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9/9/21 9:54 Clinical Pathway for Thyroidectomy | Cirugía Española (English Edition)
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Clinical Pathway for Thyroidectomy
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Apartados ARTÍCULO ESPECIAL
Abstracto
DOI: 10.1016 / j.cireng.2014.11.008 Acceso a texto completo Este artículo ha recibido
Palabras clave
Resumen Vía clínica para la tiroidectomía 7356
Palabras clave Visitas
Vía clínica de la tiroidectomía
(Actualización diaria de datos)
Introducción
Jesús María Villar del Morala, , Víctor Soria Aledob, Alberto Colina Alonsoc,
Benito Flores Pastorb, María Teresa Gutiérrez Rodríguezd, Joaquín Ortega
Serranoe, Pedro Parra Hidalgof, Susana Ros Lópezg
a Sección de Cirugía Endocrina de la Asociación Española de Cirujanos, Servicio
de Cirugía General, Hospital Universitario Virgen de las Nieves, Granada, Spain
b Sección de Gestión de Calidad de la Asociación Española de Cirujanos, Servicio
de Cirugía General, Hospital Universitario Morales Meseguer, Murcia, Spain
c Sección de Gestión de Calidad de la Asociación Española de Cirujanos, Servicio
de Cirugía General, Hospital Universitario de Cruces, Baracaldo, Vizcaya, Spain
d Sección de Cirugía Endocrina de la Asociación Española de Cirujanos, Servicio
de Cirugía General, Hospital Universitario de Basurto, Bilbao, Spain
e Sección de Cirugía Endocrina de la Asociación Española de Cirujanos, Servicio
de Cirugía General, Hospital Clínico Universitario de Valencia, Valencia, Spain
f Sección de Gestión de Calidad de la Asociación Española de Cirujanos,
Consejería de Sanidad de la Región de Murcia, Murcia, Spain
g Sección de Cirugía Endocrina de la Asociación Española de Cirujanos, Servicio
de Cirugía General, Hospital Universitario Arnau de Vilanova, Lérida, Spain
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Estadísticas
ABSTRACT
Clinical pathways are care plans applicable to patient care procedures that present variations in
practice and a predictable clinical course. They are designed not as a substitute for clinical
judgement, but rather as a means to improve the effectiveness and efficiency of the procedures.
This clinical pathway is the result of a collaborative work of the Sections of Endocrine Surgery and
Quality Management of the Spanish Association of Surgeons. It attempts to provide a framework
for standardising the performance of thyroidectomy, the most frequently performed operation in
endocrine surgery. Along with the usual documents of clinical pathways (temporary matrix,
variance tracking and information sheets, assessment indicators and a satisfaction questionnaire)
it includes a review of the scientific evidence around different aspects of pre, intra and
postoperative management. Among others, antibiotic and antithrombotic prophylaxis,
https://www.elsevier.es/pt-revista-cirugia-espanola-english-edition--436-articulo-clinical-pathway-for-thyroidectomy-S2173507715000976 1/37
preoperative
Inicio
preparation in Número
hyperthyroidism,
actual
intraoperative neuromonitoring and systems for
obtaining hemostasis are included, along with management of postoperative hypocalcemia.
Keywords:
Thyroidectomy Clinical pathway Postoperative hypocalcemia
Recurrent laryngeal nerve Morbidity Hospital stay Outpatient thyroidectomy
RESUMEN
Las vías clínicas son planes detallados de asistencia aplicables al tratamiento de pacientes con
variaciones en la práctica y un curso clínico predecible. Sin pretender sustituir el juicio clínico de
los profesionales, buscan una mejora en la efectividad y la eficiencia. La vía clínica que
presentamos es el resultado del trabajo colaborativo de las Secciones de Cirugía Endocrina y
Gestión de Calidad de la Asociación Española de Cirujanos, que intenta aportar un marco para
normalizar la realización de la tiroidectomía. Junto con documentos habituales de toda vía clínica
(matriz temporal, hoja de variaciones e información, indicadores de evaluación, encuesta de
satisfacción), incluye una revisión de la evidencia científica en torno a diferentes aspectos del pre,
intra y posoperatorio de esta intervención, la más frecuentemente realizada en cirugía endocrina.
Entre otros, analiza la profilaxis antibiótica y antitrombótica, la preparación preoperatoria en
hipertiroidismo, la neuromonitorización intraoperatoria, los sistemas para hemostasia
intraoperatoria y el tratamiento de la hipocalcemia posoperatoria.
Palabras clave:
Tiroidectomía Vía clínica Hipocalcemia posoperatoria
Nervio laríngeo recurrente Morbilidad Estancia hospitalaria
Tiroidectomía ambulatoria
TEXTO COMPLETO
Introduction
Justification and Objectives of the Clinical Pathway
Any health care process requires a multidisciplinary and comprehensive approach. To that end,
one of the tools available to health care professionals is clinical practice pathways and guidelines.
Clinical
Inicio
pathways are healthNúmero
care actual
plans applicable to Artículos
patientsen with
prensa
a specific disease that
coordinate every dimension of the health care quality: those estimated by professionals (scientific–
technical quality, interprofessional health care and coordination optimisation), by patients
(information, participation and expectations adjustment) and by agents (efficiency and continuous
assessment).1 These are tools that help to facilitate the multidisciplinary and systematised
assistance to the patient but do not replace professional clinical judgement.2 The main objectives
are the following: standardise professional performance in accordance with the best scientific
evidence available, to reduce the unjustified variability of clinical practice and unnecessary costs
associated to the procedure.
Thyroidectomy is the intervention most frequently performed in endocrine surgery, and has
evolved in the last years, with a better knowledge of the pathophysiology of its complications and
the incorporation of new assistance techniques in the pre-, intra- and postoperative scenarios.
With the purpose of helping professionals incorporate the best practices and provide the best
assistance to patients, the Endocrine Surgery and Quality Management sections of the Asociación
Española de Cirujanos (Spanish Association of Surgeons) decided to create a clinical pathway for
thyroidectomy (CPT). The boards of both sections assigned its performance to a joint and equal
group of work. This clinical pathway is intended to become a useful tool in clinical decision-
making, through a series of evidence-based guidelines with which the problems arising from the
care of particular patients are solved.
Process Limits. Inclusion and Exclusion Criteria
The clinical pathway starts when the surgeon confirms the surgical indication and advises the
patient to have a thyroidectomy performed. Even though conceptually the exit limit is the hospital
discharge, due to the existing variability in practice, we have incorporated a systematic review of
certain innovative or controversial monitoring aspects, the follow-up and the eventual treatment
of postoperative complications, once the patient has been discharged. Generally, the
recommendations proposed in the CPT are applicable to all the patients subjected to thyroid
resection. Exclusion criteria have been defined as: regional or general anaesthesia
contraindication, urgent interventions and the performance of concomitant larger surgical
procedures. The CPT has been divided into 2 basic documents: recommendations on key process
points and CPT-related documents.
Recommendations on Key Process Points
General Considerations
They
Inicio
have been systematicallyNúmero
prepared regarding high-variability
actual
aspects or aspects that required
an update. The evidence-based medicine methodology has been followed, standardising the
search and performing a critical assessment of the literature. Based on the level of evidence (LOE)
determined, we have appraised several recommendations to minimise bias. We have based our
work on original documents and clinical practice guidelines assessed in accordance with the
guidelines from Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation–AGREE–II
(http://www.agreetrust.org).3
The LOE classification used is the one from the Oxford Centre for Evidence-Based Medicine in
2009 (http://www.cebm.net/?o=1025).4 It assesses diagnostic procedures, preventive and
therapeutic interventions, risk and prognostic factors. To that end, a LOE is defined (Table 1) and a
grade of recommendation (GR) is established in:
- Grade A: derived from level 1 consistent studies.
- Grade B: derived from level 2 to 3 consistent studies or extrapolations (use of data for clinical
situations with potentially major differences) of level 1studies.
- Grade C: derived from level 4 studies or extrapolations of level 2–3 studies.
- Grade D: derived from level 5 evidence or from inconsistent or non-conclusive studies of any
level.
Table 1.
Levels of Evidence and Grades of Recommendation From the Oxford Centre for Evidence-Based Medicine
(March, 2009).
Level Aetiology/Treatment/Adverse Diagnosis

