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Empresa Solidaria de Salud

“EMSSANAR”
Personería Jurídica No. 3880 Diciembre 1994
Resolución No. 0150 Febrero de 1996 SUPERSALUD
Nit 814.000.337 – 1
INSTRUMENTO PARA LA ELABORACIÓN DEL PLAN DE MEJORAMIENTO
MUNICIPIO: SANDONA FECHA 4 DE ABRIL DE 2014
NOMBRE DE LA IPS: HOSPITAL CLARITA SANTOS

DESCRIPCIÓN DE LA FECHA FECHA


PROBLEMA A RESOLVER RESULTADO ESPERADO RESPONSABLE
ESTRATEGIA INICIO TERMINACION

En hojas de vida de talento humano medico no se


encuentra las capacitaciones en soporte vital Hojas de vida de personal con
cumplimiento del procesos
avanzado ni certificaciones en programas de todos los soportes, proceso de GERENCIA Y ABRIL DE
prioritarios de archivo de talento MAYO DE 2014
promocion y prevencion ni EVSP, ni en atencion a archivo de documentacion SUBGERENTE 2014
humano
victimas de violencia sexual, un medico rural y un necesaria
odontologo no tienen diploma ni acta de grado,

espacio necesario para evitar


Los accesos, áreas de circulación y salidas, Cumplimiento de criterio de GERENCIA Y ABRIL DE
cruce de elementos sucios y MAYO DE 2014
permiten los cruces de elementos sucios y limpios. habilitacion en infraestructura SUBGERENTE 2014
limpios

No se dispone de unidades sanitarias para personas


con condición de discapacidad o movilidad reducida unidad sanitaria en los servicios Cumplimiento de criterio de GERENCIA Y ABRIL DE
MAYO DE 2014
y en unidades sanitarias no cuentan con toallas de de atencion habilitacion en infraestructura SUBGERENTE 2014
papel ni jabon glicerinado

Los baños no tienen ducha o aspersores tipo unidades de aseo que incluyan Cumplimiento de criterio de GERENCIA Y ABRIL DE
MAYO DE 2014
ducha teléfono para éste fin. poceta en cada servicio habilitacion en infraestructura SUBGERENTE 2014

las condiciones de aseo de toda la institucion no areas limpias seguras sin


Cumplimiento de criterio de GERENCIA Y ABRIL DE
corresponden a un proceso dinamico de riesgos de infeccion y MAYO DE 2014
habilitacion en infraestructura SUBGERENTE 2014
desinfeccion contaminacion

Las paredes de los servicios de urgencias,sala de


partos tienen humedad y hongos los cuales no son
areas limpias seguras sin
de fácil limpieza y no estan en buenas condiciones Cumplimiento de criterio de GERENCIA Y ABRIL DE
riesgos de infeccion y MAYO DE 2014
de presentación y mantenimiento y techos de habilitacion en infraestructura SUBGERENTE 2014
contaminacion
consulta externa, odontologia no son los adecuados
y estan en mal estado
no se cuenta con estacion de enfermeria en sala de estacion de enfermeria que
Cumplimiento de criterio de GERENCIA Y ABRIL DE
partos no tienen sistema de llamado, ni lactario, no garantize el facil acceso a MAYO DE 2014
habilitacion en infraestructura SUBGERENTE 2014
hay barreras fisicas entre camas de observacion. observacion y visibilidad

se encuentra area de hospitalizacion adulto y las areas de hospitalizacion


cumplimiento con criterio de GERENCIA Y ABRIL DE
pediatrica la cual no debe compartir el mismo adultos y pediatricas deben MAYO DE 2014
habilitacion infraestructura SUBGERENTE 2014
ambiente estar separadas

No se dispone de area de lavado de pacientes, se area de lavado para pacientes


Cumplimiento de criterio de GERENCIA Y ABRIL DE
encuentran obstaculos alrrededor de la camilla en intoxicados, espacio necesario MAYO DE 2014
habilitacion en infraestructura SUBGERENTE 2014
reanimacion la cual no permite la movilizacion en reanimacion

el carro de paro de urgencias , se encuentran insumos con fechas de


insumos sin fecha de esterilizacion, en sala de vencimiento vigentes y cumplimiento de criterio de
GERENCIA Y ABRIL DE
partos medicamentos vencidos, dotacion medicamentos con fecha de habilitacion en dotacion y MAYO DE 2014
SUBGERENTE 2014
incompleta en urgencias, no se cuenta con carro de vencimientos al dia en carro de medicamentos
paro ni dotacion completa en hospitalizacion paro

los procesos, procedimientos, manuales y guias de los procesos, guias, manuales


cumplimiento de criterio de GERENCIA Y ABRIL DE
atencion de todos los servicios se encuentran en deben estar actualizadas y MAYO DE 2014
habilitacion procesos prioritarios SUBGERENTE 2014
proceso de socializacion y actualizacion socializadas

el laboratorio no cuenta con ducha lavaojos, los


cumplimiento de criterio de
techos de laboratorio se encuentran en mal estado, dotacion e infraestructura GERENCIA Y ABRIL DE
habilitacion en dotacion e MAYO DE 2014
con humedad lo cual no garantiza adecuada necesarias para la prestacion SUBGERENTE 2014
infraestructura
esterilizacion

controles de calidad interno y


no se evidencia controles de calidad interno en Cumplimiento de criterios de
externo con la periodicidad GERENCIA Y ABRIL DE
laboratorio clinico, tampoco registro de calidad de habilitacion en procesos MAYO DE 2014
pertinente en laboratorio y toma SUBGERENTE 2014
citologias prioritarios
de citologias

dotacion incompleta en consulta externa y en


dotacion necesaria para cumplimiento con criterios de GERENCIA Y ABRIL DE
promocion y prevencion para crecimiento y MAYO DE 2014
atencion de usuarios habilitacion en dotacion SUBGERENTE 2014
desarrollo

en area de odontologia no existe barrera movil entre dotacion necesaria para cumplimiento de criterio de GERENCIA Y ABRIL DE
MAYO DE 2014
unidades odontologicas atencion de usuarios habilitacion dotacion SUBGERENTE 2014
se encuentra material que ya no se usa en los material inservible se debe dar cumplimiento de criterio de GERENCIA Y ABRIL DE
MAYO DE 2014
estantes de odontologia en mal estado de baja habilitacion dotacion SUBGERENTE 2014

procesos,procedimientos de odontologia estan sin llevar registros completos y cumplimiento de criterio de


GERENCIA Y ABRIL DE
levantar sin socializar no se llevan adecuados adecuados, implementacion de habilitacion en procesos MAYO DE 2014
SUBGERENTE 2014
registros de medicamentos e insumos guias y procesos prioritarios

el traslado asistencial basico tiene dotacion


dotacion completa de cumplimiento de criterio de GERENCIA Y ABRIL DE
incompleta para garantizar la atencion de los MAYO DE 2014
ambulancia habilitacion en dotacion SUBGERENTE 2014
usuarios

la institucion debe contar con el


Proceso y politica de seguridad del paciente esta GERENCIA Y ABRIL DE
programa de seguridad del cumpliemiento de la resolucion MAYO DE 2014
incompleto SUBGERENTE 2014
paciente

RESPONSABLES IPS RESPONSABLES EPS

SANDRA BURBANO MARCELA LOPEZ CH


SUBGERENTE CIENTIFICA MEDICO CALIDAD BAJA COMPLEJIDAD
EMSSANAR ESS
TODOS LOS SERVICIOS
Estándar Criterio
TALENTO HUMANO 15%
Talento Humano
El talento humano , cuenta con la autorización expedida por la
autoridad competente.

Cuenta con la cantidad necesaria de talento humano requerido para


cada uno de los servicios ofertados,.(2 MD X 3000 USUARIOS)

Se evidencia acciones de formación continua del talento humano en


salud.

Todos los servicios que se presten en la modalidad extramural,


deberán contar con el mismo perfil del talento humano establecido en
el estándar para su prestación en el ámbito intramural.

Cuando se realicen procedimientos bajo sedación Grado I y II fuera


de salas de cirugía será el anestesiólogo o profesional médico u
odontólogo con certificación de formación en soporte vital básico con
actualización cada 2 años y certificación de formación para sedación.

La realización de sedación profunda (grado III) cuando el paciente


responde a estímulos dolorosos o repetitivos) cuenta con:

1.     Profesional con entrenamiento en soporte vital


avanzado

2.     Entrenamiento en monitoria de EKG


3.     Entrenamiento en métodos avanzado de vías aérea
4.     Curso avanzado de sedación aprobado
5.     Capacidad de lectura/interpretación
electrocardiográfica
6.     Equipo de monitoria que incluye, SpO2, PANI, EKG, y
en algunos procedimientos EtCO2

7.     Experiencia supervisada al iniciar a hacer sedaciones.

Posterior al procedimiento los pacientes son vigilados por enfermera


o auxiliar de enfermería, bajo la supervisión del profesional que
realizó el procedimiento.

Cuenta con anestesiólogo; para la atención de los siguientes casos:


pacientes poco colaboradores, edades extremas, con enfermedades
cardiacas severas, con enfermedades pulmonares, hepáticas,
renales o del sistema nervioso central, cualquier alteración del grado
de consciencia, con obesidad mórbida, con apnea del sueño,
embarazadas, o quienes abusan del alcohol o de las drogas,
antecedentes de sedación fallida o que presentaron efectos adversos
a alguno de los medicamentos mencionados (midazolam, ketamina,
hidrato de cloral u óxido nitroso).

SUBTOTAL
INFRAESTRUCTURA 15%
Infraestructura
Las condiciones de orden, aseo, limpieza y desinfección son
evidentes y responden a un proceso dinámico de acuerdo a los
servicios prestados por la institución.

Los servicios de: urgencias, hospitalarios, quirúrgicos y/u obstétricos,


se prestan en edificaciones exclusivas para la prestación de servicios
de salud.

Las instituciones que presten servicios exclusivamente ambulatorios,


podrán funcionar en edificaciones de uso mixto, siempre y cuando la
infraestructura del servicio, sea exclusiva para prestación de servicios
de salud, delimitada físicamente, con acceso independiente para el
área asistencial.

Las instalaciones eléctricas (tomas, Interruptores, lámparas) de todos


los servicios estan en buenas condiciones de presentación y
mantenimiento.

Si la edificacion tiene 3 o más pisos cuenta con ascensor o rampa.

Las áreas de circulación estan libres de obstáculos.

Las escaleras o rampas tiene el piso uniforme y de material


antideslizante en todo su recorrido, con pasamanos de preferencia a
ambos lados y con protecciones laterales hacia espacios libres.

Los asensores tienen las dimensiones interiores mínimas que permita


la maniobrabilidad de camillas y silla de ruedas al interior y un
espacio libre delante de la puerta de la cabina que permita su
desplazamiento y maniobra.

En los accesos, áreas de circulación y salidas, se evitan los cruces


de elementos sucios y limpios.

Se dispone de unidades sanitarias para personas con condición de


discapacidad o movilidad reducida.
La institución cumple con las condiciones establecidas en el marco
normativo vigente para la gestión integral de los residuos
hospitalarios y similares.

Los servicios de internación, obstetricia, urgencias y recuperación


quirúrgica cuentan con: ambientes exclusivos para el lavado y
desinfección de patos ó los baños; los cuales cuentan con ducha o
aspersores tipo ducha teléfono para éste fin.

Dispone de gases medicinales: (oxígeno, aire medicinal y vacío) con


equipo o con puntos de sistema central con regulador.

Se garantiza el suministro de agua, energía eléctrica y sistemas de


comunicaciones.
Los servicios: quirúrgicos, obstétricos, de laboratorio clínico ,
urgencias,servicios hospitalarios, , de apoyo de imágenes
diagnosticas, vacunación, servicio farmacéutico, servicios que
requieran cadena de frio y áreas de depósito y almacén cuentan con:
fuente de energía de emergencia y tanques de almacenamiento de
agua para consumo humano.

Los pisos, paredes y techos de todos los servicios son de fácil


limpieza y estan en buenas condiciones de presentación y
mantenimiento.

Los servicios quirúrgicos, gineco-obstétricos, , hospitalización,


laboratorios, servicio de transfusión sanguínea, terapia respiratoria,
áreas de esterilización, zonas de preparación de medicamentos,
áreas para el almacenamiento de residuos; los pisos, paredes y
techos, estan recubiertos en materiales sólidos, lisos, lavables,
impermeables y resistentes a los procesos de uso, lavado y
desinfección.

Los ambientes de trabajo sucio cuentan con lavamanos y mesón de


trabajo que incluye poceta de lavado o vertedero.

Los mesones y superficies de trabajo,tienen acabado en materiales


lisos, lavables, impermeables y resistentes a los procesos de uso,
lavado limpieza y desinfección.

En los servicios de hospitalización, urgencias, servicios quirúrgicos,


obstétricos; los ascensores son de tipo camilleros y los servicios
cuentan con un ambiente exclusivo para el manejo de la ropa sucia.

El servicio de rayos X, cuenta en forma previa a la habilitación con


licencia de funcionamiento de equipos de rayos X de uso médico
vigente expedida por la Entidad Departamental o Distrital de Salud.

Existe un ambiente de uso exclusivo para el almacenamiento central


de residuos hospitalarios y similares.

Los lugares destinados al almacenamiento central y temporal de


residuos hospitalarios y similares cumple con las características
establecidas en la Resolución 1164 de 2002 o las norma que la
modifiquen o sustituyan

Dispone en cada uno de los servicios de ambientes de aseo de:


poceta, punto hidráulico, desagüe y área para almacenamiento de los
elementos de aseo.

En los servicios quirúrgicos, obstétricos, de hospitalización,


laboratorio clínico, urgencias y zonas de esterilización en todas las
complejidades los ambientes de aseo son exclusivos para el servicio.

SUBTOTAL
DOTACION 15%
Dotación
Utiliza Equipos que cuenten con las condiciones técnicas de calidad y
soporte técnico - científico.

Garantiza jabón líquido de manos y toallas de secado.En las


unidades sanitarias

Dispone de la hoja de vida del equipo, con el mantenimiento


correctivo, revisiones periódicas de carácter preventivo y calibración
de equipos,

En los sistemas centralizados de gases medicinales se realiza el


mantenimiento a los componentes del sistema como unidades de
regulación, cajas de control, alarmas, compresores, secadores,
monitores y bombas de vacío.

Cuenta con profesional con certificación de formación para el


mantenimiento de los equipos biomédicos y sistemas de gases
medicinales.

El carro de paro cuenta con resucitador manual, laringoscopio con


hojas para adulto y/o pediátrica , que garanticen fuente de energía,
guía de intubación para adulto y /o pediátrica,electrocardiógrafo y/o
monitor y desfibrilador. uno por cada piso de la institución.

Cuenta con elementos para comunicación externa e interna.

Para los servicios donde se realice procedimientos de sedación se


cuenta con:
1.     Equipo para el monitoreo del paciente.
2.     Succión con sondas para adultos y pediátrica
3.     Oxigeno y oxigeno portátil.
4.     Oxímetro de pulso.
5.     Tensiómetro.
6.     Elementos para lavado de manos.
SUBTOTAL
MEDICAMENTOS 15%
Medicamentos, Registros de todos los medicamentos incluyen: principio activo,
Dispositivos Médicos e forma farmacéutica, concentración, lote, fecha de vencimiento,
Insumos presentación comercial, unidad de medida y registro sanitario vigente
expedido por el INVIMA.

Los dispositivos médicos cuentan con : descripción, marca del


dispositivo, serie (cuando aplique), presentación comercial, registro
sanitario vigente expedido por el INVIMA o permiso de
comercialización, clasificación del riesgo (información consignada en
el registro sanitario o permiso de comercialización) y vida útil si
aplica.
Cuenta con especificaciones técnicas para la selección, adquisición,
transporte, recepción, almacenamiento, conservación, control de
fechas de vencimiento, control de cadena de frio, distribución,
dispensación, devolución, disposición final y seguimiento al uso de
medicamentos, homeopáticos, fitoterapéuticos, productos biológicos,
componentes anatómicos, dispositivos médicos (incluidos los sobre
medida), reactivos de diagnostico in vitro, elementos de rayos X y
atención domiciliaria y extramural, cuando aplique.

En medicamentos de control especial, se cuenta con la resolución


de autorización vigente .

Los medicamentos homeopáticos, fitoterapéuticos, productos


biológicos, componentes anatómicos, dispositivos médicos (incluidos
los sobre medida), reactivos de diagnostico in vitro, elementos de
rayos X y de uso odontológico y demás insumos asistenciales
incluidos los que se encuentran en los depósitos ó almacenes de la
institución se almacenan bajo condiciones de temperatura, humedad,
ventilación, segregación y seguridad apropiadas para cada tipo de
insumo de acuerdo con las condiciones definidas por el fabricante ó
banco de componente anatómico. Se cuenta con con instrumentos
para medir humedad relativa y temperatura, se evidenciar su registro,
control y gestión.

Tiene documentado el procedimiento institucional para el uso y reuso


de cada uno de los dispositivos médicos así como los
correspondientes registros de estas actividades

Los gases medicinales cuentan con los requerimientos establecidos


en la normatividad vigente y los requisitos para el cumplimiento de
buenas prácticas de manufactura cuando sean fabricados en la
institución.

Se garantiza la custodia, almacenamiento, conservación, uso y


vigencia del carro de paro y equipo de reanimación, contenido,
(medicamentos, soluciones, dispositivos médicos, equipos
biomédicos y elementos medico quirúrgicos), en los servicios donde
se requiere.

SUBTOTAL
PROCESOS PRIORITARIOS 20%
PROCESOS
Tienen definidos y documentados los procedimientos, guías clínicas
PRIORITARIOS de atención y protocolos de enfermería, de acuerdo con los
procedimientos más frecuentes en el servicio, e incluyen actividades
dirigidas a verificar su cumplimiento.
PROCESOS
PRIORITARIOS

Cuenta guías de práctica clínica para la atención de las patologías


que atiende con mayor frecuencia en cada servicio existe evidencia
de su socialización y actualización.

Cuenta con protocolos para el manejo de gases medicinales que


incluya atención de emergencias, sistema de alarma respectivo y
periodicidad de cambio de los dispositivos médicos usados con
dichos gases.

Cuenta con protocolo que permita detectar, prevenir y disminuir el


riesgo de accidentes e incidentes de carácter radiológico.

Cuenta con protocolo para el manejo de la reanimación


cardiopulmonar, con la revisión del equipo y control de su contenido

Cuenta con protocolo para la socialización, manejo y seguridad de las


tecnologías existentes en la Institución y por servicio.
Cuenta con  protocolo de venopunción

Cuenta con protocolo de manejo de colocación y mantenimiento de


sondas vesicales

Tienen definidos los procesos de Auditoria para el Mejoramiento de la


Calidad de Atención en Salud con el fin de realizarle seguimiento a
los riesgos en la prestación de los servicios.

Cuenta con indicadores de mortalidad, morbilidad y eventos


adversos.

Se reportan los eventos de obligatoria notificación al Sistema de


Vigilancia Epidemiológica

Se reportan los indicadores de calidad y el nivel de monitoreo del


SOGC y/o los solicitados por la Superintendencia Nacional de Salud
en los plazos definidos.

