TECNICAS EXPLORATORIAS DE NEUROCIRUGIA

Las técnicas exploratorias a las que nos vamos a referir a continuación van a estar en
estrecha conexión con la Neurocirugía y pueden dividirse en varios apartados:

A.- Técnicas de realización ambulatoria.- Se llevan a cabo en el gabinete o

consulta de Neurofisiología:
Electroencefalografía.- Las siglas que lo definen son: EEG. Consiste en el registro
de la actividad eléctrica neuronal de la corteza cerebral. Hoy día es una técnica muy
sofisticada y, además de los trazados convencionales, se utilizan otras herramientas
analíticas más complicadas, gracias a la aplicación de ordenadores potentes y
software apropiado. Destacan:
I.- Mapas de actividad eléctrica cerebral (mapping).- Pueden ser de voltaje o de
frecuencia. Resultan muy útiles para obtener información relevante que se escapa a
la inspección visual clásica.

Fig.1 – Ejemplos de mapas de voltaje en un EEG digitalizado.

II.- Estudio de Dipolos.- Consiste en calcular de forma tridimensional, el punto de la

esfera cerebral donde se sitúa un teórico dipolo eléctrico que produciría la alteración
eléctrica que se observa en el EEG convencional. Es útil en el estudio de la epilepsia
focal con posibilidades quirúrgicas.
Electromiografía (EMG) y electroneurografía (ENG).- Estudian la fisiología y
fisiopatología del nervio periférico, el músculo y la unión neuromuscular. Es útil
para diagnosticar enfermedades neuroquirúrgicas que afecten a las raíces que salen
de la médula (hernias discales, tumores…), en enfermedades de los propios nervios
periféricos (traumatismos, tumores…) y para seguir la evolución de afectaciones
nerviosas periféricas, tras la intervención quirúrgica reparadora o tras accidente
espontáneo o quirúrgico (por ejemplo, la parálisis del nervio facial).
Potenciales Evocados.- La finalidad es estudiar la integridad o la existencia de
anomalías en la funcionalidad de determinados sistemas sensoriales o vías del
sistema nervioso. Consiste esencialmente en dar un estímulo conocido y observar la
respuesta al final del circuito. Dependiendo de cómo sea dicha respuesta, el
Neurofisiólogo nos puede decir qué zona de dicho circuito está alterada. Hay varios
tipos de potenciales evocados:
I.- Visuales.- Las siglas que lo definen son: PEV. Se estimula la retina, mediante la
emisión de un determinado tipo de luz y se recoge la actividad eléctrica de la corteza
cerebral occipital. Estudia el estado de la retina, nervios ópticos, quiasma, vía óptica
y corteza cerebral occipital.
II.- Auditivos.- Las siglas que lo definen son: PEAT. Se estimula el oído, mediante la
emisión de un sonido determinado y se recoge la actividad eléctrica de la corteza
cerebral auditiva. Estudia el estado de cóclea, nervio auditivo, tronco cerebral, vía
auditiva y corteza cerebral temporal.
III.- Somatosensoriales.- Las siglas que lo definen son: PESS. Se estimula un nervio
periférico, mediante un estimulo eléctrico determinado, y se recoge la actividad
eléctrica de la corteza cerebral parietal. Estudia el estado de los nervios periféricos,
raíces medulares, médula, vía sensitiva y corteza cerebral parietal.
IV.- Motores.- Las siglas que lo definen son: PEM. Se estimula la corteza cerebral
motora, mediante un estímulo eléctrico transcraneal y se recoge la actividad motora
periférica mediante un EMG. Estudia el estado de la corteza motora frontal, vía
piramidal motora, médula, raíces y nervios periféricos.
B.- Técnicas complejas de EEG.– Precisan una estancia más prolongada en el
Hospital:
Estudios polisomnográficos (PSG).- El paciente ha de permanecer varias horas en
estudio, mientras le realizan una polisomnografía que incluye estudio EEG (para el
análisis del sueño) y otros parámetros como son las variables respiratorias, EMG o
ECG. Estos estudios son de gran importancia en diversas patologías como la
epilepsia o los trastornos del sueño.

