Mg. Elizabeth Huanca A.

CASO CLINICO Nº 01

Paciente adulta Mayor, G. A. C, de 72 años de edad, nacida en Huancavelica, pero con

residencia en Lima en el distrito de Canto Grande, solo con instrucción primaria
incompleta, desde joven con problemas a nivel articular y dolores musculares sin
tratamiento, y actualmente con disminución de la agudeza visual no usa anteojos, con
caídas recientes, solo con hematomas y limitación de movimiento, hace los quehaceres
del hogar, vive con su esposo ,otro adulto mayor de 74 años de edad , que es ambulante
,no cuentan elementos básicos de salubridad, el agua es proporcionada por cisternas y
recolectadas en pozos y no tiene desagüe mas que un silo comunitario, el material de
su vivienda es rustico de esteras y calamina en mal estado de conservación. Tiene tres
hijos, de los cuales solo uno se preocupa de llevarles los alimentos no balanceados
ínter diario porque vive cerca de ellos cuando puede se cocina.

Hace cinco días, decaída, poco comunicativa, no desea ingerir alimentos mas que a
insistencia, presenta tos seca a un inicio y luego productiva, que no la deja respirar,
llegando a dormir en semifowler, la que la mantiene inmovilizada por falta de fuerza
muscular, no controla esfínter vesical, llora mucho “Soy un estorbo” “No sirvo para nada
tirada en una cama” “Así no quiero seguir”. No cuentan con seguro social, solo la pensión
del esposo, aproximadamente 400 soles mensuales.

El hijo asume la responsabilidad y evacua a su señora madre a un centro hospitalario

en donde es internada con el diagnostico de Neumonía.

Al control de signos vitales:

PA: 110/60.
FC: 88xmin,
FR: 30x min.
Tº: 37.8C
TALLA: 1.55 cm.
PESO 48 kg.

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APLICACION DEL PROCESO DEL CUIDADO DE ENFERMERIA

VALORACION
DATOS GENERALES:
• NOMBRE: G. A.C.
• SEXO: Femenino.
• OCUPACIÒN: Su casa.
• ESTADO CIVIL: Casada.
• Nº DE HIJOS: 03.
• ANTECEDENTES; dolor articular, dolor muscular, caídas, hematomas, disminución
del apetito, decaída, depresión.
• DX. MEDICO: Neumonía.

VALORACION SEGUN DOMINIOS

(Identificación de datos problemas)

DOMINIO 2: NUTRICION
Apetito disminuido.
• Pérdida de peso.
• Peso: 48 kg.
• Talla: 1.55 cm.
• Alimentación no balanceada No tienen agua potable. DOMINIO 3.:
ELIMINACION Incontinencia Urinaria.
• Riesgo de estreñimiento.
• DOMINIO 4: ACTIVIDAD Y REPOSO Incapacidad para movilizarse.
• Falta de fuerza muscular.
• Decaída.
• Déficit de su autocuidado.
• Inmovilización prolongada.
• Tos productiva abundante.
• Dificultad para la respiración.
• Duerme en posición semifowler.
• PA: 110/60.
• FC: 88 X minuto.
• FR: 30 X minuto.
• T. 37.8 C.
DOMINIO 5: PERCEPCION. COGNICION
• Dificultad y disminución de la agudeza visual.

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• Educación incompleta primaria.

DOMINIO 6: AUTOPERCEPCION
• Manifiesta: “Soy un estorbo” “No sirvo para nada tirada en una cama” “Así no quiero
seguir”
DOMINIO 7: ROL Y RELACIONES
• Vive con su esposo jubilado que trabaja como ambulante.
• Tiene tres hijos de los cuales solo uno el cual vive cerca y los ayuda cuando tiene
tiempo.
DOMINIO 9: AFRONTAMIENTO/TOLERANCIA AL ESTRÉS
Temor.
• Ansiedad
DOMINIO 11: SEGURIDAD Y PROTECCION
Caídas recientes con hematomas.
• Secreciones bronquiales con dificultad para expectorar.
• Discreto aumento de temperatura corporal.
• Disminución de la agudeza visual.
DOMINIO 12: CONFORT
• Vivienda de material rustico de esteras y calamina, en mal estado de conservación.
• Falta de elementos básicos de salubridad, no tienen agua potable y usan silos
comunitarios.

DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIA
(Los diagnósticos si son focalizados en el problema deben formularse con evidencias)

Trabajaremos con un diagnóstico de uno de los dominios alterados en este caso

es el DOMINIO 4:

▪ Etiqueta: Patrón respiratorio ineficaz

▪ Definición: Inspiración y/o espiración que no proporciona una ventilación adecuada.
▪ Código: 00032.
▪ Dominio: 4 Actividad /reposo.
▪ Clase: 4 Respuestas cardiovasculares/pulmonares.
▪ Página: 229.
▪ Problema: Patrón respiratorio ineficaz.
▪ Factor Relacionado: Hiperventilación
▪ Características Definitorias: Patrón respiratorio anormal (frecuencia), taquipnea, uso
de los músculos accesorios para respirar.

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▪ Enunciado: Patrón respiratorio ineficaz R/C hiperventilación E/P taquipnea (FR 30x´),
uso de los músculos accesorios para respirar.

PLANEAMIENTO
NOC BASAL:
CRE (Clasificación de resultados enfermero)
Código NOC: 0503
Página: 323
Resultado: Eliminación urinaria
Definición: Recogida y eliminación de orina.
PUNTUACION DIANA DEL RESULTADO: Mantener a: Aumentar a: 13

INDICADORES: Sin
Desviación Desviación Desviación Desviación desviación
grave del sustancial del moderada del leve del
del rango
rango normal rango normal rango normal rango normal
normal

Puntuación global del 1 2 3 4 5

resultado.

Frecuencia
041004 respiratoria. X1 X2
Profundidad de X1
041011 la X2
inspiración.
Capacidad de eliminar
041012 secreciones. X1 X2

ENTONCES:

• X1 = 5 NOC BASAL

• X2 = 13 PUNTAJE DIANA

IMPLEMENTACION (INTERVENCIONES DE ENFERMERIA):

• Código NIC: 3390.
• Página: 106.
• Intervención: Ayuda a la ventilación.

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• Definición: Estimulación de un esquema respiratorio espontaneo óptimo que

maximice el intercambio de oxígeno y dióxido de carbono en los pulmones.
• Actividades:
 Mantener una vía aérea permeable.
 Colocar al paciente de forma que se alivie la disnea.
 Ayudar a los frecuentes cambios de posición.
 Colocar al paciente de forma que se minimicen los esfuerzos respiratorios (elevar
la cabecera de la cama en la que pueda apoyarse el paciente).
 Monitorizar los efectos del cambio de posición en la oxigenación: gasometría
arterial.
 Auscultar ruidos respiratorios, observándolas zonas de disminución o ausencia
de ventilación y la presencia de ruidos adventicios.
 Observar si hay fatiga muscular respiratoria.
 Iniciar y mantener el oxígeno suplementario según prescripción.
 Administrar medicamentos (broncodilatadores e inhaladores) que favorezcan la
permeabilidad de las vías aéreas y el intercambio de gases.

EVALUACION:
 Frecuencia respiratória 22 x´
 Respiracion: regular I:E 1:2
 Expectora secreciones, saturación de oxigeno 92 %
Desviación Desviación Desviación Desviación Sin
grave del sustancial moderada leve del desviación
INDICADORES:
rango del rango del rango rango
normal normal normal normal del rango
normal

Puntuación global 1 2 3 4 5
del resultado

041004 Frecuencia
respiratoria X3
041011 Profundidad de la
inspiración X3
041012 Capacidad de
eliminar X3
secreciones

ENTONCES:
NOC = X3 es 11

REGLA DE TRES SIMPLE:

Puntuación Diana ----------- 100 %

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Puntuación obtenida ----------- X

11 x 100 1100/13 = 84,6

No se ha cumplido el puntaje Diana ya que se obtuvo 11 puntos de los 13 planteados.

Se obtuvo una desviación leve del rango normal 84.6 de los resultados esperados.

