COD: FOT - HSE - 04

FORMATO DE INSPECCIÒN Y ENTREGA DE EPP Y DOTACIÒN

VERSIÒN 6
PAGINA 1 DE 1

UBICACIÓN: QUIEN ENTREGA: CARGO ENTREGA:

NOMBRE TRABJADOR: CEDÙLA: CARGO:

Instrucciones: Por cada línea marque solo un criterio. Se debe realizar esta inspección cada vez que entregue un EPP y mensualmente verificar el estado del EPP y Dotación
C= CUMPLE NC= NO CUMPLE

P.
FECHA FECHA CAMISA JEAN OVEROL BOTAS CHALECO GUANTES CASCO P. AUDITIVA
RESPIRAT
P. VISUAL
OTROS OBSERVACIONES FIRMA
ENTREGA: INSPECCIÒN:
C NC C NC C NC C NC C NC C NC C NC C NC C NC C NC

NOMBRE QUIÈN INSPECCIONA

FIRMA QUIÈN INSPECCIONA

 COD: FOT - HSE - 04
FORMATO DE INSPECCIÒN Y ENTREGA DE EPP Y DOTACIÒN
VERSIÒN 6
PAGINA 1 DE 1

UBICACIÓN: CALI QUIEN ENTREGA: ROCIO HERNANDEZ CARGO ENTREGA: HSEQ

CARGO
NOMBRE TRABJADOR: PEPITO PEREZ CEDULA: XXXXXXX TECNICO
TRABAJADOR:

Instrucciones: Por cada línea marque solo un criterio. Se debe realizar esta inspección cada vez que entregue un EPP y mensualmente verificar el estado del EPP.
C= CUMPLE NC= NO CUMPLE

P.
FECHA FECHA CAMISA JEAN OVEROL BOTAS CHALECO GUANTES CASCO P. AUDITIVA
RESPIRAT
P. VISUAL
OTROS OBSERVACIONES FIRMA
ENTREGA: INSPECCION:
C NC C NC C NC C NC C NC C NC C NC C NC C NC C NC

DD-MM-AA
XL

DD-MM-AA
38

DD-MM-AA
38

DD-MM-AA
X Con Barbuquejo

DD-MM-AA
X Nitrilo

DD-MM-AA
X Vaqueta

DD-MM-AA
X

SUPER JEFE SUPER JEFE SUPER JEFE SUPER JEFE SUPER JEFE
NOMBRE QUIEN INSPECCIONA HSEQ DIRECTO HSEQ DIRECTO HSEQ DIRECTO HSEQ DIRECTO HSEQ DIRECTO

FIRMA QUIEN INSPECCIONA

RH PM RH PM RH PM RH PM RH PM