effects/Prevention
1a Homogeneous SRa of clinical trials Homogeneous SRa of level 1 diagnostic studies or algorithms
of decision or rating scales derived from 1b studies from
different clinical centres
1b Clinical trial with narrow confidence Diagnostic test validating cohort studiesb with good
interval reference standards,c or algorithms of decision or rating
scales tested in one clinical centre
1c “All or none” cases-seriesc Highly specific and sensitive diagnostic test
2a Homogeneous SR of cohort studies
a
Homogeneous SRa of level 2 diagnostic studies or higher
2b Individual cohort studies or poor- Validating cohort studyb with good reference standards.c
quality clinical trials (<80% follow-up) Studies derived from algorithms of decision or rating scales,
or validated only upon divided samplesd or databases
Level Aetiology/Treatment/Adverse Diagnosis

Inicio Número actual Artículos en prensa
effects/Prevention
Números anterioresResearch or ecological
2c Outcomes Lo más leído
studies
3a Homogeneous SRa of case–control Homogeneous SRa of Level 3b studies or higher
studies
3b Individual case–control studies Non-consecutive patients study, or without a consistently
applied reference standard
4 Case-series or poor-quality case– Case–control studies with poor or non-independent
control studiese reference standards
5 Expert opinion without explicit critical Expert opinion without explicit critical assessment, or based
assessment, or based on physiology, ex on physiology, ex vivo research or general principles
vivo research or general principles
SR: systematic reviews.
a Free of worrisome variations in the direction and degree of results between individual studies.
b Validating studies to test the reliability of a specific diagnostic test, based on prior evidence.
c Independent of the test and applied to all patients.
d Sample separately obtained and then artificially divided into a study and validation group.
e Study that fails to clearly define compared groups and/or fails to measure exposures and effects in both
groups in the same objective way (preferably blinded) and/or fails to identify or appropriately control
cofounding factors.
Preoperative Aspects
Medical Records and Physical Examination
Se debe recopilar información sobre antecedentes familiares de cáncer o enfermedad endocrina,

irradiación o cirugía cervical previa, tasa de crecimiento de los ganglios, presencia de síntomas
5
compresivos (disnea, disfagia y disfonía) e hiper o hipotiroidismo (NE 2b, GR B). La ausencia de
6
síntomas no descarta malignidad (NE 3b, GR C). La exploración física debe incluir tiroides y
ganglios linfáticos cervicales (NE 3b, GR B), y una descripción de sus características y localización
5-7
(NE 3b, GR C).
Estudios de laboratorio
Se debe determinar el nivel sérico

