ANEXO

DECLARACIÓN JURADA DEL IMPUESTO A LA RENTA DE

5TA. CATEGORÍA NO RETENIDO O RETENIDO EN EXCESO

NOMBRE O RAZÓN SOCIAL DEL EMPLEADOR

APELLIDOS Y NOMBRES DEL TRABAJADOR

TOTAL DE RENTAS DE 5TA CATEGORÍA PERCIBIDAS EN EL EJERCICIO (Incluye gratificaciones y utilidades) S/.

DEDUCCIÓN (SIETE (7) UIT) Art. 46º Decreto Legislativo Nº 774 S/.

TOTAL RENTA NETA (Anote el total de rentas percibidas menos la deducción) S/.

CALCULO ESCALA PARA EL CALCULO DEL IMPUESTO A LA RENTA

DEL (De acuerdo al Total Renta Neta)
IMPUESTO
(Utilice esta HASTA CINCUENTA Y CUATRO (54) UIT, PAGARÁN EL 15% DEL TOTAL RENTA NETA
escala para la
determinación
del impuesto) MÁS DE 54 UIT PAGARÁN: (15% DE 54 UIT) + (30% DE (TOTAL RENTA NETA - 54 UIT))

IMPUESTO A LA RENTA CALCULADO (Anote el impuesto que obtenga de aplicar la tasa) S/.

CRÉDITO POR DONACIONES (1) S/.

TOTAL IMPUESTO (2) (Anexo el impuesto efectivamente retenido por el empleador) S/.

TOTAL IMPUESTO NO RETENIDO O RETENIDO EN EXCESO S/.

SOLO DE TENER IMPUESTO RETENIDO EN EXCESO

DEVOLUCIÓN COMPENSACIÓN
Marca un aspa “X” donde corresponda
De las retenciones en exceso Con futuras retenciones

Fecha:_________________de________________de_____________

Firma del trabajador

LA SUNAT PUBLICA EL PRESENTE MODELO CON LA FINALIDAD DE SER PRODUCIDO, LA SUNAT NO PONDRA A LA
VENTA NI DISTRIBUIRA ESTE FORMATO

(1) PARA DETERMINAR EL CRÉDITO POR DONACIONES DEBERÁ PROCEDER DE LA SIGUIENTE MANERA:
- MULTIPLIQUE EL MONTO DE SUS DONACIONES PRO EL MONTO DEL IMPUESTO A LA RENTA CALCULADO Y
DIVIDA EL RESULTADO ENTRE EL TOTAL RENTA NETA.
- TOME EN CONSIDERACIÓN QUE EL MONTO MÁXIMO DE SUS DONACIONES QUE LE GENERAN CRÉDITO NO
PUEDE SUPERAR EL 10% DEL TOTAL RENTA NETA.

(2) SUSTENTADO CON FOTOCOPIA DE LOS CERTIFICADOS DE RETENCIÓN CORRESPONDIENTES.