ACTUALIZACIÓN
PUNTOS CLAVE
Tratamiento de la
hipertensión
arterial. Criterios de
individualización
terapéutica
G. de Arriba de la Fuente
Sección de Nefrología. Hospital Universitario de Guadalajara.
Departamento de Medicina. Universidad de Alcalá. Madrid.
Introducción
La hipertensión arterial es uno de los principales factores de
riesgo cardiovascular, y condiciona una elevada morbimorta-
lidad. Desde el punto de vista etiológico, se clasifica en esen-
cial y secundaria (a procesos fundamentalmente vasculares,
renales y endocrinológicos). El tratamiento de las formas
secundarias se basa esencialmente en el tratamiento de sus
causas; sin embargo, como la patogenia de la hipertensión
arterial esencial es menos conocida, la actitud terapéutica
será diferente. En la génesis de la hipertensión arterial esen-
cial pueden intervenir numerosos factores, entre los que des-
tacan la predisposición genética, la sensibilidad a la sal, la
activación de sistemas neurohormonales (simpático, sistema
renina-angiotensina aldosterona, etc.) y alteraciones endote-
liales, entre otros (fig. 1). La presencia o predominio en cada
paciente de alguno de estos factores puede contribuir a una
diferente respuesta al tratamiento.
Razones para la individualización del
tratamiento en la hipertensión arterial
Se ha demostrado en numerosos estudios que los fármacos
hipotensores tienen una eficacia terapéutica similar en la hi-
pertensión arterial esencial1-3. Además, el principal determi-
nante de la reducción del riesgo cardiovascular en los hiper-
tensos es la magnitud de la reducción de la presión arterial y
no el fármaco utilizado4-9. Teniendo en cuenta estas premisas,
a priori no sería necesario individualizar los tratamientos; sin
embargo, esta actitud está plenamente justificada por las si-
guientes razones:
Concepto. El tratamiento de la hipertensión
arterial esencial debe contemplar modificaciones
en los hábitos de vida, control de los factores de
riesgo asociados y, en los casos en que está
indicado, el tratamiento farmacológico.
Eficacia farmacológica. En general, los distintos
fármacos hipotensores tienen una eficacia similar
y el principal determinante de la disminución del
riesgo cardiovascular es la reducción de la
presión arterial.
Objetivos de la presión arterial. Se recomienda
que la presión arterial se reduzca en todos los
grupos de edad a cifras inferiores a 140/90 mm Hg.
La cifra debe ser inferior a 130/80 mm Hg en
pacientes con diabetes mellitus, enfermedad
renal crónica con proteinuria o enfermedad
cardiovascular arteriosclerótica.
Monoterapia y tratamiento combinado. En los
hipertensos esenciales sin complicaciones, se
debe iniciar el tratamiento farmacológico con
monoterapia (preferentemente con tiacidas,
antagonistas del calcio o IECA/ARA II). Si no
responden adecuadamente, se puede realizar
una monoterapia secuencial utilizando otro
fármaco diferente. Finalmente, si a pesar de esto
no se logra el objetivo de control, se utilizará un
tratamiento combinado con dos o más fármacos.
Criterios de selección terapéutica. La existencia
de patologías asociadas en los pacientes
hipertensos influirá en la elección de los fármacos
más adecuados en cada caso. Es muy importante
valorar las posibles contraindicaciones antes de
prescribir un hipotensor.
1. Respuesta al tratamiento, que puede estar relacionada
con el predominio de uno u otro factor patogénico que con-
dicione una distinta susceptibilidad a los fármacos por parte
de los pacientes.
2. Tolerancia individual a los fármacos y grado de apari-
ción de efectos secundarios que puede condicionar la adhe-
rencia y la eficacia del tratamiento.
3. Características individuales de los pacientes entre las
que cabe destacar: la edad y el sexo, la raza, las patologías
asociadas a la hipertensión y la presencia de lesión en órga-
nos diana (LOD), que puede modificar la elección del fárma-
co y el umbral de presión arterial deseado.
Medicine. 2010;10(69):4693-9 4693
 ACTUALIDAD CLÍNICO-TERAPÉUTICA (III)

3. Tratamiento farmacológico, que está indicado en un

Paciente 1
Sistema nervioso simpático
Sistema renina-angiotensina
Sodio corporal total
Otros factores
Paciente 2 Paciente 3 elevado porcentaje de pacientes hipertensos. El fármaco hi-
potensor ideal debería poseer las siguientes características:
a) poder utilizarse a cualquier edad; b) efecto duradero, sien-
do eficaz con una dosis diaria; c) carecer de efectos secunda-
rios; d) no alterar el perfil metabólico; e) que no exista inte-
racción con otros fármacos; f) permitir asociaciones
farmacológicas y g) ser barato.
A pesar de que utilizamos numerosos fármacos con me-
canismos de acción diferentes, todavía no disponemos del
hipotensor ideal.

