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Fórmulas y cálculo de la fluidoterapia restitutiva

en el paciente quemado

Chapter · November 2005

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Ramon L Zapata-Sirvent
Centro Médico de Caracas
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Zapata Sirvent RL, Jiménez Castillo CJ, Besso J, editores.
Quemaduras. Tratamiento crítico y quirúrgico. Actualización
2005. Caracas: Editorial Ateproca;2005. p.35-40.
Fórmulas y cálculo de la fluidoterapia
restitutiva en el paciente quemado
Según las normas establecidas por la Asociación
Americana de Quemaduras (ABA) todo paciente con
quemaduras mayores de 15 % de la superficie corporal
debe ser hidratado formalmente. Es preciso tener
presente que las fórmulas establecidas para hidratar el
paciente quemado son sólo una guía y no constituyen
ningún instrumento rígido para hidratar al paciente.
Durante varias décadas se ha utilizado la
fórmula de Parkland y ahora recientemente se ha
implementado la fórmula de Brooke modificada con el
fin de evitar los grandes edemas y sus repercusiones.
Existen casos donde los requerimientos hídricos
están aumentados, sobre todo en aquellos casos con
lesión inhalatoria, en niños, ancianos, quemaduras
profundas y eléctricas.
Varias modalidades de resucitación existen y
pueden ser utilizadas en grupos especiales de pacientes,
aunque la mayoría acepta que en las primeras horas de
producirse la quemadura la utilización de Ringer Lactato
mantiene de forma adecuada las funciones vitales, y la
utilización de coloides o sustancias expansoras no
brindan ninguna ventaja, más bien pueden empeorar el
edema en estos pacientes.
La sobrehidratación puede crear en el paciente
ciertos problemas y se ha descrito un aumento en la
necesidad de realizar escarotomías, por la aparición
más frecuente del síndrome de compartimiento,
anasarca, aumento en la necesidad de ventilación
mecánica, prolongación de la hospitalización y de los
días en la UCI.
HISTORIA DE LA RESUCITACIÓN
La resucitación en el quemado comienza
aproximadamente durante el año 1921 con los estudios
de Underhill (1) al tratar las víctimas del incendio en el
Teatro Rialto en New Heaven, Coneticut, EE.UU. Son
continuados por Cope y Moore (2), en el Massachusetts
General Hospital y otros en el Boston City (3) al atender
las víctimas del incendio en la sala de baile Cocoanut
Zapata Sirvent RL
Fórmulas y cálculo de la fluidoterapia restitutiva en el paciente quemado
Capítulo6
Dr. Ramón L. Zapata Sirvent
Hospital Privado “Centro Médico de Caracas”.
San Bernardino, Caracas.
Grove en 1942. En ese momento se desarrolla el
concepto de edema posquemadura y se introduce la
primera fórmula para hidratar al quemado (Fórmula
Budget) (2). A partir de 1952, Evans (4) dirigido por
Artz del Brooke Army Medical Center, San Antonio,
Texas, EE.UU, desarrolla la primera fórmula donde se
asocia la superficie corporal quemada y el peso corporal
del paciente. Esta fórmula incluía la administración de
Ringer Lactato y coloides en las primeras horas de la
quemadura.
Durante la década de los años sesenta y setenta
los trabajos de Baxter y Moyer (5-7) demuestran que
durante las primeras 24 horas el volumen de plasma es
independiente del tipo de líquido administrado, sea
cristaloide o coloide, estableciéndose que la
administración de coloides no es necesaria durante las
primeras 24 horas de la quemadura y se recomienda el
uso de coloides después que la integridad capilar está
restaurada (5).
Más recientemente observando los problemas
producidos por la sobrehidratación del paciente durante
las primeras 24 a 72 horas se ha disminuido la cantidad
de líquidos a infundir en el paciente quemado de 4 mL
(Fórmula de Parkland) a 2 mL x kg x % de superficie
corporal quemada (Fórmula Brooke modificada) (8).
