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Plan de Trabajo
Plan de Trabajo
ESCUELA DE ENFERMERIA
PROYECTO DE INVESTIGACION
AUTORES:
0
DATOS DE LOS AUTORES
i
AGRADECIMIENTOS:
ii
INTRODUCCION:
Muchos de los cuidados que se brindan están protocolizados, pero debe existir
siempre una cierta flexibilidad en ellos debido a que cada paciente es un ser único e
individual.
iii
INDICE:
Agradecimientos…………………………………………..………..II
Introducción………………………………………………….……...III
CAPITULO l
Marco teórico……………………………………………………………….7
Objetivos………………………………………………………...…………19
CAPITULO ll
Operacionalizacion de la variable…………….…………………………..21
Tipo de estudio……………………………………………………………..22
Población y muestra……………………………………………………….23
Cronograma de actividades………………………………………...……..30
Presupuesto…………………………………………………..……….…….31
Bibliografía…………………………………………………..………………32
iv
ANEXOS
Consentimiento informado………………………………………………..35
Carta de autorización…………………..…………………………………36
Tabla maestra……………………………………………………………...40
v
PLANTEO Y DEFINICION DEL PROBLEMA:
“Un programa de cuidados paliativos debe estar orientado por las necesidades del
individuo, por las necesidades específicas de cada caso o situación y nunca obedecer
a las preferencias del cuidado; por la razón del paciente en primera instancia y la
familia después son elementos fundamentales en la identificación de las mismas, para
1
SECPAL, Guía de Cuidados Paliativos
1
ser participantes activos en los procedimientos y asistencia que conduzca a la
satisfacción”.2
Ante este panorama negativo muchos cuidados que se podrían brindar al paciente se
los deja de lado ya que no llevan a ningún resultado , pero allí es donde nace un gran
error pues mejorar la calidad de vida del paciente aunque sea por unos instantes es la
finalidad de la profesión de enfermería.
Los “hospice” termino que significa hospitalidad y que antiguamente eran lugares de
cobijo para los peregrinos cansados de un largo viaje, son en la actualidad espacios
diseñados para albergar enfermos terminales en la fase avanzada de la enfermedad
donde se le brindan cuidados paliativos, y contención emocional, buscando que ese
ambiente sea lo más parecido a un hogar. Aquí se trata de integrar el sufrimiento en la
vida del paciente.
Así como la finalidad de los hospitales es curar y prolongar la vida, el de los Hospices
es aumentar la calidad de vida, donde se atiende más a las necesidades personales
que a las médicas, para que los enfermos puedan tener un mayor control sobre sus
vidas lo cual es difícil en los hospitales (Hayslip y Panek . 1989)
2
Aguinaga, Oscar profesor de la Facultad de Enfermería, Universidad Nacional de Colombia.
2
El déficit de cama en los centros sanitarios de internación que no tienen cupo
para estos enfermos incurables.
Pero ¿es lo anteriormente citado lo que condiciona las actitudes de los enfermeros
frente a los pacientes terminales? ¿Son solo factores del medio los que incide? ¿Que
pasa con las experiencias personales previas de estos profesionales? ¿Inciden esas
experiencias previas en las actitudes profesionales?
1) “Factores relacionados a la calidad del proceso del morir en la persona con cáncer “
3
2)” Conducta ante el paciente terminal, conocimientos ético-legales al respecto”
. Cuyos autores son Silvia, Raudal Souza Da, Campos Ana Emilia Rosa, Pereira,
Álvaro.
4
7.” Análisis de la percepción de enfermería sobre la asistencia a pacientes con
enfermedades cardiacas sin cura.”
.Cuyos autores Silvia Carla Cristina Burida, Guerra, Grazio María, Segre Marcos.
Pensando en ese enfermero que dirige sus cuidados a un enfermo terminal que es su
paciente, un profesional que trae un bagaje de conocimientos, experiencia y vivencias
personales, y surge la pregunta que da comienzo a este proyecto de investigación:
¿cuál es la actitud de enfermería frente al paciente terminal en la Casa de la
Bondad y en el Servicio de Medicina Paliativa de la ciudad de Córdoba en el
segundo semestre del año 2012?