Cuenta con un protocolo de lavado de manos explícitamente en los 5


momentos que son:
1.    Antes del contacto directo con el paciente.
2.     Antes de manipular un dispositivo invasivo a pesar del uso de
guantes.
3.     Después del contacto con líquidos o excreciones corporales
mucosas, piel no intacta o vendaje de heridas.
4.    Después de contacto con el paciente.
5.     Después de entrar en contacto con objetos (incluso equipos
médicos que se encuentren alrededor del paciente).

Cuenta con procedimientos, guías o manuales que orientan la


medición, análisis y acciones de mejora para:

1.     Educar al personal asistencial y a los visitantes en temas


relacionados con la prevención de las infecciones asociadas al
cuidado de la salud según el riesgo.
2.    Se aplican de precauciones de aislamiento universales
3. Se tienen normas de bioseguridad en los servicios, con
especificaciones de elementos y barreras de protección, según cada
uno de los servicios y el riesgo identificado.
4.    Uso y reúso de dispositivos médicos
5.     Manejo y gestión integral de los residuos generados en la
atención de salud y otras actividades.

6.     Asepsia y antisepsia en relación con: planta física, equipo de


salud, el paciente, Instrumental y equipos.
Cuenta con protocolo de:
1.    Limpieza y desinfección de áreas
2.    Superficies
3.    Manejo de ropa hospitalaria
4.     Descontaminación por derrames de sangre u otros fluidos
corporales en los procedimientos de salud.
Se cuenta con un manual de buenas prácticas de esterilización de
acuerdo con las técnicas normativas.

Los servicios que incluyan dentro de sus actividades administración


de medicamentos, deberán contar con procesos definidos de los
correctos desde la prescripción, hasta la administración de los
medicamentos. Que incluya como mínimo las siguientes
verificaciones:

1.    Usuario correcto
2.    Medicamento correcto
3.    Dosis correcta
4.    Hora correcta
5.    Vía correcta

Cuenta con el procedimiento y el paquete para el manejo de


derrames, rupturas de medicamentos, en un lugar de fácil acceso,
visible y con adecuada señalización.

Cuenta con procesos y procedimientos para garantizar la


identificación de todos los pacientes garantizando su custodia y
vigilancia.

Cuenta con procedimientos para garantizar la custodia de las


pertenencias de los pacientes durante la prestación de los servicios.

Cuenta en zonas dispersas con material en los dialectos que utilicen


sus usuarios, dispone de traductor y concerta con la diversidad
cultural del territorio, los protocolos de la atención en salud con
enfoque diferencial.

Cuenta con manual de bioseguridad.

Cuenta con proceso de referencia y socializado y verificado de


procedimientos para la remisión del paciente que contemple :
1.    Estabilización del paciente antes del traslado.
2.    Medidas para el traslado
3. Lista de chequeo de los documentos necesarios para el traslado
que incluya:
4,Diligenciamiento de los formatos determinados por la normatividad
vigente de referencia
5, Resultados de apoyos diagnósticos realizados al paciente.
6,.Resumen de historia clínica.
7,Mecanismos tecnológicos que le permitan realizar el proceso.
(software, correos etc)
8.Recurso humano que debe responsabilizarse de cada una de las
etapas del proceso.
Si realiza procedimientos bajo sedación Grado I y II fuera de salas de
cirugía Cuentan con:
1.    Protocolo de sedación
2.    Protocolo de manejo de emergencias
3. proceso documentado de seguimiento al riesgo que incluya
fichas técnicas de indicadores de complicaciones terapéuticas y
medicamentosas, relacionadas con la sedación, medición,
seguimiento y planes de mejoramiento.
4. Lista de Chequeo consignada en la historia clínica del paciente
que incluya la verificación ademas todos estos registros se deben
realizar antes, durante la intervención y hasta el momento del egreso
del paciente.
5, Evaluación de la vía aérea.
6, La determinación del tiempo de ayuno adecuado
7, Registro de monitoreo del nivel de conciencia, la saturación de
oxígeno, frecuencia cardíaca, tensión arterial y frecuencia
respiratoria.
8, Registro de las variables hemodinámicas y respiratorias, a
intervalos regulares

9. Recomendaciones de egreso suministradas al acompañante y/o


acudiente.

Cuenta con protocolo que defina atención por Anestesiólogo a


pacientes con características particulares;

SUBTOTAL

HISTORIA CLINICA 20%


Historia Clínica y Cuenta con registro de atención de primera vez y el proceso de
Registros apertura de historia clínica.

Todos los pacientes atendidos tienen historia clínica

Tienen definidos procedimientos para utilizar una historia única


institucional y para el registro de entrada y salida de historias del
archivo,

Se garantiza la confidencialidad y seguridad de la Historia Clinica sin


que se puedan modificar los datos una vez se guarden los registros,
así como el carácter permanente de registrar en ella y en otros
registros asistenciales.
Las historias clínicas se encuentran adecuadamente identificadas con
los contenidos mínimos que incluya datos de identificación,
anamnesis, tratamiento y el componente de anexos.

Las historias clinicas se diligencian en forma clara, legible, sin


tachones, enmendaduras, intercalaciones, sin dejar espacios en
blanco y sin utilizar siglas, además cada nota debe llevar la fecha y
hora en la que se realiza, con el nombre completo y firma del autor de
la misma.

Cuenta con un procedimiento de consentimiento informado, para que


el paciente o el responsable del paciente, aprueben o no el
procedimiento e intervención en salud a que va a ser sometido,
previa información de los beneficios y riesgos. Cuenta con
mecanismos para verificar su aplicación.

Se registran en historia clínica los tratamientos suministrados con


ocasión de una posible falla en la atención y se cuenta con un comité
de seguridad del paciente para analizar las causas

Cuenta con los instrumentos de registros establecidos para los


programas de Protección Específica y Detección Temprana
1.   Carné materno de control prenatal.
2.   Para la valoración integral del recién nacido: historia del servicio y
la historia clínica perinatal simplificada.
3.   Atención de bajo peso al nacer cuenta con historia clínica
específica para los recién nacidos pretérmino y bajo peso al nacer

4.    Si se ofrece asesoría de prueba voluntaria de VIH APV, cuenta


con formato de consentimiento de realización de prueba voluntaria.
En el Programa de crecimiento y desarrollo:
1.    Historia nacional unificada de control del niño sano
2.    Carné de salud infantil nacional unificado,
3.     Curvas de crecimiento: curvas de peso talla e índice de masa
corporal
4.    Escala abreviada del desarrollo.
5.    Prueba de desarrollo cognitivo para el niño mayor de 5 años.
6.     Instrumentos de registro unificados de cada una de las
actividades realizadas.

En el programa de planificación familiar cuenta con consentimiento


informado para los métodos anticonceptivos que lo requieran.

La Institucion, cuentan con sistema de pesaje y registros de control


de la generación de residuos
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TOTAL
CUMPLE
PONDERADO SUBTOTAL TOTAL
SI NO NA

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0.09% 0.09%

x
x 0.09% 0.09%
x 0.09% 0.09%

0.09% 0.09%
x

0.09% 0.09%
x

0.09% 0.09%
x

0.80% 0.80%
x
4.00%

0.00% 0.00%
x

x 1.67% 1.67%

0.00% 0.00%

0.00% 0.00%

x
1.67% 1.67%

1.67% 1.67%

1.67% 1.67%

1.67% 1.67%
x

x 0.42% 0.42%
0.42% 0.42%
x

0.00% 0.00%
x

0.42% 0.42%
x

x 0.28% 0.28%
x 0.28% 0.28%
0.28% 0.28%
x
x 0.28% 0.28%
x 0.28% 0.28%
0.28% 0.28%
x

1.67% 1.67%
x

0.00% 0.00%
x
12.92%
52.78%
OBSERVACIONES

1 medico no tiene diploma


acta de grado ni
resolucion, 1 odontologo
no tienen acta ni diploma
11 medicos 5 rurales 6
generales para poblacion
250000 habitantes

15
areas con telarañas
ventanas sucias

cielo raso en icopor mal


estado techo de
corredores en madera
levantados

pasillos en donde hay


cruce de elementos sucios
y limpios

el ingreso a reanimacion
tiene piso roñoso no
garantiza el facil acceso

no tienen duchas tipo


telefono
paredes con humedad y
hongos techos con cielo
raso de icopor

vigente marzo de 2014


se encuentra hojas de vida
de mantenimiento de
equipos sin firmar de
satisfaccion del personal
de la IPS

hojas sin esterilizar,


medicamentos en carro de
paro de partos vencidos
no tiene fecha ni firma

sin firmar y sin actualizar

pendiente socializar
pendiente socializacion
sin socializar y esta
incompleto

sin firmar y sin socializar

protocolo sin firmar


Consulta Externa General CUMPLE
TALENTO HUMANO 15%
Estándar Criterio SI NO

Cuenta con profesionales de la salud con certificación de


formación para el manejo de enfermedades de interés en x
salud pública.
Talento Humano

Si oferta el servicio de consulta prioritaria, cuenta con el


x
profesional.
SUBTOTAL
SUBTOTAL INFRAESTRUCTURA 10%
INFRAESTRUCTU
RA
Cuenta con sala de espera con ventilación e iluminación
x
natural y/o artificial

Los  Consultorios cuentan con:


1.     Área para entrevista x
2.     Área para examen cuando aplique. x
3.      Lavamanos por consultorio. No se exige adicional si el
x
consultorio cuenta con unidad sanitaria.

Dispone de unidad sanitaria discriminada por sexo,


requeridos por servicio de consulta externa y no por
x
consultorio a menos que el servicio requiera de exclusividad
de baño.
Consultorios y areas donde se realicen procedimientos con
espacios y características, exclusivos, delimitados,
señalizados y de circulación restringida.
1.     Lavamanos
2.     Mesón de trabajo que incluye poceta.
3.     Ventilación natural y/o artificial.
4,iluminacion natural y/o artificial
5,    Los pisos están recubiertos en materiales sólidos, lisos,
lavables, impermeables y resistentes a los procesos de uso,
lavado y desinfección
Las paredes están recubiertas en materiales sólidos,
6,    
lisos, lavables, impermeables y resistentes a los procesos
de uso, lavado y desinfección.
7,    Los
techos están recubiertos en materiales sólidos, lisos,
lavables, impermeables y resistentes a los procesos de uso,
lavado y desinfección
8,      El
área alrededor de la mesa de procedimientos permite
la instalación y movilización de equipos y personal
necesarios para la atención del paciente en condiciones de
rutina o de emergencia
En los ambientes de procedimientos dependientes de
9,   
consulta externa o prioritaria no se podrán manejar
pacientes que requieran observación. Las áreas de
observación serán exclusivas de los servicios de urgencias.

SUBTOTAL SUBTOTAL
DOTACION 15%
Los consultorios de los profesionales cuentan con la
dotación y los equipos para realizar los procedimientos y x
valoraciones ofertadas.
Dotación básica para consultorio médico: camilla,
bajalenguas, guantes si realiza contacto con mucosas,
tensiómetro, fonendoscopio y equipo de órganos de los x
sentidos, martillo de reflejos, metro y balanza de pie o pesa
bebé, según el caso.

Si ofrece servicios de fisioterapia, terapia ocupacional,


fonoaudiología y terapia del lenguaje cuenta con los
Dotación x
equipos necesarios de acuerdo con el tipo de terapia,
definidos por el prestador en su manual de procedimientos.

Si realiza procedimientos menores, cuenta con:


1.     Camillas rodantes con freno y con barandas x
2.      Instrumental o equipo necesario de acuerdo con el tipo
x
de procedimientos que se realiza.
Los consultorios de otros profesionales de la salud cuentan
con los equipos básicos requeridos para la prestación de los
x
servicios de consulta externa de acuerdo con los servicios
que preste.
SUBTOTAL
MEDICAMENTOS 10%
Medicamentos,
Dispositivos Cuando realice manejo de medicamentos aplica lo de todos
x
Médicos e los servicios. (pagina anterior)
insumos
SUBTOTAL
PROCESOS PRIORITARIOS 20%
Cuenta con Guías internas y procesos educativos de los
eventos de interés en salud pública, según la oferta de x
servicios de salud.

Cuenta con procesos de implementación o remisión dentro


x
de la red del usuario al programa que requiera,

Si ofrece fisioterapia, terapia ocupacional, terapia del


lenguaje tiene definidos en un manual de procedimientos,
x
los protocolos y procedimientos de cada tipo de terapia que
realice.
El consultorio de procedimientos menores cuenta con:
1.      La relación de procedimientos que se realizanY
protocolos de los procedimientos que se realizan, que x
incluyan consentimiento informado
2.      Criterios explícitos y documentados sobre el tipo de
procedimientos que se pueden realizar y de los que no se
x
pueden realizar. (Los criterios deben enmarcarse en las
características generales de procedimientos menores).

3,    Procedimientos para la información al paciente sobre


preparación, y recomendaciones post procedimiento,
controles, posibles complicaciones y disponibilidad de
x
consulta permanente y en general, las previsiones que se
requieran para proteger al paciente de los riesgos de
procedimientos sin hospitalización.
4,    Guías de manejo de patologías de urgencia. x
Si dispone de salas ERA cuenta con:
1.      Señalización clara y visible para los usuarios y los
x
horarios de atención.
2.      Protocolo de manejo de pacientes con enfermedad
respiratoria alta y baja que incluya los seguimientos del x
estado clínico.
3.      Criterios explícitos y documentados de tiempos
máximos de manejo ambulatorio de pacientes con
x
enfermedad respiratoria alta y baja y de remisión a
hospitalización.
4.      Criterios explícitos y documentados sobre las
condiciones de los pacientes que pueden ser manejados en x
las sala y de los que no.
Si realiza procedimientos, cuenta con con manual de
buenas prácticas de esterilización o desinfección, de x
acuerdo con los procedimientos que allí se realicen.
SUBTOTAL SUBTOTAL
HISTORIA CLINICA 15%

Historia Clínica y
Aplica lo de todos los servicios.(pagina anterior) x
Registros.

SUBTOTAL SUBTOTAL
INTERDEPENCIA DE SERVICIOS 15%
Si realiza procedimientos disponibilidad de esterilización de
Interdependencia
acuerdo con el instrumental, dispositivos que utilicen y x
de Servicios
procedimientos que realicen
SUBTOTAL
TOTAL
CUMPLE
PONDERADO SUBTOTAL TOTAL OBSERVACIONES

NA
En hojas de vida se
guardan los
certificados de
capacitaciones, no
0.00% 0.00%
se encuentran
certificados de
capacitaciones de
los médicos
10 médicos, 7
0.00% 0.00% jefes, 10 rurales, 9
auxiliares c.ext
0.00%

Los techos no
cumplen con
0.00% 0.00% especificaciones.
Tenemos proyecto
de remodelación

0.83% 0.83%
0.83% 0.83%

0.83% 0.83%

2.50% 2.50% Baños no aseo

x 0.28% 0.28%
x 0.28% 0.28%
x 0.28% 0.28%
x 0.28% 0.28%

x 0.28% 0.28%

x 0.28% 0.28%

x 0.28% 0.28%

x 0.28% 0.28%
x 0.28% 0.28%

7.50%

0.00% 0.00%

Falta martillo de
0.00% 0.00% reflejos,
termómetro

3.00% 3.00%

1.50% 1.50%
1.50% 1.50%

1.50% 1.50%

7.50%

proceso de
0.00% 0.00% medicamentos
incompleto

0.00%

0.00% 0.00% No existen

0.00% 0.00%

3.33% 3.33%

0.83% 0.83%
0.83% 0.83%

0.83% 0.83%

0.83% 0.83%

protocolos sin
0.00% 0.00%
socializar

0.00% 0.00%

0.00% 0.00%

0.00% 0.00%

0.00% 0.00%

6.66%

no cumple con el
proceso de historia
0.00% 0.00% clinica y estan
implementando la
sistematizada

0.00%

15.00% 15.00%

15.00%
36.66%
Radiología e imágenes diagnósticas baja complejidad CUMPLE
Estándar Criterio SI NO NA

TALENTO HUMANO 15%

Cuenta con tecnólogo en radiología e


imágenes diagnósticas. Bajo supervision de
un radiologo
X

La supervisión implica que un médico


especialista en radiología e imágenes
diagnósticas desarrolla las acciones
Talento Humano establecidas en los protocolos (tales como
radioprotección, técnica radiológica, calidad
de la imagen, vigilancia epidemiológica,
vigilancia radiológica).
x
La interpretación de los exámenes
diagnósticos es realizada por el médico
especialista en radiología e imágenes
diagnósticas X
SUBTOTAL
INFRAESTRUCTURA 10%
Infraestructura
Cuenta con los siguientes ambientes, áreas
o espacios delimitados y señalizados con las
siguientes características:

1.      Sala de espera (Puede ser compartida


con otros servicios)
x
2.      Dispone de unidad sanitaria
discriminada por sexo x

3.      Sala de examen exclusiva para equipo


de rayos X con las protecciones contra
radiaciones ionizantes.
x

4.     Área para el control del equipo.


x

5.     Área para cambio de ropa de pacientes. x


6.     Área para lectura de placas x

7. Área para revelado si aplica.


x
Cuentan con licencia vigente de
funcionamiento de equipos de rayos X de
uso médico en los ambientes donde
funcionan las fuentes emisoras de
radiaciones ionizantes x
SUBTOTAL
DOTACION 15%

Cuenta con equipo de rayos X


correspondiente con:
x
Dotación
Dotación Mesa radiográfica x
Delantal plomado x
Protector gonadal y de tiroides. x
SUBTOTAL
MEDICAMENTOS 10%

Medicamentos,
Dispositivos
Aplica lo de todos los servicios
Médicos e
insumos x
SUBTOTAL
PROCESOS PRIORITARIOS 20%

Además de contar con la licencia de rayos X


expedida por Entidad Departamental o
Distrital de Salud, deberá contar con:
x

  Instrucciones a los pacientes para la


preparación de los procedimientos
diagnósticos
x

Cumple con el manual de radio protección,


en el cual se especifican los procedimientos
para la toma de exámenes.
x

Procesos La  interpretación de los exámenes es


Prioritarios realizada únicamente por el médico
radiólogo.
x

  Protocolos para garantizar la calidad de la


imagen.
x

Cuentan con un  sistema de vigilancia


epidemiológica y radiológica del personal
expuesto.
x

Cuentan con protocolos que incluyan,


calidad de la imagen, vigilancia
epidemiológica, vigilancia radiológica,
establecidos por la Institución.
x
SUBTOTAL
HISTORIA CLINICA 15%

Cuenta con registro de estudios realizados


que incluya el nombre del paciente, nombre
del estudio realizado,
x
Historia Clínica y
Cuentan con registro de placas dañadas y
Registros.
posibles causas. x
Historia Clínica y
Registros.