Objetivos de presión arterial en la

Fig. 1. Factores que pueden influir en la patogenia de la hipertensión arterial
esencial (neurohumorales, sodio corporal y otros factores mal definidos). Los
círculos representan la posible contribución de cada uno de ellos en cada
paciente individual.
Estrategias en el tratamiento de la
hipertensión arterial esencial
En los últimos años, se han realizado grandes avances en el
tratamiento de la hipertensión arterial esencial5,10 El aborda-
je de los pacientes debe tener en cuenta (tabla 1) la cifra de
presión arterial y la presencia de factores de riesgo, si existe
LOD y las enfermedades asociadas.
Este esquema terapéutico permite establecer una aproxi-
mación racional al tratamiento de los hipertensos con medi-
das encaminadas a tratar y modificar:
1. Hábitos de vida, insistiendo sobre todo en las siguientes
recomendaciones generales: abstención del tabaco, modera-
ción en el consumo de alcohol y dieta adecuada (restringien-
do la ingesta de sal y de grasas saturadas y complementándo-
la con frutas y verduras), reducción de peso en los pacientes
obesos y ejercicio físico aeróbico regular.
2. Control de los factores de riesgo asociados.
hipertensión arterial esencial
Se ha establecido como objetivo general el que la presión
arterial debe reducirse a cifras inferiores a 140/90 mm Hg en
todos los hipertensos sin complicaciones, ya que se ha de-
mostrado en numerosos estudios una reducción de la mor-
bimortalidad cardiovascular en relación con cifras más eleva-
das de presión arterial4,5,11.
No obstante, también se ha propugnado que la presión
debería ser inferior a 130/80 mm Hg en pacientes con dia-
betes mellitus, enfermedad renal crónica con proteinuria y
enfermedad cardiovascular arteriosclerótica4,5,11. Finalmen-
te, en sujetos con hipertensión sistólica aislada se aconseja
que la presión arterial sistólica (PAS) sea inferior a 140 mm Hg,
pero que la presión arterial diastólica (PAD) no sea inferior
a 65 mm Hg.
Principios generales del tratamiento
farmacológico
El tratamiento farmacológico se debe plantear inicialmente
en el paciente con hipertensión arterial grado 3 o en aquellos
con cifras menos elevadas pero que tengan factores de riesgo,

TABLA 1
Abordaje terapéutico de la hipertensión arterial propuesto por la Guía para el manejo de la hipertensión arterial de la Sociedad Europea de Hipertensión (ESH) y
la Sociedad Europea de Cardiología (ESC) en 2007

Riesgo cardiovascular (escala ESH 2007): tratamiento antihipertensivo

Presión arterial (mm Hg)

Otros factores de riesgo, Normal Normal alta HTA grado 1 HTA grado 2 HTA grado 3
LOD o enfermedad PAS 120-129 o PAD 80-84 PAS 130-139 o PAD 90-99 PAS 140-159 o PAD 90-99 PAS 160-179 o PAD 100-109 PAS ≥ 180 o PAD ≥ 110
Sin otros factores No intervenir No intervenir Cambio de estilo de vida Cambio de estilo de vida Cambio de estilo de vida más
de riesgo durante varios meses y durante varias semanas y fármacos inmediatamente
después fármacos si la PA no después fármacos si la PA no
está controlada está controlada
1-2 factores de riesgo Cambio de estilo de vida Cambio de estilo de vida Cambio de estilo de vida Cambio de estilo de vida Cambio de estilo de vida más
durante varias semanas y durante varias semanas y fármacos inmediatamente
fármacos si la PA no está fármacos si la PA no está
controlada controlada
3 o más factores de riesgo, Cambio de estilo de vida Cambio de estilo de vida y Cambio de estilo de vida más Cambio de estilo de vida más Cambio de estilo de vida más
SM, LOD considerar fármacos fármacos fármacos fármacos inmediatamente
Diabetes mellitus Cambio de estilo de vida Cambio de estilo de vida más Cambio de estilo de vida más Cambio de estilo de vida más Cambio de estilo de vida más
fármacos fármacos fármacos fármacos inmediatamente
Enfermedad cardiovascular Cambio de estilo de vida más Cambio de estilo de vida más Cambio de estilo de vida más Cambio de estilo de vida más Cambio de estilo de vida más
o renal fármacos inmediatamente fármacos inmediatamente fármacos inmediatamente fármacos inmediatamente fármacos inmediatamente
LOD: lesión de órganos diana; PA: presión arterial; PAD: presión arterial diastólica; PAS: presión arterial sistólica.