5
JUSTIFICACION DEL PROBLEMA:
Con este proyecto se desea investigar las actitudes del personal de enfermería ante la
muerte inevitable de los pacientes terminales, y se debe realizar porque no se ha
encontrado antecedentes de investigaciones similares realizadas al menos en los
últimos cinco años sobre este tema. Es necesario llevar a cabo esta investigación
sobre las diferentes actitudes que adopta el personal de enfermería en relación a la
muerte inevitable de la persona que esta cuidando, la finalidad es saber que pasa con
enfermería cuando brindan cuidados y saben que este paciente no tiene mucho tiempo
de vida.
6
MARCO TEÓRICO
Así pues, los psicólogos, además de los filósofos, biólogos, antropólogos, teólogos y
sociólogos, han sido quienes se han preocupado de describir y analizar los aspectos
de la conducta y las actitudes del hombre ante la muerte, de tal manera que la
Psicología contemporánea ha conseguido, en cierta medida, aproximarse y desvelar el
tema tan apasionante como humano: la muerte y el proceso de morir.
Marie-Louise Von Franz en su análisis de la obra de Carl Jung sobre la manera que
actúa el inconsciente frente al proceso de la muerte dice: “Jung observo una dualidad
semejante en personas desahuciadas. En una carta comenta la extraña
transformación que sufre una paciente moribunda que parecía encontrarse en estado
de éxtasis. Eso solo es posible, si el alma se ha separado del cuerpo. Si la separación
ha concluido y el paciente continua viviendo, debe esperarse una cierta degeneración
del carácter, ya que las partes más elevadas y esenciales del alma ya han
abandonado el cuerpo. Una observación semejante alude a una muerte parcial. Para
las personas que le rodean resulta naturalmente un agobio, ya que la persona pierde
completamente la personalidad que nosotros conocemos y solo conserva una
desmoralización. Pero es el hombre inferior el que continúa viviendo con el cuerpo y
que no es otra cosa que la vida del cuerpo.”
3
Valdez Díaz, María , Tesis Doctoral Facultad de Psicología, Universidad de Sevilla, España año 1994
pág.30
7
denotan que la persona es consciente de la proximidad del final y que se prepara para
ello.”4
Desde su postura Von Franz sostiene que se ha estudiado muy poco sobre la manera
en que se manifiesta el inconsciente frente al proceso de morir.
Cecilio Eseverri expresa sobre la enfermería: “… salvo raras circunstancias, como los
calmantes y otros medicamentos, lo que se agradece es que apliquemos los cuidados
básicos de enfermería. Evitar el estrés emocional. A veces tendremos que ayudar al
enfermo y familiares a buscar, tal vez a encontrar si pudiéramos, el sentido de la vida
y, posiblemente, el significado de la trascendencia. Siempre con prudencia, con afecto,
con los mejores deseos de nuestra parte. Sin faltar la compañía”.
Continúa el autor:
Las personas conviven con el miedo a la muerte, pero pueden posponer el plantearse
el problema, que les resulta angustioso en sumo grado, así se defienden de la
ansiedad que les crea. Pero los profesionales de enfermería por las responsabilidades
inherentes, están continuamente enfrentados a la realidad de la muerte de otras
personas, Esta confrontación a menudo resulta dolorosa o difícil, pero es necesario
encontrar una actitud serena y equilibrada para aliviar esos sentimientos de tensión y
cubrir al mismo tiempo las necesidades del paciente con enfermedad terminal.
Es importante aclarar que aceptar la muerte del paciente contradice la salud y la vida.
Por ello, erróneamente, al individuo que entra en un proceso terminal se lo cuida para
que se cure y no para que viva con la mejor calidad de vida que se le pueda
proporcionar el tiempo que le queda, ocultándose en un gran porcentaje de casos la
realidad y negándose la oportunidad ser el mismo hasta el final.
4
Von Franz, Marie. “Sobre los sueños y la muerte” 3º edición. pág. 152
5
Eseveni, Cecilio.”Enfermería Facultativa: reflexiones filosófico-éticas. Año2006. pág.152
8
Según la Dra. Elizabeth Kubler Ross “….el mejor servicio que se puede brindar a un
enfermo es ser una persona amable, atenta, cariñosa y sensible para poder
comprender que el estado terminal no es un fenómeno que aísla al individuo, si no que
comprende globalmente toda la condición que como humano lo conforma.”6 Establece
sus fundamentos en que a través de la labor profesional se haga sentir al moribundo
miembros útiles y valiosos de la sociedad y, a tal fin, creo clínicas cuyo lema es ayudar
a los enfermos en su fase terminal a “vivir gratamente, sin dolor y respetando sus
exigencias éticas.”