Tiene registro y número de estudios


rechazados por el radiólogo y causas. x
SUBTOTAL
Interdependencia 15%

Interdependencia No aplica X
SUBTOTAL
TOTAL
OBSERVACIO
PONDERADO SUBTOTAL TOTAL
NES

5.00% 5.00%
no esta
funcionando

5.00% 5.00%

5.00% 5.00%

15.00%

0.71% 0.71%

0.71% 0.71%

0.00% 0.00%

0.71% 0.71%

0.00% 0.00%

0.71% 0.71%

0.71% 0.71%

refieren que
0.00% 0.00% la licencia la
tiene el
ingeniero
3.57%
5.00% 5.00%
5.00% 5.00%
5.00% 5.00%

15.00%

0.00% 0.00%

0.00%

0.00% 0.00%

2.86% 2.86%

0.00% 0.00%

2.86% 2.86%

0.00% 0.00%

0.00% 0.00%

0.00% 0.00%

5.71%

5.00% 5.00%

0.00% 0.00%
0.00% 0.00%

5.00%

15.00% 15.00%
15.00%
59.29%
Urgencias baja complejidad CUMPLE
Estándar Criterio SI NO NA
TALENTO HUMANO 15%
Talento Humano El médico general cuenta con certificación de
entrenamiento en soporte vital avanzado con
renovación mínimo cada dos años y Auxiliar de
Enfermería con entrenamiento en soporte vital
básico x
El personal cuenta con certificación de
formación en atención a víctimas de violencia
sexual, expedida por la Entidad Departamental
o Distrital de Salud, según normatividad
vigente. x
SUBTOTAL
INFRAESTRUCTURA 10%
Infraestructura Cuenta con los siguientes ambientes, áreas o
espacios exclusivos, delimitados, señalizados y
de circulación restringida y cuenta con las
siguientes características:
1.     El acceso al servicio es
independiente y exclusivo. x
2.     Sala de espera x
3.     Ambiente exclusivo de aseo que
incluye poceta x
4.     Área de lavado de pacientes. x

5.     Las puertas de acceso, permiten el


paso de camillas y sillas de ruedas.
x
6.     Disponibilidad de unidad sanitaria
discriminada por sexo. x

Estación de enfermería, cuenta con las


siguientes y características:

1.     Área con puesto de control de enfermería,


la localización permite la monitorización
permanente de las camas de observación o
cuenta con un sistema alternativo para la
visualización de los pacientes.
x
2.    Ambiente exclusivo para trabajo limpio. x
3.    Ambiente exclusivo para trabajo sucio. x
4. Ambiente exclusivo, señalizado con
disponibilidad de lavamanos ó dispensador de
jabón gliserinado. x
5. Los consultorios que se encuentren en el
mismo ambiente dentro de un servicio
específico, pueden compartir el lavamanos y no
encontrarse dentro de cada consultorio. x
6. Disponibilidad de oxígeno. x
Sala de reanimación (puede ser la misma sala
de procedimientos): Cuenta con las siguientes
características
1.     Ambiente exclusivo, delimitado y
señalizado. x
2.    Oxígeno x

3.    Tomas eléctricas para conexión de equipos


x

4.    El acceso permite el ingreso de camillas en


estado normal o en estado de emergencia.
x

El área alrededor de la mesa o camilla de


procedimientos, permite la movilización de
equipos y personal necesarios para la atención
del paciente.
x

Dispone de: Lavado de manos y Mesón de


trabajo con poceta de lavado.

x
Cuando tengan salas de: Procedimientos,
enfermedad respiratoria aguda (ERA),
rehidratación y yesos, cuenta con las siguientes
características:
1.     Ambiente exclusivo, delimitado,
señalizado. x

2.     Área para lavado y desinfección de


equipos e instrumental, con mesón de
trabajo que incluye poceta.
x
3.     Lavamanos x
4.     Unidad sanitaria para los
pacientes. x
5.     Oxigeno y succión. ( No aplica
para sala de yesos) x
Cuenta con Sala de observación adultos,
discriminada por sexo y cuenta con las
siguientes características:
1.     Ambiente exclusivo, delimitado,
señalizado. x
2.     Oxigeno x
3.     Vacío por red o por equipos. x
4.     Baño para pacientes discriminado
por sexo. x
5.     Área por cama que permita fácil
circulación de personal y equipos en
casos de rutina y emergencia. x
6.     Barrera física móvil entre las
camillas. x

7.     Sistema de llamado de enfermería


por cada cubículo de observación

Si cuenta con Sala de observación pediátrica


tiene las siguientes características

1.     Ambiente exclusivo, delimitado,


señalizado. x
2.     Oxigeno x
3.     Vacío por red o por equipos x
4.     Baño x
5.     Cuando se trata de lactantes, área
acondicionada para bañarlos y
vestirlos. x

6.     Área por cama ó cuna que permita


fácil circulación de personal y equipos
en casos de rutina y emergencia.
x
7.     Barrera física móvil entre las
camas (En el caso de cunas no se
requiere barrera física) x
SUBTOTAL
DOTACION 15 %
Cuenta con:
1.     Instrumental gineco-obstétrico, x
2.     Equipo de atención de partos, x
3.     Monitor de signos vitales. x
4.     Aspirador de secreciones
mediante succionador o toma de gas
unida a red de sistema central con
regulador de vacío. x
5.      Material de inmovilización para
pacientes adultos y pediátricos. x
6.     Equipo de toracotomía. x
7.     Oxígeno y Aire Medicinal x
8.    Carro de paro y equipo de reanimación. x
9.     Desfibrilador con capacidad para realizar
descargas sincrónicas x
En el área de consulta médica cuenta con :
Camilla con estribos, salvo en urgencias
pediátricas que no requieren estribos x
Tensiómetro y fonendoscopio, x
Termómetro, x
Equipo de órganos de los sentidos x
Balanza de pie. x
En urgencias pediátricas cuenta con:
Balanza x
Pesa bebé x
Cinta métrica x
En sala de procedimientos cuenta con:
Camillas rodantes con freno y con barandas x
Equipo de pequeña cirugía x
En sala de observación: Camillas rodantes con
freno y con barandas x
SUBTOTAL
MEDICAMENTOS 10%
Medicamentos, Aplica lo de todos los servicios ( pagina
Dispositivos anterior) x
Médicos e
insumos Cuenta con kit para recolección de evidencia
forense y kit de profilaxis post exposición para
VIH, ITS y anticoncepción de emergencia en
víctimas de violencia sexual.
x
SUBTOTAL
PROCESOS PRIORITARIOS 20%
Procesos Se cuenta con el servicio de urgencias 24
Prioritarios horas. ( Lo anterior no exime de la obligación
de prestar atención inicial de urgencias a los
prestadores que no tengan ofertado este
servicio.) x
Adicional a lo exigido en hospitalización de baja
complejidad cuenta con procesos,
procedimientos y/o actividades documentados y
divulgados para:

1.      Atención médica inicial y definición de


conducta, de las principales patologías que el
servicio atiende. x
2.     La clasificación de pacientes. x

3.     Criterios explícitos para referir y recibir a un


usuario a servicios de consulta externa u
hospitalización de cualquier complejidad.
x

4.      Sistema de inmovilización segura de


usuarios para cuando su condición clínica lo
requiera.
x

5.      Guías y protocolos de atención en paciente


agitado, intento de suicidio, síndrome de
abstinencia a substancias psicoactivas.
x
6.      Criterios explícitos para recibir a un usuario
referido de servicios de consulta externa u
hospitalización de salud mental de cualquier
complejidad x
7.      Planes para emergencias internas y
externas. x
8.      Procedimientos para la información al
paciente sobre recomendaciones al egreso,
criterios que impliquen el regresar al servicio,
controles, posibles complicaciones y
disponibilidad de consulta permanente y en
general. x
9.      Protocolo para declaración de muerte
cerebral. x
Cuenta con el protocolo de atención en salud a
víctimas de violencia sexual según normatividad
vigente. x
Si dispone de Sala de Rehidratación Oral
cuenta con:
1.    Cuenta con protocolo de rehidratación oral
que incluye seguimientos del estado clínico,
criterios de tiempos máximos de manejo con
rehidratación oral y de remisión a
hospitalización. x
2.      Cuenta con criterios explícitos y
documentados sobre las condiciones de los
pacientes que pueden ser manejados en el
servicio y de los que no. x

3.      Cuenta con procedimientos para la


información al paciente sobre recomendaciones
al egreso, criterios que impliquen regresar al
servicio, controles, posibles complicaciones y
disponibilidad de consulta permanente y en
general, las previsiones que se requieran para
proteger al paciente de los riesgos de la
deshidratación.
x
Si dispone de Salas ERA, cuenta con:
1.      Cuenta con protocolo de manejo de
pacientes con enfermedad respiratoria alta y
baja que incluya los seguimientos del estado
clínico. x
2.      Criterios explícitos y documentados de
tiempos máximos de manejo ambulatorio de
pacientes con enfermedad respiratoria alta y
baja y de remisión a hospitalización. x
3.      Criterios explícitos y documentados sobre
las condiciones de los pacientes que pueden
ser manejados en las sala y de los que no.
x
SUBTOTAL
HISTORIA CLINICA 15%
Adicional a todos los servicios:
Historia Clínica y x
Registros 1.      Deberá contar con tarjetas de Clasificación
inicial de lesionados. x
SUBTOTAL
INTERDEPENDENCIA 15 %
Interdependencia Disponibilidad de:
1.     Servicio de radiología básica para
baja complejidad salvo en Centro o
Puesto de Salud con camas donde no
se exigirá. x
2.     Servicios del laboratorio clínico. x
3.     Transporte especial de pacientes x
4.     Esterilización x
5.     Servicio de transfusión x
6.     Servicios de apoyo hospitalario
(alimentación, lavandería, aseo,
vigilancia y mantenimiento) x
7..     Servicio Farmacéutico. x
8.     Hospitalización. x
Para servicios de urgencias en Salud Mental y
Psiquiatría
1.    Cuenta con disponibilidad de Transporte
especial de pacientes x
2.     Cuenta con Servicio farmacéutico y
Hospitalización en Salud Mental x
SUBTOTAL
TOTAL
OBSERVACIO
PONDERADO SUBTOTAL TOTAL
NES

0.00% 0.00% no tienen


soporte
avanzado

0.00% 0.00% aun no los


ha
certificado
0.00%

0.27% 0.27%
0.27% 0.27%
0.27% 0.27%
0.00% 0.00%

0.27% 0.27%

0.00% 0.00%

0.00% 0.00%

0.00% 0.00%
0.00% 0.00%

0.00% 0.00%

0.21% 0.21%

0.21% 0.21%
0.31% 0.31%
0.31% 0.31%
0.31% 0.31%

0.31% 0.31%

camilla
contra la
0.00% 0.00% pared y no
permite la
movilizacion

1.25% 1.25%

0.25% 0.25%

0.25% 0.25%

0.25% 0.25%
0.25% 0.25%

0.25% 0.25%

0.18% 0.18%
0.18% 0.18%
0.18% 0.18%
0.18% 0.18%

0.18% 0.18%
0.00% 0.00%

0.00% 0.00%

0.00% 0.00%
0.00% 0.00%
0.00% 0.00%
0.00% 0.00%

0.00% 0.00%

0.00% 0.00%

0.00% 0.00%

6.13%

0.00% 0.00%
0.00% 0.00%
0.00% 0.00%
0.42% 0.42%

0.42% 0.42%

0.42% 0.42%
0.42% 0.42%
0.42% 0.42%
0.42% 0.42%
0.42% 0.42%
0.00%
0.75% 0.75%
0.75% 0.75%
0.75% 0.75%
0.75% 0.75%
0.75% 0.75%
0.00% 0.00%
1.25% 1.25%
1.25% 1.25%
1.25% 1.25%

1.25% 1.25%
0.00% 0.00%
1.25% 1.25%

12.92%
carro de
paro con
0.00% 0.00% medicament
os vencidos

0.00% 0.00%

0.00%
0.00% 0.00%

4.00% 4.00%

0.00% 0.00%

0.00% 0.00%

0.00% 0.00%

0.00% 0.00%

0.00% 0.00%
0.00% 0.00%

0.00% 0.00%

0.00% 0.00%

0.00% 0.00%

0.00% 0.00%

sala era y
0.00% 0.00% eda en una
misma sin
protocolos

0.00% 0.00%

0.00% 0.00%

0.00% 0.00%

0.00% 0.00%
0.00% 0.00%

4.00%

no cumple
0.00% 0.00%
con archivo

0.00% 0.00%

0.00%

0.94% 0.94%

0.94% 0.94%
0.94% 0.94%
0.00% 0.00%
0.94% 0.94%

0.94% 0.94%

0.94% 0.94%
0.94% 0.94%

3.75% 3.75%

3.75% 3.75%

14.06%
37.11%
Hospitalización obstétrica baja complejidad
Estándar

Infraestructura
Dotación

Medicamentos,
Dispositivos Médicos
e insumos

Procesos Prioritarios
Historia Clínica y
Registros

Interdependencia
ón obstétrica baja complejidad CUMPLE
Criterio SI
TALENTO HUMANO 15%
Cuenta con Médico general, enfermera y auxiliar en enfermería x
SUBTOTAL
INFRAESTRUCTURA 10%
Cuenta con los siguientes ambientes, áreas o espacios y características exclusivos,
delimitados, señalizados y de circulación restringida:
1.      Área para recepción y entrega de pacientes. x
2.      Ambiente de trabajo de parto cuenta con:
-         Unidad sanitaria. x
-         Oxígeno y vacío x

3.      Ambiente de vestier para el personal asistencial que funciona como filtro

-         Baño para personal x


4.      Ambiente de vestier para pacientes que funciona como filtro
-         Puesto de control de enfermería.
-         Área con lavamanos quirúrgicos.
-          Ambiente para inactivación y prelavado de instrumental, si no cuenta con central de
esterilización anexa al servicio.
-         Ambiente exclusivo de aseo que incluye poceta x
5. Sala de partos que cuenta con :
  Área de atención al recién nacido. x
Oxigeno y vacío en el ambiente de trabajo de partos. x

Las puertas tienen visor o permiten la visualización entre el interior y el exterior del área.

 Las puertas tienen un ancho que permite el paso de las camillas.


x
Área de adaptación del recién nacido x
Sala(s) de recuperación (2 camillas por mesa de parto). x
Para procedimientos quirúrgicos de obstetricia, las áreas y ambientes deberán cumplir con las
características del servicio quirúrgico. x
Cuando el servicio obstétrico funcione en zona de quirófanos, sólo podrá tener en común con
éste, el vestier. x
Si ofrece servicios de trabajo de parto y recuperación, en la misma área, cuenta con:
1.     Una sola cama por habitación. x
2.     Baño. x
3.     Antecámara a manera de filtro incluye mesón de trabajo con poceta y lavamanos x
4.     Área para recuperación del recién nacido. x
SUBTOTAL
DOTACION 15%

Adicional a lo exigido para hospitalización de baja complejidad, la sala de partos cuenta con:
1.      Lámpara quirúrgica portátil o cialítica x
2.      Mesa de atención de parto, x

3.      Equipos de atención de partos,

4. Equipo de episiotomía y episiorrafia


Para el área de adaptación de recién nacido

1.      Mesa para atención del recién nacido. x


2.      Incubadora de transporte
3.      Lámpara a de calor radiante o equivalente x
4.      Báscula x
5.      Pesa bebé x
6.      Tallímetro o metro x
7.      Fuente de oxígeno con mezclador. x
8.      Oxímetro de pulso. x
9.      Fonendoscopio x
10.   Catéteres vena umbilical x
11.    Equipo de reanimación para administración de presión positiva con límite de presión y
manómetro. x
SUBTOTAL
MEDICAMENTOS,DISPOSITIVOS MEDICOS E INSUMOS 10%

Aplica lo de todos los servicios

SUBTOTAL
PROCESOS PRIORITARIOS 20%

Adicional a lo exigido en todos los servicios cuenta con guías de:


1.      Atención del parto,
2.      Indicaciones y técnica de la episiotomía y episiorrafia,
3.      Complicaciones intraparto, instrumentación,
4.       Atención al recién nacido: Profilaxis ocular y umbilical, adaptación, reanimación del recién
nacido y criterios
5.       Guías para de
la remisión, vacunación.
preparación de fórmulas lácteas artificiales, priorizando la lactancia
materna exclusiva hasta los 6 meses.
6. Existen guías clínicas para garantizar la atención segura del binomio madre hijo y la
prevención de infecciones asociadas al parto.

7.  Protocolos de manejo del prematuro en programa canguro, el cual deberá ser conocido por
el personal asistencial, para iniciar manejo del prematuro en el caso que se presente una
urgencia en el hospital y deba iniciarse manejo y remisión donde ofrezcan atención integral al
recién nacido prematuro, con base en los lineamientos que para éste programa establezca el
Ministerio de Salud y Protección Social.
8.      Protocolo para pinzamiento oportuno del cordón.

9. Aplica el paquete instruccional de la buena práctica para la seguridad del paciente para la
atención segura del binomio madre – hijo:

10.       Procedimientos establecidos para la remisión a especialidades, a vacunación, pacientes


a tamizaje de optometría, audiología, y terapia integral según necesidad.
11.   Guía de remisión de pacientes a los programas de Protección Específica y Detección
Temprana
SUBTOTAL
HISTORIA CLINICA 15%

Adicional a lo exigido en todos los servicios.

Registro de partograma x
SUBTOTAL
INTERDEPENDENCIA 15%
Adicional a las interdependencias en hospitalización de baja complejidad cuenta con:
Lactario
Disponibilidad de vacunación x
SUBTOTAL
TOTAL
CUMPLE
PONDERADO SUBTOTAL TOTAL OBSERVACIONES
NO NA

15.00% 15.00%
15.00%

1.11% 1.11%

0.56% 0.56%
0.56% 0.56%

el personal se viste dentro


x de la sala de partos
1.11% 1.11%
x
estacion muy alejada de
0.00% 0.00%
x partos
x 0.00% 0.00%

0.00% 0.00%
x
0.28% 0.28%

0.22% 0.22%
0.22% 0.22%

0.22% 0.22%

0.22% 0.22%

0.22% 0.22%
1.11% 1.11%

1.11% 1.11%

1.11% 1.11%

0.28% 0.28%
0.28% 0.28%
0.28% 0.28%
0.28% 0.28%
9.16%
1.88% 1.88%
1.88% 1.88%

0.00% 0.00%
equipos de partos sin
x fecha de esterilizacion
x 0.00% 0.00%

0.68% 0.68%
x 0.00% 0.00%
0.68% 0.68%
0.68% 0.68%
0.68% 0.68%
0.68% 0.68%
0.68% 0.68%
0.68% 0.68%
0.68% 0.68%
0.68% 0.68%
0.68% 0.68%
10.57%

0.00% 0.00% medicamentos vencidos


x en carro de paro de partos
0.00%

x 0.00% 0.00%
x 0.00% 0.00%
x 0.00% 0.00%
x 0.00% 0.00%
x 0.00% 0.00%

0.00% 0.00%
x

0.00% 0.00%

x
x 0.00% 0.00%

0.00% 0.00%
x

0.00% 0.00%
x
guias y protocolos
0.00% 0.00%
x pendiente de socializacion
0.00%

x no cumple archivo
15.00% 15.00%
15.00%

x 0.00% 0.00%
7.50% 7.50%
7.50%
57.23%
Hospitalización baja
CUMPLE
complejidad
Estándar Criterio SI NO
TALENTO HUMANO 15%
Cuenta con:
Médico general, Enfermera y Auxiliar en
Enfermería, que podrán ser compartidos
Talento Humano con otros servicios siempre y cuando el
otro servicio no requiera exclusividad o
permanencia garantizando el
cubrimiento del servicio X
SUBTOTAL
INFRAESTRUCTURA 10%
Cuenta con los siguientes ambientes
áreas o espacios exclusivos,
delimitados, señalizados. X
Estación de enfermería que cuenta con:
1.     Área con puesto de control de
enfermería, su localización permite
visualizar las circulaciones de las
habitaciones. x
2.     Sistemas de llamado de enfermeras
por cama. x
3.     Ambiente exclusivo para trabajo
limpio. X
4.     Ambiente exclusivo para trabajo
sucio. X
Habitaciones de hospitalización:
1.      La capacidad máxima por habitación
es de cuatro (4) camas X
2.      Disponibilidad de oxigeno, aire
medicinal y vacío por paciente X
3.      Las habitaciones de hospitalización
disponen de baño. X
4.      Los baños cuentan con los
accesorios de soporte para la movilidad
de pacientes y sistema de llamado al
personal asistencial. X
5.      Las puertas de los baños tienen un
ancho que permite el fácil acceso de
pacientes en sillas de ruedas X

6.      Las puertas de los baños abren


Infraestructura hacia afuera o cuentan con un sistema
que les permita ser abiertas con
facilidad.
X

7.      El ambiente de los baños no cuenta


con barreras arquitectónicas y permite el
desplazamiento del paciente.
X
Cuando se oferte atención para adultos
y pediatría, la hospitalización no podrá
compartir ambientes.

