( )
 Alimentación por SNG ( )

Clase 2: Digestión:

 Nauseas ( ) Pirosis ( ) vómitos ( ) cantidad

 Abdomen: Normal (x), Distendido ( ) Doloroso ( )
 Ruidos Hidroaéreos: Aumentado ( ) Disminuido (x ) Ausentes ( )

Clase 3: Absorción:

 Cambio de peso durante los últimos 6 meses: Si ( x ) No ( )

 Peso actual: 61kg. Talla1.70cm IMC: 21.1
Comentarios: “EL comía de todo en la casa, pero desde que está enfermo ha
bajado, está más flaquito”

Clase 4: Metabolismo:
 Piel Normal ( ) enrojecida ( ) Pálida ( x) con hematoma ( ) Ictericia ( ).
 Comentarios: Se observa zonas de presión enrojecidas en ambos talones.

Clase 5: Hidratación

 Piel: Seca ( ) Turgente ( x) Edema ( )

 Signo del pliegue ( )
 Mucosas: Húmedas ( ) Secas ( x) otros: ligeramente húmedas
 Sed: aumentadas ( ) Disminuidas ( )

DOMINIO 3: ELIMINACIÓN

Clase 1: Sistema Urinario

 Habito vesicales:
Frecuencia: 2 a 3 veces al día
Disuria ( ) Retención ( ) Incontinencia ( ) Polaquiurea ( )
Nicturia ( ) Hematuria ( ) Anuria ( ) Oliguria ( )
 Características de la orina:
Color…………….Densidad……………..Comentarios
 Controla esfínteres: Si ( x ) No ( )
 Pañal ( ) Sonda ( ) ……………….
 Sangrado vaginal: …………..

Clase 2: Sistema Gastrointestinal:

 Hábitos intestinales: Abdomen Doloroso ( ) Blando ( ) Distendido ( )

 Número de deposición por día: Interdiario
 Color………………Consistencia………….
 Incontinencia ( ) Diarrea ( ) Frecuencia/Características…………………
 Estreñimiento ( x ) Colostomia ( ) Ileostomia ( ) Hematemesis ( ) Melena ( )
 Comentarios:…………...

Clase 3: Sistema Tegumentario:

 Sudoración: Normal ( ) Diaforesis (x ) Ulceras por decúbito ( ) zona……

Clase 4: Sistema Pulmonar:

 Respiración: 26xmin Oximetría de Pulso ( 78% al Fio2 :21%)(96% con CBN al

28%)
Disnea ( x ) polipnea ( ) Ortopnea ( x)
Aleteo nasal (x ) Tos: Si ( x ) No ( ) Tipo: productiva
Frecuencia………………….
 Secreciones No ( ) Si ( x) Características: amarillentas , densas
Cantidad…regular
 Ruidos respiratorios: murmullo vesicular: Disminuídos ( ) Roncantes ( )
Sibilantes ( ) Crepitos (x ) subcrepitos (x ) Estertores ( )
 Oxigenoterapia: Si ( x ) No ( )
 Apoyo ventilatorio: Si ( x ) No ( ) Alto Flujo ( ) Bajo Flujo ( x )
 Vida aérea artificial: Tubo oro faríngeo ( ) Tubo endotraqueal ( ) Respirador ( )
Traqueostomía ( x) Expansión torácica restrictiva (x ) Simétrico ( ) Forma de
tórax…………….comentarios: presenta drenaje torácico bilateral conectado a
frasco de drenaje con secreción hemático y purulento en regular cantidad
DOMINIO 4: ACTIVIDAD Y REPOSO:

Clase 1: Reposo y Sueño:

 Sueño: Tranquilo ( ) Insomnio ( ) pesadilla ( ) fraccionado (x)
 Somnolencia diurna ( ) Usa algún medicamento para dormir ( )
 Comentarios

Clase 2: Actividad y ejercicio:

Capacidad de autocuidado:
0 = Independiente ( ) 1= Ayuda de otros (x )
2 = Ayuda de personal equipo ( ) 3 = Dependiente incapaz ( )

ACTIVIDADES 0 1 2 3
Movilización en la cama X
X
Deambula
X
X
Ir al Baño / Bañarse
Tomar Alimentos X
X
Vestirse

 Aparatos de ayuda: Ninguno ( x ) Muletas ( ) Andador ( )

 Silla de Ruedas ( ) Bastón ( ) Otros ( )
 Movilidad de miembros:
Contracturas ( ) Flacidez ( ) Parálisis ( ) Especificar:
Fuerza muscular: Conservada ( ) Disminuida ( x ) Especificar: Se observa
disminución da la fuerza muscular en extremidades.
 Comentarios adicionales: “Mi hijo en la casa hacia sus cosas sólo, pero ahora
tenemos que ayudarle por que no puede moverse”

Clase 3: Equilibrio de la Energía:

 Fiebre: Si (x ) No ( )
 Tipo: Intermitente ( ) Remitente (x) Reincidente ( ) Constantes ( )
 Letargo ( ) Fatiga ( ) Cansancio (x)

Clase 4: Respuestas cardiovasculares respiratorias:

 Pulso: Regular ( ) Taquicardia ( x ) Bradicardia ( ) Arritmia ( )
Pulso periférico: Pedio ( ) Popliteo ( ) Carotideo ( ) Comentario: Presenta
FC 112 xmin. Coincidentemente con Tº de 38.7°C
 Cambios en el EKG: ninguno
 Edema: Si ( ) No ( x ) Localización
 Distensión yugular ( ) PVC ( ) Piel: Fría ( ) Sudorosa ( x) Pálida ( ) Cianótica (
) Llenado capilar…Normal……………..
 Hipotensión ( ) Hipertensión Arterial ( ) Agitación ( )
 Disnea de esfuerzo: Si ( x ) No ( ) SO2= 88%
 Desbalance toraco abdominal Si ( ) No ( )
 Retracción intercostal: Si ( ) No ( )
 Retracción xifoidea: Si ( ) No ( )
 Respuesta disfuncional al destete del ventilador Si ( ) No ( )

DOMINIO 5: PERCEPCIÓN Y COGNICIÓN:

Clase 1: Atención; Clase 2: Auscultación; Clase 3: Sensación y Percepción;

Clase 4: Cognición
 Orientado: Tiempo ( ) Espacio ( ) persona ( )
 Lagunas mentales: frecuentes ( ) Espaciadas ( )
 Alteración del proceso del pensamiento Si ( ) No ( )
 Confusiones: Agudas ( ) crónicas ( ) Alteraciones cenestésicas Si ( ) No ( )
 Reacción frente a la enfermedad: ansiedad (x ) Indiferencia ( ) Desesperanza ( )
 Alteraciones: Auditivas ( ) Visuales ( ) Olfatoria ( ) táctiles ( ) Gustativas ( )
 Defectos del lenguaje:
 ¿Qué conoce Ud. Sobre su enfermedad? “Dice el doctor que tengo una fuerte
infección, que tenemos que esperar, que haga efecto el medicamento, no pueden
mandarme a lima porque dice que no se puede ir con los drenes ,antes tienen que
quitarme”

Clase 5: Comunicación:
 Alteración del habla: Afonía Si ( ) No ( x ) Dislalia: Si ( ) No (x )
Disartria: Si ( ) No (x ); Tartamudeo: Si ( ) No ( x )
 Alteración para expresar pensamientos: Afaxia Si ( ) No (x )
Disfaxia: Si ( ) No (x ); Apraxia Si ( ) No (x ); Dislexia Si ( ) No ( x)
 Diferencia cultural ( ) Medicamentos ( )

DOMINIO 6: AUTOPERCEPCIÓN:

