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Versión 01
ADMINISTRACION HB del PERU
FECHA UNIDAD RESPONSABLE
DD MM AA
DATOS DEL TRABAJADOR SOLICITANTE
NOMBRES Y APELLIDOS DOCUMENTO IDENTIDAD DNI. RNCC.
No: de:
CARGO: TEL. FIJO: CELULAR:
CENTRO DE COSTO: CORREO ELECTRONICO:
MOTIVO DE LA SOLICITUD
RECURSOS HUMANOS
FIRMA
NOMBRE Y FECHA
OBSERVACIONES
1 03
sión 01
C.ext.
HORA
CULO
DAD
PERU