FISIOPATOLOGÍA DEL EDEMA
La meta en la resucitación del paciente quemado
es restaurar y preservar la perfusión tisular y evitar el
shock y la isquemia. La diferencia con respecto a otros
tipos de trauma, en el paciente quemado se produce un
edema importante por la alteración microvascular que
facilita el paso de líquidos del compartimiento vascular
al intersticio.
Las alteraciones de la microcirculación ocurren
principalmente en el sitio de la quemadura y
dependiendo de la extensión del daño térmico se
generaliza. En las quemaduras pequeñas el pico máximo
de edema puede observarse entre las 8 y 12 horas,
35
Quemaduras. Tratamiento crítico y quirúrgico. Actualización 2005
mientras que en las quemaduras severas se observa
entre las 12 y 24 horas (9-11).
Aunque no se conoce totalmente la fisiopa-
tología del edema posquemaduras, se sabe que múltiples
mediadores inflamatorios están involucrados, y ellos
afectan la permeabilidad vascular y aumentan la presión
hidrostática. Inicialmente se involucra a la histamina y
la bradiquinina y el uso de bloqueantes de estos dos
mediadores ha disminuido significativamente el edema
inicial, aunque no se descarta que también esten
involucradas las aminas vasoactivas, los productos de
la activación plaquetaria, la cascada de la coagulación,
hormonas, prostaglandinas y los leukotrienos (9-11).
También han sido implicados en el edema
posquemadura a las prostaglandinas, especialmente la
PGE2 y la prostaciclina PGI2 las cuales producen
dilatación arterial, incrementan el flujo sanguíneo y la
presión hidrostática. Otro importante mediador, el
tromboxano A2 el cual se encuentra aumentado en el
tejido quemado, en el líquido de las flictenas, y en las
secreciones de las heridas. El uso de bloqueantes de la
prostaglandinas continua siendo controversial, existen
estudios donde disminuye la formación de edema,
aunque esto no ha sido corroborado por otros
investigadores.
Durante los años sesenta Baxter demostró que
la alteración de la microcirculación afectaba en las
quemaduras mayores de 30 % de superficie corporal a
las áreas no quemadas, y se debe a una alteración en el
potencial de transmisión celular, como resultado de un
aumento del sodio intracelular por una disminución en
la actividad de la ATPasa de sodio que es la responsable
de mantener el equilibrio de sodio intra y extracelular.
Esta alteración del potencial de membrana regresa a los
días de la quemadura y si no se hidrata adecuadamente
al paciente puede producir muerte celular (5,9).
Estudios demuestran que el mayor volumen
perdido es el intravascular, el volumen plasmático
disminuye entre un 23 % a 27 %, el gasto cardíaco baja
en aproximadamente un 25 % y este depende de la
magnitud de la quemadura (5,8,9).
FÓRMULAS PARA HIDRATAR AL QUEMADO
Uso de cristaloides
El tipo de solución a utilizar es el Ringer Lactato
que posee una concentración de sodio de 130 mEq/L.
La mayoría está de acuerdo en que la utilización de otro
tipo de fluido o coloide no ofrece ningún beneficio
adicional, porque lo que se busca es mantener el volumen
intravascular. Otro aspecto es que los otros tipos de
soluciones son más caras.
36
Los que sustentan el uso de cristaloides
únicamente, sustentan su uso en vista que la utilización
de coloides en la fase aguda agrava el edema, puesto
que las moléculas proteicas salen por el efecto “leaking”
en la microcirculación. La cantidad de cristaloides que
deben ser infundidos depende del parámetro que debe
ser evaluado, el más común es la diuresis horaria que
debe estar aproximadamente entre 0,5 mL x kg x hora.
Se sugiere que si queremos una diuresis menor a 3 mL
x kg x hora necesitamos infundir 3 mL x kg x % SCQ,
si queremos 1 mL x kg x hora, más líquido será requerido
y entonces usaremos la fórmula de Parkland en la cual
se administra al paciente quemado 4 mL x kg x % SCQ.
Fórmula de Parkland
Ella utiliza 4 mL x kg x % SCQ, la mitad de la
cantidad debe ser administrada en las primeras 8 horas
(las primeras 8 horas son contadas desde que ocurrió la
quemadura) y el resto en las restantes 16 horas
posquemadura.