CASO CLINICO Nº 02

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APLICACION DEL PROCESO DEL CUIDADO DE ENFERMERIA

VALORACION
1. DATOS GENERALES: Datos
personales
NOMBRE: B.R.A.
EDAD: 55 años.
SEXO: Femenino.
FECHA DE NACIMIENTO: 25 de Marzo de 1961.
LUGAR DE NACIMIENTO: Pucara.
LUGAR DE PROCEDENCIA: Pucara.
DIRECCION: Jr. Marañón sin número.
ESTADO CIVIL: Casada.
OCUPACIÒN: Su casa.
Datos clínicos:
SERVICIO: UCI
N° cama 01
N° de historia clínica: 463679
Fecha/ hora de ingreso al servicio: 05/11/2016 23:30
Fecha /hora de valoración: 06/11/2016 14:00
Días de hospitalización: 01 día
Diagnostico medico actual: Shock séptico
Diabetes mellitus II descompensada
Acidosis metabólica
2. RESUMEN DE MOTIVO DE INGRESO:
Paciente adulta mayor de sexo femenino de 55 años de edad con antecedente de
colecistitis aguda, derrame pleural, ingresa al servicio de UCI en camilla procedente
del servicio de Trauma Shock en compañía del personal de salud; con diagnostico
medico diabetes mellitus tipo II descompensado, acidosis metabólica, tras haber
presentado muy mal estado general.
3. SITUACIÓN PROBLEMÁTICA
Paciente adulta mayor de 55 años de edad de sexo femenino en su primer día de
hospitalización en el servicio de UCI N° de cama 01 con diagnostico medico
diabetes mellitus tipo II descompensado, acidosis metabólica,
A la observación se encuentra en posición semifowler, despierta, Glasgow 14 puntos
(AO=4, RV=4, RM=6) piel pálida, conjuntivas palpebrales rosadas, pupilas
isocoricas fotoreactivas, diámetro OD=2mm y OI= 2mm, mucosas orales secas y

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ligeramente lesionadas, con apoyo ventilatorio por CBN FiO2 24 %, presenta

vómitos, con catéter venoso central permeable, perfundiendo solución base
dextrosa al 5 % + 2 amp hipersodio+ 1 amp kalium+ 2 amp gluconato de calcio a
120cc/hr, infusión de noradrenalina 8 mg+dextrosa al 5% 100cc a 12cc/hr e infusión
de dopamina 2 amp+ cloruro de sodio al 0.9% 100 cc a 12 cc/hr, a la auscultación
ACP presenta murmullo vesicular, abdomen blando doloroso a la palpación EVA=4
puntos, ruidos hidroaereos disminuidos, genitales normales con presencia de sonda
vesical conectada a bolsa colectora orina ámbar 1000 cc, con pañal, flacidez de los
miembros inferiores, elimina flatos, fuerza muscular disminuida grado dependencia
III, llenado capilar menos de 2”. Paciente refiere estoy muy preocupada por mi salud.

SIGNOS VITALES:

HORA 8:00 9:00 10:00 11:00 12:00 13;00 14:00 15:00 16:00 17:00 18:00 19:00

T° 360C 360C 360C 360C 360C 360C 360C 360C 360C 360C 360C 360C

FC 123 120 121 124 131 137 140 101 128 142 135 137

FR 19 17 14 16 13 12 13 13 16 17 13 14

PA 108/93 102/69 131/65 157/88 136/96 114/74 134/89 133/90 110/80 136/88 154/92 142/93

PAM 90 82 99 105 109 89 100 110 106 197 103 106

SaO2 90% 91% 96% 92% 91% 93% 91% 90% 95% 91% 93% 96%

Glicemia 144 63 135 144 124 75

FUNCIONES BIOLOGICAS:
• Apetito: Disminuido.
• Sed: Aumentada.
• Sueño: Alterado.
• Deposiciones: Ausentes por 3 días.
• Diuresis: 895 en 12 horas.

HORA 8:00 9:00 10:00 11:00 12:00 13;00 14:00 15:00 16:00 17:00 18:00 19:00

Diuresis 100 75 20 70 90 65 100 60 110 75 50 80

Interpretación de débito urinario: 1.4 cc/kl/hora

MEDIDAS ANTROPROMETICAS:

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• Peso: 55 kls.
• Talla: 1.55 cm.
• IMC: 22 normal.
SEGÚN LA OMS: CLASIFICACION DEL IMC.

CLASIFICACION DEL IMC

Insuficiencia Ponderal < 18.5
Intervalo Normal 18.5 – 24.9
Sobrepeso ≥ 25.0
Pre obesidad 25.0 – 29.9
Obesidad ≥ 30.0
Obesidad de clase I 30.0 – 34.9
Obesidad de clase II 35.0 – 39.9
Obesidad de clase III ≥ 40.0

Se encuentra dentro del valor normal

EXAMENES AUXILIARES:
• AGA:
Ph 7.20
PCO2 17.6 mmHg
PaO2 80 mmHg
HCO3 11.5 mmol/L
Electrolitos:
Sodio 136 mmol/L
Potasio 4.2 mmol/L
Cloro 106 mmol/L

GASOMETRIA ARTERIAL

PARAMETRO VALOR DE REFERENCIA

PH 7.35-7.45
PAO2 80-100 mmHg

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PCO2 35-45 mmHg

SAT.O2 95-100%
HCO3 22-26 meq/Lt
ANION GAP 12+-2

Interpretacion de AGA: Acidosis metabolica compensada

Interpretacion de electrolitos: Vemos que el sodio, potasio y cloro se
encuentran dentro de los valores normales.