No podrán compartir área pacientes


hombres y mujeres X

Si se ofrece hospitalización pediátrica,


deberá contar con área extracción de
leche materna y de preparación de
fórmulas artificiales
X
Las habitaciones para pacientes con
condiciones de aislamiento,

1.     La habitación es unipersonal X

2.      Antecámara con mesón de trabajo


que incluye poceta, lavamanos y
almacenamiento de elementos de
protección personal.
X
3.     Baño. x
SUBTOTAL
DOTACION 15%

Todos los servicios de internación


cuentan con: Carro de paro y equipo de
reanimación, mínimo uno por cada piso.
X
Adicionalmente en hospitalización
cuenta con

1.     Succionador x
2.      Electrocardiógrafo para
hospitalización adultos. x
3.      Bombas de infusión si administran
medicamentos en goteo estricto x
4.     Glucómetro. x
5.     Camas hospitalarias x
6.     Silla de ruedas. x

Oxígeno, aire medicinal y vacío con


equipo o con puntos de sistema central
con regulador
x
SUBTOTAL
MEDICAMENTOS,DISPOSITIVOS
MEDICOS E INSUMOS 10%
Medicamentos,
Dispositivos Médicos e Aplica lo de todos los servicios
insumos
x
SUBTOTAL
PROCESOS PRIORITARIOS 20%

Adicional a lo exigido en todos los


servicios, cuenta con:
x
  Unsistema organizado de alerta y con
normas para la ronda médica diaria de
evolución de pacientes x

Guías, procedimientos, manuales o


instructivos para:

-           Revisión del equipo de reanimación


en cada turno.
x
-          Solicitud de interconsultas. x
-           Entrega de turno por parte de
enfermería y de medicina x

 Reanimación cardiocerebropulmonar.

-          Control de líquidos. x
-          Plan de cuidados de enfermería. x
-          Administración de medicamentos. x
-          Inmovilización de pacientes. x
-          Venopunción. x
-          Toma de muestras de laboratorio. x
-          Cateterismo vesical. x
-           Preparación para la toma de
imágenes diagnósticas x

-          Referencia y contrarreferencia. x

Asegura la correcta identificación del


paciente con:

Tienen los RN un brazalete con la


identificación de la madre,e identificacion
en la incubadora o cuna
x
Procesos Prioritarios
Cuenta con protocolos para identificar
pacientes que carezcan de identificación
x
Cuenta con identificación en tarjeta de
cabecera, de pie de cama o de
habitación x
Cuenta con protocolos claros para
conservar la identidad de las muestras
del paciente durante la atencion x
Protocolos para:
1.      Venopunción para servicios
hospitalarios y de urgencias x
2. Cateterismo vesical. x
3. prevencion y reduccion de caidas x
4. prevencion de ulceras por presion x

5.   Se informa al paciente sobre auto


cuidado de la salud y la preservación de
la seguridad de su atención.
x

6. Desinfección o esterilización según se


requiera x

Garantizar el cumplimiento de los


requisitos sanitarios para servicios de
alimentación, ya sea que se preste de
manera directa o contratada y cuenta
con protocolos para:

1.      El manejo de nutrición enteral para


los pacientes, según las principales
patologías que maneja la institución.
x
2.      La preparación de dietas para la
alimentación vía oral. x

Garantizar el suministro de alimentación


de los pacientes hospitalizados
x
SUBTOTAL
HISTORIA CLINICA 15%

Historia Clínica y
Aplica lo de todos los servicios
Registros x
SUBTOTAL

INTERDEPENDENCIA 15%

Cuenta con:
1.Servicio de radiología básica para baja
complejidad x
2.Laboratorioclinico x
3.transporte especial de pacientes x

4.esterilizacion
x
Interdependencia
5. servicio de apoyo hospitalario
alimentacion lavanderia vigilancia y
mantenimiento x
Interdependencia

6.Servicio farmaceutico x
7.Si cuenta con hospitalización
pediátrica, cuenta con lactario x
SUBTOTAL
TOTAL
CUMPLE
PONDERADO SUBTOTAL TOTAL OBSERVACIONES

NA

15.00% 15.00%

15.00%

0.50% 0.50%

0.50% 0.50%

0.00% 0.00%

0.00% 0.00%

0.29% 0.29%

0.29% 0.29%

0.29% 0.29%

0.00% 0.00%

0.00% 0.00%

0.29% 0.29%

0.29% 0.29%
2.00% 2.00%

0.00% 0.00%

0.67% 0.67%

0.00% 0.00%

0.67% 0.67%
5.76%

0.00% 0.00%

un carro de paro

0.83% 0.83%

0.00% 0.00%

0.00% 0.00%

0.00% 0.00%

0.83% 0.83%

0.83% 0.83%

5.00% 5.00%

7.50%
no cumple con
medicamentos
0.00% 0.00% porque se
encuentran
vencidos
0.00%

procesos sin
socializar y faltan
algunos por
0.00 0 levantar

se hace ronda
0.00% 0.00% medica diaria pero
no esta el proceso

0.00% 0.00%

0.95% 0.95%

0.00% 0.00%

0.32% 0.32%
0.32% 0.32%

0.32% 0.32%

0.32% 0.32%
0.00% 0.00%
0.00% 0.00%
0.00% 0.00%

0.00% 0.00%

0.00% 0.00%

0.72% 0.72%

0.00% 0.00%

0.00% 0.00%
0.00% 0.00%

0.00% 0.00%

0.00% 0.00%
0.00% 0.00%
0.00% 0.00%

0.00% 0.00%

0.00% 0.00%

0.00% 0.00%

0.00% 0.00%

0.00% 0.00%

2.94%

0.00% 0.00% no cumple con


proceso de archivo
0.00%

2.14% 2.14%

2.14% 2.14%
2.14% 2.14%

0.00% 0.00% no cumple por


proceso

2.14% 2.14%
2.14% 2.14%

0.00% 0.00%

10.71%
41.92%
Servicio farmacéutico baja complejidad CUMPLE
Estándar Criterio SI NO NA
TALENTO HUMANO 15%
Talento Humano En instituciones hospitalarias se cuenta
con químico farmacéutico o tecnólogo en
regencia de farmacia. x
En zonas dispersas se podrá contar con
auxiliar en servicio farmacéutico. El
personal será de carácter presencial X
Para instituciones ambulatorias: cuenta
con, tecnólogo en regencia de farmacia
o auxiliar en servicio farmacéutico de
carácter presencial x
SUBTOTAL
INFRAESTRUCTURA 10%
Infraestructura
Cuenta con los siguientes ambientes,
áreas o espacios y características
exclusivos, delimitados, señalizados y de
circulación restringida.
x

Cuenta con condiciones de temperatura


y humedad relativa, de acuerdo con lo
recomendado por el fabricante de
medicamentos y dispositivos médicos
x

En caso de que se realice reenvase,


reempaque, preparaciones magistrales,
preparación de soluciones inyectables
en dosis unitarias, nutrición parenteral o
medicamentos citostáticos; las áreas y/o
ambientes cuentan con lo exigido para
las buenas prácticas de elaboración,
previstas en la normatividad vigente.
X x
Cuenta con area de almacenamiento de
medicamentos de control especial, con
las medidas de seguridad exigidas en las
normas vigentes. x

Dispone de ambientes necesarios para


los procedimientos que se realizan, de
conformidad con la normatividad
aplicable a cada uno de ellos. x
SUBTOTAL
DOTACION 15%
Dotación
La dotación y muebles exclusivos y
necesarios para la selección,
adquisición, recepción,almacenamiento,
conservación (como manejo de cadena
de frio, medicamentos fotosensibles,
higroscópicos entre otros) y
dispensación de los medicamentos y
dispositivos médicos para la realización
de los procesos que ofrezcan siguen las
las recomendaciones dadas por los
fabricantes.
x

Se cuenta con equipos necesarios para


cumplir con el plan de contingencia, en
caso de falla eléctrica para mantener la
cadena de frío
x

Se cuenta con termómetros,


termohigrómetros para realizar
seguimiento de temperatura y humedad
relativa, en donde se almacenen
medicamentos.
x
SUBTOTAL
MEDICAMENTOS 10%
Medicamentos,
Aplica lo de todos los servicios (pagina
Dispositivos Médicos e anterior)
insumos X
SUBTOTAL
PROCESOS PRIORITARIOS 20%
Procesos Prioritarios El servicio farmacéutico ambulatorio
Cuenta con:

1.      Manual de procesos y


procedimientos para la adecuada
selección, adquisición recepción,
almacenamiento, conservación,
distribución, dispensación, transporte,
control y manejo de residuos de los
medicamentos y dispositivos médicos.
x

2.      Normas explícitas sobre


restricciones para formulación,
realización de actividades de asesoría
farmacológica y de farmacovigilancia por
personal diferente al químico
farmacéutico.
X
3.      Información visible al usuario que
prohíba la asesoría farmacológica por
parte de personal diferente al químico
farmacéutico. x
4.      Procedimiento para el manejo de
medicamentos de control especial.
x

5.      Procedimientos para el control de


fechas de vencimiento y mecanismos
para la disposición final y destrucción de
medicamentos y dispositivos médicos.
x
SUBTOTAL
HISTORIA CLINICA 15%
Historia Clínica y Aplica lo de todos los servicios (pagina
Registros. anterior) x
SUBTOTAL
INTERDEPENDENCIA 15%
Interdependencia No aplica x x
SUBTOTAL
TOTAL
PONDERADO SUBTOTAL TOTAL OBSERVACIONES

0.00% 0.00%

5.00% 5.00% 2 regentes de farmacia, 1


auxiliar

5.00% 5.00%

5.00% 5.00%
Horario de atención: 7:30 am -
10 pm luego disponibilidad.
15.00%

0.00% 0.00%

2.00% 2.00%

2.00% 2.00%

2.00% 2.00%

2.00% 2.00%

8.00%
5.00% 5.00%

5.00% 5.00%

Se cuenta con planta eléctrica

5.00% 5.00%

15.00%

0.00% 0.00% no se cumple con el proceso de


medicamentos vencidos
0.00%

0.00% 0.00%
Se evidencia no cumplimiento de
los procesos como están
documentados

0.00% 0.00%

tienen informacion no especifica


en ventanilla de farmacia

0.00% 0.00%
tienen informacion no especifica
en ventanilla de farmacia
0.00% 0.00%

Si tienen mecanismo para el


0.00% 0.00% control de fechas de
vencimiento, pero no está
implementado
0.00%

15.00% 15.00%

15.00%

15.00% 15.00%
15.00%
68.00%
Laboratorio clínico de baja, mediana y alta complejidad CUMPLE
Estándar Criterio SI NO NA
TALENTO HUMANO 15%
Talento Humano
Cuenta con bacteriólogo o médico; éste último,
con especialización en patología clínica, o en
una de las áreas del laboratorio clínico,
además, podrán contar con personal
profesional con certificado de la formación en la
competencia de las actividades relacionadas
con el laboratorio clínico y con auxiliar(es) de
laboratorio clínico.
x

En laboratorio especializado cuenta además


de lo anterior con bacteriólogos especializados
o con certificado de la formación en la
competencia del procesamiento de las técnicas
especializadas ofertadas en ese laboratorio
x

En los servicios de hospitalización, urgencias y


quirúrgicos, la enfermera ó los auxiliares de
enfermería cuentan con certificado de la
formación en la competencia de la toma de
muestra de los pacientes del servicio.
x
Si el servicio se presta en zonas dispersas, el
personal puede ser manejado en disponibilidad
siempre y cuando garantice oportunidad en la
respuesta al llamado. x x
Si ofrece el servicio dentro de una oferta de
trasplante de órganos, debe contar con
certificación de formación en el manejo de
sistemas de genes ligados codominantes. x x
SUBTOTAL
INFRAESTRUCTURA 10%
Infraestructura Cuenta con los siguientes ambientes, áreas o
espacios y características:

1.      Sala de espera (Puede ser compartida con


otros servicios) x
2.      Disponibilidad de unidad sanitaria
discriminada por sexo, que puede ser
compartida con otros servicios. Para el caso de
profesionales independientes, se acepta unidad
sanitaria de uso mixto. x
3.      Área de recepción de muestras,
información y entrega de resultados. x

4.      Ambiente técnico de procedimientos que


debe contar con las siguientes características:

-          Área administrativa, x
-          Mesones de trabajo. x
-          Ducha manual o lavaojos. x
-          Lavamanos. x
-          Espacio para lavado de material x

  Disponibilidad
de ambiente exclusivo de aseo
que incluye poceta.
x
-          Iluminación natural y/o artificial. x
-          Ventilación natural y/o artificial. x

Mediana y alta complejidad; Además de los


ambientes, áreas o espacios y características
del laboratorio de baja complejidad cuenta con:

1.      Ambiente administrativo Independiente del


ambiente técnico. x x
2.      Ambiente independiente del ambiente
técnico para realizar el proceso de
esterilización, con mesón de trabajo que
incluye poceta para el lavado de elementos.
(No se exigirá cuando la institución cuente con
central de esterilización que garantice el
servicio). x x
3.     Deposito de materiales y reactivos x x
4.     Ambiente exclusivo para microbiología. x x
6. Ambiente para metodologías radiactivas En
caso de realizar este tipo de pruebas se debe
contar con Licencia de Manejo de Material
Radiactivo vigente, expedida por la Autoridad
Reguladora Nuclear x x
SUBTOTAL
DOTACION 15%
Dotación Baja, mediana y alta complejidad

Todos los laboratorios clínicos deberán tener


los equipos Manuales, semi-automatizados o
automatizados necesarios para los
procedimientos que realicen
x
Alta complejidad
1. Para el análisis de bacterias anaerobias y de
micosis subcutáneas y/o profundas, cuenta con
cámara de flujo laminar. x x
2.    Para  estudios por técnica de biología
molecular, según los métodos utilizados, cuenta
con: x x
-          Cámara de aire de flujo laminar. x x
-          Termociclador automático. x x

3.    Si ofrece estudios de genética, cuenta con:


x x
-           Incubadora CO2 con sus tanques y
manómetro. x x
-          Equipo para microfotografía. x x
-          Estereoscopio. x x
Equipo de filtración de medios x x
SUBTOTAL
MEDICAMENTOS 10%
Medicamentos, Además de lo definido en toma de muestras y
Dispositivos todos los servicios x x
Médicos e En el servicio de atención extramural, de
insumos acuerdo con los servicios que ofrezca, el
laboratorio clínico deberá disponer de reactivos
para pruebas de tamizaje. x
Además cumplirán con la normatividad vigente
en reactivo vigilancia x
SUBTOTAL
PROCESOS PRIORITARIOS 20%
Procesos Cuenta con :
Prioritarios

1.      Programa de control de calidad interno y


externo y sus respectivos manuales.

x
2.      Análisis de los reportes del control de
calidad y toma de medidas correctivas
documentadas. x
3.      Manual de toma, transporte y remisión de
muestras. x

4.      Manuales de procedimientos técnicos de


cada sección.
x

5.     Manuales de manejo y limpieza de equipos.


x
6.     Manual de esterilización si aplica x
7.     Los manuales cuentan con un registro de la
socialización de los mismos realizada a todo el
personal, se revisan cada año y las
actualizaciones están documentadas. x

8.      Protocolos que incluyan acciones en


radioprotección, técnica radiológica, calidad de
la imagen, vigilancia epidemiológica, vigilancia
radiológica, establecidos por la Institución.
x

9.      Cuando el laboratorio cuente con servicio


de toma de muestras, aplica lo de ése servicio.
x
10.   Se reportan y se envían las muestras con
resultados relacionados con patologías de
obligatoria notificación al Laboratorio de Salud
Pública, de acuerdo con las guías y protocolos
de Vigilancia en Salud Pública. x
11.   Si el laboratorio clínico ofrece inmunología
en trasplantes debe garantizar atención 24
horas para los procesos de donación y
trasplante. x
SUBTOTAL
HISTORIA CLINICA 15%
Historia Clínica y Lo exigido en toma de muestras y ademas: x
Registros
Registro estadístico mensual, por sección y
turno de pacientes, exámenes ordenados y
pruebas realizadas. x

Registro de validación de pruebas y ensayos.


x
Formato de reporte de resultados. x

Registro de control de calidad interno y externo.


x

Todos los registros y documentación del


laboratorio clínico, incluyendo los resultados del
control de calidad interno y externo, deben
mantenerse en archivo de gestión un año y en
archivo central durante el tiempo contemplado
por la normatividad de historia clínica vigente.
x
Cuando el laboratorio clínico cuente con toma
de muestras deberá cumplir lo relacionado con
ese servicio. x
SUBTOTAL
INTERDEPENDENCIA 15%

Interdependencia Esterilización cuando aplique.


x
SUBTOTAL
TOTAL
PONDERADO SUBTOTAL TOTAL OBSERVACIONES

3.00% 3.00%

2 bacteriólogos, 1 rural

3.00% 3.00%

3.00% 3.00%

3.00% 3.00%

3.00% 3.00%

15.00%

El área de extendido de
baciloscopias no tiene
adecuada ventilación
El techo no cumple con
0.00% 0.00%
especificaciones

1.67% 1.67%

No aseo

1.67% 1.67%

0.21% 0.21%
0.21% 0.21%
0.00% 0.00%
0.21% 0.21%
0.21% 0.21%

0.00% 0.00%

0.21% 0.21% paredes tienen humedad


0.21% 0.21%

0.42% 0.42%

0.42% 0.42%

0.42% 0.42%
0.42% 0.42%

0.42% 0.42%

6.67%

7.50% 7.50%

3 equipo semiautomatizado
(orina, hematología, química)

2.50% 2.50%

2.50%

2.50% 2.50%
2.50% 2.50%
2.50%

2.50% 2.50%
2.50% 2.50%
2.50% 2.50%
2.50% 2.50%
25.00%

3.33% 3.33%

3.33% 3.33%

0.00% 0.00%
6.67%

0.00% 0.00%
No existe evidencia de control
interno, refieren que están en
proceso de implementación de
gráficas

