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pablo.canelones@gmail.com
RESUMEN
La asistencia integral a la persona con cáncer debe atender, tanto los aspectos biomédicos
como los psicológicos y sociales, dentro del espacio hospitalario. Evidencias clínicas,
señalan que se puede atribuir un valor etiológico hipotético, a cualquier evento, altamente
traumático, mantenido en el tiempo, y vivido con una sensación de indefensión. No
obstante se deben considerar la multiplicidad de situaciones clínicas, en términos médico-
psicológicos, a las que se deben adecuar las técnicas psicoterapéuticas. Las estrategias
deben basarse en las evidencias científicas de: la Psicooncología, la Psicologíade la Salud,
la Medicina Psicosomática, y la Psiconeuroinmunología. Esta acción, supone la posibilidad
de coadyuvar con el tratamiento médico e influir en el curso y el pronóstico de la
enfermedad, con el objetivo de: procesar el impacto del diagnóstico, apoyar los recursos
para el afrontamiento, y abordar los efectos del tratamiento médico y quirúrgico, para
prevenir complicaciones psicopatológicas y mejorar la calidad de vida de las personas, es
decir la expresión de las diferentes dimensiones tanto cognitivas como emocionales de la
salud. En el ámbito científico se han diseñado y evaluado un conjunto de esquemas
psicoterapéuticos, entre ellos destacan dos que reportan tanto mejoría de la calidad de vida,
como aumento de la sobrevida, estos son: el de Spiegel, y el de Fawzy, no obstante,
protocolos posteriores, han reportado resultados contradictorios, por lo que se requiere
mayor número de investigaciones, que permitan replicar los hallazgos iniciales para poder
hacer una aplicación clínica dirigida específicamente al aumento de la sobrevida de las
personas con cáncer.
El cáncer constituye un reto para los médicos que se desempeñan tanto en el espacio clínico
como en el experimental, y para los otros profesionales de la salud, quienes aspiran a
desarrollar técnicas diagnósticas y terapéuticas más efectivas, así como la manera de
minimizar o controlar las variables etiológicas, con miras a la prevención. Sin embargo,
esta preocupación no es reciente, la presencia de variables psicológicas en la etiología y
evolución del cáncer se han reportado desde los inicios de la historia de la medicina. En el
siglo II. D. C. el médico griego Galeno, en su tratado “De Tumoribus”, desde su teoría
humoral afirmó que las mujeres melancólicas eran más propensas al cáncer que las mujeres
sanguíneas.
En el siglo XVIII, en un tratado sobre el cáncer, escrito en 1759, Richard Guy, prestigioso
cirujano londinense, afirmó que: las mujeres son más propensas a padecer enfermedades
cancerosas que los hombres, en especial aquéllas que tienden a ser sedentarias y
melancólicas, y que ante una desgracia en la vida reaccionan con gran pesar. De forma
semejante, la medicina rusa de los siglos XVII y XVIII consideró la pena prolongada
como causa remota del cáncer, más adelante Grendon (1701) pone de relieve el efecto de
los desastres de la vida en el desarrollo del cáncer, de la misma forma Burrow, sugería que
era a causa de las pasiones de la mente que afectaban a la persona por largo tiempo.
A finales del siglo XIX el Cirujano Sir James Paget (1870) en su Cirugía Patológica
sostiene que la profunda ansiedad, la esperanza postergada y la desilusión eran rápidamente
seguidas por el surgimiento y el crecimiento del cáncer. Afirmación que apoya las
observaciones de Sir Thomas Watson (1871) quien afirmaba que en su larga experiencia
había observado tanto la secuencia entre un gran estrés mental y la celeridad en el proceso
de desarrollo del cáncer en personas con predisposición oncológica que era innegable esa
íntima relación.
En este contexto, con el desarrollo de las ciencias sociales y la teoría de Freud y los
representantes del Movimiento Psicoanalítico, se gesta el enfoque de la medicina
psicosomática y antropológica, a finales de los años cuarenta, que se propone entender la
medicina como una disciplina, no reducida sólo a la biología, lo que implica la concepción
de un hombre que actúa como una totalidad antropológica, biológica, social, histórica,
psicológica, esta visión junto con el desarrollo de métodos auxiliares como los modelos
matemáticos y estadísticos aplicados a las ciencias sociales, y a la psicoterapia permitieron
una serie de investigaciones que constituyeron una mirada desde lo somático y lo psíquico
simultáneamente, que aportó un marco teórico explicativo a la realidad de la persona
enferma, además de abrir un espacio de acción psicoterapéutica, con clara influencia sobre
el cuadro somático.
