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Tuberculosis.
Diagnóstico y tratamiento
J. Calvo Bonachera, M.S. Bernal Rosique
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las situaciones en las que interesa confirmar o des- Para detectar el efecto “booster” se realiza una
cartar infección tuberculosa (Tabla I). segunda PT a los 7-10 días de la PT que resultó
La PT positiva no es sinónimo de enferme- negativa (Prueba de 2º escalón) . Está PT de 2º
dad tuberculosa, sólo indica contacto previo con el escalón está indicada en pacientes con sensibilidad
bacilo tuberculoso. tuberculinica debilitada (mayores de 65 años) y
La PT se realiza según la técnica de Mantoux pacientes vacunados.
por administración intradérmica en cara anterior del En resumen, cuando el resultado del Mantoux
antebrazo de 2 unidades de tuberculina PPD RT- sea negativo, excluidas las situaciones de anergia,
23. La lectura se hace a las 48 y 72 horas, midien- se debería sospechar que puede ser por debilita-
do sólo la induración, no el eritema, y expresando miento y no por ausencia de infección en pacien-
el resultado en mm. de induración, medida en el tes con antecedentes de vacuna BCB o mayores
eje transversal del antebrazo. de 65 años, estando indicado realizar una PT de
Se considera una PT positiva cuando se mide 2º escalón, que se interpretará de acuerdo con la
una induración igual o mayor de 5 mm. En pacien- Tabla II.
tes vacunados con BCG se considera positiva una La conversión tuberculínica consiste en la detec-
induración mayor a 14 mm. Induraciones de 5- ción de un resultado de PT positivo en una perso-
14 mm en pacientes vacunados con BCG pue- na con respuesta negativa previa a la tuberculina,
den tener origen vacunal y deben ser valoradas indi- con una variación entre ambas mayor de 6 mm, o
vidualmente. 15 mm en vacunados con BCG, en un período
menor de 2 años. Supone infección reciente por
2.2 Interpretación de la Prueba de la TBC, descartando previamente efecto “booster”.
Tuberculina La interpretación de la PT dependerá, por tanto,
Al interpretar la PT tendremos que tener en cuen- de la vacunación previa o no BCG y contacto pre-
ta que determinadas situaciones de anergia tuber- vio reciente con pacientes TBC. La PT no permite
culínica o debilitación de la sensibilización a tuber- distinguir entre infección y enfermedad porque en
culina pueden dar lugar a falsos negativos. Por otra ambos casos es positiva.
parte, hay que tener también en cuenta que tras la
infección por M. tuberculosis han de transcurrir de 2 DIAGNOSTICO DE ENFERMEDAD
a 12 semanas para que los linfocitos T sensibiliza- TUBERCULOSA
dos hayan pasado al torrente circulatorio y puedan
reconocer la tuberculina depositada en la dermis. El diagnóstico de la enfermedad tuberculosa
Durante este tiempo (periodo ventana), aunque exis- es microbiológico. Requiere el aislamiento y culti-
ta infección, no se obtiene respuesta a la PT. vo de MT en muestras biológicas. El contexto clíni-
Si por ausencia de infección micobacteriana co y los hallazgos radiológicos y analíticos pueden
y/o vacunación BCB previas no existe hipersensi- hacer sospechar el diagnóstico y poner en marcha
bilidad tuberculínica, la realización de repetidos Man- los procedimientos para la obtención de mues-
toux no induce sensibilidad a la tuberculina. Sin tras adecuadas para el diagnóstico bacteriológico.
