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CHOQUE

HIPOVOLEMICO

CHOQUE
o DEFINICIÓN:
¨Es una crisis energética a nivel celular, de etiología
múltiple, desencadenada por la incapacidad súbita
del aparato cardiovascular para mantener la
perfusión y oxigenación de los tejidos¨

ANTECEDENTES
HISTORICOS
Sammuel D. Gross 1870
“un rudo desquiciamiento de
la maquinaria de la vida “.
George Crile 1888
“ la piel está sudorosa, fría y
pálida; el pulso es debil con
frecuencia alta; los ojos
están hundidos, aunque con
pupilas dilatadas “.

CLASIFICACION • hipovolemico  perdida de liquidos  Hemorragia • Cardiogenico •    Distributivo: Septico Anafilactico neurogenico .

.

.

. provocada por una disminución en el volumen circulante.CHOQUE HIPOVOLEMICO • DEFINICION: Es una perturbación aguda en la circulación. que lleva a un desequilibrio entre la oferta y la demanda de oxigeno en los tejidos.

Por pérdida de líquidos II.CHOQUE HIPOVOLEMICO o Choque Hipovolémico  dividido en dos grandes categorías basadas en su etiología: I. Por hemorragia .

Etiologia del Choque Hipovolémico No Hemorragico Perdidas de Fluidos y Electrolitos Perdida de Plasma Causas Endocrinas Diarrea Sepsis Diabetes Mellitus Vomito Quemaduras Diabetes Insípida Farmacológico Síndrome Nefrótico Insuficiencia adrenal Disfunción Renal Peritonitis Hipotiroidismo Sudoración Excesiva Cirrosis Deprivación de agua Pancreatitis .

Increta Ruptura esplénica Esofagitis Atonía Uterina Ruptura hepática Gastritis Embarazo Ectópico Roto Sangrado intracraneal Varices Rotura Uterina Lesión de grandes vasos Ulcera Duodenal Laceraciones del conducto del parto Hemorragia Mesentérica Desprendimiento prematuro de placenta Divertículo de Meckel Placenta Previa . Percreta.CHOQUE HIPOVOLEMICO “Hemorrágico” Trauma Sangrado Gastrointestinal Obstétricas Sangrado masivo por lesión visceral Intususcepción Placenta Acreta.

. o SNP (inhibición tónica de la FC.FISIOPATOLOGIA RESPUESTA NEUROENDOCRINA o Activación de sensores de presión en arco aórtico y seno carotideo. SRIA) o Vasoconstricción periférica.) o SNS (catecolaminas. o Disminución de excreción de fluidos.

PERDIDA DE VOLUMEN Retorno venoso Liberación catecolaminas Precarga Vasoconstricción Visceral Músculo Piel Volumen sistólico Taquicardia Poscarga GC HIPOPERFUSION Metabolismo Anaeróbico .

que se convierte en LACTATO en el citosol o La hidrólisis del ATP junto con la producción de lactato conduce a ACIDOSIS LACTICA. .RESPUESTA AL OXIGENO o Se inicia el metabolismo anaeróbico para contribuir a la síntesis ATP o Acumulación de piruvato. o Cuando el nivel de lactato se eleva por encima de 2 mmol/l constituye una medida útil que nos habla de la severidad y duración de la falta de oxigeno en los tejidos.

ATPasa K o Aumento de la permeabilidad de la membrana para los inones.RESPUESTA CELULAR o Disminución en la concentración de fosfatos de alta energía. con: o Entrada de Na o Salida de K o Entrada de Ca Ca Na . o Inhibición de la bomba Na-K ATPasa.

RESPUESTA DE LOS ORGANOS SNC – actividad simpática – la liberación de ADH – Alteración de las beta endorfinas – Se mantiene la autorregulación del FSC – Finalmente la activación del eje renina-angiotensinaaldosterona. produciéndose retención de sodio y agua. .

RESPUESTA DE LOS ORGANOS RIÑON o Descenso en el flujo sanguíneo o Aumento del tono arteria eferente o Lesiones parcheadas del epitelio tubular o Fracaso renal por necrosis tubular aguda o Secreción de eritropoyetina .

