SABÍAS QUE...

Vol. 3 nº 2 setembro 2004

Las unidades de fisioterapia

de atención primaria
en el tratamiento de la
incontinencia urinaria de
esfuerzo

MR. Pérez Fernández La incontinencia urinaria de esfuerzo es un trastorno

Fisioterapeuta de Atención Primaria
Centro de Salud Valle Inclán Ourense
que afecta a un importante número de mujeres deterio-
rando su calidad de vida de forma creciente. Las unida-
des de Fisioterapia de Atención Primaria son el lugar
idóneo para realizar el tratamiento conservador de pri-
mera elección, la reeducación del suelo pélvico a través
de la ejecución de ejercicios terapéuticos acompañado
de pautas de educación sanitaria.

CORRESPONDENCIA
Mª Reyes Pérez Fernández

Coordinadora de Área de Fisioterapia.

Gerencia de AP de Ourense
Profesora asociada Universidad de Vigo

Avda. Zamora, Nº 14, 4ºC

32005 Ourense

Correo electrónico:

mariareyes.perez.fernandez@sergas.es

Rev. galega actual.sanit.2003;3(2):100-104

100

INTRODUCCIÓN
El Comité para la Estandarización de la Terminología de
la Sociedad Internacional de la Continencia define la
incontinencia urinaria (IU) como la pérdida involuntaria
de orina demostrable de forma objetiva y que consti-
tuye un problema social o de higiene para la persona
que la sufre.
La IU trastorna la vida de alrededor del 5% de los adul-
tos que viven en sus casas. Es un problema frecuente a
cualquier edad pero tiene una mayor prevalencia en
los ancianos, especialmente entre aquellos que viven
en una institución1, pudiendo llegar en estos casos a
una prevalencia del 60%. La incidencia de la inconti-
nencia de orina después de los 60 años varía entre el 35
y el 41%2 y es causa directa de los ingresos en una resi-
dencia de la tercera edad entre un 5 y un 10%. Según la
Fundación para la Continencia, una de cada 4 mujeres
y uno de cada 9 hombres sufrirá incontinencia urinaria
en alguna etapa de su vida3.
Pero si estos datos son llamativos, resulta alarmante
confirmar que 7 de cada 10 afectados se resignan a
SABÍAS QUE...
sufrir los síntomas y no buscan ayuda médica, y los que
finalmente deciden solicitarla, lo hacen después de 4 años
de soportar los síntomas y la infelicidad que les ocasiona
esta patología1.
Además, tendremos en cuenta que, sólo en España, este
trastorno genera un coste de más de 900 millones de euros
al año.
En la IU de esfuerzo, la pérdida involuntaria de orina sólo se
produce como consecuencia de un incremento brusco de
la presión intraabdominal, resultado de esfuerzos como
estornudar, saltar, reír, toser, etc. Esta situación provoca que
un 60% de las mujeres adultas con IU de esfuerzo eviten
alejarse de sus hogares, un 45% traten de no utilizar el
transporte público y un 50% eviten la actividad sexual4. Las
mujeres con este problema tienen más posibilidades de
padecer trastornos emocionales como ansiedad, insomnio
o depresión.
Los estudios epidemiológicos indican la importante rela-
ción entre la multiparidad5 y los traumatismos obstétricos
como causas desencadenantes de este tipo de incontinen-
cias, siendo muy poco frecuente en hombres6.
La Atención Primaria (AP) supone la puerta de entrada de
estas pacientes, que precisan una atención especial por
parte del equipo multidisciplinar.
MÉTODOS
Hoy en día, en el tratamiento de la incontinencias leves o
moderadas se tiende a comenzar por las técnicas de reedu-
cación, cualesquiera sean la edad y los antecedentes obsté-
tricos o quirúrgicos7, reconociendo su elevada resolución
como tratamiento conservador8,9.
Las unidades de Fisioterapia de AP se manifiestan como los
lugares más indicados para que las mujeres que padecen
este problema puedan recibir asesoramiento, información y
un tratamiento conservador efectivo.
La derivación a estas unidades la realiza, habitualmente, el
médico de AP, indicando el diagnóstico y solicitando los
objetivos terapéuticos que considere oportunos. A veces,
también se captan pacientes por una consulta ajena a la IU,
como por ejemplo por una algia vertebral, ya que muchas
mujeres no lo consultan porque les resulta un motivo de
vergüenza hablarlo, o bien porque creen que no existe un
tratamiento que resuelva ese problema, resignándose a
padecerlo en silencio; para ello debemos estar atentos y
sensibles ofreciéndoles nuestra colaboración para mejorar
o solucionar su IU.
Se citará a la paciente a una primera consulta, en la cual, tras
la oportuna anamnesis y exploración, se le explicará el pro-
grama terapéutico a realizar, ofreciéndole la posibilidad de
realizar un tratamiento individualizado o bien participar en
un grupo terapéutico.
Los tratamientos a realizar desde las unidades de Fisiotera-
pia comprenden varias posibilidades, como son: la educa-
ción sanitaria, los ejercicios de reeducación, los ejercicios de
fortalecimiento, los dispositivos mecánicos, la retroalimen-