4694 Medicine. 2010;10(69):4693-9

 TRATAMIENTO DE LA HIPERTENSIÓN ARTERIAL. CRITERIOS DE INDIVIDUALIZACIÓN TERAPÉUTICA
diabetes, enfermedad cardiovascular o nefropatía establecida
(tabla 1). El tratamiento se puede iniciar con un fármaco o
utilizar una combinación, y esta decisión dependerá de la ci-
fra de presión y de las características del paciente.
Monoterapia en el tratamiento de la
hipertensión arterial esencial
Se ha demostrado que, en hipertensos esenciales sin compli-
caciones, la utilización de un fármaco es capaz de controlar
el 30-50% de los casos2. No obstante, cuando se analiza la
respuesta a un determinado fármaco se observa una gran va-
riabilidad individual, probablemente relacionada con la pre-
sencia de factores genéticos u hormonales diferenciales (fig.
1).
La eficacia de los diferentes fármacos es similar en cuanto
a conseguir un descenso de la presión, e incluso la combina-
ción del tratamiento higiénico-dietético con dosis relativa-
mente bajas de hipotensores ha demostrado una gran efecti-
vidad2.
Se ha postulado que en ausencia de una indicación específica,
puede comenzarse un tratamiento con monoterapia inicial utili-
zando alguno de los siguientes fármacos:
1. Diuréticos tiacídicos.
2. Antagonistas del calcio de larga duración (sobre todo
dihidropiridínicos).
3. Inhibidores de la enzima de conversión de la angioten-
sina (IECA) o antagonistas de la angiotensina II (ARA II).
4. Bloqueadores beta.
La elección de uno u otro puede realizarse teniendo en
cuenta criterios simples como la edad o la raza de los pacien-
tes: los pacientes jóvenes responden mejor a los IECA/ARA
II y bloqueadores beta, probablemente porque tienen una
mayor elevación de renina plasmática, y los ancianos y suje-
tos de raza negra responden mejor a los diuréticos tiacídicos
o antagonistas del calcio.
Cuando un paciente no ha respondido a la monoterapia
inicial puede aumentarse la dosis del fármaco; sin embargo,
esta actitud en muchas ocasiones no obtiene un aumento
proporcional de la eficacia hipotensora, aunque sí de los
efectos secundarios. Por este motivo, suele preferirse la de-
nominada monoterapia secuencial, que consiste en suspen-
der el tratamiento previo y administrar un fármaco de un
grupo diferente. Esta pauta puede ser eficaz hasta en un 50%
más de los pacientes12.
Finalmente, si a pesar de ello la presión arterial no está
controlada, se debe realizar un tratamiento combinado con
dos o más fármacos.
Tratamiento combinado en la hipertensión
arterial esencial
El tratamiento combinado está indicado en los siguientes ca-
sos:
1. Como tratamiento inicial en los pacientes que tie-
nen cifras de PAS superiores a 200 o PAD superiores a
100 mm Hg.
Combinaciones terapéuticas eficaces
Diuréticos tiacídicos
Bloqueadores ARA II
beta
Bloqueadores Antagonistas
alfa del calcio
IECA
Fig. 2. Combinaciones terapéuticas eficaces. Se representan las combina-
ciones preferentes de fármacos (líneas continuas) frente a las asociaciones
menos recomendadas (líneas discontinuas). ARA II: antagonistas de la an-
giotensina II; IECA: inhibidores de la enzima de conversión de la angioten-
sina.
2. En los sujetos no controlados con monoterapia simple
o secuencial.
Este tratamiento puede realizarse utilizando dos fárma-
cos independientes, aunque en los últimos años existen aso-
ciaciones a dosis fijas que, aunque permiten menos flexibili-
dad de utilización, mejoran la adherencia al tratamiento13-17.
Las asociaciones de hipotensores preferentemente reco-
mendadas se exponen en la figura 2.
Individualización terapéutica
La individualización terapéutica en el tratamiento de la
hipertensión arterial debe basarse fundamentalmente en:
1. Valoración del paciente teniendo en cuenta la edad, el
sexo, la raza, la presencia de factores de riesgo y las enferme-
dades asociadas.
2. Características del fármaco a utilizar y en particular si
tiene alguna indicación preferente o se desaconseja su utili-
zación en el sujeto a tratar.
Hipertensión arterial en el paciente diabético
La hipertensión en los diabéticos aumenta la morbimorta-
lidad considerablemente, y la reducción de la presión arterial
tiene un efecto protector18. Las recomendaciones principales
de control son:
1. El objetivo de la presión arterial debe ser de 130/
80 mm Hg e incluso menor, de 125/75 mm Hg si hay pro-
teinuria.
2. Para lograr estos objetivos pueden utilizarse todos los
fármacos hipotensores, y es frecuente que se necesite una
combinación de dos o más fármacos.
3. La utilización de bloqueadores del sistema renina-
angiotensina aldosterona confiere protección adicional en
los diabéticos.
Medicine. 2010;10(69):4693-9 4695
ACTUALIDAD CLÍNICO-TERAPÉUTICA (III)
4. Los diabéticos que presentan microalbuminuria o pro-
teinuria deben recibir tratamiento hipotensor, preferentemente
con bloqueadores del sistema renina-angiotensina aldostero-
na, aunque presenten cifras de presión arterial en el límite alto
de la normalidad. Se ha visto que estos fármacos pueden pre-
venir incluso la aparición de microalbuminuria19-21.
5. Se debe insistir de modo especial en la modificación de
los hábitos de vida, sobre todo en lo referente al control del
sobrepeso y a la realización de ejercicio físico.
6. La utilización de bloqueadores beta o diuréticos tiací-
dicos debe evitarse en lo posible, ya que pueden agravar el
control de la glucemia.
Hipertensión arterial en el anciano
Numerosos estudios epidemiológicos han demostrado que la
