Implante de tronco encefálico

La mayoría de los pacientes con neurofibromatosis tipo 2 (NF2) son totalmente sordos después de
la extirpación de sus neuromas acústicos bilaterales. Veinticinco pacientes con neurofibromatosis
tipo 2 han sido implantados con un electrodo bralstémico durante la cirugía para extirpar un
neuroma acústico. El electrodo está colocado en el hueco lateral del cuarto ventrículo. adyacente
a los núcleos cocleares. El electrodo presente consta de tres placas de platino montadas en un
soporte de malla de Dacron. un diseño que ha demostrado ser biocompatible y posicionalmente
estable en un modelo animal. La colocación correcta del electrodo depende de una identificación
precisa de los puntos de referencia anatómicos del abordaje quirúrgico translabirintileno y
también del monitoreo electrofisiológico intraespalcal. Algunos tumon y su eliminación pueden
dar lugar a una distorsión significativa del tronco encefálico y las estructuras circundantes. Incluso
en ausencia de hitos anatómicos identificables. la ubicación de los electrodos se puede ajustar
durante la colocación quirúrgica para encontrar la ubicación que maximice la respuesta auditiva
evocada y minimice la activación de otros pares craneales monitoreados. La estimulación de los
electrodos produce sensaciones auditivas en la mayoría de los pacientes. con resultados similares
a los de los implantes cocleares de un solo canal. Un equipo multidisciplinario coordinado es
esencial para la aplicación exitosa de un implante auditivo del tallo cerebral.

Los pacientes que han perdido la integridad del nervio auditivo entre el ganglio espiral de la
cóclea y los núcleos cocleares en el tronco encefálico fueron, hasta hace poco, confinados a un
mundo desprovisto de sonido. Los pacientes que se someten a la resección de neuromas bilatera-
acústicos (neurofibromatosis tipo 2) o neuromas unilaterales en solo oídos oyentes no pueden
beneficiarse de los implantes cocleares porque generalmente no tienen el octavo nervio restante
para estimular. Las ayudas vibrotáctiles, la lectura de labios y el lenguaje de signos han sido los
únicos modos de comunicación disponibles para estos pacientes. El implante auditivo del tronco
del encéfalo (ABI) está diseñado para derivar tanto la cóclea como el octavo nervio y estimular
directamente los núcleos cocleares, dando la sensación de sonido a un paciente que de otra
manera sería sordo.

El concepto de la prótesis es similar al de un implante coclear, excepto que el diseño del

electrodo y la colocación quirúrgica están dirigidos a los núcleos cocleares en el cerebro más que a
la scala tympani de la cóclea. Aunque varios sitios a lo largo de las vías centrales de procesamiento
auditivo están potencialmente disponibles para la estimulación eléctrica, los núcleos cocleares se
prefieren sobre la base de su anatomía y función. Además, la región del núcleo coclear es accesible
durante el procedimiento quirúrgico para eliminar los neuromas acústicos. El dispositivo ABI
consiste en un conjunto de electrodos, un tapón percutáneo o bobina subcutánea y un procesador
de voz. El procesador de voz recibe señales acústicas y las convierte en señales eléctricas. Estas
señales se administran a los electrodos del tallo cerebral implantados por medio de un conector
de enchufe eléctrico percutáneo o acoplamiento electromagnético transcutáneo.

Este artículo discutirá la teoría, la implementación y los resultados del proyecto de investigación
de implante de tronco encefálico en curso en House Ear Clinic (HEC) y House Ear Institute (HEI). El
proyecto ABI está dedicado a establecer la seguridad y la eficacia general de la estimulación
auditiva del sistema nervioso central orientada quirúrgicamente. Los cirujanos HEC implantan el
electrodo durante los procedimientos quirúrgicos de rutina para eliminar los tumores acústicos.
Implante de tronco encefálico

Los esfuerzos de investigación de HEI en ABI incluyen: anatomía y enfoques quirúrgicos, desarrollo
de electrodos, psicofísica, diseño de procesador del habla y evaluación del rendimiento. Este
artículo describe: la historia del proyecto ABI, el hardware ABI y el diseño de electrodos, la gestión
de pacientes con neurofibromatosis tipo 2 (NF2), la selección de pacientes para la implantación del
ABI, consideraciones anatómicas, técnicas quirúrgicas, monitorización intraoperatoria y problemas
postoperatorios inmediatos. Un artículo posterior discutirá la estabilidad de los electrodos, los
efectos secundarios no auditivos, las pruebas psicofísicas posteriores a la implantación y el
rendimiento auditivo.