Clase 1: Autoconcepto; Clase 2: Autoestima; Clase 3: imagen corporal

 Participación en el autocuidado: Si ( x) No ( )
 Sentimiento de culpa: Si ( ) No (x )
 Sentimiento de fracaso: Si (x ) No ( )
“estoy cansado y aburrido, ya no puedo más con esta situación”
 Resentimiento: Si ( ) No ( ); Cólera: Si (x) No ( )
Paciente en ocasiones se muestra impotente, se muestra colérico ante sus
familiares
 Temor: Si ( x) No ( )
“No sé qué más me harán tengo miedo de no sanarme”
 Expresiones de duda; Si ( x) No ( ); Apatía: Si ( x) No ( );
 Ansiedad Si ( x) No ( )
“Cuantos días más estaré acá, a veces… ya no quiero…no se”
 Falta de iniciativa: Si ( ) No ( )
 Acepta sus puntos fuertes: Si ( ) No ( ); Acepta sus limitaciones: Si ( ) No ( )
 Expresiones negativas sobre si mismo: Si (x) No ( )
 Resistencia al cambio: Si ( ) No ( ); Autoestima: Alta ( ) Baja ( )
 Aceptación de la imagen corporal Si ( ) No ( )
 Pérdida de una parte corporal: Si ( ) No ( )
 Sentimientos negativos sobre su cuerpo Si ( ) No ( )

DOMINIO 7: ROL / RELACIONES

Clase 1: Rol del cuidador:

 Estado civil: soltero Profesión: estudiante
 Con quien vive: solo ( ) con su familia ( x ) otros
 Cuidado personal y familiar en caso de enfermedades o de niños:
 Desinterés ( ) Negligencia ( ) Desconocimiento ( )
 Cansancio ( ) Otros : Participación activa de los miembros de la familia

Clase 2: relaciones familiares:

 Relación individual y de la familia frente a estos acontecimientos
 Problemas: Alcoholismo ( ) Drogadicción ( ) Pandillaje ( )
 Composición familiar:
Divorcio ( ) Muerte ( ) Nacimiento de un nuevo ser ( )

Clase 3: Desempeño del rol:

 Rol que desempeña dentro de la familia: Efectivo (x ) Inefectivo ( )
 Conflictos familiares: No ( x ) Si ( )
 Especifique: “Todos los familiares estamos apoyándolo”

DOMINIO 8: SEXUALIDAD

Clase 1: Identidad sexual; Clase 2: Función sexual; Clase 3: Reproducción.

 Última menstruación:………………………………………….
 Problemas menstruales: Si ( ) No ( )
Especifique……….……
 Secreciones anormales: Si ( ) No ( )
Especifique…………………….
 Motivo de disfunción sexual Enfermedad:
Biológica ( ) Psicológica ( )
Usa algún medicamento: Si ( ) No ( )
Especifique: …………………………………
 Utiliza algún método anticonceptivo: Si ( ) No ( )
Especifique: …………………….

DOMINIO 9: AFRONTAMIENTO / TOLERANCIA AL ESTRÉS

Clase 1; Respuesta post Traumática, Clase 2: Respuestas de afrontamiento;

Clase 3: Stress Neuro Comportamental

 Tristeza y negación a pérdida de familiares:

Muerte: Padres ( ) Hermano ( ) Cónyuge ( ) Hijo.
 Tiempo de fallecimiento:……..
 Violencia familiar: Física ( ) Psicológica ( ) Sexual ( ) Especifique:
_____________ Fobias ____________
 Intento de suicidio: Si ( ) No ( x ) Comentarios: Ninguno
DOMINIO 10: PRINCIPIOS VITALES

Clase 1: Valores:
 Justicia ( ) Responsabilidad ( x ) Honestidad( ) Tolerancia( ) Respeto( x )
Solidaridad ( x) Prudencia( ) Amistad( )
 Comentario…………………………………………………….

Clase 2: Creencias:
 Religión: Católico Práctica Si (x) No ( )
 Confía en su líder espiritual Si ( x) No ( )
 Comentario: Familiar refiere que el es católico aunque casi no se confesaba

Clase 3: Congruencias de las acciones, con los valores y las creencias:

 Pasatiempos (hobies): Arte Si ( ) No (x) Música Si ( ) No (x)
 Literatura Si ( ) No (x) Danza Si ( ) No (x)
 Comentario “Se reunía con amigos para salir alguna fiesta, cumpleaños de ves en
cuando.”

DOMINIO 11: SEGURIDAD Y PROTECCIÓN

Clase 1: Infección; Clase 2: Lesión física, Clase 3: Violencia; Clase 4: Peligros

ambientales; Clase 5: Procesos defensivos
 Integridad cutánea: Si ( ) No ( x)
 Lesiones: Si ( x) No ( )
 Zonas de presión: Si (x ) No ( ) especificar: las partes prominentes del
cuerpo del paciente se observan enrojecidas como son: talones de los pies,
omoplato, codos ,parte de los glúteos
 Catéteres: Periférico Si ( x) No ( )
 Procedimientos invasivos: Si ( x ) No ( ) Especificar: Catéter periférico en
antebrazo derecho, tubo de drenaje torácico bilateral.
Manifiesta: “ tengo miedo a moverme porque duele mucho las partes donde están
mis drenes”
 Sujeciones: Si ( ) No ( x ) barandas Si ( ) No ( x)
 Nivel de conciencia: Escala de Glasgow: 15/15
 CONDUCTA Criterios PUNTUACIÓN
EXPLORADA
Respuesta de Apertura Espontánea 4(x )
de los ojos A estímulos verbales 3( )
Al dolor 2( )
Ninguna 1( )
Respuesta Verbal Orientado 5( x)
Confuso 4( )
Palabras Inadecuadas 3( )
Incoherente 2( )
Ninguna 1( )
Respuesta Motora Obedece órdenes 6( )
Localiza el dolor 5( )
Retira al estímulo doloroso 4( )
Flexión al dolor 3( )
(decorticación) 2( )
Extensión al dolor
(descerebración) 1( )
Ninguna
Puntuación Máxima de 14; Mínima de 3
ESCALA NORTON: 20/16

Estado Estado Mental Actividad Movilidad Incontinencia Puntos

físico
General
Bueno( ) Alerta( x ) Ambulante( ) Total ( ) Ninguna(x ) 4

Mediano( ) Apático( ) Disminuida(x ) Camina con Ocasional( ) 3

ayuda(x )

Regular( x ) Confuso( ) Muy limitada( ) Sentado( ) Urinaria o fecal( ) 2

Muy malo( ) Estuporoso o Inmóvil( ) Encamado( ) Urinaria y fecal( ) 1

comatoso( )

Clase 6: Termorregulación:
 Tº= 38.7º C
 Calor al tacto
 Rubicundez
DOMINIO 12: CONFORT.

Clase 1: Confort físico; Clase 2: Confort ambiental; Clase 3: Confort Social

 Dolor / Molestias: Si ( x ) No ( ) valoración del dolor
 Especificar Intensidad: ( escala del 1 al 10): 6 a7
 Tiempo y frecuencia: todo el tiempo
 Nauseas: Si ( ) No ( x )
 Aceptación del grupo: Si ( x ) No ( )
 Retraimiento: Si ( ) No ( x),
 Actividades recreativas: Si ( ) No (x )
 Relación Social y familiar: Existe buenas relaciones con la familia

DOMINIO 13: CRECIMIENTO Y DESARROLLO

Clase 1: Crecimiento; Clase 2: Desarrollo.

