Consentimiento Informado

Fecha: 01/12/16

Yo _______________________________, con documento de identidad _________________.

Certifico que he sido informado(a) con la claridad y veracidad debida respecto al ejercicio
académico que el estudiante Daniel Emilio Valdivia Garma me ha invitado a participar; que
actúo consecuente, libre y voluntariamente como colaborador, contribuyendo a este
procedimiento de forma activa. Soy conocedor(a) de la autonomía suficiente que poseo para
retirarme u oponerme al ejercicio académico, cuando lo estime convenientemente y sin
necesidad de justificación alguna, que no me harán devolución escrita y que no se trata de una
intervención con fines de tratamiento psicológico.

Que se respetará la buena fe, la confiabilidad e intimidad de la información por mí

suministrada, al no compartir la información con terceros, lo mismo que mi seguridad física y
psicológica.

Daniel Valdivia Garma Persona Evaluada

DNI 75057949 DNI
Estudiante de Psicología