Interpretacion de oxigenacion:
 La saturacion de O2 es la medida de la cantidad de O2 unida a la
hemoglobina, en comparacion con la maxima capacidad de la hemoglobina
para unirse con el O2 (valor normal: 95 – 100 %)
 Un nivel de saturacion de 91 % en relacion a la hemoglobina de 12,5 gr/dl,
indica que hay una buena oxigenacion a nivel de los tejidos.  Hipoxemia
leve (PaO2 80 mmHg)
 La PaO2/FiO2= 333.
Indica un shunt normal.

Relación PaO2/FiO2. (Shunt)

Es un parámetro para evaluar injuria pulmonar. Se calcula dividiendo el valor de
la PaO2 entre el valor de FiO2.
SHUNT: Considerado como una anormalidad extrema de la V/Q (Ventilación
perfusión), es el mecanismo que explica la hipoxemia en la insuficiencia
respiratoria.

PaO2/FiO2.
Normal >300
Leve 225-299
Moderada 175-224
Severa 100-174
Muy severa <100

Valores de PaO2 y Severidad de Hipoxemia con FiO2: (21 – 100%)

SEVERIDAD PaO2 mmhg

Normal 80 – 100

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Hipoxemia
Leve. 60 – 79
Moderada. 40 – 59
Severa. < 40

DATOS DE LABORATORIO
Hematología: 05-11-2016
RESULTADO VALORES NORMALES
Hemoglobina 12.5 g/dl 11.6 – 15 g/dl
Hematocrito 35.9 % 37 – 47 %
Leucocitos 28.661 mm3 5000 – 10000 mm3
Linfocitos 40% 20.0 – 40.0 %
Eosinofilos 2.0% 0.5 – 5.0%
Neutrofilos 90% 50 – 70%
Basófilos 1.0% 0.00 – 0.1%
Monocitos 3.2% 3.0 – 2.0%
Plaquetas 57 000 cel/ mm3 100 000 – 300 000 cel/mm3

INTERPRETACION Y ANALISIS DE HEMATOLOGIA

RESULTADO VALORES INTERPRETACION Y ANALISIS

NORMALES

Leucocitos 28.661 mm3 5000 – 10000 mm3 Un recuento de glóbulos blancos

alto o leucocitosis es un aumento
en las células que combaten las
enfermedades.
De acuerdo a los resultados
obtenidos observamos que hay un
incremento en el valor normal lo
cual nos indica que hay una
leucocitosis, indica que hay una
infección.
Neutrofilos 90% 50 – 70% Los neutrófilos son glóbulos
blancos que juegan un papel
importante en el sistema
inmunológico.
De acuerdo a los resultados
obtenidos observamos que hay un
incremento en el valor normal lo
cual indica que hay una neutrofilia.

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Los neutrófilos se sintetizan en la

medula ósea y son liberados al

torrente sanguíneo en respuesta a

una infección.
Basófilos 1.0% 0.00 – 0.1% Los basófilos sirven como agentes
importantes contra el sistema
inmune contra las infecciones y las
lesiones mediante la promoción de
respuestas como la coagulación de
la sangre.
De acuerdo a los resultados
obtenidos observamos que hay un
incremento en el valor normal lo
cual indica que hay una Basofilia,
como respuesta a una infección.
Plaquetas 57 000 100 000 – 300 000 Las plaquetas son pequeñas
cel/ cel/mm3 células que circulan en la sangre
mm3 participan en la formación de
coágulos sanguíneos y en la
reparación de los vasos
sanguíneos dañados.
De acuerdo a los resultados
obtenidos observamos que hay
una disminución en el valor normal
presentando una Trombocitopenia.
Este nivel bajo de plaquetas debido
a la Diabetes mellitus y por lo tanto
el tiempo de coagulación de la
sangre disminuye

PCR (Proteina C reactiva): 05 – 11- 16

RESULTADO VALORES NORMALES

PCR Positivo (+++) Negativo

INTERPRETACIÓN:
Poco después del inicio de una infección o inflamación, el hígado libera la proteína C
reactiva en la sangre. La PCR es un indicador temprano de estos problemas y su nivel
puede elevarse rápidamente.
Un examen positivo de PCR significa, que la persona tiene inflamación en el cuerpo.

