Revisión bibliográfica actual hasta: sep. 2017.

| Última actualización de este tema: 24 de mayo de

2017.

INTRODUCCIÓN: los pacientes con accidente isquémico transitorio (AIT) o accidente

cerebrovascular menor (es decir, no discapacitante) tienen mayor riesgo de accidente
cerebrovascular recurrente y, por lo tanto, requieren evaluación y tratamiento urgentes ya que la
intervención inmediata puede reducir sustancialmente el riesgo de accidente cerebrovascular
recurrente.

Este tema revisará el abordaje diagnóstico y el tratamiento temprano del AIT y del accidente
cerebrovascular isquémico leve e irreversible.

Otros aspectos de la isquemia cerebral transitoria se discuten por separado. (Consulte "Definición,
etiología y manifestaciones clínicas del ataque isquémico transitorio" y "Diagnóstico diferencial de
ataque isquémico transitorio y accidente cerebrovascular").

El tratamiento de los pacientes hospitalizados con accidente cerebrovascular agudo se revisa en

otro lugar. (Consulte "Evaluación inicial y tratamiento del accidente cerebrovascular agudo").

¿Cómo se define TIA? - El ataque isquémico transitorio (AIT) ahora se define como un episodio
transitorio de disfunción neurológica causada por el cerebro focal, la médula espinal o la isquemia
retiniana, sin infarto agudo [1,2]. El punto final, accidente cerebrovascular, es biológico (lesión
tisular) en lugar de arbitrario (≥24 horas). De acuerdo con esta definición de AIT, el accidente
cerebrovascular isquémico se define como un infarto del tejido del sistema nervioso central.
(Consulte "Definición, etiología y manifestaciones clínicas del ataque isquémico transitorio",
sección sobre "Definición de AIT").

TIA se definió originalmente como un inicio repentino de un síntoma neurológico focal y / o un

signo que dura menos de 24 horas y es causado por una isquemia cerebral reversible. Sin
embargo, esta definición clásica de TIA basada en el tiempo fue inadecuada por varias razones. En
particular, existe el riesgo de lesión tisular permanente (es decir, infarto) incluso cuando los
síntomas neurológicos transitorios focales duran menos de una hora. Además, aproximadamente
la mitad de los pacientes con síndromes de AIT definidos de forma clásica (<24 horas de duración)
tienen lesiones isquémicas apropiadas correspondientes por resonancia magnética cerebral en
imágenes ponderadas en difusión o perfusión. (Consulte "Definición, etiología y manifestaciones
clínicas del ataque isquémico transitorio", sección sobre "Duración de los síntomas e infarto").

Por lo tanto, la connotación benigna del término TIA ha sido reemplazada por un entendimiento
de que incluso la isquemia relativamente breve puede causar daño cerebral permanente.

Aunque la definición revisada basada en el tejido se ve favorecida por las directrices, la definición
tradicional de TIA basada en el tiempo todavía se usa ampliamente en la práctica clínica.

¿Cómo se define un accidente cerebrovascular menor? - El accidente cerebrovascular isquémico

leve se ha definido de varias maneras, con mayor frecuencia con un puntaje bajo en la escala de
infartos cerebral de los institutos nacionales de salud (NIHSS) [3,4], y no existe una definición
unificada. Preferimos definir accidente cerebrovascular menor por la ausencia de un déficit
neurológico persistente que es potencialmente incapacitante. Cualquiera de los siguientes debe
considerarse déficits incapacitantes [5]:

● Hemianopsia completa: ≥2 en la pregunta 3 de NIHSS (tabla 1)

● Afasia grave: ≥2 en la pregunta 9 de NIHSS

● Extinción visual o sensorial: ≥1 en la pregunta 11 de NIHSS

● Cualquier debilidad que limite el esfuerzo sostenido contra la gravedad: ≥2 en la pregunta 5 o 6

de NIHSS

● Cualquier déficit que conduzca a un NIHSS total> 5 (calculadora 1)

● Incapacidad para caminar

● Cualquier déficit restante considerado potencialmente incapacitante por el paciente, la familia o

el profesional que lo trata.

Los pacientes que se presentan dentro del intervalo de tiempo apropiado después del inicio de los
síntomas isquémicos con un déficit neurológico persistente que es potencialmente incapacitante,
a pesar de la mejoría de cualquier grado, debe tratarse con trombolisis intravenosa en ausencia de
otras contraindicaciones (tabla 2). (Consulte "Terapia fibrinolítica intravenosa (trombolítica) en el
accidente cerebrovascular isquémico agudo: uso terapéutico").

La presencia de déficits neurológicos persistentes pero menores, no incapacitantes es el principal

factor que distingue el accidente cerebrovascular isquémico leve de un AIT basado en el tiempo.
Sin embargo, ambos se asocian con un mayor riesgo de accidente cerebrovascular isquémico
recurrente [6,7]. Este mayor riesgo de accidente cerebrovascular puede estar más relacionado con
la presencia de infarto en los estudios de resonancia magnética ponderada por difusión que con la
duración del déficit neurológico menor.

EVALUACIÓN URGENTE: los pacientes con sospecha de ataque isquémico transitorio (AIT)
requieren evaluación urgente (algoritmo 1) debido al alto riesgo de accidente cerebrovascular
asociado con AIT según lo definido por criterios basados en el tiempo [1]. Además, la intervención
inmediata después de un AIT puede evitar un número significativo de accidentes
cerebrovasculares. (Consulte "Riesgo de accidente cerebrovascular recurrente" a continuación y
"Tratamiento inmediato" a continuación).

