Está en la página 1de 10

Cómo escribir una historia útil

de la Esquizofrenia

Germán E. Berrios
University of Cambridge, United Kingdom
E-mail: geb11@cam.ac.uk

Introducción

A pesar del hecho que la “esquizofrenia” con- no cultural. Por lo tanto, y tal como ocurre con el
tinúa siendo la insignia de la investigación neu- cáncer, los huesos rotos, el oro, los perros, los ríos o
robiológica en psiquiatría, los historiadores no volcanes, la historia de la esquizofrenia constituiría
le han prestado tanta atención como a la melan- tan solo la historia de un gran “descubrimiento”.
colía o la paranoia. Esta reticencia puede deber- Resulta difícil escapar de este círculo vicioso.
se a que perciben a la “esquizofrenia” como un Como aún no se ha llevado a cabo una investigación
“hecho de la naturaleza” y no como un fenóme profunda sobre la construcción de la “esquizofrenia”,

Resumen
A pesar del hecho que la “esquizofrenia” continúa siendo la insignia de la investigación neurobiológica en psiquiatría, los historiadores
no le han prestado tanta atención como a la melancolía o la paranoia. De acuerdo a la “hipótesis de la continuidad”, la esquizofrenia
siempre ha existido y su definición actual (DSM IV) es considerada la consecuencia de un progreso lineal de diferentes definiciones
(a saber, las de Morel, Kraepelin, Bleuler, K. Schneider y el DSM IV). Sin embargo, existe escasa evidencia histórica para sustentar esta
historia lineal de la esquizofrenia.
En forma alternativa, si se analiza en detalle la “convergencia” histórica en la que la noción de esquizofrenia fue construida, el histo-
riador puede proveer material para responder a la pregunta de si las quejas formuladas por pacientes que ahora reciben el nombre de
“esquizofrénicos” pueden ser conceptualizadas de otra manera para el bien de todos los enfermos.
Palabras clave: Esquizofrenia - Historia lineal - Convergencia histórica.

HOW TO WRITE A USEFUL HISTORY OF SCHIZOPHRENIA

Summary
Despite the fact that “schizophrenia” remains the flagship of neurobiological research in psychiatry, historians have not given it as
much attention as they have to melancholia or paranoia. According to the “continuity hypothesis”, schizophrenia has always existed
and its current definition (DSM IV) is regarded as the consequence of a linear progress from different definitions (namely Morel, Krae-
pelin, Bleuler, K. Schneider, DSM IV). However, there is little historical evidence for this linear story.
Alternatively, by analyzing in detail the historical “convergence” in which the notion of schizophrenia was constructed, the historian
can provide material to answer the question whether schizophrenia's constituting complaints, the ones that cause all the suffering,
could be organized and explained in a different way for the good of all sufferers.
Key words: Schizophrenia - Linear story - Historical convergence.

VERTEX Rev. Arg. de Psiquiat. 2010, Vol. XXI: 349 - 358
350 Berrios, G. E.

el “mito de la esquizofrenia como hecho de la natura- organización del pensamiento es mínima en compa-
leza” permanece indiscutido y muy pocos aprendices ración a la información que la naturaleza provee a
de psiquiatras se atreven a reflexionar sobre la posi- través de los sentidos humanos. De acuerdo a otras
bilidad de que las quejas formuladas por pacientes explicaciones (por ejemplo, la de Kant), el fenóme-
que ahora reciben el nombre de “esquizofrénicos” no de la naturaleza experimenta una configuración
puedan ser conceptualizadas de otra manera. Por otro mayor en términos de sets de categorías inscriptos en
lado, la falta de interés intelectual en la historia de la mente humana.
la esquizofrenia significa que nadie se molesta o la
ve como un área de investigación que pudiera tener Desde el siglo XVIII (por ejemplo en Herder), dos
consecuencias terapéuticas importantes. jugadores nuevos aparecen en este teatro epidemioló-
gico: el contexto o cultura y el lenguaje. Por un lado,
Como consecuencia de lo antedicho, la mayoría las creencias colectivas, la ideología, los símbolos,
de las explicaciones actuales sobre la esquizofrenia etc. (dispositivos culturales) son proyectados al mun-
son de tipo linear, acumulativas, y siguiendo la idea do externo y se cristalizan en instituciones de todo
de “descubrimiento”. Asumen que la “definición” tipo (por ejemplo, la ley, la moral, la religión, etc.) las
oficial vigente –aquella ofrecida por el DSM IV- es cuales pronto parecen “autónomas” de tal modo que
también la más completa y por lo tanto una buena dan la impresión de que siempre han sido externas a
representación de la ontología de la esquizofrenia. la mente colectiva. Por el otro, se ha postulado que el
El concepto de “construcción”, tan importante para medio en que se formula toda esta actividad, a saber,
desafiar los mitos de la ciencia, no forma parte del el lenguaje, no es (por ejemplo, para Humboldt), un
vocabulario o el armamento ideológico con que estas transportador “neutro”, sino, de hecho, un jugador
explicaciones han sido formuladas; entonces, una vez activo, uno sin el cual los pensamientos no sólo no
más, la historia pierde una oportunidad importante podrían ser expresados sino que tampoco podrían ser
para contribuir al cuidado del paciente. pensados.