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4. INDICACIONES TERAPEUTICAS
Dieta blanda.
• Control de los signos vitales.
• Dextrosa al 5% 1 lt.
Hipersodio 2 ampollas
120 cc/hr
Kalium 1 ampolla
Gluconato de Ca 2
Noradrenalina 2 ampollas Dextrosa
al 5% 100 cc.

Dopamina 2 ampollas ClNa

0.9% 100 cc.

12 cc/hr

12 cc/hr

• Imipenen 500 mg c/8 horas EV.

• Vancomicina 1 gr c/48 horas EV.
• Omeprazol 40 mg c/24 horas EV.
• Hidrocortisona 50 mg c/6 horas EV.
• Fentanilo 1 cc PRN para el dolor EV.
• Control Glucemia capilar c/2 horas.

VALORACION SEGUN DOMINIOS

(Identificación de datos claves)
DOMINIO 1: PROMOCION DE LA SALUD
• Refiere estoy preocupada por mi salud
• Antecedentes de colecistitis aguda, derrame pleural
• Diagnostico shock séptico, diabetes mellitus tipo II descompensada, acidosis
metabólica. DOMINIO 2: NUTRICION Sed aumentada.
• Mucosas orales secas y ligeramente lesionadas.
• Presenta vómitos.
• Peso 55 kilos.
• Talla 1.55 cm.
• IMC 22 normal.
• Ruidos hidroaereos disminuidos.
• DOMINIO 3.: ELIMINACION E INTERCAMBIO Acidosis metabólica
compensada.

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• Deposiciones ausentes por 3 días.

• Presencia de sonda vesical.
• Presenta pañal.
• Diuresis 895cc en 12 horas.
DOMINIO 4: ACTIVIDAD Y REPOSO
• FR 13 x’
• SaO2 91 %
• Apoyo ventilatorio por CBN FiO2 24%
• Presenta una hipoxemia leve
• FC 140 x´
• Llenado capilar menor de 2”
• Grado de dependencia III
• Flacidez de los miembros inferiores
• Fuerza muscular disminuida
DOMINIO 5: PERCEPCION. COGNICION
• Desorientada en tiempo Glasgow 14 (AO=4, RV=4, RM=6)
Pupilas OD:2 mm OI: 2 mm.

DOMINIO 11: SEGURIDAD Y PROTECCION

• Presenta cateter venoso central
• PVC no
• Resultados de laboratorio alterados:
Leucócitos 28661 cel/mm3
Neutrófilos 90 %
Basófilos 1.0 %
Plaquetas 57000 cel/mm3
Glicemia 144
Otros : PCR positivo (+++)
DOMINIO 12: CONFORT
• Expresa dolor en una escala EVA=7 (en todo el cuerpo)

DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIA
A. ANALISIS DE LAS ETIQUETAS DIAGNOSTICAS

1. ETIQUETA DIAGNOSTICA: Déficit de volumen de líquidos.

Definición: Disminución de líquidos extravasculares, intersticial y/o intracelular, se

refiere a la deshidratación, perdida solo de agua, sin cambios en el sodio.
Dominio 2: Nutrición.
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Clase 5: Hidratación.
Código: 00027
Página: 177
Características Definitorias: Mucosas orales secas y ligeramente lesionadas,
aumento de la concentración de orina, piel pálida, sed aumentada.
Factor Relacionado: Fracaso de los mecanismos reguladores.

Diagnósticos de Enfermería:
Déficit de volumen de líquidos relacionado con fracaso de los mecanismos
reguladores evidenciado por mucosas orales secas y ligeramente lesionadas,
aumento de la concentración de orina, piel pálida, sed aumentada.
Confrontación Bibliográfica:
Según (Ledesma, 2005 pág. 257) Los líquidos y electrolitos son necesarios para
mantener una buena salud, en circunstancias normales el cuerpo conserva el
preciso equilibrio de líquidos y electrolitos, tanto el volumen como los constituyentes
de los líquidos orgánicos varían un poco de un día a otro y suelen regresar a un
estado de equilibrio, diversos problemas de salud pueden causar un grave
desequilibrio de líquidos y electrolitos, como resultado de un exceso o una carencia
en la vida diaria normal, una temperatura alta o una actividad excesiva pueden
alterar el equilibrio si no se mantiene la adecuada ingesta de agua, una persona
puede retener excesiva cantidad de líquidos en los tejidos y desarrollarse como
edema o bien puede perderlos en grandes cantidades y llegar a deshidratarse, estos
trastornos pueden tener graves repercusiones en el cuerpo es probable que se
afecten las funciones del transporte y regulación del sistema de líquidos.
Análisis: Paciente adulta mayor es evaluado de acuerdo al problema presenta las
mucosas orales secas, piel pálida, aumento de la concentración de orina, sed
aumentada por estas características definitorias, se identificó el diagnostico de
déficit de volumen de líquidos.

