CÁTEDRA “A” DE ANATOMÍA HUMANA, FCMLP, UNLP – Prof. TITULAR Dr. CEREZO, M. H.

Anatomía Quirúrgica de la Pared Lateral

del Seno Cavernoso.

Surgical Anatomy of the Cavernous

Sinus Lateral

Wall.

Trabajo a Premio: “ DOMINGO MANSI”

Autor: Viscuso, M. N.

Director: Cerezo, M. H.

Cátedra “A” de Anatomía, FCMLP, UNLP, 60 y 120, tel.: (0221) 4-23-

6711 int. 376, e-mail: anatomía-a.hotmail.com

Universidad Facultad de Ciencias 54° Congreso Asociación Argentina Revista Argentina

Nacional de La Plata Médicas de La Plata Argentino de Anatomía de Anatomía de Anatomía
1
Vita brevis, ars longa, ocassio praeceps. Pro scientia et ars.

 RESUMEN:

INTRODUCCIÓN:
La pared lateral del seno cavernoso envuelve a los nervios oculomotor [motor ocular común], troclear [patético] y
oftálmico. El límite superior de esta pared es el ligamento petroclinoideo anterior que, en ocasiones, puede encontrarse
osificado. El límite posterior es el dorso de la silla [lámina cuadrilátera] y el ligamento petroclinoideo posterior o de Grüber
que también puede encontrarse osificado. En este último caso, se forma un orificio entre el ligamento y la porción petrosa
del temporal que se denomina foramen de Dorello (da paso al nervio abducens). El límite inferior corresponde al nervio
maxilar [maxilar superior] y el anterior a la fisura orbitaria superior [hendidura esfenoidal]. Objetivos: Realizar un estudio
de corte transversal y descriptivo de las variaciones morfológicas de la pared lateral del seno cavernoso, y analizar sus
implicancias quirúrgicas.
MATERIAL Y MÉTODOS:
Se realizó un muestreo no probabilístico de 180 espécimenes adultos sin distinción sexual: 140 pertenecientes a cráneos
secos, 16 pertenecientes a bases de cráneo conservadas en formaldehido 10% v/v, y 24 de cadáveres sin fijar. La
disección fue realizada con instrumental convencional, minitaladro Dremel® 7700 y magnificación con lupa. Se tomaron
medidas con un calibre milimetrado. Los datos fueron procesados en una hoja de cálculo digital (Microsoft Excel®). Los
resultados fueron contrastados con la bibliografía.
RESULTADOS:
El ligamento petroclinoideo anterior se encontró completamente osificado en el 7,2% y parcialmente en el 5%. El
petroclinoideo posterior o de Grüber se halló completamente osificado en el 5% (foramen de Dorello igual porcentaje) y
parcialmente en el 2,2%. En los preparados formolizados y sin fijar, la distancia entre el nervio oculomotor y el troclear
(sobre el límite posterior) fue de 6 mm. La distancia entre el nervio troclear y el oftálmico fue también de 6 mm. Los
nervios se distribuyen en un mismo plano espacial sobre la dura perióstica y tienden a converger hacia anterior
delimitando los triángulos supra e infratroclear.
DISCUSIÓN Y CONCLUSIONES:
El fresado de accidentes óseos de base de cráneo es un procedimiento útil para evitar la retracción cerebral y aumentar
el espacio quirúrgico. La presencia de ligamentos osificados (verdaderos puentes de anclaje) hacen más difícil la
remoción ósea y se asocian a complicaciones (lesión de nervios, hemorragia). Parkinson denominaba al seno cavernoso
como “el joyero anatómico” dada la proximidad de los elementos neurovasculares y su imporancia. Las distancias entre
los nervios se utilizan para determinar los espacios libres sin riesgo de lesión. El entendimiento de la anatomía de la
región y sus variaciones permitirá evitar complicaciones.
PALABRAS CLAVE: Foramen de Dorello, Ligamento petroclinoideo anterior, Ligamento petroclinoideo posterior, Seno
cavernoso, Variaciones anatómicas.