El diagnóstico de AIT (en ausencia de infarto de tejido) es clínico y se basa en la determinación de

que los síntomas del ataque son más probablemente causados por la isquemia cerebral que por
otra causa. Esta determinación puede ser un desafío y, por lo general, es subjetiva porque los
síntomas de AIT son transitorios, muy variables (tabla 3) y, a menudo, menores. (Ver "Definición,
etiología y manifestaciones clínicas de ataque isquémico transitorio", sección de 'diagnóstico' y
"Diagnóstico diferencial de ataque isquémico transitorio y accidente cerebrovascular", sección 'Los
síntomas de la TIA' y "Diagnóstico diferencial de ataque isquémico transitorio y accidente
cerebrovascular ", sección sobre 'Distinción de ataques transitorios').

La evaluación inicial de la sospecha de TIA y del ictus isquémico leve (es decir, no incapacitante)
incluye estudios básicos de laboratorio sugeridos por la historia y el examen físico, un
electrocardiograma, imágenes cerebrales e imágenes neurovasculares. Las pruebas de laboratorio
son útiles para descartar las causas metabólicas y hematológicas de los síntomas neurológicos,
como la hipoglucemia, la hiponatremia y la trombocitosis.

Varios trastornos neurológicos dan lugar a síntomas neurológicos focales transitorios, y estos
deben considerarse antes de establecer un diagnóstico de AIT. Además de los TIA, las causas más
importantes y frecuentes de ataques discretos autolimitados incluyen:

● convulsiones

● Auras de migraña

● Síncope

Las causas menos frecuentes incluyen:

● Vestibulopatías periféricas que causan mareos episódicos transitorios

● Compresión nerviosa periférica o de la raíz nerviosa relacionada con la presión o la posición que
causa parestesia transitoria y entumecimiento

● Las perturbaciones metabólicas como la hipoglucemia y las encefalopatías hepáticas, renales y

pulmonares que pueden producir aberraciones temporales en el comportamiento y el movimiento

● Amnesia global transitoria

El diagnóstico diferencial se discute con mayor detalle en otro lugar. (Consulte "Diagnóstico
diferencial de ataque isquémico transitorio y accidente cerebrovascular").

¿Evaluación hospitalaria o ambulatoria? - No está claro si la hospitalización es necesaria para la

evaluación de TIA, pero la evaluación y el manejo urgente son esenciales independientemente del
estado de paciente hospitalizado o ambulatorio [1,8-12]. Las posibles ventajas de la hospitalización
incluyen el uso temprano facilitado de la terapia trombolítica y otro tratamiento médico si los
síntomas recurren, la evaluación acelerada de AIT y la institución acelerada de la prevención
secundaria [8].

Sugerimos la hospitalización para pacientes con un primer AIT en las últimas 72 horas si se
presenta alguna de las siguientes condiciones:

● Alto riesgo de apoplejía temprana después de TIA según lo sugerido por:

• La presencia de una etiología cardíaca, arterial o sistémica conocida de la isquemia cerebral que
es susceptible de tratamiento

• La presencia de infarto agudo en la resonancia magnética ponderada por difusión (ver

"Importancia del infarto" a continuación)

• Otras características clínicas y de imagen (tabla 4) (ver "Estratificación de riesgo" a continuación)

● Incertidumbre de que el diagnóstico puede completarse en dos días como paciente ambulatorio

● Problemas médicos graves agudos concurrentes

Los pacientes que necesitan una evaluación urgente y no están hospitalizados deben tener acceso
rápido a los siguientes estudios:

● Imágenes cerebrales con tomografía computarizada y / o resonancia magnética

● Estudios neurovasculares como la angiografía por tomografía computarizada (CTA), la

angiografía por resonancia magnética (ARM) y / o la ecografía.

● Electrocardiograma (ECG)

Todos los pacientes con sospecha de AIT en las últimas dos semanas que no están hospitalizados
deben someterse a investigaciones dentro de las 24 a 48 horas para determinar el mecanismo de
la isquemia y la terapia preventiva posterior. Los pacientes que no son admitidos deben ser
informados que necesitan ir a un Departamento de Emergencia inmediatamente si los síntomas
vuelven a aparecer.

Las pautas de la American Heart Association y American Stroke Association (AHA / ASA) para la
definición y evaluación de AIT indican que es razonable hospitalizar a pacientes con AIT que se
presenten dentro de las 72 horas del inicio de los síntomas y cumplan cualquiera de los siguientes
criterios [1] :

● Puntuación ABCD2 (tabla 5) de ≥3

● Puntuación ABCD2 de 0 a 2 e incertidumbre de que el estudio de diagnóstico puede completarse

en dos días como paciente ambulatorio

Puntuación ABCD2 de 0 a 2 y otra evidencia de que el evento fue causado por isquemia focal

La puntuación ABCD2 (es decir, ABCD al cuadrado, edad, presión arterial, características clínicas,
duración de los síntomas y diabetes) es una herramienta de evaluación pronóstica que se diseñó
para identificar pacientes con alto riesgo de accidente cerebrovascular isquémico en los primeros
dos días después del TIA. como se discutirá más adelante en detalle (tabla 5). Aunque las pautas
2009 AHA / ASA defendieron el uso del puntaje ABCD2, los estudios posteriores encontraron que
el puntaje no proporciona una estimación precisa del riesgo de accidente cerebrovascular y las
decisiones clínicas basadas en un punto de corte ABCD2 están sujetas a un error de clasificación
significativo. (Ver 'Estratificación del riesgo' a continuación.)