2. ETIQUETA DIAGNOSTICA: Disminución del gasto cardiaco.

Definición: La cantidad de sangre bombeada por el corazón es inadecuada para

satisfacer las demandas metabólicas del cuerpo.
Dominio 4: Actividad/reposo.
Clase 4: Respuestas cardiovasculares/ pulmonar.
Código: 00029

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 Mg. Elizabeth Huanca A.

Página: 226
Características Definitorias: Taquicardia, variación en la presión arterial.
Factor Relacionado: Alteración de la frecuencia cardiaca.
Diagnóstico de Enfermería: Disminución del gasto cardiaco relacionado con
alteración de la frecuencia cardiaca evidenciado por taquicardia, variación en la
presión arterial.

Confrontación Bibliográfica:
Según (Coleman, 1974) se denomina gasto cardiaco o débito cardiaco al volumen
de sangre expulsado por un ventrículo en un minuto. El retorno venoso indica el
volumen de sangre que regresa de las venas hacia el corazón en un minuto.
Disminución del gasto cardiaco es el aumento de las resistencias vasculares
sistémicas que va a hacer que el flujo pulmonar sea superior al flujo aortica y ello
también va a favorecer el edema pulmonar al hacer que la presión en aurícula
izquierda sea superada por la presión en arteria pulmonar dando lugar a alteraciones
de la membrana capilar pulmonar, con salida de exudado proteico al alveolo.
Análisis: Paciente adulta mayor es evaluada de acuerdo al problema presenta
taquicardia, variación en la presión arterial y recibe como tratamiento de un
vasopresor e inotrópico que hacen que se produzca un aumento de las resistencias
vasculares sistémicas que va a hacer que el flujo pulmonar sea superior al flujo
aortica por el cual; se identificó el diagnostico de disminución del gasto cardiaco.

3. ETIQUETA DIAGNOSTICA: Estreñimiento.

Definición: Disminución de la frecuencia normal de defecaciones, acompañada de

eliminaciones dificultosas o incompletas de heces y/o eliminación de heces
excesivamente duras y secas.
Dominio 3: Eliminación e intercambio.
Clase 2: Función gastrointestinal.
Código: 00011
Página: 193
Características Definitorias: Ruidos hidroaereos disminuidos y deposiciones
ausentes por 3 días.
Factor Relacionado: Disminución de la motilidad gastrointestinal.
Diagnósticos de Enfermería:

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Estreñimiento relacionado con disminución de la motilidad gastrointestinal

evidenciado por ruidos hidroaereos disminuidos y deposiciones ausentes por 3 días.
Confrontación Bibliográfica:
Según (Valera y Andres VV, 2013) el estreñimiento es la evacuación anormal en el
ser humano, es más frecuente en personas que viven en las ciudades ya que las
que viven en el campo suelen tener una dieta más rica en fibras, el estreñimiento
suele ser una condición crónica (dura toda la vida u ocasiona toda la vida) y
funcional; es preciso tener en cuenta que existen algunas enfermedades ciertos
remedios y determinadas situaciones evocativas que pueden causar estreñimiento.
Es habitual que estas personas se sientan hinchadas o molestias que atribuyan sus
quejas abdominales y dolor o muchas personas hacen sus deposiciones duras como
una piedra.
Análisis: Paciente adulta mayor es evaluado de acuerdo al problema presenta
ausencia de deposiciones por 3 días es una evacuación anormal en el ser humano
por el cual; se identificó el diagnostico de estreñimiento.