 Actividades Psicomotrices en relación con edad:
 Diagnósticos Nutricionales:
 Severa ( ); desnutrición global. Leve ( ) moderada ( ),
 Crónica reagudizada ( )
 Riesgos nutricionales _____________________ Obesidad ( )
12 ORGANIZACIÓN DE DATOS Y FUNDAMENTO CIENTIFICO

DATOS FUNDAMENTO CIENTIFICO PROBLEMA FACTOR EVIDENCIA CONCLUSION

RELEVANTES RELACIONADO DO POR DIAGNOSTICA

 Dolor / Dolor en pacientes con derrame pleural Dolor Deterioro de la Quejidos Dolor
Molestias en integridad pleural relacionado con
una escala 6 La sintomatología propiamente ocasionada y presencia de deterioro de la
por el derrame pleural es inespecífica y
a7, todo el tubo de drenaje integridad
consiste en disnea y dolor costal.
tiempo En cuanto a la inervación, sólo las pleuras torácico pleural y
 Paciente costal y diafragmática reciben nervios presencia de
Refiere dolor sensitivos y, por ello, su irritación tubo de drenaje
ante cualquier desencadena dolor. Los nervios torácico
movimiento intercostales inervan a la pleura costal y las manifestado por
 Paciente zonas periféricas de la pleura diafragmática, quejidos
por ello el dolor se refleja en la pared
presenta tubo
torácica; sin embargo, la porción central de
de drenaje. la pleura diafragmática se inerva a través del
nervio frénico y en caso de afección, el dolor
se transmite al hombro, vértice pulmonar y
cuello. La pleura visceral no tiene
terminaciones nerviosas sensitivas
dolorosas, lo que significa que cuando se
experimenta dolor de características
pleuríticas debe considerarse que hay
afectación de la pleura parietal.
DATOS RELEVANTES FUNDAMENTO CIENTIFICO PROBLEMA FACTOR EVIDENCIA CONCLUSION
RELACION DO POR DIAGNOSTICA
ADO

 Respiración: 28xmin ventilación en paciente con derrame pleural Patrón Disminució Signos de Patrón
Oximetría de Pulso respiratorio n de la esfuerzo respiratorio
(87% al Fio2 :21%) Los derrames pleurales se presentan con ineficaz. expansión respiratorio ineficaz
frecuencia en pacientes que padecen patología
(96% con CBN al 28%) pulmonar. relacionado con
pulmonar o pleural propiamente, pero no Limpieza Ruidos
 Presenta disnea debemos olvidar que el derrame pleural es casi la disminución
permanente ineficaz de vías Acumulo respiratorios de la expansión
siempre una manifestación de enfermedades
 Aleteo nasal extra pulmonares, particularmente embolismo y respiratorias de anormales pulmonar
permanente enfermedades cardiacas (fracaso cardiaco secrecione manifestado por
 Tos Tipo productiva congestivo) o de órganos abdominales; también s signos de
permanente se presenta ya sea de forma unilateral o esfuerzo
bilateral en enfermedades del tejido conectivo
 Presenta Secreciones respiratorio
especialmente artritis reumatoide y lupus, y,
de Característica puede presentarse, tras la administración de
purulento en regular Limpieza
muchas drogas.
cantidad Ante todo paciente que llega a Urgencias ineficaz de vías
 Murmullo vesicular presentando clínica compatible con derrame respiratorias
Disminuidos, con pleural, se debe proceder a una valoración del relacionado con
presencia de crepitos y ABC de urgencias (A: vía aérea, permeable; B: acumulo de
ventilación, movilidad del tórax, frecuencia secreciones
sub crepitos
respiratoria, etc. y C: circulación, pulsos, tensión
 Taquicardia: FC 112 x manifestado por
arterial, etc.).
min. Coincidentemente Si durante la estancia en Urgencias comienza ruidos
con Tº de 38.7°C con taquipnea o signos de shock, habrá que respiratorios
actuar con celeridad y proceder a una anormales
toracocentesis evacuadora urgente, para
mejorar la clínica; así mismo se canalizará una
vía periférica con angiocatéter grueso, a ser
posible, y en caso de hemotórax tener sangre
en previsión, para transfundir si se requiriera.
DATOS FUNADAMENTO CIENTIFICO PROBLEMA FACTOR EVIDENCIADO CONCLUSION
RELEVANTES RELACIONADO POR DIAGNOSTICA

INFECCIONES Procedimientos Riesgo de

NOSOCOMIALES invasivos infección
 Presenta dos La integridad de la piel y mucosas es la Riesgo de relacionado con
aperturas en la primera línea de defensa del cuerpo contra infección procedimientos
cavidad la invasión de agentes infecciosos. invasivos
torácica para
drenaje Las puertas de entradas por la que los
torácico agentes infecciosos logran ingresar al
 Catéter cuerpo de una persona son: la boca, aparato
periférico en respiratorio, piel, mucosas y el aparato
antebrazo genitourinario.
derecho
 Presenta dos La fuente de los microorganismos que
frascos para causan infecciones nosocomiales pueden
drenaje ser los propios pacientes (fuente endógena)
ubicadas en el o el ambiente y personal hospitalario.
piso (debajo de (Fuente exógeno).Siempre que la resistencia
la cama) de un paciente este disminuida sea a causa
de una intervención, un traumatismo o una
enfermedad los microorganismos corporales
pueden multiplicarse y aparece una
infección. Las infecciones nosocomiales son
mas frecuentes cuando el paciente ha sido
sometido a procedimientos invasivos, como
una vía intravenosa, una vía de presión
venosa central, una herida quirúrgica, o una
traqueotomía. Los microorganismos
contaminan la zona de punción i.v durante la
canulación. Un catéter i.v rompe la barrera
natural defensiva de la piel cuando se
inserta y proporciona a los microorganismos
una vía de entrada.

Los microorganismos crecen a partir de la

piel y a lo largo del catéter i.v mientras este
insertado. A las 48 horas de su inserción, por
lo general se forma una vaina de fibrina
alrededor del catéter. Esta vaina de fibrina
es la respuesta natural del organismo ante
un objeto extraño. Pero los microorganismos
se adhieren y proliferan en el trombo.
DATOS FUNDAMENTO CIENTIFICO PROBLEMA FACTOR EVIDENCIADO CONCLUSION
RELEVANTES POR DIAGNOSTICA
RELACIONADO
Termorregulación T= 38.7ºc Hipertermia
relacionado con
 Presencia de La temperatura corporal normal es el Hipertermia Proceso
Proceso
hipertermia equilibrio entre la producción y la pérdida infeccioso a infeccioso a
de nivel pulmonar y
de calor a través del organismo. El nivel pulmonar y
predominio pleural
nocturno Tº= funcionamiento de este equilibrio está pleural manifestado por
38.7ºC T= 38.7ºc
asegurado gracias al funcionamiento de
 Al tacto piel
centros termorreguladores situados en el
caliente y
sudorosa hipotálamo.
La hipertermia es la elevación de la
temperatura corporal por encima de los
límites normales. La fiebre es causada por
un desequilibrio de la termorregulación que
proviene de una alteración del hipotálamo.
Las anomalías cerebrales, las sustancias
tóxicas pirógenas (bacterias, drogas) y una
temperatura ambiente elevada son la
causa de esta alteración. Frente a la
invasión microbiana, la fiebre es un
mecanismo de defensa, ya que hace
aumentar la producción de anticuerpos por
 un aumento del metabolismo.