embargo, la tuberculina ejerce un estimulo o empu-
je (Efecto “Booster”) sobre la sensibilidad tuber- 1. Manifestaciones clínicas
culínica preexistente, de manera que posteriores Los síntomas iniciales de la tuberculosis pul-
PT positivas pueden interpretarse erróneamente monar son insidiosos y poco expresivos en la mayor
como conversión tuberculínica. parte de los casos, lo que puede llevar a demoras
Por tanto, el efecto “booster” consiste en la posi- diagnósticas de varios meses. La demora media de
tivización de la PT previamente negativa por efec- diagnóstico de TBC es de unos tres meses en nues-
to empuje de la tuberculina en pacientes vacuna- tro medio, considerándose que la demora acep-
dos o con sensibilidad disminuida a la tuberculina. table para el diagnóstico de la TBC pulmonar no
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debe ser superior a 3 semanas. El retraso en el diag- La primoinfección TBC, propia de niños, suele
nóstico provoca aumento de la morbilidad y las ser asintomática o dar síntomas inespecíficos.
secuelas así como aumento de la posibilidad de La TBC del adulto suele tener un curso sub-
contagio a otras personas. No hay síntomas ni sig- agudo con tos, expectoración, cuadro constitu-
nos patognomónicos de TBC que permitan dife- cional, aunque a veces puede presentarse como
renciarla de otras enfermedades broncopulmona- un cuadro de inicio agudo, recordando una neu-
res. Los síntomas de enfermedad tuberculosa puede monía bacteriana. La localización pleural tiene
ser agudos, subagudos o crónicos. Por otra parte, también un curso lento de dolor torácico, disnea
se trata de síntomas inespecíficos tales como per- y síntomas generales asociados. Se deben bus-
dida de peso, sudoración nocturna, astenia, ano- car síntomas de las localizaciones extrapulmo-
rexia y fiebre o febrícula de evolución más o menos nares (disfonía, dolor óseo, cefalea...). En pacien-
prolongada. Más orientativos pueden resultar sín- tes con TBC y SIDA predominan los síntomas
tomas respiratorios como tos, expectoración muco- generales.
purulenta o hemoptoica, hemoptisis, disnea o dolor En pacientes con sospecha de TBC la explora-
torácico. En pacientes adultos con síntomas respi- ción física debe ser sistemática. Se deben explo-
ratorios persistentes como tos o expectoración de rar adenopatías en territorios accesibles y lesiones
más de 15 días de evolución que no mejora con cutáneas sugestivas de TBC tales como el erite-
tratamiento o síndrome constitucional de origen no ma nodoso. Se deben buscar signos característicos
filiado es necesario descartar TBC pulmonar. de localizaciones extrapulmonares.
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En relación a las micobacterias hay que tener nóstico. La tinción y examen directo es el procedi-
en cuenta dos cosas: 1) Las micobacterias requie- miento más fácil y rápido que se puede efectuar
ren tinciones específicas para su identificación debi- y puede proporcionar al clínico una confirmación
do a la alta cantidad de lípidos de pared que pose- preliminar del diagnóstico. Es un procedimiento con
en. 2) Son de crecimiento lento, por que los culti- alta especificidad pero menor sensibilidad.
vos en medios sólidos deben incubarse durante
8 semanas. 5.2 Cultivo e identificación de
La sospecha diagnóstica de TBC de localización micobacterias
pulmonar establecida mediante los datos clínicos Los productos para cultivo pueden dividirse en
y radiológicos obliga a la obtención de muestras dos grupos: 1) Los que provienen de territorios
respiratorias adecuadas para obtener el diagnósti- estériles (LCR, liquido pleural, ganglios...) y 2) Los
co microbiológico. La muestra más fácil, accesible que proceden o atraviesan territorios con flora
y rentable es el esputo. Deben recogerse, siempre comensal, que precisan descontaminación. Hay que
que sea posible, muestras de esputo antes de ini- tener en cuenta que 1) El cultivo y aislamiento de
ciar el tratamiento. La recogida de muestras de espu- MT da el diagnóstico de certeza. Es la técnica más
to debe hacerse según procedimientos estandari- rentable y sensible, sobre todo en las formas pau-
zados que garanticen la idoneidad de las mismas. cibacilares, en las que las baciloscopias pueden ser
Dado que la liberación de bacilos no es continua y negativas.2) Se precisa aislamiento previo en cul-
que se requieren cantidades de gérmenes por enci- tivo para posterior identificación de la especie. 3)
ma de 10.000/ml de muestra se recomienda la La negativización de los cultivos es indicador de
obtención de tres muestras seriadas en días suce- curación6.