El ingreso hospitalario para TIA puede ser rentable en comparación con la ausencia de ingreso o
intervención específica, particularmente para pacientes de alto riesgo elegibles para el
tratamiento con tPA intravenoso (IV). La evidencia de apoyo proviene de un análisis de costo-
utilidad de la hospitalización de 24 horas en los Estados Unidos para los pacientes diagnosticados
con AIT reciente [13]. El estudio supuso que solo los pacientes sin contraindicaciones absolutas
para el tratamiento con tPA IV serían admitidos, y que los pacientes hospitalizados que
desarrollaron un nuevo accidente cerebrovascular serían identificados y tratados con tPA dentro
de la hora posterior al inicio del accidente cerebrovascular. La relación costo-efectividad total fue
de 55.044 dólares por año de vida ajustado por calidad, un valor considerado como costo-efectivo
límite. Sin embargo, la admisión fue rentable para los pacientes con un riesgo de accidente
cerebrovascular de 24 horas> 5 por ciento. En contraste, un informe posterior encontró que el
ingreso hospitalario para TIA no fue rentable en los Estados Unidos en comparación con la
evaluación clínica ambulatoria urgente (el mismo día) [14], a pesar del mayor acceso al tPA en el
hospital.

Estudios de imágenes cerebrales: las imágenes cerebrales con MRI o CT están indicadas en todos
los pacientes con sospecha de TIA o accidente cerebrovascular menor (no incapacitante) tan
pronto como sea posible, particularmente aquellos con síntomas sugestivos de TIA hemisférico
[1,8]. La RM cerebral con imágenes ponderadas en difusión tiene una sensibilidad mayor que la TC
para detectar infartos pequeños en pacientes con AIT; por lo tanto, CT es una alternativa
subóptima. Las directrices AHA / ASA de 2009 recomiendan la neuroimagen en las 24 horas
posteriores al inicio de los síntomas y recomiendan además la RM y la RM con difusión ponderada
como modalidades preferidas [1]. Se recomienda CT de cabeza si no se puede realizar una
resonancia magnética.

La presencia de un infarto cerebral en una MRI o una tomografía computarizada localizada en un

área sugerida por la anatomía del TIA o el accidente cerebrovascular identifica una etiología
isquémica de los síntomas. Muchos pacientes cuya historia clínica y examen neurológico sugieren
que un ataque fue transitorio tienen infartos en áreas del cerebro apropiadas para los síntomas
neurológicos. (Consulte "Definición, etiología y manifestaciones clínicas del ataque isquémico
transitorio", sección sobre "Duración de los síntomas e infarto").

Es más probable que el infarto se identifique de forma aguda en la RM que en la TC. La imagen de
MRI ponderada por difusión (DWI) y el mapa del coeficiente de difusión aparente (ADC) que se
deriva de DWI pueden discriminar la lesión tisular muy temprano después del inicio de los
síntomas de isquemia. En la mayoría, pero no en todos los casos de AIT y apoplejía leve (no
incapacitante), el DWI precoz y el ADC pueden confirmar si solo ha ocurrido isquemia o si también
ha habido un elemento de infarto, diferenciando la apoplejía del TIA dentro de las primeras horas
después del inicio de los síntomas. (Consulte "Neuroimagen del ictus isquémico agudo", sección
sobre "TC versus técnicas de MRI en el ictus hiperagudo").

DWI es ventajoso para evaluar pacientes que tienen síntomas transitorios porque es muy sensible
para detectar infarto, lo que confirma una causa isquémica. Una revisión sistemática encontró que
DWI detecta lesiones isquémicas apropiadas correspondientes en 16 a 67 por ciento de los
pacientes con AIT de definición clásica (es decir, tiempo) [15]. Además, la combinación de DWI con
MRI y MRA a menudo proporciona pistas sobre la fisiopatología subyacente.

DWI también tiene una ventaja para diferenciar el infarto agudo de las lesiones crónicas. Un
estudio estimó que la cantidad de error potencialmente impuesta por el uso de la resonancia
magnética convencional para identificar el infarto clínicamente responsable en pacientes con TIA
basado en el tiempo podría ser tan alta como 50 por ciento en comparación con DWI [16]. Esto es,
en gran parte, porque los infartos asociados con el AIT basado en el tiempo son a menudo muy
pequeños. Un estudio volumétrico de infartos relacionados con AIT mostró que el 96 por ciento de
todos los infartos eran más pequeños que 1 ml [17]. La lesión individual más pequeña que se
asoció con un AIT basado en el tiempo fue de 0,17 ml en volumen. El volumen medio de infarto
fue de 0,66 ± 1,20 ml.

El momento del escaneo DWI es importante. En algunos casos, las lesiones identificadas por DWI
precoz pueden revertir a la normalidad con la rápida reconstitución del flujo sanguíneo al tejido
cerebral isquémico [18]. (Consulte "Definición, etiología y manifestaciones clínicas del ataque
isquémico transitorio", sección sobre "Duración de los síntomas e infarto").

