Consentimiento Informado

Chiclayo, 13 de Setiembre de 2017

Yo ____________________________________________, con documento _________________.

Certifico que he sido informado(a) con la claridad y veracidad respecto al ejercicio académico que
el estudiante Daniel Emilio Valdivia Garma, identificado con DNI 75057949, perteneciente a la
Universidad Católica Santo Toribio de Mogrovejo, identificado con código universitario
121TD33327, ha solicitado que mi menor hijo _________________________________, participe
libre y voluntariamente de una evaluación psicológica. He sido informado(a) del procedimiento y
no se trata de una intervención con fines de tratamiento psicológico. Así mismo el menor será libre
de retirarse u oponerse, cuando lo estime conveniente.

Se respetará la buena fe, la confiabilidad e intimidad de la información suministrada, al igual que su

seguridad física y psicológica.

Daniel Valdivia Garma

Practicante de Psicología Madre del menor
DNI 75057949 DNI