Muy frecuente olvidamos la definición de Virginia Henderson, tomada por el C.I.E. “La
función propia de la enfermera consiste en atender al individuo sano o enfermo, en la
ejecución de aquellas actividades que contribuyen a su salud o a su restablecimiento o
a evitarle padecimientos en la hora de su muerte.”7
Para cual, resulta de interés definir ACTITUD se la define como la forma de actuar de
una persona, el comportamiento que emplea un individuo para hacer las cosas. Puede
considerarse como cierta forma de motivación social de carácter, por tanto,
secundario, frente a la motivación biológica, de tipo primaria, que impulsa y orienta la
acción hacia determinados objetivos y metas.
Floyd Allport define el actitud como “un estado de disposición mental y neurológica
organizado mediante la experiencia, que ejerce un influjo dinámico-directivo sobre las
6
Kubler Ross, Elizabeth ,” Sobre la Muerte y los Moribundos”
7
Henderson, Virginia . “Principios y Practicas de Enfermería”
8
Eiser. Richard. “Psicología Social: actitudes , cognición y conducta social” pág. 11
9
respuestas que un individuo da a todos los objetos y situaciones con que esta
relacionado”9
Kimball Young da la siguiente definición de actitud: “Se puede definir una actitud como
la tendencia o predisposición aprendida, más o menos generalizada y de tono afectivo,
a responder de un modo bastante persistente y característico, por lo común positiva o
negativamente (a favor o en contra), con referencia a una situación, idea, valor, objeto
o clase de objetos materiales, o a una persona o grupo de personas”. 10
Entre las funciones mas importantes que desempeñan las actitudes en la vida diaria se
puede mencionar:
Nuestra cultura toma la actitud de negar la muerte sobre todo desde que los avances
en la medicina permitieron prolongar la vida y curar enfermedades que antes eran
9
Allport, Floyd , “psicología Social” (1994) pág. 320
10
Revista de Ciencias Sociales de la Facultad de Ciencias Juridicas. Universidad Nacional de Valparaíso
vol. 39 año 1994
11
Soler, Francisco, “Apuntes acerca del pensamiento de Heidegger” 1985 Ed. Bello , Chile
10
mortales, así el hombre comienza a librar una guerra contra la muerte para escapar de
ella, lo cual es totalmente un ideal , algo imposible.
Teilhard de Chardin, filósofo y teólogo francés, sostiene que” la muerte es una nueva
forma de existir, donde el espíritu es liberado de su soporte material, es un paso mas
de la evolución del hombre”12. Pero lo cierto es que en la esfera individual el hombre
ve la muerte como un oscuro paso hacia lo desconocido, que provoca temor,
incertidumbre, un paso que evitaría dar de ser posible alguna negociación, como
ocurre en una de las fases del duelo normal.
Es de interés mencionar desde la mirada del humanismo los aportes realizados por
Katie Eriksson, que a partir de tomar como base esta corriente del pensamiento
filosófico elabora una metateoria científica de la esencia del cuidado desarrollándolo
como una instancia disciplinar- académica de la labor de enfermería, como una tarea
independiente propia de la profesión.
Para el Existencialismo, corriente filosófica que sostiene que no hay una naturaleza
humana que determine a los individuos, cada persona tiene la posibilidad de escoger
la dirección y el significado de su vida. Es un enfoque filosófico que permite la
comprensión de la vida, de la dimensión del ser humano, donde el existir es
considerado una dimensión primaria. El existencialismo se muestra como una
experiencia existencial que permite el conocimiento humano del ser, y de la calidad del
ser del otro. La teoría identifica al individuo como un ser con capacidad de auto
percepción, con libertad y responsabilidad, luchando para encontrar su propia
identidad, y al mismo tiempo relacionarse con los otros, involucrados en la búsqueda
del sentido de la vida. Esta corriente filosófica como así también la fenomenología
valora la experiencia, las capacidades del hombre para enfrentar lo inesperado, el
conocimiento y su capacidad para enfrentar lo nuevo.