0.00% 0.00%

0.00% 0.00%

0.00% 0.00% Se deben actualizar teniendo


en cuenta el programa de
seguridad del paciente

0.00% 0.00%
0.00% 0.00%

0.00% 0.00%

1.82% 1.82%

1.82% 1.82%

1.82% 1.82%
1.82% 1.82%

7.27%

2.14% 2.14%

2.14% 2.14%

2.14% 2.14%

2.14% 2.14%
No análisis, faltan gráficas del
0.00% 0.00% control interno. Si tienen control
externo

2.14% 2.14%

2.14% 2.14% No inscritos en tecnovigilancia y


reactivovigilancia
12.86%

15.00% 15.00%

15.00%
88.47%
Tamización de cáncer de cuello uterino CUMPLE
TALENTO HUMANO 15%
Estándar Criterio SI NO NA

Cuenta con médico ó enfermera ó


auxiliar de enfermería para la toma de
citología de cuello uterino, ésta última
sólo en aquellos lugares donde se
demuestre que no existe médico ni
enfermera, adicionalmente certifica
entrenamiento en la realización del
procedimiento.
x

Para la toma de citología de cuello


Talento Humano uterino más prueba de ADN VPH, se
cuenta con Médico ó Enfermera ó
Auxiliar de Enfermería. Ésta última solo
podrá realizar el procedimiento en los
sitios donde se demuestra que no existe
enfermera ni médico, adicionalmente
certifica la formación en el
procedimiento. X x

Para la técnica VIA VILI solo podrá ser


realizada por Médico o Enfermera.
X x
SUBTOTAL
INFRAESTRUCTURA 10%
Toma de muestras ginecológicas o
citologías, cuenta con las siguientes
características:
1.     Ambiente físico Independiente y
delimitado. x
Infraestructura 2.    Unidad sanitaria. x

3.Ventilación e iluminación natural y/o


artificial.
x
SUBTOTAL
DOTACION 15%
Cuenta con:
1.     Camilla con estribos x
2.      Lámpara de cuello de cisne o su
Dotación equivalente x
3.     Escalerillas x
4.     Mesa para dispositivos x
5.     Bata para el paciente x
SUBTOTAL
MEDICAMENTOS,DISPOSITIVOS E
INSUMOS 10%
Adicional a lo exigido en todos los
servicios, cuenta con:

Medicamentos,
1.      Espéculo puede ser desechable o
reutilizable siempre y cuando se
garantice el proceso de esterilización y
posibilidad de contar con opciones de
tamaños. x
2.      Citofijador especial para células. La
laca no es un citofijador. x
3.      Cepillo endocervical, espátula,
Medicamentos, asépticos y desechables. x
Dispositivos Médicos x
4.     Lámina portaobjetos
e insumos
5.      Lápiz de grafito o de punta de
diamante para rotular el extremo de la
lámina. x
6.      Kits de de toma de pruebas de ADN
– VPH cuando se oferten. X x
7.      Gradillas que garanticen el
almacenamiento d las muestras. x
8.      De acuerdo con la oferta se deberá
contar con la dotación definida en el
protocolo de atención. x
SUBTOTAL
PROCESOS PRIORITARIOS 20%
Cuenta con:

1.      Manual de toma, transporte,


conservación y remisión de muestras.
x
Procesos Prioritarios
2.      Control de calidad de las muestras
tomadas. x
3. Procedimiento de control y entrega de
resultados x
SUBTOTAL
HISTORIA CLINICA Y REGISTROS
15%
Cuenta con:
1.      Registro diario de muestras
tomadas. x

2.      Registro de los exámenes remitidos


y resultados de los mismos, con el
nombre del laboratorio de
Historia Clínica y procesamiento o lectura de la muestra y
Registros de la persona que los realizó.
x
3.      Contrato o convenio con el o los
laboratorio(s) de referencia. x

4. Registro de Control de Calidad de la


toma de muestras y medidas correctivas
x
SUBTOTAL
INTERDEPENDENCIA 15%
Esterilización cuando se reutilicen los
Interdependencia espéculos x
SUBTOTAL
TOTAL
PONDERADO SUBTOTAL TOTAL OBSERVACIONES

5.00% 5.00%

las citologías las


toma una auxiliar de
enfermería

5.00% 5.00%

5.00% 5.00%

15.00%

3.33% 3.33%
3.33% 3.33%

No ventilación
0.00% 0.00% adecuada. Presencia
de humedad en
paredes
6.67%
En mal estado, silla
para personal en mal
0.00% 0.00% estado

3.00% 3.00%
Escalerilla No
0.00% 0.00% adecuada
3.00% 3.00%
3.00% 3.00%
9.00%
1.25% 1.25%

1.25% 1.25%

1.25% 1.25%
1.25% 1.25%

1.25% 1.25%

1.25% 1.25%

0.00% 0.00%

1.25% 1.25%

8.75%

0.00% 0.00%
No existen

0.00% 0.00%

0.00% 0.00%
0.00%

3.75% 3.75%

0.00% 0.00%

3.75% 3.75%
De la EPS

0.00% 0.00% No control de calidad


interno ni externo
7.50%

15.00% 15.00%
15.00%
61.92%
Brigadas o jornadas extramurales CUMPLE
Estándar Criterio SI NO NA
TALENTO HUMANO 15%
Cuenta con el perfil del personal
establecido en el estándar para su
prestación en el ámbito intramural
x

Adicional a lo exigido en todos los


servicios de atención en salud, los
profesionales, técnicos, tecnólogos y
Talento Humano auxiliares que participen en las brigadas
o jornadas de salud de tipo extramural,
serán responsables de las actuaciones,
decisiones y recomendaciones
entregadas al paciente, de acuerdo con
los protocolos establecidos y a las
competencias del ejercicio profesional

x
Cuentan y aplican con manual de etica
medica. x
SUBTOTAL
INFRAESTRUCTURA 10%

El sitio para la realización de las


diferentes actividades, garantiza que los
potenciales riesgos no superarán los
posibles beneficios para el paciente
x

Infraestructura La sede de la IPS o el área donde se


prestará el o los servicios de salud en la
modalidad extramural cuenta con un
área y ambientes para el
almacenamiento de los residuos
generados en la atención de salud y
otras actividades
x
SUBTOTAL
DOTACION 15%
Adicional a lo exigido en todos los
servicios de atención en salud x

Cuentan con equipos con las


condiciones técnicas de calidad y
soporte técnico - científico
x

Dotación
Cuentan con adecuado mantenimiento
de los equipos biomédicos eléctricos o
mecánicos que se utilizarán durante las
Dotación
respectivas jornadas o brigadas de salud
x
Cuenta con equipo de reanimación x
Cuenta con PGIRHS x

En la modalidad extramural no se podrán


elaborar ni adaptar dispositivos médicos
sobre medida, dichos dispositivos deben
cumplir con la normatividad específica de
Buenas prácticas de manufactura
x
SUBTOTAL
MEDICAMENTOS 10%
Adicional a lo exigido en todos los
Medicamentos, servicios de atención en salud x
Dispositivos Dispone de reactivos de diagnóstico in –
Médicos e insumos Vitro en lugar de reactivos para pruebas
de tamizaje x
SUBTOTAL
PROCESOS PRIORITARIOS 20%

Adicional a lo exigido en todos los


servicios de atención en salud:
x

Procesos
Prioritarios Cuenta con protocolos para el
seguimiento a pacientes, asegurando
proceso de referencia en caso de ser
necesario y mecanismos que garanticen
comunicación adecuada para el
seguimiento cuando el caso lo requiera.
x
SUBTOTAL
HISTORIA CLINICA 15%

Historia Clínica y
Aplica lo exigido en todos los servicios
Registros
x
SUBTOTAL
INTERDEPENDENCIA 15%
De acuerdo a lo ofertado, se deberá
contar con los servicios
Interdependencia interdependientes para garantizar
seguridad en la atención x
SUBTOTAL
TOTAL
PONDERADO SUBTOTAL TOTAL OBSERVACIONES

5.00% 5.00%

5.00% 5.00%

0.00% 0.00%

10.00%

5.00% 5.00%

0.00% 0.00%

5.00%

0.00% 0.00%

0.00% 0.00%
hojas de vida sin
firmar
0.00% 0.00%

hojas de vida sin


firmar
0.00% 0.00%
0.00% 0.00%

2.50% 2.50%

2.50%

0.00% 0.00%

5.00% 5.00%

5.00%

0.00% 0.00%

0.00% 0.00%

0.00%

no cumple con
0.00% 0.00% proceso de
archivo
0.00%

15.00% 15.00%

15.00%
37.50%
Traslado asistencial básico ODN050 CUMPLE
Estándar Criterio SI
TALENTO HUMANO 15%
Cuenta con Tecnólogo en Atención Prehospitalaria o
técnico profesional en atención prehospitalaria o auxiliar en
enfermería , con certificado de formación en la competencia
Talento Humano de soporte vital básico de mínimo. X
El conductor cumple con lo que determine para su actividad la
autoridad de tránsito terrestre y adicionalmente cuenta con
capacitación en primeros auxilios. X
SUBTOTAL
INFRAESTRUCTURA 10%
Cuenta con las especificaciones técnico-mecánicas de las
ambulancias terrestres, fluviales o marítimas, tendrán como
referencia la última versión vigente de la Norma Técnica
Colombiana (ICONTEC) X
Cuenta con rutinas permanentes de mantenimiento preventivo y
correctivo de los vehículos X
Cuentan con sede para:

1.      Almacenamiento de medicamentos y dispositivos médicos,


X
2.      Archivo de historias clínicas y registros asistenciales. X
3.       Realizar procesos de limpieza, desinfección y esterilización
con pisos impermeables, sólidos, de fácil limpieza, uniformes y con
nivelación adecuada para facilitar el drenaje. Los cielos rasos,
techos, paredes y muros son impermeables, sólidos, de fácil
limpieza.

4, Cuenta con la infraestructura para el almacenamiento y


evacuación de residuos generados en la atención de salud, debe
encontrarse dentro de la IPS y cumplir con las características
definidas en la normatividad vigente (Descritas para todos los
servicios)
X
5,Sistema que permita la conexión de los equipos biomédicos. X
Para traslado asistencial terrestre la carroceria cuenta con :

Tiene dos compartimentos, uno para el conductor y otro para el


paciente con comunicación visual y auditiva entre sí.
X

tiene acceso principal al compartimiento del paciente por la parte


posterior con una apertura útil de mínimo 1.10 metros altura y de
0.90 metros de ancho, con mecanismo que permite el bloqueo en
posición de “abierta”, con un peldaño adherido a la carrocería con
acabado antideslizante para facilitar el acceso al compartimiento
del paciente.
X
   El
vehículo tiene en el compartimiento del paciente ventanas con
vidrio de seguridad, con visibilidad únicamente de adentro hacia
fuera y con dispositivo de martillo o de otro tipo para fracturarlas,
en caso de necesidad. X

 Las dimensiones interiores básicas para el compartimiento del


paciente para ambulancias 4x4, 4x2 y tipo Van son mínimo de
2.20m de longitud, 1.50m de ancho y 1.35 de alto.
X
El color principal de la ambulancia debe ser visible y de fácil
identificación. (blanco) X

En todos los lados exteriores de la carrocería incluido el techo esta


la leyenda “AMBULANCIA” fabricada en material reflectivo. En el
aviso de la parte anterior externa de la carrocería, la palabra
“AMBULANCIA”, debe tener un largo mínimo del 90% del frente
del vehículo y estar escrita en sentido inverso.
X
En los costados y en la parte posterior del vehículo debe llevar el
nombre o logotipo de la entidad a la cual pertenece, la sigla TAB el
nombre del municipio sede de la Institución Prestadora de
Servicios de Salud. X
Los costados, puertas posteriores y el techo de la ambulancia,
tiene la “Estrella de la Vida”, de color azul o verde reflectivo ó el
Emblema Protector de la Misión Médica. X
Luces exteriores X
Tiene dispositivo de señalización óptica (barra de luces) en la
parte delantera y por encima del vidrio parabrisas que puede ser
de tipo rotatorio, intermitente o estroboscópico, visible como
mínimo a 180º y de fácil observación con la luz del día. X

En la parte posterior de la carrocería del vehículo debe llevar un


dispositivo de señalización óptica, que puede ser de tipo rotatorio,
Infraestructura intermitente o estroboscópico, visible como mínimo a 180º y de
fácil observación a la luz del día.
X
  Tienedos luces de delimitación laterales blancas fijas, distribuidas
simétricamente en cada costado del vehículo. X

Tiene dos luces de delimitación laterales rojas intermitentes ambas


distribuidas simétricamente en cada costado del vehículo
X
Condiciones generales del interior del vehículo
Los revestimientos interiores del compartimiento del paciente, no
tienen elementos afilados o cortantes, son de material lavable, con
acabados no rugosos y resistentes al deterioro por agentes
desinfectantes habituales. X

El piso de la ambulancia es antideslizante, su unión con las


paredes es hermética y se encuentra adherido al vehículo.
X

La silla del acompañante, ésta es de material lavable, cuenta con


cinturones de seguridad y protección para la cabeza y la espalda.
X
Tiene cinturones de seguridad adicionales para sostener una
camilla adicional.
X
La silla del personal auxiliador, tiene cinturones de seguridad y
protección para la cabeza y espalda. X
El compartimiento del paciente, lleva la leyenda de “NO FUME” y
“USE EL CINTURÓN DE SEGURIDAD”. X
  Los gabinetes del compartimiento del paciente son livianos, de
material resistente, lisos, lavables, sin bordes agudos o filos
cortantes y tienen sistema de puertas de material transparente,
resistente, con anclajes seguros para evitar la apertura de las
puertas. X

-          Los entrepaños de los gabinetes tienen un borde ligeramente


elevado para evitar que los medicamentos y equipos se caigan
cuando el vehículo esta en movimiento
X
Los gabinetes llevan el nombre correspondiente y colores de
Identificación para guardar los elementos de acuerdo con su
especialidad, así: Azul: Sistema respiratorio; Rojo: Sistema
Circulatorio; Amarillo: Pediátrico; Verde: quirúrgico y accesorios. X

Los equipos de tratamiento médico están asegurados


convenientemente sin detrimento de su operación.
X
Tiene iluminación interior para todo el área de manejo del
paciente. X
Tene lámpara desmontable que permita su utilización a distancia
del vehículo.

Tiene barra pasamanos en el compartimiento del paciente fijada al


techo y resistente para sostener al personal asistencial cuando el
vehículo esté en movimiento.
X
  Tiene
compartimiento aislado para los cilindros de oxígeno con
manómetros visibles y regulables desde el interior del
compartimiento del paciente. X
Los gases del tubo de escape no ingresan al interior de la
ambulancia. X
Sistema sonoro y de comunicaciones X
  Tiene una sirena como sistema principal de alerta. X

 Cuenta con sistema de telecomunicaciones de doble vía,


asignado exclusivamente a la ambulancia, que le permita
establecer contacto con su central, base o red de coordinación
X
SUBTOTAL
DOTACION 15%
Las ambulancias terrestres y marítimas o fluviales, cuentan con:
1.      Camilla principal con sistema de anclaje. X
2.       Camilla secundaria para inmovilización espinal y correas para
asegurar el paciente. X
3.      Tabla espinal corta o chaleco de extracción vehicular X
4.      Atril portasuero de dos ganchos. X

5.       Silla de ruedas portátil, liviana y plegable, con una capacidad


de carga de mínimo 120 kg. Permitiendo el lavado y desinfección
sin deteriorarse. Deberá tener mínimo dos cinturones de sujeción
para el paciente y para su transporte al interior de la ambulancia.
X

6.       Monitor de Signos Vitales con mínimo monitoreo de Presión


Arterial no invasiva, brazaletes adulto y pediátrico, electrodos para
monitoria adultos y pediátrico, frecuencia cardíaca y oximetría de
pulso

7.      Desfibrilador Automático Externo


8.      Un tensiómetro adultos. X
9.      Un tensiómetro pediátrico. X
10.   Un fonendoscopio adultos. X
11.   Un fonendoscopio pediátrico. X
12.   Pinzas de Maguill X
13.   Tijeras de material o cortatodo X
14.   Un termómetro clínico. X
15.   Una perilla de succión. X
16.   Una riñonera. X
17.   Un pato mujeres. X
18.   Un pato hombres. X
19.   Una lámpara de mano (linterna) con baterías de repuesto X
20.   Una manta térmica aluminizada X
Dotación
21.    Sistema de oxígeno medicinal con capacidad total de
almacenamiento de mínimo tres (3) metros cúbicos permanentes
disponibles. Adicionalmente debe presentar sistema portátil de
oxigeno de mínimo 0.5 metros cúbicos para permitir el
desplazamiento de las camillas manteniendo el suministro de
oxigeno al paciente.
X

22.    Aspirador de secreciones eléctrico con dispositivos para


succión de repuesto (cauchos de succión /látex),con sondas de
aspiración de varios tamaños
X

23.    Conjunto para inmovilización que debe contener


inmovilizadores cervicales graduables adulto (2) y pediátrico (2),
Inmovilizadores laterales de cabeza, férulas de cartón o de
plástico ó maleables para el brazo, antebrazo, pierna y pié;
vendas de algodón, vendas de gasa, vendas triangulares y vendas
elásticas (varios tamaños).
X

24.    Contenedores para la clasificación y segregación de los


residuos generados.
X
25.    Un extintor para fuegos ABC, con capacidad mínima de carga
de 2.26 kg. para cada uno de los compartimentos de la
ambulancia (conductor y paciente).