DATOS FUNDAMENTO CIENTIFICO PROBLEMA FACTOR EVIDENCIADO CONCLUSION

RELEVANTES ERELACIONADO POR DIAGNOSTICA

 Manifiesta: “ Movimiento físico Deterioro de Presencia del Limitación a los Deterioro de la

tengo miedo a la movilidad tubo torácico y movimientos, movilidad física
moverme El movimiento físico es una de las física dolor dificultad para relacionado con
porque duele facultades del cuerpo humano que ayuda relacionado moverse y temor la presencia del
mucho las en el mejor funcionamiento de los con a la movilización tubo torácico y
partes donde musculos, mantiene una adecuada dolor
están mis circulación sanguínea, nos ayuda a manifestado por
drenes” oxigenar nuestro cuerpo de manera eficaz Limitación a los
 Presenta tubo y asimismo ayuda a eliminar toxinas de movimientos,
de drenaje nuestro cuerpo. dificultad para
torácico moverse y temor
bilateral. La piel puede soportar una gran presión, a la movilización
 Las partes pero solo a intervalos, la persistencia de
prominentes una posición determinada o la adopción
del cuerpo del de posturas prolongadas origina la
paciente se aparición de la úlcera como consecuencia
observan del aplastamiento de los tejidos entre dos
enrojecidas planos de resistencia. Por tanto son una
como son: grave complicación de la inmovilidad y
talones de los están frecuentemente asociadas a
pies, omoplato, hospitalizaciones prolongadas y costosas,
codos ,parte con alto grado mortalidad. La presión
de los glúteos mecánica, maceración y fricción
predisponen a su desarrollo.
 DATOS FUNDAMENTO CIENTIFICO PROBLEMA FACTOR EVIDENCIADO CONCLUSION
RELEVANTES REALCIONADO POR DIAGNOSTICA

 Disfagia La alimentación Desequilibrio Incapacidad para Peso Desequilibrio

nutricional: ingerir los disminuido, nutricional:
 Peso El alimento es el combustible con que ingesta inferior alimentos adelgazamiento ingesta inferior a
disminuido. funciona el cuerpo humano. Una a las las necesidades
persona no puede vivir mucho tiempo necesidades relacionado con
 Adelgazamiento sin Incapacidad para
recibir alguna forma de
ingerir los
nutrición.La desnutrición es el estado alimentos
 Peso: 61Kg patológico que resulta del consumo manifestado por
inadecuado de uno o más nutrientes Peso
 IMC:21.1
esenciales. Clínicamente se disminuido,
manifiesta por pruebas bioquímicas adelgazamiento
 Niega comer o
come poco de laboratorio e indicadores
antropométricos, y afecta de forma
 “El comía de adversa a la respuesta del individuo
todo en la casa, ante diferentes procesos de
pero desde que enfermedad y a la terapia establecida.
está en el
hospital ha Se han descrito factores asociados al
bajado, está incremento de la prevalencia de
más flaquito” desnutrición en este grupo
poblacional, la ausencia de
dentadura, la inmovilización, el
deterioro cognitivo, el insuficiente
aporte nutritivo, además del problema
económico que afecta a la mayoría de
la población.
DATOS FUNDAMENTO CIENTIFICO PROBLEMA FACTOR EVIDENCIADO CONCLUSION
RELEVANTES RELACIONADO POR DIAGNOSTICA

 Sentimiento de Desesperanza/ansiedad Desesperanza Deterioro del Manifestaciones Desesperanza

fracaso estado verbales relacionado con
 “Estoy cansado y La desesperanza y la ansiedad es fisiológico Deterioro del
una respuesta emocional o conjunto estado
aburrido, ya no
fisiológico
puedo más con de respuestas que engloba aspectos
manifestado por
esta situación” corporales o fisiológicos Manifestaciones
 Resentimiento: caracterizados por un alto grado de verbales
Paciente en activación del sistema periférico,
ocasiones se aspectos observables o motores que
muestra suelen implicar comportamientos
impotente, se poco ajustados y escasamente
muestra colérico adaptivos. La preocupación por
ante sus cubrir las necesidades básicas de la
familiares persona es un problema presente en
 Temor: “No sé la sociedad y se incrementa con los
qué más me gastos ocasionados por la
harán tengo enfermedad, esto puede ocasionar
miedo de no cuadros de ansiedad y angustia.
sanarme”
 Ansiedad:
“Cuantos días
más estaré acá, a
veces… ya no
quiero…no se”
13 DIAGNOSTICOS DE ENFREMERIA

Etiqueta Diagnóstica Factor relacionado Evidencia

Dominio / Clase
Real Riesgo Bienestar Determinante Condicionante

DOMINIO 12: Dolor Relacionado con manifestado

CONFORT. Deterioro de la por quejidos
integridad pleural y
Clase 1: Confort físico
presencia de tubo
de drenaje torácico

DOMINIO 4: Patrón relacionado con la manifestado

actividad/reposo respiratorio disminución de la por signos de
Clase 4: respuesta
ineficaz expansión pulmonar esfuerzo
cardiovascular/pulmon
ar respiratorio

DOMINIO 11: Limpieza Relacionado con Manifestado

seguridad/protección ineficaz de vías acumulo de por ruidos
Clase 2: lesión fisica respiratorios
respiratorias secreciones
anormales
DOMINIO 11: Riesgo de relacionado con
seguridad/protección infección procedimientos
Clase 1: Infección invasivos
DOMINIO 11: Proceso infeccioso
seguridad/protección Hipertermia a nivel pulmonar y manifestado
Clase 6: por
pleural
termorregulación T= 38.7ºc

DOMINIO 4: Deterioro de la relacionado con manifestado

actividad/reposo movilidad la presencia del por Limitación
Clase 2: física a los
tubo torácico y
actividad/ejercicio movimientos,
dolor dificultad para
moverse y
temor a la
movilización

DOMINIO 2: nutrición Desequilibrio relacionado con manifestado

Clase 1: ingestión nutricional: Incapacidad para por
ingesta inferior ingerir los alimentos Peso
a las disminuido,
necesidades adelgazamient
o

DOMINIO 6: Desesperanza relacionado con manifestado

autopercepción Deterioro del por
Clase 1: autoconcepto estado Manifestacione
fisiológico s verbales
DIAGNOSTICO OBJETIVOS INTERVENCIONES FUNDAMENTO CIENTIFICO EVALUACIÓN
 Realizar control de  Con el dolor profundo las defensas del cuero
Objetivo funciones vitales. pueden sufrir colapso; observando en el enfermo
Dolor general reacciones como signo de debilidad y alteraciones Objetivo
Relacionado con Disminuir el de los signos vitales. logrado
Deterioro de la dolor  La escala valorativa nos permitirá saber cuál es la parcialmente:
integridad pleural  Evaluar el dolor según la intensidad del dolor.
y presencia de escala de eva.  Este medicamento es un analgésico, antipirético y Paciente logra
tubo de drenaje Objetivo  Administrar medicamentos: antiespasmódico. Es un inhibidor de la disminuir el
torácico específico: Metamizol 1. gr amp ciclooxigenasa por lo que disminuye la síntesis de dolor.
manifestado por Paciente será Condicional a dolor. prostaglandinas y tromboxanos, los cuales
quejidos capaz de no sensibilizan los receptores mecánicos y químicos al
referir dolor en dolor. Usada como sal magnésica posee efecto
su estancia positivo sobre el dolor producido por espasmos de
hospitalaria órganos huecos.
con  Revaluar el dolor en la  Nos permite saber si el dolor a disminuido e
tratamiento escala de eva (1 al 10). identificar la efectividad de las intervenciones de
médico y enfermería.
cuidados de  Brindar comodidad y  La comodidad del paciente en su unidad va a
enfermería confort al paciente. favorecer la tolerancia al dolor y a la vez la
disminución del mismo.
 Brindar un ambiente  Evitará perturbar al paciente manteniéndolo
tranquilo. tranquilo.
 Realizar las anotaciones  Permite registrar paso a paso los cuidados de
de enfermería. enfermería que se le brinda al paciente, familia y/o
comunidad.
14 PLANIFICACION
DIAGNOSTICO OBJETIVOS INTERVENCIONES FUNDAMENTO CIENTIFICO EVALUACION