ABSTRACT:

INTRODUCTION:
The lateral wall of the cavernous sinus covers the oculomotor, the trochlear and the ophthalmic nerves. The superior limit
of this wall corresponds to the anterior petroclinoid ligament that may sometimes be replaced by a bony bridge. The
posterior limit corresponds to the dorsum sellae and to the posterior petroclinoid ligament that may also be found as an
osseous structure. In this last case, a hole is created between the ligament and the petrosal portion of the temporal bone
(Dorello´s foramen) for the abducens nerve. The inferior limit is marked off by the maxilar nerve and the anterior limit by
the superior orbital fissure. Objectives: carry out a cross-sectional and descriptive study of the morphological variations of
the lateral wall of the cavernous sinus, and analyze its surgical implications.
MATERIAL AND METHODS:
A non-probabilistic sample of 180 adult specimens without distinction as to gender was carried out: 140 of dry skulls, 16
of basilar regions preserved in 10% v/v formaldehyde and 24 of cadavers without fixation. The preparations were dissected
with conventional equipment, Dremel® 7700 mini drill, and magnification with a magnifying glass. Anthropometric
measures were collected with a caliper. Information was processed in a digital worksheet (Microsoft Excel®). Results
were compared with the bibliography.
RESULTS:
The complete ossification of the anterior petroclinoid ligament was found in 7,2% and partial ossification in 5%. The
complete ossification of the posterior petroclinoid ligament (or Grüber´s ligament) was found in 5% (Dorello´s Foramen
same percentage) and partial ossification in 2,2%. In fixated and non-fixated specimens, the distance between the
oculomotor nerve and the trochlear nerve (over posterior limit) was 6 mm. The distance between the trochlear nerve and
the ophthalmic nerve was also 6 mm. The nerves are distributed in the same spatial plane over the periostical dura and
tend to converge delimitating the supra and infratrochlear triangles.
DISCUSSION AND FINDINGS:
Drilling osseous base skull accidents is a useful method for avoiding brain retraction and for increasing the surgical space.
The ossification of ligaments increase technical difficulty and are associated to complications such as nerve palsy and
bleeding. Parkinson called the cavernous sinus “the anatomical jewelry box” due to the proximity of its neurovascular
elements and its value. The distances between the nerves are used to establish spaces without lesion risk. The
understanding of the regional anatomy and its variations will be useful for avoiding complications.
KEY WORDS: Dorello´s Foramen, Anterior petroclinoid ligament, Posterior petroclinoid ligament, Cavernous sinus,
Anatomical variations. 2


I – INTRODUCCIÓN:
El seno cavernoso es una estructura anatómica
hexaédrica, perteneciente al sistema de senos
venosos de la duramadre, que se localiza por fuera
del seno esfenoidal, la silla turca y la glándula
hipófisis. Además de sangre venosa, en su interior
discurre la arteria carótida interna y el nervio
abducens [motor ocular externo]. De sus seis
paredes, la externa envuelve al nervio oculomotor
[motor ocular común], nervio troclear [patético] y
nervio oftálmico (ver Figura 1). El límite superior
de esta pared es el ligamento petroclinoideo
anterior (LPA) que, en ocasiones, puede
encontrarse osificado. El límite posterior es el
dorso de la silla [lámina cuadrilatera] y el
ligamento petroclinoideo posterior (LPP), o de
Grüber, que también puede encontrarse osificado.
En este último caso, se forma un orificio entre el
ligamento y la porción petrosa del temporal que se
denomina foramen de Dorello (FD) (da paso al
nervio abducens). El límite inferior corresponde al
nervio maxilar [maxilar superior] y el anterior a la
fisura orbitaria superior [hendidura esfenoidal] (1-
3).
Entre los nervios oculomotor y abducens puede
delimitarse un triángulo dural, de base posterior y
vértice anterior, denominado triángulo
supratroclear (TS) (los nervios de la pared lateral
del seno cavernoso se aproximan hacia anterior
para atravesar la fisura orbitaria superior). De
forma similar, entre el nervio supratroclear y el
nervio oftálmico puede delimitarse el triángulo
infratroclear (TI) o de Parkinson. Las dimensiones
de estos triángulos son variables (3-6).
Objetivos:
1. Realizar un estudio de corte transversal y
descriptivo de las variaciones morfológicas de la
pared lateral del seno cavernoso.
2. Analizar sus implicancias quirúrgicas.
1 2 3
III
5 4 6
IV
7
Vo
Vm
Fig. 1. Pared lateral del seno cavernoso, esquema. Vista
lateral. III- nervio oculomotor [motor ocular común], IV-
nervio troclear [patético], Vo- nervio oftálmico, Vm- nervio
maxilar [maxilar superior], 1- proceso clinoideo posterior, 2-
ligamento petroclinoideo anterior (LPA), 3- proceso
clinoideo anterior, 4- ligamento petroclinoideo posterior
(LPP) o de Grüber, 5- foramen de Dorello (FD), 6- triángulo
supratroclear (TS), 7- triángulo infratroclear (TI).
II – MATERIAL Y MÉTODO:
El estudio fue realizado en seis fases:
Fase 1: Objetivos, Fundamento y Planificación.
Los objetivos fueron formulados en base a
interrogantes anatómicos relevantes en los
procedimientos neuroquirúrgicos que involucran al
seno cavernoso. El fundamento residió en el aporte
para el perfeccionamiento de la técnica quirúrgica
y en el entendimiento de un espacio (seno
cavernoso) que involucra elementos nobles de
extrema importancia. En la planificación se optó
por realizar un estudio de corte transversal y
descriptivo con un primer análisis en cráneos secos
(marco óseo) y un ulterior análisis en preparados
formolizados (marco dural y vasculonervioso).
Fase 2: Selección de la muestra.
Se realizó un muestreo no probabilístico de 180
espécimenes adultos sin distinción sexual: 140
pertenecientes a cráneos secos, 16 pertenecientes a
bases de cráneo conservadas en formaldehido 10%
v/v, y 24 de cadáveres sin fijar.
3