X
26.   Chalecos reflectivos para la tripulación
SUBTOTAL
MEDICAMENTOS 10%
Las ambulancias terrestres y marítimas o fluviales cuentan con:
1.      Guantes desechables. X
2.      Apósitos de gasa y apósitos de algodón.
3.      Ganchos de cordón umbilical estériles o similares. X
4.      Cinta de esparadrapo y cinta de microporo X
5.      Sábanas para la camilla. X
6.      Cobija para el paciente
7.      Tapabocas. X
8.       Un dispositivo autoinflable de bolsa válvula máscara con
reservorio de oxígeno para adultos. X
9.       Un dispositivo autoinflable de bolsa válvula máscara con
reservorio de oxígeno pediátrico. X
10.    Una máscara oxigeno de no reinhalación con reservorio para
adulto. X
11.    Una máscara oxigeno de no reinhalación con reservorio
pediátrica. X
12.   Una máscara de oxígeno simple para adulto. X
13.   Una máscara de oxígeno simple pediátrica. X
14.   Cánula nasal de oxígeno para adulto X
15.   Cánula nasal de oxígeno pediátrico X
16.   Dos (2) mangueras o conectores de oxígeno X
17.   Aditamento supraglótico de varias tallas adulto y pediátrico. X
Medicamentos, 18.    Un sistema ventury o multiventury con diferentes fracciones
Dispositivos inspiradas de oxígeno. X
Médicos e
19.   Máscaras de oxígeno para sistema ventury adulto y pediátrico
insumos X
20.   Dos (2) vasos humidificadores simples X
21.   Dos (2) vasos humidificadores ventury X

22.   Una microcámara de nebulización con mascarilla para adulto


X
23.   Una microcámara de nebulización con mascarilla pediátrica X
24.    Cuenta con recipientes debidamente rotulados para
almacenamiento de residuos peligrosos biosanitarios y
cortopunzantes de acuerdo con las normas vigentes. X
25.    Cuenta con gafas de bioprotección, elementos de
desinfección y aseo. X
26.    Cuenta con soluciones: (Suero Salino Normal 0.9% 500cc (6
unds), Hartman o Lactato Ringer 500cc (4 unds), dextrosa en agua
destilada al 10% 500cc (1 und), dextrosa en agua destilada al 5%
500cc (2 unds) X
27.   Catéteres venosos de diferentes tamaños X
28.   Pericraneales o agujas tipo mariposa de diferentes tamaños X
29.   Equipos de microgoteo (3) y de macrogoteo (6) X
30.   Torniquetes para acceso IV. X
31.   Un torniquete para control de hemorragias X
32.   Jeringas desechables de diferentes tamaños(1cc a 50 cc X
33.   Frascos con jabón antiséptico y quirúrgico X
34.   Elementos de desinfección y aseo X
SUBTOTAL
PROCESOS PRIORITARIOS 20%
Adicional a lo exigido para todos los servicios
Cuenta con guías, protocolos o manuales para:
1.      Manejo de urgencias.
2.       Procedimiento de traslado que incluya traslado de niños y
personas en abandono o sin acompañante
3.      Guías para el traslado asistencial en la modalidad ofertada.
4.       Rutinas permanentes de mantenimiento preventivo y
Procesos correctivo del vehículo.
Prioritarios
5.      Rutinas de aseo del vehículo.
6.       Garantizar las buenas prácticas de esterilización en los
dispositivos, instrumental y dotación que así lo requieran.
7.       Manual de limpieza y desinfección de la ambulancia y los
equipos biomédicos, camillas, etc.
8.       Documento para la gestión integral de los residuos generados
en la atención de salud y otras actividades.
SUBTOTAL
HISTORIA CLINICA 15%

Adicional a lo definido en todos los servicios

Historia Clínica y Cuentar con un registro con el nombre de los pacientes atendidos
Registros o trasladados, fecha, hora, origen y destino del servicio, tipo de
servicio, nombre del personal que atiende el servicio, evolución y
procedimientos durante el traslado o atención de los pacientes en
el programa o servicio.

SUBTOTAL
INTERDEPENDENCIA 15%
Interdependencia Disponibilidad de esterilización
SUBTOTAL
TOTAL
CUMPLE
PONDERADO SUBTOTAL TOTAL OBSERVACIONES
NO NA

7.50% 7.50%

7.50% 7.50%

15.00%

2.00% 2.00%

2.00% 2.00%

0.40% 0.40%

0.40% 0.40%

0.00% 0.00%

X SIN FIRMAR

0.40% 0.40%

0.40% 0.40%

0.15% 0.15%

0.15% 0.15%
0.15% 0.15%

0.15% 0.15%

0.15% 0.15%

0.15% 0.15%

0.15% 0.15%

0.15% 0.15%

0.15% 0.15%

0.15% 0.15%

0.15% 0.15%

0.15% 0.15%

0.15% 0.15%

0.11% 0.11%

0.11% 0.11%

0.11% 0.11%
0.11% 0.11%

0.11% 0.11%

0.11% 0.11%

0.11% 0.11%

0.11% 0.11%

0.11% 0.11%

0.11% 0.11%

0.11% 0.11%

0.00% 0.00%
X

0.11% 0.11%

0.11% 0.11%

0.11% 0.11%

0.11% 0.11%
0.11% 0.11%

0.11% 0.11%

9.49%

0.58% 0.58%
0.58% 0.58%
0.58% 0.58%
0.58% 0.58%

0.58% 0.58%

0.00% 0.00%

X
X 0.00% 0.00%
0.58% 0.58%
0.58% 0.58%
0.58% 0.58%
0.58% 0.58%
0.58% 0.58%
0.58% 0.58%
0.58% 0.58%
0.58% 0.58%
0.58% 0.58%
0.58% 0.58%
0.58% 0.58%
0.58% 0.58%
0.58% 0.58%

0.58% 0.58%

0.58% 0.58%

0.58% 0.58%

0.58% 0.58%
0.58% 0.58%

X 0.00% 0.00%
13.27%

X
0.29% 0.29%
X 0.00% 0.00%
0.29% 0.29%
0.29% 0.29%
0.29% 0.29%
X 0.00% 0.00%
0.29% 0.29%
0.29% 0.29%

0.29% 0.29%

0.29% 0.29%

0.29% 0.29%
0.29% 0.29%
0.29% 0.29%
0.29% 0.29%
0.29% 0.29%
0.29% 0.29%
0.29% 0.29%
0.29% 0.29%

0.29% 0.29%
0.29% 0.29%
0.29% 0.29%
0.29% 0.29%
0.29% 0.29%

0.29% 0.29%

0.29% 0.29%

0.29% 0.29%

0.29% 0.29%
0.29% 0.29%
0.29% 0.29%
0.29% 0.29%
0.29% 0.29%
0.29% 0.29%
0.29% 0.29%
0.29% 0.29%
9.41%

X 0.00% 0.00%

X 0.00% 0.00%
0.00% 0.00%
X
X 0.00% 0.00%
0.00% 0.00%
X
X 0.00% 0.00%
0.00% 0.00%
X

0.00% 0.00%
X

0.00% 0.00%
X
0.00%

0.00% 0.00%
X

0.00% 0.00%

X INCOMPLETO
0.00%

X 0.00% 0.00%
0.00%
47.17%
NOMBRE CONSULTA EXTERNA DE ODONTOLOGIA G
CATEGORÍA AMBULATORIO
COMPLEJIDAD BAJA
CENTRO DE SALUD SALUDYA ESE.
CUMPLE
PONDERA
CRITERIO DO
SI NO NA
1 RECURSO HUMANO 15%
Si el servicio es de baja complejidad cuenta con:
1.1 Cuenta con el odontólogo general ú odontólogo especialista de
acuerdo con la oferta de servicios El profesional de la salud según el
servicio ofrecido. X 5.00%

1.2 cuenta con disponibilidad de auxiliar de odontología y / o de salud


oral o higienista oral X 5.00%

1.3 Si cuenta con toma e interpretación de radiografías odontológicas,


el odontólogo será el responsable del servicio. La toma podrá realizarse
por parte del odontólogo, auxiliar en odontología, auxiliar en salud oral
o auxiliar de higiene oral. La interpretación deberá realizarse X 5.00%
únicamente por el odontólogo

SUBTOTALES
2 INFRAESTRUCTURA E INSTALACIONES FÍSICAS 10%

2.1 Cuenta con un ambiente exclusivo, delimitado y señalizado 2.00%


con las siguientes características:
1. Sala de espera Puede ser compartido con otros servicios.
2. Disponibilidad de unidad
sanitaria (puede ser compartida con otros servicios) X

2.2. El consultorio odontológico cuenta con:


1. Área de entrevista.
2. Área para el procedimiento odontológico 3. Lavamanos por 0.00%
consultorio (en caso de contar el consultorio con unidad sanitaria
no se exige lavamanos adicional) 4. Área
para esterilización con mesón de trabajo que incluye poceta para
el lavado del instrumental
5. Área independiente para disposición de residuos, ambiente
para uso exclusivo de elementos de aseo que incluye poceta x
2.3. El ambiente para consulta odontológica con mas de una
unidad cuenta con: 1. Área para entrevista mínimo
1 por cada 2 unidades 2.
Área para el procedimiento odontológico. 3. Lavamanos mínimo 0.00%
uno (1) por cada tres unidades odontológicas.
4. Barrera fija o móvil entre las unidades 5. ambiente
independiente del área de procedimiento para realizar el
proceso de esterilización, no se exigirá cuando la institución
cuente con central de esterilización que garantice el servicio.
6. Área independiente para disposición de residuos. x

2.4. cuando se presenten servicios que impliquen el manejo de


radiaciones ionizantes, las áreas o ambientes en los que
funcionan equipos emisores de radiaciones ionizantes, deben 2.00%
corresponder a las especificadas en el estudio radio físico, para
el equipo de rayos x de uso periapical o panorámico. Toda fuente
emisora de radiación ionizante debe contar con licencia de
funcionamiento vigente expedida por la autoridad competente. x
2.5. Los pisos paredes y techos del área de odontología son de
fácil limpieza y están en buenas condiciones de presentación y 2.00%
mantenimiento. x
SUBTOTALES
3 DOTACIÓN 15%
Verificar que el consultorio odontológico cuenta con:
3.1. Unidad odontológica: *
Sillón odontológico
* Escupidera
* Lámpara odontológica de luz fría
* Bandeja para instrumental
* Eyector
* Jeringa triple
* Módulo con: x 0.00%
acople para pieza de mano , micro motor y contra ángulo

negatoscopio 1.25%
x
3.3 Compresor de aire x 0.00%
3.4. disponibilidad mínima de juegos de instrumental básico
de acuerdo con la capacidad instalada, frecuencia de
la atención de la consulta , demanda numero de ciclos de
esterilización día:

1. Espejos bucales
2. Exploradores X 1.25%
3. Pinzas algodoneras
4. Jeringas carpules, sondas periodontales
cucharillas y/o excavadores

3.5 se dispone mínimo del siguiente instrumental para


operatoria:
1. Aplicador de dycal
2. condensador FP3 ó empacadores
3. porta amalgama
4. bruñidor de bola, bruñidor 21B
5. Tallador de Frank
6. opcional
bruñidor y / o cleoide discoide, horqueta, x 1.25%
espátulas interproximales
7. fresas para la apertura de cavidad y fresas
para pulir resinas de diferentes calibres para baja y alta
velocidad. 8. lámpara de fotocurado

3.6. Se dispone de instrumental para endodoncia:


1. Explorador de conductos, espaciadores,
condensadores y limas , cortador de glick , mechero x 1.25%

3.7. Se dispone de instrumental para exodoncia simple y


quirúrgica: revisar: Fórceps elevadores, porta gujas tijeras y x 1.25%
mangos de bisturí

3.8 . se dispone mínimo del siguiente instrumental para


detartraje:
1. Juego de curetas x 0.00%
2. puntas de cavitron
3. Cavitron

3.9 El consultorio cuenta con mueble para almacenamiento de


instrumental y material estéril x 1.25%
3.10 . Si el consultorio odontológico presta el servicio de
radiología cuanta con: equipo de rx, 2 delantales plomados, x 1.25%
dosímetro y reporte de dosimetría.

3.11. verificar si el consultorio cuenta con Recipiente para 1.25%


x
esterilización en frío.
3.12. se cuenta con hojas de vida de equipos que garanticen 0.00%
x
programa de mantenimiento de equipos biomédicos
SUBTOTALES
4. MEDICAMENTOS, DISPOSITIVOS MEDICOS E INSUMOS 10%
Verificar que el consultorio odontológico cuenta con:
4.1 El consultorio odontológico cuenta con un registro de los
medicamentos para uso humano requeridos para la prestación
de los servicios que ofrece; dichos registros deben incluir el
principio activo, forma farmacéutica, concentración,, lote, fecha x 0.00%
de vencimiento, presentación comercial registro sanitario vigente
expedido por el INVIMA

4.2. los dispositivos médicos utilizados en el consultorio


odontológico , requeridos para la prestación de servicios de
salud, cuentan con soporte documental que asegure la
verificación y seguimiento de la siguiente información: x 0.00%
descripcion, marca, serie, presentación comercial, registro
sanitario vigente expedido por el INVIMA o permiso de
comercialización, clasificación del riesgo y vida útil si aplica.

4.3 El prestador tiene definidas y documentadas las


especificaciones técnicas para la selección de, adquisición,
transporte recepción almacenamiento, conservación control de
fechas de vencimiento
x 0.00%

4.4.se cuenta con registro en el control de entrada y salidas de


insumos odontológicos (verificar registros INVIMA, lotes y fechas x 0.00%
de vencimiento)
4.5. La institución cuenta con un Manual de uso y Reuso de
dispositivos medico? (se debe realizar énfasis en la revisión de x 0.00%
dispositivos de tipo odontológico)
4.6. la Institucion cuenta con manual de Tecnovigilancia y
Farmacovigilancia? Debe revisarse documento, socialización e x 0.00%
implementación

4.7.existe acta de revisión mensual de insumos vencidos x 0.00%


4.8. Hay evidencia e actas de insumos vencidos entregados al 1.11%
proveedor? (verificar que procedimiento se realiza)
x

4.9. Los insumos odontológicos son almacenados de manera


correcta y según especificaciones del fabricante, verificar que
todos cuenten con el empaque intacto, y que tengan rotulado la 1.11%
fecha de apertura del producto. Revisar ficha de tergo hidrómetro
y calibración anual mínima del aparato.
x
SUBTOTALES
5. PROCESOS PRIORITARIOS 20%
Verificar que el consultorio odontológico cuenta con:

5.1 Guía clinicas sobre manejo de las principales causas de 0.00%


morbilidad oral y manejo de complicaciones anestésicas
x
5.2. criterios explícitos y documentados sobre las guías, 0.00%
procesos, procedimientos, instructivos x
5.3. procedimientos para la información al paciente y la familia
sobre recomendaciones post- procedimiento, controles , posibles 0.00%
complicaciones que se podrían presentar durante los
procedimientos realizados, x
5.4. protocolo de esterilización y suficiencia de instrumental de 0.00%
acuerdo con la rotación de pacientes x

5.5.si el consultorio odontológico cuenta con el servicio de 0.00%


radiología cuenta con el protocolo para la toma de rayos X
x
5.6. La Institucion cuenta con un programa DE SEGURIDAD DEL
PACIENTE (Revisar documento, socialización, evaluacion e 0.00%
implementación en el servicio de odontología, deberá indagarse
al personal del servicio) x
5.7. Existe una política de seguridad del paciente Publicada en 0.00%
sitio visible x
5.8. Existe un equipo de Gestión para el monitoreo y
seguimiento de eventos adversos (revisar acta de conformación 0.00%
del Equipo) x
5.9. La Institucion cuenta con medicion, análisis y gestión de 0.00%
eventos adversos x

5.10 la Institucion tiene un proceso definidos para el monitoreo, 0.00%


y análisis de los indicadores de seguimiento a riesgos

x
5.11 Los procesos, procedimientos guías y protocolos son
conocidos por el personal encargado del área, evidenciar actas 0.00%
de socialización y evaluaciones periódicas x
5.12 la Institucion cuenta con protocolo para la socialización,
manejo, y seguridad de las tecnologías existentes en la 0.00%
institución y por servicio x
5.13. se tienen definidos los procesos para Auditoria para el 0.00%
mejoramiento continuo de la calidad x
5.14. Revise Reporte de Auditoria internas propias del servicio. 0.00%
x

5.15. Hay evidencia del reporte de indicadores de calidad propios 0.00%


del servicio de odontología
x
5.16. hay socialización, retroalimentación y propuesta de planes
de mejoramiento con respecto a los resultados de los indicadores 0.00%
de calidad. x
5.17. El servicio de odontología cuanta con el protocolo para el 0.00%
lavado de manos x
5.18. se tiene implementado el lavado de manos en los 5 0.00%
momentos descritos en la resolución 1441 x
5.19. El servicio de odontología cuenta con Manual de
Bioseguridad, (elaborado, socializado, e implementado) se
deberá evaluar documento físico, acta de socialización mínimo 0.00%
una vez al año y evaluaciones realizadas al mismo, barreras de
protección, )
x
5.20. La Institucion cuenta con un Plan de Gestión Integral de
Residuos Hospitalarios y similares ,generados dentro de la 0.00%
Institucion, verificar documento, socialización, implementación y
evaluacion. X
5.21 Hay evidencia del manual de limpieza y desinfección de las 0.00%
áreas x

5.22. El servicio de odontología cuenta con Manual de Buenas


practicas de esterilización, que garantice un procedimiento
seguro para el usuario atendido en la Institucion (elaborado,
socializado, e implementado) se deberá evaluar documento 0.00%
físico, acta de socialización mínimo una vez al año y
evaluaciones realizadas al mismo, se evaluaran registro de
indicadores químicos e indicadores biológicos y pasos del
procedimiento) y área exclusiva para tal fin
x
5.23. verificar si la practica odontologica esta direccionada bajo
el estándar de los 5 correctos ( uso correcto, medicamento 0.00%

correcto, dosis correcta, hoja correcta, via correcta.) x


5.24 verificar si cuenta con el procedimiento y el paquete para el
manejo de derrames y rupturas de medicamentos, lugar visible 0.00%
fácil acceso y adecuada señalización x
5.25. se cuenta con protocolo o manual socializado y verificado
de remisión del paciente cuando el paciente requiera de un nivel 0.00%
superior x
5.26 .Se cuenta con copias de formatos debidamente 0.00%
diligenciadas de referencia y contrarreferncia x
5.27.Se evideincia en estos formatos descripcion de resultados 0.65%
de ayudas diagnosticas x
5.28 se evidencia en estos formatos (referencia y 0.65%
contrarreferencia) resumen de Historia clinica x
5.29 se videncia flujo ruta del proceso del servicio x 0.65%
5.30. si se realiza procedimiento bajo sedacion grado I y II,
revisar si se cuenta con:
1. protocolo de sedacion
2. protocolo de manejo de emergencia (fichas 0.65%
tecnica de indicadores de complicaciones terapeuticas y
medicamentosas relacionados con la sedacion, medicion,
seguimiento y planes de mejoramiento) x
5.31. verificar si existe lista de chequeo que contenga lo
siguiente:
1. evaluacion de la via aerea,
2. determinacion del tiempo
de ayuno, 3.registro de
monitoreo de nivel de conciencia , la saturacion de oxigeno, 0.65%
frecuencia cardiaca, tension arterial y frecuencia respiratoria.
4.
registro de las variables hemodinamicas y respiratoria a
intervalos regulares
5. recomendaciones de egreso suministradas al
acompañante y/o acudiente x
SUBTOTALES
6. HISTORIA CLINICA Y REGISTROS 15%
6.1 Toda atencion odontologica de 1era. Vez coincide con la 1.36%
apertura de historia clinica. x
6.2. Todo paciente atendido en la Institucion cuenta con Historia
clinica (se revisan listas de pacientes de primera vez vs. 1.36%
Historias clinicas (5 al azar) x
6.3. se tienen definidos procedimientos para utilizar historia
clinica unica institucional y para el registro de entrada y salida de 1.36%
historias del archivo x
6.4. se evidencia confidencialidad y seguridad de la historia

clinica. Si es sistematizada se evidencia seguridad para que NO 1.36%

se puedan modificar los datos una vez guardados los regsitros. x


6.5 las historias clinicas se encuentran adecuadamente
identificadas, con contenidos minimos que incluyan todos los 1.36%
datos de idientificacion, anamnesis, tratamiento y componente de
anexos x
6.6 las historias clinicas se evidencian en forma clara, legible, sin
tachones, ni enmendaduras, sin dejar espacios en blanco y sin
utilizar siglas. Cada anotación debe llevar la fecha y hora en la 0.00%
que se realiza , con el nombre completo y firmas de paciente y
profesional x
6.7 la historia clinica y anexos son diligenciados oportunamente 1.36%
x
6.8. se cuenta con consentimiento informado donde el paciente
1.36%
y/o su representante aprueben o no la intervención en salud. x
6.9 se registran en la historia clinica los tratamientos
suministrados con ocasión de una posible falla en la atención y 0.00%
se cuenta con un comité de seguridad del paciente para analizar
las causas x
6.10.Los registros asistenciales son diligenciados y conservados
1.36%
garantizando la custodia y confidencialidad en archivo único. x
6.11. Las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud, para
el ambiente de almacenamiento central de residuos, cuentan con 1.36%
sistema de pesaje y registros de control de la generación de
residuos x
SUBTOTALES
7. INTERDEPENDENCIA DE SERVICIOS 15%
Imagenologia, Esterilización; Transporte especial de pacientes cuando se realicen procedimientos
salas de cirugía
1. IMAGENOLOGIA 7.5%
Recurso Humano AQ
7.1.1. La Institucion cuenta con odontólogos debidamente
capacitados para realizar toma de rx periapicales (verifique 0.83%
existencia de curso de radio protección y carne pertinente para
tal fin x
Dotación:
7.1. 2 Cuenta con equipo de rayos X correspondiente con:
Delantal plomado 0.83%
Protector de tiroides. x
Procesos Prioritarios
7.1.3. Cuenta con la licencia de rayos X expedida por Entidad
0.83%
Departamental o Distrital de Salud, x
7.1.4.Cumplimiento del manual de radio protección, en el cual se
especifiquen los procedimientos para la toma de exámenes que
impliquen el manejo de cualquier tipo de radiación ionizante, que
0.83%
incluyan los procedimientos para evitar el efecto nocivo de las
radiaciones para los pacientes, el personal de la institución, los
visitantes y el público en general. x
7.1.5. Protocolos para garantizar la calidad de la imagen. x 0.83%
7.1.6. Sistema de vigilancia epidemiológica y radiológica del
personal expuesto. La Empresa prestadora de servicios de 0.83%
dosimetría individual, deberá contar con licencia vigente del
Ministerio de Minas y Energía o su delegado. x
7.1.7. Cumplimiento de los protocolos que incluyan, calidad de la
imagen, vigilancia epidemiológica, vigilancia radiológica, 0.83%
establecidos por la Institución. x
Historia clinica
7.1.8. Registro de estudios realizados que incluya el nombre del 0.83%
paciente, nombre del estudio realizado, x
7.1.9. Registro de placas dañadas y posibles causas
0.83%
x
SUBTOTALES
2.ESTERILIZACION 7.5%
Recurso Humano
7.2.1. La Institucion cuenta con personal capacitado y