Patrón 1  Monitorización de las  Permite observar cambios principales en el 1

respiratorio Objetivo funciones vitales. funcionamiento de los sistemas corporales. Paciente
ineficaz General: mantiene un
 Colocar en posición
relacionado con Mantener un  Ayuda a la expansión pulmonar, permite una patrón
semifowler
la disminución de adecuado mejor respiración y evitar cansancio. respiratorio
la expansión patrón  Mantener vías aéreas  Para facilitar el buen intercambio gaseoso y por eficaz,
pulmonar respiratorio. permeables. ende mejorar la respiración. ausencia de
manifestado por  Permite observar cambios principales en el esfuerzo
 Monitorización de la
signos de Objetivo funcionamiento del sistema respiratorio. respiratorio
respiración.
esfuerzo Específico:  Para ver si el oxígeno se encuentra en una
respiratorio Disminuir el  Control de la saturación de concentración normal en el cuerpo.95 – 100%.
esfuerzo oxígeno.
 La finalidad de la oxigenoterapia es aumentar el
respiratorio.
 Oxigenoterapia. aporte de oxígeno a los tejidos utilizando al
máximo la capacidad de transporte de la sangre
arterial. Para ello, la cantidad de oxígeno en el
gas inspirado, debe ser tal que su presión parcial
en el alvéolo alcance niveles suficientes para
saturar completamente la hemoglobina.
 Realizar anotaciones de  Es un documento legal que nos deslinda de
enfermería. cualquier responsabilidad, es el resumen de
todas las intervenciones realizadas por la
enfermera.
DIAGNOSTICO OBJETIVOS INTERVENCIONES FUNDAMENTO CIENTIFICO EVALUACIO
N
 Colocar en posición  Ayuda a la expansión pulmonar, permite
Limpieza ineficaz Objetivo semifowler. una mejor respiración. Se logra
de vías general:  Permite observar cambios principales en el mantener
respiratorias Mantener funcionamiento de los sistemas corporales. vías aéreas
Relacionado con vías aéreas  Monitorización de las  Esto permite a las cavidades sinusales permeables:
acumulo de permeables: funciones vitales; FR: 28 x´ paciente
drenar apropiadamente y de tal modo se
secreciones FC: 84X T: 37.2°C; PA: moviliza
evita la infección. Estos pueden aliviar la
Manifestado por Objetivo 130/80 SpO2: 90% secreciones.
hinchazón en los pasajes nasales.
ruidos Específico:
 Realizar higiene de las fosas  Los líquidos ayudan a fluidificar las
respiratorios Lograr que
nasales. secreciones.
anormales la paciente
movilice  Administrar líquidos tibios (si  El fenoterol estimula los receptores beta-2-
secreciones. no está contraindicado). adrenérgicos, favoreciendo la transformación
del ATP en AMPc suero fisiológico: es una
 Nebulizar con 3 gotas de
disolución acuosa de sustancias
fenoterol más 5 ml de suero
fisiológico, según prescripción compatibles, disuelve las mucosidades
médica. nasales y además los arrastra.
 Es un documento legal que nos deslinda de
 Realizar anotaciones de
cualquier responsabilidad, es el resumen de
enfermería.
todas las intervenciones realizadas por la
enfermera.

DIAGNOSTICO OBJETIVOS INTERVENCIONES FUNDAMENTO CIENTIFICO EVALUACIÓN

  Poner en práctica las  Con el fin de evitar la trasmisión de agentes
Riesgo de Objetivo precauciones universales. causantes de infecciones en el paciente. Objetivo
infección general:  Lavado de manos antes y  Es la medida más efectiva en el control y Logrado
relacionado con Evitar el riesgo después de cada prevención de infecciones y causa una
procedimientos de infección procedimiento. importante reducción de microorganismos en las Se evitó que el
invasivos. durante su  Monitorizar las funciones manos. paciente
hospitalización. vitales en especial la T°.  Los signos vitales nos ayudan a identificar si mostrara
 Vigilar la presencia de signos existe alguna alteración en el paciente y sobre signos de
Objetivo de infección. todo el aumento de la temperatura nos ayuda a infección.
específico:  Vigilar vía periférica: identificar enfermedades infecciosas y procesos
Paciente no permeabilidad, cambio c/72h. inflamatorios, también es un mecanismo de
mostrara signos  Mantener frasco de drenaje defensa en estos estados.
de infección con por debajo del nivel del tórax.  Permite identificar si existe alguna infección en el
el tratamiento paciente y a la vez actuar de forma inmediata
 Mantener frasco de drenaje
médico y la para evitar complicaciones al paciente.
estéril.
intervención de  Permite la adecuada administración de los
 Mantener apósitos y/o gasas
enfermería. medicamentos, molestias en el paciente y evitar
limpias
 Mantener sabanas limpias. infecciones nosocomiales.
 Valorar drenaje torácico
 Identificar los factores de  La vigilancia constante de la vía periférica
riesgo de infección. permiten detectar oportunamente complicaciones
y así dar una pronta solución.

DIAGNOSTICO OBJETIVOS INTERVENCIONES FUNDAMENTO CIENTIFICO EVALUACIÓN

  Realizar el lavado de manos  Evita las
Hipertermia Objetivo general:  Brindar apoyo emocional. infecciones
Proceso La persona reupera su cruzadas
infeccioso a normotermia luego de instalarse  Retirar cubiertas superiores como colcha  Si el
nivel pulmonar las medidas terapeuticas o frazada. Cubrir a la persona sólo con paciente se
y pleural Objetivo específico: sábana superior. siente
manifestado por  Ayudar a la persona a conservar el seguro y
T= 38.7ºc La temperatura corporal de la reposo en cama. confiado,
persona alcanza valores entre  Realizar baño de esponja con agua tibia coopera en
36.5 37.2ºC al cabo de 1 hora. o aplicar compresas húmedas tibias en los
nuca, axilas, abdomen. procedimie
La piel se palpa normotérmica al  Si medios físicos no son efectivos ntos y
cabo de una hora. ,administrar antipiréticos prescrito por disminuye
indicación medica sus
Ausencia de enrojecimiento temores.
 Control de la temperatura a la hora,
cutáneo al cabo de 1 hora.  La
luego cada 4 horas
 Registrar en el expediente clínico las disminució
intervenciones de enfermería n de
cubiertas
favorece la
pérdida de
calor por
radiación.

 El reposo
en cama
disminuye
la actividad
física y por
 ende la
reduce la
producción
de calor
 El baño de
esponja o
compresas
húmedas
tibios
favorecen
la pérdida
de calor
por
conducción
y
evaporació
n

 El control
continuo
de la
temperatur
a permite
a la
enfermera
determinar
la
efectividad
de sus
 intervencio
nes.
 El
expediente
clínico es
un
documento
legal que
nos
permite
evidenciar
las
intervencio
nes de
enfermería
y los
resultados
obtenidos.

DIAGNOSTICO OBJETIVOS INTERVENCIONES FUNDAMENTO CIENTIFICO EVALUACIÓN

  Iniciación precoz de ejercicios  Los masajes estimulan la circulación y mejoran
Deterioro de la Objetivo de brazo y hombro para así la nutrición de las células de la piel. Objetivo
movilidad física general: restaurar los movimientos y totalmente
relacionado con Mantendrá la prevenir la rigidez dolorosa. alcanzado, la
la presencia del movilidad  Indicarle que cambie de  Los cambios frecuentes de posición permiten persona
tubo torácico y durante la postura cada 2 horas para variar las áreas que soportan peso , alivian la recuperó la
dolor estancia favorecer el drenaje y la presión en un grupo aislado de salientes óseas integridad
manifestado por hospitalaria. reexpansión pulmonar “El trabajo conjunto entre la enfermera y la cutánea de
Limitación a los dejando el pulmón afectado familia del paciente necesita comprensión de la talones y
movimientos, Objetivo apoyado en la cama el menor situación, para evitar la presencia de ulceras y además la piel
dificultad para específico: tiempo posible. vigilar permanentemente la evolución de la de las demás
moverse y zonas de presión.” prominencias
temor a la Que Tenga  Registrar las intervenciones  El expediente clínico es un documento legal que óseas se
movilización conocimiento de de enfermería en las hojas nos permite evidenciar las intervenciones de mantuvieron
los ejercicios y correspondientes de la HC enfermería y los resultados obtenidos. intactas.
movimientos
que pueda
realizar.
Lograr una
mejor movilidad