Historia del implante auditivo del tallo cerebral

En 1979, Dres. William House y William Hitselberger implantaron primero un par de electrodos
de bola en la sustancia del núcleo coclear en un voluntario humano con NF2 durante el
procedimiento quirúrgico para extraer la segunda neurorna acústica lateral. La estimulación de ese
electrodo produjo sensaciones auditivas útiles ". , este electrodo primitivo migró, dando como
resultado efectos secundarios sensoriales de las extremidades inferiores y reducción en la
sensación auditiva. Dieciocho meses después de la cirugía original, se realizó una operación para
reemplazar los electrodos de bola con un nuevo conjunto de electrodos diseñado para la
colocación de la superficie. la ayuda de Leo Bullara en el Instituto de Investigación Médica de
Huntington, donde se demostró que el diseño básico era biocompatible y anatómicamente estable
en un modelo animal ". Los principios básicos del diseño original se modificaron para producir un
conjunto de electrodos adecuado para su inserción en el receso lateral del cuarto ventrículo
(figura 1). Este electrodo, implantado en 1981, ha permanecido funcional en ese primer paciente
hasta la actualidad. el montaje del electrodo de superficie consistió en dos placas de platino en un
portador de malla Dacron. Este conjunto de electrodo se utilizó en 19 pacientes hasta mayo de
1991 cuando se introdujo un modelo de tres placas (Fig. 1). Actualmente se está desarrollando un
diseño de contactos múltiples para uso futuro.

El implante original fue impulsado por un audífono modificado Bosch para el cuerpo. El
procesador de implante coclear House / 3M se ha utilizado como el procesador de señal estándar
en todos los casos posteriores. Las nuevas estrategias de procesamiento han mejorado el
rendimiento con el dispositivo en el laboratorio, pero aún no están disponibles para uso clínico.
Esta investigación será discutida en un artículo posterior ".

Los casos iniciales se implantaron durante la extracción del segundo tumor. En 1989, se
implantaron varios pacientes durante la extirpación del tumor del primer lado, incluso cuando la
audición útil permaneció en el segundo oído tumoral. Estos pacientes han proporcionado datos
valiosos que comparan la calidad perceptual entre las dos orejas ". Eventualmente, la audición en
el segundo lado del tumor disminuirá en la mayoría de los pacientes y deberán depender del
sonido proporcionado por el implante.
Implante de tronco encefálico

Hardware de implantes

La parte implantada del dispositivo está hecha a medida en nuestra institución. El conjunto de
electrodos consiste en un portador de almohadilla de malla de Dacron en el que se montan tres
placas de electrodo de platino (figura I). La distancia entre las placas de electrodo es de 2.5 mm.
Los cables de platino recubiertos de teflón, soldados a cada una de las placas, están envueltos con
suturas de nylon codificadas por colores para brindar resistencia a la tracción y se aplica una
segunda capa de silicona. Para la configuración del tapón percutáneo, los cables ingresan en un
pedestal percutáneo de carbono pirolítico (Carbomedics, Austin, Texas) que alberga el conector
(ITT Cannon, Fountain Valley, California). Un cable de platino desnudo de 3 cm incrustado en el
músculo temporal cerca del pedestal proporciona un electrodo de referencia (tierra).

Algunos pacientes reciben un sistema de bobina transcutánea, en el que los cables conductores
del electrodo entran en un receptor electromagnético de escala hermética (Fig. 2). Con la bobina,
la estimulación solo puede tener lugar en modo bipolar usando los dos electrodos como un par.
Además, la variabilidad en el espesor de la piel afecta la eficiencia de la conducción
electromagnética transcutánea de la espiral. La piel sobre la espiral generalmente se adelgaza
hasta la parte inferior de los folículos capilares. La piel delgada reduce la potencia requerida, pero
aumenta la posibilidad de complicaciones y extrusiones.

Se prefiere el tapón percutáneo porque permite la estimulación unipolar o bipolar de cualquier

combinación de los tres electrodos de placa. Con la técnica quirúrgica adecuada similar a la
utilizada para los implantes cocleares, el cuidado de las heridas postoperatorias y las infecciones
se minimizan. Además, las imágenes por resonancia magnética se pueden obtener de forma
segura con el tapón, ya que está construido con materiales no ferrosos, pero no con la bobina, que
contiene un imán interno. Por lo tanto, el enchufe es más versátil para la estimulación. pruebas y
imágenes posimplantación. El enclavamiento es especialmente importante en pacientes con
neurofibromatosis tipo 2 debido a la propensión al desarrollo de numerosos tumores del sistema
nervioso central, que requieren imágenes de resonancia magnética repetidas.

