Versión: 02

Las Sellitos ANALISIS EVENTOS ADVERSOS Código: AEA02

Agosto 2014

Numero serie suceso: Fecha seceso: Hora:

Nombre usuario: Documento identidad:
Edad: Sexo:
Servicio que reporta: Nombre del reportante:

FALLAS LATENTES FACTORES CONTRIBUTIVOS FALLAS ACTIVAS BARRERAS EVENTO ADVERSO

Evento adverso: Farmacovigilancia: Tecnovigilancia: Reactivovigilancia:

Incidente:
Complicación: Vigilancia Epidemiologica: Gestion clinica:
Observaciones:_____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________

Nombre del Reportante: Firma:

Coordinador del Proceso : Firma:
Coordinador Seguridad Paciente: Firma:

SECUENCIA DE ANÁLISIS DE UN EVENTO ADVERSO (Protocolo de Londres)

1. Identifique si se presentó daño en el paciente. Los daños pueden ser físicos,
psicológicos y morales. Si no hay daño en el paciente no hay evento adverso.

2. Si no hay daño en el paciente, identifique si hubo riesgo de daño en el paciente. Puede

tratarse de un casi evento adverso (o “near miss”).

3. Si existe riesgo de daño en el paciente, proceda al análisis como si fuera un evento

adverso. La utilidad de estos eventos es la capacidad de prevención del daño y evitar
consecuencias lamentables.

4. Si no existe daño ni riesgo de daño, la conclusión es que se trata de una atención en

salud sin evento adverso.

5. Si se presentó daño en el paciente, identifique cuales son los daños. En un mismo caso
pueden coexistir varios daños. Es importante tenerlos todos en cuenta, pues cada uno de
ellos pueden tener causas diferentes y su análisis individual puede ayudar a prevenir
diferentes eventos.

6. Con base en la identificación del daño establezca una tipificación de la severidad del
evento. La tipificación se realiza de acuerdo con la clasificación de eventos que haya
adoptado la institución.

7. Identifique si existió intencionalidad en el daño.

8. Si se sospecha intencionalidad en el daño, se tipifica como posible delito y se traslada a

la autoridad competente. Un daño intencional no podrá ser abordado por las
herramientas de seguridad del paciente.

9. Si no se sospecha intención, identifique si el daño se asocia a la atención en salud. Para

llegar a esta conclusión, es necesario acudir a la evidencia científica disponible. Si la
ciencia médica no cuenta con avances suficientes para la prevención del daño, estamos
ante la presencia de un evento adverso no evitable.

10. Si el daño se asocia a la atención, establezca la tipificación del evento.

11. Identifique si hay un error asociado al daño. Para llegar a esta conclusión es necesario
establecer la relación de causalidad. Si no hay relación de causalidad, puede haber evento
adverso y puede haber error, pero no hay evento adverso evitable. Si no establece la
relación de causalidad, busque otro error en donde si la haya. Si definitivamente no se
encuentra un error con relación de causalidad, se trata de un evento adverso no evitable.
También pueden existir varios errores. Recordemos el modelo del queso suizo. En este
caso, proceda a hacer el análisis de cada uno de ellos. Cada error identificado es una
potencial oportunidad de prevención.

12. Con cada error identificado, defínalo con precisión, establezca una tipificación de
acuerdo con la clasificación adoptada por la institución.
 13. Ante la presencia de error y relación causal, establezca el evento como evento adverso
evitable y establezca una tipificación de acuerdo con la clasificación adoptada por la
institución.

14. Con cada error identificado, identifique cual o cuáles fueron los factores contributivos.
Recordemos que los factores contributivos pueden ser: PACIENTE, TAREA Y TECNOLOGÍA,
INDIVIDUO, EQUIPO de TRABAJO, AMBIENTE, ORGANIZACIÓN Y GERENCIA, CONTEXTO
INSTITUCIONAL.

15. Con cada factor contributivo, descríbalo y establezca una tipificación de acuerdo con la
clasificación adoptada por la institución.