DIAGNOSTICO OBJETIVOS INTERVENCIONES FUNDAMENTO CIENTIFICO EVALUACIÓN

 manifestado  Pesar al paciente de acuerdo a parámetros  “El peso es O
Desequilibrio por Objetivo general: establecidos. una b
nutricional: Peso Mantendrá equilibrio nutricional  Valorar hábitos, costumbres y preferencias medida j
ingesta inferior disminuido, durante la estancia hospitalaria. alimenticias del paciente. antropomét e
a las adelgazamient  Ofrecer un ambiente limpio, tranquilo y rica que t
necesidades o Objetivo específico: agradable a la hora de ofrecer los alimentos. permite i
relacionado  Coordinar con el familiar para que esté determinar v
con La persona recupera presente a la hora que el paciente ingiere sus si hay o
Incapacidad progresivamente su estado alimentos. aumento
para ingerir los nutricional durante la estancia  Colocar en posición SEMIFOULER al paciente de la masa p
alimentos hospitalización. para la ingesta de alimentos. corporal y a
La persona aumentara 200gr. cada  Coordinar con Nutrición para que el tipo de la r
15días. dieta del paciente este de acuerdo a la efectividad c
indicación médica y en condiciones óptimas de la i
para su consumo: conservación, presentación y intervenció a
temperatura. n l
m
 Verificar que el paciente haya recibido  Las
costumbre e
totalmente la dieta
s locales, n
 Registrar las intervenciones de enfermería en
religiosas o t
las hojas correspondientes de la HC
familiares e
y la
situación a
económica, l
influyen en c
la a
aceptación n
o rechazo z
hacia a
 algunos d
alimentos. o
 La posición ,
de Fowler y
permite la a
rectitud del
tracto q
digestivo y u
por ende el e
paso de la
sonda y s
una e
técnica
aséptica e
evita el v
ingreso de i
gérmenes d
al trato e
gastrointes n
tinal” c
 Un i
ambiente a
terapéutico
permite la p
satisfacció a
n o c
solución a i
necesidad e
es n
 humanas. t
 La e
compañía
del familiar d
a la hora e
de la l
comida , g
suele a
relajarlos , d
de tal o
forma que ,
la comida n
es más i
grata y l
mejora su a
apetito y
digestión” c
 “La a
posición p
semifowler a
evita la c
aspiración i
de d
material a
alimenticio” d
 “EL trabajo
interdiscipli d
nario e
favorece el
 cuidado d
del e
paciente g
de tal l
forma que u
permita c
que este i
recibe sus ó
alimentos n
en óptimas
condicione s
s” e
 “La ingesta
insuficiente l
de o
nutrientes g
da como r
resultado a
la pérdida
de peso.” r
 El e
expediente c
clínico es u
un p
documento e
legal que r
nos a
permite r
evidenciar ,
las e
intervencio n
nes de
enfermería o
y los c
resultados a
obtenidos s
i
o
n
e
s

r
e
s
i
s
t
e

c
o
m
e
r
s
u
s
 a
l
i
m
e
n
t
o
s
.

DIAGNOSTICO OBJETIVOS INTERVENCIONES FUNDAMENTO CIENTIFICO EVALUACIÓN

manifestado  Valorar el estado y nivel de inquietud del  Es

Desesperanza por Objetivo general: paciente. importante
relacionado Manifestacione para reunir
con s verbales Mantener Tranquilizar al paciente los datos
Deterioro del durante la estancia hospitalaria basales
estado  Coordinar con la asistenta social sobre la sobre la
Objetivo específico: situación económica del paciente. salud del
fisiológico
paciente
Controlar su ansiedad con el apoyo  Informarle al paciente que todo hospital para
cuenta con un servicio social compleme
de sus familiares y personal de
ntar o
enfermería  Conversar con los familiares sobre el apoyo confirmar
 emocional que necesita el paciente. datos
obtenidos
de la
historia
clínica.
 Coordinar con la familia y servicio social
sobre el costo que ocasiona la  Permitirá
hospitalización. ayudar en
las
 Crear un ambiente de confianza que brinde situaciones
seguridad al paciente. básicas y
necesarias
 Permitirle que exprese sus sentimientos y para el
escucharle con atención y siempre paciente.
respetando sus ideas.
 Contribuirá
a
tranquilizar
y disminuir
la ansiedad
del
paciente.

 El
establecimi
ento de
una
relación
terapéutica
entre
personal
de salud,
 paciente y
familiares
favorecen
la apertura
para
expresar
sentimiento
s y aceptar
sugerencia
s.

 El paciente
llegara a
un acuerdo
de pago
sobre su
estancia
hospitalaria
con la
parte
administrati
va del
nosocomio
y esto le
dará
tranquilida
d.
 Esto ayuda
a mitigar
temores y
permite
que la
 paciente
exprese
sus
sentimiento
s, dudas y
temores.

 Es
importante
porque
ayuda a la
recuperaci
ón
satisfactori
a de la
paciente.
15 EJECUCION

S O A P I E

Verbalización de Dolor relacionado Disminuir el  Realizar control de funciones Paciente logra

 Dolor /
la paciente con deterioro de la dolor vitales. disminuir el
Molestias en integridad pleural y dolor.
una escala 6 Paciente presenta presencia de tubo  Evaluar el dolor según la
a7, todo el tubo de drenaje de drenaje torácico escala de eva.
tiempo manifestado por  Administrar medicamentos:
 Paciente quejidos Metamizol 1. gr amp
Refiere dolor Condicional a dolor.
ante
 Revaluar el dolor en la escala
cualquier
de eva (1 al 10).
movimiento
 Brindar comodidad y confort
al paciente.

 Brindar un ambiente tranquilo.

 Realizar las anotaciones de
enfermería.
 S O A P I E
2
 Se observa al Patrón respiratorio Mantener un  Monitorización de las Paciente mantiene
 Presenta adecuado un patrón
paciente agitado y ineficaz funciones vitales.
disnea patrón respiratorio eficaz,
con abundantes relacionado con la
permanent respiratorio.  Colocar en posición ausencia de
secreciones. disminución de la
e semifowler esfuerzo
 Respiración: 28xmin expansión respiratorio
 Murmullo
pulmonar  Mantener vías aéreas
vesicular Oximetría de Pulso
manifestado por permeables.
Disminuido (87% al Fio2 :21%)
signos de esfuerzo
s, con (96% con CBN al  Monitorización de la
28%) respiratorio
presencia respiración.
de crepitos  Aleteo nasal
 Control de la saturación de
y sub  Taquicardia: FC 112
oxígeno.
crepitos x min.
Coincidentemente  Oxigenoterapia.
con Tº de 38.7°C
.  Realizar anotaciones de
enfermería.
 S O A P I E
 Colocar en posición
Mantener vías semifowler. Se logra
 Tos Tipo Se observa al Limpieza ineficaz aéreas
de vías mantener vías
productiva permeables:  Monitorización de las
paciente con respiratorias aéreas
permanente funciones vitalesRealizar
Relacionado con permeables:
dificultad . higiene de las fosas nasales.
acumulo de paciente moviliza
 Paciente respiratoria. secreciones.
secreciones  Administrar líquidos tibios (si
refiere que se
Presenta Manifestado por no está contraindicado).
ahoga y no Secreciones de ruidos respiratorios
puede  Nebulizar con 3 gotas de
Característica anormales
purulento en regular fenoterol más 5 ml de suero
respirar.
cantidad fisiológico, según prescripción
médica.
 Realizar anotaciones de
enfermería.
 Realizar higiene de las fosas
nasales.
 Realizar anotaciones de
enfermería.
S O A P I E