El concepto de construcción Por lo tanto, se fijó una etapa para el desarrollo
de una variedad de aproximaciones construccionistas
El concepto de “construcción”, sin embargo, ha en epistemología. Siendo el conocimiento el resulta-
resultado central para la historia de la ciencia. No do de una configuración de la realidad producto del
estamos hablando de la historia de las ciencias socia- esfuerzo combinado de la cognición, el contexto y el
les (para la cual el concepto siempre estuvo presente), lenguaje, las preguntas obvias fueron: ¿cuán favora-
sino de la historia de las ciencias naturales, comen- ble era la realidad para ser completamente conocida?
zando con la física. Una de las grandes ironías del ¿Fue esto un proceso gradual, es decir, que cada con-
punto de vista positivista actual es que la física, la figuración agregaba un pedacito a la anterior? ¿Fue
ciencia considerada como la fons et origo de todas las un proceso circular, es decir, que cada configuración
demás ciencias duras, está atravesando un período nueva reemplazaba completamente a la anterior? Para
filosófico muy interesante. Esta Grundlagenkrise empe- algunos, como Kant, el noumenon, esto es, la esencia
zó en los inicios del siglo XX con el desafío que las de la realidad, estaba para siempre más allá del alcan-
ideas de Einstein y Heisenberg propusieron al para- ce del conocimiento y uno sólo podría conocer los
digma Newtoniano, y ha continuado desde entonces. fenómenos (aquello que aparece); para otros, como
El ataque a la idea de la objetividad absoluta y de la Comte, todos podrían ser conocidos, pero a través de
estabilidad ontológica que causó el principio de la un proceso gradual; y aún para otros, como Kuhn,
incertidumbre y la postulación de una variedad de una configuración reemplazó a la otra y ambas fue-
partículas subatómicas ha sido central para este desa- ron inconmensurables.
fío. Teniendo este conocimiento de fondo en mente,
De hecho, la filosofía de la física es ahora una de ahora se vuelve posible identificar por lo menos cua-
las disciplinas más activas dentro del campo de la tro significados atados a la noción epistemológica de
Historia y la Filosofía de las Ciencias. “construcción”. Una concierne a la visión Kantiana
general de que el conocimiento y la realidad detrás
En la mayoría de estas aproximaciones ha queda- del mismo no son independientes de la mente huma-
do implícita la opinión de que todo el conocimiento na; que de alguna manera la cognición del hombre
(incluido el científico) resulta de una compleja inte- juega un rol importante en la formación de esa rea-
racción entre la opacidad de la realidad y los dispo- lidad, y que es debido a este rol activo que un hom-
sitivos cognitivos (y emocionales) disponibles a los bre puede entender la realidad porque como Bacon y
humanos y otros animales. El problema siempre ha Vico expresaron en su tiempo, el hombre sólo puede
sido cuál es la contribución de cada una. De acuer- comprender lo que él mismo ha compuesto o ha jun-
do con algunas explicaciones epidemiológicas (por tado.
ejemplo, la de John Locke), los dispositivos cogni-
tivos humanos son como una superficie reflectiva o Un segundo significado, popular desde el siglo
una tabula rasa, y por lo tanto su contribución a la XIX, hace referencia al “operacionalismo”, al “con-

VERTEX Rev. Arg. de Psiquiat. 2010, Vol. XXI: 349 - 358
Cómo escribir una historia útil de la Esquizofrenia 351

vencionalismo” y a puntos de vista similares. De El concepto de “convergencia”
acuerdo al mismo, cualquier marco ontológico pos-
tulado durará mientras sus predicciones muestren ser La aproximación “fuerte” también ilumina la his-
numéricamente coherentes con la información obte- toria y la epistemología de la esquizofrenia. Dado que
nida a través de la observación “empírica”. Mientras la conducta humana, tanto la “normal” como la “des-
se mantenga esa coherencia matemática, no existen viada”, depende para su descripción y comprensión
límites (con excepción de la imaginación ndel hom- de un sistema de representación cultural, tiene senti-
bre) a los tipos de “términos”, “objetos”, “entidades do preguntarse cuáles son los sistemas de representa-
teóricas” y “conductas” propuestas para poblar ese ción social invocados, involucrados o transgredidos
mundo. en situaciones en las que un ser humano se comporta
de una manera que hoy por hoy se denomina “esqui-
Un tercero (y relacionado) significado de “cons- zofrenia”.
trucción” se ocupa de la creencia de que lo que las
ciencias “encuentran” en el mundo resulta de la pro- En vez de recurrir al viejo modelo del “televisor
yección de códigos culturales y sociales que el hombre averiado” –de acuerdo al cual los enfermos presen-
mismo genera. No existe la noción de “hecho bruto”. tan un componente cerebral que funciona de manera
Los hechos son artefactos que solo tienen significado incorrecta y cuyo reemplazo o manejo podría restau-
dentro de las concepciones específicas del mundo. rar la “conducta normal”-, el clínico debería pregun-
Dado que desde el principio el mundo es un substrato tarse en qué otras maneras puede conceptualizarse
opaco indeterminado, cualquier narrativa coherente tal conducta de modo que la biografía, la interacción
que se ofrezca del mismo sería un reflejo de “repre- contextual y las experiencias del individuo puedan
sentaciones sociales” (construcciones compartidas ser tomadas en cuenta y utilizadas con propósitos
del mundo) de turno. Estas construcciones tienen el terapéuticos.
poder extraordinario de inducir al substrato opaco
a “comportarse” en la forma en que la construcción El primer paso consiste en lidiar con el sentido
dicta, o sea que crean profecías “auto-cumplibles”. A (falso) de la “continuidad” creado por las explica-
causa de esto último, los observadores desarrollan la ciones cronológicas de un supuesto “descubrimiento
impresión de que la construcción es altamente pre- gradual” de la enfermedad, explicaciones que apare-
dictiva y desde allí infieren que la predicción alta se cen habitualmente en textos y enciclopedias. Estas
debe a que la narrativa de marras corresponde perfec- explicaciones animan al lector a buscar lo “invaria-
tamente al substrato. ble” que pueda explicar la vigencia de la “continui-
dad” a través de los siglos. El “invariable” más popu-
Un cuarto significado de “construcción” incum- lar (y fácil) de tomar es el “biológico”. De acuerdo a
be lo que desde los 1960's se llama la “construcción éste, la esquizofrenia es una enfermedad del cerebro
social de la realidad”, esto es, el punto de vista de que se encuentra escrita en genes y se expresa bajo
que aún la realidad común y compartida todos los la forma de un fenotipo estereotipado. Esta asunción
días que experimentamos como seres humanos se controla, pues, el tipo de preguntas históricas que se
encuentra culturalmente condicionada. Original- formulan: 1) ¿Cuándo se describió la enfermedad por
mente, este discurso dejó afuera a las ciencias natu- primera vez?; 2) ¿Cuál fue el primer caso reportado?;
rales en su conjunto. Se creyó que mientras la rea- 3) ¿Por qué llevó tanto tiempo descubrir la enferme-
lidad social y las creencias erróneas podían ser bien dad?; 4) ¿Se ha descripto completamente el fenotipo
explicadas por la historia, la cultura y otros capri- de la enfermedad?; etc. etc.
chos sociales; el progreso, los descubrimientos rea-
lizados por las ciencias naturales y las creencias ver- A menudo solemos olvidar que los “invariables”
daderas sobre el mundo se encontraban solamente que no parten de la biología también pueden causar
determinadas por la racionalidad, la observación y el espejismo de la continuidad. Es lo que ocurre con
una correcta metodología. Se produjo lo que se lla- el invariable “terminológico”. Debido al hecho de
mó una “asimetría” en el manejo conceptual de las que el término “esquizofrenia” está apenas por cum-
creencias. Sin embargo, más tarde se traspasó esta plir un siglo, es más difícil ver cómo ha creado ya
frontera y la opción constructivista decidió tratar a un espejismo de continuidad; pero en el caso de la
todas las creencias (aunque fueran “verdaderas” o melancolía, término que ha existido por más de 2500
no) de una manera simétrica. años, es más fácil ver que los libros sobre la historia
de la melancolía desde Hipócrates al DSM IV están
A las aproximaciones construccionistas que res- limitados solamente a la historia del uso de la pala-
petan tal asimetría se las llama “débiles”; a aquellas bra dado que su contexto o referencia han cambiado
que no la respetan, se las llama “fuertes”. Ambas mucho en ese largo período de tiempo. No obstante,
aproximaciones han contribuido al desarrollo de se ha discutido que aún en la breve historia de la pala-
una epistemología de las ciencias en general y de bra esquizofrenia ya se ha causado un espejismo de
la psiquiatría en particular más detallada y contex- continuidad dado que las conductas a las que Bleuler,
tualizada. Berze, Mayer-Gross, Schneider, Langfeldt, Leonhard,