tación y la electroestimulación. En este artículo desarrolla-
remos las dos primeras medidas.
101
 SABÍAS QUE...
Vol. 3 nº 2 setembro 2004
EDUCACIÓN SANITARIA (ES)
Todos los pacientes derivados a las unidades de Fisiotera-
pia de AP deben recibir pautas de ES ya que ésta es el ins-
trumento indispensable en el trabajo diario de todo profe-
sional de AP. Las mujeres con IUE precisan de las oportunas
explicaciones sobre su trastorno; para ello se les mostrarán
con dibujos y láminas las estructuras anatómicas que inter-
vienen en el proceso de la micción, destacando la impor-
tancia de la musculatura del suelo pélvico y cuales son las
consecuencias del fallo de esta estructura (figura 1, figura 2,
figura 3). Una vez que han entendido qué les está suce-
diendo, les explicaremos qué circunstancias les pueden
favorecer y cuales perjudicar.
Figura 1 Figura 2 Figura 3
Líquidos
La restricción de la ingesta de líquidos es una de las prime-
ras decisiones que erróneamente adopta una persona con
IU. La causa es que presuponen que al disminuir la ingesta
también disminuirán la pérdidas. Es importante señalarles
que al descender la cantidad de líquidos a ingerir, la vejiga
difícilmente se llenará hasta su capacidad fisiológica nor-
mal, haciéndose más sensible a volúmenes menores. Ade-
más, la disminución de líquidos va a provocar una seque-
dad en las heces, lo que favorece el estreñimiento y éste,
por el efecto mecánico, va a ocasionar una presión sobre la
vejiga que no beneficia nada el proceso.
Pero también es bueno aclararles que una ingesta excesiva
provocará una mayor diuresis, lo cual tampoco beneficia el
proceso. Por tanto, se les debe recomendar un consumo
moderado. De 1 l a 1,5 l en 24 h puede resultar suficiente,
salvo en los casos que cursen, además, con una infección
del tracto urinario inferior, ya que entonces la ingesta debe
aumentarse10.
102
Se les explicará que hay líquidos que favorecen la formación
de orina, entre ellos, el agua, la leche, el alcohol y las infusio-
nes, y que se debe tener precaución con las bebidas gaseo-
sas carbonatadas ya que estimulan la urgencia de la micción.
Zumo de arándanos
Este zumo provoca una acidificación de la orina inhibiendo
la adherencia bacteriana a la pared vesical así como la
reproducción de Escherichia Coli en el intestino, por lo que
disminuye la posibilidad de infecciones del tracto urinario.
A las personas con cistitis recurrentes se les puede reco-
mendar la bebida de dos vasos de zumo de arándanos dia-
rios (400 cc), aunque no es aconsejable beber más de dos
litros al día, ya que puede producir litiasis renal10.
Alcohol, cafeína y tabaco
Es aconsejable disminuir su ingesta y abuso. El alcohol pro-
voca un aumento en la frecuencia y en la urgencia miccio-
nal, además de que influye en la percepción del llenado
vesical, alterándolo. La cafeína, además de tener un efecto
directo sobre el músculo detrusor, provocando su hiperacti-
vidad, puede producir patrones de sueño ligero que incre-
mentan la actividad vesical nocturna. Las personas ancianas
son más sensibles a este efecto, resultando curioso que un
sujeto acostumbrado a tomar importantes cantidades de
cafeína durante toda su vida y sin problemas de sueño,
puede verse de pronto afectado a medida que se aproxima
a la vejez. Debemos recordarles a las pacientes que la cafeí-
na está presente en múltiples bebidas, café, té, colas, en el
chocolate y en muchos preparados adelgazantes10.
Se recomienda eliminar o disminuir el consumo de tabaco
ya que éste, al ser un agente irritativo del sistema respirato-
rio, va a provocar la aparición de tos, que aumenta la presión
intraabdominal y por tanto un empeoramiento de la IU.
Dieta
El exceso de peso puede causar problemas de control de la
vejiga. Hay una relación estadísticamente significativa entre
la obesidad y la IU. Es conveniente realizar un programa de
dieta y ejercicio para ayudarla a perder peso.
Se le aconsejará que evite comidas y bebidas que puedan
irritar la vejiga, como por ejemplo las muy condimentadas
y los cítricos. Se le recomendarán las frutas no ácidas, como
las peras y melones, aunque su consumo no debe ser exce-
sivo dado el efecto diurético que tienen.
También es importante la forma en que se consumen los
alimentos: las sopas, los guisos y los alimentos hervidos
aportan más líquidos que los asados y fritos.
Hábitos higiénicos
Es un aspecto que se debe cuidar especialmente. Como se
indicaba anteriormente, debe evitarse en lo posible el
estreñimiento, ya que las heces retenidas pueden provocar
tenesmo al presionar e irritar la vejiga; además, contrarres-
tan las contracciones realizadas durante los ejercicios del
suelo pélvico, anulando sus efectos beneficiosos.
Cuando la paciente nos indica que también tiene este pro-
blema, le explicaremos que es fundamental reeducar su