En Venezuela, los representantes más destacados de la visión psicosomática del cáncer son:
el Dr. Lisandro López Herrera, Médico Internista, Oncólogo y el Dr. Fernando Rísquez,,
Médico Psiquiatra, quienes desde la década de los años 50, han desarrollado un prolijo
trabajo sobre diferentes aspectos del sufrimiento y su manifestación histológica. Desde su
experiencia clínica y pensando en el aspecto etiológico el Dr. Rísquez afirma que todo
canceroso tiene en su biografía la pérdida brusca de un ser querido. Rísquez (3) Y en
cuanto a la potencia del encuentro psicoterapéutico, afirman que con algunos pacientes se
puede vivir la emocionante experiencia de que cualquiera sea el grado evolutivo de un
cáncer, un cambio en la actitud de la persona en relación con su enfermedad, con su propia
vida y con las demás personas puede tener un efecto de detención del progreso del tumor.
(4)
Sobre estas bases, en diferentes lugares del mundo se han formado asociaciones
profesionales con líneas de investigación y ejercicio clínico dentro de la Psicooncología,
como interdisciplina de la Psicología de la Salud; al punto que en Estados Unidos, Arthur
Sutherland fundó la Sociedadinternacional de Psicooncología en 1984,(6) para agrupar
miembros de las distintas asociaciones que operaban a nivel mundial; en ese mismo año se
celebró en Barcelona, España las “Primeras Jornadas de Psicología Oncológica” (7).
Paralelamente se han desarrollado aplicaciones prácticas de algunas evidencias
experimentales, aunque no sean concluyentes, unidas a derivaciones teóricas y filosóficas
sobre la enfermedad, su énfasis se ha puesto en la mejoría de la calidad de vida de las
personas con cáncer y enfermedades de alto riesgo, entre ellas se cuentan: en la década de
los 50 Arthur Sutherland estableció la primera unidad de psiquiatría oncológica en el
Centro de Cáncer Memorial Sloan-Kettering (MSKCC) de Nueva York, que ha
evolucionado al Departamento de Psiquiatría y Ciencias Conductuales que desarrolla
cuidado clínico, investigación y enseñanza, además de diversas publicaciones. (8)
También se han creado fuera del ámbito hospitalario y académico, instituciones de apoyo a
las personas con cáncer, que participan como recursos complementarios en el tratamiento
médico y no como terapéutica sustitutiva, entre ellos, tenemos: el Cancer Help Centre, de
Bristol Inglaterra fundado por la Dra. Rosy Thomson, para brindar apoyo holístico a las
personas con cáncer, el Simonton Cancer Center; fundado en la década de los 70 por la Dra.
Stephanie Matthews Simonton y el Dr. Carl Simonton, cuyo objetivo es asistir con un
programa psicosocial a las personas con cáncer, el Instituto Barthe Psicosomática y
Psicología Clínica fundado en Barcelona España por la psicóloga Emma Barthe para dar
apoyo psicosocial a personas con cáncer; la Wellness Community, fundada por Harold
Benjamín en 1982 en California y en la actualidad cuenta con más de 18 centros en los
Estados Unidos, trabaja estrechamente con más de 300 médicos oncólogos y en 1995
atendía más de 3.500 personas semanales.
El psicoterapeuta debe partir de la concepción del cáncer como una enfermedad que puede
tener un curso crónico, pero que implica diferentes porcentajes de riesgo de muerte,
dependiendo de: el estadio, la localización, la composición histológica, y las condiciones
biopsicosociales generales de la persona que posee el diagnóstico. El psicoterapeuta debe
abrir el espacio para que la persona exprese, su vivencia de riesgo en la que se encuentra su
vida, por el impacto del diagnóstico. (10) y facilitar o apoyar inmediatamente el reto de
aumento de la calidad y cantidad de vida, incluso más allá de los límites que exprese el
pronóstico clínico; con el fin de elevar la probabilidad de movilización de recursos
biológicos, psicológicos y sociales, que incluso pueden ser desconocidos hasta ese
momento, para la persona y su entorno familiar.