CORAZON o Disminución del gasto cardíaco o Elevación de la frecuencia y de la contractilidad cardiaca o Disminución de precarga y la poscarga .

Disminución de las RVP Disminución del Retorno venoso. Aumento de la acidosis. No respuesta a la administración de volumen. Disminución del GC.CHOQUE DESCOMPENSADO o o o o o o Vasodilatación. .

CHOQUE HIPOVOLEMICO ¿Cuándo un paciente está en choque hipovolémico? “Todo paciente hipotenso (sistólica < 90 mm Hg. de urgencias y quirófano. .) está en choque hasta que se demuestre lo contrario” o El diagnóstico de choque puede ser extraordinariamente difícil de precisar en algunos pacientes y condiciones. o Tradicionalmente la evaluación clínica ha sido la herramienta con la que se ha contado en el ámbito pre-hospitalario.

.MANIFESTACIONES CLINICAS Factores: o Edad. o Gravedad de la lesión. con referencia al tipo y localización anatómica o Tiempo transcurrido entre el traumatismo y el inicio del tratamiento o Administración oportuna de líquidos.

Frió. Con piloerección. Diaforético.o o o o o o o o o Pálido. Taquicardico Hipotenso Hipóxico Soporoso Taquicardia Fetal .

Perdida sanguínea (ml) -750 750-1500 1500-2000 >2000 Perdida sanguínea % -15 15-30 30-40 >40 FC <l00 >100 >120 >l40 TA Normal Normal Disminuida. letargo Restitución de líquidos Cristaloide Cristaloides y/o Coloides Cristaloides . Coloides Cristaloides. Ansiedad moderada. Coloides y . Disminuida Presión de pulso Normal o aumentada Disminuida Disminuida Disminuida FR 14-20 20-30 30-40 >35 U/H >30 20-30 5-15 insignificante Estado mental Ansiedad. Confuso. somnoliento Confusión.

DIAGNOSTICO . o Anión Gap . o Acidosis Metabólica o Lactato elevado.

Monitoreo Tipo I
Monitoreo No Invasivo
o SpO2 (Oximetría)
o Frecuencia Cardiaca
o Frecuencia Respiratoria
o Tensión Arterial NI
o EKG

Monitoreo Tipo II
Monitoreo Invasivo
o Diuresis (Foley)
o Presión Venosa Central
o Presión Capilar Pulmonar
en Cuña
o linea arterial

TRATAMIENTO
o La reanimación inicial
urgente se dirige a
evitar secuelas
posteriores e hipoperfusión de órganos,
o Es decir, tener un
adecuado CONTROL
DE DAÑOS.

MANEJO INICIAL Y TRATAMIENTO QUIRURGICO PARA CORREGIR SITIO DE SANGRADO .

EXAMEN PRIMARIO A Asegurar vía aérea Ventilación presente B .

VIAS DE ACCESO o Centrales o Periféricas .

. o (˃ diámetro y ˂ longitud = flujo y resistencia).Que vía usar? o La velocidad de infusión no depende de la vena que se escoja. o De fallar esta aproximación puede accederse a la circulación central. o Es de elección la vía antecubital con el catéter de mayor grosor que se disponga o técnicamente pueda insertarse.

CRISTALOIDES O COLOIDES .

TRATAMIENTO DE CHOQUE HIPOVOLEMICO OPCIONES DE LIQUIDOS CRISTALOIDES PRODUCTOS HEMATICOS COLOIDES .

80 ml/kg Para lactante hasta 12 meses. 85 a 90 ml/kg Lactante de término. 70 a 75 ml/kg Varones. 65 a 70 ml/kg Mujeres. 75 a 85 ml/kg Embarazada .VOLUMEN DE SANGRE ESTIMADO (VSE) o o o o o o 95 a 100 ml/kg Lactante Prematuros.

SANGRADO PERMISIBLE o (VSE X (Hct real – Hct ideal) / Hto r o Hct ideal 30 o Vse x .2 .

o o o o Cristaloides 3a1 Coloides 2a1 Sangre entera 1 a 1 Paquete de eritrocitos .Equivalentes del reemplazo de líquidos.5 a 1 .