Fase 3: Disección.
Se disecaron los preparados formolizados y no
fijados, en el período 2011-2016, con instrumental
convencional, minitaladro Dremel® 7700 y
magnificación con lupa.
I. Incisión bimastoidea. Se realizó una
incisión con bisturí, sobre la piel de la
región occipitofrontal, desde el proceso
mastoideo izquierdo hasta el derecho (ver
Figura 2). Luego, la incisión se profundizó
sobre el tejido celular subcutáneo, la galea
aponeurótica (aponeurosis epicraneana) y
el periostio hasta la superficie ósea del
cráneo.
II. Formación de los colgajos. Utilizando la
incisión previa se divulsionó con tijera recta
Metzembaum hacia anterior, hasta los arcos
superciliares del hueso frontal, y hacia
posterior, hasta la protuberancia occipital
externa. Para facilitar la disección, los
colgajos anterior y posterior fueron
traccionados con pinzas Kocher y Crille
(ver Figura 3). Para liberar sectores del
periostio fuertemente adheridos, se utilizó
una legra Farabeuff curva. Desprendidos
los colgajos, se plegaron sobre sí mismos
para descubrir la bóveda craneana.
Fig. 2. Incisión bimastoidea. Vista superior. Incisión con
bisturí sobre la piel de la región occipitofrontal. La línea
guionada traza el curso del escalpelo.
Fig. 3. Formación de los colgajos. Vista superior. Colgajo
anterior traccionado por pinzas Kocher. La línea guionada
señala el límite entre bóveda y base de cráneo.
III. Desprendimiento de la bóveda craneana.
La bóveda fue removida utilizando sierra y
taladro. La sección se efectuó de forma
circunferencial sobre el plano axial
tomando como referencia los arcos
superciliares hacia anterior, la mitad de las
escamas temporales hacia lateral y la
protuberancia occipital externa hacia
posterior. En otras ocasiones, la bóveda
craneana fue removida parcialmente. Para
visualizar las escamas de los temporales
debieron desinsertarse los músculos
temporales (ver Figura 4). Al finalizar la
sección, la calota fue separada de la
duramadre con una sonda acanalada.
IV. Sección de la duramadre. Se separó la
duramadre a través de una corte
circunferencial realizado con tijera roma.
La hoz del cerebro fue desprendida de la
cresta frontal y del agujero ciego. Hacia
posterior también fue seccionada. De esta
manera, fue posible remover la duramadre
correspondiente a la bóveda y descubrir el
encéfalo (ver Figura 4).
4
VI.
Fig. 3. Desprendimiento de la bóveda craneana. Vista
lateral. La flecha señala el músculo temporal desinsertado. La
línea guionada señala el límite entre bóveda y base de cráneo.
facial, vestíbulococlear [estatoacústico],
glosofaríngeo, vago [neumogástrico],
accesorio [espinal] e hipogloso.
Finalmente, se incidió con tijera Mayo la
médula espinal junto con las arterias
vertebrales. Con los elementos nobles
disecados, pudo removerse el encéfalo para
observar la base del cráneo (ver Figura 5).
Disección de la Pared Lateral del Seno
Cavernoso. Para la correcta exploración de
la pared lateral fue necesaria la remoción
del proceso clinoideo anterior. Para ello, se
realizaron incisiones durales (ver Figura 6)
que permitieron denudar la apófisis para ser
fresada con un minitaladro Dremel® 7700
(ver Figura 7) (7). De este modo, fue
posible disecar, con bisturí y con extremo
cuidado, la pared lateral removiendo su
hoja dural externa (dura meníngea), gruesa
y gris, para revelar la hoja dural interna
(dura perióstica), delgada y transparente
(2). En esta última, fue posible divisar de
superior hacia inferior los nervios craneales
oculomotor [motor ocular común], troclear
[patético], oftálmico y maxilar [maxilar
superior].

