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La Tiroiditis Crónica con Hipotiroidismo Subclínico o Hipotiroidismo Clínico, es
actualmente la causa más frecuente de consulta dentro de la patología tiroidea.
En 1912 Hashimoto, que trabajaba en Alemania, publicó que había estudiado a 4
pacientes con una alteración crónica del tiroides que se caracterizaba por una infiltración
difusa de la glándula con linfocitos, fibrosis, atrofia del parénquima y presencia de
eosinófilos. Él llamó a esta alteración "Bocio Linfomatoso". Aquello tenía un cierto
parecido con una alteración inflamatoria y así nace el nombre de "Tiroiditis de
Hashimoto", que en aquel tiempo era de causa desconocida.
Bastantes años después, en 1956, Rose y Witebsky hacen una experiencia muy singular.
Cogen un conejo y le extirpan un lóbulo tiroideo, ese tejido lo "machacan" con un morterito
no muy sofisticado, en condiciones estériles por supuesto, y esa papilla de tiroides y la
colocan debajo de la piel del mismo conejo del que habían tomado el lóbulo tiroideo (la
zona intradérmica es donde mejor se desarrollan las reacciones antígeno-anticuerpo, por
eso las pruebas antigénicas se hacen en la piel). Es evidente que estaban tratando de
provocar la formación de "anticuerpos antitiroides" a ver que pasaba; pues bien el conejo
desarrollaba efectivamente anticuerpos contra su propio tiroides y estos anticuerpos
atacaban al lóbulo que habían dejado en su sitio, y lo que es más importante, cuando
después de tres o cuatro meses estudiaban al microscopio ese lóbulo que había quedado,
se encontraron con las mismas alteraciones que había descrito Hashimoto.
Habían descubierto la primera enfermedad por autoinmunidad y habían abierto la puerta
al descubrimiento de un grupo muy amplio de enfermedades autoinmunes o por
autoagresión. El organismo fabrica anticuerpos que atacan a las propias células del
organismo. El proceso se llama también "autoagresión".
Se descubrió después que los linfocitos son muy importantes en todo lo que concierne a
la producción de anticuerpos. Los linfocitos estaban en el tiroides porque allí se estaba
desarrollando un proceso inmunitario y había una reacción antígeno–anticuerpo. Por ese
mismo motivo se encontraban muchos eosinófilos, ya que los eosinófilos participan
también en este tipo de reacciones (cuando hay un proceso alérgico en general, están
aumentados los eosinófilos en sangre).
Lo que llamaban Tiroiditis de Hashimoto era un proceso producido por la formación de
anticuerpos que fabrica la persona contra su propio tiroides (autoanticuerpos), anticuerpos
antitiroideos, que "atacan" a las células tiroideas.
Fisiopatología
ANTICUERPOS ANTITIROIDEOS
El organismo está preparado para defenderse de las agresiones exteriores mediante el
sistema inmunitario en el que participan de forma predominante los linfocitos. Cuando en
el organismo entra un "cuerpo extraño" (al que llamamos "antígeno”), se produce primero
una fase de reconocimiento y una vez que se ha verificado que se trata de un elemento
extraño, el organismo, a través de un proceso bastante complejo pero ya muy bien
conocido, elabora unas sustancias defensivas "anticuerpos" que atacan o bloquean al
elemento agresor ("reacción antígeno-anticuerpo”).
¿Cómo se forman los Anticuerpos Antitiroideos?
En el tiroides están las hormonas almacenadas dentro de los folículos tiroideos como
Tiroglobulina; la tiroglobulina no pasa a la sangre, está aislada como mínimas gotitas
dentro de los folículos, que son como pequeñas bolsas aisladas de la circulación. Cuando
hace falta sacar hormonas a la sangre la misma célula tiroidea fracciona o hidroliza la
tiroglobulina y saca a la sangre T4 y T3. La tiroglobulina no circula en sangre, es un
producto extraño para el organismo. Cuando Rose y Witebsky, machacaban el tiroides,
rompían los folículos y en la sustancia que ponían debajo de la piel del conejo había
tiroglobulina. El organismo se encontraba con una sustancia extraña para él y hace lo que
le corresponde, fabrica anticuerpos contra ella. Cuando los anticuerpos llegan al tiroides,
aunque no encuentran mucha tiroglobulina suelta, alguna sí que hay. Entonces a ese nivel
se produce la reacción antígeno-anticuerpo. En ese proceso se "rompen" algunas células
tiroideas, se alteran algunos folículos, pasa más tiroglobulina a sangre y se forman más
anticuerpos, que agravan la lesión con mayor paso de antígeno (tiroglobulina) a sangre,
mayor formación de anticuerpos y más agresión. Es una reacción en cadena, que se
automantiene y se perpetúa en una guerra que dura años y cuyo final puede ser variable.
¿Cómo actúan los Anticuerpos Antitiroideos?
Ya sabemos quién es el "enemigo": Los Anticuerpos Antitiroideos. Hay dos tipos de ellos:
los Anticuerpos Antitiroglobulina y los Anticuerpos Antimicrosomiales o Antiperoxidasa
(anti-TPO): De los anticuerpos Antitiroglobulina no se sabe mucho como actúa, pero de
los anticuerpos anti-TPO, si sabe bastante.
