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Antibiograma - Casos Clinicos PDF
Antibiograma - Casos Clinicos PDF
LUIS M. NORIEGA R.
¿How does the in vitro susceptibility test help practitioners attending their
patients?
Palabras claves: Test de susceptibilidad in vitro; antimicrobianos; uso clínico.
Key words: In vitro susceptibility test; antibiotic; clinical usage
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Utilidad clínica del antibiograma - L. M. Noriega R.
Tabla 1. Indicaciones para efectuar coprocultivo Tabla 2. Indicaciones para efectuar estudio de
susceptibilidad in vitro
• Síndrome diarreico agudo en una de las siguientes
condiciones: • Shigella
- Diarrea severa que no cede a tratamiento
– Siempre (alta prevalencia de cepas MR y trata-
sintomático
miento eficaz)
- Diarrea con sangre
- Diarrea prolongada en inmunodeprimidos
- Neonatos
• Salmonella
- Antecedentes de viajes
• Estudio de brotes relacionados a agua o alimentos – Sólo cuando se plantea infección invasora
• Estudios epidemiológicos
# Adaptada de Síndrome diarreico agudo: Recomendacio-
• Pacientes con enfermedades basales de riesgo
nes para el diagnóstico microbiológico. Comité de Mi-
# Adaptada de Síndrome diarreico agudo: Recomendacio- crobiología SOCHINF. Rev Chil Infect 2002; 19(2): 101-
nes para el diagnóstico microbiológico. Comité de Micro- 13.
biología SOCHINF. Rev Chil Infect 2002; 19(2): 101-13.
el que definen las indicaciones de cultivo y estu- vitro a penicilina ya que, hasta la fecha, S.
dio de susceptibilidad in vitro en estos cuadros. pyogenes continúa siendo universalmente sus-
Según este consenso, las indicaciones de solici- ceptible a penicilina. En caso de tener cultivo y
tar cultivo y efectuar un estudio de susceptibili- ser necesario el uso de macrólidos por una aler-
dad se limitan a las señaladas en las Tablas 1 y 2. gia bien documentada a β-lactámicos, el
La evolución del paciente fue positiva, con antibiograma podría tener alguna justificación ya
regresión del cuadro general y disminución de la que se ha descrito en nuestro país hasta ~10% de
diarrea en las siguientes 24 horas. resistencia in vitro de S. pyogenes a macrólidos.
La conclusión en el análisis de este caso, es
que no tenía indicación de toma de coprocultivo Antibiograma y Streptococcus pneumoniae
(salvo consideraciones de tipo epidemiológico) y La resistencia de penicilina a Streptococcus
en caso de realizarse el cultivo, no habría indica- pneumoniae, desde su aparición en España, a
ción de efectuar antibiograma para aplicación principio de los 80, se ha convertido en una seria
clínica, excepto por razones de vigilancia de la amenaza mundial. Su amplia diseminación no ha
susceptibilidad de los enteropatógenos. dejado a Chile fuera de este problema, siendo la
cifra de resistencia en nuestro país de grado
Caso Clínico 2: Paciente 15 años, con episo- moderado, como se puede observar en la Tabla 3.
dios de faringo-amigdalitis a repetición y uso de La aparición de este problema y la diversidad
múltiples antimicrobianos, que consultó por epi- de territorios afectados por este microorganismo
sodio de fiebre y odinofagia con 3 días de evolu- nos han obligado a darle especial atención.
ción. El examen físico revelaba un aumento de Medición de concentración inhibitoria míni-
volumen y presencia de placas de pus en ambas ma. Habitualmente los puntos de corte para defi-
amígdalas, junto a adenopatías submaxilares bila- nir susceptibilidad y resistencia en un estudio de
terales. Se le practicó un test para detección de CIM no están estratificados según dónde esté
antígenos de Streptococcus pyogenes en secre- localizada la infección y básicamente consideran
ción faríngea, que resultó positivo y el cultivo fue las concentraciones séricas alcanzadas por los
igualmente positivo para S. pyogenes. antibacterianos. Con el desarrollo de los nuevos
conceptos farmacocinéticos y farmacodinamicos
¿Cuál es el análisis y la conducta en este caso? y la constatación de su importancia en el resul-
Lo primero, es considerar que en las infeccio- tado del tratamiento de una infección, ha sido
nes respiratorias altas, el uso injustificado de necesario incorporar estos conceptos frente a la
antimicrobianos alcanza a 50 ó 60% de los casos, elección de una terapia antimicrobiana adecua-
por lo que se recomienda siempre certificar la da.