Fórmula de Brooke modificada
Ella utiliza 2 mL x kg x % SCQ, de igual forma
a la fórmula anterior, la mitad es administrada en las
primeras 8 horas y el restante en las 16 horas
subsiguientes.
Tabla 6.1.
Utilización de las fórmulas existentes para hidratar al quemado
Fórmula de Parkland: 4 mL x kg de peso x % SCQ
Ejemplo: Paciente de 70 kg con 50 % de superficie corporal quemada
(SCQ)
4 x 70 x 50: 14 000 mL Primeras 8 horas: 7 000 mL
Segundas 16 horas: 7 000 mL
Fórmula de Brooke modificada: 2 mL x kg de peso x % SCQ
Ejemplo: Paciente de 70 kg con 50 % de superficie corporal quemada
(SCQ)
2 x 70 x 50: 7 000 mL Primeras 8 horas: 3 500 mL
Segundas 16 horas: 3 500 mL
Uso de coloides
Las proteínas son un elemento clave para
mantener la presión oncótica que contrarresta la presión
hidrostática a fin de mantener el equilibrio intravascular.
Las primeras fórmulas utilizadas para la hidratación
del paciente quemado administraban coloides en las
Zapata Sirvent RL, Jiménez Castillo CJ, Besso J
 Fórmulas y cálculo de la fluidoterapia restitutiva en el paciente quemado
primeras horas de producirse la quemadura (Fórmula
de Evans). Como hemos explicado anteriormente,
después de muchos análisis rigurosos, no se apreció
ningún beneficio significativo al usar coloides en las
primeras horas de la quemadura, debido a que los
coloides salen al espacio intersticial agravando mucho
más el edema, al ejercer su efecto oncótico fuera de los
vasos y atrayendo más líquido hacia el intersticio.
Existen 3 vertientes en el uso de coloides en la
fase aguda en el quemado: lo más aceptado, es no
utilizarlo hasta después de pasadas las 24 horas; un
segundo grupo recomienda su uso posterior a las 8 a 10
horas de la quemadura, sustentando su uso al establecer
que en ese momento cesa el “leaking” hasta cierto
grado que permite utilizar coloides y con ello mantener
la presión oncótica intravascular. Un tercer grupo
mucho menor, recomienda su uso desde el inicio de la
quemadura, y el cual no es muy aceptado.
Uso de soluciones hipertónicas
El uso de este tipo de soluciones tiene muchas
críticas, y estudios prospectivos comparando su efecto
versus Ringer lactato no disminuye significativamente
los requerimientos hídricos, ni mejora la tolerancia a
los alimentos al disminuir el edema gastrointestinal, ni
disminuye el peso total en los pacientes quemados.
Un número importante de artículos soportan el
uso de soluciones hipertónicas y variaciones de la
fórmula convencional en el paciente quemado (12,13).
Los efectos teóricos de su uso son: disminución del
gran edema en los pacientes que disminuiría la necesidad
de escarotomías y fasciotomías y evitaría la necesidad
de intubar a los pacientes para proteger la vía aérea.
El uso de soluciones de 240 a 300 mEq/L
reportan que reducen el edema (14), debido a que la
cantidad de líquidos utilizada es menor, y logran
mantener el mismo gasto cardíaco, aunque la diuresis
horaria es mayor.
Uno de los problemas encontrados es la
depleción de líquidos en el espacio intracelular y aunque
se sugiere que esto no es contraproducente, existe
controversia al respecto.
Estos pacientes deben ser cuidadosamente
monitorizados, las determinaciones seriadas de sodio
sérico son obligatorias para evitar sus consecuencias.
Existen estudios experimentales en los cuales el uso de
soluciones hipertónicas incrementan el sangrado,
deterioran el estado hemodinámico e incrementan la
mortalidad (15,16).
El sodio sérico no debe exceder los 160 mEq/L
al utilizar este tipo de soluciones para no producir una
hipernatremia y sus consecuencias.