Fig.2 – Actividad interictal durante el sueño superficial. Punta-onda de 190 µV (p-p) con máximo en región
temporal anterior derecha.

EEG activado mediante el sueño.- Tanto el sueño, como la falta del mismo, son
potentes activadores de las manifestaciones irritativas del córtex cerebral. Por ello,
esta modalidad de EEG resulta muy importante en estudios de pacientes epilépticos
con una tasa baja de actividad interictal. El paciente acude tras haber pasado una
noche sin dormir.
Video-EEG (v-EEG).- Mientras se realiza el EEG, de forma simultánea y
sincronizada se está recogiendo la imagen en video del paciente. Su aplicación
fundamental es en el diagnóstico de la epilepsia, aunque resulta fundamental para
filiar otro tipo de manifestaciones paroxísticas de los pacientes, como son las
pseudocrisis o crisis no epilépticas, con apariencia de epilepsia. Permite recoger la
actividad clínica y eléctrica simultánea durante una crisis epiléptica. Este tipo de
estudio necesita el ingreso hospitalario, al menos 24-48 horas, dependiendo de la
intensidad y frecuencia de crisis epilépticas que se tengan. Puede ser de dos tipos: v-
EEG no invasivo (con electrodos de scalp) y v-EEG invasivo (ver a continuación).
La idea en ambos casos es la misma, aunque varía el grado de agresividad o riesgo
del estudio.

Fig.3 – Ejemplo de registro de v-EEG de scalp. En la parte superior derecha se puede observar la imagen del
paciente en el momento indicado por la línea vertical. Hay dos cámaras simultáneas. Una para la visión
global del paciente y otra para un detalle más específico, dependiendo del tipo de crisis epiléptica que tenga el
paciente.

C.- Técnicas invasivas de EEG.- Consisten en la implantación de electrodos

intracraneales, mediante la adecuada intervención quirúrgica. Con los electrodos
implantados, se realiza a continuación un estudio v-EEG. Se aplica exclusivamente
en pacientes epilépticos graves que tienen posibilidades quirúrgicas. Los electrodos
se colocan sobre o cerca de la zona que teóricamente produce la epilepsia y el
objetivo es conseguir el registro del inicio de dicha crisis y toda la actividad
cerebral, eléctrica y clínica, que se produce a continuación. Además es preciso
analizar con detenimiento la actividad interictal y otras manifestaciones clínicas
funcionales. Únicamente cuando todas estas facetas se engarzan en un todo
coherente, se considera correctamente identificado el foco epiléptico. Se obtiene así
un mapa muy claro de la zona de corteza cerebral que hay que extirpar para curar la
epilepsia. También se consigue, mediante técnicas de estimulación eléctrica en los
electrodos y recogida de potenciales evocados, conocer la función de la zona que
produce la epilepsia y de las zonas adyacentes. El objetivo es diseñar una
intervención que cure la epilepsia, pero que respete funciones importantes
cerebrales, de manera que no se altere la calidad de vida de la persona. Hay tres
tipos fundamentales de electrodos intracraneales:
Electrodos del Foramen Oval.- Se introducen a través de un orificio de la base de
cráneo (agujero oval), por donde sale el nervio trigémino, mediante una punción a
través de la mejilla. Se trata de un conductor de 1 mm de diámetro, que tiene varios
contactos activos de platino, separados 1 cm. Se quedan colocados junto a la cara
interna de ambos lóbulos temporales, que es la zona epileptógena más frecuente y
con mejor pronóstico quirúrgico.

Fig.4 – Electrodos de foramen oval. A) Modelo plástico de lóbulo temporal y hemisferio cerebeloso derechos. Se ha
introducido un EFO real (flecha). B) Fluoroscopia intraoperatoria lateral que muestra la implantación de dos EFO.