Inicio
de hormona tirotrópica Artículos
Número actual
ya que enindica el estado hormonal6 (NE
prensa
1b, GR A). Su descenso indica hipertiroidismo, excluye el riesgo de neoplasia y evidencia la
pertinencia de un gammagrama (NE 2b, GR B). Un aumento de TSH hace recomendable la
determinación de anticuerpos anti-TPO. Se deben determinar los anticuerpos antitiroglobulina
ante la sospecha de tiroiditis linfocítica, con concentraciones normales de TPO (NE 3b, GR C). La
5,6
determinación de tiroglobulina no está justificada preoperatoriamente.
8
Además de las determinaciones estándar, incluiríamos pruebas de función hepática (NE 5, GR
9
D), pruebas de calcio y pruebas de fósforo. La determinación de la hormona paratiroidea (PTH)
nos permite descartar hiperparatiroidismo y contar con el gradiente de descenso posoperatorio
como predictor de hipocalcemia. Por tanto, se recomienda su determinación sistemática. En el
mismo contexto, la determinación de vitamina D 25-OH también es útil y, por tanto, también se
propone su determinación para todos los pacientes.
No hay consenso sobre la determinación rutinaria de calcitonina basal para descartar carcinoma
10,11
medular. Esto sería coste-efectivo en síndromes hereditarios, nódulos sólidos únicos, siempre
que haya antecedentes familiares de cáncer de tiroides o sospecha de malignidad o carcinoma
5,7,12
medular en la punción con aguja fina. Por tanto, se recomienda de forma restringida en estos
escenarios clínicos (NE 3b, GR B). Las cifras elevadas deben confirmarse con una prueba de
13
estimulación con calcio o pentagastrina (contraindicada en mujeres embarazadas).
Se debe anticipar un cruce de sangre en intervenciones para cánceres anaplásicos o tumores

avanzados que requieran disecciones cervicales extensas, aunque, dada la baja LOE disponible al
respecto, la implementación siempre debe ser aprobada por la Comisión de Transfusión o la
autoridad competente para cada centro específico. (NE 5, GR D).
Pruebas de imagen
La primera prueba de exploración que se realiza es la ecografía cervical: es inofensiva, barata y se

puede realizar durante la visita al consultorio (NE 1c, GR A). Proporciona mucha información
sobre el tamaño de las glándulas y la ecogenicidad. Describirá la presencia o ausencia de nódulos,
su número, tamaño, localización, forma, márgenes, contenido, patrón ecográfico, vascularización
5,6
y presencia de calcificaciones (NE 2b, GR C). Explora la presencia de adenopatías, anomalías
5,14,15
vasculares, quistes y otras malformaciones. La elastografía y la ecografía con contraste pueden
ser útiles para determinar la benignidad o malignidad del nódulo tiroideo, pero actualmente no
5,6
forman parte del protocolo de estudio (NE 2b, GR C).
Ni la resonancia magnética niNúmero

Inicio
la tomografía
actual
computarizadaArtículos
están enindicadas
prensa
de forma rutinaria, ya
5
que son menos rentables e informativas
que la ecografía (NE 5, GR D). Deben solicitarse en caso
de síntomas compresivos, sospecha de extensión endotorácica o localización retrovisceral. En caso
de malignidad, permiten la detección de adenopatías, infiltración local o metástasis a distancia.
Con este último propósito en mente, la resonancia magnética (o tomografía computarizada sin
contraste intravenoso) se elige mayoritariamente porque el contraste yodado utilizado para la
9
tomografía computarizada interfiere con el posible uso postoperatorio de yodo radioactivo (NE
5, GR D).
La tomografía por emisión de positrones sería más útil en casos de sospecha de recurrencia de
cáncer de tiroides, no detectados por técnicas convencionales. En el estudio preoperatorio, más de
un tercio de los casos de captación tiroidea focal incidental corresponden a carcinomas. En
nódulos con citología de neoplasias foliculares ha mostrado capacidad discriminativa debido a su
5,16
alta sensibilidad, aunque con baja especificidad. Sin embargo, no se puede recomendar su uso
sistemático (NE 2b, GR B).
El gammagrama de tiroides no está indicado de forma rutinaria. Se utiliza principalmente para el

5,6,9
estudio del hipertiroidismo (LOE 2b, GR B). En el nódulo sólido con citología indeterminada,
la hiperfunción hace que sea más improbable que sea carcinoma. Nunca debe usarse en mujeres
embarazadas.
Aspiración-punción con aguja fina
El estudio citológico es la prueba de elección para el diagnóstico de nódulos tiroideos no

5,6,10,17
hiperfuncionantes. La realización de la punción-aspiración con aguja fina (PAAF) bajo control
ecográfico, la recogida de muestra suficiente y el examen por citólogos expertos mejoran su
rendimiento (NE 2b, GR B). La PAAF no está indicada en nódulos infracentimétricos, excepto en el
caso de hallazgos ecográficos indicativos de malignidad. En el caso de lesiones quístico-sólidas se
debe puncionar el componente sólido y, en glándulas multinodulares, el nódulo más sospechoso
17
de malignidad, independientemente de su tamaño. (NE 5, GR D).
A nivel mundial, el 72% de las PAAF terminan siendo benignas, el 5% malignas, el 17%
18
indeterminadas y el 6% son pruebas fallidas por muestra insuficiente o inadecuada.
Actualmente, la clasificación citológica de Bethesda es la más utilizada (Tabla 2 del Anexo 1,
19
material complementario disponible en edición electrónica). Como podemos ver, se establece 6
categorías de diagnóstico, por lo que constituye un riesgo de malignidad (con porcentajes
20,21
soportados
Inicio por una amplia gama deactual
Número estudios posteriores Artículos
) y una recomendación clínica (LOE
en prensa
2b, GR B).
La FNAP permite el diagnóstico de carcinoma anaplásico, medular y papilar, linfoma de tiroides y