VERTEX Rev. Arg. de Psiquiat. 2010, Vol. XXI: 349 - 358
352 Berrios, G. E.

Ey, DSM III, DSM IV, etc. se refieren con ese término que la fatiga crónica puede tener un origen “psico-
no son superponibles. lógico” están viviendo una época áspera ya que los
Una forma de eludir el espejismo de la “conti- mismos enfermos prefieren una explicación de tipo
nuidad” es separar cuidadosamente la historia de los “enfermedad viral”.
nombres, los conceptos y las conductas. De vez en No resulta raro que las convergencias se enca-
cuando, estas tres hebras o filamentos se unen en denen y reciban una atención indebida por parte
tiempo y espacio en el trabajo de un autor o grupo de los investigadores. Como ya se ha mencionado,
de autores. Esta coordenada tiempo-espacio se llama la “Melancolía” proporciona un buen ejemplo. Los
“convergencia” y es un evento creado por el hombre libros del tipo “Melancolía, desde Hipócrates al DSM
(no es un acto de la naturaleza). En su forma típica, IV” abundan, y contribuyen a que la falacia conti-
la convergencia se refiere al acto histórico por el que núe. Lo interesante de todo esto es que los mismos
un escritor reúne: a) una palabra (nueva o reciclada); historiadores que parecen conocer las diferencias y
b) un concepto (que actúa como un enlace explica- separan los usos históricos sucesivos de la palabra,
tivo con un período histórico dado); y c) una forma tienden a atribuir dichos usos al “progreso científi-
o unas formas de comportarse y/o sentirse. Los actos co”. También resulta preocupante el hecho de que
de “observación” justifican las convergencias, lo que la falacia continua pueda sesgar la manera en que se
garantiza la demanda de que la reunión de las tres traducen los textos clásicos, la forma en que se descri-
hebras o filamentos no ha ocurrido en forma aleato- ben las conductas y cómo se interpretan las obras de
ria (al azar). arte. El anacronismo encuentra la manera de entrar
por la ventana trasera.
El concepto de “convergencia” es tanto descrip-
tivo como explicativo. Descriptivo porque se refiere Las preguntas como determinantes de la utilidad
a eventos históricos y escritores reales y a artículos histórica
o libros donde la convergencia fue por primera vez
propuesta; explicativo porque el estudio histórico de El tipo de preguntas que se formulan reflejan la
la vida del escritor y de la época debería proporcionar intención del historiador y determinan la utilidad de
un principio de explicación de cómo el autor conci- su investigación. Algunos historiadores querrán mos-
bió la convergencia en ese sentido en particular. trar que la historia de la “esquizofrenia” es de progre-
so continuo y que los “últimos puntos de vista son
Las convergencias efímeras se pierden en la his- los mejores”. Este tipo de historia es útil solamente
toria y aunque puedan ser informativas muy pocos como relleno de un capítulo introductorio de textos
se toman la molestia de escribir sobre ellas. A los clínicos, pero es inservible para la comprensión de la
historiadores les gustan las convergencias exitosas. esquizofrenia.
Su resistencia (o éxito) invita a realizar todo tipo de Otros historiadores estarán interesados en encon-
explicaciones pero sobre todo generan la creencia en trar la historia clínica del “primer caso reportado”
su origen “natural”: es por ello que se honra con el de esquizofrenia. Esta aproximación causa a menu-
título de “descubridores” en vez de “constructores” a do debates sin sentido acerca de “quién descubrió la
los autores de convergencias resistentes. Así conside- esquizofrenia” y también resulta irrelevante para la
radas, las convergencias se convierten en generadoras comprensión de la misma.
de “conocimientos” y no rara vez de ontologías. Esto Y aún otros historiadores quieren conocer cómo
ocurre cuando los investigadores logran encontrar los nombres y conceptos pueden moldear la manera
correlaciones entre ellas y variables “proxy” (o de en que esas conductas que actualmente se denomi-
valor aproximado) que representan al cuerpo, desde nan “esquizofrenia” se concibieron y gestionaron.
las cuales les gusta concluir que la convergencia (llá- Esta aproximación resulta una actividad más útil por-
mese esquizofrenia) puede ser “naturalizada” o “redu- que al menos muestra que los nombres y conceptos sí
cida” (a menudo sin residuo) a cualquier cambio cor- contribuyen a la forma y desarrollo de los “síntomas”
poral que haya sido recogida por la correlación. y “trastornos” en psiquiatría. Por último, otros histo-
riadores quieren estudiar las “convergencias” tanto
El por qué algunas convergencias son más exito- en sus determinantes socio-políticos y en la manera
sas que otras es un misterio, a pesar de que se han en la cual se han construido todas las categorías clí-
difundido múltiples explicaciones. Las convergencias nicas de la psiquiatría.
exitosas tienden a ser autoperpetuantes porque pro-
veen explicaciones y a menudo dinero (a través del Cuestiones históricas
marketing de los “tratamientos”) y también porque
satisfacen deseos emocionales y estéticos profundos Cada una de estas preguntas determina para el
en los terapeutas, cuidadores y enfermos. Por razones historiador un punto de comienzo y circunscribe un
socio-antropológicas aún no identificadas, en varios área documental diferente. Para ilustrar este punto,
períodos históricos las convergencias que han sido este capítulo comenzará con el siglo XVIII porque
vinculadas al cuerpo parecen ser particularmente exi- existen afirmaciones repetidas de que los “casos” de
tosas; por ejemplo, quienes actualmente proponen lo que actualmente se denomina esquizofrenia ya