16. Defina las barreras de seguridad y o el plan de mejora orientado al bloqueo de causas
y la prevención de errores.

17. Defina un plan para informar al paciente y o a su familia.

18. Defina un plan para difundir los aprendizajes a la institución.

19. Alimente las bases de datos establecidas por la institución para el sistema de reporte.

5.1 Modelo de Formato de Gestión de Eventos Adversos bajo Protocolo de Londres

GESTIÓN EVENTOS Código:

ADVERSOS BAJO
LOGO E.S.E. MODELO Versión:
PROTOCOLO DE Actualizada:
LONDRES
Fecha Reporte Fecha evento Usuario Identificación
Día Mes Año Día Mes Año Tipo CC CE TI RC NUIP
Reporta
Número:
Acciones inseguras
Barreras de Seguridad y Defensas
(Acción, omisión o violación consciente)
FALLAS ACTIVAS: decisión inadecuada de Físicas:
medico de turno al enviar la ambulancia sin
personal asistencial de parto en alto riesgo,
tracción de cordón umbilical, inducción del Administrativas:
parto en horas de la tarde inadecuada
clasificación de grado de sangrado
Humanas:
FALLAS LATENTES: personal de turno
insuficiente, no hay jefe en el servicio de Naturales:
urgencias, sobrecarga laboral, no hay
posibilidad de cuadrar disponibilidad de Otras:
turnos por personal insuficiente para el
servicio, dotación incompleta , (monitorización
continua), incumplimiento de requisitos de
habilitación
FACTORES CONTRIBUTIVOS (Condiciones del entorno que predisponen la ejecución de
acciones inseguras)
Equipo Asistencial EVENTO ADVERSO
Tarea y Tecnología
Individuo Equipo (Descripción)
Falta de adherencia a Inexperiencia . No menciona - Sepsis
guías de atención de entrega de turno . neonatal
recién nacido Demora en - Atención de
Nivel de atención para valoración por GO , parto por
el caso inadecuado. personal
No adherencia a inadecuado
protocolo de atención
de parto ( el parto lo
atiende partera )

No evidencia
seguimiento a maternas
(mapeo gestacional por
vivienda lejana)
,inadecuada aplicación
de protocolo de
inducción de trabajo de
parto, falta de
adherencia a guía de
emergencia obstétrica,
Paciente Medio Ambiente Organizacionales
Idiosincrasia Vivienda lejana Limitaciones
Alto riesgo obstétrico, financieras para
primigesta añosa, Lugar inadecuado contratar personal
para inducción del
parto
DEFINA EL PLAN DE ACCIÓN PARA LAS CAUSAS ENCONTRADAS

Causas
Quién lo Cómo lo Cuándo lo
identificadas Qué Hacer Seguimiento
hace hace hace
(Priorizadas)

EL EVENTO REPORTADO SE CLASIFICA COMO

Evento Adverso Evento Adverso Incidente (El Complicación
prevenible no prevenible usuario no sufrió (Relacionado
daño): directamente con la
condición clínica del
usuario)
ANALISTAS DEL CASO (Nombre y cargo)

CIERRE DEL EVENTO AUTORIZA:

ELABORADO POR REVISADO POR APROBADO POR

5.2 MODELO DE UN CASO CLINICO PARA ANALIZAR EN COMITÉ DE SEGURIDAD

DESCRIPCIÓN - EVENTO ADVERSO

NOMBRE: XXXXXX
EDAD: 50 años
SEXO: Femenino
MUNICIPIO: XXXX
SERVICIO: Urgencias
INSTITUCIÓN: XXXX
FECHA DE LA ATENCIÓN: 2 de Enero de 2014

Femenino de 50 años quien acude a urgencias por cursar con fiebre, malestar general y
marcada disfagia, deshidratación y ayuno prolongado secundario, médico de urgencias
diagnostica un abceso peri amigdalino y deja paciente en observación, ordena manejo
con analgésicos y penicilina Benzatinica IM, auxiliar de enfermería coloca la ampolla de
Penicilina Benzatinica Intravenosa con posterior cianosis, tumefacción y pérdida de
sensibilidad en la extremidad, es remitida a manejo por cirugía vascular en tercer nivel.
Lluego de 4 meses de evolución, paciente cursa con atrofia muscular en flexor común de
los dedos e hipotonía muscular en todo el antebrazo quedando cicatriz retráctil, rojiza y
fibrosa.

