FÍSTULAS VAGINAL

Dra. Chipana
Una pequeña introducción para saber cuales
son las fistulas del tracto urinario
CLASIFICA:
1 uro ginecológico
2 uro entérico
Una fistula tiene una semejanza de un tubo,
3 uro vascular donde tiene un origen y tiene un final de
FÍSTULAS UROGINECOLÓGICAS: acuerdo, son las fistulas que se van a
comunicar el tracto urinario o trayecto intestinal
Fístula Vesicovaginal con la vagina entonces el grafico es para no
Fístula Ureterovaginal olvidarse

Fístula Vésicouterina EN LAS FISTULA URINARIAS se clasifica:

Fístula uretrovaginal 1 fistulas uretrovaginal

2 fistulas vesicovaginal
FÍSTULAS UROENTÉRICAS: 3 fistulas ureterovaginal
F. Vésicoentérica, ureteroentérica,
pieloentérica, rectouretral LA ETIOLOGIA DE LAS FISTULAS
UROGINECOLOGICAS
FÍSTULAS UROVASCULARES:
Primera
F.Renovascular y pielovascular,
ureterovascular Causa: mas frecuente es OBSTETRICA ya
ustedes pueden observar claramente que es
Nos vamos a referir a las fistulas un feto y esto es la pelvis
uroginecologica, la definición de las fistula
uro ginecológica: es la comunicación extra FIGURA 2
anatómica quiere decir que no es normal entre
dos o más cavidades, conductos o espacio
corporal a nivel de la vagina, donde la mayoría
es adquirida por una intervención quirúrgica.
Las que se presentan generalmente son las
fistulas urinarias o fistulas intestinales a nivel
de la vagina
Que es esto FIGURA 1
Aquí imagínense cuanto son los mecanismo lesiones pueden producir posteriormente las
por lo cual donde el bebito tiene que ir fistulas sobre todo vesicovaginal
cumpliendo para producirle la que es parto en
FUGURA 3
esta etapa , todo este proceso se llama trabajo
de parto ya por lo tanto a medida que va
descendiendo como causa BSTETRICO
Ejemplo: cuando hay una desproporción céfalo
pélvico, en donde no existe una buena rotación
del bebe por que hay una desproporción, no
hay una igualdad seria el termino, la que es el
polo y el canal del parto para que pueda
descender hay una desproporción que puede
ser una cabeza muy grande, puede ser que la
presentación no este adecuado para su
descenso, uno de las causas que va provocar
posteriormente las fistulas.

Aquí pueden observar el parto con FORCEPS

, ase muchísimos años se hacia el parto con
VENTOSA donde había esta desproporción
cefálica pélvica pero el bebito estaba
netamente encajado después de haber hecho
con ponch , después de haberlo planteado ,
entonces le ponían VENTOSA esto succionaba
y provoca muchísima lesión sobre todo
estallido del polo cefálico , entonces se utilizo
actualmente lo que es el FORSET son como
cucharas , al realizar la aplicación del forset sin
conocimiento anatómico ,y sin conocer el
protocolo la función del forset que va facilitar el
parto vamos a provocar también lesiones en el
canal del parto y posteriormente las fistulas
Otras de las CAUSAS tenemos
Aquí podemos ver por ejemplo una distrosis TRAUMATICAS
del hombro donde se provoca lesión del plexo
braquial pero no es el tema cual trata del
graficar en este tema que estamos viendo
fíjense como va descendiendo el bebito como
va desprendiendo , es importante como el
obstetra o la persona que esta atendiendo el
parto , debe cumplir los tiempos , la formas
mas delicada y segura posible para la atención
del parto, si nosotros , no vamos a cumplir o
seguir los principios de mecanismos del parto y
el propio desprendimiento del polo cefálico en
este caso vamos a provocar lesiones y esas