Este proceso celular se verifica en la persona dentro de una realidad sistémica compleja, en
un conjunto de relaciones recíprocas con los sistemas: orgánicos, sociales, psicológicos,
antropológicos, económicos que tienen un peso que puede ser variable, en la determinación
etiológica de las enfermedades en general y del cáncer en particular. Esta configuración
constituye complejos etiológicos, en los que se hace difícil determinar la participación de
cada una de las variables en forma aislada.
La errónea creencia de que cualquier evento estresante “mal manejado” produce cáncer, se
ha generalizado entre el común de las personas, (17) y de la misma manera se ha asegurado
que controlando esos aspectos se puede prevenir o hacer desaparecer la enfermedad, esto ha
servido de base para un gran mercado de libros, cintas videos y congresos, en donde nos
aseguran que tenemos el poder individual y absoluto, de forjar todos los aspectos de nuestro
destino, especialmente de controlar nuestra salud y nuestras enfermedades. Estas ideas
cobran especial fuerza y mayor demanda en el caso del cáncer, por el temor que
culturalmente se tiene a esta enfermedad. (18)
Las evidencias clínicas, nos señalan que no se puede incluir dentro del complejo etiológico,
a cualquier evento vital estresante, sino solamente a las situaciones altamente traumáticas
que comprometan directa o indirectamente todas las áreas, tanto intelectuales como
afectivas de la personalidad y de la vida de relaciones del sujeto, mantenidas en el tiempo y
que le otorga una sensación de total indefensión, o de estar a merced de las circunstancias,
es decir lo que configura un trauma, tal como lo define Fromm: como un proceso
prolongado, en el cual una experiencia sucede a otra, resultando finalmente una suma y,
más que una suma, un cúmulo de experiencias: a veces, de un modo que no parece muy
distinto al de las neurosis de guerra, cuando se llega a un punto de quebranto, y la persona
se enferma. (11)
Es bueno enfatizar que la persona porta la enfermedad, como un elemento parcial que no
logra definirla integralmente dentro de la categoría diagnóstica, por eso nunca nos
referiremos al canceroso, para designar a la persona con cáncer y hablamos de enfermedad
de riesgo para indicar en forma explícita la relación de la enfermedad con la muerte, pero
no como una fatalidad sino como una posibilidad que indicamos como riesgo que corremos
en función de la enfermedad y los recursos tanto internos como externos, para hacerle
frente. De la misma manera tratamos de eliminar cualquier denominación con carga
desvitalizadora, como la de paciente, que implica la connotación de pasividad, adaptación
pasiva, al diagnóstico y tratamiento. Esta actitud debe estar presente desde la primera
sesión de trabajo sobre la comunicación del diagnóstico, ya que el adecuado manejo de
dicha información es un factor indispensable para asegurar una óptima alianza terapéutica y
adhesión al tratamiento, (21) además de un afrontamiento más resolutivo de la enfermedad.
No hay una manera única de afrontar el cáncer y tampoco un orden en la aparición de las
reacciones de adaptabilidad, por lo que respetar la diversidad de las formas de
afrontamiento adecuado a cada momento existencial que pauta la enfermedad, es de gran
importancia para el acompañamiento terapéutico. (17) Es de crucial importancia hacer una
evaluación realista de todas las dimensiones que influyen en la recuperación, con el fin de
diseñar estrategias compensatorias de las debilidades, ya que la reacción de adaptación al
diagnóstico de cáncer está condicionada por la sociedad, los recursos de la persona con el
diagnóstico y las características propias de la enfermedad.(26) Si centramos toda la
responsabilidad de la recuperación en los aspectos psicológicos de las personas, podemos
facilitar la culpa y la depresión ante una evolución física adversa.