VERTEX Rev. Arg. de Psiquiat. 2010, Vol. XXI: 349 - 358
Cómo escribir una historia útil de la Esquizofrenia 353

habían sido reportado bajo nombres como “melan- podrán inventar diferentes historias. Por ejemplo, si
colía”, “manía”, “vesania”, “locura” y “demencia” se comienza la historia con lo reportado por Morel,
se pueden encontrar casos redolentes históricamen-
Demencia y demencia precoz te anteriores de la “condición” que el describiera. Y
esto es así porque Morel utilizó el término démence
Hacia 1800, el término “demencia” tenía dos sig- précoce para referirse al mismo estado clínico que
nificados: uno legal y uno clínico; el primero se había Georget denominó stupidité, que de hecho consistía
cristalizado como el nombre que designaba la “incom- en una forma de conducta “no receptiva”. De hecho,
petencia” psicosocial de cualquier causa; el segundo el caso de Morel trataba de un joven con preocupa-
refería el nombre de una alteración cognitiva reversi- ciones religiosas, delirios y excitación alucinatoria,
ble sin importar si además mostraba otros signos de y “contracciones musculares generalizadas” quien
locura como visiones o delirios. La “demencia” era durante 6 meses estuvo en “estupor”, mostrando
considerada como la vía final común de una varie- posiciones corporales torpes, falta de receptividad e
dad de condiciones que actualmente serían clasifica- incontinencia doble. Por supuesto que sería tentador
das como enfermedades psiquiátricas o neurológicas. rediagnosticar su caso como el de una “catalepsia” o
El “Alienismo” de principios del siglo XIX (nombre una “esquizofrenia catatónica”. Pero, aparte del ana-
de la disciplina que en aquel tiempo se comenzaba a cronismo obvio, esto no cuidaría la historia linda de
desarrollar en relación a la locura) adoptó el llamado que fue ¡Kahlbaum quien primero describió la “cata-
“modelo anatomo-clínico” que alentaba la búsque- tonía” en 1874!
da de lesiones que se esperaba fueran específicas para
cada condición. Si, por otro lado, se iniciara la historia con la lati-
A partir de este período, se comenzó a fragmentar nización del término a dementia praecox, entonces el
y reducir de tamaño a una amplia clase de conductas locus clásico para la “enfermedad” ya no sería el de
denominadas “demencia”. El primer estado clínico Kraepelin sino el artículo maravilloso sobre la demen-
en separarse fue el “estupor” (también denominado tia praecox que Arnold Pick publicara en 1891.
“demencia aguda”); luego se separó la “parálisis gene-
ral del insano”, y luego las “demencias vesánicas”, Tampoco ayuda elegir a la Catatonía de Kahlbaum
esto es, aquellas formas de demencia que parecen como punto de largada, ya que con la “locura de ten-
suceder a la locura (se incluyó a la démence précoce de sión” Kahlbaum no tuvo la intención de describir
Morel en este grupo). Hacia fin de siglo, cuando final- una “nueva enfermedad” sino simplemente redibu-
mente se había establecido el “paradigma cognitivo”, jar los límites clínicos de la melancholia attonita de
la “demencia” consistía solamente en un estado de Baillarger. De hecho, de los 26 casos reportados por
“alteración crónica de la memoria” (porque para la Kahlbaum, sólo 10 merecen el diagnóstico actual de
época la memoria era la única función cognitiva para “catatonía”, ya que el resto eran casos claros de depre-
la cual se habían desarrollado mediciones). sión, epilepsia y trastornos de la motilidad (algunos
debidos a daño de los ganglios de la base secundarios
En base a una mala comprensión de la historia de a intentos de ahorcamiento). Entonces, ¡no fue más
la demencia, los historiadores “lineales” desarrolla- que un acto de fe el que condujo a Kraepelin a com-
ron una mirada oficial de la evolución de la “demen- binar la “catatonía” con la dementia paranoides y la
cia precoz” (y por lo tanto de la esquizofrenia). De hebefrenia!
acuerdo con este punto de vista: 1. Benedict Morel
fue quien acuñó el término démence précoce para refe- Kraepelin fue cuidadoso en no proponer una fisio-
rirse a un estado de alteración cognitiva que ocurría patología especulativa de la dementia praecox, y se
durante la adolescencia o inmediatamente después; contentó con ofrecer una descripción clínica, una
2. Emil Kraepelin utilizó la versión latinizada de este historia natural, y un pronóstico. Recibió la influen-
término, la dementia praecox, para nombrar una mez- cia de Kahlbaum en su aceptación de una definición
cla de condiciones que incluían a la “catatonía”, la longitudinal de la enfermedad, y por influencia de
“dementia paranoides” y la “hebefrenia” y también su hermano Kurt, el gran zoólogo y botánico –que
cualquier tipo de conductas que habían sido deno- fue por años Jefe del Museo de Hamburgo-, aceptó el
minadas démence précoce por Morel y dementia sim- concepto de “especies” y de “tipos naturales”.
plex por Diem; 3. Eugen Bleuler dio un nuevo nom- Para complicar estos asuntos, se suma el problema
bre a esta mezcla: “esquizofrenia”; 4. Kurt Schneider de la “psicosis alucinatoria crónica”, la entidad fran-
propuso un conjunto de criterios “empíricos” para cesa que logró su descripción completa en el trabajo
capturar la sintomatología de la esquizofrenia; y 5. de Gilbert Ballet y otros y que los franceses considera-
El DSM IV consolidó y estandarizó para siempre las ron equivalente a la dementia praecox. De hecho, la
fronteras de la esquizofrenia. resistencia de muchos psiquiatras franceses a aceptar
la categoría kraepelineana (ver abajo) se basó en el
Existe escasa evidencia histórica para sustentar terreno razonable de que la psiquiatría francesa ya
esta historia lineal de la esquizofrenia. Dependien- había construido una condición clínica que abrazaba
do de cuál objeto se elija como punto de inicio, se a la dementia praecox.