:aquí pueden ver una pelvis como se ha
producido una fractura , la fractura por
EJEMPLO de la pelvis puede ser por un
accidente de transcrito , puedes ser el uso de
arma de fuego , esos provocan lesiones y con
comitentemente al producir lesiones también
pueden provocar lesión de las partes blandas
y comprometan lo que es la vejiga la uretra
donde se ha visto casos , una total perdida de
lo que se refiere el conducto membranoso
Otra causa es QUIRURGICA FIGURA 4
Donde esta figura es para demostrar que
anatómicamente la arteria uterina si se
encuentra muy próximo esta a lado en una de
los vasos de la arteria uterina y la otra es el
uréter, entonces duran un procedimiento
quirúrgico donde nosotros necesitamos realizar
por ejemplo HISTERECTOMIA ya que esta tan
cerca del cuello uterino, que si no tengo el
cuidado sobre todo de la anatomía , puede
ligar el uréter y al ligar el uréter voy a provocar
también FISTULA ese instrumental que
ustedes están viendo FIGURA 5 para
cauterización o coagulación , también es el
otro mecanismo por el cual se produce las
FISTULAS
Otra CAUSA es INFECCIOSA : tenemos las
enfermedades sobre todo de las enfermedades
de transmisión sexual como : la sífilis , linfoma
granulomatosis veneráis y otras patologías
infecciosa que no es de transmisión sexual que
es la TUBERCULOSIS que van a provocar una
lesión grave de los tejidos y también seria una
de las causas y finalmente tenemos la otra
CAUSA cuando se trata de lesiones
TUMORALES el mas frecuente es el CANCER
DE CUELLO UTERINO y en 2do lugar esta el
CANCER ENDOMETRIAL FIGURA 6 aquí lo
estamos pudiendo observar es un tumor a
nivel del cuello uterino que es mas frecuente
en nuestro medio que a medida va creciendo
va invadiendo mas internamente como
comitentemente por lo tanto va provocar
FISTULAS en la que el uréter vejiga incluso
con el resto en estadios avanzados
EL DIAGNOSTICO
Es fundamental la sintomatología y los
antecedentes, en cuanto la sintomatología
principalmente que vamos a tener emicción
involuntaria de orina puede ser 3:
INMEDIATA, MEDIATA O TARDIA
EJEMPLO : en una INMEDIATA quiere decir
que inmediatamente se produce la lesión e
inmediatamente se produce micción
involuntario de orina es el caso del FORSET ,
la aplicación de estas cucharas , instrumento
metálicos para facilitar el parto , también es
una condicionante de que en ese momento al
facilitar la cuchara haya lesionado lo que es la
mucosa de la vagina y posteriormente su
estructura adyacente a la anatomía entre la
uretra y la vejiga se produce la lesión
correspondiendo esto es un INMEDIATO por vía endovenoso vemos que esta teñido ,
EMERGENTE. sabemos que se trata que la lesión esta en los
UTEROS
EJEMPLO una MEDIATA: tenemos un parto
obstétrico o Trauma obstétrico es una parte LA CLASIFICACION
muy prolongada, muy laboriosa por una
de las FISTULAS UROGENITALES mucho es
desproporción cefálico pélvico es produce
en base a lo que hemos podido revisar de
alrededor de 4 a 7 días la micción involuntario
acuerdo a la literatura tomando en cuenta el
de la orina es muy importante para el
origen, (tubo)y posterior mente hay una
diagnostico, nosotros necesitamos averiguar
terminación ente caso , la terminación es la
los antecedentes. Una CARTILLA se presenta
vagina de acuerdo esto vamos haber signos y
entre 7 a 14 días cuando habido un
síntomas lo mas frecuente es la FISTULA
antecedente quirúrgico como por ejemplo una
VESICOVAGINAL e importante en un 75%,
Histerectomía.
correspondiente a las cirugías mínimas : en
Es importante realizar un DIAGNOSTICO esta causa esta principalmente la
DIFERENCIAL esto nos va determinar si es Histerectomía , posterior tenemos en menor
una FISTULA URETRAL, FISTULA VESICAL porcentaje lo que es RADIACION PELVICA
Y FISTULA URETERAL. ,cuando se realiza en un cáncer de cuello
uterino en estadios avanzados , entonces
Aquí nos referimos, una fistula uretral: uretral,
también se produce las fistulas pero en menor
fistula vesical: vejiga, fistula ureteral: uréter.