Fig. 4. Sección de la duramadre. Vista superior. La flecha

señala la duramadre desprendida.

V. Remoción del encéfalo. Fue necesario

seccionar con una tijera larga los elementos
neurovasculares que unen el encéfalo a la
base del cráneo. Por lo general el nervio
olfatorio no requiere sección. Sus filetes se
desprenden del bulbo con una ligera
tracción. La vía óptica fue cortada a nivel
del nervio o del quiasma óptico. Después,
se realizó una incisión sobre la carótida
interna por debajo de la emergencia de la Fig. 5. Remoción del encéfalo. Vista superior. Base de
arteria oftálmica. La disección continuó cráneo.
sobre los nervios oculomotor, troclear, y
abducens en su recorrido por el espacio
subaracnoideo, antes de introducirese en el
seno cavernoso. Luego, Traccionando
levemente el encéfalo hacia posterior, se
efectuó una incisión paralela y próxima al
peñasco sobre la tienda del cerebelo. De
este modo, se descubrieron el resto de los
pares craneales a seccionar: trigémino,
5


Los resultados fueron contrastados con la
bibliografía indexada en PubMed o perteneciente a
la Asociación Argentina de Anatomía, obteniendo
la discusión y las conclusiones.

III – RESULTADOS.

El ligamento petroclinoideo anterior se encontró

completamente osificado en el 7,2% (13 casos) y
parcialmente en el 5% (9 casos) (ver Figura 8). El
petroclinoideo posterior o de Grüber se halló
completamente osificado en el 5% (9 casos)
(foramen de Dorello igual porcentaje) y
parcialmente en el 2,2% (4 casos) (ver Tabla 1,
Gráfico 1 y 2). En los preparados formolizados y
Fig. 6. Disección de la Pared Lateral del Seno Cavernoso. sin fijar, la distancia entre el nervio oculomotor y
Vista superior. Incisión dural. el troclear (sobre el límite posterior, base del
triángulo supratroclear) fue de 6 mm (rango 4-6
mm). La distancia entre el nervio troclear y el
oftálmico (sobre el límite posterior, base del
triángulo infratroclear) fue de 6 mm (rango 4-12
mm) (ver Tabla 2). Los nervios se distribuyen en
un mismo plano espacial sobre la dura perióstica
convergiendo hacia anterior y delimitando los
triángulos supra e infratroclear.
1
2 Variable Número de casos Porcentaje (%)
2
3 LPA co 13 7,2
4 LPA po 9 5
4 LPP co
5 9 5
LPP po 4 2,2
FD 9 5
6 Tabla 1. Variaciones anatómicas de los ligamentos
7 petroclinoideos en 180 especímenes (óseos, formolizados y
6
no fijados): número de casos y porcentaje (%). LPA co-
Fig. 7. Disección de la Pared Lateral del Seno Cavernoso. ligamento petroclinoideo anterior completamente osificado,
Vista superior. La flecha señala el espacio que ocupaba el LPA po- ligamento petroclinoideo anterior parcialmente
proceso clinoideo anterior antes del fresado. La pinza sostiene osificado, LPP co- ligamento petroclinoideo posterior
la dura perióstica y descubre la dura meningea. 1- nervio completamente osificado, LPP po- ligamento petroclinoideo
óptico, 2- arteria carótida interna, 3- tallo hipofisario, 4- posterior parcialmente osificado, FD- foramen de Dorello.
nervio oculomotor [nervio motor ocular común], 5- nervio
troclear [nervio patético], 6- nervio trigémino, 7- nervio Variable Distancia (mm) Rango (mm)
abducens [nervio motor ocular externo].
Base TS 6 4-6
Fase 3: Recolección de datos. Base TI 6 4-12
Se efectuó una observación estructurada y se Tabla 2. Distancia entre nervios de la pared lateral del
tomaron medidas con un calibre milimetrado. Los seno cavernoso en 40 especímenes (formolizados y no
datos fueron completados en planillas que fijados): distancia (mm) y rango (mm). Base TS- base del
triángulo supratroclear, Base TI- base del triángulo
contenían las variables a investigar. infratroclear.
Fase 4: Procesamiento de datos.
Los datos fueron procesados en una hoja de cálculo
digital (Microsoft Excel®).
Fase 5: Resultados, Discusión y Conclusiones.
6