sivos. En pacientes que no pueden expectorar está Se disponen de distintos medios de cultivo:
indicada la obtención de esputo inducido. En caso sólidos, líquidos radiométricos, líquidos no radio-
de no poder obtener muestra válida de esputo está métricos y bifásicos.
indicada la realización de broncoscopia para estudio Los medios sólidos son de más lento creci-
microbiológico de broncoaspirado, lavado bron- miento, como el medio clásico de Lowestein-Jen-
quioalveolar y biopsias bronquiales y transbronquia- sen, que precisa 8 semanas de incubación. Los
les. Si hay adenopatías accesibles se debe obtener medios líquidos son más rápidos. Es recomenda-
material por aspiración para tinción y cultivo de mico- ble cuantificar el número de colonias obtenidas por
bacterias y remitir biopsia para estudio histológico y cultivo.
bacteriológico. En caso de derrame pleural asociado Métodos de cultivo radiometricos (BACTEC
se debe enviar muestra de liquido pleural y biopsias 12B): Detectan automaticamente el crecimiento
pleurales para examen directo y cultivo. micobacteriano midiendo la cantidad de CO2 pro-
ducida por la metabolización de sustratos marca-
5.1 Tinción y examen microscópico dos con C14. En relación a los medios conven-
Hay que solicitar tinciones para Micobacte- cionales de cultivo estos métodos son más rápidos
rias. Se utilizan tinciones especiales: la clásica tin- (15-20 dias en la detección del crecimiento) y más
ción de Zhiel-Neelsen para bacilos ácido-alcohol sensibles. Requieren manejar sustancias radioacti-
resistentes y la tinción de auramina. Ambas tin- vas. Se están utilizando técnicas de fluorimetría que
ciones son igualmente eficaces y se basan en el permiten obviar el inconveniente de trabajar con
mismo principio. La tinción de auramina es de más sustancias radioactivas.
rápida realización. La demostración de BAAR en un Existen también métodos bifasicos (fase sóli-
examen microscópico sólo proporciona un dato da y fase líquida) no radiometricos, más sensibles
diagnóstico de presunción, ya que la ácido-alcohol aunque algo más lentos que el sistema BACTEC.
resistencia no es especifica de M. tuberculosis. La Por último se dispone de técnicas de hemo-
no observación de BAAR tampoco descarta el diag- cultivo para micobacterias de gran utilidad en pacien-
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resistencias y puede reinstaurarse la misma pauta la estreptomicina. La lactancia materna no está con-
de tratamiento previa con una duración más pro- traindicada durante el tratamiento. Se recomien-
longada (9-12 meses) da administrar un suplemento de piridoxina a las
Fracaso terapéutico: cultivos positivos hasta el embarazadas que reciben H.
cuarto mes sin descenso significativo del número Silicosis: En pacientes con silico-tuberculosis se
de colonias, o bien cuando aparecen dos cultivos recomienda un tratamiento más prolongado, admi-
positivos, tras dos cultivos negativos consecutivos, nistrando RHZ durante 2 meses y continuar con RH
con número creciente de colonias. Supone resis- durante 8 a 12 meses más.
tencia a los fármacos empleados. Realizaremos Insuficiencia Renal: La R puede administrarse
retratamiento en todos aquellos pacientes que cum- en la insuficiencia renal ya que su eliminación es
plan criterios de fracaso terapéutico. El retratamiento fundamentalmente biliar. La dosis de H se reco-
se realizará con tres fármacos nunca administrados mienda que no supere los 200 mgr/dia. La dosis
previamente a los que se puede añadir uno o más de pirazinamida debe de reducirse en casos de
de los “dudosos” antes administrados hasta recibir insuficiencia renal severa (20 mg/kg/día). Deben
las pruebas de sensibilidad. El retratamiento debe de evitarse estreptomicina y etambutol porque se
realizarse en centros especializados y por personal eliminan por via renal.