hábito intestinal, hasta adquirir el hábito de defecar todos
los días, tomando el tiempo necesario para ello, sin olvidar
las características del inodoro en cuanto a limpieza, altura
adecuada, privacidad, etc.
Debe enfatizarse el consumo de fibra dietética, hasta llegar
a los 30-45 g/día en total, lo que significa un suplemento de
10-25 g/día extra. Se ha calculado que un suplemento dia-
rio de fibra de 20 g/día causa un aumento del peso de las
heces de 30 a 60 g/día. La respuesta positiva al incremento
de la fibra suele tardar en aparecer entre 2 y 4 semanas, lo
que se informará al paciente para que no la suspenda si no
nota los efectos de manera inmediata11.
Le enseñaremos a realizar el masaje colónico, indicándole
que deberá realizarlo por las mañanas durante 10 minutos.
También la reflexología podal ha demostrado su eficacia en
el estreñimiento.
Vestimenta
Las ropas que por su excesivo ajuste aumenten la presión
intraabdominal están desaconsejadas, aunque los pantalo-
nes estrechos pueden proporcionar un soporte extra al
suelo pélvico, especialmente si existe prolapso genital. Se
aconsejarán ropas holgadas que posibiliten el uso de medi-
das complementarias.
Sexo
En el orgasmo femenino los músculos del suelo pélvico se
contraen involuntariamente de 4 a 10 veces cada 8 décimas
de segundo, por lo que la práctica del acto sexual favorece
el tratamiento de la IU.
EJERCICIOS DE REEDUCACIÓN DEL
SUELO PÉLVICO
Arnold Kegel, ginecólogo estadounidense, publicó a finales
de los años cuarenta y principios de los cincuenta una serie
de estudios en los que demostraba que con la realización
de unos determinados ejercicios era capaz de restaurar el
tono y la fuerza de los músculos perineales alterados por el
embarazo y el parto12,13,14.
El método de Kegel va dirigido a reeducar los esfínteres y a
fortalecer el músculo elevador del ano. Este fuerte músculo
está atravesado por la uretra, el canal vaginal y el ano, sien-
do responsable de estrechar dichos orificios. No todas las
mujeres pueden contraer este músculo voluntariamente,
debido, casi siempre, a un debilitamiento del mismo.
Es conveniente que el aprendizaje de los ejercicios se realice
en la sala de fisioterapia durante unos días para supervisar
su realización, y poder aclarar las posibles dudas surgidas.
Es importante dedicar tiempo para que aprendan a con-
traer los músculos del suelo pélvico. Existen varias técnicas
que ayudan a identificarlos, ya que algunas personas tienen
dificultad en reconocerlos y aislarlos. Habitualmente, la
mayoría de las personas contraen los músculos del abdo-
men o los aductores y hay que explicarles adecuadamente
cómo se realiza bien.
Una de las técnicas consiste en que sean capaces de retener
el flujo de orina cuando realicen una micción voluntaria,
SABÍAS QUE...
contrayendo los músculos del suelo pélvico. Esta acción la
repetirá varias veces hasta que reconozca la sensación de