En una minoría de casos, el DWI precoz puede no identificar un mecanismo isquémico:

DWI puede ocasionalmente omitir pequeños infartos, especialmente en el tronco encefálico, a

menudo en pacientes que presentan un TIA lacunar [19,20]. En estos casos, la resonancia
magnética o la TC de seguimiento pueden confirmar un infarto.

● La reducción en el flujo sanguíneo que es suficiente para causar síntomas puede no ser lo
suficientemente grave como para causar una señal anormal en DWI [21]. En tales casos, la MRI
ponderada por perfusión puede proporcionar información adicional para determinar la presencia
de isquemia tisular [22-24].

Otras enfermedades que imitan TIA pueden identificarse mediante técnicas de neuroimagen,
aunque a veces se necesita un examen de biopsia patológica (p. Ej., Biopsia de la arteria temporal
o examen del líquido cefalorraquídeo). En casos raros, está indicada la biopsia cerebral. (Consulte
"Diagnóstico diferencial de ataque isquémico transitorio y accidente cerebrovascular").

Evaluación neurovascular: el tema más importante para resolver en la evaluación inicial de AIT y
accidente cerebrovascular isquémico es si existe o no una lesión obstructiva en una arteria mayor
que irriga el territorio afectado. Las opciones no invasivas para la evaluación de la enfermedad
oclusiva de grandes vasos incluyen la angiografía por resonancia magnética (ARM), la angiografía
por tomografía computarizada (CTA), la ecografía dúplex carotídea (CDUS) y la ecografía Doppler
transcraneal (TCD). La elección entre estos depende de la disponibilidad local y la experiencia, así
como las características y preferencias individuales del paciente [1]. (Consulte "Neuroimagen del
accidente cerebrovascular isquémico agudo").

Las guías 2009 de AHA / ASA recomiendan imágenes de rutina no invasivas de los vasos
cervicocefálicos como parte de la evaluación de pacientes con sospecha de TIA [1]. Las directrices
señalan que es razonable obtener pruebas no invasivas de la vasculatura intracraneal si el
conocimiento de una estenosis u oclusión intracraneal alterará el tratamiento.

Aunque los estudios no invasivos se consideran confiables para la exclusión de la estenosis

intracraneal, las guías AHA / ASA 2009 concluyen que el diagnóstico confiable de la presencia y
grado de estenosis intracraneal requiere evaluación con angiografía con catéter para confirmar
anomalías detectadas con pruebas no invasivas [1].

Se puede usar un Doppler focalizado y una prueba de neuroimagen (p. Ej., MRA o CTA) para
establecer una fuente arterial de embolia o flujo bajo. Estas pruebas pueden excluir una fuente
arterial en los casos en que los síntomas se deben a una embolia proximal del corazón, la aorta o
una fuente desconocida, y en los casos en que los síntomas se deben a una enfermedad de vasos
pequeños (consulte "Evaluación de la estenosis de la arteria carótida"). . Los siguientes son
aspectos importantes con respecto a tales pruebas:

● Los estudios de ecografía dúplex y Doppler transcraneal requieren habilidades técnicas

considerables para realizar y un intérprete experimentado. Deben usarse solo si existe la confianza
adecuada de que las pruebas y la interpretación son confiables.
● La angiografía convencional se asocia con un pequeño riesgo de accidente cerebrovascular y
debe ser realizada por médicos con experiencia. Solo se debe considerar cuando el diagnóstico es
incierto por métodos no invasivos, y cuando la prueba del diagnóstico es esencial para una terapia
preventiva adecuada. Como ejemplo, si se sospecha una de las lesiones arteriales productoras de
accidente cerebrovascular antes mencionadas, pero no se confirma con los métodos
convencionales Doppler, MRI o CT no invasivos, se puede considerar la angiografía.

La distinción entre arteria-arteria y otras fuentes de embolia (principalmente cardiacas) puede ser
difícil. La sospecha de la primera suele aparecer una vez que se ha identificado la patología
vascular en un vaso grande (p. Ej., Con una prueba no invasiva). Los hechizos repetitivos dentro de
un solo territorio vascular también sugieren una fuente de arteria a arteria, como es un
ecocardiograma normal.

Evaluación cardíaca: se debe considerar una posible fuente cardíaca en pacientes con AIT o
accidente cerebrovascular isquémico causado por embolia. Como mínimo, dichos pacientes deben
recibir un electrocardiograma estándar de 12 derivaciones tan pronto como sea posible después
del inicio de los síntomas [1].

La monitorización cardíaca es una parte esencial de la evaluación para excluir la fibrilación

auricular en el contexto de un TIA embólico o accidente cerebrovascular. La monitorización del
ritmo cardíaco con telemetría para pacientes hospitalizados o monitor Holter es útil para
pacientes sin una etiología clara después de la imagen cerebral inicial y la electrocardiografía [1].
Para pacientes con un AIT criptogénico y sin evidencia de fibrilación auricular en el ECG y
monitorización cardíaca durante las 24 horas, sugerimos la monitorización cardiaca ambulatoria
durante varias semanas [2]. (Consulte "Descripción general de la evaluación del accidente
cerebrovascular", sección sobre "Monitoreo de la fibrilación auricular oculta").