Preservación de la audición potencial en pacientes con NF2

La preservación de la audición sigue siendo un objetivo ideal pero difícil de alcanzar en el

tratamiento de los neuromas acústicos bilaterales en pacientes con NF2. Ningún medio artificial de
restaurar la audición puede igualar el sistema auditivo intacto. Por lo tanto, preservar cualquier
cantidad de la propia audición del paciente es primordial. Conservar la audición a veces se puede
lograr mediante observación, descompresión quirúrgica, destrucción no quirúrgica o extirpación
quirúrgica.
Implante de tronco encefálico

Observación. Los pacientes con audición útil en uno o ambos oídos son candidatos para la
observación. Las situaciones en las que podemos optar por observar tumores que no ponen en
peligro la vida son: (I) segundo tumor solo en oído, (2) corta esperanza de vida como resultado de
otros tumores , problemas médicos o edad avanzada, y (3) tumor estable en un oído con audición
estable. Todos los pacientes cuyos tumores se observan deben someterse periódicamente a una
evaluación clínica, audiométrica y radiológica. Seguimos pacientes cada 6 a 12 meses con una
visita al consultorio. audiograma. y resonancia magnética con contraste de gadolinio. Cualquier
indicación de aumento del efecto de masa, disminución de la audición, cambio neurológico o
crecimiento rápido del tumor indica una intervención más temprana. El aumento de la morbilidad
asociada con el retraso de la cirugía debe sopesarse contra la discapacidad de la sordera. Por
ejemplo, la preservación del nervio facial se vuelve más difícil con el aumento del tamaño del
tumor.

Tratamiento no quirúrgico La radioterapia estereotáctica de neuromas acústicos en pacientes con

NF2 tiene la ventaja teórica de preservar potencialmente la audición. En la práctica, se ha
demostrado que esta modalidad preserva la audición inicialmente en el 25% al 56% de los casos,
con resultados decrecientes a lo largo del tiempo. "La conservación auditiva con el tratamiento
con navajas con rayos ocurre principalmente en tumores pequeños". Sin embargo, la radioterapia
se ha asociado con numerosos efectos secundarios, como parálisis del nervio facial, hiperestesia
facial, neuropatías craneales múltiples, hidrocefalia y edema y edema del tronco encefálico. ":"
Reservamos este enfoque para pacientes que tienen tumores en expansión y que rechazan la
cirugía o están pobres riesgos quirúrgicos.

Remoción y descompresión quirúrgica. Las técnicas quirúrgicas para preservar la audición en

pacientes con NF2 incluyen: descompresión tumoral, extirpación parcial y extirpación total del
tumor. La preservación auditiva durante la extirpación total del tumor es más difícil en tumores
bilaterales que con tumores unilaterales.v "Los neuromas en pacientes con NF2 tienden a infiltrar
difusamente los nervios adyacentes, mientras que los neuromas acústicos unilaterales empujan a
los nervios y están separados por una cápsula". Linthicum y Brackmann "informaron sobre la
naturaleza histológicamente invasiva de estos tumores y concluyeron que la extirpación total con
preservación de la audición rara vez es factible. Sin embargo, cualquier prolongación de la
audición obtenida con estas operaciones tiene un impacto positivo en la vida del paciente.

La descompresión del canal auditivo interno permite la expansión del tumor con la prolongación
de las vías auditivas vasculares y neuronales. Gadre et al. "Siguieron a ocho pacientes con NF2
después de la descompresión de la fosa media del neuroma acústico. La audición se conservó
durante 6 meses después de la cirugía, pero declinaron posteriormente. Wigand y cols.18
reportaron 12 pacientes que se sometieron a resección parcial planificada de tumores. audición
inicialmente pero notó una reducción significativa con tiempos variables de seguimiento.

Los enfoques retrosigmoide / suboccipital y de fosa media para la extirpación total del tumor con
conservación auditiva se han utilizado con un éxito limitado en la preservación de la audición a
corto plazo (menos de 6 meses), pero los buenos resultados pueden disminuir con un seguimiento
Implante de tronco encefálico

más prolongado. Los tumores pequeños, de hasta 1.5 cm de diámetro y la extensión de 0.5 cm en
el ángulo pontocerebeloso, brindan la mejor posibilidad de preservar la audición.