RESUMEN DE HISTORIA CLINICA

Se trata de una paciente de 50 años de edad quien cursa con cuadro de 4 días de
evolución de disfagia, alza térmica no cuantificada, astenia, adinamia motivo por el cual
acude a consulta médica el 2 de Enero de 2014 a las 4:00 pm, el servicio de urgencias se
encuentra un solo médico de año SSO, quien recibe a la paciente al examen físico se
encuentra paciente consiente orientada álgida, deshidratada peso: 50 kg talla 1.49 TA
100/60 pulso: 90 temperatura: 38.5 al examen físico en lo positivo describe amígdalas
eritematosa congestivas y absceso peri amigdalino derecho de 2x2 cms
aproximadamente con secreción purulenta y fétida, adenopatías submaxilares y
retrocervicales induradas dolorosas, mucosas secas lengua saburral no otros hallazgos,
decide dejar en observación para hidratación con 1000 cc de Hartman a chorro y otros
1000 para 12 horas y ordena Dipirona 1g IV lento cada 12 horas y Penicilina Benzatinica 1
ampolla IM dosis única previa prueba de sensibilidad negativa.

La paciente es dejada en camilla de observación junto a hijo que la acompaña y a las 4:30
pm se acerca auxiliar de enfermería a canalizar y colocar la medicación había leído las
ordenes en las tarjetas de aplicación de medicamentos pero no las llevaba consigo al
momento de la aplicación.

Realiza venopunción exitosa en dorso de mano izquierda previa prueba de sensibilidad

negativa y procede a aplicar 1g de dipirona disuelta en 10 cc de SSN y posteriormente en
el mismo punto disuelve 1 ampolla de penicilina Benzanitinica de 1.200.000 unidades en
10 cc de SSN y la coloca IV lenta, a la mitad del procedimiento la paciente se queja de
intenso dolor en el sitio de venopunción por lo cual la auxiliar de enfermería llama a la jefe
de enfermería, esta al notar que se coloca Penicilina Benzatinica intravenoso 5 cc
suspende el procedimiento retira catéter venoso y consulta ordenes médicas y al médico
que prescribió el tratamiento.

La paciente continua álgida con extremidad cianótica, tumefacción en el área de

venopunción, y pérdida de sensibilidad en dedos con dificultad para el movimiento por lo
cual el médico decide hacer remisión a centro de alta complejidad.

A las 7 pm es recibida en Hospital valorada por cirugía vascular quien diagnostica cuadro
isquémico en MSI secundario a oclusión mecánica por fármaco de alta densidad, se
practica tratamiento endovascular con gradual recuperación de su cuadro clínico con 15
días de estancia hospitalaria, 4 meses posterior al evento se documenta que la paciente
cursa con disminución de fuerza y tono muscular de la extremidad superior izquierda
atrofia muscular en flexor común de los dedos con cicatriz retráctil, rojiza y fibrosa en área
de venopunción.
 DATOS ADICIONALES:

1. La auxiliar de enfermería de este caso, usualmente atiende pacientes en el servicio de

promoción y prevención pero ese día por ser posterior a un festivo debió ser llamada
como apoyo debido a la gran demanda de consultas de urgencias en la institución.

2. Existe protocolo de administración de medicamentos que incluye doble chequeo

durante la aplicación del medicamento en la institución pero ha sido socializado
únicamente en el servicio de urgencias.

3. Existe un protocolo de aplicación de medicamentos de alto riesgo dentro de los cuales

está la penicilina Benzatinica el cual es explícito en que la aplicación de dicho
medicamento debe ser realizado por enfermera jefe, sin embargo el documento reposa en
gerencia para aprobación y no ha sido aún desplegado a los colaboradores.

4. Auxiliar de enfermería con Miopía progresiva, quien recibió última formulación de lentes
hace 3 años refiere que asumió que ambas medicaciones eran endovenosas aunque
recuerda que consulto tarjeta para la administración de medicamentos.

5. En entrevista, auxiliar de enfermería manifestó sentirse ansiosa durante el turno puesto

que no había trabajado en urgencias desde aproximadamente 10 años.

6. La jefe de enfermería de urgencias al momento de la aplicación del medicamento, se

encontraba en la entrada del puesto de salud requerida de forma urgente para pagar un
crédito con agiotista, comenta que usualmente acompaña a las auxiliares para la
administración de medicamentos pero que ella no suele canalizar ni colocarlos solo ejerce
labores de supervisión.