0.00%

exclusivamente destinado para esta área. x


Infraestructura
7. 2.2. En centrales de esterilización dentro o fuera de las IPS
cuenta con los siguientes ambientes y áreas de características
0.00%
exclusivas, delimitadas, señalizadas, unidireccionales y de
circulación restringida x
7 2.3. 1. Ambiente contaminado: donde se reciben y lavan los
equipos. Contará con pocetas, mesones y suministro de agua,
aire comprimido y desagües.
2. Ambiente limpio con las siguientes áreas: 0.00%
- Área de empaque donde se arman y empacan los equipos.
- Área de esterilizadores acondicionada para el método de
esterilización que se emplee. x
7. 2.4. Área de almacenamiento de insumos.
1. Ambiente de almacenamiento de equipos : donde se
almacena el material estéril
2.. Ambiente de vestier para el personal asistencial que funciona
como filtro, con lavamanos
3. Si se utiliza esterilización con óxido de etileno: ambiente
independiente y con una instalación que siga las
recomendaciones del fabricante del esterilizador
4. Baño para el personal asistencial con lavamanos
5. Cuenta con tomas eléctricas en todas las áreas 0.00%
6. Todo el servicio debe estar: limpio, bien iluminado, ventanas
cerradas, no uso de ventiladores.
7. Los pisos, paredes y techos, deberán estar recubiertos en
materiales sólidos, lisos, lavables, impermeables y resistentes a
los procesos de uso, lavado y desinfección.
8. Todos los
muebles serán lavables y no serán de material poroso. La
madera no está indicada en éstas áreas
x
7. 2.5. Cuando el proceso sea desarrollado por un profesional
independiente, cuenta con área independiente del área de
procedimientos para realizar el proceso de esterilización, con
mesón de trabajo que incluye poceta para el lavado de 0.00%
instrumental, diferente al lavado de manos. No se exigirá cuando
la institución cuente con central de esterilización que garantice el
servicio x
Dotación: 0

7. 2.6. Para centrales de esterilización dentro o fuera de la


Institución y para profesionales independientes, cuentan con:
1. Los esterilizadores que garanticen el proceso a los elementos
que se utilizan en los servicios de la Institución o el profesional
independiente ó según la oferta de servicios cuando se trate de
centrales independientes.
2. Los esterilizador/es cuentan con programa de mantenimiento
preventivo, validación a la instalación y recalificación anual 0.00%
Si se utiliza esterilización con Óxido de Etileno, éste cuenta con
aireador
Cubetas plásticas profundas de acuerdo a la cantidad de
instrumental a lavar y cepillos para lavado
Selladoras, si el empaque lo requiere
Estanterías para almacenaje de superficies lavables y con
estantes arriba del piso al menos 25 cms y 6 cms de la pared
x
7. 2.7. Para Centrales de esterilización
1. Mesa de transporte de equipos dentro de la central de
esterilización 0.00%
Carros de transporte de equipos estériles y contaminados,
debidamente marcados para el traslado seguro de los equipos
fuera de la central de esterilización. x
Medicamentos, Dispositivos Médicos e insumos
7. 2.8. Para centrales de esterilización dentro o fuera de la
Institución y para profesionales independientes, cuentan con
* Detergentes diseñados específicamente para ser utilizados en
el lavado de instrumental quirúrgico y equipos médicos
* Empaque grado medico permeable al agente esterilizante a 0.00%
utilizar * Agentes esterilizantes almacenados de
acuerdo a las instrucciones del fabricante
Indicadores químicos, biológicos con sus respectivas
incubadoras x
Procesos Prioritarios
7. 2.9 . Para centrales de esterilización dentro o fuera de la
Institución y para profesionales independientes, cuentan con:
Protocolos que contienen cada una de las etapas del proceso de
esterilización: Transporte de material antes del ingreso al servicio
de esterilización.
- Recibo de material 0.00%
- Lavado, secado y lubricación
- Empaque
- Esterilizado
- Almacenaje y entrega
x
7. 2.10 Tiene un sistema de verificación de integridad del
dispositivo estéril, identificando cualquier deterioro que
comprometa la permanencia de la esterilidad.
2. Cuando se realicen procesos de esterilización con óxido de
etileno, cuenta con manual de procedimientos seguros por parte
de los operarios y de los dispositivos médicos.
3. Socialización, asesoría y verificación de cumplimiento de
normas de almacenamiento del producto esterilizado que
garantice el mantenimiento de las condiciones de esterilización
del producto esterilizado dentro y fuera de la central en servicios
como urgencias, salas de parto, salas de cirugía, hospitalización, 0.00%
etc.
4. En tanto se defina la relación y condiciones de reúso de
dispositivos médicos diseñados para un solo uso, los prestadores
de servicios de salud podrán reusar, siempre y cuando definan y
ejecuten procedimientos basados en evidencia científica que
demuestren que el reprocesamiento del dispositivo no implica
reducción de la eficacia y desempeño para el cual se utiliza el
dispositivo médico, ni riesgo de infecciones o complicaciones por
los procedimientos para el usuario, con seguimiento a través del
comité de infecciones.
x

7. 2.11 .Por lo anterior, el prestador debe tener documentado el


procedimiento Institucional para el reúso limitado de cada uno de
los dispositivos médicos que incluya la limpieza, desinfección,
empaque, reesterilización con el método indicado y número límite
de reúsos, cumpliendo con los requisitos de seguridad y
funcionamiento de los dispositivos médicos, nuevo etiquetado,
así como los correspondientes registros de estas actividades y
su correspondiente validación.
6. Para aquellos dispositivos médicos que el fabricante 0.00%
recomienda un número limitado de reúsos, cuenta con la
documentación necesaria que soporte el proceso de acuerdo a lo
que el fabricante recomienda.
7. Participación en el comité de infecciones.
Para centrales de esterilización independientes de las
Instituciones Prestadoras de servicios de salud que vendan la
actividad de esterilización, deberán garantizar el transporte
seguro que permita mantener las condiciones de esterilización
del producto esterilizado
x
Registros
Para centrales de esterilización dentro o fuera de la Institución y
para profesionales independientes, cuentan con:
1. Registro de reúsos por cada uno de los dispositivos médicos
esterilizados.
Contar con los registros correspondientes a los procesos
prioritarios asistenciales definidos en ése estándar 0.00%
2. Registro de las cargas.
3. Registro de los reportes de todos los controles.
4. Registro de las validaciones y mantenimientos de los equipos.
5. Listas del contenido de los paquetes que se esterilizan en la
institución.
Etiquetado de cada paquete que permita la trazabilidad de la
esterilización x
SUBTOTALES
TOTAL
EXTERNA DE ODONTOLOGIA GENERAL

SUBTOTAL TOTAL OBSERVACIONES

5.00%
3 odontólogos, 2 auxiliares

5.00%
1 higiniestas

5.00%

Las rx odontológicos los realiza el técnico


del servicio de Rx de la IPS
15.00%

2.00%

0.00% No hay área exclusiva para aseo


0.00%

solo un área de entrevista, falta


Barrera fija o móvil entre las
unidades,

2.00%

2.00% Paredes con humedad, material


inservible en los estantes
6.00%

0.00%

No funciona el eyector de dos


unidades, al parecer problema del
compresor
1.25% existe negatoscopio pequeño y
grande
0.00% No abastece las tres unidades
1.25%

1.25% Ya no portaamalgama, ni
condensador solo FP3

1.25%

1.25%

Existen curetas pero no


0.00% adecuadas para servicio, cavitron
1 solo dañado

1.25%
1.25% En servicio de rx

1.25%

0.00%

10.00%

0.00% Revisar formatos de registro que


incluyan todos los items

Existe un formato que lo llevaron


0.00% hasta el mes de diciembre de
2013

El prestador No tiene definidas y


documentadas las
especificaciones técnicas para la
selección de, adquisición,
transporte recepción
0.00%
almacenamiento, conservación
control de fechas de vencimiento
pero no tienen un proceso
documentado

0.00%

0.00% Si esta documentado pero no


socializado

0.00% No se evidencia el manual de


tecnivigilancia en odontología

0.00% No existe acta de revision mensual de


insumos vencidos
1.11% No se evidencia en odontología

1.11%

2.22%

0.00%

0.00%

0.00% No existe

0.00%

0.00% En el momento no están tomando


rayos x

0.00% No existe politica de seguridad del


paciente. Esta en implementación

0.00%

No existe un equipo de gestion


0.00% para el monitoreo de eventos
adversos
0.00%

no se evidencia el monitoreo y
0.00% analisis de los indicadores de
seguimiento a riesgo en el servicio
de odontología
0.00% no hay actas de socializacion de
las guias en este año

0.00%

0.00%

0.00% No hay informes de auditoria


propios del servicio

No hay evidencia de reportes de


0.00% indicadores de calidad propios del
servicio de odontologia

0.00% No hay reporte de indicadores de


calidad

0.00%

0.00%

No se cuenta con el manual de


0.00% bioseguridad propio del servicio
de odontologia

0.00%

0.00%

0.00%

0.00% No existe
0.00% No existe

0.00%

0.00%

0.65%

0.65%

0.65%

0.65% No se realiza

0.65% No aplica

3.23%

1.36%

1.36%

1.36% HC electrónica
1.36%

1.36%

0.00% Incompleta, con siglas

1.36%

1.36%

No Comité de seguridad del


0.00% paciente en proceso de
implementación

1.36%

1.36%

12.27%

se realicen procedimientos bajo sedacion grado I y II, fuera de

0.83% Rx se realizan en servicio general de rx


de la IPS

0.83%
Equipo de rx en reparación, pero
0.83% si tienen licencia de
funcionamiento

0.83%

0.83%

0.83%

0.83% No existe

0.83%

0.83%

7.50%

No se evalua porque esterilización


0.00% en el momento autoclave dañada
y se realiza el proceso en el área
de sala de partos

0.00%

0.00%
0.00%

0.00%

0.00%
0.00%

0.00%

0.00%
0.00%

0.00%
0.00%

0.00%
56.22%
Protección específica y detección temprana
Protección específica y detección tempranao CUMPLE
TALENTO HUMANO 15%
Estándar Criterio SI NO NA
Talento Humano De acuerdo con la oferta en salud: Contar con las profesiones u x
oficios que se requieran para la prestación del servicio. De
acuerdo con el programa ofertado y lo definido en las
Resoluciones 412 de 2000 y 4505 de 2012 ó las que las
modifiquen, adicionen
El talento humano cuenta con certificación de formación en las x
estrategias clínicas comunitarias y locales de intervención social,
así como los programas y lineamientos políticos y normativos
vigentes de acuerdo con el perfil.

Si oferta vacunación, los auxiliares de enfermería cuentan con la x


Norma de Competencia Laboral de Administración de
inmunobiológicos según delegación y normativa vigente.

SUBTOTAL
INFRAESTRUCTURA 10%
Infraestructura- Aplica lo exigido para consulta externa de acuerdo al programa x
Instalaciones ofertado y lo definido en las Resoluciones 412 de 2000 y 4505 de
Físicas – 2012 ó las que las modifiquen, adicionen o sustituyan.
Mantenimiento

SUBTOTAL
DOTACION 15%
Dotación- Adicional de lo exigido en consulta externa, contar con los x
Mantenimiento elementos necesarios para la valoración de los pacientes, de
acuerdo con el tipo de actividades desarrolladas, conforme a lo
previsto en las Resoluciones 412 de 2000 y 4505 de 2012 ó las
que las

Si ofrece atención de bajo peso al nacer y programa canguro:


1.       Para atención intrahospitalaria: oxímetro de pulso, balanza x
electrónica con una precisión de 10gr., tallímetro, ambú, cinta
métrica, disponibilidad de monitor de signos vitales, sillas con
espaldar y brazos por cada paciente canguro, faja de sopo

Para atención ambulatoria: para la consulta colectiva oxímetro de x


pulso, balanza electrónica con una precisión de 10gr., tallímetro,
cinta métrica, termómetro, equipo de órganos, ambú, sillas de sala
de espera lavables, mesa de examen médico, lavamanos o

SUBTOTAL
MEDICAMENTOS,DISPOSITIVOS E INSUMOS 10%
Gestión de Aplica lo de todos los servicios x
Medicamentos y
Dispositivos
Médicos
SUBTOTAL
PROCESOS PRIORITARIOS 20%
Procesos Si la institución ofrece actividades de Protección Específica y x
Prioritarios Detección Temprana, ha implantado las normas técnicas de
protección específica y detección temprana definidas por las
autoridades en salud del nivel nacional y cuenta con los procesos
de impl
En todos los grados de complejidad, donde se ofrezca atención al x
recién nacido, se deberá contar con el Programa Madre Canguro
con el fin de iniciar el manejo según protocolo, si no se oferta éste
programa, se remitirá el paciente al lugar donde se cuente

SUBTOTAL
HISTORIA CLINICA Y REGISTROS 15%
Historia Clínica y Aplica lo de todos los servicios, adicionalmente, cuenta con los x
Registros instrumentos de registros establecidos para los programas que se
ofrecen según lo establecido en las Resoluciones 412 de 2000 y
4505 de 2012 ó las que las modifiquen, adicionen o sustituyan.
Historia Clínica y
Registros

Si ofrece atención de bajo peso al nacer y programa canguro en la x


atención intrahospitalaria cuenta con Historia clínica específica
para los recién nacidos pretérmino y de bajo peso al nacer.

SUBTOTAL
INTERDEPENDENCIA 15%
Interdependenci No aplica x
a de Servicios
SUBTOTAL
TOTAL
temprana

OBSERVACIO
PONDERADO SUBTOTAL TOTAL
NES

medico y
0% 0% enfermera
personal
certificado,c capacitacion
oordinador servicios amigables y en modelo
IAMI minuto de oro en de cronicas
0 0% certificdo AEIPI certificados mayo 2013

norma de
competencia
laboral
hasta el año
anterior
deben estar
inscritos en
la
certificacion
0.05 5% actual
5%

PAI termos caja


termica temometro
maximas y minimas
estabilizador de
voltaje de 2000
vatios contacto red
electrica con polo a
tierra, almacenar en
estanteria plastica
nevera horizontal
termometro paquetes
frios 5 por cada
termo caja termica
verificar la chapa 20
10% 10% paquetes frios x caja
10%
CyD tensiometro kit
pediatrico metro emergencia
tallimetro horizontal y obstetrica 3
vertical balanza pesa en urgencia
bebe y de pie, mesa sala de
y sillas pequeñas 5 parto y
cajas lapiz rojo negro farmacia, vih
pelota caucho violencia
mediano 10 cubos para niños y
dotacion madera colores rojo adultos
incompleta azul amarillo canasta
0% 0% en c y d campana pequeña AIEPI

0 0

0 0%
0%

0% 0%
0%

14 PROGRAMAS EN
MEDIO FISICO POR
10% 10% MINISTERIO

0% 0%
10%

0% 0.0%
0% 0.0%
0.0%

15% 15%
15%
40.0%
BUENAS PRÁCTICAS DE SEGURIDAD DE PACIENTES ITEMS A VERIFICAR EN IPS DE BAJA,
MEDIANA Y ALTA COMPLEJIDAD

SEGURIDAD DEL PACIENTE RESOLUCION 1441 DE 2013

ESTÁNDAR

La organización tiene formulada implementada y evaluada la política de Seguridad de pacientes y


garantiza su despliegue en toda la organización con los siguientes criterios:
- Una estructura funcional para la seguridad del paciente.
- Implementación de estrategias para el fortalecimiento de la cultura justa de la seguridad que incentiva el
reporte voluntario de eventos,
- identificación de riesgos asistenciales y la definición de barreras de seguridad orientadas a su mitigación.
- Monitorización de eventos adversos. Evidencias de tendencias hacia la mejora y el desempeño superior.

La
implementación de un programa de Seguridad (que defina las herramientas) y la conformación del comité
de seguridad de pacientes, con los siguientes criterios
- Estandarización de un sistema de búsqueda de factores de riesgos, fallas y eventos adversos. -
Investigación, análisis, gestión y la toma de decisiones que evite los eventos adversos prevenibles y, en
caso de presentarse,mitigar sus consecuencias.
- La organización identifica si la actual atención es consecuencia de un evento adverso,
independientemente de donde se haya prestado la atención precedente.

La organización implementa la totalidad de las recomendaciones que le sean aplicables de la Guía técnica
de buenas prácticas en seguridad del paciente en la atención en salud: procesos institucionales seguros,
procesos asistenciales seguros, prácticas que mejoren la actuación de los profesionales, e involucrar los
pacientes y sus allegados en su seguridad.