Selección de pacientes para implantación

Los criterios principales para la implantación del ABI se enumeran en la Tabla 1. La presente
investigación se realiza según un protocolo supervisado por la Administración de Alimentos y
Medicamentos de EE. UU. (FDA). Este protocolo permite la implantación solo en el momento de la
eliminación del tumor, por lo que los pacientes en los que ambos tumores han sido resecados
previamente no son candidatos en este momento. No hay restricciones con respecto a la cantidad
de audición restante, ya que toda la audición se pierde después de la cirugía. Aunque no es una
condición para la implantación, se les pide a los pacientes que le extiendan los huesos temporales
y los artículos del tronco para el estudio histopatológico. El estudio cumple con las pautas de la
FDA y los Institutos Nacionales de Salud (NIH) sobre experimentación humana.

Inicialmente, el ABI se colocó en el momento de la segunda extirpación del tumor. A medida que
aumentó la experiencia con el implante, se hizo evidente que la implantación durante la
extracción del primer tumor puede ser beneficiosa, independientemente de la audición en el oído
contralateral. La implantación más temprana permite experiencia con el dispositivo y quizás
mejore el rendimiento cuando el paciente pierde toda audición y tiene que confiar en el
dispositivo para obtener información auditiva. La espera de la sordera en el segundo lado del
tumor con frecuencia resulta en tumores más grandes asociados con la distorsión anatómica del
tronco encefálico, lo que dificulta la identificación precisa de los hitos del núcleo coclear. Además,
la implantación del primer lado brinda al paciente dos oportunidades de obtener un sistema que
funcione de manera óptima si el primer lado no tiene éxito. Por estas tres razones, cuatro
candidatos recientes optaron por recibir el ABI en el momento de la primera extirpación del
tumor, aunque tuvo una audiencia significativa restante en el segundo lado del tumor.

Asesoramiento prequirúrgico

Después de ser evaluado para los criterios básicos para la implantación, el candidato ABI
completa un mínimo de tres sesiones de evaluación / asesoramiento para determinar la
elegibilidad y establecer el consentimiento informado. Un coordinador clínico-audiólogo con
considerable experiencia en implantes supervisa el proceso y garantiza que se cumplan todas las
condiciones. Los pacientes se implantan después de la presentación en una conferencia del equipo
de implantes multidisciplinarios, y solo con la aprobación de los investigadores principales.

Durante la sesión de orientación inicial, los pacientes reciben una descripción general del
programa ABI, incluida una descripción del dispositivo, se reúnen con el personal de ABI, se les
informa sobre los riesgos potenciales y se los debe ubicar en relación con los hitos de la superficie.
La Figura 3 ilustra las principales estructuras de la región pontomedular, con la línea punteada que
delinea el campo de visión quirúrgico desde el abordaje translabirinthine. La posición del complejo
nuclear coclear está indicada por el área sombreada, que muestra el núcleo dorsal aplanado
curvado dorsalmente en el piso del receso lateral y el núcleo ventral en forma de triángulo justo
Implante de tronco encefálico

por encima de la raíz del octavo nervio. Por lo general, solo queda un golpe del octavo nervio
después de la extirpación del tumor. Entre las raíces de los nervios facial y glosofaríngeo se
encuentra el término del receso lateral o foramen de Luschka.

El núcleo coclear ventral (VCN) es el núcleo principal de relevo para la entrada del octavo nervio y
sus axones forman la mayor parte de la vía auditiva ascendente. "Sin embargo, colocamos el
conjunto de electrodos dentro del receso lateral adyacente al núcleo coclear dorsal y la parte
inferior del VCN.20-22 Hemos determinado que esta posición es la mejor, en lugar de
directamente sobre el VCN, porque nuestra experiencia ha demostrado que las ubicaciones más
ventrales pueden producir estimulación no auditiva de los nervios VII o IX, o estimulación de la
superposición floculus del cerebelo ". La posición adecuada para un electrodo estimulante en el
tallo cerebral debe considerar los posibles efectos secundarios causados por la estimulación de las
estructuras neuronales circundantes. Los electrodos colocados dentro del rebaje lateral, ilustrados
esquemáticamente en la figura 4, han producido umbrales de estimulación bajos, buen
rendimiento y efectos secundarios mínimos no auditivos. Finalmente, el receso lateral es
confinante espacialmente y por lo tanto ayuda a la estabilidad posicional del electrodo, un tema
que se discutirá en un artículo posterior.

La ruta proporciona el acceso más directo al receso lateral y la superficie del nucleo coclear.