12
Teilhard de Charden, Pierre. “El Medio Divino” Ediciones Taurus, Madrid. 1979 pág. 103
13
Marriner Tomey, Ann. “Modelos y Teorías en Enfermería” 2008 pág. 190
14
Nightingale, Florence. “Notas sobre Enfermería: que es y que no es” pág. 105
11
Recordemos que la experiencia del individuo determina también las actitudes que esta
adopta. La teoría la enfermería humanista enfatiza la relación que se establece entre
el enfermero y la persona que recibe el cuidado intentando dar una respuesta a la
experiencia fenomenológica vivida por ambos.
La Enfermería es definida por esta teoría como una experiencia existencial vivida entre
la enfermera y el paciente. Las personas dentro de la misma son considerados como
seres capaces de hacer selecciones responsables en la vida, y la salud definida como
un estado de “venir a ser”, en el cual el hombre hasta en condiciones de adversidad
encuentra significado para vivir.
Para que ocurra esa comunión paciente – enfermero es necesario actitudes del lado
profesional que muestran su filosofía de vida. Un ambiente físico favorable no
garantiza que los objetivos serán cumplidos, ya que como se menciono anteriormente
el enfermero trae consigo actitudes, valores y creencias que pueden interferir en el
desempeño profesional.
La práctica no puede ser aislada de la persona que la realiza, esta impregnada del ser
del enfermero. Desde el punto de vista existencialista, el hombre tiene capacidad para
el auto-crecimiento y la auto-realización. Para que esta capacidad se concrete, son
necesarias condiciones ambientales favorables. El hombre reacciona al ambiente
conforme lo percibe. Si el mismo se presenta amenazador, la tendencia será de
posicionarse de manera defensiva. Es importante que este ambiente este desprovisto
de cualquier actitud de juicio, evaluación, reprobación o restricción por parte del
enfermero.
15
Paterson, J.G. ,Zderad LT. “Enfermeria Humanistica” Mexico, editorial Limusa 1979
12
El cuidado humanizado esta basado en la presencia verdadera y legitima, el dialogo
vivo y autentico entre las personas. Es una relación que requiere la presencia activa
de la enfermera, estando atenta para brindarse, comunicando su predisposición a dar
respuestas a las necesidades integrales del paciente.
“Atención de enfermería es una respuesta a una llamada de ayuda que ocurre por
medio de comprender el significado de experiencias de vida y la búsqueda de
posibilidades. Durante la reunión, la relación entre-humana intencionalmente se centra
en el bienestar y ser mejor. Enfermería, por lo tanto, es un diálogo vivió, donde (el)
enfermera (la) y otra persona están relacionados por el cumplen, por estar presente.
Para entenderlo, es necesario considerar como un fenómeno que ocurre en el mundo
real de las experiencias humanas, que van desde como los enfermos, su edad,
condición médica, su fracaso, etc., así como la realización de la enfermera acerca de
la necesidad y sus actitudes para responder”16
Es claro que el cuidado es la actividad clave que define la labor de enfermería. Sin
embargo la definición del cuidado en sentido general exige prestar atención a una
serie de elementos:
16
Arenas, Nelly. “el Cuidado como manifestación de la Condición Humana” Ensayo, Universidad de
Carabobo Venezuela.,2006
13
acompañarlo en su experiencia de salud-enfermedad estando presente, son acciones
invisibles…” 17
“El paciente moribundo tiene necesidades muy especiales que pueden cubrirse si el
enfermero se toma tiempo para escuchar y averiguar cuales son. Muchos pacientes se
aferran a la vida porque tienen asuntos pendientes. Todos estos se encuentran mejor
después de hacer confesiones o de encontrar soluciones para el cuidado de otros que
dejaran solos al momento de su muerte, y generalmente mueren poco después que
desaparece el asunto pendiente”
. 1) EL COMPONENTE COGNITIVO:
Por otro lado, ya se ha mencionado que las actitudes existen en relación a una
situación u objeto determinado. Para que esto sea posible se requiere de la
existencia de una representación cognoscitiva de dicha situación u objeto. Las
creencias, el conocimiento de los objetos, las experiencias previas que se
almacenan en memoria, son algunos de los componentes cognoscitivos que
constituyen una actitud.