El terapeuta debe tener en cuenta que la depresión y la incidencia de suicidios son mayores
en personas con cáncer que en la población general, (27) al igual que la presencia de
síntomas similares a los del trastorno por estrés postraumático (EPT), después de la
quimioterapia. (28, 29) Asimismo, la ansiedad generada por el diagnóstico y el tratamiento
fomentan un volumen elevado de quejas somáticas funcionales que elevan el número de
consultas por emergencia y disminuyen la adhesión al tratamiento. (30) En oncología el
distrés genera normalmente: sentimientos de vulnerabilidad, tristeza, miedo, y crisis
espirituales, que en función de los antecedentes personales, puede convertirse en problemas
más severos como: depresión, ansiedad, pánico, aislamiento social, por lo que el distrés
debe ser detectado y tratado tempranamente, como un punto emergente inicial, en la
psicoterapia de la persona con cáncer. (31)
Cuando nos planteamos mejorar la calidad de vida de las personas con cáncer, nos
dirigimos a operar sobre dos componentes esenciales del concepto, que son: por un lado, la
neutralización de los obstáculos que impiden el disfrute de la vida y por el otro, los
contenidos que cualifican la vida del sujeto; en tal sentido no solo nos planeamos colaborar
en la reducción del dolor, de los vómitos, el aumento de la autonomía sino también y más
importante la recuperación de los aspectos que se hayan entorpecido por la presencia del
cortejo sintomático de la enfermedad. Uno de los conceptos de calidad de vida más amplios
es el de Brengelmann (32)…”Por calidad de vida entendemos cosas como disfrutar de
libertad, desarrollar la iniciativa, cultivar hábilmente las relaciones sociales, estar
satisfecho, presentar escasas molestias psicosomáticas, ingerir pocas pastillas, no estar
enfermo, poseer una buena profesión, tener un buen empleo y encontrar sentido a la vida,
independientemente de si éste consiste en valores materiales o ideales”…
Una variable inicial, básica a considerar en la persona con cáncer es la voluntad de vivir,
que se define como la energía disposicional, que se puede poner en evidencia en situaciones
extremas de estrés, en donde la persona se encuentre en el dilema actualizado
cotidianamente de vivir o morir, sin que la solución dependa completamente de él o ella, es
típico de aquellos sujetos que transforman las experiencias negativas en positivas, como
dice Fernandez R.L. la voluntad de vivir se trata siempre de la predisposición del sujeto a
“creer en algo”, tener “ilusiones”, “esperar algo de alguien”, siempre y cuando los sujetos
atribuyan sentido a su vida. (33) Muchas personas con cáncer pueden tener una agenda
oculta de voluntad de morir, que en caso extremo puede materializarse en el suicidio, como
forma de escape del sufrimiento psicológico, especialmente cuando existe un apoyo social
muy reducido, dolor físico sostenido, agotamiento, ansiedad y malestar general subjetivo
persistente. En otras oportunidades se activa esta agenda por la anticipación de
pensamientos referidos a una vida, que no merece ser vivida.
Cuando hablamos de calidad de vida nos estamos refiriendo al cultivo de las expresiones
de la salud, es decir, la actualización de sus potencialidades, capacidades, tendencias,
habilidades, tanto cognitivas como emocionales que no deben estar restringidas sólo al
proceso de superación de la enfermedad, sino al redimensionamiento y desarrollo de todas
sus cualidades vitales, que implica una convivencia adaptada con una enfermedad, que en
muchos casos ha pasado de ser mortal para convertirse en una condición crónica. En esta
esfera cobra significación especial profundizar las cualidades vitales que son expresiones
de salud, tales como: el movimiento, como expresión de la afectividad, y de los recursos
motores, que pueden manifestarse en el ejercicio, la danza o simplemente en el deambular.
La nutrición, como espacio de incorporación de la vida. La espiritualidad, en su aspecto
religioso institucional o personal, apoyo social, en sus dimensiones: afectiva, de
información e instrumental, sueño, sexualidad, pensamiento creativo, actividad lúdica.
Un alto porcentaje de los metaanálisis realizados, para evaluar los grupos de apoyo
psicosocial para personas con cáncer, han mostrado resultados positivos en el aumento de la
calidad de vida y una reducción de los síntomas problemáticos, tanto físicos como
psíquicos. (35)
El otro protocolo es el de Fawzy et al. (38, 39, 40) quienes diseñaron un esquema en un
encuadre grupal para personas con melanoma maligno estadio I y II que incluía:
enriquecimiento educacional, información sobre la enfermedad y apoyo socio-emocional,
en sesiones semanales de 90 minutos durante seis semanas. Se realizó un seguimiento de
seis meses y seis años. Al final de la terapia se redujeron los niveles de alteración
emocional y aumentó el uso de estrategias activas de afrontamiento. A los seis meses las
mejorías emocionales y en las estrategias de afrontamiento fueron más profundas y
aumentó significativamente la supervivencia del grupo intervenido.