7. Paciente comenta que ya le habían colocado ampollas de Benzetacil IM pero que esta
vez se sentía muy mal y por eso no puso atención sobre los medicamentos que le
estaban aplicando, manifiesta que no le dijeron qué le iban a aplicar.

FORMATO DE REPORTE DE EVENTOS ADVERSOS

LOGO INSTITUCION APROBACION VERSIÓN SERVICIO CODIGO SIS

FECHA DEL EVENTO: 2 de enero de 2014 No DE HISTORIA CLÍNICA: XXXXXXXXXXXXX

NOMBRE DEL PACIENTE: DCC IDENTIFICACIÓN DEL PACIENTE: XXXXXX
EDAD: 50 años SEXO: Femenino
SERVICIO QUE REPORTA: Urgencias
FECHA DEL REPORTE: xxxxxxxxx HORA DEL REPORTE: xxxxxx
IPS QUE REPORTA: San Antonio Nariño
NOMBRE DEL REPORTANTE: xxxxxxxxxx
EVENTO EVALUADO: Evento Adverso MUERTE:

DESCRIPCIÓN DE LO OCURRIDO

DESCRIPCIÓN DEL SUCESO ADVERSO

Femenino de 50 años quien acude a urgencias por cursar con fiebre, malestar general y
marcada disfagia, deshidratación y ayuno prolongado secundario, médico de urgencias
diagnostica un obseso peri amigdalino y deja paciente en observación, ordena manejo
con analgésicos y penicilina Benzatinica IM, auxiliar de enfermería coloca la ampolla de
Penicilina Benzatinica Intravenosa con posterior cianosis, tumefacción y pérdida de
sensibilidad en la extremidad, es remitida a manejo por cirugía vascular en tercer nivel

ACCIONES INSEGURAS IDENTIFICADAS Y/O FALLAS EN BARRERAS DE

SEGURIDAD

1. No realizar el doble chequeo en la administración de medicamentos.

2. No se realizó la supervisión por parte de la Enfermera.

3. Falla de la comunicación asertiva.

FACTORES CONTRIBUTIVOS

1. AMBIENTE:

- Congestión del servicio de urgencias

- La Enfermera delegada a realizar las acciones de supervisión se encontraba en otras

actividades que no le correspondían a su cargo.

2. INDIVIDUO:

- Falta de entrenamiento y competencia para realizar actividades en el servicio de

urgencias

- Miopía progresiva de la Auxiliar de Enfermería.

3. TAREA Y TECNOLOGIA:

- Falta de adherencia a Protocolo de los cinco correctos

- Socialización de protocolos únicamente al personal solo urgencias.

4. EQUIPO DE TRABAJO:
- Falta comunicación asertiva

- Falta de comunicación entre enfermera y auxiliar de enfermería

- Falta de comunicación entre auxiliar de enfermería – y paciente.

- Falta de supervisión por parte de la enfermera en el servicio de urgencias.

5. ORGANIZACION Y GERENCIA:

- Demora en la aprobación de protocolo y su socialización a todo el equipo de trabajo de

la institución.

Formato tomado de las Herramientas de Seguridad del Paciente del Observatorio de

Calidad del Ministerio de la Protección Social con algunas Modificaciones mínimas.

SECUENCIA DE ANÁLISIS DE UN EVENTO ADVERSO (Protocolo de Londres)

1. Identifique si se presentó daño en el paciente. Los daños pueden ser físicos,

psicológicos y morales. Si no hay daño en el paciente no hay evento adverso.

2. Si no hay daño en el paciente, identifique si hubo riesgo de daño en el paciente. Puede

tratarse de un casi evento adverso (o “near miss”).

3. Si existe riesgo de daño en el paciente, proceda al análisis como si fuera un evento

adverso. La utilidad de estos eventos es la capacidad de prevención del daño y evitar
consecuencias lamentables.

4. Si no existe daño ni riesgo de daño, la conclusión es que se trata de una atención en

salud sin evento adverso.

5. Si se presentó daño en el paciente, identifique cuales son los daños. En un mismo caso
pueden coexistir varios daños. Es importante tenerlos todos en cuenta, pues cada uno de
ellos pueden tener causas diferentes y su análisis individual puede ayudar a prevenir
diferentes eventos.

6. Con base en la identificación del daño establezca una tipificación de la severidad del
evento. La tipificación se realiza de acuerdo con la clasificación de eventos que haya
adoptado la institución.