14
personas o eventos a los que la actitud es dirigida. El concepto de la actitud
puede ser una persona en concreto, miembros de una clase social, grupos o
instituciones, pero también puede tratarse de una abstracción inteligible
(honradez, muerte, enfermedad, etc.). El elemento cognoscitivo es a menudo
conocido como las creencias y valores de una persona.
Hay algunas creencias que actúan como “limitadoras” como lo son las que
están relacionadas con la desesperanza y la impotencia, que ejercen influencia
limitando la capacidad de desarrollo de las personas. Estas creencias se van
incorporando a lo largo de la vida, y especialmente se arraigan en el ser
durante la infancia, permaneciendo e influyendo en la edad adulta.
Valores: estados a los que las personas dan importancia, por ejemplo el éxito,
seguridad, amor, felicidad, etc. Es algo elevado en la jerarquía de nuestros
intereses.
2) EL COMPONENTE AFECTIVO:
Una de las ideas básicas en el análisis de las fuerzas que dirigen la conducta
humana es el concepto de hedonismo, es decir, la búsqueda de placer y su
opuesto: la evitación del dolor. Este principio de alguna manera matiza la
referencia emotiva general asociada a una actitud. De este modo, la actitud
15
puede contener sentimientos positivos, favorables o placenteros; o negativos
desfavorables o dolorosos.
3) El COMPONENTE CONDUCTUAL:
16
está directamente relacionado con el componente afectivo, así los sentimientos
positivos tienden a generar disposiciones en las personas para entablar un
contacto más estrecho y una experiencia prolongada con el objeto de la actitud
y los sentimientos negativos que implican tendencias de escape o evasión con
el objeto de aumentar la distancia entre la persona o el objeto de la actitud.
17
DEFINICION CONCEPTUAL DE LA VARIABLE
18
OBJETIVO GENERAL:
Objetivos específicos:
19
CAPITULO II
20
DISEÑO METODOLOGICO:
Creencias.
1. Actitudes Valores.
cognitivas Conocimiento.
Temor
Actitud de enfermería 2. Actitudes Apatía
frente el paciente afectivas Sensibilidad
terminal de la Ansiedad
Fundación Casa de la
Bondad y del servicio
de cuidados paliativos
del Nuevo Hospital
San Roque en el
primer semestre de
2012.
3. Actitudes
Aceptación
conductuales
Rechazo
Comodidad.
Responsabilidad.
Vocación.
21
TIPO DE ESTUDIO:
22
POBLACION Y MUESTRA:
La cantidad de enfermeros con que se cuenta es de 16, de los cuales 4 son hombres y
12 mujeres. La edad promedio de los mismos es de 40 años.
23
FUENTE, TECNICA E INSTRUMENTO DE RECOLECCION DE DATOS
24
PLAN DE RECOLECCION DE DATOS:
Se optara por esta modalidad de encuesta porque se utilizara la escala de Likert para
analizar los resultados. Las normas para que un cuestionario pueda ser medido por
esta escala es que conste de afirmaciones que pueden tener una dirección positiva o
negativa compuesta por una sola relación lógica, y cinco opciones de respuesta para
cada afirmación.
Se seleccionara esta escala por ser la más utilizada y de efectividad probada para
medir las actitudes de las personas frente a una determinada situación, por una parte
demuestra si la actitud esta presente y por otra la intensidad con que se presenta esta.
25
PLAN DE PRESENTACION DE DATOS:
Los datos recolectados se presentaran en dos tablas maestras, una con los datos
demográficos de los enfermeros encuestados, y una segunda donde se volcaran todos
los datos de las encuestas realizadas.
Por otra parte se agrupan en tres tablas por separado los datos correspondientes a
cada una de las dimensiones de la variable estudiada: Cognitiva, afectiva y
conductual, acompañando a cada tabla con su respectivo grafico.