Hasta la colocación real del dispositivo, la cirugía procede como cualquier otra escisión del
neuroma acústico de translabirinthine, con las siguientes excepciones. Antes de que el paciente
esté preparado y cubierto, los electrodos para registrar las respuestas auditivas del tallo cerebral
evocados eléctricamente y para vigilar los nervios Vmotor, VII y IX se colocan tal como se describe
en la sección sobre monitorización intraoperatoria. Se debe tener cuidado de colocar la incisión
cutánea no más de 2 cm posterior a la hélice para dejar espacio para la colocación del tapón
percutáneo posterior a la incisión.

La disección tumoral procede normalmente. Después de la extirpación del tumor y la hemostasia,

se aplana un área del hueso cortical posterior a la mastoides y se crea un canal para aceptar los
cables desde los electrodos hasta el pedestal desde el sitio del tapón hasta la cavidad mastoidea.
La creación del sitio del pedestal comienza con la retracción del colgajo cutáneo posterior y el
periostio. Un área circular de cortex posterosuperior al defecto mastoideo se taladra con una fresa
de corte y una fresa de mariposa especialmente diseñada. Usando una réplica del pedestal como
guía, el cirujano perfora tres o cuatro orificios para tornillos en el hueso. Se utilizan tornillos
autorroscantes de aleación de titanio de 2 mm de diámetro y 6 mm de longitud para fijar el
pedestal al cráneo. Se hace un orificio en la aleta posterior de la piel con un tubo hueco con
bordes afilados, llamado dermapunch. Luego, se hacen dos incisiones de armadura
perpendiculares a través del orificio perforado, creando una abertura para ojal a través de la cual
se lleva el pedestal. El pedestal se fija antes del posicionamiento del electrodo para que la
manipulación de los cables no altere la colocación del electrodo.

Después de que se haya asegurado metherous hernos '~ en el CPA, comienza la identificación de
los hitos que conducen a la superficie del núcleo coclear. El plexo coroideo normalmente intacto
marca la entrada al receso lateral y la tenia atraviesa oblicuamente el techo del receso lateral,
marcando la superficie del núcleo coclear ventral. Sin embargo, estas estructuras pueden no estar
presentes cuando un tumor grande causa una distorsión significativa de la cara lateral de la
Implante de tronco encefálico

protuberancia y la médula. Seguir el muñón del octavo nervio generalmente conduce a la apertura
del receso lateral en estos casos. El noveno nervio craneal también se puede utilizar como otro
punto de referencia para el receso lateral. Hemos observado un espacio cóncavo entre los nervios
octavo y noveno que imita la apertura del receso lateral. Aunque parece ser una característica
bastante consistente, este falso receso no es una estructura con nombre.

La ubicación del receso lateral generalmente puede confirmarse al observar la salida del líquido
espinal a medida que el anestesiólogo induce una maniobra de Valsalva en el paciente. Esta
técnica debe reservarse como una comprobación final, después de que la apertura al hueco haya
sido localizada por puntos de referencia estándar, ya que el fluido espinal se va a drenar
rápidamente y la ventaja de esta técnica se pierde con múltiples maniobras de Valsalva.

La ubicación del receso lateral generalmente puede confirmarse al observar la salida del líquido
espinal a medida que el anestesiólogo induce una maniobra de Valsalva en el paciente. Esta
técnica debe reservarse como una comprobación final, después de que la apertura al hueco haya
sido localizada por puntos de referencia estándar, ya que el fluido espinal se va a drenar
rápidamente y la ventaja de esta técnica se pierde con múltiples maniobras de Valsalva.
Anteriormente, colocamos el conjunto de electrodos de modo que tres cuartos de su longitud se
ubicaran medialmente y un cuarto fuera lateral a la tenia. Actualmente, colocamos todo el
conjunto de electrodos dentro del hueco lateral (Fig. 4). Después de identificar el introito del
receso lateral (foramen de Luschka), el cirujano pasa el portador al hueco con los electrodos
orientados hacia el techo (superior). Con experiencia, hemos encontrado que los electrodos
colocados completamente dentro del receso lateral funcionan mejor con menos efectos
secundarios. "Una vez que el portaelectrodo está en contacto con el tallo cerebral, solo se permite
el cauterio bipolar debido a la posibilidad teórica de derivación de corriente eléctrica a través de
los electrodos Después de la colocación, el electrodo se estimula para confirmar su posición sobre
el núcleo.Las tres placas de electrodos se prueban para respuestas del tronco encefálico (ABR),
estimulación de núcleos nerviosos craneales adyacentes (V, VII, IX) y cambios en el signo vital. de
los electrodos se puede ajustar para maximizar el ABR y

minimizar las respuestas EMG en los monitores nerviosos externos (ver la siguiente sección).