Se observa vía Riesgo de Evitar el riesgo  Poner en práctica las Se evitó que la
infección de infección precauciones universales. paciente
periférica relacionado con durante su  Lavado de manos antes y mostrara
permeable. procedimientos hospitalización. después de cada signos de
invasivos procedimiento. infección.
Drenaje tubular  Monitorizar las funciones
torácico vitales en especial la T°.
 Vigilar la presencia de signos
permeable de infección.
 Vigilar vía periférica:
permeabilidad, cambio c/72h.
 Mantener frasco de drenaje por
debajo del nivel del tórax.
 Mantener frasco de drenaje
estéril.
 Mantener apósitos y/o gasas
limpias
 Mantener sabanas limpias.
 Valorar drenaje torácico
 Identificar los factores de riesgo
de infección.
 S O A P I E

 Siento mucha
calor por las  Presencia de Mantener al paciente con  Realizar el
noches hipertermia Hipertermia temperatura de parámetros lavado de
de Proceso normales. manos
predominio infeccioso a nivel  Brindar apoyo
nocturno Tº= pulmonar y emocional
38.7ºC pleural  Retirar
 Al tacto piel manifestado por cubiertas
caliente y T= 38.7ºc superiores
sudorosa como colcha o
frazada.
 Cubrir a la
persona sólo
con sábana
superior.
 Ayudar a la
persona a
conservar el
reposo en
cama.
 Realizar baño
de esponja con
agua tibia o
aplicar
compresas
húmedas tibias
 en nuca, axilas,
abdomen
 Si medios
físicos no son
efectivos
,administrar
antipiréticos
prescrito por
indicación
medica
 Control de la
temperatura a
la hora, luego
cada 4 horas
 Registrar en el
expediente
clínico las
intervenciones
de enfermería.

S O A P I E

 Desequilibrio Paciente mantendrá equilibrio

 Disfagia nutricional:  Pesar al
nutricional
 Peso ingesta inferior a paciente de
 “El comía de todo disminuido. las necesidades Paciente no disminuirá de peso acuerdo a
relacionado con parámetros
en la casa, pero
 Adelgazamien Incapacidad establecidos
desde que está en to para ingerir los
.
alimentos
el hospital ha  Valorar
 Peso: 61Kg manifestado por
bajado, está Peso hábitos,
disminuido, costumbres
más flaquito”  IMC:21.1
adelgazamiento y
 Niega comer preferencias
o come poco alimenticias
del paciente.
 Ofrecer un
ambiente
limpio,
tranquilo y
agradable a
la hora de
ofrecer los
alimentos.
 Coordinar
con el
familiar para
que esté
presente a la
hora que el
paciente
ingiere sus
alimentos.
 Colocar en
 posición
SEMIFOULE
R al
paciente
para la
ingesta de
alimentos.
 Coordinar
con
Nutrición
para que el
tipo de dieta
del paciente
este de
acuerdo a la
indicación
médica y en
condiciones
óptimas para
su consumo:
conservació
n,
presentación
y
temperatura.
 Verificar que
el paciente
haya
recibido
 totalmente la
dieta
 Registrar las
intervencion
es de
enfermería
en las hojas
correspondie
ntes de la
HC
No se logró evaluar el resultado
EVALUACIÓN
16 EVALUACIÓN DEL PROCESO

1. Fase de Valoración:
En la fase de Valoración que es la primera etapa del proceso de enfermería se
hizo la recolección de información para esta fase y se tomó al familiar del
paciente como fuente primordial para la recolección de datos sobre el estado
de salud del paciente; entre ellos la observación directa: examen clínico y
examen físico por sistemas, y también mediante la expresión no verbal por
parte del paciente y verbal por el familiar, utilizando la entrevista estructurada
(Instrumento de valoración por dominios), en la cual el familiar de la paciente
en todo momento se mostró muy colaborador, por el contrario la paciente no
mostro colaboración debido al estado en que se encuentra, y que sirvieran de
paso para poder continuar adecuadamente con las demás etapas, identificando
los problemas principales que presentaba la paciente .

2.- Fase de Diagnóstico:

Con la identificación de los datos relevantes; se pudo confrontar con la
literatura y así se formularon los diagnósticos de Enfermería, en la cual esto
nos ayuda a identificar las alteraciones en la salud del paciente de una forma
sistemática y concisa, a la vez que describe la situación particular del paciente
como ser singular. Conociendo ya los problemas primordiales se elaboraron
Diagnósticos adecuados de enfermería en base a estos problemas.

Se obtuvieron diagnóstico, tanto de riesgo (lo que puede presentar) y real (lo
que está presentando actualmente), esto nos ayudará a enfocarnos más en
las necesidades del paciente.

3.- Fase de Planificación:

En esta tercera fase se realizaron Planes de Cuidado de enfermería Se priorizan
los diagnósticos de enfermería, para determinar el orden en que deben resolver
los problemas. A continuación se elabora un plan de atención y se determina que
enfoque se utilizará para ayudar a solucionar, disminuir o reducir al efecto de los
problemas del paciente, para ello se trazan objetivos, que es el resultado que se
espera de la atención de enfermería, lo que se desea lograr con el paciente y lo
que se proyecta para remediar o disminuir el problema que se identificó en el
diagnóstico de enfermería, posteriormente se determinan las intervenciones de
Enfermería para lograr el objetivo propuesto; y también para cada uno de los
problemas encontrados. Las intervenciones son fundamentadas científicamente.
Hubo un poco de dificultad al momento de realizar los fundamentos, pero con el
apoyo de nuestra profesora y con la consulta de la literatura se obtuvo buenos
resultados.

4. Fase de Ejecución
Los cuidados proporcionados a la paciente de 65 años de edad, se efectuaron
aplicando acciones de enfermería planificadas en base a objetivos concretos y
dentro de un periodo de tiempo determinado. Durante la ejecución de los
cuidados se tuvo como objetivo principal: Favorecer el proceso de recuperación
de la persona para la obtención de su bienestar. Para ello se generaron acciones
de enfermería orientadas hacia ese objetivo: Se valoró el nivel de conciencia
mediante la escala de Glasgow.
5. Fase de Evaluación

El presente proceso de Cuidado de Enfermería realizado a la paciente, después

de realizarse todas intervenciones de enfermería planeadas, se logró alcanzar
todos los objetivos propuestos y así disminuir los riesgos a que estaba expuesto
el paciente, ayudando a mejorar, disminuir y reducir al efecto de los problemas.
17 BIBLIOGRAFÍA
1. Carpeanito, L.J Diagnostico de enfermería,9na Edición

2. Carpeanito, L.J Planes de cuidado y documentos en enfermería,1redición

3. Nanda,Diagnostico de Enfermería: Definiciones teóricas y practicas

4. Guía de Practica de la Enfermería

5. Guía Metodológica del PAE 2da edición Mg. Mery Bravo Peña

6. Vademécum Clínico del Medico Practico 7ta Edición

7.- Pagina web:

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 www.altavista.com.pe

 www.monografias.com

 Susan F Wilson, June M Thompson, Trastornos Respiratorios, / Mosby /Doyma

Libros 1994

 Brunner y Suddarth (2003) Enfermería médico quirúrgico , Novena edición ,

Editorial Interamericana

 L. Jiménez Murillo, FJ Montero Pérez, Protocolos de actuación en medicina de

urgencia, Mosby /Doyma Libros 1996

 Linda Juall Cardenito Planes de cuidados y documentación en enfermería;

edición Interamericana (1994)

 Gauntlett P. Adult Healt Nursing.2nd edition.Chicago.Mosby.1994:77

 Jiménez Vilchez A. Evolución histórica de los diagnósticos de enfermería. San

Sebastián. España,
ANEXOS
 DERRAME PLEURAL

Definición:

El LP entra y sale del espacio pleural como consecuencia de las

presiones hidrostáticas y oncóticas de tal manera que todo lo que
se forma se reabsorbe. Cuando la cantidad de líquido que se forma
es mayor que la cantidad de líquido que puede ser retirada por
los capilares linfáticos se origina el derrame pleural (DP). De esta
manera, el DP puede deberse tanto a un incremento en la
formación de LP, como a una disminución del aclaramiento del
líquido pleural por los linfático, o a la combinación de ambos
factores.