especializado, ya que se tienen que utilizar fárma- Pacientes VIH+ o inmunodeprimidos: Se reco-
cos de segundo nivel, con menor actividad anti- miendan pautas más largas de tratamiento: 2 meses
bacilar y mayor toxicidad. HRZ y 7 meses HR. Se añadirá etambutol los dos
primeros meses si existe alta tasa de resistencia pri-
maria a la isoniacida en la comunidad. Requieren
1. Tratamiento antituberculoso en un seguimiento más estrecho por mayor número
situaciones especiales de recaidas, efectos adversos e interacciones medi-
camentosas.
Embarazo y lactancia: Es aconsejable evitar el Hepatopatias: Se puede usar la pauta están-
embarazo durante el tratamiento. Se puede usar la dar de 6 meses, aunque la posible toxicidad hepá-
pauta habitual de tratamiento. Está contraindicada tica obliga a controles semanales las dos primeras
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semanas y bisemanales los dos meses siguien- ción clínica, cumplimentación terapéutica y detec-
tes. En hepatopatias con predominio de citolisis es tar y corregir errores de tratamiento y iatrogenia. Se
conveniente renunciar a Z y H, y en casos de colos- realizará analítica con perfil hepático, renal y ac.
tasis sin citolisis a la R úrico en el 2º y 4º mes. En pacientes en los que se
Corticoides: El tratamiento con corticoides sólo detecte alteraciones analíticas o con riesgos de iatro-
se debe valorar en tres situaciones: TBC meníngea, genia (hepatopatas) se realizaran controles analíti-
TBC miliar con estado tóxico y en la TBC pericár- cos cada 15 dias o cada mes.
dica con el fin de disminuir el riesgo de pericardi- El mejor método para el seguimiento de la res-
tis constrictiva. puesta al tratamiento es la evaluación bacterioló-
gica. En todos los pacientes se deberá solicitar baci-
2. Control y seguimiento del loscopias y cultivo de esputo al 2º, 4º y 6º mes del
tratamiento antituberculoso tratamiento. En la pauta de 6 meses, el 80% de
Siempre que sea posible se debe evitar la hos- los pacientes presenta cultivo negativo al final del
pitalización de estos pacientes, indicando las medi- 2º mes de tratamiento y prácticamente la totalidad
das adecuadas de aislamiento respiratorio en el al final del tercer mes. Cuando los cultivos siguen
domicilio. Las pautas de tratamiento que contienen siendo positivos después de tres meses de trata-
R y H logran a las tres semanas que la población miento debe considerarse la posibilidad de fraca-
bacilar quede reducida a un 1%, desapareciendo so terapéutico o resistencia al tratamiento, debien-
prácticamente la capacidad de contagio6-8. do remitir al paciente a un centro de referencia con
El ingreso hospitalario es necesario en: 1) com- experiencia en el tratamiento de tuberculosis.
plicaciones de la enfermedad (hemoptisis, neu-
motorax...). 2) Situaciones especiales o formas gra- 3.Efectos adversos más frecuentes de
ves de tuberculosis: desnutrición, insuficiencia res- los fármacos antituberculosos y su
piratoria, tuberculosis miliar...3) Descompensación manejo
de enfermedades concomitantes 4) Iatrogenia o Los efectos secundarios y la toxicidad de los
intolerancia grave a fármacos 5) Deficiente situa- fármacos y asociaciones que obligan a modificar el
ción socioeconómica 6) Sospecha de mala evo- esquema terapéutico sólo se observan en el 3-5%
lución y presencia de tuberculosis resistente de pacientes con pautas cortas. La toxicidad más
El ingreso hospitalario es recomendable en: 1) frecuentes es la hepatotoxicidad, que puede ser
Dificultades diagnósticas 2) Sospecha de mal cum- producida tanto por la H y R como por la Z.
plimiento 3) Iatrogenia o intolerancia moderada a Las toxicidades leves son relativamente fre-
fármacos 4) Fracaso terapéutico y retratamientos. cuentes y no requieren la retirada de la medicación.