. Plasma.G.Tratamiento o Soluciones isotónicas. Plaquetas . (Hartmann. NaCl 0.9%) Expansión vascular y estabiliza el volumen vascular o Coloides o P.

Dobutamina) o BICARBONATO . Norepinefrina. Dopamina.ESTADO DE CHOQUE TRATAMIENTO CHOQUE HIPOVOLEMICO o LIQUIDOS o Respuesta rápida o Moderada o Ausente o VASOPRESORES E INOTROPICOS (Efedrina. Epinefrina.

Manejo de líquidos en el paciente quirúrgico .

Reducción en la oxigenación tisular 3. Desplazamiento de liquido intravascular al tercer espacio 2. Activación de los mecanismos homeostáticos .Líquidos en el trans-operatorio o La alteración del volumen sanguíneo produce: 1.

NEMOTECNIA“GACTUSO” oGasto metabólico oAyuno oCircuito anestésico oTrauma quirúrgico oUresis oSangrado oOtros .

Gasto Metabólico o o o o Perdidas acuosas producidas por el metabolismo normal. Entre mas alto metabolismo mayor el consumo. Se repone 1 ml por kCal requerida. Representadas por las perdidas insensibles. .

o Reposición de líquidos según esquemas:  Massachussets  Superficie Corporal  Barry .

/kg/hr. . 40 + 2 ml/kg/ 60 + 1 ml./kg/hr.Esquema del Hospital General de Massashusets Peso Velocidad de administración de líquidos IV 10 kg 11 a 20 kg > 20 kg 4 ml.

C. en mts2 x Requerimientos calóricos/ 24 .Esquema según superficie corporal Peso Formula para superficie corporal -10 kg Peso x 4 + 9/100 > 10 kg Peso x 4 + 7/ peso +90 Peso x Talla en cms 3600 S.

Esquema de Barry Solución de carga: o 25 ml x kg x hr. < 3 años o 15 ml x kg x hr.) o Requerimientos básicos 4 ml x kg x hr . > 3 años Solución de mantenimiento (2 hr.

. De ayuno x G. o Se repone 50%-25%-25% o Si la duración es menor a 3 hrs.Ayuno o Ayuno = Hrs.M. o En ayunos prolongados el tiempo máximo de ayuno se hace en base a 6 hrs. Se repondrá en el transcurso de esta y de manera proporcional.

. no se calculan perdidas ya que las perdidas por ventilación espontanea están incluidas en el G.Circuito Anestésico Sistemas o o o o Abierto sin reinhalación = 3 ml/kg Semiabierto con reinhalación parcial = 2 ml/kg Cerrado con reinhalación total = 1 ml/kg Semicerrado con gran reinhalación = 1 ml/ kg En caso de no estar conectado a circuito y permanecer únicamente con O2 en puntas nasales.M.

Trauma quirúrgico o Perdidas por tercer espacio o Producto de la evaporación de la humedad de vísceras expuestas o secundaria al edema provocado por la manipulación de estas. o Calculo Subjetivo .

.Trauma quirúrgico o o o o o o LAPE 10-12 ml/kg/hr Toracotomía 5-10 ml/kg/hr Histerectomía 6-8 ml/kg/hr Cesárea 4 – 7 ml/kg/hr Abdominal baja 3-5 ml/kg/hr Las cirugías oftalmológicas. ORL. ortopédica menor no requieren reposición por trauma quirúrgico.

5 – 2 ml kg/hr. o Se debe calcular en base a una producción de orina entre . .Uresis o Diuresis – Uresis: Secreción y excreción de orina por el riñón. o En caso de grandes volúmenes urinarios es recomendable restituir el 60% de esta pérdida con soluciones cristaloides (Salina y Hartmann).

Cuantificación de la sangre del aspirador 3. Calculo subjetivo por parte del anestesiólogo .Sangrado Métodos subjetivos de evaluación: 1. Gasas 10-15 ml o. Compresas 100-150 ml 2. Numero y peso de las gasas o.

Plasma: 1:1 .5 3. Sangre total: 1:1 2. P.. 2:1-1:1 o Reposición con hemoderivados: 1.4 .: . 4:1-3:1 o Reposición con coloides.G.Sangrado o Reposición inicial con cristaloides isotónicas.