hipertensión arterial aparece hasta en un 60% de los sujetos
mayores de 65 años5,11. Además, en ellos es especialmente fre-
cuente la existencia de hipertensión sistólica aislada definida
como la existencia de PAS superior a 160 mm Hg con PAD
inferior a 90 mm Hg. El control de la hipertensión arterial en
este grupo de pacientes ha demostrado una disminución de la
morbimortalidad cardiovascular. Las principales recomendacio-
nes para el control de la presión arterial en ancianos son:
1. El objetivo debe ser conseguir una PAS inferior a
140 mm Hg, pero sin descender la PAD por debajo de
65 mm Hg. La hipertensión sistólica aislada aumenta las
complicaciones cardiovasculares y debe ser tratada.
2. Se recomienda una reducción gradual de las cifras de
presión, comenzando el tratamiento con dosis bajas iniciales
valorando la respuesta. Una estrategia razonable consiste en
comenzar con la mitad de la dosis utilizada en adultos.
3. En ocasiones es difícil conseguir cifras de presión arte-
rial inferiores a 140/90, ya que pueden aparecer síntomas
relacionados con hipotensión ortostática y/o deterioro men-
tal. En estos casos puede recomendarse una cifra de PAS su-
perior (150 mm Hg).
4. Estudios recientes realizados en mayores de 80 años
han demostrado que el objetivo de la PAS debe ser de 140-
149 mm Hg y que la PAD no debería ser inferior a
65 mm Hg22.
5. En los ancianos en los que se comienza un tratamiento
con monoterapia, se recomienda iniciarlo con un diurético
tiacídico, un antagonista del calcio dihidropiridínico o un
IECA o ARA II. No se aconseja la utilización de bloqueado-
res beta, porque son menos útiles en la prevención de acci-
dentes vasculares cerebrales. Si se precisa una asociación de
fármacos son muy útiles como segundo fármaco la adición
de antagonistas del calcio.
6. La restricción de sodio en los ancianos es, en ocasio-
nes, difícil, ya que tienen una disminución de la sensibilidad
gustativa a la sal.
Hipertensión arterial y cardiopatías
La asociación entre hipertensión arterial y afectación cardíaca
es muy frecuente, y en numerosas ocasiones se establece un
4696 Medicine. 2010;10(69):4693-9
círculo vicioso por el que la hipertensión agrava la cardiopatía
y esta a su vez dificulta el control de la presión arterial.
Cardiopatía isquémica
Se recomienda que los pacientes que han tenido un infarto
agudo de miocardio reciban un tratamiento precoz con blo-
queadores beta, IECA o ARA II, ya que disminuye la morbi-
mortalidad, aunque no se conoce si este efecto es debido a la
reducción de la presión arterial o a acciones específicas de los
fármacos sobre la perfusión coronaria23.
Insuficiencia cardíaca
Aunque la prevalencia de la hipertensión arterial en sujetos
con insuficiencia cardíaca congestiva no es muy elevada, se
ha demostrado que el tratamiento hipotensor disminuye el
número de hospitalizaciones y mejora la supervivencia. Los
fármacos recomendados son los diuréticos (tiacídicos y de
asa), bloqueadores beta, IECA, ARA II y antagonistas de la
aldosterona. No se recomienda la utilización de antagonistas del
calcio con disfunción sistólica porque pueden aumentar la mortali-
dad.
Fibrilación auricular
La hipertensión arterial es el principal factor de riesgo de
aparición de fibrilación auricular, y se recomienda el trata-
miento hipotensor en pacientes con esta cardiopatía. Estu-
dios recientes han demostrado que los ARA II disminuyen la
incidencia de aparición de fibrilación auricular, así como el
número de recidivas en sujetos con fibrilación auricular pa-
roxística24,25.
En el caso de la fibrilación auricular establecida, los blo-
queadores beta y los antagonistas del calcio no dihidropiridí-
nicos (verapamil y diltiacem) son los fármacos de elección.
Hipertensión arterial y nefropatías
Es conocido el hecho de que las nefropatías parenquimatosas
cursan, en su mayoría, con una elevación de las cifras de pre-
sión arterial26. Los mecanismos no están definidos, pero pue-
den estar relacionados con un estímulo del sistema renina-
angiotensina aldosterona, sobre todo en aquellas nefropatías
con daño vascular, y con una disminución de la excreción de
sodio y agua por parte del riñón, sobre todo en los casos en
los que aparece enfermedad renal crónica.
La hipertensión arterial es uno de los factores principales
que puede contribuir al deterioro progresivo de la función
renal en estos pacientes, y su control adecuado debe ser un
objetivo prioritario.
Por otra parte, también se ha demostrado que la protei-
nuria constituye no sólo un marcador de daño renal, sino que
puede contribuir al agravamiento de la lesión renal pre-
via27,28.
Los objetivos en pacientes con nefropatía deben encami-
narse no solamente a controlar la presión arterial, sino tam-
bién a disminuir la proteinuria y a enlentecer el deterioro de
la función renal en los casos en los que existe ya enfermedad
renal crónica. Las principales recomendaciones a la hora de ins-
taurar el tratamiento son:
 TRATAMIENTO DE LA HIPERTENSIÓN ARTERIAL. CRITERIOS DE INDIVIDUALIZACIÓN TERAPÉUTICA
1. Dado que en muchas ocasiones la enfermedad renal
condiciona una disminución de la eliminación renal de sodio
y agua, se debe insistir especialmente en la restricción de la
ingesta de sal.
2. El objetivo control de la presión arterial se ha estable-
cido en 130/80 mm Hg e incluso, si el paciente tiene protei-
nuria significativa, debe ser inferior a 125/75 mm Hg.
3. Los IECA o ARA II también parecen atenuar la pro-