VERTEX Rev. Arg. de Psiquiat. 2010, Vol. XXI: 349 - 358
354 Berrios, G. E.

¿Qué tendríamos que hacer con la “psicosis aluci- “demencia que afectaba gente joven” y que, por tan-
natoria crónica”? ¿Deberíamos descartarla totalmen- to, presentaba connotaciones fatalistas. Este fue un
te? Probablemente deberíamos utilizarla y decir que reclamo falso, ya que al cambiar el nombre y la metá-
su existencia “prueba” que la “esquizofrenia” existe fora Bleuler cambió –de hecho- la naturaleza clínica y
ya que dentro de una tradición nacional completa- la explicación de la enfermedad. Como Lanteri-Laura
mente diferente (la francesa) también se ha recono- y Gros han planteado, la “escisión” (Spaltung) era una
cido un grupo similar de síntomas y signos menta- metáfora engañosa como las anteriores. Para compli-
les. Pero entonces, ¿por qué no utilizar la psiquiatría car más el asunto, el punto de vista actual (DSM IV)
francesa como el fulcro conceptual y decir que la de la esquizofrenia sólo retiene la palabra de Bleuler,
“dementia praecox” constituyó el esfuerzo alemán de pero ha abandonado ¡sus especulaciones psicodiná-
capturar una enfermedad ya delineada por los france- micas interesantes que forman parte integral de la
ses? Estas y otras son dificultades obvias que dificul- metáfora que escinde!
tan la visión lineal de la “esquizofrenia” y crean otros Durante los primeros años del siglo XX, se desa-
problemas falsos tales como quién tuvo la prioridad, rrolló el punto de vista de que los síntomas mentales
a quién deberíamos adorar, etc., etc. constituían “símbolos” de eventos que ocurrían en
las profundidades del inconciente del individuo. Este
Demencia y esquizofrenia punto de vista sustentaba la mirada de Jung, Freud
y Bleuler sobre la psicosis y llevó a un período inte-
Bleuler dio nuevo nombre a la dementia praecox, resante de psicologización de las causas y naturaleza
y la llamó “esquizofrenia” en 1911. Sin embargo, tan- de la locura: por ejemplo, las estereotipias y los fenó-
to el término como la idea ya existían desde 1907, menos de eco ya no eran considerados como desór-
originadas del esfuerzo colectivo del equipo clínico denes primarios del “sistema motor”, sino como una
que trabajaba en el Hospital Burghölzli; de hecho, la patología de la “voluntad”. La concepción bleuleria-
Psicología de la Dementia Praecox de Jung (1907) ya na de la esquizofrenia se volvió exitosa ya que ofreció
contenía los puntos de vista que Bleuler iba a ampliar un acuerdo entre la vieja neuropsiquiatría (como la
hacia 1911. Éstos puntos de vista fueron moldeados expresada en la noción kraepelineana de la dementia
por una extraña combinación de la psicología aso- praecox) y las nuevas ideas psicodinámicas: los sínto-
cianista y la teoría psicodinámica (para aquél tiempo mas era, hasta cierto punto, “entendibles”.
Bleuler todavía se encontraba próximo a Freud, con Kurt Schneider presentó una clasificación jerár-
quien editaba una revista). Bleuler justificó el neolo- quica de criterios diagnósticos que el describió como
gismo diciendo que para aquella época mucha gen- “empíricos” (es decir, como ¡“ateóricos”!). Tras un
te entendía que la dementia praecox implicaba una período de abandono, los síntomas de primer orden