Antes de comenzar el tratamiento antituber- Las formas graves obligan a retirar fármacos o modi-
culoso debemos realizar analítica completa con per- ficar el esquema de tratamiento.
fil hepático, renal, acido úrico, hemograma y sero-
logía para VIH. Se realizará historia clínica que reco- Hepatotoxicidad
ja medicaciones concomitantes y defina la situa- Es la más frecuente y potencialmente grave. Si
ción del paciente respecto al tratamiento (trata- predomina el patrón de citolisis los fármacos res-
miento inicial, retratamiento, abandono, recaída y ponsables suelen ser la H y/o la Z, mientras que si
fracaso terapéutico) predomina la colestasis hay que pensar en la R.
Se realizaran controles radiológicos sólo en el En pacientes asintomáticos con aumento de
segundo y sexto mes de tratamiento, teniendo en las transaminasas por debajo de 5 veces y/o
cuenta que la mejoría radiológica es mucho más aumento de la fosfatasa alcalina inferior de 3 veces
lenta que la mejoría clínica. Se deben realizar con- los valores de referencia, no se modificará el tra-
troles clínicos en el 2º, 4º y 6º mes de tratamien- tamiento, realizándose controles analíticos sema-
to, aprovechando la visita para comprobar evolu- nales y control de síntomas clínicos.
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Neuritis retrobulbar
Retirada de fármacos 1 semana
Se produce por el uso de etambutol. En gene-
ral es reversible y dosis dependiente. Los síntomas
son disminución de la agudeza visual, visión borro-
Normalización
clínica y analítica sa, pérdida de percepción de los colores rojo y verde
y escotoma central. Si aparece esta toxicidad se
debe retirar definitivamente el fármaco.
Reintroducir el Persiste clínica y
mismo tratamiento alt. analítica
y análisis a la Reacciones cutáneas y de
semana hipersensibilidad
Citiolisis Colostasis Se pueden deber a distintos fármacos anti-
Persiste tuberculosos. Las reacciones leves exclusivamente
normalidad cutáneas consisten en cuadro urticariformes que
remiten espontáneamente o con antihistamíni-
Seguir Persiste clínica cos. Las reacciones severas por hipersensibilli-
tratamiento dad muestran, además del cuadro cutáneo, afec-
tación sistemica (fiebre, edema periorbitario,
6 SECs/18ECs
vómitos...). Se trata con antihistamínicos y cor-
ticoides y puede obligar a suspender la medica-
Figura 1. Manejo de Hepatotoxicidad. H: isoniazida; R: rifam-
ción.
picina; Z: pirazinamida; S: estreptomicina; E: etambutol; Cs:
cicloserina. Otras reacciones adversas
La estreptomicina puede ser responsable de
ototoxicidad ( vertigo y pérdida auditiva), con
En pacientes con síntomas de hepatitis o mayor frecuencia en mayores de 60 años. La
aumentos de transaminasas y fostatasa alcalina rifampicina y la isoniacida pueden producir alte-
superiores a 3 y 5 veces, respectivamente, se supri- raciones hematológicas (eosinofilia, trombocito-
mirá toda la medicación durante una semana y si penia). La rifampicina puede producir toxicidad
persiste alteración analitica comenzaremos a sus- renal dando lugar a fallo renal agudo, hemólisis
tituir fármacos según predominio de alteración cito- y trombocitopenia. La pirazinamida puede dar
litica o colostasica. En caso de citolisis sustitiremos lugar a reacciones cutáneas por fotosensibilidad,
H y/o Z por E o S: 2RES/10/RE . Cuando predo- recomendadose evitar la exposición prolongada
mina colestasis se cambiara R por E o S: a la luz solar.
2HEZ/16HE. Si persiste clínica o en caso de hepa-
titis grave se sustituirá la pauta inicial por la triada BIBLIOGRAFÍA
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