En una revisión realizada por Blake-Mortimer J para evaluar el efecto de los grupos
terapéuticos para el aumento de la calidad y cantidad de vida y reporta que hay evidencias
que indican que la psicoterapia del grupo mejora la calidad de vida de pacientes de cáncer y
hay un cuerpo creciente de evidencias que sugiere además, que la psicoterapia de grupo
mejora la supervivencia de las personas con cáncer. (43)
Los grupos de apoyo psicosocial, como terapia coadyuvante, deben estar vinculados a
centros asistenciales de oncología, aunque su realización sea extramuros, deben estar
conducidos por un Psicólogo especialista en Psicología Clínica, Psicooncología o por un
Médico Psiquiatra, con entrenamiento en psicoterapia. La atención psicosocial a personas
con cáncer es una acción interdisciplinaria que incluye: Psicología Oncológica, Psiquiatría
de Enlace, Nutrición y Dietética, Enfermería Oncológica, Anestesiología para el manejo del
dolor, cuidados paliativos, apoyo espiritual (servicio pastoral) y voluntariado
(sobrevivientes al cáncer o familiares). Fawzy. (40) En el acompañamiento psicoterapéutico
es preciso establecer una adecuada alianza terapéutica con el enfermo, y garantizar el apoyo
del grupo familiar; proporcionar psicoterapia de apoyo, intervenciones cognitivo-
conductuales y otras estrategias psicoterapéuticas, que no deben excluir el uso de
medicación psicofarmacológica, que tenga en cuenta la condición general de la persona y el
efecto sobre otros recursos terapéuticos que se administren. (46,47)
Todas estas variables deben ser atendidas institucionalmente o en otros espacios pero en
íntima relación con el ámbito clínico hospitalario, ya que la desmedicalización de la
asistencia a la persona con cáncer, que propician algunos grupos de apoyo autogenerados,
al margen de las instituciones asistenciales y con una tendencia sustitutiva larvada de la
asistencia médica, abordan el problema de una manera parcial, aunque se autodenominen
holistas, integradores, o cualquier otro adjetivo, caen en un “psicologismo superficial” e
incluso algunos pueden sugerir en forma tácita la desvinculación del tratamiento médico
convencional y científicamente fundamentado, al juzgar solo los efectos colaterales;
probablemente por desconocimiento de los recursos médicos y técnicas conductuales
existentes para minimizar estas consecuencias indeseables del tratamiento.
3.1.- Setting.
3.2.1.-Objetivos generales.
Dentro de los objetivos de la psicoterapia de la persona con cáncer, nos podemos plantear
cuatro generales, que responden a cualquiera de los estadios de la enfermedad, aunque
tendrán modificación o distinto énfasis en cada uno de ellos; estos son: a) mantenimiento o
aumento de la calidad de vida de las personas, diagnosticadas y sus familiares b) aumento
de la sobrevivencia del sujeto, por lo menos dentro de los límites de probabilidad que
establece el proceso orgánico c) consolidar la adhesión a los tratamientos médico-
quirúgicos d) aumento de la calidad de la muerte
3.2.2.-Objetivos específicos.
no obstante también se han reportado una serie de limitaciones de este tipo de psicoterapia,
entre ellas, que los participantes pueden sentir violación de su espacio interior o de su
intimidad, al exponer sus dificultades ante el grupo, o de expresarse emocionalmente, el
clínico debe valorar en cada momento del grupo la profundidad del trabajo terapéutico, en
función de las cualidades grupales con el fin de salvar estas limitaciones. Igualmente debe
evaluar, cuando es procedente la intervención familiar, que está especialmente indicada
cuando la dinámica establece la designación de un cuidador único, mientras los otros
miembros, desarrollan conductas de evitación o negadoras ante el diagnóstico, que pongan
en peligro el apoyo necesario para la continuidad del tratamiento indicado.
Los enfoques teóricos y recursos técnicos en los acercamientos psicoterapéuticos para las
personas con cáncer son muy variados, todos los enfoques psicológicos han hecho algunos
aportes a esta área; las terapias no directivas, (61) terapia individual, conjuntamente con
asesoramiento y terapia familiar, (62) aunque en el ámbito de experimentación hay un
énfasis mayor en el enfoque congnitivo-conductual. (63) La misma tendencia a la
diversidad, se observa en la aplicación de recursos técnicos para el abordaje de las
manifestaciones psicobiológicas de la enfermedad, entre las más usadas se encuentran: la
hipnosis, la relajación progresiva o diferencial, la imaginación guiada, el biofeedback, la
desensibilización sistemática, técnica de control atencional, la inoculación del estrés,
solución de problemas, y expresión emocional.
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