VERTEX Rev. Arg. de Psiquiat. 2010, Vol. XXI: 349 - 358
Cómo escribir una historia útil de la Esquizofrenia 355

de Schneider fueron redescubiertos por los Ame- tencia internacional encontraron las ideas de Krae-
ricanos y se han convertido desde entonces en los pelin, o cómo él mismo cambió de idea respecto a la
cimientos de una definición “neo-Kraepelineana” de independencia de la dementia praecox, etc., no será
la esquizofrenia. Sin embargo, parecería que los sín- posible identificar qué es estable y qué inestable en el
tomas de primer orden de Schneider no capturan la concepto de esquizofrenia. Permítasenos tocar breve-
totalidad del trastorno que Kraepelin llamó dementia mente algunos de estos asuntos.
praecox. Y no hay motivo alguno por el que deberían
capturarla. El origen de los síntomas de primer orden Las locuras se convierten en psicosis
de Schneider fue humilde. De hecho, dicho origen
no se basó en una investigación epidemiológica ni Los alienistas del siglo XIX se enfrentaron a la
en ningún tipo de ejercicio estadístico. Schneider los tarea de clasificar objetos cuya definición se hallaba
propuso por primera vez a un auditorio de médicos en un estado cambiante. Esto último fue producto de
generalistas y la idea se basó únicamente en la “expe- los grandes cambios que afectaron al lenguaje de la
riencia clínica”. Para minimizar riesgos, también medicina y de la psicología a mediados del siglo XIX.
planteó la idea de que además era posible “diagnosti- Estos cambios implicaron: la descripción de los sín-
car” la enfermedad en ausencia de cualquier síntoma tomas (incluyendo ahora “información subjetiva”,
de primer orden, esto es, solamente en base a “sín- p. ej., cómo siente el sujeto), el contexto temporal
tomas de segundo orden”. En otras palabras, en tér- (llevando, por primera vez, a la diferenciación entre
minos schneiderianos es posible que dos individuos enfermedad aguda y crónica), el resultado (reversible
tengan esquizofrenia y sin embargo no compartan versus irreversible), la causalidad (psicológico vs. físi-
ningún síntoma en común (de hecho, estaba propo- co), el tipo de “lesión” (anatómica vs. fisiológica) y
niendo lo que actualmente se denomina un diagnós- la localización de la lesión (específica versus difusa).
tico politético). Estos cambios fueron importados por el alienismo des-
de la medicina general y llevaron a la fragmentación
El contexto histórico de las viejas formas de la locura y al reagrupamiento
de los fragmentos en los “grupos de síntomas” que
La historia de la esquizofrenia también sugiere que fueron, eventualmente, llamados “psicosis”.
su descubrimiento se debió a una especie de proceso
ineludible. Esto está lejos de ser el caso. Sin cono- “Síntomas y signos” son categorías que ya estaban
cer cómo las locuras se volvieron psicosis, o cómo presentes en la medicina hipocrática. Durante el siglo
la esquizofrenia fue separada de la locura maníaco- XVIII los “signos” (de una enfermedad) y los “rasgos”
depresiva o de las psicosis cicloides, qué tipo de resis- (de una planta) tuvieron el mismo papel en la clasi-

VERTEX Rev. Arg. de Psiquiat. 2010, Vol. XXI: 349 - 358
356 Berrios, G. E.