17,18
metástasis, pero no el diagnóstico de carcinomas foliculares (NE 5, GR D). Una biopsia con
aguja gruesa puede ofrecer información adicional sobre masas cervicales y tiroides que presentan
22
resultados no concluyentes en la FNAP (NE 2b, GR B).
Laringoscopia
La verificación preoperatoria de la movilidad de las cuerdas vocales, ya sea mediante

fibrolaringoscopia , bien mediante laringoscopia indirecta , puede ayudar a decidir la estrategia
7
quirúrgica (NE 5, GR D). Si bien todos los autores reconocen su utilidad, suelen admitir que no
lo realizan de forma rutinaria. Debido a la baja LOE disponible y la escasa rentabilidad de esta
técnica en pacientes asintomáticos desde el punto de vista vocal y sin antecedentes médicos que
pudieran estar relacionados con un trastorno de la motilidad laríngea, no podemos recomendarla
de forma rutinaria. Siempre debe solicitarse en las siguientes circunstancias:
1. En caso de antecedente de cirugía cervical o tiroidea.
2. Si el paciente presenta disfonía o cambios en el tono de voz.
3. Siempre que se vaya a realizar una neuromonitorización intraoperatoria.
4. En casos de enfermedad maligna o posiblemente maligna. En casos de cáncer avanzado o

23
anaplásico, debe complementarse con broncoscopia y esofagoscopia.
5. En enfermedad benigna, siempre que se prevea un mayor riesgo de recurrencia, como en el

gran bocio endotorácico con desplazamiento o compresión traqueal (NE 4, GR C).
Preparación preoperatoria en hipertiroidismo
Los pacientes deben llegar eutiroideos a la consulta, por lo que la medicación antitiroidea no debe
24
suspenderse preoperatoriamente (NE 5, GR D). Ocasionalmente, pueden ser necesarios
25
betabloqueantes (propanolol) para un mejor control sintomático. La medicación antitiroidea
actual puede haber hecho innecesario el uso preoperatorio de la solución de Lugol en la
26-29
enfermedad de Graves-Basedow (NE 5, GR D).
Biología molecular y estudio genético

Se realiza
Números en muestras de tejido
anteriores tiroideo. Puede ser útil en nódulos tiroideos con citología
Lo más leído
indeterminada. Los genes BRAF y RAS (N-RAS, H-RAS y K-RAS) y las reorganizaciones anormales
tipo RET / PTC constituyen las mutaciones somáticas asociadas al cáncer de tiroides diferenciado
más estudiadas. También se analiza la expresión génica para la determinación de ARN mensajero
17,30
o microARN. Son determinaciones caras, con resultados no validados, utilidad indefinida y uso
selectivo, aunque se prevé su incorporación a medio plazo a algoritmos de decisión (NE 2b GR B).
Por otro lado, las pruebas mutacionales son fundamentales ante la sospecha de síndromes
31
poliglandulares (MEN2), en relación con el protooncogén RET.
Aspectos intraoperatorios
Profilaxis antibiótica
32
Está destinado a reducir la carga bacteriana local durante el procedimiento. La incidencia de
infección del sitio quirúrgico varía según el tipo de cirugía y la ubicación. Si no hay inflamación
tisular previa y se mantiene la integridad del tracto aerodigestivo, la tiroidectomía debe
33-38
considerarse una cirugía limpia que no requiere profilaxis antibiótica. Se justificaría el uso de
antibióticos en algunos pacientes con factores de riesgo, cuando al menos uno de estos está
presente: cáncer, linfadenectomía asociada, apertura de la vía aérea, cirugía prolongada o
presencia de al menos un factor de riesgo clínico: radiación cervical previa, quimioterapia
reciente, edad avanzada, desnutrición, diabetes mellitus, obesidad, tabaquismo, anemia,
34
enfermedad vascular periférica, inmunosupresión (LOE 3a, GR C). Se administrará en dosis
única antes de la incisión cutánea y debe cubrir los patógenos más comunes en esta área (cocos
grampositivos, incluyendo especies de estreptococos, estafilococos coagulasa negativos y
39,40
Staphylococcus aureus ).
Profilaxis antitrombótica
41,42
Existen factores de riesgo bien conocidos de tromboembolismo venoso.
43–45
Varios modelos estratifican dicho riesgo, , como Caprini (material complementario, cuadro 3
45 46
del anexo 1). Esto y la evaluación del riesgo de hemorragia se recomiendan para decidir la
prescripción de profilaxis tromboembólica. La guía de terapia antitrombótica del American
College of Chest Physicians incluye la tiroidectomía en el mismo grupo de riesgo que la cirugía de
mama,
Inicio
urológica e intestinal y establece algunas recomendaciones
Número actual Artículos en prensa
terapéuticas aplicables
47
(Material complementario, Tabla
Números anteriores
4 del Anexo 1).
Lo más leído
La mayoría de los pacientes sometidos a tiroidectomía tienen un riesgo al menos moderado. Por
otro lado, la profilaxis farmacológica puede incrementar el riesgo de hemorragia en la cirugía
48
tiroidea hasta en un 0,5%. Evaluaciones recientes de la relación riesgo-beneficio recomiendan la
preservación de la profilaxis tromboembólica farmacológica para pacientes de alto riesgo, con c5 o
más puntos según el modelo de Caprini de estratificación de riesgo para tromboembolismo
45,49
venoso ( NE 2a, GR B).
Antinauseant Prophylaxis
Los vómitos y las náuseas posoperatorias aparecen hasta en el 71% de los casos tras una
50,51 Producen
tiroidectomía. malestar en el paciente y aumento de la presión venosa que compromete
ligaduras vasculares o zonas de sellado, favoreciendo hemorragias. La dexametasona
preoperatoria reduce su incidencia, el dolor y la necesidad de analgésicos y mejora la función
52-54
vocal. El uso profiláctico de rutina de agentes antinauseantes con una única dosis
55
preoperatoria de 8 Se recomiendan mg de dexametasona (NE 1a, GR A).
Hemostasia
Es obligatorio verificar la hemostasia tras finalizar la resección tiroidea. La hemorragia venosa se