Los Anticuerpos Antiperoxidasa (TPO) atacan al tiroides en un punto muy sensible en
todos los ejércitos; su línea de aprovisionamiento, el yodo, que se absorbe como yodo
molecular que es inactivo (una molécula de yodo está constituida por dos átomos de
yodo), tiene que convertirse en yodo atómico o yodo iónico activo para incorporarse a la
molécula de tirosina (con ese) para formar la molécula de tiroxina (con x) y de
triyodotironina (T4 y T3). Estas hormonas forman un conglomerado que es la Tiroglobulina
que se almacena en los folículos tiroideos. En este proceso tiene que producirse una
oxidación del yodo molecular y esta reacción esta activada por la enzima peroxidasa. Si
no hay peroxidasa no hay oxidación y el yodo molecular no puede pasar a yodo atómico o
yodo iónico. El organismo puede estar inundado de yodo molecular y la célula tiroidea
está hambrienta de yodo atómico.
Si no entra yodo en la célula tiroidea, o mejor dicho, si el yodo no puede unirse a la
tirosina (con ese) no hay síntesis de T4 y T3 y una vez que se agota el almacén de la
tiroglobulina guardada el organismo no puede sacar a sangre T4 y T3, se eleva la TSH, se
sobreestimula el tiroides, y ya tenemos un hipotiroidismo en marcha.
Por otra parte la acción de los anticuerpos antitiroideos frente al tiroides, no es un proceso
amable de bloqueo de la enzima peroxidasa; hay una reacción de autoagresión y hay una
reacción defensiva del organismo a nivel del tiroides, hay un aumento de linfocitos y un
aumento de eosinófilos y hay una reacción inflamatoria y hay unas cicatrices, una fibrosis,
el tiroides no solo tiene problemas en la síntesis de hormonas tiroideas, sino que también
sufre lesiones.
¿Por qué se producen los Anticuerpos Antitiroideos?
En general podemos decir que no se sabe cuál es el motivo de su formación, pero hay
algunos casos en que tenemos la evidencia de que puede pasar tiroglobulina desde el
tiroides a la sangre para poner en marcha el mecanismo inmunitario. Si para que se
formen los anticuerpos es preciso que salga la tiroglobulina de sus depósitos herméticos y
pase a sangre podemos hacer dos grandes grupos:
a. Circunstancias en las que sabemos con certeza que se ha producido paso de
tiroglobulina a sangre.
b. Casos en que no hay ningún motivo conocido que justifique la formación de
anticuerpos.
En el primer grupo podemos actualmente incluir dos entidades, la Tiroiditis Inmunitaria
Posquirúrgica y la Tiroiditis Inmunitaria Postirradiación. En el segundo grupo al que habrá
que denominar Tiroiditis Inmunitarias Idiopáticas (de causa desconocida) están todas las
demás.
DESARROLLO DE LA ENFERMEDAD:
I - Formación de estructuras linfáticas terciarias
La base de una reacción autoinmune está dada por la interacción aberrante entre tirocitos,
células presentadoras de antígenos (CPA) y células T.
La presencia de CPA dentro de la tiroides de individuos susceptibles puede ser
consecuencia de señales inflamatorias. Dichas señales inflamatorias pueden ser debidas
a necrosis de células blanco por toxinas, infección viral, bacteriana, exceso de yodo,
alteraciones en el microambiente o metabolismo de las células tiroideas.
Las principales CPA son las Células Dendríticas (CD) que son móviles y migran de los
tejidos periféricos a los órganos linfáticos vía sangre o linfa. Están especializadas en la
captura de antígenos, y al madurar en respuesta al antígeno apropiado pierden esta
capacidad y se hacen eficientes en la presentación antigénica y activación de células T.
Inicialmente, la producción de Linfocitos T autoreactivos y autoanticuerpos tiene lugar en
los nódulos linfáticos pero más tarde se desarrolla tejido linfático, localmente en la misma
tiroides. Los linfocitos T autoreactivos infiltran la tiroides y reclutan "in situ" células B y T
CD8+, con formación de centros germinales ectópicos. Las Células T CD4+ activadas
liberan interferón g (IFN g) que induce expresión aberrante de Antígenos de
Histocompatibilidad de Clase II sobre las células epiteliales tiroideas. Éstas presentan
autoantígenos tiroideos a las células T CD4+, que al activarse, estimulan a través de la
producción de citoquinas, la respuesta inmune celular y/o humoral.
La infiltración linfocitaria es una característica remarcable en TH pero también está
presente en grado variable en EG. Los infiltrados linfáticos se organizan en estructuras
muy similares a los folículos linfoideos secundarios. Se los denomina órganos linfoideos
terciarios.