ficación. Las reglas que gobiernan su combinación, ción entre dementia praecox y enfermedad maníaco-
sin embargo, estaban más claras para las plantas que depresiva: “Deberemos acostumbrarnos al hecho de
para las enfermedades. Las clasificaciones médicas de que nuestra muy utilizada lista clínica no nos permi-
la época consistían, con frecuencia, en simples lis- te diferenciar de manera fidedigna entre enfermedad
tas de “síntomas” cosificados como enfermedades. maníaco-depresiva y dementia praecox”.
Después de la década de 1820 se crearon reglas de
combinación basadas en los nuevos conocimientos En oposición a la clasificación dicotómica de Krae-
anatómicos y fisiológicos. Las viejas locuras fueron pelin -y basado en su propia especulación acerca de
divididas y los fragmentos resultantes se volvieron la fisiopatología cerebral-, Wernicke desarrolló una
auténticas “unidades de análisis” o ladrillos de cons- taxonomía múltiple de las psicosis. Su muerte prema-
trucción que podían participar en la definición de tura privó a la psiquiatría europea de una alternativa
más de una enfermedad. En 1813 Landré-Beauvais fascinante que Kleist, y luego Leonhard, trataron de
lo dijo claramente: “no es suficiente hacer una lista desarrollar más allá.
de los signos de la enfermedad, se requiere que ellos
estén organizados de manera que revelen su relación Finalmente, a comienzos del siglo XX, Bonho-
con la fisiología y la nosografía”. Distinguió entre effer desafió el punto de vista de que el perfil clínico
fenómeno, síntoma y signo y vio a este último como presentado por una enfermedad dada conlleva infor-
portador de información acerca de cambios ocultos mación sobre sus causas. Influenciado por puntos de
(lesiones) en el cuerpo. vista anti-localizacionistas y evolucionarios de moda
en la época, siguió adelante y propuso que el cerebro
Antes de 1750, la locura tendía a ser considerada sólo esta dotado de un estrecho repertorio de reaccio-
como un estado metafísico de “todo o nada”, rela- nes mentales estereotipadas, las que pueden ser pro-
cionado de modo abstracto con el cuerpo. Y esta vocadas por una variedad de noxas. En, 1912, Auguste
es la manera en que Hegel –como mostró Berthold- Hoche contribuyó al debate con un artículo impor-
Bond– todavía concebía a la locura a comienzos del tante acerca de complejos sintomáticos, el que enfati-
siglo XIX. La alienación afectaba a toda la mente y no zaba la descripción y criticaba la sobre-preocupación
había un concepto para abordar la idea de locura par- contemporánea con las causas de la enfermedad. Des-
cial. La aceptación general de esta visión “holística” pués de todo, alegaba, las enfermedades podrían ser
está oculta por el hecho de que, desde antes del siglo sólo colecciones de dolencias que no necesariamente
XVIII, la locura ya estaba siendo definida en términos representan una estructura o una naturaleza esen-
intelectuales. Pese a que se pueden encontrar men- ciales. La búsqueda de “entidades” que Hoche llamó
cionadas formas de “locura parcial” en el trabajo de “la cacería de un fantasma”. Como Bonhoeffer, sin
algunos autores (por ejemplo, Kant), en la vida real embargo, Hoche suscitó atención sobre la posibilidad
la definición más común de locura era una “pérdida de que las “propiedades cerebrales” pudieran partici-
de la razón”. Asimismo, no había una terminología par en la modulación de los complejos sintomáticos.
generalizada para distinguir entre estados de “remi-
sión”, “mejoría” o “curación”. El concepto de Has- El debate francés
lam de “intervalo lúcido” quiso preservar el principio
de “continuidad” de la locura proponiendo que esta Para 1900, Francia era casi el único país europeo
última podía estar temporalmente “suspendida”. en tener una clasificación de enfermedades organi-
zada, autónoma y autóctona. Este aislamiento, jun-
Influido por el debate en curso sobre la evolución, to con una divergencia terminológica creciente, fue
Kahlbaum introdujo en el alienismo los conceptos parcialmente alentado por la guerra franco-prusiana.
de “curso de la enfermedad” y de resultado. Emil Esto explica la reacción francesa desigual frente a la
Kraepelin hizo uso de estas ideas para diferenciar la nosología kraepeliniana. Mientras la generación más
dementia praecox de la locura maníaco-depresiva. El joven mostró entusiasmo (p. ej., la magistral mono-
principio binario de clasificación, a su vez, lo tomó grafía de 1903 de Deny y Roy introduciendo el con-
prestado de su hermano Karl, quien lo usó exitosa- cepto de Kraepelin de Démence précoce en la psiquia-
mente en la clasificación de escorpiones y molus- tría francesa), las generaciones mayores reaccionaron
cos. Desde el primer momento Emil Kraepelin tuvo con desdén (por ejemplo, Marandon de Montyel
dudas acerca de la capacidad del diagnóstico trans- afirmó que la “dementia praecox no es ni praecox ni
versal para diferenciar entre estas dos enfermedades. una dementia”). Él también criticó el hecho de que
Este es el núcleo de su artículo de 1920, en donde “los alemanes no habían sido capaces de ofrecer
finalmente abandonó sus esfuerzos para identificar una caracterización clínica adecuada” para la nue-
síntomas patognomónicos: “Es incorrecto atribuir va enfermedad. Mongeri, un psiquiatra más joven
signos a procesos específicos de la enfermedad... los entrenado en Francia pero receptivo de Kraepelin (a
síntomas no están limitados a un proceso patológico quien invitó dos veces a Constantinopla) respondió
distintivo, sino que se producen de la misma manera que Kraepelin “había provisto realmente un cuadro
en respuesta a diferentes injurias mórbidas”. En este clínico” que no se basaba únicamente en el resultado;
artículo, Kraepelin también puso en duda la distin- y refutó el reclamo de que la “enfermedad de Kraepe-

VERTEX Rev. Arg. de Psiquiat. 2010, Vol. XXI: 349 - 358
Cómo escribir una historia útil de la Esquizofrenia 357