porcentaje de 4 a 6 % con una incidencia de 1
Decimos donde esta el origen, donde esta el
a6%
problema, de acuerdo a su localización para
eso el diagnostico diferencial que es lo que Cirugía pélvica 75%
vamos hacer. vamos a llenar la vejiga con
una solución que se llama AZUL DE Radiación pélvica 4 a 6%
METILENO, una vez que se hizo la
Neoplasias 3 a 5%
introducción de esta solución colorante ,
colocamos una gasita , torunda de gasas , esto Trauma obstétrico DCP
puede ser un apósito donde en el conducto
vaginal luego pedimos a la paciente que de En cuanto a la NEOPLASIA la que decimos al
vueltas por ahí unos minutos , posteriormente CANCER DE CUELLO UTERINO, CANCER
luego lo sometemos a unos examen ENDOMETRIAL, frecuente de 3 a 5% luego
ginecológico luego retiramos la torunda de estos ateromas obstétricos las
gasa y esto aparece teñido significa que se desproporciones cefálicas pélvicas
trata de una fistula que hay una comunicación En cuanto a la HISTERECTOMIA: tenemos
entre la vagina o la vejiga o uretra.
dos vías de ha bordaje para realizar la
En el caso que la gasita una vez que la histerectomía (significa seccionar optimizar,
retiramos vemos que no esta teñido vamos a sacar el útero) no se hablara de la
utilizar otro COLORANTE ÍNDIGO CARMIN Histerectomía parcial si no Histerectomía Total
por vía endo venosa , por lo tanto tiene que ósea sacar todo el útero las vías de bordaje
miccionar esto pasa por el trayecto de vías
urinarias altas por lo tanto tiene que pasar por
el uréter ,hacemos el mismo procedimiento de
colocar la gasita , si la gasa a la primera
hemos visto que no sea teñido , no
corresponde a vías urinarias baja pero cuando
después de haber utilizado este otro colorante
son por VIA ABDOMINAL
83% Incidencia durante: 0.5 a 1%
Incidencia luego: 0.1 a 0.2%
Y VIA VAGINAL
6.5%
Aquí es una laparotomía abdominal de bajo
del ombligo para poder visualizar lo que es el
útero aquí podemos ver que esta paciente
esta en una posición ginecológica viendo
ambos muslo la cara interna del glúteo aquí
esta la vulva con los separadores vaginales
estamos viendo el conducto vaginal.
Las FISTULAS VESICOVAGINAL: mas
frecuente en un 83% se refiere cuando se trata
de una Histerectomía por vía ABDOMINAL
Por lo tanto la lesión aprendida es para los
especialistas que es mejor realizar una
histerectomía por vía vaginal por que la
frecuencia es de 6.5% hay una diferencia muy
abismal por lo tanto hay mayor riesgo de
producir fistulas
aquí pueden observar que esta cerca que
cuando quiero retirar todo lo que es el útero a
medida que va ha cercando a la cúpula vaginal
el uréter esta mucho mas cerca , en la parte
superior esta mucho mas lejos a medida que
vayamos bajando esta mucho mas cerca a las
dos compañeras que seria mas fácil de
lesionar
CUALES SON LOS MECANISMOS
Tenemos una CISTOSTOMÍA INADVERTIDA
cercano a la cúpula vaginal se refiere al útero ,
esta compuesto por fondo, cuerpo y cuello
aquí podemos observar el cuello uterino ,
entonces para poder nosotros sacar todo el
útero , sacamos partes de la vagina por que en
la anatomía la inserción de la vagina permite
que el cuello uterino se divida en una SUPRA
O INTRAVAGINAL Y INFRAVAGIANAL si
realizamos una histerectomía total tenemos
que sacar totalmente el cuello entero con el
cuerpo uterino (flequitos) esta tan cerca si
recuerdan la anatomía esta por delante del
útero la vejiga, entonces puede fácilmente
seccionar la vagina y la vejiga ha eso se
refiere la CISTOSTOMÍA (esta muy cerca de la
pubis )
Otra es la NECROSIS TISULAR: es para la
coagulación para que sangre mucho este tipo
de cirugías hacemos presión directa
realizamos ligaduras, hilos absorbibles el
resultado q esperamos electrocoagulación
Entonces si se coagula mucho puede
provocar, tanto a veces cuando están en
formación para la especialidad, coagulando
todo con el electro se exagera puede producir
una necrosis tisular es un factor de riesgo que
la Fistula.