etiología bacteriana antes de indicar antibac- La eficacia de los antibacterianos depende de
terianos. Dada la sensibilidad y especificidad del diferentes parámetros según el tipo de anti-
test de detección de antígenos (85-90 y 95% microbiano. Los β-lactámicos requieren de un
respectivamente), éste es suficiente en caso de tiempo prolongado sobre la CIM para ejercer un
ser positivo, por lo que se puede obviar el cultivo. efecto adecuado, es decir son tiempo dependien-
En caso de contar con el cultivo, el antibiograma, tes. Para su éxito se requieren concentraciones 4
no es necesario para evaluar susceptibilidad in veces sobre la CIM, mantenidas al menos por
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ble susceptibilidad in vitro heterogénea entre co- La comprensión sobre la clasificación y rol de
lonias de S. epidermidis, lo que puede llevarnos a las β-lactamasas es cada vez más compleja y las
engaño, asumiendo que todas las colonias y no BLEE han agregado un nuevo punto de compleji-
sólo las predominantes son susceptibles a oxa- dad, que ha obligado a los laboratorios de micro-
cilina. En estos casos es mejor asumir resistencia biología a modificar algunas conductas para lo-
para el diseño de la terapia. grar una buena detección de ellas. Las BLEE son
Algunos tipos de Staphylococcus coagulasa β-lactamasas habituales con mutaciones meno-
negativa, específicamente S. lugdinensis, pueden res.
ser identificados como S. aureus, por lo que Estas mutaciones, al ser puntuales, son de-
cuando se sospecha su presencia debe insistirse pendientes del inóculo y requieren inóculos ma-
sobre la importancia de una buena identificación. yores para expresarse, pudiendo por esta razón
dar falsos negativos (es decir, falsa susceptibili-
dad) in vitro. Estas enzimas son codificadas por
Bacilos gramnegativos
genes localizados en plásmidos, lo que facilita su
Por todos es conocido el creciente y evolutivo diseminación. Su presencia confiere resistencia a
desarrollo de resistencia entre los bacilos gramne- todos los β-lactámicos, salvo carbapenems y
gativos. Esto se ve agravado por el escaso desa- cefamecinas (cefoxitina y cefocetan). Estas enzi-
rrollo de nuevas moléculas con actividad sobre mas se pueden ver en cualquier enterobacteria,
ellos. En los últimos años, el único desarrollo en siendo lo clásico en E. coli y Klebsiella spp.
terapia antimicrobiana con nuevas familias de Varían en frecuencia de un centro a otro y en el
antibacterianos ha sido relacionado a especies mismo centro, de servicio clínico a servicio clí-
grampositivas. nico. Es muy importante la vigilancia de su exis-
tencia y la interpretación de los antibiogramas
Caso Clínico 4: Paciente de 50 años cursan- debe ser cuidadosa. Aquellos casos con presen-
do post operatorio de un cuadro de obstrucción cia de BLEE deben ser tratados con carbapenems,
intestinal, secundario a bridas (antecedentes de quinolonas y aminoglucósidos según los patro-
colecistectomía), con sufrimiento de asas que nes de susceptibilidad in vitro. Las formas para
requirió resección. Presentó colecciones residuales medir la presencia de BLEE son variadas pero se
que fueron drenadas, SDRA y falla renal que basan en la formación de un diferente halo (inhi-
requirió apoyo dialítico. En terapia antibacteriana bición de crecimiento) al comparar el antimi-
con ceftriaxona y metronidazol. Con posteriori- crobiano solo (menor halo) versus el antimicro-
dad a una mejoría relativa y desconexión de biano más un inhibidor, específicamente ácido
ventilación mecánica, reapareció fiebre hasta clavulánico (mayor halo).
38,5° C. Una TAC abdominal reveló la presencia
de una colección que fue drenada por punción; el Caso Clínico 5: Paciente de 75 años, hiper-
cultivo fue positivo para Escherichia coli, con el tenso, fumador y diabético, que ingresó a una
siguiente antibiograma: UCI por una neumonía comunitaria y falla respi-
Ampicilina R Imipenem S ratoria, requiriendo ventilación mecánica. Los
Ampicilina/sulbactam R Meropenem S hemocultivos fueron positivo para Streptococcus
Cefazolina R Cefepime S pneumoniae susceptible a penicilina. A los 10
Cefuroxima R Cefoperazona/sulbactam S días de VM, estando en mejores condiciones,
Ceftriaxona R Piperacilina/tazobactam S con control del cuadro séptico, pero aún con
Ceftazidima S Ticarcilina/ác. clavulánico S requerimiento de apoyo ventilatorio, presentó fie-
Ciprofloxacina S Gentamicina R bre hasta 39° C y aumento de secreciones respi-
Amikacina S Cotrimoxazol R ratorias. Un cultivo traqueal cuantitativo com-
probó la presencia de Serratia sp > 100.000
¿Qué análisis podemos hacer de este antibio- colonias/ml, con el siguiente antibiograma:
grama? Ampicilina: R Ampicilina/sulbactam R
Lo primero es comprender que se trata una Cefazolina R Cefuroxima S
cepa intrahospitalaria, de un paciente sometido a Ceftriaxona S Cefotaxima S
terapia antibacteriana de amplio espectro y que Ceftazidima S Gentamicina S
en el antibiograma hay una discordancia en la Amikacina S Cotrimoxazol R
susceptibilidad in vitro entre cefalosporinas de Ciprofloxacina S Imipenem S
3° generación. Esa discordancia es muy suge- Meropenem S Cefepime S
rente de presencia de β-lactamasas de espectro Cefoperazona/sulbactam S Cloranfenicol S
extendido (BLEE). Piperacilina/tazobactam S Ticarcilina/ác. clavulánico S
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