Zapata Sirvent RL
REQUERIMIENTOS HÍDRICOS AUMENTADOS
Varios tipos específicos de quemaduras
requieren una mayor hidratación. Entre ellos se
encuentran los niños, los pacientes con quemaduras
eléctricas y los pacientes con lesión inhalatoria.
Hidratación en los niños
Los niños, por su reducida reserva fisiológica
son considerados un grupo especial de pacientes.
Existen estudios que señalan que los niños con igual
porcentaje de superficie corporal quemada que los
adultos requieren mayor cantidad de líquidos y la
cantidad de líquidos es de aproximadamente 5,8 mL/
kg/% de superficie corporal, a 6,3 mL/kg/% superficie
corporal quemada. Es importante señalar que los niños
requieren ser hidratados cuando la quemadura alcanza
el 10 % de la superficie corporal.
Para ello se han diseñado fórmulas adaptadas al
niño y tal es el caso de la fórmula desarrollada en el
Shriner Burn Institute en Galveston donde utilizan la
fórmula desarrollada por Carvajal en la cual se toma en
cuenta la superficie corporal quemada y la superficie
corporal del niño en metros cuadrados.
Esta fórmula utiliza 5 000 mL/m 2 de superficie
corporal quemada más 2 000 mL/m 2 de superficie
corporal.
Quemaduras eléctricas
Los pacientes con quemaduras eléctricas pueden
generar importantes cantidades de mioglobina de los
músculos afectados. Si no se hidrata adecuadamente a
estos pacientes los pigmentos se depositarán en los
túbulos renales ocasionando su obstrucción, necrosis
tubular aguda e insuficiencia renal. Ellos deben recibir
mayor cantidad de líquidos para mantener una diuresis
entre 75 y 100 mL por hora, para facilitar la excreción
de los pigmentos. La utilización de manitol por su
efecto diurético y bicarbonato de sodio para alcalinizar
la orina y facilitan la excreción.
Lesión inhalatoria
Los requerimientos en los pacientes quemados
sin lesión inhalatoria se estiman en 3,98 mL/kg/%SCQ
y se ha demostrado que los pacientes con lesión
inhalatoria comprobada requieren mayor cantidad de
líquidos, la cual alcanza a 5,7 mL/kg/SCQ.
La magnitud del aumento de los requerimientos
puede alcanzar el 37 % de incremento según reporta
Scheulen y Munster (17). En estudios experimentales
la resucitación inadecuada en este tipo de pacientes
puede producir una menor PO 2, un menor gasto cardíaco,
aumento de las presiones de la arteria pulmonar, y un
37
Quemaduras. Tratamiento crítico y quirúrgico. Actualización 2005
aumento en la salida de proteínas a través de la
membrana capilar.
RESUCITACIÓN DESPUÉS DE LAS 24 HORAS
Después de la resucitación inicial en las
primeras 24 horas debe comenzarse la administración
de coloides para mejorar la presión oncótica en estos
pacientes y administrarse hidratación de mantenimiento
para restituir los requerimientos diarios y las pérdidas
por evaporación.
Coloides
La cantidad de proteínas que se debe infundir
varía de acuerdo al tipo a utilizar. Si utilizamos
albúmina al 5 % los requerimientos establecidos son de
0,3 a 0,5 mL/kg/SCQ. También se puede utilizar plasma
fresco congelado a razón de 0,5 a 1 mL x kg x % SCQ
(10).
Mantenimiento
Para el cálculo de los requerimientos de mante-
nimiento se puede utilizar la siguiente fórmula: 1 500
mL/m 2 más 25 más % quemaduras x m 2 x 24.
MONITORIZACIÓN DE LA RESUCITACIÓN
El monitoreo de la resucitación en el paciente
quemado es un proceso complejo, éste debe ser
fisiológico y útil clínicamente. En el paciente quemado
debe monitorizarse la función cardiovascular, renal y
determinar una serie de parámetros bioquímicos que
son indicadores de la perfusión sanguínea.
