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Celulitis periorbitaria
10 M. Méndez Hernández, C. Rodrigo Gonzalo de Liria
Unidad de Enfermedades Infecciosas e Inmunología Clínica. Servicio de
Pediatría. Hospital Universitario “Germans Trias i Pujol”. Universidad
Autónoma de Barcelona
numerosos otros tanto debidos a proble- como espesa, y clara, mucoide o purulen-
mas anatómicos locales (desviación de ta. La tos –seca o húmeda– está presente
tabique nasal, pólipos nasales) como a durante todo el día, aunque a menudo
alteraciones sistémicas (dismotilidad ciliar, empeora por la noche.
mucoviscidosis). Otros posibles síntomas acompañan-
tes son halitosis y edema palpebral matu-
EPIDEMIOLOGÍA tino transitorio; rara vez hay dolor facial
La sinusitis aguda generalmente es una o cefalea. El estado general es bueno y el
complicación de una infección vírica de paciente está afebril o con febrícula.
las vías respiratorias altas. Por consiguien- La otra forma de presentación, mucho
te, la infección bacteriana de los senos menos frecuente, se caracteriza por fiebre
suele ocurrir en niños pequeños y duran- moderada o alta y secreción nasal puru-
te los meses de invierno. Se estima que se lenta de más de 3 ó 4 días de duración(2).
produce una sinusitis como complicación El estado general está algo afectado, hay
en el 5 y el 10% de las infecciones res- cefalea frontal o retroorbitaria y, en oca-
piratorias víricas de los niños pequeños, siones, edema periorbitario.
y en el 1-2% de las que afectan a los adul- Cuando los síntomas respiratorios de
tos(2). Por otra parte, también existe una rinorrea o tos diurna persisten entre uno
estrecha relación entre rinosinusitis y y tres meses, aunque sea de manera inter-
manifestaciones atópicas, como rinitis y mitente, hablamos de sinusitis subaguda.
asma. La secreción nasal puede ser de cualquier
tipo y la tos suele empeorar por la noche;
CLÍNICA no hay fiebre o sólo febrícula ocasional.
Hay dos patrones básicos de presen- Al explorar a un paciente con sinusi-
tación de las sinusitis agudas(5): a) en for- tis podemos encontrar secreción mucopu-
ma de una “infección persistente” de las rulenta en las fosas nasales o en la farin-
vías respiratorias altas; y b) como un “res- ge, una mucosa nasal eritematosa, farin-
friado claramente más intenso” de lo habi- gitis y otitis media aguda o serosa. A veces
tual. la presión sobre los senos paranasales es
El cuadro clínico más frecuente con- dolorosa o puede apreciarse un edema
siste en la persistencia de tos diurna o blando e indoloro de los párpados supe-
rinorrea durante más de diez días, sin apa- rior e inferior con decoloración de la piel.
rente mejoría, en el contexto de una infec- El dolor facial no es específico ni sensi-
ción de las vías respiratorias superio- ble para el diagnóstico de sinusitis; sin
res(2,4). La mayoría de las infecciones víri- embargo, el edema periorbitario en el con-
cas no complicadas duran menos de 7-10 texto clínico descrito, aunque no dema-
días y, aunque puede haber cierta sinto- siado frecuente, es muy sugestivo de sinu-
matología durante algunos días más, la sitis. Un dato muy específico de sinusitis
tendencia espontánea hacia la curación aguda es la presencia de material purulen-
es evidente. En este tipo de sinusitis la to saliendo por el meato medio después
secreción nasal tanto puede ser fluida de haber limpiado la cavidad nasal de
Sinusitis aguda. Celulitis periorbitaria 91
secreciones y haber tratado la mucosa con posterior y lateral para completar el estu-
un vasoconstrictor tópico. dio de los senos(2).