4. ETIQUETA DIAGNOSTICA: Deterioro del intercambio de gases.

Definición: Exceso o déficit en la oxigenación y/o eliminación de dióxido de carbono

en la membrana alveolar.
Dominio 3: Eliminación e intercambio.
Clase 4: Función respiratoria.
Código: 00030
Página: 204
Características Definitorias: Disminución del dióxido de carbono, respiración 13 x
minuto, PH 7.20 e hipoxemia leve
Factor Relacionado: Desequilibrio en la ventilación – perfusión.
Diagnósticos de Enfermería: Deterioro del intercambio gases relacionado a
desequilibrio en la ventilación – perfusión evidenciada por disminución del dióxido
de carbono, respiración 13 x minuto, PH 7.20 e hipoxemia Confrontación
Bibliográfica:
Según Laura J. Martin El intercambio de gases es la provisión de oxigeno de los
pulmones al torrente sanguíneo y la eliminación de dióxido de carbono del torrente
sanguíneo a los pulmones. Esto tiene lugar en los pulmones entre los alvéolos y una
red de pequeños vasos sanguíneos llamados capilares, los cuales están localizados
en las paredes de los alvéolos.

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Analisis: Paciente adulta mayor es evaluado al problema que presenta una

disminución del dióxido de carbono, respiración de 13 x minuto lo cual nos dice que
cuando hay una disminución de paso entre los alveolares pulmonares y el sistema
vascular es por ello que se identifica el diagnostico de Enfermería deterioro del
intercambio de gases.

5. ETIQUETA DIAGNOSTICA: Dolor agudo.

Definición: Experiencia sensitiva y emocional desagradable ocasionada por una

lesión tisular real o potencial o descrita en tales términos; inicio súbito o lento de
cualquier intensidad de leve o grave, constante o recurrente sin un final anticipado
o previsible y una duración inferior a 6 meses.
Dominio 12: Confort.
Clase 1: Confort físico.
Código: 00132
Página: 439
Características Definitorias: Expresa dolor en todo el cuerpo en una escala de
EVA 7 puntos.
Factor Relacionado: Agentes lesivos biológicos.
Diagnóstico de Enfermería:
Dolor agudo relacionado a agentes lesivos biológicos evidenciado por expresa dolor
en todo el cuerpo en una escala de EVA 7 puntos.
Confrontación Bibliográfica:
Según (Ortega Neira, 2001) el dolor agudo es una compleja constelación de
experiencias sensoriales perceptivas y emocionales que llevan asociadas
repercusiones vegetativas, psicológicas, emocionales y conductuales.
Análisis: Paciente adulta mayor es evaluado al problema expresa dolor en todo el
cuerpo en una escala de EVA 7 puntos esto se asocia y emocionalmente por el cual
se identifica el diagnostico de enfermería dolor agudo.

6. ETIQUETA DIAGNOSTICA: Riesgo de nivel de glucemia inestable.

Definición: Vulnerable a la variación en los niveles sanguíneos de glucosa/azúcar

fuera de los rangos normales que pueden comprometer la salud.
Dominio: 2 Nutrición
Clase: 4 Metabolismo
Código: 00179
Página: 172

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Factor Riesgo: No adherencia al plan de gestión de la diabetes.

Diagnóstico de Enfermería: Riesgo de nivel de glucemia inestable relacionado con
no adherencia al plan de gestión de la diabetes.

Confrontación Bibliográfica:
Según (Freijo, 1995) la glucemia es el nivel de azúcar existente en la sangre.
También indica la presencia de esta sustancia en la sangre: La glucemia se suele
medir en miligramos por decilitro (mg / dl). Cuando los valores de glucemia son bajos
se llaman Hipoglucemia y cuando son altos se llama Hiperglucemia. La realización
de pruebas de glucemia tiene distintas utilidades en el área de la salud como el
diagnóstico y seguimiento de enfermedades como la diabetes.
Análisis: Paciente adulta mayor es evaluado de acuerdo al problema presenta
inestabilidad de valores de glucemia en la sangre (63 a 144 mg/dl) presenta
hiperglucemia puede tener un estado de salud comprometido; por el cual se
identificó el diagnostico de enfermería riesgo de los niveles de glucemia inestable.

B. ENUNCIADO DE LOS DIAGNOSTICOS DE ENFERMERÍA.

• Déficit de volumen de líquidos relacionado a fracaso de los mecanismos
reguladores evidenciado por mucosas orales secas y ligeramente lesionadas,
aumento de la concentración de orina, piel pálida, sed disminuido.
• Disminución del gasto cardiaco relacionado a alteración de la frecuencia
cardiaca evidenciado por taquicardia, variación en la presión arterial.
• Estreñimiento relacionado a disminución de la motilidad gastrointestinal
evidenciado por ruidos hidroaereos disminuidos y deposiciones ausentes por 3
días.
• Deterioro del intercambio de gases relacionado a desequilibrio en la ventilación
– perfusión evidenciada por disminución del dióxido de carbono, respiración 13
x minuto, PH 7.20 e hipoxemia leve (hemoglobina 12.5 g/dl), SatO2 91%.
• Dolor agudo relacionado a agentes lesivos bilógicos evidenciado por expresa
dolor en todo el cuerpo en una escala de EVA 7 puntos.
• Riesgo de nivel de glucemia inestable relacionado con no adherencia al plan de
gestión de la diabetes.