COMPONENTE COGNITIVO:
Componente cognitivo Fa %
Favorable
Nulo
Desfavorable
Total
favorable
nulo
desfavorable
26
COMPONENTE AFECTIVO:
Componente afectivo Fa %
Favorable
Nulo
Desfavorable
Total
favorable
nulo
desfavorable
27
COMPONENTE CONDUCTUAL:
Componente conductual Fa %
Totalmente de acuerdo
En desacuerdo
Totalmente en desacuerdo
Total
favorable
nulo
desfavorable
28
PLAN DE PROCESAMIENTO DE DATOS:
Indiferente: 3 puntos
En desacuerdo: 2 puntos
b) Para las afirmaciones con sentido negativo, las cuales son las nº: 6,7,8,9,10,12
y 14
Indiferente: 3 puntos
En desacuerdo: 4 puntos
29
CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES
Actividad Tiempo
Prueba del
instrumento XXXXX
Recolección de
datos XXXXX
Procesamiento
de datos XXXXX
Elaboración de
Informe XXXXXX XXXXXX
Publicación de
Resultados XXXXX
30
PRESUPUESTO:
Recursos humanos 3 0 $0
Imprevistos $70
Total $785
31
BIBLIOGRAFIA:
Artículos de revistas:
Maza Cabrera , Maritza. Gutiérrez Zabala, Mercedes. Merino Escobar, José “Actitud
del profesional de enfermería ante la muerte de pacientes” Revista Ciencia y
Enfermería abril 2009 vol. 15 Nº 1Chile.
Marriner Tomey, Ann. “Modelos y Teorías de Enfermería” España. Ed. Mosby 2008
Paterson, J.G, Zderad, L.T. “Enfermería Humanística” México. Ed. Limusa 1979
Von Franz, Marie.”Sobre los sueños y la muerte” España, Ed. Kairos. 2007
32
Material electrónico:
33
ANEXOS
34
UNIVERSIDAD NACIONAL DE CÓRDOBA
ESCUELA DE ENFERMERÍA
Consentimiento informado
Propósito del proyecto : El siguiente estudio de investigación será realizado por tres
alumnos regulares de la Cátedra de Taller de Trabajo Final de la Escuela de
Enfermería de la Universidad Nacional de Córdoba, afines de concretar el requisito de
la Carrera de Licenciatura en Enfermería , se desea obtener información sobre las
actitudes del personal de enfermería frente al paciente terminal en la Fundación Casa
de la Bondad y en el Servicio de Cuidados Paliativos del Nuevo Hospital San Roque ,
durante el periodo de Julio a Diciembre de 2012.la participación requerida para la
siguiente investigación tendrá lugar en el mes de Agosto del año en curso.
Que se hará: Si acepto participar en este estudio se me realizara una breve encuesta
con respuestas simples a contestar sobre el tema a investigar
Riesgos: La participación en este estudio no posee riesgos. Ya que mis datos serán
preservados en anonimato,
Antes de dar su autorización para este estudio usted debe haber hablado con los
investigadores anteriormente mencionados y ellos deben haber contestado
satisfactoriamente sus inquietudes e interrogantes
Consentimiento:
35
UNIVERSIDAD NACIONAL DE CÓRDOBA
ESCUELA DE ENFERMERÍA
36
UNIVERSIDAD NACIONAL DE CÓRDOBA
ESCUELA DE ENFERMERÍA
37
Instrumento de recolección de datos:
ESCUELA DE ENFERMERÍA
La presente encuesta tiene por finalidad conocer las actitudes que adopta enfermería
cuando brinda cuidados a un paciente en etapa terminal. A través de afirmaciones
usted tiene opciones que denotaran su grado de mayor o menor adherencia a las
mismas.
Datos personales
Edad:
Sexo:
Estado civil:
38
7 Para no comprometerse emocionalmente con el
paciente es importante mantener un limite
afectivo
8 En el trabajo con pacientes terminales se hace
presente a menudo la carencia de entusiasmo
relacionado a la imposibilidad de cura a pesar del
esfuerzo profesional.
9 El brindar cuidados a pacientes terminales
genera temor porque se instala en nuestros
sentimientos la idea de sufrimiento ante nuestra
propia muerte
10 La experiencia de acompañar permanentemente
la agonía del paciente genera inquietud
profesional
COMPONENTE CONDUCTUAL
39
TABLA MAESTRA:
Se presentaran dos tablas maestra una conteniendo los datos demográficos de los
encuestados, y una segunda con los resultados de las encuestas.
40
En la siguiente tabla maestra se reflejan los datos la las encuestas realizadas.
41
Actitud
N° Componente cognitivo Componente afectivo Componente conductual
orde 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
n
F ND F ND F ND F ND F N D F N D F N D F N D F N D F N D F N D F N D F N D F N D
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
42
34