Fig.5 – Ejemplo de registro ictal en un paciente con EFO. Arriba, los 16 canales del EEG superficial. En medio, los
4 canales del EFO izquierdo. Abajo, los 4 canales del EFO derecho. Se observa el origen de la crisis en electrodos
de región temporal medial derecha (flecha), sin repercusión en el EEG superficial o EFO izquierdo.

Electrodos subdurales.- Precisan la realización de una craneotomía. Es como una

malla o “manta” de Silastic® (material muy elástico), que se adapta sobre la corteza
cerebral. En dicha manta hay varios contactos circulares de platino, que recogen la
actividad eléctrica. La forma puede ser desde una tira de 4 a 12 electrodos,
separados 1 cm.; a un cuadrado o rectángulos de 4×5, 4×8, 8×8. Permiten el estudio
eléctrico y de la función de la corteza cerebral con bastante fidelidad.

Fig.6 – Radiografía lateral de paciente estudiado con electrodos subdurales. En la parte derecha se observa un
registro característico con electrodos subdurales.

Electrodos profundos.- Son conductores de 1-2mm de diámetro, que se introducen a

través del cráneo mediante técnicas complejas estereotáxicas. Se alojan dentro del
cerebro y se suelen colocar de forma paralela. Permiten el estudio de zonas a las que
no se llega con las anteriores técnicas. El EEG que se obtiene a través de registro
con estos electrodos es un EEG tridimensional, muy complejo, pero necesario en
epilepsias de alta dificultad diagnóstica.
 Fig.7 – Radiografía frontal de paciente estudiado con electrodos profundos, insertados normalmente a la superficie cortical.
En la parte derecha se observa una crisis registrada mediante electrodos profundos (flecha), muy focalizada en uno de ellos.

D.- Mapping cortical. En determinados pacientes es imprescindible identificar

aquellas áreas corticales elocuentes que es imprescindible proteger durante la
cirugía. Para ello se pueden realizar técnicas de estimulación cortical eléctrica,
aplicando determinados trenes de estímulos a través de los electrodos subdurales,
con el fin de observar los efectos que la corriente eléctrica tienen en esa región. El
otro método consiste en el estudio de PESS a través de electrodos subdurales.

Fig.8 – Mapping cortical. Estimulación en electrodos de cara frontal medial posterior a 4.0 mA. Movimiento complejo del MSD
y postdescarga en región lateral. Se han monitorizado los músculos deltoides (flecha) y cuadriceps derecho. El aumento del
tono en el EMG muestra un movimiento complejo.

E.- Técnicas de monitorización intraoperatoria.- Durante la intervención

quirúrgica, podemos servirnos de las técnicas anteriores para conocer la función de
las zonas próximas a la lesión quirúrgica que se pretende extirpar. Esto hace que el
acto quirúrgico sea muy seguro. Entre estas técnicas, destacaremos:
Electrocorticografía (EcoG).- Consiste en el registro de la actividad eléctrica de la
corteza cerebral. Se puede utilizar una manta de electrodos subdurales, que se coloca
cubriendo la zona de corteza cerebral que hay que estudiar. A partir de aquí, se
pueden hacer varios tipos de estudios:
I.- Registro eléctrico.- Permite diferenciar zonas alteradas (tumor, por ejemplo) de
zonas funcionales normales.