puede evidenciar con maniobras de Valsalva, aplicando presión espiratoria positiva en el circuito
de ventilación. La posición de Trendelenburg a 30 ° ayuda a identificar puntos de sangrado
56
adicionales (NE 2b, GR B). El vendaje compresivo cervical no es útil y dificulta la visualización de
57
un posible hematoma, por lo que no se justifica su uso (NE 1b, GR A).
Además de los clásicos sistemas de hemostasia, contamos con nuevos dispositivos, como el
sistema de energía por ultrasonidos y el sistema de sellado de vasos electrotérmico bipolar. En
varios metaanálisis, su uso es ventajoso sobre los sistemas convencionales en cuanto a tiempo
58-61
operatorio, hemorragia intra y postoperatoria y estancia hospitalaria (NE 1a, GR A). La
evidencia limitada actual no permite extraer recomendaciones sobre las ventajas de usar uno de
62–68
estos dispositivos sobre el otro.
Se ha propuesto la aplicación de fármacos sellantes y hemostáticos locales (principalmente a base

de fibrina). Pueden ser útiles para mejorar la hemostasia y prevenir los seromas posoperatorios.
68
En varios
Inicio estudios, reducen elNúmero
débitoactual
medido en drenajes,Artículos
que enconprensa
su uso y reducir la estancia
69-73
hospitalaria.
Números anteriores Sin embargo, los leído
Lo más productos utilizados no son comparables, los estudios son
73
limitados y reducidos caso por caso, por lo que su aplicación sistemática no está justificada (NE
2b, GR B).
Biopsia intraoperatoria
No es útil descartar malignidad en lesiones con citología resultado de neoplasia folicular, ya que
74,75
se requiere un análisis detallado para determinar una invasión vascular o capsular. Tampoco
76–78
sería rentable en pacientes con PAAF diagnóstica de carcinoma papilar. Algunos estudios han
dado a conocer el posible efecto que producen los cortes congelados de la pieza quirúrgica, que
podrían alterar la identificación de invasión vascular y capsular, cambios nucleares y la detección
74,75
de microcarcinomas. Por tanto, no se recomienda su uso sistemático en la cirugía de nódulos
tiroideos. Debe reservarse para casos de sospecha citológica de malignidad, hallazgos
intraoperatorios inesperados indicativos de cáncer o confirmación diagnóstica de lesiones poco
frecuentes (NE 2C, GR D).
Neuromonitorización intraoperatoria
Desde el comienzo del XX siglo, la identificación rutinaria del nervio laríngeo recurrente durante
79
la tiroidectomía ha sido recomendado para reducir sus lesiones. Además, es deseable la
conservación de la rama externa del nervio laríngeo superior, anatómicamente relacionado con la
80
arteria tiroidea superior.
La introducción de la neuromonitorización intraoperatoria en la cirugía de tiroides es reciente. En

el método más utilizado, un tubo endotraqueal con electrodos en la parte externa recoge el efecto
de la estimulación nerviosa recurrente a través de la contracción de las cuerdas vocales. Su uso
81
requiere una laringoscopia preoperatoria y postoperatoria. Entre otras ventajas, podemos
incluir:
1. Puede prevenir la lesión recurrente bilateral, si el cirujano no actúa en el segundo lado tras
82,83
comprobar una pérdida de señal electromiográfica en el primero.
2. Puede ser especialmente útil en reintervenciones, para cirujanos con bajo volumen de actividad
84,85
y desde el punto de vista médico-legal y docente.
También
Inicio
se han descrito algunas desventajas:
Número actual Artículos en prensa
1. Su usoanteriores
Números no previene la parálisis recurrente
Lo más leído ya que solo la predice cuando ya se ha producido una
85,86
lesión. La estimulación continua del nervio vago podría detectar cambios electromiográficos
87
reversibles, pero los resultados no se prueban de manera confiable.
2. 88
Tiene un valor predictivo positivo bajo. Tras la pérdida de señal, las posibilidades de parálisis
son del 30% al 75%. Algunas de las causas de los falsos positivos son el desplazamiento del tubo
endotraqueal, problemas con el equipo, un campo quirúrgico lleno de sangre y la persistencia del
bloqueo neuromuscular.
3. Su uso puede retrasar la tiroidectomía total a una segunda cirugía. Hasta en un 90% de los
pacientes sin sección nerviosa, actuar en el segundo lado no agregaría riesgo debido a la
89
recuperación intraoperatoria de la función nerviosa.
4. Es dudoso que sea rentable. No reduce el tiempo de operación y agrega costos directos y
88
tiempo de quirófano.
84,85
Dos metanálisis analizan su utilidad. Uno no mostró reducción de las tasas de lesiones
84 85,86,90–94
nerviosas después de su uso. En el otro solo redujo significativamente el riesgo de lesión
transitoria de la rama externa del nervio laríngeo superior. Teniendo en cuenta esta información,
no podemos recomendar su uso rutinario (LOE 5, GR D).
Trasplante autógeno de paratiroides
El trasplante autógeno de paratiroides en el músculo esternocleidomastoideo es una maniobra