Diuresis horaria
Este simple parámetro debe ser evaluado de
forma horaria y comenzar en la fase temprana de la
quemadura. Se recomienda mantener una diuresis
horaria de 30 a 50 mL/hora en los pacientes adultos y de
0,5 a 1 mL en aquellos pacientes con pesos menores a
los 30 kg.
Presión venosa central
Este parámetro es muy usado para monitorear
el estado de la hidratación inicial en pacientes con
quemaduras hasta 40 % de la SC, manteniendo sus
valores entre 5 y 10 mmHg. En pacientes con
quemaduras mayores, o con enfermedad cardíaca
preexistente, o en pacientes ancianos debe usarse el
monitoreo con un catéter pulmonar.
Monitoreo invasivo (Swan Ganz)
Debe usarse en pacientes con quemaduras
extensas, inestables hemodinámicamente y con
38
alteraciones cardíacas. En estos pacientes es
fundamental la determinación del gasto cardíaco y la
presión de la arteria pulmonar, para proceder de forma
segura a hidratar a estos pacientes.
El consumo de oxígeno refleja más adecua-
damente la administración de líquidos. Se reporta que
la utilización de catéteres en la arteria pulmonar tienen
menos beneficios que los que se pensaba anteriormente,
aun en los pacientes ancianos y de alto riesgo (18).
Déficit de base
En pacientes con quemaduras extensas se
observa inicialmente una acidosis metabólica
significativa que es proporcional a la extensión y
gravedad de la quemadura. La acidosis desaparece
progresivamente en la medida que se hidrata al paciente
y es sustituida por una alcalosis respiratoria leve durante
las primeras 24 a 36 horas. Existen estudios que
demuestran que este parámetro ha sido utilizado en
pacientes traumatizados y refleja el estado
hemodinámico (19,20). Es un indicador de la perfusión
tisular. Sin embargo, el tratamiento de la acidosis con
bicarbonato elimina su utilidad. Los valores se obtienen
a través de la gasometría, se puede determinar cada 3 a
4 horas y sus valores normales están entre + 2 y – 2.
Kaups y col. (21) encontraron que valores al
ingreso de déficit de base menores de – 6 mmol/L se
asocia a pacientes con quemaduras extensas, profunda
subestimación de los requerimientos hídricos y aumento
en la mortalidad. Choi y col. (22) sugieren que los
pacientes valores de – 6 mmol/L presentan una respuesta
inflamatoria más severa y mayor disfunción de órganos
y que estos pacientes deben ser resucitados más
agresivamente para tratar de normalizar los valores.
La continuación de estos estudios llevó a estos
autores (23) a la realización de un estudio prospectivo,
comparativo de acuerdo al valor de déficit de base
menor a - 6 mmol/L. Los pacientes con valores menores
a -6 desarrollaron síndrome de respuesta inflamatoria
sistémica (SIRS) más severo, tuvieron mayor incidencia
de distrés respiratorio del adulto (ARDS) y
experimentaron más severa disfunción multiorgánica
(MODS).
Ácido láctico
La determinación de ácido láctico es un buen
marcador de la perfusión tisular. Existen estudios
donde se relaciona la alteración de los valores de ácido
láctico y la sobrevida de los pacientes (24,25).
Método de dilución transcardiopulmonar
En un estudio reciente Kuntscher y col. (26,27)
han probado la utilidad del Cold Z-021 (Pulsion ®
Medical System, Munich, Alemania) para determinar
Zapata Sirvent RL, Jiménez Castillo CJ, Besso J

el gasto cardíaco y parámetros derivados, siendo éste
menos invasivo que el catéter de la arteria pulmonar y
menos costoso.
Otros parámetros
También debe monitorearse los signos vitales.
La frecuencia cardíaca, la tensión arterial, el estado de
conciencia del paciente, los gases arteriales, y el balance
bioquímico (electrolitos).