L iga men t o Pet ro c lin o id eo An t erio r
7,2%
2%
87,8%
LPP co LPP po LPP no
Gráfico 1. Variaciones anatómicas del ligamento
petroclinoideo anterior en 180 especímenes (óseos,
formolizados y no fijados): número de casos y porcentaje
(%). LPA co- ligamento petroclinoideo anterior
completamente osificado, LPA po- ligamento petroclinoideo
anterior parcialmente osificado, LPA no- ligamento
petroclinoideo anterior no osificado (normal).
L iga men t o Pet ro c lin o id eo Po s t erio r
5%
2,2%
92,8%
LPP co LPP po LPP no
Gráfico 2. Variaciones anatómicas del ligamento
petroclinoideo posterior en 180 especímenes (óseos,
formolizados y no fijados): número de casos y porcentaje
(%). LPP co- ligamento petroclinoideo posterior
completamente osificado, LPP po- ligamento petroclinoideo
posterior parcialmente osificado, LPP no- ligamento
petroclinoideo posterior no osificado (normal).
1
1
2 2
3 3 4
4
5
6
Fig. 8. Ligamentos petroclinoideos (marco óseo). Base de
cráneo, vista superior. 1- proceso clinoideo anterior, 2-
ligamento petroclinoideo posterior completamente osificado,
3- proceso clinoideo posterior, 4- ligamento petroclinoideo
posterior parcialmente osificado, 5- dorso de la silla [lámina
cuadrilatera], 6- porción petrosa del temporal.
1 1
2 2
3
4 4
5
6
7 6
7
Fig. 9. Ligamentos petroclinoideos (marco dural y
vasculonervioso). Base de cráneo, vista superior. Flecha
negra: ligamento petroclinoideo anterior completamente
osificado. Flecha amarilla: ligamento petroclinoideo anterior
parcialmente osificado. 1- nervio óptico, 2- arteria carótida
interna desplazada, 3- quiasma óptico seccionado, 4- nervio
oculomotor [nervio motor ocular común], 5- nervio troclear
[nervio patético], 6- nervio trigémino, 7- nervio abducens
[nervio motor ocular externo].
7

V – DISCUSIÓN Y CONCLUSIONES.
Los nervios se distribuyen en un mismo plano
sobre la dura perióstica y tienden a converger hacia
anterior (1-7). Se recomienda, por lo tanto, remover
la dura meníngea y luego disecar cuidadosamente
la dura perióstica, de posterior hacia anterior y de
superior hacia inferior. El punto clave del
procedimiento es encontrar el espacio virtual entre
ambas hojas durales, imprescindible desde el punto
de vista quirúrgico, para exponer los nervios sin
profanar el compartimento venoso del seno
cavernoso en un abordaje extradural (2).
El fresado de accidentes óseos de base de cráneo es
un procedimiento útil para evitar la retracción
cerebral y aumentar el espacio quirúrgico (1). La
presencia de ligamentos osificados (verdaderos
puentes de anclaje) hacen más difícil la remoción
ósea y se asocian a complicaciones (lesión de
nervios, hemorragia) (1). Parkinson denominaba al
seno cavernoso como “el joyero anatómico” dada
la proximidad de los elementos neurovasculares y
su importancia. La distancia entre nervios se utiliza
para determinar espacios libres sin riesgo de lesión
al ingresar al seno cavernoso. La determinación de
triángulos se utiliza en neurocirugía para delimitar
vías de abordaje microquirúrgicas a distintas
porciones del seno cavernoso (1-7). El
entendimiento de la anatomía de la región y sus
variaciones permitirá evitar complicaciones.
VI – AGRADECIMIENTOS.
Se agradece al Prof. Dr. Marcelo Héctor Cerezo,
Profesor Titular de la Cátedra "A" de Anatomía y
Jefe del Departamento de Ciencias Morfológicas
de la Facultad de Ciencias Médicas de La Plata, el
capital intelectual y los recursos materiales
brindados para la realización de este trabajo.
VII – BIBLIOGRAFÍA:
1. INOUE, T.; RHOTON A. L.; THEELE, D.;
BARRY, M. E. Surgical Approaches to the
Cavernous Sinus: a Microsurgical Study.
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3. HARRIS, F. S.; RHOTON A. L. Anatomy of the
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4. MIYAZAKI, Y.; YAMAMOTO, I.; SHINOZUKA,
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