contraer el grupo correcto de músculos. Pero tan pronto
esto se haya conseguido, se le explicará que no es conve-
niente hacerlo por rutina, ya que provoca un efecto negati-
vo sobre la vejiga. No se deben contraer los músculos del
abdomen, caderas o nalgas mientras se realiza este ejercicio.
Otra técnica que ayuda a identificar el grupo correcto de
músculos consiste en insertar un dedo en la vagina y se le
indica que trate de apretar los músculos alrededor del dedo
como si se estuviera reteniendo la orina. Los músculos
abdominales y de cadera deben permanecer relajados.
Otra forma de hacérselo entender es decirle que imagine
que tiene ganas de defecar o expulsar gases y que en ese
momento no puede hacerlo por encontrarse trabajando,
entonces tiene que tratar de evitarlo y para ello debe con-
traer los músculos alrededor del ano, evitando mover las
nalgas y respirando normalmente.
Una vez conseguido el objetivo de que reconozcan su mus-
culatura, les indicaremos que las contracciones se realiza-
rán siempre en espiración, ya que así disminuimos la pre-
sión sobre la vejiga que realiza el diafragma al descender en
el momento de la inspiración.
La reeducación perineal puede hacerse en tres posiciones:
Decúbito supino: con las piernas ligeramente
flexionadas, separadas y relajadas, lo mismo que
las nalgas (posición más recomendada después
de un parto).
Sedestación: las rodillas deben estar separadas al
menos 60 cm.; además de la interrupción del flujo
urinario también puede confirmarse la contrac-
ción del músculo observando el movimiento del
periné ante un espejo, o bien introduciendo el
dedo índice en la vagina, que quedará aprisiona-
do cuando el músculo funcione correctamente.
Bipedestación: permite hacer los ejercicios en
cualquier lugar y momento del día.
Kegel describió que, dada la duplicidad de tipos de fibras
existentes en la musculatura del suelo pélvico, es importan-
te ser preciso y enseñar a las pacientes a realizar contrac-
ciones lentas y mantenidas para potenciar las fibras de tipo
I, que aportan tonicidad basal al músculo elevador del ano
y, además, muchas de estas fibras casi en su exclusividad
van a formar parte del esfínter uretral externo. Por otro lado,
también están presentes las fibras tipo II, que son recluta-
das ante aumentos bruscos de la presión intraabdominal y
van a contribuir a la continencia cuando se realicen manio-
bras de Valsalva (espiración forzada con la glotis cerrada,
con lo que aumenta considerablemente la presión intrato-
rácica y la abdominal, como ocurre, por ejemplo, al estornu-
dar, toser, etc.). Aunque todo en conjunto pueda resultar
sencillo, no va a resultar eficaz si no se consigue que las
pacientes aprendan a hacer los ejercicios de una forma
correcta, no utilizando además la musculatura antagonista
para conseguir una buena continencia15.
103
 SABÍAS QUE...
Vol. 3 nº 2 setembro 2004