La ecocardiografía es razonable cuando no se han identificado causas de AIT o accidente

cerebrovascular isquémico por otros aspectos del tratamiento [1]. TTE es la prueba inicial
preferida para la mayoría de los pacientes con sospecha de embolia cardíaca o aórtica, incluida
(ver "Ecocardiografía en la detección de fuentes de embolia sistémica cardiaca y aórtica", sección
sobre "Elección entre TTE y TEE"):

● Pacientes ≥45 años con un evento cerebrovascular

● Pacientes con una alta sospecha de trombo ventricular izquierdo

● Pacientes en quienes TEE está contraindicado

Pacientes con una alta sospecha de trombo ventricular izquierdo

● Pacientes en quienes la ETE está contraindicada (p. Ej., Estenosis esofágica, estado
hemodinámico inestable) o que rechazan la ETE

TEE es la prueba inicial preferida para localizar la fuente de embolia en las siguientes
circunstancias:

● Pacientes <45 años sin enfermedad cardiovascular conocida (es decir, ausencia de infarto de
miocardio o antecedentes de enfermedad valvular)
● Pacientes con una probabilidad pretest alta de una fuente embólica cardíaca (tabla 6) en
quienes un ETT negativo sería probablemente falsamente negativo

● Pacientes con fibrilación auricular y sospecha de trombo en la orejuela izquierda o en la aurícula

izquierda, especialmente en ausencia de anticoagulación terapéutica, pero solo si la ETE impactara
en la administración

● Pacientes con una válvula cardíaca mecánica

● Pacientes con sospecha de patología aórtica

El uso de la ecocardiografía para la detección de fuentes cardíacas de embolia se analiza con

mayor detalle por separado. (Ver "Ecocardiografía en la detección de fuentes cardíacas y aórticas
de embolia sistémica".)

Los hemocultivos, la velocidad de sedimentación de eritrocitos o la prueba de anticuerpos

antinucleares están indicados si se sospecha una endocarditis bacteriana o no bacteriana.

Exámenes de sangre: en pacientes con sospecha de AIT, se deben considerar los siguientes análisis
de sangre [1,8,25]:

● Hemograma completo (CBC)

● Tiempo de protrombina y tiempo parcial de tromboplastina

● electrolitos séricos y creatinina

● Glucosa y lípidos en sangre en ayunas

● Tasa de sedimentación globular (ESR)

La sospecha de trastornos sanguíneos como posibles fuentes de isquemia cerebral debería

plantearse en los siguientes entornos [25]:

● Accidente cerebrovascular criptogénico o AIT

● Edad 45 o menos

● Historial de disfunción de la coagulación

● Múltiples oclusiones arteriales y venosas

● Cáncer sospechado o confirmado

● Historial familiar de eventos trombóticos

En estos entornos, se deben considerar estudios adicionales de sangre y coagulación. Este tema se
discute en otra parte. (Consulte "Descripción general de la evaluación del accidente
cerebrovascular", sección sobre "Análisis de sangre").

RIESGO DE ACCIDENTE RECURRENTE - La AIT es una emergencia neurológica porque los pacientes
con accidente cerebrovascular basado en el tiempo y accidente cerebrovascular menor (es decir,
no discapacitante) tienen un mayor riesgo de accidente cerebrovascular recurrente. Este riesgo se
ilustra con los siguientes estudios:

● Un metaanálisis de 11 estudios observacionales publicados hasta diciembre de 2006 encontró

que el riesgo de accidente cerebrovascular a los 2 días, 30 días y 90 días después del TIA fue de
3.5, 8.0 y 9.2 por ciento, respectivamente [26]. En los tres estudios que utilizaron la determinación
activa de los resultados del accidente cerebrovascular (es decir, la evaluación cara a cara por un
facultativo en lugar del uso de datos administrativos), el riesgo de 2, 30 y 90 días de ACV fue aún
mayor (9,9, 13.4 y 17.3 por ciento, respectivamente). Se informaron hallazgos similares en un
metanálisis de 18 cohortes publicados hasta junio de 2007 [21].

● Un estudio de cohorte prospectivo bien diseñado de 2447 participantes del ensayo TIA
holandés, publicado en 2005, encontró que el riesgo de eventos vasculares mayores y accidente
cerebrovascular fue mayor poco después de AIT o accidente cerebrovascular menor, disminuyó a
su punto más bajo en aproximadamente tres años, y luego aumentó progresivamente durante el
resto del seguimiento de 10 años (figura 1) [27]. Por el contrario, el riesgo de mortalidad aumentó
gradualmente a lo largo del estudio. En 10 años, el 60 por ciento había muerto y el 54 por ciento
había experimentado nuevos eventos vasculares (accidente cerebrovascular e infarto de
miocardio). La supervivencia libre de eventos fue del 48 por ciento. Los factores predictivos de
riesgo de eventos vasculares y muerte incluyeron la edad mayor de 65 años, diabetes,
claudicación, cirugía vascular previa y ondas Q patológicas en el electrocardiograma basal.

● En un informe de 2016 del proyecto TIAregistry.org, un registro multinacional prospectivo de

más de 4700 pacientes con AIT o accidente cerebrovascular menor (definido por una escala de
Rankin modificada de 0 o 1 cuando se evaluó por primera vez), los riesgos estimados de accidente
cerebrovascular en los días 2 , 30, 90 y 365 después del evento índice fueron 1.5, 2.8, 3.7 y 5.1 por
ciento, respectivamente [28]. Estas tasas son más bajas que las informadas previamente,
posiblemente debido a la implementación más rápida de estrategias más nuevas y más efectivas
para la prevención secundaria del accidente cerebrovascular isquémico; el registro incluyó solo
sitios con sistemas dedicados para la evaluación urgente de AIT, y la mayoría de los pacientes
fueron atendidos por un especialista en apoplejía dentro de las 24 horas del inicio de los síntomas.
Los factores de riesgo independientes para el accidente cerebrovascular recurrente fueron infartos
múltiples en imágenes cerebrales, arteriosclerosis de arterias grandes y una puntuación ABCD2 de
6 o 7. (Ver "Estratificación de riesgo" a continuación).