gresión de la enfermedad renal crónica en los pacientes con
nefropatías no diabéticas.
4. En algunos sujetos con nefropatías proteinúricas la
asociación de IECA y ARA II ha mostrado una acción anti-
proteinúrica mayor que cuando se utilizan los fármacos de
modo individual.
5. La utilización de dosis altas de ARA II también ha de-
mostrado eficacia en el descenso de la proteinuria.
6. En los pacientes con deterioro de función renal que
reciben tratamiento con IECA o ARA II se debe vigilar la
función renal y la cifra de potasio sérico.
Hipertensión arterial y patologías cerebrales
Enfermedad cerebrovascular
En este caso los aspectos terapéuticos pueden referirse a va-
rios puntos de vista: prevención de la aparición de ictus en
hipertensos, tratamiento del ictus agudo (isquémico o hemo-
rrágico) y tratamiento de la fase crónica y prevención secun-
daria.
Numerosos estudios han demostrado que el descenso de
la presión arterial disminuye el riesgo de padecer ictus isqué-
mico o hemorrágico29,30. Este efecto no parece depender de
los fármacos utilizados, sino del nivel de presión arterial ob-
tenido29,30. Sin embargo, el efecto beneficioso que podría te-
ner la reducción de presión arterial en la fase aguda del ictus
no está demostrado. Tampoco está definido el nivel de pre-
sión arterial que se debe alcanzar, ya que los cambios que se
producen en la autorregulación cerebral hacen que se deba
ser prudente a la hora de administrar hipotensores en estos
pacientes. También es muy importante establecer de modo
preciso el diagnóstico, y en particular diferenciar si el ictus es
isquémico o hemorrágico.
En el ictus agudo isquémico se recomienda un trata-
miento hipotensor cuando la presión arterial es superior a
220/120 mm Hg, excepto si se ha recibido tratamiento trom-
bolítico, en cuyo caso debe ser inferior a 185/105 mm Hg.
La razón de no recomendarse un descenso mayor de presión
arterial estriba en evitar trastornos de la autorregulación ce-
rebral con disminución de perfusión de áreas circundantes a
la lesión previa, denominadas áreas de penumbra isqué-
mica31.
No existen datos definitivos sobre los fármacos más efi-
caces y se recomienda utilizar aquellos con acción fácilmente
reversible y evitar los que provocan hipotensión brusca (en
particular los antagonistas del calcio por vía sublingual).
En el ictus agudo hemorrágico suele producirse una ele-
vación inicial muy importante de la presión arterial, y se re-
comienda mantener la PAS inferior a 180 mm Hg en la fase
aguda con fármacos de vida media corta y por vía intraveno-
sa, aunque no se ha establecido si un descenso mayor de la
presión arterial podría otorgar un pronóstico mejor.
El riesgo absoluto de padecer un nuevo ictus está aumen-
tado en los enfermos que ya han presentado un primer epi-
sodio y el tratamiento hipotensor se asocia con una reduc-
ción en la incidencia de nuevos episodios de ictus2,31,32.
Aunque no se conoce la cifra de presión arterial ideal, se re-
comienda que sea inferior a 130/85 mm Hg. El beneficio
está relacionado con el descenso de la cifra de presión y no
con los fármacos utilizados, aunque algunos estudios sugie-
ren que los antagonistas del calcio pueden tener un discreto
mayor efecto preventivo que el resto2,31,32.
Deterioro cognitivo y demencia
Se ha demostrado en pacientes hipertensos adultos que la
reducción de presión arterial mejora las puntuaciones obte-
nidas en las pruebas diagnósticas de demencia y disminuye la
progresión de las lesiones cerebrales33,34. No hay datos defi-
nitivos que sugieran que algún grupo farmacológico es mejor
que otro, y el efecto parece depender también de la reduc-
ción de la presión arterial.
Hipertensión arterial y otras patologías
Existen otras enfermedades en las que se recomienda la uti-
lización preferente de algún subgrupo de fármaco, ya que
pueden mejorar la sintomatología o condicionar la aparición
de menos efectos secundarios como:
1. En el adenoma de próstata son útiles los bloqueadores
alfa porque disminuyen la sintomatología obstructiva.
2. En sujetos migrañosos con temblor esencial o hiperti-
roidismo, la utilización de bloqueadores beta mejora el con-
trol y los síntomas asociados.
3. En pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva
crónica están contraindicados los bloqueadores beta, aunque
pueden utilizarse diuréticos, antagonistas del calcio, IECA y
ARA II.
Conclusiones
La hipertensión arterial constituye un factor de riesgo para
numerosas patologías (cardíacas, neurológicas, renales, etc.)
y se ha demostrado en numerosos estudios que su control
disminuye la incidencia de eventos cardiovasculares y morta-
lidad. En todos los pacientes se debe realizar un tratamiento
higiénico-dietético que englobe objetivos como el control de
peso, la realización de ejercicio físico y la disminución de la
ingesta de sal en la dieta. En los sujetos no controlados o que
tienen un riesgo cardiovascular alto o presentan diabetes o
lesión de órganos diana se debe indicar tratamiento farmaco-
lógico. La mayoría de los estudios han demostrado que la
reducción del riesgo está relacionada, sobre todo, con la dis-
minución de cifras de presión arterial y en mucha menor
medida con el fármaco utilizado. No obstante, existen indi-
caciones preferentes y fármacos desaconsejados o contrain-
dicados en otros casos, dependiendo de las patologías asocia-
das que presentan los enfermos (tabla 2).
Medicine. 2010;10(69):4693-9 4697
ACTUALIDAD CLÍNICO-TERAPÉUTICA (III)