El conjunto de electrodos está asegurado por una pequeña pieza de grasa empacada en el meato
del receso lateral. Se coloca un electrodo de referencia en el músculo temporal. Los cables se
colocan en la cavidad mastoidea y en el canal óseo previamente perforado. La grasa abdominal
previamente recolectada se empaqueta en el defecto mastoideo. La herida se cierra en tres capas,
teniendo cuidado de no molestar a los cables. Un vendaje de presión mastoide se deja en su lugar
durante 4 días.

Monitoreo electrofisiológico intraoperatorio

La monitorización electrofisiológica se realiza durante la implantación para garantizar que el

electrodo active el sistema auditivo y para evaluar la activación de las estructuras no auditivas del
tronco encefálico. Para determinar la posición correcta del electrodo, se ha desarrollado una
prueba basada en el registro de las respuestas auditivas del tallo cerebral (EABR) evocadas
eléctricamente. En condiciones en las que el tumor ha oscurecido los puntos de referencia
Implante de tronco encefálico

anatómicos, puede haber una considerable incertidumbre sobre la posición correcta de los
electrodos. Sin embargo, la presencia de un EABR indica que se está produciendo la estimulación
del sistema auditivo. Los datos normativos se recopilan en pacientes durante la cirugía de
implante porque la forma de onda de la ABR evocada eléctricamente intraoperatoriamente es
considerablemente diferente de la registrada en un individuo con audición normal en condiciones
óptimas con estimulación acústica. La forma de onda, la presencia o ausencia de picos distintivos
de forma de onda y las latencias de los picos principales son todos exclusivos de la estimulación
ABI y no pueden ser simplemente transferidos por comparación con un ABR acústico normal.

Para registrar los EABR, se insertan electrodos de aguja subdérmicos en el vértice de la cabeza,
sobre la séptima vértebra cervical en el cuello y en la línea del cabello del occipucio antes de cubrir
el campo estéril. Más tarde, después de que el pedestal del implante se haya fijado al cráneo y el
conjunto del electrodo se haya colocado en el tallo cerebral, los cables estimulantes se conectan
desde un generador de corriente al pedestal. Breves impulsos de corriente eléctrica bifásicos son
entregados por medio de los electrodos ABI para evocar respuestas. Las señales evocadas
grabadas en el cuero cabelludo son muestreadas y promediadas por la computadora después de la
amplificación y el filtrado adecuados.

La Figura 5 muestra los registros obtenidos durante la cirugía en los que los electrodos
estimulantes se colocaron en diferentes lugares en el tallo cerebral. Inicialmente, con los
electrodos cerca del núcleo coclear, se obtuvo el EABR en el trazo superior. Cuando los electrodos
se movieron a una posición más lateral, la respuesta desapareció, como se muestra en la segunda
traza. Devolver el electrodo al núcleo coclear restauró la respuesta. Cuando los electrodos se
colocaron cerca del nervio facial, el EABR fue reemplazado por una gran respuesta muscular de
latencia larga asociada con espasmos en la cara. Al devolver los electrodos al núcleo coclear se
restauró la forma de onda EABR.

La monitorización electrofisiológica también puede ayudar a determinar la posición del electrodo

que minimiza los efectos secundarios no auditivos. Además de controlar el séptimo nervio
mediante el registro de orbicularis oris, se insertan electrodos bipolares en el masetero ipsilateral
y en los músculos faríngeos para monitorizar la activación de los nervios V y IX, respectivamente. Si
las grabaciones EMG revelan la activación de centros no auditivos mientras se estimula a través
del implante o si se observa físicamente una respuesta muscular, los electrodos ABI se
reposicionan.

La impedancia del electrodo se monitorea cuando se coloca el electrodo, y durante y después del
cierre de la bobina. Un valor de alta impedancia indica un cable roto o cortado, mientras que una
baja impedancia indica un cortocircuito. En cualquier caso, el electrodo se puede reposicionar o se
puede implantar un nuevo sistema de electrodo / pedestal antes del cierre final.