PRIORIZACION DE LOS DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIA

1) Deterioro del intercambio de gases relacionado con desequilibrio en la ventilación
perfusión evidenciado por disminución del dióxido de carbono, respiración 13 x´, Ph
7.20 e hipoxemia leve.

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 Mg. Elizabeth Huanca A.

2) Disminución del gasto cardiaco relacionado con la alteración de la frecuencia

cardiaca evidenciado por taquicardia, variación en la presión arterial.

3) Déficit de volumen de líquidos relacionado con fracaso de los mecanismos

reguladores evidenciado por mucosas orales secas y ligeramente lesionadas,
aumento de la concentración de orina, piel pálida, y sed aumentada.
4) Riesgo de nivel de glucemia inestable relacionado con no adherencia al plan de
gestión de la diabetes.
5) Dolor agudo relacionado a agentes lesivos biológicos evidenciado por expresa dolor
en todo el cuerpo en una escala de EVA 7 puntos.
6) Estreñimiento relacionado con disminución de la motilidad gastrointestinal
evidenciado por ruidos hidroaereos disminuidos y deposiciones ausentes por 3 días.

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 Mg. Elizabeth Huanca A.

DIAGNOSTICO MÉDICO: Shock Séptico, diabetes mellitus tipo II descompensado, acidosis metabólica.

PUNTUACION DIANA: Mantener a: Aumentar a: 12

DIAGNOSTICO (NOC) CLASIFICACION DE CLASIFICACION DE FUNDAMENTO CIENTIFICO DE LAS EVALUACION
DE RESULTADOS ENFERMERIA INTERVENCION DE INTERVENCIONES (NOC) CLASIFICACION DE
ENFERMERIA ENFERMERIA (NIC) RESULTADOS ENFERMERIA
Deterioro del Código: 0402 Estado respiratorio: (1910) Manejo del equilibrio El manejo del equilibrio Código: 0402 Estado respiratorio:
intercambio intercambio gaseoso. acidobasico. acidobasico ayuda a prevenir las intercambio gaseoso.
de gases r/c Actividades: complicaciones secundarias a un
desequilibrio INDICADORES 1 2 3 4 5 - Mantener la vía desequilibrio acidobasico. INDICADORES 1 2 3 4 5

en la 040209 PaCO2 X área permeable. X

ventilación- - Colocar al paciente para La respiración está regulada por el 040209 PaCO2
perfusión e/p 040210 Ph arterial X facilitar una ventilación bulbo raquídeo y la protuberancia X
Disminución adecuada. y por los quimiorreceptores 040210 Ph arterial
centrales y periféricos. Estos a su
 en el nivel de 040211 SaO2 - Monitorizar las tendencias vez responden a los cambios en la 040211 SaO2 X
X
dióxido del Ph arterial y PCO2. concentración de oxígeno, CO2 y
de - Monitorizar Ph de la sangre arterial.
carbono, gasometría arterial. Puntaje Final = 10
Gasometría - Determinar los trastornos La saturación de oxigeno es la
arterial que requieren intervención medición no invasiva del oxígeno Puntaje Diana = 12
Puntaje Basal = 9
anormal. directa. transportado por la hemoglobina Puntaje Basal = 9
- Monitorizar el en el interior de los vasos Puntaje Final = 10
patrón respiratorio. sanguíneos
DOMINIO 3 12 -------- 100%
- Monitorizar estado
Clase 4. neurológico. 10 -------- X
- Administrar medicaciones X = 83.33
00030 prescritas.
- Administrar oxigenoterapia. Interpretación: No se cumplió el
- Administrar antibióticos y puntaje Diana ya que se obtuvo 10
broncodilatadores puntos. Pero se obtuvo una
desviación de moderada a leve del
rango normal que hace un 83.33 %

1 = Desviación grave del rango normal. 2 = Desviación sustancial del rango normal. 3 = Desviación moderada del rango normal. 4 = Desviación leve
del rango normal. 5 = Sin desviación del rango normal.
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