TABLA 2
Indicaciones y contraindicaciones de los fármacos hipotensores

Indicaciones principales Posible utilidad Precaución Contraindicaciones

Diuréticos Ancianos Diabetes Dislipidemia Gota
Raza negra Osteoporosis Embarazo Hiperpotasemia (antialdosterónicos)
HTA sistólica aislada Enfermedad renal crónica
(antialdosterónicos)
Insuficiencia cardiaca
Prevención secundaria de ictus
Antagonistas del calcio HTA sistólica aislada (DHP) Arteriopatía periférica Taquiarritmia (DHP) Insuficiencia cardiaca (verapamil,
diltiacem)
Edad avanzada (DHP) Arteriosclerosis carotídea (no DHP) Insuficiencia cardiaca (DHP)
Bloqueo aurículo ventricular de
Angina Fibrilación auricular (no DHP) segundo-tercer grado (verapamil,
Taquicardia supraventricular EPOC diltiacem)
(no DHP)
Síndrome de Raynaud
IECA Insuficiencia cardiaca Prevención secundaria del ictus Embarazo
Prevención secundaria del IAM Nefropatía no diabética Estenosis bilateral arteria renal
Nefropatía diabética Proteinuria Hiperpotasemia
ARA II Nefropatía diabética tipo 2 Intolerancia a IECA (tos) Edema angioneurótico Embarazo
por IECA
Hipertrofia ventricular izquierda Nefropatía no diabética Estenosis bilateral arteria renal
Proteinuria Hiperpotasemia
Bloqueadores beta Cardiopatía isquémica Migraña Dislipidemia Asma, EPOC
Insuficiencia cardiaca Hipertiroidismo Intolerancia a la glucosa Bloqueo aurículo ventricular de
segundo-tercer grado
Taquiarritmias Temblor esencial Depresión
Bradicardia
Embarazo Fibrilación auricular
Raynaud
Arteriopatía periférica
ARA II: antagonistas de la angiotensina II; DHP: dihidropiridínicos; EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crónica; HTA: hipertensión arterial; IAM: infarto agudo de miocardio; IECA: inhibidores de la
enzima de conversión de la angiotensina.

Afortunadamente, disponemos de numerosos fármacos ✔

6. • Ogihara T, Kikuchi K, Matsuoka H, Fujita T, Higaki J, Horiuchi
M, et al. The Japanese Society of Hypertension Guidelines for the
que en monoterapia o en combinación pueden controlar un Management of Hypertension (JSH 2009). Hypertens Res. 2009;
porcentaje cada vez mayor de pacientes. Forma parte del arte 32(1):3-107.