La urgencia asociada con TIA se deriva también de la observación de que es más probable que
ocurran TIA en las horas y los días inmediatamente anteriores al accidente cerebrovascular
isquémico. Como ejemplo, un estudio que analizó cuatro cohortes de pacientes con ictus
isquémico reciente encontró que los AIT se produjeron con mayor frecuencia en las 48 horas
previas al accidente cerebrovascular [29]. Otro estudio encontró que el riesgo de accidente
cerebrovascular isquémico que ocurre dentro de las 24 horas de un AIT probable o definitivo fue
de aproximadamente 5 por ciento [30]. De todos los accidentes cerebrovasculares isquémicos
durante los 30 días posteriores a un primer AIT, el 42 por ciento ocurrió dentro de las primeras 24
horas. Esto puede ser una sobreestimación relacionada con la dificultad de distinguir un único
evento isquémico (accidente cerebrovascular) con síntomas fluctuantes de eventos separados (AIT
seguido de accidente cerebrovascular) en un corto período de tiempo. Sin embargo, estas
observaciones subrayan el alto riesgo inicial de desarrollar un déficit permanente después de los
síntomas isquémicos transitorios y la importancia de la evaluación urgente, la estratificación del
riesgo y el tratamiento.

Teniendo en cuenta esta ventana de tiempo corto y alto riesgo de accidente cerebrovascular (1,5 a
3,5 por ciento en las primeras 48 horas después de TIA [26,28]), la evaluación neurológica y la
intervención para AIT deben ocurrir con urgencia. Además, los TIA clínicos asociados con evidencia
de infarto por neuroimagen pueden ser un marcador de riesgo particularmente alto de accidente
cerebrovascular isquémico. (Consulte "Importancia del infarto" a continuación).

El reconocimiento y la evaluación urgente de los TIA pueden identificar a los pacientes que pueden
beneficiarse de la terapia preventiva o de la revascularización de grandes vasos como la arteria
carótida. Como ejemplos, los TIA del territorio carotídeo premonitorio ocurren en
aproximadamente 50 a 75 por ciento de los pacientes con accidente cerebrovascular isquémico
por enfermedad carotídea extracraneal [31-33], y los AIT vertebrobasilares se asocian con un
riesgo de accidente cerebrovascular o muerte posterior que es similar o posiblemente mayor que
eso visto con TIA carotídeo [34].

La etiología de la TIA (AIT) causada por patologías vasculares (es decir, arteriosclerosis de arterias
grandes y enfermedad de vasos pequeños) parece conferir un mayor riesgo de accidente
cerebrovascular posterior que los subtipos cardíacos y otros subtipos no vasculares de AIT. Sin
embargo, la evidencia disponible no es completamente consistente:

● En una serie prospectiva de 410 pacientes con AIT, el subtipo de arteriosclerosis de arteria
grande de AIT se asoció con un mayor riesgo de recurrencia de ictus a los 7 y 90 días que otros
subtipos de TIA (cardioembolismo, enfermedad de vaso pequeño, indeterminado u otra causa
determinada) [35]. Además, el proyecto prospectivo TIAregistry.org encontró que la
arteriosclerosis de la arteria grande era un factor de riesgo independiente para el accidente
cerebrovascular recurrente [28].

● Un estudio poblacional prospectivo de Irlanda encontró que la estenosis carotídea ≥ 50 por

ciento era un predictor independiente de accidente cerebrovascular a los 90 días después del AIT,
mientras que no se observó asociación entre la fibrilación auricular y el accidente cerebrovascular
posterior [36].

● Otro estudio prospectivo basado en la población del Reino Unido informó que TIA debido a
vasculopatía de vasos pequeños se asoció con un mayor riesgo de accidente cerebrovascular
temprano que TIA debido a otras causas [37]. El riesgo de apoplejía fue particularmente elevado
después de múltiples TIA de pequeños vasos estereotipados que se producen en un breve período
de tiempo y se caracterizan por síntomas motores o sensoriales pero sin signos corticales, el
llamado "síndrome de advertencia capsular" [38] o "síndrome lacunar tartamudo". Aunque los
datos son limitados, el riesgo de un accidente cerebrovascular temprano (dentro de los siete días)
después de dichos eventos puede ser> 40 por ciento [37,38].

Estratificación del riesgo: los métodos que pueden evaluar con fiabilidad el riesgo de accidente
cerebrovascular después de un TIA en pacientes individuales serían útiles para clasificar a los
pacientes. La discusión que sigue se aplica a la definición tradicional basada en el tiempo de AIT,
que se caracteriza clínicamente por la naturaleza temporal (<24 horas) de los síntomas
neurológicos asociados.