lin” era “idéntica” a la folie degenerative de Magnan. desde, al menos, el siglo XVII. Hacia 1625 James Hart
Victor Parant, otro psiquiatra senior, también criticó (un médico de Northampton) escribió en su Anatomie
la “imprecisión de los perfiles clínicos de Kraepelin”, de Urines (1625): “El absoluto... conocimiento de la
agregando que los principios subyacentes a la noción enfermedad, por medio de los signos patognomóni-
de “dementia praecox eran artificiales, infundados y cos, correctos y característicos de cada enfermedad”
faltos de confirmación, tanto desde el punto de vis- (capítulo II, p. 19).
ta semiológico como del anatomo-patológico. Ellos
reunieron arbitrariamente estados clínicos indepen- Mucha tinta ha corrido sobre el asunto de si los
dientes y que eran contrarios a la experiencia clíni- síntomas “patognomónicos” en psiquiatría son del
ca...”. Pese a que Monod, Mairet y Margot y otros tipo a) o b) mencionados anteriormente. Por ejemplo,
hicieron un esfuerzo para presentar los puntos de ¿a qué grupo pertenecen las “percepciones deliran-
vista de Kraepelin bajo una luz más comprensiva, el tes” de Jaspers? El análisis contextual parece sugerir
concepto de dementia praecox (y de esquizofrenia) que pertenece al grupo a). Más aún, la mayoría de los
permaneció parcialmente incompatible con el punto síntomas mentales en psiquiatría parecen correspon-
de vista nativo francés acerca de las psicosis crónicas, der a esta categoría. A menos que uno recurra a los
hasta que la filosofía del DSM IV se apoderó de la trastornos oligosintomáticos (los que originalmente
psiquiatría francesa misma. significaban tener menos de cuatro síntomas, pero
que ahora simplemente significa tener pocos sínto-
Síntomas positivos y negativos mas) como el TOC, en donde se podría preguntar si
las obsesiones son patognomónicas o no del TOC en
Actualmente está aceptado que los términos y el sentido b) del término.
conceptos de síntomas “positivos y negativos” fue- El asunto de la patognomonicidad en psiquiatría
ron introducidos en la medicina y en la neurología es complicado y no hay espacio en este corto capí-
por Reynolds en la década de 1850 y no por J. H. Jac- tulo para desarrollarlo in extenso. Es suficiente decir
kson, como algunos comentaristas norteamericanos que está estrechamente asociado con la definición
han afirmado equivocadamente. Aparte de Jackson, de enfermedad y con qué punto de vista, orgánico
otros han tratado de adaptar esta interesante concep- o psicogénico, es interpretada su etiología. Debido a
tualización binaria a sus propios fines: Janet, Freud, que en la medicina general las “enfermedades” son
Clérambault, Ey, Crow, Strauss y Andreasen. Tam- mayormente definidas en términos de: a) lesiones a
bién es sabido que el uso actual intenta ser ateórico y nivel molecular, anatómico o fisiológico y b) el agen-
descriptivo. Este enfoque es teóricamente ingenuo e te causal; es una pregunta empírica si un síntoma o
históricamente equivocado porque el propio signifi- un signo particular, expresado por la fisiología desor-
cado de positivo y de negativo depende de un marco denada del trastorno, muestra o no patognomonici-
teórico oculto que asume definiciones particulares de dad. En psiquiatría, debido a que ni a) ni b) son aún
la función mental, del evolucionismo y de la repre- suficientemente claros para participar en la lógica del
sentación del cerebro. diagnóstico, la patognomonicidad es, en el mejor de
los casos, definicional. Depende de los constructores
¿Existen los síntomas patognomónicos en esquizofre- de enfermedades y taxonomías si ellos deciden acerca
nia? de la naturaleza patognomónica de un síntoma en
particular.
Los historiadores de la esquizofrenia raramente
abordan la cuestión de la especificidad de los sínto- Resumen y conclusiones
mas, esto es: ¿hay síntomas o signos que sean “patog-
nomónicos” de la esquizofrenia? Hacer esta pregunta Este breve artículo comenzó notando que, a pesar
permitiría a los historiadores manejar asuntos crucia- de su popularidad como enfermedad, sorprenden-
les en la historia de la psiquiatría, a saber: la especifi- temente existen pocos libros sobre la historia de la
cidad, la definición de enfermedad mental y la histo- esquizofrenia. En lugar de repetir la bastante mano-
ria del concepto de patognomónico. seada (y errónea) versión oficial del “descubrimien-
to” de esta enfermedad, este artículo dedicó tiempo a
Cuando se aplica a síntomas y signos mentales, analizar su historiografía (p. ej., el método que debería
“patognomónico” puede significar que ellos son: a) haber sido utilizado para estudiar su construcción),
“característicos” de una enfermedad dada –esto es, para clarificar la noción de construcción en sí misma
su presencia es suficiente para hacer un diagnóstico y, finalmente, para dar algunos ejemplos sobre cómo
D; o b) “único”, esto es, su presencia es necesaria y algunas de estas metodologías funcionan en la práctica.
suficiente para el diagnóstico D. En el primer signi- Hay mucho para hacer en la historia de la construcción
ficado, si S1 está presente, entonces debe haber un de la esquizofrenia. Este trabajo es importante, no como
D (suficiente) –pero D podría ser diagnosticado en la un adorno o como un relleno para comercializar libros
ausencia de S1. En el último significado, si S1 está dedicados a la esquizofrenia, sino como una parte de la
ausente entonces no puede ser D (necesario). El tér- investigación acerca de la naturaleza de esta extraordi-
mino “patognomónico” ha existido en la medicina nariamente compleja forma de conducta, cuyos sínto-

VERTEX Rev. Arg. de Psiquiat. 2010, Vol. XXI: 349 - 358
358 Berrios, G. E.

mas componentes provocan tanto daño y sufrimien- la esquizofrenia tiene una fecha de vencimiento y
to en el mundo. puede no seguir siendo adecuado para lidiar con el
El asunto no es si la esquizofrenia existe o no, sino sufrimiento de los pacientes en el siglo XXI. Tam-
si las dolencias que la constituyen, esas que provo- bién puede sugerir nuevos constructos, en los que las
can todo el sufrimiento, pueden ser organizadas y mismas terribles dolencias puedan ser reorganizadas
explicadas de un modo diferente para bien de todos los creativamente, y cómo estos nuevos constructos pue-
que la sufren. Analizando en detalle la “convergen- den generar nuevas y más exitosas formas de ayudar
cia” histórica en la que la noción de esquizofrenia a las infortunadas víctimas.
fue construida, el historiador puede proveer material Es el caso, por lo tanto, de que echte (auténticos)
para responder a la pregunta anterior. Por ejemplo, historiadores y filósofos de la psiquiatría actúen
él puede explicar por qué fue construida, a qué pro- como alter egos, como la voz independiente de la con-
pósitos sociales y políticos sirvió en primer lugar y ciencia de nuestra profesión; y que dejen abiertas las
si esas necesidades aún son actuales en el presente. estructuras profundas de todas nuestras muy gasta-
También puede mostrar que las dolencias utilizadas das categorías clínicas y revelen sus contradicciones y
para construir “esquizofrenia” eran, de hecho, “sufi- limitaciones. Entonces, depende de los clínicos y de
cientemente reales” para que participaran en otras los investigadores empíricos aceptar el desafío y lle-
convergencias en el pasado. var a cabo el trabajo de campo sobre el que deberán
En resumen, el historiador puede mostrar que, basarse todas las nuevas aproximaciones a los trastor-
al igual que todos los constructos humanos, el de nos psiquiátricos ■

Referencias bibliográficas
1. Berrios GE et al. Schizophrenia: a conceptual history. Inter- Athlone Press, 1996.
national Journal of Psychology and Psychological Therapy 2003; 3. Garrabé J. La noche obscura del ser. México, Fondo de Cultura
3: 111-140. Económica, 1996.
2. Berrios GE & Porter R. History of Clinical Psychiatry. London,

VERTEX Rev. Arg. de Psiquiat. 2010, Vol. XXI: 349 - 358