Se encontró que la mayoría de las glándulas tiroideas de pacientes con ETA contienen
folículos linfoideos típicos. Los centros germinales intratiroideos contienen células B que
se unen a autoantígenos tiroideos: TPO y TG. Las células B en los folículos linfoideos
intratiroideos están en una ubicación privilegiada para capturar grandes cantidades de
autoantígenos y presentarlos a los linfocitos T y al estar fuera de los límites de los
órganos linfáticos pueden obviar los mecanismos normales de tolerancia periférica. Estos
folículos terciarios correlacionan con el título de Auto anticuerpos. En tiroides de pacientes
con ETA se detectaron vénulas de endotelio alto y esto puede explicar cómo los linfocitos
vírgenes ingresan dentro de las glándulas tiroideas.
La expresión de moléculas de adhesión y quemoquinas confirma la capacidad de estos
folículos de organizarse y auto perpetuarse.
Los folículos linfoideos intratiroideos son diferentes en tamaño y complejidad en TH y EG.
En TH los folículos linfoideos intratiroideos son de mayor tamaño y más activos. Esto
puede deberse a que el principal autoantígeno en EG, el receptor de TSH (TSH-R) está
en menor concentración. El TSH-R también se expresa fuera de la tiroides, con lo cual la
respuesta a este antígeno puede ser menos dependiente de la estimulación intratiroidea.
Se propuso que la EG es una enfermedad sistémica.
El reclutamiento de los linfocitos hacia tiroides es un proceso con múltiples pasos que
involucra acción combinada de moléculas de adhesión y quemoquinas.
II - Quemoquinas
Superfamilia de citoquinas pequeñas que dirigen la migración de distintas poblaciones
leucocitarias a los sitios anatómicos donde desempeñan sus funciones. Para cada
quemoquina se han identificado más de un receptor. Receptores individuales pueden
reconocer una o varias quemoquinas.
Lo tirocitos estimulados por IFN g; TNF a o IL- 1 a secretan CXCL 10, CXCL9, CCL2,
CCL5, quemoquinas que son potentes quimioatractantes de subpoblaciones específicas
de linfocitos activados. Cuando se compara con linfocitos autólogos de sangre periférica,
los linfocitos intratiroideos de pacientes con ETA muestran mayor expresión de los
receptores de quemoquinas CXCR3 (receptor de CXCL-9, CXCL10 y CXCL11); CCR2
(receptor de CCL 2) y CCR5 (receptor de CCL5). Los tirocitos pueden estar involucrados
en forma directa en la producción de quemoquinas que median la acumulación local de
células T en ETA. Su expresión correlaciona con la presencia de infiltrado inflamatorio,
independientemente del diagnóstico clínico de EG o TH.
En TH y EG hay aumento en expresión de CXCL 10 y CXCL 9.
Tomando como modelo una de las quemoquinas más estudiadas en ETA: CXCL 10, las
principales características en su expresión en TH son:
- CXCL 10 en pacientes con tiroiditis de Hashimoto
– Los niveles séricos de CXCL 10 están aumentados en.
– Son mayores los niveles de CXCL 10 cuando la función tiroidea está alterada y sus
valores se asocian con la severidad del hipotiroidismo, TSH y grado de hipoecogenicidad.
– CXCL 10 no correlaciona con los títulos de anticuerpos a TPO o TG.
– Después de corregir el hipotiroidismo con L-T4 no cambian las concentraciones de
CXCL10, por consiguiente no sería resultado del hipotiroidismo "per se".
El IFN-g producido por células Th1 induce la expresión por diferentes tipos de células de
CXCL-9, CXCL-10 y CXCL-11.Estas quemoquinas pueden atraer y reclutar células Th1
vía receptor CXCR3 en los tejidos inflamados y son coestimuladores selectivos de la
producción de IFN-g por células T en respuestas Antígeno-dependientes. CXCR3 e IFN-g
amplifican la respuesta inmune Th1.
Figura 1. Amplificación de la
respuesta inmune tipo Th1 por
IFN- g CXCR3 y sus ligandos.
IFN-g estimula la producción
de CXCL 9, CXCL10 y
CXCL11 por células del
sistema inmune y tirocitos.
Estas quemoquinas median el
reclutamiento de linfocitos Th1
en tejidos inflamados y
coestimulan la producción de
IFN g. Se genera un sistema
de retroalimentación positiva
que amplifica la respuesta tipo
Th1.
Se daba por asumido que en TH las respuestas inmunes eran dominadas por respuestas
de tipo Th1 (inmunidad celular) respectivamente. Pero los resultados de estudios clínicos
y en modelos murinos demostraron que ésto es una simplificación.
Ello sugiere que en el inicio puede haber dominancia de respuesta tipo Th1. Por lo tanto
en la fase inicial de EG y en TH la respuesta dominante es Th1. En los últimos años se ha
identificado un nuevo subgrupo de Células T (CD4+) que secretan IL- 17 y coordinan la
respuesta inmune de un modo diferente a las Th1 o Th2. Se las denomina Th17. Su
hiperfunción se asocia a procesos autoinmunes, principalmente por el efecto
proinflamatorio de la IL-17. Iwatani y col, reportaron que la proporción de Th17 en sangre
periférica es mayor en pacientes con ETA que en un grupo control.
IV - Apoptosis
La apoptosis cumple una función importante en la diferente expresión clínica en ETA.