Una evaluación simple pero subóptima llamada puntuación ABCD2 (es decir, ABCD al cuadrado,
edad, presión arterial, características clínicas, duración de los síntomas y diabetes) se diseñó para
identificar pacientes con alto riesgo de accidente cerebrovascular isquémico en los primeros siete
días después de TIA [ 39]. La puntuación ABCD2 se cuenta de la siguiente manera:

● Edad (≥60 años = 1 punto)

● Elevación de la presión sanguínea cuando se evalúa por primera vez después de TIA (sistólica
≥140 mmHg o diastólica ≥90 mmHg = 1 punto)

● Características clínicas (debilidad unilateral = 2 puntos, alteración aislada del habla = 1 punto,
otros = 0 puntos)

● Duración de los síntomas de TIA (≥60 minutos = 2 puntos; de 10 a 59 minutos = 1 punto; <10
minutos = 0 puntos)

● Diabetes (presente = 1 punto)

Los riesgos estimados de apoplejía de dos días determinados por el puntaje ABCD2 en las cohortes
de derivación y validación combinadas fueron los siguientes [39]:

● Puntuación de 6 a 7: alto riesgo de accidente cerebrovascular de dos días (8 por ciento)

● Puntuación de 4 a 5: riesgo moderado de apoplejía de dos días (4 por ciento)

● Puntuación de 0 a 3: bajo riesgo de apoplejía de dos días (1 por ciento)

El puntaje ABCD2 fue diseñado para ser utilizado en la atención primaria para estratificar a los
pacientes de acuerdo con el riesgo de accidente cerebrovascular y así identificar a aquellos que
requieren una evaluación de emergencia por parte de los especialistas. Sin embargo, su
rendimiento predictivo no es óptimo, como lo ilustran las siguientes observaciones:

● Una revisión sistemática y metaanálisis de 29 estudios que incluyeron a más de 13,700 pacientes
con AIT descubrieron que el puntaje ABCD2 no distinguía de manera fiable a aquellos con bajo y
alto riesgo de accidente cerebrovascular recurrente, o aquellos con TIA e imitadores TIA [40].

● Un metanálisis anterior encontró que el puntaje fue pobre en entornos de bajo riesgo inicial y en
TIA diagnosticados por no especialistas [41].

● El poder predictivo de la puntuación ABCD2 es generalmente menor en los entornos

hospitalarios en comparación con los entornos basados en la población, lo que limita su utilidad
para las poblaciones de alto riesgo [39,42,43].

Importancia del infarto: hay evidencia acumulada que sugiere que los hallazgos de infarto agudo
en la RM con difusión (DWI) [44-48] o las lesiones isquémicas agudas o crónicas en la TC [49]
después de un evento isquémico transitorio son predictores importantes de accidente
cerebrovascular. Como ejemplo, en un análisis conjunto de 3206 pacientes con AIT que fueron
evaluados con resonancia magnética de difusión, el riesgo de accidente cerebrovascular a los siete
días fue mucho menor en pacientes sin infarto en comparación con aquellos con infarto (0,4 frente
a 7,1 por ciento) [50 ] En pacientes con un evento transitorio imaginativo positivo, el riesgo de
accidente cerebrovascular a los 90 días parece ser tan alto como 14 por ciento [44-46,51]. Por el
contrario, después de un evento transitorio negativo en la obtención de imágenes, el riesgo
correspondiente es <1 por ciento.

Los modelos de riesgo que combinan información de DWI agudo, angiografía no invasiva y
presunta etiología de AIT mejoran la precisión de la predicción de riesgo de accidente
cerebrovascular después del AIT [44,45,50,52-56]. Hay una serie de ejemplos:

● Varios puntajes se basan en la puntuación convencional de ABCD2:

• El modelo de Predicción basada en imágenes y clínica (CIP, por sus siglas en inglés) incorpora
hallazgos de resonancia magnética ponderada por difusión con una puntuación de ABCD2
dicotomizada [44].

• La puntuación ABCD2I agrega información sobre el infarto cerebral en la RM con difusión

ponderada o la TC [50].

• El puntaje ABDC3-I asigna puntos para un TIA anterior dentro de los siete días posteriores al
evento índice y además incorpora datos del diagnóstico inicial de imagen cerebral y carotídea [52].

● El puntaje del Recurrence Risk Estimator (RRE) combina la historia clínica (antecedentes
recientes de accidente cerebrovascular o TIA más subtipo de accidente cerebrovascular) y la
información de imágenes (ubicación, multiplicidad, distribución y edad de los infartos cerebrales)
[53] para predecir el accidente cerebrovascular recurrente después de TIA con infarto [57,58]
Como se mencionó anteriormente, el AIT basado en el tiempo asociado con un infarto agudo de
cerebro es una afección de alto riesgo y el RRE es el único puntaje predictivo que se puede utilizar
para estratificar aún más el riesgo en esta población en particular. El puntaje identifica
subconjuntos de pacientes con un riesgo de accidente cerebrovascular de siete días que es tan
bajo como 1 por ciento y tan alto como 40 por ciento. El puntaje RRE fue validado externamente
en una cohorte multicéntrica de más de 1400 pacientes con accidente cerebrovascular isquémico
agudo [59].

Se necesita investigación adicional y validación de estos modelos para determinar si estos modelos
de estratificación de riesgo de accidente cerebrovascular tienen alguna utilidad para la práctica
clínica. El requisito de MRI limita la aplicabilidad generalizada de los modelos avanzados de
predicción de riesgos.

TRATAMIENTO INMEDIATO: Recomendamos que se implemente sin demora una evaluación

diagnóstica apropiada y un tratamiento de prevención de accidente cerebrovascular,
preferiblemente dentro de un día del evento isquémico, para los pacientes que presenten TIA o
accidente cerebrovascular isquémico leve (no incapacitante).