La SUTURA : puede ser que al suturar (no se
olviden que la vejiga , vagina se comunica con
el espacio peritoneal hacia el cuello uterino
pero se le secciona queda un hueco , el hueco
tiene que cerrar si no lo cierra va ocurrir que
las asas intestinales se van a salir por la
vagina, entonces al cerrar la cúpula vaginal
puede ser si no tiene un buen ayudante r1 o r2
o interno no realiza una buena separación
puede suturar lo que es vejiga y la vagina y al
cabo de 7 a 14 días la paciente regresa dice
estoy mojando mucho la ropa interior, siento
olor a orina se debe pensar que es una fistula
LA LIGADURA SUTURAS DE VASOS
SANGUINEOS. Ejemplo las ramas de la
arteria uterina y el uréter, entonces se realiza
la ligadura y sin tener cuidado a ligado al uréter
este otro mecanismo por la cual se produce
las fistulas vesico vaginal.
También se produce lo que se llama
COMPLEJO DE LESIÓN DE LABOR
OBSTÉTRICA quiere decir que primero hay una
necrosis quien produce la necrosis un trabajo
de parto prolongado no desciende la
presentación sigue haciéndole pujar y al final
con un puch fuerte forma el famoso Crispellen
Según un colega todo lo que ingresa tiene que
salir , la cuestión es como sale y que se va
llevar mientras sale entonces al realizar ese
procedimiento , todo ese canal vaginal , ese
canal del parto esta edema tizado esta
inflamado cianótico , las áreas de necrosis es
muy frecuente observar donde en los partos
domicilios ahí sin consideración sin
humanismo , los familiares influyen mucho en
la mujer hacen que tengan trabajo de parto en
casa cuando realmente no pueden tener han
pasado todo un día , recién acuerden a un
hospital llegan en esas condiciones , se realiza
una cesaría o se continua con el parto
teniendo que hacer un equilibrio , leva producir
menos riesgo si lo realiza una cesaría o va
producir mas riesgo si va esperar el parto
Si esta la presentación muy arriba lo puede
rechazar y obviamente el riesgo por vía
cesaría es menos
Pero siesta muy encajo , insiste en hacer una
cesaría va palanquear al bebito para sacar del
canal entonces al palanquear sale también la
vejiga puedo producir posteriormente en la
orina la Hematuria en algunas cesarías por
que provocan la descompresión brusca tienen
una incidencia de 0.3 a 0.4 % donde se
produce la necrosis en la pared anterior de la
vagina , produciendo la necrosis de la vejiga ,
necrosis de uretra distal por lo tanto existe una
fistula del COMPLEJODE LESION DEL
LABOR OBSTÉTRICO ácido la causa del
complejo y como consecuencia tenemos la
PERDIDA URETRAL no va existir , esta
necrosado hay INCONTINENCIA URINARIO
DE STRESS , la HIDROURETERONEFROSIS ,
INSUFICIENCIA RENAL, FISTULA RECTO
VAGINAL , ATRESIA RECTAL y
INCONTINENCIA ESFINTER ANAL
La lesión es tener mucho cuidado, orientar
que los Pacientes que lleguen en buenas
condiciones a un hospital para recibir una
mejor atención
FACTORES DE RIESGO
INTRAOPERATORIO
Fístula vésico vaginal
Lesión vesical
Cirugía uterina previa
Endometriosis
Infección
Enfermedad inflamatoria pélvica
Radioterapía
La mas frecuente es la lesión vesical, cirugía
uterina previa (cesaría) mientras mas cesarías
se realice a la paciente mas se une la vejiga al
útero. Existe otro factor proceso infeccioso,
enfermedades inflamatorias, radioterapias
(invasiva) esto es para reducir el tamaño del
tumor, produce lesiones menor % de órganos
adyacentes
LESION VESICAL: es más importante,
frecuente, tres veces mucho más que las
demás factores de que se produzca la lesión
vesical
LA CLINICA
La fistula vesico vaginal es la mas frecuente
tomar en cuenta en la clínica los antecedentes
distinguir la incontinencia esa micción
involuntario de orinar debe diferenciar después
de una Histerectomía (Post histerectomía)
Después de la radioterapia (Post radioterapia)
después de un trauma obstétrico, el trauma
obstétrico es causa inmediata.
Luego de realizar ESPECULOSCOPIA: se
debe buscar el sitio donde se va ubicado la
fistula ver el tamaño, fistula, orificio, numero,