Complicaciones postoperatorias inmediatas

No ha habido muertes ni complicaciones neurológicas graves relacionadas con la prótesis ABI. La

meningitis se desarrolló en dos pacientes al principio de la serie después de la cirugía de
extirpación del tumor, pero se resolvió sin complicaciones en el tratamiento con antibióticos. La
fuga de líquido cefalorraquídeo ocurrió después de nueve implantaciones. La ruta fue nasal por
Implante de tronco encefálico

medio de la trompa de Eustaquio en dos casos y a través de la incisión quirúrgica en cuatro casos,
mientras que tres filtraciones se desarrollaron alrededor del pedestal percutáneo. Postulamos que
la fuga a través del sitio quirúrgico, rara en cirugías sin LCA, se produjo como resultado del
seguimiento del LCR a lo largo de los cables desde el espacio intradural al plano subcutáneo. Todas
las filtraciones se trataron inicialmente con la reaplicación de un apósito con presión mastoidea.
La herida se exploró quirúrgicamente y se volvió a embalar con grasa abdominal en cinco casos,
pero no se resolvió con un vendaje a presión. Utilizamos el drenaje del líquido cefalorraquídeo
subaracnoideo lumbar con éxito en los últimos dos casos, que se filtraron desde la incisión y
alrededor del pedestal. Actualmente, el drenaje lumbar es nuestro tratamiento de elección inicial
en pacientes a los que se les implantaron fugas de LCR que no responden al vendaje compresivo.
Reservamos cierre quirúrgico para las fugas que persisten a pesar del drenaje de LCR. Ninguna otra
complicación fue atribuible a la implantación de ABI.

Prueba postoperatoria inicial

La estimulación eléctrica del tronco encefálico en la ubicación del electrodo ABI puede producir
estimulación de los nervios craneales V, VII, IX y X y otras estructuras del tronco encefálico no
auditivas, así como la activación del núcleo coclear. Las pruebas psicofísicas deben evaluar los
umbrales de estimulación para no auditorio y para la estimulación auditiva. Las pruebas iniciales
deben realizarse mientras el paciente todavía está en la unidad de cuidados intensivos, donde se
controlan el pulso, la presión arterial y la saturación de oxígeno. Las impedancias del electrodo se
miden utilizando un nivel de corriente que el paciente no puede oír. Una alta impedancia puede
indicar un cable roto, mientras que una baja impedancia puede indicar un cortocircuito eléctrico o
una falla de aislamiento. Las impedancias iniciales para los electrodos de placa rectangular
actuales son típicamente de 1000 a 5000 ohmios. Si la condición del paciente lo permite, se
presenta un estímulo pulsante y se aumenta lentamente en amplitud. Se recomienda la
estimulación con una sinusoide de 300Hz porque esa frecuencia produce los umbrales auditivos
más bajos y el menor número de efectos secundarios no auditivos. "Siempre se debe tener
cuidado para asegurar que las densidades de carga de estimulación estén dentro de los límites que
se muestran seguros para la estimulación eléctrica del tejido cerebral. con la implantación está
presente durante todas las estimulaciones iniciales en el caso improbable de que la reanimación
sea necesaria.

Se le indica al paciente que levante la mano o que indique de otra forma cuándo detecta el sonido
pulsante. Los pacientes reciben más instrucciones para atender cualquier sensación en la cara o la
garganta o cualquier signo de mareo o náuseas. A medida que aumenta el nivel de estímulo, el
médico observa a los monitores y al paciente en busca de indicaciones de estimulación no
auditiva. Los posibles efectos no auditivos incluyen movimiento facial (nervio craneal VII),
constricción en la garganta o cosquilleo en la garganta (nervio craneal IX), vértigo (nervio craneal
VIIIv), hormigueo en el hombro y el brazo (tractos largos del tallo encefálico) y vibración sensación
en el ojo (flóculo del cerebelo). Los niveles de umbral se registran para las sensaciones auditivas y
no auditivas en cada uno de los electrodos estimulados contra el electrodo de retorno remoto en
el músculo temporal.
Implante de tronco encefálico

Los cambios observados en la respuesta perceptual durante las primeras 72 horas pueden indicar
un cambio en la posición del electrodo en relación con el núcleo coclear o cambios biológicos
normales después de la cirugía. La estimulación eléctrica de la LCA durante este período puede
producir umbrales bajos para la estimulación auditiva y posiblemente algunos efectos secundarios
vestibulares. A medida que el nervio seccionado pierde su capacidad de conducir potenciales de
acción, los umbrales auditivos pueden aumentar y los efectos secundarios vestibulares
disminuirán. Por lo tanto, los cambios observados durante las pruebas iniciales deben
interpretarse con precaución: los cambios perceptivos no necesariamente indican la migración de
los electrodos.