Otros o o o o o o Vomito Diarrea Fistulas Colostomías Ascitis Sondas .

Dobutamina y Norepinefrina) • Manejo de la acidosis • Control de la temperatura .TRATAMIENTO • Volumen • Inotrópicos (Dopamina.

Manejo Hídrico .

2 7.Composición de los principales cristaloides (mEq/kg) Solución Na Cl K Ca Mg Gluc. 5% 0 0 0 0 0 0 5.7 273 1.9% Sangre 142 108 4.8 1.7 308 Hartmann 130 109 4 3 0 28 6.3 0.4 282 Salina 0.0 253 154 154 0 0 0 0 5.2 Lactato pH Osmolaridad .

5 ml permanecen en el espacio intravascular oInadecuada para la reanimación con líquidos Hartmann Isotónica o Puede producir sobrecarga de líquidos. puede oproducir alcalosis metabólica cuando se otransfunden volúmenes grandes . Salina 0. Sol.Manejo Hídrico Cristaloides Sol. o 25-30% permanece en el espacio intravascular. o El lactato se metaboliza a acetato. o Puede favorecer la acidosis láctica en la hipoperfusión prolongada con reducción de la función hepática. Glucosada al 5% Hipotónica o Por cada 100 ml infundidos 7.9% Descripción Isotónica Acciones o Puede producir sobrecarga de líquidos.

4 Isotónico 279 Poligelinas 500 145 145 0 7.Composición de los principales soluciones coloides Solución Volumen (ml) Na Cl Ca pH Tonicidad Osmolaridad (mOsm/L) Albumina 5% 250-500 145 145 0 6. 50. 100 145 145 0 6.5 Isotónico 310 Pentastarch 10% 500 154 154 0 5.5 Isotónico 300 Gelatinas 500 154 154 0 7.0 Isotónico 326 Dextran 500 0/154 0/154 0 4.9 Isotónico 300 Albumina 25% 20.3 Isotónico 370 .9 Hipertónico ? Hetastarsh 6% 500 154 154 0 5.

COLOIDES VENTAJAS oMenor volumen de perfusión oMenor tiempo de perfusión oMejoran el transporte de oxígeno. oMejoran el gasto cardíaco y la contractibilidad DESVENTAJAS CRISTALOIDES oMejor expansión del LEC. renales. oCosto más elevado oPredisponen a la oReduce presión oncótica oPredispone al edema pulmonar acumulación de líquido en el intersticio pulmonar oAlteraciones de la y periférico. coagulación e inmunológicos. pulmonares. oReacciones anafilácticas . oInterferencias en el intercambio de oxígeno. coagulación. oMenor costo. oRetrasa la cicatrización de heridas. oMínimas reacciones anafilácticas. oMejores parámetros cardiacos.

PRODUCTOS SANGUINEOS  Concentrados eritrocitarios  Plasma fresco congelado  Crioprecipitados  Autotransfusión .

o Carecen de antígenos celulares ABO mayores o Disminuye el riesgo de reacciones transfusionales .ESTADO DE CHOQUE La sangre tipo O Rh negativo es el donante universal.

ESTADO DE CHOQUE HIPOVOLEMICO SI PASAN MAS DEL DOBLE DEL VOLÚMEN CIRCULANTE (en paciente con sangrado activo) HEMODILUCION COAGULOPATIA HIPOPERFUSION TISULAR .

ESTADO DE CHOQUE HIPOVOLEMICO Como evitar la hemodilución? 1. Choque hipovolémico por sangrado: si NO hay Expansores del plasma productos hemáticos . Obtener volumen circulante 2.

o 48 – 72 hrs. o Falla Orgánica Múltiple. o SIRA. o Muerte. . o 6 – 7 días. o Insuficiencia Renal Aguda o 3 – 5 días.COMPLICACIONES.

PRONOSTICO • • • • • La morbimortalidad del choque hipovolémico depende de diversos factores. Inicio y duración de la terapia apropiada. . entre ellos: Etiología Condiciones fisiológicas subyacentes del paciente Clase funcional.