de la medicina el saber combinar con destreza las distintas ✔

7. •• Rosendorff C, Black HR, Cannon CP, Gersh BJ, Gore J, Izzo JL
Jr., et al. Treatment of hypertension in the prevention and manage-
estrategias terapéuticas y aplicarlas a los pacientes individua- ment of ischemic heart disease: a scientific statement from the
American Heart Association Council for High Blood Pressure Re-
les, teniendo en cuenta sus patologías asociadas y las lesiones search and the Councils on Clinical Cardiology and Epidemiology
de órganos diana que presentan. and Prevention. Circulation. 2007;115(21):2761-88.
✔
8. • Sánchez RA, Ayala M, Baglivo H, Velázquez C, Burlando G, Ko-
hlmann O, et al. Latin American guidelines on hypertension. Latin
American Expert Group. J Hypertens. 2009;27(5):905-22.
Bibliografía ✔
9. • Williams B, Poulter NR, Brown MJ, Davis M, McInnes GT, Potter
JF, et al. British Hypertension Society guidelines for hypertension ma-
nagement 2004 (BHS-IV): summary. BMJ. 2004;328(7440): 634-40.
• Importante •• Muy importante ✔
10. Sacks FM, Campos H. Dietary therapy in hypertension. N Engl J Med.
2010;362(22):2102-12.
✔ Metaanálisis ✔ Artículo de revisión ✔
11. • Mancia G, Laurent S, Agabiti-Rosei E, Ambrosioni E, Burnier M,

✔ Ensayo clínico controlado ✔ Guía de práctica clínica

✔ Epidemiología
✔
1. Major outcomes in high-risk hypertensive patients randomized to angio-
tensin-converting enzyme inhibitor or calcium channel blocker vs diure-
tic: The Antihypertensive and Lipid-Lowering Treatment to Prevent
Heart Attack Trial (ALLHAT). JAMA. 2002;288(23):2981-97.
✔
2. Law MR, Morris JK, Wald NJ. Use of blood pressure lowering drugs in
the prevention of cardiovascular disease: meta-analysis of 147 randomised
trials in the context of expectations from prospective epidemiological stu-
dies. BMJ. 2009;338:b1665.
✔
3. Turnbull F. Effects of different blood-pressure-lowering regimens on ma-
jor cardiovascular events: results of prospectively-designed overviews of
randomised trials. Lancet. 2003;362(9395):1527-35.
✔
4. •• Chobanian AV, Bakris GL, Black HR, Cushman WC, Green LA,
Izzo JL Jr., et al. Seventh report of the Joint National Committee on
Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood
Pressure. Hypertension. 2003;42(6):1206-52.
✔
5. •• Mancia G, De Backer G, Dominiczak A, Cifkova R, Fagard R,
Germano G, et al. 2007 Guidelines for the Management of Arterial
Hypertension: The Task Force for the Management of Arterial Hy-
pertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of
the European Society of Cardiology (ESC). J Hypertens.
2007;25(6):1105-87.
Caulfield MJ, et al. Reappraisal of European guidelines on hyperten-
sion management: a European Society of Hypertension Task Force
✔
12.
document. Blood Press. 2009;18(6):308-47.
Materson BJ, Reda DJ, Preston RA, Cushman WC, Massie BM, Freis ED,
et al. Response to a second single antihypertensive agent used as mono-
therapy for hypertension after failure of the initial drug. Department of
Veterans Affairs Cooperative Study Group on Antihypertensive Agents.
Arch Intern Med. 1995;155(16):1757-62.
✔
13. Bangalore S, Kamalakkannan G, Parkar S, Messerli FH. Fixed-dose com-
binations improve medication compliance: a meta-analysis. Am J Med.
✔
14.
2007;120(8):713-9.
Dahlof B, Sever PS, Poulter NR, Wedel H, Beevers DG, Caulfield M, et
al. Prevention of cardiovascular events with an antihypertensive regimen
of amlodipine adding perindopril as required versus atenolol adding ben-
droflumethiazide as required, in the Anglo-Scandinavian Cardiac Outco-
mes Trial-Blood Pressure Lowering Arm (ASCOT-BPLA): a multicentre
randomised controlled trial. Lancet. 2005;366(9489):895-906.
✔
15. • Gupta AK, Arshad S, Poulter NR. Compliance, safety, and effec-
tiveness of fixed-dose combinations of antihypertensive agents: a
meta-analysis. Hypertension. 2010;55(2):399-407.
✔
16. Jamerson K, Weber MA, Bakris GL, Dahlof B, Pitt B, Shi V, et al. Bena-
zepril plus amlodipine or hydrochlorothiazide for hypertension in high-
risk patients. N Engl J Med. 2008;359(23):2417-28.
✔
17. • Wald DS, Law M, Morris JK, Bestwick JP, Wald NJ. Combination
therapy versus monotherapy in reducing blood pressure: meta-
analysis on 11,000 participants from 42 trials. Am J Med. 2009;122(3):
290-300.