El DP se define, como la acumulación patológica de líquido en el

espacio pleural. Es el resultado de un desequilibrio entre la
formación y la reabsorción de líquido a este nivel. La mayoría de
las veces se produce por enfermedad pleural o pulmonar, pero es
una manifestación frecuente de múltiples enfermedades sistémicas.

El derrame pleural suele clasificarse en dos tipos principales, en

función de su composición: trasudados o exudados. En ambos
casos, el exceso de líquido evita que los pulmones se expandan
completamente y ocasiona dificultad para respirar (trastorno restrictivo).

Un trasudado es un líquido de origen no inflamatorio que “trasuda” de

los vasos sanguíneos, por lo tanto, no es más que la parte líquida
de la sangre (plasma) que se filtra a través de las paredes de
los vasos y se forma cuando se produce aumento de la presión
vascular o disminución de la presión oncótica (producida por las
proteínas que se encuentran diluidas en el líquido intravascular) por
alteraciones sistémicas (insuficiencia cardíaca, cirrosis, síndrome nefrótico,
sobrecarga de líquidos…).

Un exudado es un líquido inflamatorio que se produce por alteraciones

a nivel de la superficie de la superficie pleural, capilares o linfáticos
locales (neumonía, cáncer y TEP).
Manifestaciones clínicas:

Varían dependiendo de la causa subyacente y del grado de

interferencia con la función respiratoria (volumen del DP, dolor…).

• Dolor torácico de características pleuríticas.

• Tos no productiva.

• Disnea. Es característico que se intensifique cuando el paciente se

acuesta en decúbito lateral contralateral al derrame.

• Si el derrame es de etología infecciosa, puede cursar con fiebre.

La presencia de DP produce disminución de la capacidad residual

funcional, de la capacidad pulmonar total y de la capacidad vital
forzada, dando lugar a un trastorno restrictivo. También se produce
un descenso de las presiones inspiratorias máximas por la afectación
del diafragma. Puede haber incremento del gradiente alveolo-‐arterial
de O2 y disminución de la PaO2. Estos cambios fisiopatológicos
dependen del tamaño del DP y de la causa subyacente.

Diagnóstico

• Rx tórax (en varias posiciones). Determina la localización, magnitud y

movilidad del derrame.

• Auscultación (hipoventilación).

• Percusión (si hay líquido es mate).

• El análisis bioquímico, microbiológico, citológico y anatomopatológico

de una muestra del líquido obtenido por punción (toracocentesis),
permitirá la etiología infecciosa específica y la presencia de células
cancerígenas.

• Biopsia pleural.

• TAC y otras pruebas de imagen.

Tratamiento

El tratamiento del derrame pleural tiene dos vertientes:

1. Tratamiento etiológico de la causa subyacente: por ejemplo, los

derrames pleurales causados por insuficiencia cardíaca congestiva se
tratan con diuréticos y otros medicamentos que sirven para tratar la
insuficiencia cardíaca. Los derrames pleurales causados por infección se
tratan con antibióticos específicos para el organismo causante.
2. La toracocentesis terapéutica (drenaje del derrame): se realiza si
la acumulación de líquido es considerable y causa presión,
dificultad respiratoria u otros problemas respiratorios, como hipoxemia.

MEDICAMENTOS UTILIZADOS:

FENOTEROL:

Fenoterol mejora la depuración mucociliar facilitando la limpieza del árbol bronquial. La

concentración máxima plasmática se observa al cabo de 1 o 2 horas y su efecto
broncodilatador se mantiene por 8 horas. Administrado por vía inhalatoria (aerosol o
nebulización), Fenoterol actúa de inmediato y su acción perdura también hasta 8
horas, sin correlación con su nivel plasmático, ya que ejerce un efecto específico en el
nivel local.

CLINDAMICINA:

La clindamicina es un antibiótico del grupo de las lincosamidas Clindamicina es un

antibiótico semisintetico y derivado del lincomicina por la sustitución de un átomo de
cloro por un grupo Hidroxilo (HO). Es más eficaz contra las infecciones que implican
los tipos siguientes de organismos:

Cocos gram-positivos aerobios, incluyendo algunos estafilococos y estreptococos (eg.

neumococos).

NEBULIZACIÒN

La nebulización es un procedimiento médico, consistente en la administración de un

fármaco o elemento terapéutico mediante vaporización a través de la vía respiratoria
para destapar la nariz y no para curar la garganta. La sustancia a ser administrada se
combina con un medio líquido, frecuentemente solución salina, para luego con la
ayuda de un gas, generalmente oxígeno, crear un vapor que pueda ser inhalado por el
paciente.

Indicaciones

Las indicaciones para una nebulización son escasas pero importantes, entre ellas
podemos citar:

Administración de fármacos que están únicamente disponibles en forma líquida.

Necesidad de administrar un medicamento a altas dosis por vía broncopulmonar.

Enfermos que no son capaces de usar correctamente los sistemas convencionales de

inhalación (por incapacidad física o psíquica o por la gravedad del proceso) y que no
han podido ser aleccionados en talleres de educación y entrenamiento organizados
para enseñar correctamente las técnicas inhalatorias.

La nebulización es un procedimiento principalmente utilizado para enfermedades

respiratorias.
Ventajas

Una de las principales ventajas de la terapia por nebulización es su uso en niños

menores o lactantes, en enfermedades respiratorias, donde se busca administrar el
medicamento y por otro lado fluidificar las secreciones para su mejor eliminación.

CEFTRIAXONA

Es un antibiótico de la clase cefalosporinas de tercera generación, por lo que tiene

acciones de amplio espectro en contra de bacterias Gram negativas y Gram positivas.
En la mayoría de los casos se considera equivalente a la cefotaxima en relación a lo
seguro de su uso y su eficacia.

Mecanismo de acción

El anillo betalactámico es parte de la estructura de las cefalosporinas, por lo tanto, la

ceftriaxona es un antibiótico betalactámico. El modo de acción de estos antibióticos es
la inhibición de la síntesis de la pared celular de las bacterias, específicamente por
unión a unas proteínas bacterianas llamadas "proteínas ligando de la penicilina
(PBPs).

Uso clínico La ceftriaxona se usa con frecuencia en combinación con antibióticos

macrólido y/o amino glucósidos para el tratamiento de neumonía comunitaria y
nosocomial leve o moderada. Es también la primera línea en el tratamiento de la
meningitis bacteriana. En pediatría, se usa a menudo para recién nacidos febriles
entre 4 y 8 semanas de vida que llegan al hospital para excluir una sepsis. Ha sido
usado también para el tratamiento de la gonorrea, enfermedad inflamatoria pélvica,
meningitis, vaginitis, sífilis congénita, entre otras.

Dosis La clásica dosis de entrada es de 1 g vía intravenosa cada día, aunque la

dosificación tiene que ser ajustada para pacientes de menos edad. Dependiendo del
tipo y la severidad de la infección, la dosis varía entre 1-2 g cada 12-24 h vía
intravenosa o intramuscular. Para la gonorrea se ha empleado una dosis única vía
intramuscular de 125 mg . La ceftriaxona está contraindicada para pacientes alérgicos
a las cefalosporinas.

No se logró del todo el objetivo ya que Tº aumenta por las noches.

Se logra el objetivo, se encuentra tranquilo

Objetivo medianamente alcanzado ya que la fiebre remite por la noche después de

aplicar los cuidados.