ESTUDIOS RECIENTES DE SOBREHIDRATACIÓN
Nos llama la atención el reciente artículo del
grupo de trabajo del Dr. Heimbach de la Universidad de
Washington, Seatle, EE.UU, quienes demuestran que
hoy día los pacientes quemados reciben mayor cantidad
de líquidos que en años anteriores (28,29). Ellos
realizaron un estudio retrospectivo comparando dos
grupos de 11 pacientes, los primeros de 1975-1978 y el
segundo grupo ingresado al centro de quemados en el
año 2000 (Tabla 6.2). Los pacientes en el primer grupo
recibieron 3,6 + 1,1 mL x kg de peso x % SCQ, mientras
que el segundo grupo recibió 8,0 + 2,5 mL/kg de peso/
% SCQ (P 0,01).
Ellos concluyen que este fenómeno pasa hoy
día y que se debe analizar los beneficios y los riesgos
de este tipo de resucitación.
Cartotto y col. (23) al evaluar que tan segura es
la fórmula de Parkland en la estimación de los
requerimientos hídricos observaron que subestima el
volumen hídrico requerido y especialmente en los
pacientes con quemaduras extensas de tercer grado.
Tabla 6.2
Fluidos y volúmenes urinarios (28,29)
Grupo 1 Grupo 2
Fluidos totales (24 h) 3,6 + 1,1 8,0 + 2,5
(mL x kg x %SCQ)
Total de líquidos 15 600 + 7 433 27 367 + 10 064
Diuresis (24h, mL) 1857 + 1475 1730 + 841
Diuresis horaria (mL) 0,9 + 0,6 1,1 + 0,6
USO DE ANTIOXIDANTES
PARA REDUCIR REQUERIMIENTOS HÍDRICOS
Existe evidencia que el uso de antioxidantes
como la vitamina C puede modificar la fisiología
Zapata Sirvent RL
Fórmulas y cálculo de la fluidoterapia restitutiva en el paciente quemado
posquemadura en la etapa inicial y por tanto no se
requiere la administración de tanta cantidad de líquidos
(30). Los estudios iniciales de Matsuda T y col. (31) en
animales demostraron la significativa reducción de 4
mL x kg de peso x % SC a 1 mL, manteniendo un
adecuado gasto cardíaco con la administración de
vitamina C (170 mg/kg/24 horas). Nosotros
administrando vitamina C a 14 mg/kg/h no logramos
disminuir la translocación de bacterias ni el secuestro
de neutrófilos pulmonares (32).
Estos beneficios no han sido confirmados y el
uso en la etapa temprana de antioxidantes no está
considerado en la terapia estándar del quemado (33).
CASOS NO RESUCITABLES
Existen casos clínicos donde no se logra
resucitar al paciente quemado, aun después de la
administración masiva de líquidos. Los pacientes en
esta categoría pueden ser ancianos, o con traumatismos
extensos, extensas quemaduras, quemaduras eléctricas
severas y lesiones inhalatorias severas. Puede
observarse también en pacientes donde se ha retardado
de forma importante la resucitación o ésta ha sido
inadecuada durante un tiempo prolongado, pacientes
con enfermedades que limitan la reserva cardíaca y
metabólica (34).
En estos casos el shock refractario es causa de
muerte durante las primeras 24 a 48 horas.
Warden y col. (35,36) describen la utilidad del
recambio plasmático en aquellos pacientes con shock
refractario. La utilización de este método disminuye
los requerimientos hídricos.
DIRECCIONES FUTURAS
P
Las nuevas direcciones en investigación deben
0,01
estar basadas en la fisiopatología. Existe la posibilidad
de tratar el edema en el período inicial posquemadura,
0,05 al parecer existe una ventana terapeútica, antes de
desencadenarse la cascada de mediadores inflamatorios
y citoquinas, los cuales están involucrados en la
alteración de la microcirculación y del aumento en la
permeabilidad capilar.
Los antioxidantes pudiesen ser usados,
actualmente no manejamos bien sus dosis, falta observar
su efecto en estudios controlados en pacientes. Se
menciona la posibilidad de usar ácido hialurónico al
intesticio, o vía fibroblastos para reparar las alteraciones
vasculares, así como el uso de fibronectina para mejorar
las uniones intercelulares (37).
39
Quemaduras. Tratamiento crítico y quirúrgico. Actualización 2005
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