tamaño a los uréteres, inflamación o hay
procesos infecciosos todo esto ayuda para el
diagnostico
CISTOSCOPIA; es una técnica explorativa de
la vagina, se utiliza cistoscopia es un
instrumento para visualizar y se aplica
soluciones fisiológica (Tamaño, fístula
colateral, localización, biopsia (recurrencia
tumoral)
HISTEROSCOPIA: es para observar el útero,
se introduce histeroscopia es lo mismo
procedimiento que la cistoscopia
Para la cistoscopia. Se visualiza, el tamaño,
localización, la relación con los uréteres. En
caso que hay recurrencia de tumor se realiza
la BIOPSIA los tumores también producen
fistula.
FIGURA 9
Cistoscopias: es para observar la vejiga y al
mismo tiempo se introduce una solución por la
sonda por la lente se observa el interior de la
vejiga
CISTOGRAMA: posterior a la cistoscopia
se realiza la cistograma es una técnica
radiológica, se utiliza medio de contractes que
se aplica directamente a la vejiga y posterior
es sometido a sección de placas radiológicas
para ver parte del útero sobre todo el uréter
distal, el 12% de esta se presenta con fistulas
vesico vaginal se asocia a lesiones ureteral y
la uretral.
TRATAMIENTO
Existen dos propósitos fundamentales
1 EL CESE RÁPIDO DE LA JUGA DE
ORINA: esta la paciente todo el tiempo
mojando en su ropa interior y sienten olor a
orina
2 EL RETORNO COMPLETO Y NORMAL DE
LA FUNCIÓN UROGENITAL: esto esta en
base al CATETERIZACIÓN URETRAL CON
ANTICOLINERGICOS es decir se coloca a
estos pacientes que tienen fistula una sonda
vesical por varios días. el criterio clínico dice
que debe ser menor a 3.5 milímetros para los
urólogos es menor de 5 milímetros, se puede
mandar a casa con la sonda vesical varios días
para que se cierre la fistula .
CATETERIZACIÓN URETRAL CON Fistula ureterovaginal: historia de la
ANTICOLINERGICOS por 2 a 3 semanas enfermedad actual, antecedentes
(menor a 3.5mm) combinado con
Urografía excretora: utilizar un medio de
electrocoagulación del tracto urinario
contraste por vía endovenosa , realizar
Que anti colinérgicos hay .gabutil, bromuro de radiografía convencional en diferentes tiempo
tiacina y bromuro de espiocina que sea a los 3segundos, 1,2,3,4,5,15 minutos,
se realiza placas secuenciales o
TRATAMIENTO QUIRURGICO
convencionales y luego se realiza nuevamente
Para vía vaginal se utiliza la Técnica de la placa radiológica
Latzkoi , la reparación supra púbica
Cuando se sospecha de una fistula uréter
(recuperación entre 3 a 6 meses) (causa
vaginal debe ir asociado del cistograma para la
obstétrico)el canal del parto fisiológico , existe
exposición de las fistulas vesicovaginal, cual
inflamación , después del alumbramiento se
es la mas frecuente la vesicovaginal, entonces
debe limpiar con gasa se produce dolor en el
una paciente con micción involuntarios de
procedimiento
orina, lo primero que hay que pensar
1 la reparación de la fistula – Fistulectomía antecedentes, que pueda ser fistula
es seccionar, sacar la fistula vesicovaginal.

VENTAJA: permite que tenga bordes bien

i
vasculares izados para la reparación, tejido no DMT
debe estar desvitalizado para poder garantizar
su reparación
Tratamiento conservado con anticolinérgicos y
criterios menor de 3.5 milímetros
DESVENTAJA: cuando se realiza la
Fistulectomía puede haber defectos en
querer reparar posterior, defecto en su
reparación existe hemorragia se va tener que
realizar la hemostasia (electrocoagulación)
esto nos contribuye para que la fistula
nuevamente se presente
Defectos tejido blando, sangrados, uréter
requiere reimplantarlo (Vía vaginal, abdominal
Cuando existe compromiso del uréter se va
requerir la reimplantación.
FISTULA URETEROVAGINAL: la incidencia
es mayor 0.5 a 2.5% es frecuente en cirugía
ginecológicas. Su MECANISMO es
IATROGENICO se produce la laceración del
uréteral , la avulsión , la ligadura parcial ,
isquemia por des vitalización, lesión por
cauterización ,localización, tercio distales
uréter, de 3 a 4 semanas en una operación
DIAGNOSTICO