95
muy extendida, aunque existen dudas sobre su grado real de utilidad. En principio, solo está
indicado cuando alguna glándula ha sido totalmente desvascularizada o ha sido extirpada
inadvertidamente. La mejor prevención es mantener las glándulas in situ y vascularizarlas con una
técnica minuciosa, ya que la tasa de hipoparatiroidismo permanente aumenta significativamente
95
tras el trasplante autógeno de más de 2 glándulas (NE 4, GR C).
Uso de drenajes
96
Puede evitarse prácticamente en el 90% de las tiroidectomías, ya que:
- No evitan la hemorragia ni aceleran la posible reintervención.
- Su débito limitado no descarta hematomas, ya que pueden estar obstruidos con coágulos.
-Números
No previenen
anterioreslos seromas niLolas
máscolecciones
leído postoperatorias.
- Pueden aumentar la tasa de infección de la herida quirúrgica.
- Causan malestar al paciente y prolongan la estancia hospitalaria.
En resumen, tal y como recoge la revisión de la Colaboración Cochrane (válida para pacientes sin
extensión endotorácica tiroidea, coagulopatía o disecciones ganglionares), no ofrecen beneficios y
97–99
son innecesarios. Por tanto, se recomienda su uso de forma selectiva (NE 1a, GR A).
Aspectos posoperatorios
Estancia en la sala de recuperación
100,101
El período mínimo de estadía recomendado es de 6 h ( NE 5, GR D). Se pueden tratar posibles
complicaciones, como náuseas y vómitos, dolor, alteraciones en la función respiratoria (dificultad
respiratoria, estridor laríngeo) y alteraciones cardiovasculares, hemorragia que provoque
101,102
hematoma asfáctico y otras complicaciones. En ausencia de complicaciones, una ingesta oral
103-106
4-6 h después de la cirugía puede iniciarse, preferiblemente a demanda ( NE 2b, GR B).
Monitorización de la función paratiroidea y tratamiento de la hipocalcemia
La hipocalcemia es la complicación más frecuente tras una tiroidectomía bilateral. Ocurre

transitoriamente en el 30% de los pacientes y permanece de forma permanente (después de la
cirugía) en el 2%. Sus síntomas pueden comenzar hasta 72 h después de la tiroidectomía. Se
107-110
requieren procedimientos de prueba para descartarlo prematuramente (LOE 2a, GR B).
111
Debido a su mínima incidencia, no serían coste-efectivos tras la hemitiroidectomía.
112,113
La tendencia a realizar cirugía ambulatoria ha propiciado el desarrollo de varias modalidades
114-117
para su detección precoz. La determinación aislada de calcemia tendría una fiabilidad máxima
a 72 h, aumento de la estancia hospitalaria. El calcio total corregido puede medirse con proteína
117,118
total y albúmina (más asequible y extendida) o ionizada. La medición de las cifras de PTH,
tomadas durante los primeros 24 h después de la tiroidectomía, es útil para predecir la
119 119-125
hipocalcemia (NE 2a, GR B). Asociado a la calcemia, proporciona la máxima fiabilidad.
125
Dado que sus valores de referencia y unidades de medida varían , su nivel relativo de descenso
126
se generaliza
Inicio más fácilmente Número
desde los valores preoperatorios
actual hasta
Artículos los posoperatorios
en prensa , con el
110,119,120,126–128
gradiente
Números más predictivo ubicado
anteriores Lo másenleído
40% -75%.
Si carecemos de cifras de PTH, podemos establecer un punto de corte de 15 pg / mL. Los

pacientes con valores superiores no necesitarán calcio si presentan calcemias superiores o iguales
a 8 mg / dL y serán tratados con dosis bajas de calcio si presentan calcemias por debajo de 8 mg /
dL.
La reposición debe ser más agresiva, incluido el calcitriol, en el caso de cifras de PTH inferiores a
15 pg / mL.
Las estrategias terapéuticas en los casos de hipocalcemia incluyen el reposicionamiento selectivo

o rutinario (según necesidades específicas) de calcio oral, asociado o no a calcitriol, la forma activa
de vitamina D. Esta asociación es más eficaz pero requiere un seguimiento más estrecho para
129 –132
prevenir hipercalcemias (LOE 2b, GR B). El calcio intravenoso se reserva para pacientes muy
133-136
sintomáticos o pacientes con calcio por debajo de 7-7,5 mg / dL. Debe asociarse al
tratamiento oral para regularizar más rápidamente la calcemia (NE 2b, GR B). Para el reemplazo
oral, los compuestos más recomendados son el carbonato o el citrato de calcio. Para el
tratamiento intravenoso (en perfusión lenta), gluconato cálcico, en 10 ampollas de ml al 10% que
contienen 93 se prefieren mg de calcio elemental. Otra opción es el cloruro de calcio en 10
ampollas de ml al 10% que contienen 270 mg de calcio elemental, aunque tiene más efectos
adversos.
En los casos de hipocalcemias graves o intratables, una hipomagnesemia concomitante (niveles

de Mg <0,7 mEq / L o 1,4 mg / dL) deben descartarse. Para una reposición rápida, se requiere un
137-139
tratamiento intravenoso , aunque siempre se prefiere la reposición oral. El tratamiento
urgente (intravenoso) se realiza administrando inmediatamente 6-12 mmol / L de sulfato de
®
magnesio (Sulmetin ) y 40 mmol en los siguientes 5 h. Un vial contiene 150 mg, 12 mEq o 6
2+
mmol de Mg . Se deben administrar 1-2 ampollas en 10-20 min (nunca una ampolla en menos
de 10 min). Oralmente, 15 deben administrarse mmol / día (alrededor de 400 mg de óxido de
magnesio). La suplementación debe mantenerse hasta que mejore la ingesta oral y la
magnesemia sea superior a 2 mg / dL. Hay más hipocalcemia en pacientes con deficiencia de
vitamina D preoperatoria por lo que sería recomendable mantener sus niveles preoperatorios
135,136,140
dentro de rangos adecuados.
En conclusión, para minimizar el riesgo de hipocalcemia y favorecer las estancias postoperatorias

