SOLICITUD DE SERVICIOS

SALUD OCUPACIONAL
DE LOS ANDES LIMITDA
Les solicitamos se sirvan prestar únicamente los servicios
ocupacionales que acontinuación se señalan

SAMIR
NOMBRE TRABAJADOR: JOSE PEREA JAIMES C.C.: 13512860
SURPETROIL
EMPRESA PARA FACTUR S.A.S.
SURPETROIL
EMPRESA CONTRATANTE S.A.S. EMPRESA EN MISION: ____

CARGO: COORDINADOR DE MANTENIMIENTO FECHA: 04 12 2015

TIPO: Ingreso:_____ Periodico:____ Retiro:____ Otro:__________________

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EXAMEN MEDICO OCUPACIONAL ESPIROMETRIA PARCIAL DE ORINA

AUDIOMETRIA TEST HCG GLICEMIA PRE
X EXAMEN OPTOMETRICO SEROLOGÍA BUN
VALORACION MEDICA EN ALTURAS PERFIL LIPIDICO HEMOCLASIFICACION RH
VISIOMETRIA CUADRO HEMATICO CREATININA

OTROS EXAMENES

OBSERVACIONES POR FAVOR HACER ENTREGA DE COPIA DE CERTIFICACION DE APTITUD AL

TRABAJADOR AL FINALIZAR LA VALORACION.

Apreciado trabajador usted debe dirigirse al siguiente sitio para la toma de los exámenes:
SITIO DE ATENCIÓN DIRECCIÓN
CONTACTO TELEFONO
CIUDAD NOTA. Para su cita presentar la Cédula y llevar lentes o gafas si los usa.

DIANA MILENA ROMERO GARCIA

AUTORIZADO POR FIRMA TRABAJADOR
FIRMA Y NOMBRE DE PERSONA AUTORIZADA
SOA-FCK-15 REV 0 - ENE/13