Los ejercicios deben incluir contracciones lentas y manteni-
das y también rápidas, pero, sobre todo, se evitará la fatiga
muscular. Para ello se les debe indicar a las pacientes que el
tiempo que le dediquen a la contracción mantenida, apro-
ximadamente 10 segundos, se corresponderá con un doble
tiempo de relajación, es decir entre ejercicio y ejercicio se
dejará descansar al músculo (20 segundos) para que se
recupere y esté preparado para una buena contracción
siguiente.
Se realizaran entre 4 y 6 sesiones diarias, durante varios
meses. La primera semana en cada sesión se realizarán 10
contracciones, procurando que la mitad de ellas, es decir, dos
sesiones sean rápidas y las otras dos lentas. Incrementaremos
el número de contracciones por sesión, hasta llegar a 30 en la
cuarta semana. El número de contracciones es variable según
el autor que las recomiende, pudiendo ir de 15 a 30014-17.
La efectividad, en un caso medio, se nota a los 3-4 meses de
tratamiento.

En el tratamiento de la IU de esfuerzo las unida-

des de Fisioterapia de AP deben ser utilizadas
como un recurso terapéutico más al alcance de
los médicos de Atención Primaria. La relación asis-
tencial directa entre médicos y fisioterapeutas de
AP genera un mejor conocimiento entre ambas
profesiones, pudiendo de este modo dar unos
resultados mucho más eficientes a las mujeres
con IU de esfuerzo en particular y a la población
en general.

El tratamiento fisioterápico de la IUE presenta un

alto grado de efectividad, es asequible, de bajo
coste y no supone complicaciones para las
pacientes, por lo que debe ser considerado como
una de las primeras medidas a tomar.

BIBLIOGRAFÍA
1.-Cardozo L, Staskin D, Kirby M. Visión desde la perspectiva de la asistencia primaria, En: Cardozo L, Staskin D, Kirby M. La incontinencia urinaria en asistencia primaria. Isis Media
Ltd. Oxford. 2000.pp: 65-68
2.-Diokno AC, Broock BM, Brown MB, Herzog AR. Prevalence of urinary incontinence and other urological symploms in the non institutionalised elderly. J Urol 1986;136:1022-
1025.
3.-Norton C. Increasing incontinence awareness. J Comm Nurs 1994;Feb:8-12.
4.-Norton P, Macdonald L, Sedgwick P et al. Distress and delay associated with urinary incontinence, frecueny and urgency in women. BMJ 1998;297:1187-9
5.-Foldspang A, Mommsen S, Wrist Lam G, Elving L. Parity of a correlate of adult female urinary incontinence prevalence. J Epidemiol Community Health 1992;46:595-600
6.-Fenely RCL, Sheperd AM, Oowel PH, et al Urinary incontinance: prevalence and needs. Br J Urol 1979; 51:493-6
7.-Plevnik S, Janez J, Vodusek Db. Electrical stimulation. In: Krane RJ, Siroky MB eds. Clinical neurology. Little Brown. Boston. Toronto. Londres. 1992; pp 559-571.
8.-Devillers P, Mauroy B. Rééducation uro-gynécologique féminine. Techniques et indications. Prog. Urol., 1997, 683-693
9.-Haab F., Zimmern PE, Leach G.E. Female stress urinary incontinence due to intrinsec sphincteric deficiency : recognition and management. J. Urol., 1996, 156, 3-17.
10.-Billington A. Estrategias para afrontar la incontinencia. En: Cardozo L, Staskin D, Kirby M. La incontinencia urinaria en asistencia primaria. Isis Media Ltd. Oxford. 2000.pp: 65-
68
11.-Bixquert M. Tratamiento del estreñimiento. En: Bixquert M, Sastre A. La consulta diaria en el estreñimiento crónico. Masson. Barcelona. 2000; pp 137-165.
12.-Kegel AH. Progressive resístance exercise in the functional restoriation of the perineal muscles. Am j Obstet Gynecol 1948;56:238-248
13.-Kegel AH. Physiologic treatment of poor tone and function of the genital muscles and of urinary stress incontinence. West J Surg 1949;57:527-535
14.-Kegel AH. Physiologic therapy for urinary stress incontinence. JAMA 1951;146:915-917.
15.-Riera C Objetivos de la reeducación del suelo pélvico. Cinesiterapia. Ejercicios de rehabilitación del suelo pélvico. En: Iglesias X (ed.) 1º Curso de actualización sobre Inconti-
nencia urinaria y disfunciones del suelo pélvico en la mujer. Ediciones Mayo S.A. Barcelona 1999. Pp 69-72.
16.-Fortuny M, Pérez S, Soler A, Benítez M, Tratamiento rehabilitador y farmacológico en la incontinencia urinaria. Grafic, Barcelona 2003.
17.-Henriksen E The non-surgical management of urinary incontinence. Obstet Gynecol 1962;20:887-894.

104