de un día, proponemos la determinación conjunta de calcemia (el día posterior a la intervención)
y PTH postoperatoria (extraída 4-24 h después de finalizada la cirugía, en función de la
disponibilidad
Inicio
de los centros).Número
Para este último, se considerará
actual
un descenso de gradiente del 65%
127
de su valor preoperatorio Lo
Números anteriores
para indicar tratamiento sustitutivo.
más leído
Si existiera una mayor
probabilidad de hipocalcemia por incidencias intraoperatorias, puede establecerse
prematuramente un tratamiento “profiláctico” oral. Las pautas de reposicionamiento
recomendadas se presentan en la figura 1 .
Figura 1.
Algoritmo terapéutico para la reposición de calcio. Amp: ampollas; Ca: calcio; Cac: calcio corregido. iv:
intravenoso; DS: solución dextrosa; po: por vía oral (administración oral); PTH: hormona paratiroidea; TSH:
hormona tirotrópica.
* La calcemia se puede medir con calcio total corregido (con proteínas o albúmina) o con calcio iónico. Los
valores propuestos aquí pertenecen al calcio corregido.
** Las dosis reflejadas pertenecen al calcio elemental.
*** Valorar el ingreso en pacientes muy sintomáticos o en pacientes con signos graves de hipocalcemia,
distancia o dificultad de acceso al centro sanitario o predicción de dificultad en el manejo ambulatorio.
**** Valorar las cifras y el peso de la calcemia.
(0,42 MB).
Estancia en el hospital
El estándar actual es de al menos una noche de hospitalización postoperatoria (NE 5, GR D), y el

período mínimo de observación hospitalaria es de 6 a 8 h. La cirugía ambulatoria es posible para
112,140-145
pacientes seleccionados. La American Thyroid Association ha propuesto contraindicaciones
146
relativas (material complementario, tabla 5 del anexo 1) y algunas condiciones que el paciente
debe cumplir antes del alta hospitalaria ambulatoria son:
1. Capacidad para beber líquidos y tomar medicación oral.
2. Control adecuado del dolor con analgésicos orales.

3. Recuperación
Números anteriores completa de la leído
Lo más capacidad de movimiento preoperatoria y realización de
actividades básicas diarias.
4. Estado clínico adecuado tras revisión de herida, descartando inflamación o hematoma cervical,
disfonía, disfagia y disnea.
5. Oxigenación adecuada, constantes vitales y tensión arterial.
6. Apoyo social adecuado y comprensión de las instrucciones.
Hacer un seguimiento
Las recomendaciones de suplementación con hormona tiroidea varían según la enfermedad

tratada. Después de tiroidectomía total en una enfermedad benigna no hiperfuncionante, dosis
diarias de 1,6 Se recomiendan mcg / kg de levotiroxina durante la primera semana. Para pacientes
mayores de 65 años o pacientes cardíacos, se recomienda una dosis inicial más baja. El objetivo es
mantener cifras normales de TSH a las 4-6 semanas. La suplementación hormonal a largo plazo
debe ser implementada por el endocrinólogo y, una vez ajustada la dosis, una determinación
9.147
anual de TSH sería suficiente. Tras una lobectomía no es necesario iniciar tratamiento,
valorando la necesidad de suplementación mediante TSH a las 4-6 semanas. Debido al porcentaje
nada despreciable de pacientes con recidiva de enfermedad nodular tras hemitiroidectomía, sería
148
aconsejable un control ecográfico y clínico por cirujano o endocrinólogo cada 2 o 3 años.
Durante el postoperatorio del hipertiroidismo, se suspenderán los fármacos antitiroideos. Los

betabloqueantes deben reducirse progresivamente a lo largo de una semana. La sustitución con
24,149
levotiroxina puede iniciarse una semana después a una dosis de 1,7 mcg / kg.
En condiciones malignas (cáncer de tiroides diferenciado), la dosis dependerá del estadio de la

enfermedad, la intención de administrar yodo radiactivo y la forma en que se pretende estimular
la TSH. Si la ablación no está programada o si se realiza con TSH recombinante, sustitución por
levotiroxina en 1,6-2 Se iniciará mcg / kg para lograr la inhibición de TSH (<0.1 mUI / L). En los
casos de alto riesgo de recurrencia, dosis supresoras de TSH (<0,01 mUI / L) serán necesarios
5,7,150,151
(LOE 2b, GR B).
En cuanto al control de la función paratiroidea, si el paciente ha requerido un tratamiento

sustitutivo, se recomienda un control analítico precoz. Las dosis máximas de calcio y vitamina D
requieren control analítico a los 3 días o la reducción de la ingesta de calcitriol y / o calcio oral a
los 3 días y control analítico a la semana. Las dosis más bajas permiten el control después de una
semana.
Inicio
Se recomienda una Número
pruebaactual
de laboratorio con PTH al mes de la cirugía para evaluar la
7,24,152-155 NE
recuperación de
Números anteriores
la función paratiroidea
Lo más leído
( 2b, GR B).
Debe valorarse la función vocal. Aunque existe cierta controversia y evidencia insuficiente, y
depende de la disponibilidad en cada centro, en todos los casos es aconsejable una laringoscopia
postoperatoria, especialmente si se ha realizado preoperatoriamente, como control de calidad de
9.156
las unidades ( NE 5, GR D) . Es fundamental en pacientes con alteración de la motilidad
preoperatoria de las cuerdas vocales, y en aquellos con desarrollo postoperatorio de disfonía,
fonoastenia, voz bitonal o trastorno de la deglución o si se ha realizado una neuromonitorización
intraoperatoria.
Documentos relacionados con la vía clínica de la tiroidectomía