Los cambios perceptivos también podrían ocurrir en las mediciones psicofísicas iniciales si el
electrodo se mueve en relación con el complejo del núcleo coclear. La evidencia radiológica
muestra movimiento de electrodo posquirúrgico en solo un caso. Sin embargo, en este caso los
umbrales auditivos no cambiaron, por lo que este caso probablemente refleja la remodelación de
todo el tronco encefálico después de la extirpación del tumor y no necesariamente del
movimiento de los electrodos en relación con el núcleo coclear. Los experimentos con animales
indican que la reacción del tejido fibroso crece en la matriz de la malla de Dacron en 2 semanas o
menos, fijando el electrodo en posición.

Después de las mediciones de umbral, el nivel de estímulo se eleva primero a un nivel de

sonoridad cómodo y luego a un nivel subjetivamente alto para el paciente, siempre atento a la
estimulación no auditiva. Si un electrodo puede producir una fuerte sensación auditiva sin efectos
secundarios, puede usarse con un procesador de voz. Si más de un electrodo tiene esta propiedad,
la estimulación multicanal puede ser posible.

Complicación posquirúrgica.

Se puede desarrollar una infección menor alrededor del conector percutáneo en el límite con la
piel. Inicialmente, nos preocupaba la infección local alrededor del enchufe que podía seguir a lo
largo de los cables al electrodo del tallo cerebral. Esto no ha ocurrido en ningún paciente. De esto
inferimos que el procedimiento de cierre de incisión y la cicatrización alrededor de los cables
conductores son suficientes para evitar que una infección localizada por tapones se disemine
internamente.

Resultados totales

Veintiocho dispositivos ABI se implantaron en 25 pacientes con NF2 entre 1979 y 1991. Los
tamaños del tumor para estos pacientes promediaron 3.8 em. Veinticinco tumores fueron
eliminados por completo, mientras que en los otros dos casos quedaron varios milímetros de
tumor invasivo o cápsula en el nervio facial. Dos pacientes implantados durante la primera
extirpación del tumor tuvieron un dispositivo colocado durante la segunda cirugía lateral debido a
la falla de la implantación original. Un paciente tuvo un dispositivo sin éxito reemplazado en el
mismo lado.
Implante de tronco encefálico

Actualmente, 18 pacientes pueden obtener beneficio auditivo sin efectos secundarios

significativos en el laboratorio de pruebas, incluidos 13 de los últimos 14 pacientes. Dieciséis
pacientes usan el dispositivo en casa; los otros dos tienen una audición útil contralateral. Siete de
los primeros 11 pacientes no pudieron usar sus dispositivos; uno murió antes de la conexión del
dispositivo, se produjeron cables rotos en dos pacientes y cuatro pacientes tuvieron una infección
local alrededor del tapón percutáneo, lo que obligó a su extracción. Uno de estos pacientes ha
sido revisado recientemente y su ABI ahora es funcional; otro está programado para revisión. Las
mejoras en los materiales del dispositivo y el procedimiento de montaje de enchufe han eliminado
estos problemas en los últimos 14 pacientes.

Todos los usuarios tienen conocimiento de los sonidos del medio ambiente y mejores puntajes de
lectura de labios con el implante, con la excepción de un paciente con disminución de la visión. En
este punto, sin embargo, solo unos pocos pacientes con ABI reciben un reconocimiento de voz
limitado y abierto, usando solo sonido a través de su implante. La discusión detallada de las
capacidades perceptivas básicas y los resultados del habla se describen en un artículo posterior.

Conclucion

Un electrodo para la estimulación eléctrica se puede colocar de manera segura y confiable en el

tronco cerebral de los pacientes y se puede estimular para producir sensaciones auditivas
mediante la activación selectiva del núcleo coclear. Pocos efectos secundarios y morbilidad
mínima caracterizan el curso clínico de los pacientes implantados. Nuestra revisión de pacientes
con NF2 reveló que dos tercios tenían tumores CPA bilaterales solos o con uno o ambos tumores
como la única manifestación del SNC de su enfermedad. Los pacientes eran jóvenes, con una edad
promedio de 28 años. Con las mejoras en la atención médica y las técnicas quirúrgicas, muchos de
estos pacientes logran una buena recuperación funcional y pueden llevar una vida productiva. La
restauración de una función auditiva incluso rudimentaria puede mejorar su calidad de vida y su
capacidad de funcionar en el mundo auditivo normal. Este artículo discutió los aspectos clínicos y
quirúrgicos del implante auditivo del tallo cerebral.

El artículo complementario "(Parte II) revisará la estabilidad del electrodo a largo plazo, los
efectos secundarios observados a partir de la estimulación del tallo encefálico utilizando el ABI y el
resultado de la implantación en términos de rendimiento auditivo.