Los hallazgos radiológicos significa-
DIAGNÓSTICO tivos de sinusitis aguda en un paciente sin-
La presencia de un cuadro clínico tomático son(5):
característico (forma “persistente”) es todo 1. Engrosamiento de la mucosa de 4 mm
lo que se requiere, en la mayoría de los (5 mm en adultos) o más.
casos, para establecer el diagnóstico en 2. Opacificación difusa del seno.
los niños menores de seis anos, ya que en 3. Presencia de un nivel hidroaéreo.
ellos se ha comprobado una correlación La tomografía axial computarizada
cercana al 90% entre la sospecha clínica (TAC) detecta con mayor precisión las
y la existencia de alteraciones radiológi- alteraciones sinusales, de modo que resul-
cas(3,4). ta muy útil en situaciones atípicas, com-
En niños con un cuadro clínico de plicadas o crónicas. No obstante, es fre-
“resfriado intenso”, está indicado realizar cuente hallar anomalías de la mucosa de
un estudio radiológico para confirmar la los senos en pacientes con síntomas res-
sospecha de sinusitis, independientemen- piratorios de cualquier etiología, por lo
te de la edad(4). La información aportada que no sirve para diferenciar si el origen
por la radiología convencional es suficien- de la inflamación es alérgico, vírico o bac-
te en pacientes con signos y síntomas de teriano.
sinusitis aguda sin complicaciones. Cuan- Las indicaciones para hacer una TAC
do el diagnóstico basado en la anamnesis de senos son:
y la exploración física es dudoso o hay 1. Enfermedad sinusal con complicacio-
una mala respuesta al tratamiento empí- nes orbitarias o del sistema nervioso
rico puede ser necesario efectuar otros central.
estudios de imagen y, eventualmente, una 2. Sinusitis clínica de repetición.
aspiración sinusal para confirmar o des- 3. Sintomatología de sinusitis prolonga-
cartar el diagnóstico. da o sin respuesta adecuada al trata-
En pacientes mayores de diez años, la miento.
transiluminación de los senos maxilares
y frontales puede contribuir al diagnós- Aspiración de los senos
tico. En algunos pacientes es conveniente
que un otorrinolaringólogo efectúe una
Estudios de imagen aspiración del seno maxilar por vía trans-
La radiografía de senos paranasales ha nasal(4). Los niños pequeños han de ser
sido el método tradicional para evaluar la sedados o anestesiados para esta manio-
presencia de enfermedad sinusal. La pro- bra.
yección occipitomentoniana (de Waters) Las indicaciones son:
es la más apropiada para analizar los senos 1. Fracaso de varias tandas de antibio-
maxilares. En caso de no ser concluyen- tico terapia empírica.
te, se deben realizar proyecciones antero- 2. Dolor facial intenso.
92 Protocolos diagnóstico-terapéuticos de la AEP: Infectología pediátrica
a la zona preseptal de la órbita ocular, y 4. Meltzer EO, Hamilos DL, Hadley JA,
una grave es la celulitis orbitaria(8). Lanza DC, Marple BF, Nicklas RA, et al.
El tratamiento de la celulitis periorbi- Rhinosinusitis: developing guidance for
clinical trials. J Allergy Clin Immunol.
taria es el mismo que el de la sinusitis agu-
2006; 118 (5 Suppl): S17-61.
da, por vía oral o parenteral según la gra-
5. LaCroix JS, Ricchetti A, Lew D, et al.
vedad de la situación. La celulitis perior-
Symptoms and clinical and radiological
bitaria también puede ser consecuencia signs predicting the presence of patho-
de una bacteriemia (habitualmente causa- genic bacteria in acute rhinosinusitis. Acta
da por neumococo) o de una infección Otolaryngol. 2002; 122: 192-6.
facial local (debida a S. aureus o S. pyo- 6. Gwaltney JM Jr, Wiesinger BA, Patrie JT.
genes), lo cual es importante precisar ya Acute community-acquired bacterial sinu-
que el tratamiento es diferente en cada uno sitis: the value of antimicrobial treatment
de los casos. and the natural history. Clin Infect Dis
La celulitis orbitaria requiere siempre 2004;38: 227- 233.
tratamiento por vía endovenosa y una 7. Jacobs MR, Felmingham D, Appelbaum
valoración minuciosa y multidisciplina- PC, et al. The Alexander Project 1998-
2000: susceptibility of pathogens isolated
ria. from communityacquired respiratory tract
infection to commonly used antimicrobial
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