Matriz de tiempo. Cuadro que relaciona el tiempo (en divisiones por días u horas) con las acciones
e intervenciones realizadas al paciente: valoraciones y asistencia, pruebas o determinaciones de
laboratorio, tratamientos médicos, cuidados de enfermería, medicación, actividad, dieta,
información, criterios de admisión o alta. Se adjunta en la Fig.2 .
Matriz de tiempos de proceso.
Figura 2.
Matriz de tiempos de proceso.
Hoja de variaciones. Recoge las variaciones que se produjeron del plan original y la solución
adoptada. Asigna códigos a las variaciones más relevantes. Se recoge en la Fig.3 .
Fig. 3.
Hoja de variaciones.
(0,55 MB).
Hoja de información del paciente. Proporciona información sobre las actividades a realizar durante
el proceso. Su conciencia aumenta la colaboración y reduce la ansiedad inducida por la
intervención ( Fig. 4 ).
Figura 4.
Hoja de información del paciente. Nota : Estas instrucciones pueden modificarse según las condiciones
Inicio
específicas del paciente. Número actual Artículos en prensa
Números anteriores Lo más leído (1,02 MB).
Encuesta de satisfacción. Utiliza indicadores de percepción, valoración y mejora. Aumentar la

satisfacción del paciente no siempre es más caro. Está incluido en la Fig.5 .
Figura 5.
Encuesta de satisfacción del paciente y / o relativo.
(0,42 MB).
Indicadores de evaluación. Se ha seleccionado un grupo de indicadores relevantes, definiendo su

fórmula, tipo, justificación, origen, exclusiones, aclaraciones necesarias y bibliografía relevante. Se
recogen en el material complementario (Cuadro 6 del Anexo 1).
Fondos
Apoyo recibido para la realización de este estudio en forma de subvenciones: ninguno.
Conflicto de intereses
Ninguno de los autores ha recibido financiación relacionada con la realización de este estudio ni
declara ningún conflicto de intereses.
Apéndice A
Dato suplementario
Los
Inicio
siguientes son los datos complementarios
Número actual
de este artículo:
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Serveis d’Urgencies: indicador per mesurar els criteris de qualitat de l’antenció sanitaria.
Agéncia
Números d’Avaluació de Tecnologia iLo
anteriores Recerca Médiques, Servei Catalá de la Salut, Departament de Sanitat i Seguretat Social,
más leído
Generalitat de Catalunya, (2011),
☆ Please cite this article as: Villar del Moral JM, Soria Aledo V, Colina Alonso A, Flores Pastor B,
Gutiérrez Rodríguez MT, Ortega Serrano J, et al. Vía clínica de la tiroidectomía. Cir Esp.
2015;93:283–299.
☆☆ Some information for this Clinical Pathway for Thyroidectomy was publicly announced on
October 25, 2013, during the XIX National Meeting of Surgery held in Burgos.
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9/9/21 9:54 Clinical Pathway for Thyroidectomy | Cirugía Española (English Edition)

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Thyroidectomy Clinical pathway Postoperative hypocalcemia

Recurrent laryngeal nerve Morbidity Hospital stay Outpatient thyroidectomy

Tiroidectomía Vía clínica Hipocalcemia posoperatoria

Nervio laríngeo recurrente Morbilidad Estancia hospitalaria

Justification and Objectives of the Clinical Pathway

Process Limits. Inclusion and Exclusion Criteria

Recommendations on Key Process Points

- Grade A: derived from level 1 consistent studies.

- Grade C: derived from level 4 studies or extrapolations of level 2–3 studies.

Level Aetiology/Treatment/Adverse Diagnosis

Level Aetiology/Treatment/Adverse Diagnosis

SR: systematic reviews.

c Independent of the test and applied to all patients.

Medical Records and Physical Examination

Se debe recopilar información sobre antecedentes familiares de cáncer o enfermedad endocrina,

Se debe determinar el nivel sérico

Se debe anticipar un cruce de sangre en intervenciones para cánceres anaplásicos o tumores

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Ni la resonancia magnética niNúmero

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La FNAP permite el diagnóstico de carcinoma anaplásico, medular y papilar, linfoma de tiroides y

La verificación preoperatoria de la movilidad de las cuerdas vocales, ya sea mediante

1. En caso de antecedente de cirugía cervical o tiroidea.

2. Si el paciente presenta disfonía o cambios en el tono de voz.

3. Siempre que se vaya a realizar una neuromonitorización intraoperatoria.

4. En casos de enfermedad maligna o posiblemente maligna. En casos de cáncer avanzado o

5. En enfermedad benigna, siempre que se prevea un mayor riesgo de recurrencia, como en el

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En conclusión, para minimizar el riesgo de hipocalcemia y favorecer las estancias postoperatorias

** Las dosis reflejadas pertenecen al calcio elemental.

**** Valorar las cifras y el peso de la calcemia.

El estándar actual es de al menos una noche de hospitalización postoperatoria (NE 5, GR D), y el

1. Capacidad para beber líquidos y tomar medicación oral.

2. Control adecuado del dolor con analgésicos orales.

5. Oxigenación adecuada, constantes vitales y tensión arterial.

6. Apoyo social adecuado y comprensión de las instrucciones.

Las recomendaciones de suplementación con hormona tiroidea varían según la enfermedad

Durante el postoperatorio del hipertiroidismo, se suspenderán los fármacos antitiroideos. Los

En condiciones malignas (cáncer de tiroides diferenciado), la dosis dependerá del estadio de la

En cuanto al control de la función paratiroidea, si el paciente ha requerido un tratamiento

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