Fig.9 – Electrocorticografía. En la parte izquierda se muestra un típico registo ECoG intraoperatorio. A la derecha se observa
la situación de la manta sobre la región temporal.
II.- Estimulación cortical motora.- El neurofisiólogo estimula los contactos de
dichas mantas de electrodos. De esta forma se puede obtener respuesta motoras en
las extremidades, visibles o registrables mediante un EMG.
III.- Potenciales evocados sensoriales.- Igual que los PESS, solo que la actividad
eléctrica es recogida en la manta de electrodos. Permite reconocer las zonas
corticales sensoriales.
IV.- Estimulación eléctrica de zonas del lenguaje.- Esta exploración ha de realizarse
durante intervenciones en que el paciente puede estar despierto en el momento de la
intervención. Se requiere un anestesista entrenado y un neuropsicólogo. El objetivo
es identificar la zona de corteza cerebral que tiene algún tipo de función sobre el
lenguaje, con la finalidad de respetarla durante el acto quirúrgico.
Potenciales evocados.- Las diferentes técnicas de potenciales evocados pueden
realizarse durante el acto quirúrgico. Están indicados sobre todo en cirugía de la
base de cráneo. Por ejemplo:
I.- PEV.- En tumores que afecten los nervios ópticos o el quiasma (Meningiomas,
craneofaringiomas, adenomas de hipófisis…). Evita que la manipulación excesiva
del cirujano durante el acto quirúrgico provoque una lesión irreversible de la vía
óptica. Así como observar lo contrario: cómo la extirpación cuidadosa va
manteniendo la actividad de la vía óptica o incluso mejorándola.
II.- PEAT.- Se aplican en cirugía de la base de cráneo, a nivel de la fosa posterior
(meningiomas, neurinomas del acústico…). Controla la actividad del nervio
acústico, pero también la integridad del tronco cerebral, dado que se puede realizar
bilateralmente. Es un control muy positivo, hoy día imprescindible, en este tipo de
cirugía de alto riesgo.
III.- PESS.- Se utiliza, sobre todo, en cirugía de tumores intramedulares, por las
mismas razones expuestas para las anteriores pruebas.

Fig.10 – Ejemplo de monitorización intraoperatoria con PESS (N40). A) Registro de control. B) En un momento quirúrgico,
se produce una agresión medular que produce una disminución de la amplitud del potencial y aumento de la latencia. C)
Una vez identificada y corregida la causa se observa una normalización de los potenciales.

IV.- PEM.- Permite conocer la vía motora. Se hace durante la cirugía medular y

junto a los PESS permiten tener controlada una zona medular más amplia.
EMG.- El Neurofisiólogo puede tener controlado, mediante EMG, una gran cantidad
de músculos, que depende de la función correcta de sus correspondientes nervios.
Estos nervios pueden ser los pares craneales (oculomotores, facial y pares bajos [que
controlan la deglución, la articulación de la palabra, el movimiento de hombro y
lengua]) a nervios periféricos. El registro de la actividad espontáneo o tras
estimulación, que hace el propio cirujano, permite impedir que la manipulación
quirúrgica deteriore el funcionamiento de dicho nervio. Esta técnica es
imprescindible en cirugía de tumores como el neurinoma del acústico o
meningiomas de la base del cráneo.

Fig.11 – EMG intraoperatorio realizado sobre los músculos orbiculares de los párpados (arriba) y de la boca (abajo) durante la
monitorización del nervio facial.

Registro de la actividad unitaria neuronal.- Es una técnica que permite el registro de

la actividad eléctrica de una sola neurona o de un pequeño grupo de ellas. Permite
distinguir grupos neuronales que forman diferentes núcleos en la parte interior del
encéfalo. Se emplea sobre todo en la cirugía de la enfermedad de Parkinson y de
otras alteraciones del movimiento. Permite conocer con exactitud que estamos en la
zona correcta donde debemos colocar el electrodo definitivo de estimulación
cerebral profunda.

Fig.12 – Ejemplo de micro-registros durante una intervención en enfermo con enfermedad de Parkinson. Se muestran registros
a distintas profundidades (a la izquierda) para dos electrodos (medial y lateral, separados 2 mm). Se observan diferentes
patrones celulares y cómo éstos marcan el inicio y fin (sólo en el electrodo medial) del núcleo subtalámico y la entrada en la
sustancia negra. En la parte derecha se muestran ejemplos de potenciales de acción del núcleo subtalámico (arriba) y sustancia
negra (abajo).