7. Identifique si existió intencionalidad en el daño.

8. Si se sospecha intencionalidad en el daño, se tipifica como posible delito y se traslada a

la autoridad competente. Un daño intencional no podrá ser abordado por las
herramientas de seguridad del paciente.

9. Si no se sospecha intención, identifique si el daño se asocia a la atención en salud.

Para llegar a esta conclusión, es necesario acudir a la evidencia científica disponible. Si la
 ciencia médica no cuenta con avances suficientes para la prevención del daño, estamos
ante la presencia de un evento adverso no evitable.

10. Si el daño se asocia a la atención, establezca la tipificación del evento.

11. Identifique si hay un error asociado al daño. Para llegar a esta conclusión es necesario
establecer la relación de causalidad. Si no hay relación de causalidad, puede haber
evento adverso y puede haber error, pero no hay evento adverso evitable. Si no establece
la relación de causalidad, busque otro error en donde si la haya. Si definitivamente no se
encuentra un error con relación de causalidad, se trata de un evento adverso no evitable.
También pueden existir varios errores. Recordemos el modelo del queso suizo. En este
caso, proceda a hacer el análisis de cada uno de ellos. Cada error identificado es una
potencial oportunidad de prevención.

12. Con cada error identificado, defínalo con precisión, establezca una tipificación de
acuerdo con la clasificación adoptada por la institución.

13. Ante la presencia de error y relación causal, establezca el evento como evento
adverso evitable y establezca una tipificación de acuerdo con la clasificación adoptada por
la institución.

14. Con cada error identificado, identifique cuál o cuáles fueron los factores contributivos.
Recordemos que los factores contributivos pueden ser: PACIENTE, TAREA Y
TECNOLOGÍA, INDIVIDUO, EQUIPO de TRABAJO, AMBIENTE, ORGANIZACIÓN Y
GERENCIA, CONTEXTO INSTITUCIONAL.

15. Con cada factor contributivo, descríbalo y establezca una tipificación de acuerdo con
la clasificación adoptada por la institución.

16. Defina las barreras de seguridad y o el plan de mejora orientado al bloqueo de causas
y la prevención de errores.

17. Defina un plan para informar al paciente y o a su familia.

18. Defina un plan para difundir los aprendizajes a la institución.

19. Alimente las bases de datos establecidas por la institución para el sistema de reporte.

FALLAS FACTORES CONTRIBUTIVOS FALLAS BARRERAS EVENTO

LATENTES ACTIVAS ADVERSO
1. Insuficiente 1. AMBIENTE: 1. No se realiza 1. No realizar ISQUEMIA
personal para la - Congestión del servicio de la verificación el doble DE
atención en el urgencias de la vía de chequeo en MIEMBRO
servicio de - La Enfermera delegada a administración. la SUPERIOR
urgencias. realizar las acciones de 2. administració IZQUIERDO
2. Continuidad y supervisión se encontraba en Administración n de SECUNDARI
cobertura del otras actividades que no le del medicamento O A
plan de correspondían a su cargo. medicamento s. OCLUSION
capacitación al 2. INDIVIDUO: por vía 2. No se DE
personal. - Falta de entrenamiento y incorrecta. realizó la FARMACO
3. Falla en la competencia para realizar 3. Decisión supervisión DE ALTA
planeación para actividades en el servicio de inadecuada de por parte de DENSIDAD
la atención en urgencias la auxiliar de la Enfermera.
situaciones de - Miopía progresiva de la enfermería sin 3. Falla de la
contingencia o Auxiliar de Enfermería. verificar vía de comunicació
incremento de la 3. TAREA Y TECNOLOGIA: administración n asertiva.
demanda en los - Falta de adherencia a en las tarjetas.
servicios de Protocolo de los cinco correctos
urgencias - Socialización de protocolos
únicamente al personal solo
urgencias.
4. EQUIPO DE TRABAJO:
- Falta comunicación asertiva
- Falta de comunicación entre
enfermera y auxiliar de
enfermería
- Falta de comunicación entre
auxiliar de enfermería – y
paciente.
- Falta de supervisión por parte
de la enfermera en el servicio
de urgencias.
5. ORGANIZACION Y
GERENCIA:
- Demora en la aprobación de
protocolo y su socialización a
todo el equipo de trabajo de la
institución
- Falta de evaluación y
seguimiento al SGSST