LISTA DE CHEQUEO DE SEGURIDAD DEL PACIENTE


1.Contar con un Programa de Seguridad del Paciente que provea una adecuada caja de herramientas
para la identificación y gestión de eventos adversos
a. Plataforma Estratégica de la Seguridad

Evidencia del compromiso de la alta Dirección de forma explícita através de una política de seguridad que
cumpla lineamientos nacionales (Propósitos, sistema institucional de reporte de incidentes y eventos
adversos, referente o equipo funcional líder del programa de seguridad de pacientes, estrategias de
sensibilización y capacitación institucionales, homologación de conceptos de la seguridad de pacientes,
integración con otras políticas y con la planeación estratégica, participación del paciente y su familia)

Evidencia de la existencia de un referente y/o equipo funcional para la Seguridad de Pacientes, cuyas
funciones principales son relacionadas con la gestión de la seguridad de pacientes y socialización en la
entidad
Evidencia de la existencia y operación periódica de un Comité de Seguridad de Pacientes que repose en
actas. El comité cuenta con unos integrantes mínimos permanentes, entre los que se cuenta un referente
de la seguridad del paciente, un colaborador tomador de decisiones de los procesos misionales y de los
procesos administrativos o en su defecto, un colaborador que pueda canalizar efectivamente las decisiones
a tomar, un referente de la gestión de calidad de la IPS. Como invitados al comité secuenta con
representantes operativos de los servicios endonde ocurrieron las fallas que se van a analizar (incluira
representantes de losserviciostercerizadosopreveedores relacionados con el evento adverso)
b. Fortalecimiento de la Cultura institucional
Evidencia de la socialización del tema básico de Seguridad del Paciente en los colaboradores de la entidad
(política de seguridad institucional, taxonomía, sistema de reporte de fallas en la atención, metodología
institucional de análisis de causas de los incidentes o eventos adversos)
c. Reporte, medición, análisis y gestión de los eventos adversos

Definición y operación del Sistema de Reporte de las fallas en la atención en salud:Incidentes y/o
EventoAdverso. Incluye sensibilización del sistema de reporte en la institución. Definición e implementación
de un sistema de análisis de causa (puede ser el Protocolo de Londres u otro sistema técnico) de las fallas
en la atención en salud. Incluye la definición de acciones de mejoramiento o barreras de seguridad para las
causas de mayor impacto y probabilidad. Para las IPS, éste análisis debe realizarse en el marco del Comité
de Seguridad
d. Procesos Seguros
Evidencia de la valoración de los riesgos para procesos asistenciales priorizados
Evidencia de la formulación de acciones de mejoramiento o preventivas para
evitar o disminuir los riesgos más críticos de los procesos asistenciales
priorizados
Evidencia del seguimiento a la implementación de las acciones de mejoramiento o preventivas formuladas
para mitigar los riesgos más críticos de los procesos asistenciales priorizados
La institución cuenta con un procedimiento para el desarrollo o adopción de guías de práctica clínica para
la atención de las patologías o condiciones que atiende con mayor frecuencia en cada servicio

Evidencia de la adopción o desarrollo institucional de las guías de manejo Clínico asociadas a las buenas
prácticas de seguridad del paciente obligatorias que le apliquen y evidencia de su socialización. Debe
incluir también:protocolos de enfermería, de acuerdo con los procedimientos más frecuentes en el servicio;
protocolos para el manejo de gases medicinales que incluya atención de emergencias, sistema de alarma
respectivo y periodicidad de cambio de los dispositivos médicos usados con dichos gases; protocolo que
permita detectar, prevenir y disminuir el riesgo de accidentes e incidentes de carácter radiológico; protocolo
para el manejo de la reanimación cardiopulmonar, con la revisión del equipo y control de su contenido,
cuando el servicio requiera éste tipo de equipos; protocolo para la socialización, manejo y seguridad de las
tecnologías existentes en la Institución y por servicio
SUBTOTAL
2. Monitorización de aspectos relacionados con la seguridad del paciente
La Institución evalúa semestralmente la adherencia a las guías de manejo Clínico asociadas a las buenas
prácticas de seguridad del paciente obligatorias que le apliquen y evidencia el mejoramiento continuo de
dicha adherencia

La institución realiza seguimiento mensual a los indicadores de calidad


reglamentarios y a aquellos que aplican a las Buenas Prácticas de Seguridad
de Pacientes que quedaron obligatorios en el Sistema Único de Habilitación y
que le apliquen

SUBTOTAL
3. DETECTAR, PREVENIR Y REDUCIR EL RIESGO DE INFECCIONES
ASOCIADAS A LA ATENCIÓN EN SALUD
Evidencia documental del análisis de causa del evento adverso: infección asociadas a la atención en salud,
cuando se presente, identificando las acciones inseguras, los factores contributivos y definiendo las
acciones de mejoramiento que conduzcan a la disminución de dichas infecciones. El análisis se debe
desarrollar en un comité de seguridad
Protocolo para la higiene de manos desarrollado o adoptado por la institución y actualizado con la
periodicidad que defina la institución, pero dicha actualización no debe ser superior a los cinco años. El
protocolo incorpora los cinco momentos del lavado de manos recomendado por la OMS. Debe estar
socializado
Auditorías semestrales de adherencia a la higiene de manos para todos los servicios asistenciales y
documentación de acciones de mejora si aplica.

Presencia de insumos institucionales para la higiene de manos: Toallas desechables, solución de alcohol
glicerinado, jabón antibacterial, en concordancia con el protocolo institucional de higiene de manos

Protocolo de venopunción que incluye acciones para prevenir las flebitis infecciosas, químicas y mecánicas.
En protocolo de manejo de colocación y mantenimiento de sondas vesicales se incluyen acciones para
evitar la infección asociada al dispositivo y otros eventos que afectan la seguridad del paciente.

Guía para el aislamiento de pacientes desde el ingreso a la institución, desarrollado o adoptado por la
institución y actualizado con la periodicidad que defina la institución, pero dicha actualización no debe ser
superior a los cinco años. Incluye medidas de aislamiento universales. Debe estar socializado
Medición semestral de adherencia a la guía de aislamiento de pacientes en los servicios priorizados y
documentación de acciones de mejora si aplica.
Manual de Bioseguridad institucional desarrollado o adoptado por la institución y actualizado con la
periodicidad que defina la institución, pero dicha actualización no debe ser superior a los cinco años. Debe
estar socializado
Medición semestral de adherencia al Manual de Bioseguridad en los servicios priorizados y documentación
de acciones de mejora si aplica.
Medición mensual del indicador de infecciones de sitio operatorio (ISO) si aplica
Medición mensual del indicador de infecciones de endometritis post - parto y documentación de acciones
de mejora si aplica.
Medición mensual de las neumonías nosocomiales asociadas a ventilador y documentación de acciones de
mejora si aplica.
Medición mensual de infecciones transmitidas por transfusión (ITT) y documentación de acciones de
mejora si aplica
Medición mensual de las flebitis infecciosas asociadas al uso de catéter periférico y documentación de
acciones de mejora si aplica.
Medición mensual de infecciones del torrente sanguíneo (bacteremias) asociadas al uso de catéteres
centrales y documentación de acciones de mejora si aplica
Medición mensual de infección de vías urinarias asociada al uso de sondas y documentación de acciones
de mejora si aplica.
SUBTOTAL
4. MEJORAR LA SEGURIDAD EN LA UTILIZACIÓN DE MEDICAMENTOS
Evidencia documental del análisis de causa del evento adverso: lesión por administración incorrecta de
medicamentos, cuando se presente, identificando las acciones inseguras, los factores contributivos y
definiendo las acciones de mejoramiento que conduzcan a la disminución de dicho evento adverso. El
análisis se debe desarrollar en un comité de seguridad.
Proceso para la dispensación segura de los medicamentos en la farmacia desarrollado o adoptado por la
institución y actualizado con la periodicidad que defina la institución, pero dicha actualización no debe ser
superior a los cinco años. Incluye la dispensación segura de dosis unitarias
Medición semestral de adherencia al proceso de dispensación de medicamentos en la farmacia
Proceso para la administración segura de los medicamentos en los servicios de urgencias y hospitalización,
desarrollado o adoptado por la institución y actualizado con la periodicidad que defina la institución, pero
dicha actualización no debe ser superior a los cinco años. Incluye la utilización de mínimo cinco correctos al
momento de administrar un medicamento a un usuario y restringe el uso de órdenes verbales. Incluye el
manejo de derrames y rupturas de medicamentos, en un lugar de fácil acceso, visible y con adecuada
señalización
Medición semestral de adherencia al proceso de administración segura de medicamentos a los usuarios y
documentación de acciones de mejora si aplica
Protocolo para el uso racional de antibióticos en los servicios de internación desarrollado o adoptado por la
institución y actualizado con la periodicidad que defina la institución, pero dicha actualización no debe ser
superior a los 5 años. El protocolo concuerda con las guías de manejo clínico
Medición semestral de adherencia al protocolo de uso racional de antibióticos y documentación de
acciones de mejora si aplica
Protocolo para la marcación y fácil identificación de medicamentos de alto riesgo en los servicios de
internación otros servicios desarrollado o adoptado por la institución y actualizado con la periodicidad que
defina la institución, pero dicha actualización no debe ser superior a los cinco años.
Aplicación de listas de chequeo para asegurar la entrega correcta de los medicamentos del proveedor al
lugar de almacenamiento de la institución
Los registros de la historia clínica evidencian que se ha identificado el riesgo de alergias a medicamentos
de los usuarios de los servicios de internación y urgencias
SUBTOTAL
5. ASEGURAR LA CORRECTA IDENTIFICACIÓN DEL PACIENTE EN LOS SERVICIOS
ASISTENCIALES
Evidencia documental del análisis de causa del evento adverso: lesión por
identificación incorrecta del usuario, identificando las
acciones inseguras, los factores contributivos y definiendo las acciones de
mejoramiento que conduzcan a la disminución de dicho evento adverso. El
análisis se debe desarrollar en un comité de seguridad
Protocolo para asegurar la correcta identificación del usuario al ingreso del
mismo y en los servicios asistenciales
actualizado con la periodicidad que defina la institución, pero
dicha actualización no debe ser superior a los cinco años. Incluye estrategias
para verificar que el nombre del usuario ha sido registrado de forma completa
y sin errores de escritura. Incluye el uso de mínimo dos identificadores
recomendados por la OMS (Nombre, número de identificación) en tableta de
cabecera o pié de cama. Nunca el número der la cama, el número de
habitación o el diagnóstico clínico. También debe incluir el protocolo para
internar pacientes con el mismo nombre o usuarios que carezcan de
identificación
Medición semestral de adherencia al protocolo de identificación correcta del
usuario y documentación de acciones de mejora si aplica
Uso de manillas de marcación de los pacientes en servicios asistenciales
priorizados. Siempre debe incluir el servicio de ginecobstetricia, pediatría y
atención mental
SUBTOTAL
7. PROCESOS PARA LA PREVENCIÓN Y REDUCCIÓN DE LA FRECUENCIA DE CAÍDAS
Evidencia documental del análisis de causa del evento adverso: Lesión por
caída asociada a la atención de salud, cuando se presente, identificando las
acciones inseguras, los factores contributivos y definiendo las acciones de
mejoramiento que conduzcan a la disminución de dicho evento adverso. El
análisis se debe desarrollar en un comité de seguridad
Aplica para la atención de pacientes de manejo
ambulatorio
Clasificar el riesgo de caída a los usuarios que son internados en la
institución y que contemple como mínimo antecedentes de caídas e
identificación del pacientes que estén agitados, funcionalmente afectados,
que necesiten ir frecuentemente al baño o que tienen movilidad disminuida y
pacientes bajo sedación
Protocolo para la minimización de riesgos de caída derivados de la condición
del paciente desarrollado o adoptado por la institución y actualizado con la
periodicidad que defina la institución, pero dicha actualización no debe ser
superior a los cinco años. Dicho protocolo debe incluir que las camas y
camillas tengan barandas, las escaleras antideslizantes, los baños
agarraderas en duchas y sanitarios, la ausencia de obstáculos en las pasillos
de internación y una adecuada iluminación
Medición semestral de adherencia al protocolo para la minimización de
riesgos de caída de los usuarios y documentación de acciones de mejora si
aplica
SUBTOTAL
8. PREVENIR LAS ÚLCERAS POR PRESIÓN
Evidencia documental del análisis de causa del evento adverso: lesión por
presencia de úlceras por presión cuando se presente, identificando las
acciones inseguras, los factores contributivos y definiendo las acciones de
mejoramiento que conduzcan a la disminución de dicho evento adverso. El
análisis se debe desarrollar en un comité de seguridad
Clasificar el riesgo de úlceras por presión a los usuarios que son internados
en la institución y que contemple como mínimo la valoración de la movilidad,
presencia de incontinencia, estado nutricional, alteración de la sensibilidad e
integridad de la piel
Protocolo para la minimización de riesgos de aparición de úlceras por presión
o escaras desarrollado o adoptado por la institución y actualizado con la
periodicidad que defina la institución, pero dicha actualización no debe ser
superior a los cinco años. Dicho protocolo debe incluir esquemas de
movilización de pacientes en riesgo, cuidados de la piel con soluciones
adecuadas, valoración permanente del estado de la piel y condiciones de
higiene
Medición semestral de adherencia al protocolo para la minimización de
riesgos de úlceras por presión o escaras de los usuarios y documentación de
acciones de mejora si aplica
SUBTOTAL
9. GARANTIZAR LA ATENCIÓN SEGURA DEL BINOMIO MADRE HIJO
Evidencia documental del análisis de causa del evento adverso: lesión por
inadecuada atención de la gestante en el control prenatal, parto o puerperio
(incluye la mortalidad materna) o al recién nacido, cuando se presente,
identificando las acciones inseguras, los factores contributivos y definiendo
las acciones de mejoramiento que conduzcan a la disminución de dicho
evento adverso. El análisis se debe desarrollar en un comité de seguridad
Aplica para el control prenatal ambulatorio
Evidencia de la existencia de una Guía o protocolo para la atención prioritaria
a la gestante sin exponerla a demoras injustificadas y a trámites
administrativos innecesarios
Medición semestral de adherencia a la guía o protocolo para la atención
prioritaria de las gestantes y documentación de acciones de mejora si aplica
Guías clínicas para la atención de la gestante en el periodo prenatal, atención
del parto y puerperio desarrollado o adoptado por la institución y actualizado
con la periodicidad que defina la institución, pero dicha actualización no debe
ser superior a los cinco años. Las guías deben incluir la definición
institucional de las habilidades y competencias que el equipo de salud que
atiende las gestantes debe tener. La Guía debe incluir la obligatoriedad de
registrar el partograma
Aplica para el control prenatal ambulatorio
Medición semestral de adherencia a las guías clínicas para la atención de las
gestantes, durante el periodo prenatal, parto y postparto y documentación de
acciones de mejora si aplica
Medición mensual de la completitud del kit de emergencias obstétricas y de
los demás insumos requeridos para la atención de la gestante adherencia a
las guías clínicas para la atención de las gestantes, durante el periodo
prenatal, parto y postparto y documentación de acciones de mejora si aplica
Aplica para el control prenatal ambulatorio
Implementación de la lista de Chequeo para garantizar una vigilancia estricta
de la mujer en el postparto inmediato, para equipos médicos y de enfermería.
SUBTOTAL
10, PREVENIR COMPLICACIONES ASOCIADAS A LA DISPONIBILIDAD Y MANEJO DE SANGRE Y
COMPONENTES Y A LA TRANSFUSIÓN SANGUÍNEA
Evidencia documental del análisis de causa del evento adverso y reaccion
adversa asociada a disponibilidad y uso de sangre y componentes
sanguineos, cuando se presente, identificando las acciones inseguras, los
factores contributivos y definiendo las acciones de mejoramiento que
conduzcan a la disminución de dicho evento adverso. El análisis se debe
desarrollar en un comité de seguridad que involucre a los bancos de sangre
proveedores de los componentes sanguineos implicados en el caso.
Protocolo o Guía para la gestión segura de la sangre y los componentes
sanguíneos desarrollado o adoptado por la institución y actualizado con la
periodicidad que defina la institución, dicha actualización no debe ser superior
a los cinco años. Debe incluir ánalisis de los bancos de sangre proveedores,
la recepción segura de la sangre y componentes sanguíneos, su adecuada
identificación, medición de la eficiencia del suministro, rotacion de inventarios,
almacenamiento seguro y los controles en su entrega. Sistema de
hemovigilancia y trazabilidad. También debe incluir uso de alternativas a la
transfusión y manejo de pacientes que no aceptan la terapia transfusional.
Programa de seguimiento institucional a las transfusiones sanguineas que
incluya análisis del perfil epidemiologico en el servicio de transfusión, analisis
de trazabilidad del producto y medición mensual de Infecciones Transmitidas
por Transfusion . Incluye indicadores de gestion y documentación de
acciones de mejora . Incluye seguimiento a pacientes politransfundidos
Medición semestral de adherencia al protocolo o guía clínica para la gestión
segura de la sangre y componentes y documentación de acciones de mejora
si aplica
SUBTOTAL
TOTAL
CUMPLE OBSERVACIO
PONDERADO SUBTOTAL TOTAL
NES

SI NO NA

1.11% 1.11%

1.11% 1.11%
x
0.00% 0.00%

no se ha
implementa
x do

1.11% 1.11%
x

0.00% 0.00%

x 0.00% 0.00% seguridad del paciente no est

0.00% 0.00%
x

0.00% 0.00%

0.00% 0.00%

0.00% 0.00%

3.33%

0.00% 0.00%
x

0.00% 0.00%

x
0.00%
0.00% 0.00%
x

0.00% 0.00%
x

0.00% 0.00%
x

0.00% 0.00%
x

0.00% 0.00%
x

0.00% 0.00%
x

0.00% 0.00%
x

0.00% 0.00%
x

0.00% 0.00%
x
x 0.00% 0.00%
0.00% 0.00%
x

0.00% 0.00%
x

0.00% 0.00%
x

0.00% 0.00%
x

0.00% 0.00%
x

0.00% 0.00%
x
0.00%

0.00% 0.00%
x

0.00% 0.00%
x
xx 0.00% 0.00%
0.00% 0.00%

0.00% 0.00%
x

0.00% 0.00%
x

0.00% 0.00%
x

0.00% 0.00%
x

0.00% 0.00%
x

0.00% 0.00%
x
0.00%

x 0.00% 0.00%

x 0.00% 0.00%

x 0.00% 0.00%

x 0.00% 0.00%

0.00%

x 0.00% 0.00%

x 0.00% 0.00%
x 0.00% 0.00%

x 0.00% 0.00%

x 0.00% 0.00%

0.00%

x 0.00% 0.00%

x 0.00% 0.00%

x 0.00% 0.00%

x 0.00% 0.00%

0.00%

x 0.00% 0.00%

x 0.00% 0.00%

x 0.00% 0.00%

x 0.00% 0.00%
x 0.00% 0.00%
x 0.00% 0.00%

x 0.00% 0.00%

x 0.00% 0.00%

0.00%

x 2.78% 2.78%

x 2.78% 2.78%

x 2.78% 2.78%

x 2.78% 2.78%

11.11%
14.44%
eguridad del paciente no esta implementado