4698 Medicine. 2010;10(69):4693-9

 TRATAMIENTO DE LA HIPERTENSIÓN ARTERIAL. CRITERIOS DE INDIVIDUALIZACIÓN TERAPÉUTICA

✔
18. Turnbull F, Neal B, Algert C, Chalmers J, Chapman N, Cutler J, et al.
Effects of different blood pressure-lowering regimens on major cardio-
✔
27. Cirillo M, Lanti MP, Menotti A, Laurenzi M, Mancini M, Zanchetti A, et
al. Definition of kidney dysfunction as a cardiovascular risk factor: use of
vascular events in individuals with and without diabetes mellitus: results urinary albumin excretion and estimated glomerular filtration rate. Arch
of prospectively designed overviews of randomized trials. Arch Intern Intern Med. 2008;168(6):617-24.
Med. 2005;165(12):1410-9. ✔
28. Eijkelkamp WB, Zhang Z, Remuzzi G, Parving HH, Cooper ME, Keane
✔
19. Ninomiya T, Perkovic V, de Galan BE, Zoungas S, Pillai A, Jardine M, et
al. Albuminuria and kidney function independently predict cardiovascular
WF, et al. Albuminuria is a target for renoprotective therapy independent
from blood pressure in patients with type 2 diabetic nephropathy: post
and renal outcomes in diabetes. J Am Soc Nephrol. 2009;20(8):1813-21. hoc analysis from the Reduction of Endpoints in NIDDM with the An-
✔
20. Patel A, MacMahon S, Chalmers J, Neal B, Woodward M, Billot L, et al.
Effects of a fixed combination of perindopril and indapamide on macro-
giotensin II Antagonist Losartan (RENAAL) trial. J Am Soc Nephrol.
2007;18(5):1540-6.
vascular and microvascular outcomes in patients with type 2 diabetes
mellitus (the ADVANCE trial): a randomised controlled trial. Lancet.
✔
29. Hankey GJ. Clinical update: management of stroke. Lancet. 2007;
369(9570):1330-2.
2007;370(9590):829-40. ✔
30. Neal B, MacMahon S, Chapman N. Effects of ACE inhibitors, calcium
✔
21. Zoungas S, de Galan BE, Ninomiya T, Grobbee D, Hamet P, Heller S, et
al. Combined effects of routine blood pressure lowering and intensive
antagonists, and other blood-pressure-lowering drugs: results of prospec-
tively designed overviews of randomised trials. Blood Pressure Lowering
glucose control on macrovascular and microvascular outcomes in patients Treatment Trialists’ Collaboration. Lancet. 2000;356(9246):1955-64.
with type 2 diabetes: New results from the ADVANCE trial. Diabetes
Care. 2009;32(11):2068-74.
✔
31. • Tovar JL, Delgado P, Montaner J. Manejo de la hpertensión arte-
rial en el ictus. NefroPlus. 2010;3(1):39-50.
✔
22. Beckett NS, Peters R, Fletcher AE, Staessen JA, Liu L, Dumitrascu D, et
al. Treatment of hypertension in patients 80 years of age or older. N Engl
✔
32. Randomised trial of a perindopril-based blood-pressure-lowering regi-
men among 6,105 individuals with previous stroke or transient ischaemic
J Med. 2008;358(18):1887-98. attack. Lancet. 2001;358(9287):1033-41.
✔
23. Messerli FH, Mancia G, Conti CR, Hewkin AC, Kupfer S, Champion A,
et al. Dogma disputed: can aggressively lowering blood pressure in hyper-
✔
33. Henskens LH, van Oostenbrugge RJ, Kroon AA, Hofman PA, Lodder J,
de Leeuw PW. Detection of silent cerebrovascular disease refines risk
tensive patients with coronary artery disease be dangerous? Ann Intern stratification of hypertensive patients. J Hypertens. 2009;27(4):846-53.
Med. 2006;144(12):884-93. ✔
34. Peters R, Beckett N, Forette F, Tuomilehto J, Clarke R, Ritchie C, et al.
✔
24. Madrid AH, Bueno MG, Rebollo JM, Marin I, Pena G, Bernal E, et al.
Use of irbesartan to maintain sinus rhythm in patients with long-lasting
Incident dementia and blood pressure lowering in the Hypertension in
the Very Elderly Trial cognitive function assessment (HYVET-COG): a
persistent atrial fibrillation: a prospective and randomized study. Circula- double-blind, placebo controlled trial. Lancet Neurol. 2008;7(8):683-9.
tion. 2002;106(3):331-6.
✔
25. Schneider MP, Hua TA, Bohm M, Wachtell K, Kjeldsen SE, Schmieder
RE. Prevention of atrial fibrillation by Renin-Angiotensin system inhibi-
tion a meta-analysis. J Am Coll Cardiol. 2010;55(21):2299-307. Páginas web
✔
26. Rahman M, Pressel S, Davis BR, Nwachuku C, Wright JT, Jr., Whelton
PK, et al. Cardiovascular outcomes in high-risk hypertensive patients
www.ash-us.org
www.esh.online.org
stratified by baseline glomerular filtration rate. Ann Intern Med. www.seh-lelha.org
2006;144(3):172-80. www.senefro.org

Medicine. 2010;10(69):4693-9 4699