La acumulación de evidencia sugiere que la intervención inmediata después de un AIT o un

accidente cerebrovascular isquémico menor (no incapacitante) puede reducir el riesgo de
accidente cerebrovascular recurrente en comparación con la intervención retrasada. Este punto se
ilustra con los siguientes informes:
● El estudio prospectivo EXPRESS evaluó el impacto de agilizar el tratamiento ambulatorio para
AIT o accidente cerebrovascular isquémico leve [60]. Para comparar el tratamiento tradicional con
el acelerado, el estudio se realizó en dos fases. En la fase uno, 323 pacientes fueron atendidos en
un entorno clínico tradicional donde la evaluación requirió una cita programada y se hicieron
recomendaciones de tratamiento a los médicos remitentes. En la fase dos, 297 pacientes fueron
atendidos en una clínica de infarto sin necesidad de concertar una cita, y el tratamiento fue
implementado inmediatamente por los practicantes de la clínica. En ambas fases, el tratamiento
de AIT confirmado o ictus se individualizó de acuerdo con las características del paciente, pero
generalmente incluyó terapia antiagregante plaquetaria o anticoagulante, terapia con estatinas,
medicación antihipertensiva y endarterectomía carotídea según sea necesario. Aunque EXPRESS
no fue un ensayo aleatorizado, el estudio se anidó en un estudio poblacional continuo de ACV y
AIT, por lo que se minimizaron los posibles problemas de evaluación incompleta y sesgo de
selección que complican los estudios observacionales. Se informaron las siguientes observaciones
[60]:

La mediana de demora en la evaluación en la consulta externa se redujo significativamente de la

fase uno a la fase dos (3 días versus <1 día), al igual que la mediana de la demora hasta la primera
prescripción del tratamiento (20 días versus 1 día)

• El riesgo de accidente cerebrovascular recurrente a los 90 días fue significativamente menor

para los pacientes observados en la fase dos que para los observados en la fase uno (2.1 versus
10.3 por ciento, índice de riesgo ajustado 0.20, IC 95% 0.08-0.49)

● El estudio observacional SOS-TIA analizó la evaluación rápida de 1085 pacientes con sospecha de
TIA en una clínica hospitalaria con acceso las 24 horas [61]. Los pacientes fueron evaluados dentro
de las cuatro horas de ingreso, y aquellos con un diagnóstico final de AIT confirmado o posible (n =
845) recibieron tratamiento inmediato con un programa de prevención de accidente
cerebrovascular que incluía tratamiento antiagregante plaquetario o anticoagulante y / o
revascularización carotídea, según correspondiera. A los 90 días, la frecuencia de ictus observada
fue mucho más baja que la tasa de ictus esperada predicha por los puntajes ABCD2 (1.24 versus
5.96 por ciento). (Ver 'Estratificación del riesgo' más arriba.)

Los resultados de este estudio deben interpretarse con precaución debido a limitaciones
metodológicas, incluido el uso de las puntuaciones ABCD2 para predecir el riesgo de accidente
cerebrovascular, en lugar de la determinación del riesgo de accidente cerebrovascular en una
población de control [62].

La evaluación temprana y la intervención para la enfermedad de la arteria carótida sintomática

pueden ser un aspecto importante de la prevención del accidente cerebrovascular. La evidencia de
apoyo proviene de un análisis conjunto de los ensayos NASCET y ECST, que encontraron que la
endarterectomía carotídea temprana (dentro de las dos semanas de un accidente cerebrovascular
no permanente o TIA) mejoró significativamente los resultados en comparación con la cirugía
posterior [63]. Por lo tanto, la identificación temprana de la enfermedad carótida sintomática es
crítica. (Consulte "Manejo de la enfermedad aterosclerótica carotídea sintomática", sección
"Duración de la cirugía").
Tratamiento por etiología: el abordaje preferido para el tratamiento del AIT y del ictus isquémico
es determinar la fisiopatología del evento y tratarlo en consecuencia. Esto se revisa aquí
brevemente y se discute en detalle en otra parte. (Consulte "Prevención secundaria para causas
específicas de accidente cerebrovascular isquémico y ataque isquémico transitorio".)

● Las opciones para la prevención secundaria de AIT o accidente cerebrovascular isquémico

causado por enfermedad de las arterias grandes incluyen revascularización (principalmente para la
estenosis de la arteria carótida interna sintomática) y terapia médica intensiva (es decir,
antiagregante plaquetario, antihipertensivo y estatinas) para la reducción del riesgo multifactorial.
(Consulte "Prevención secundaria para causas específicas de accidente cerebrovascular isquémico
y ataque isquémico transitorio", sección sobre "Enfermedad de las arterias grandes").

● Los pacientes seleccionados con estenosis de la arteria carótida interna sintomática reciente del
50 al 99 por ciento que tienen una esperanza de vida de al menos cinco años generalmente son
tratados con endarterectomía carotídea. Para pacientes con AIT o accidente cerebrovascular
isquémico con endarterectomía carotídea, recomendamos que la aspirina a una dosis de 81 a 325
mg / día comience antes de la cirugía. (Consulte "Tratamiento de la enfermedad aterosclerótica
carotídea sintomática" y "Endarterectomía carotídea", sección "Terapia antiagregante
plaquetaria").

● Para los pacientes con AIT o apoplejía causados por enfermedad de vasos pequeños, el
tratamiento médico (es decir, antiagregante plaquetario, antihipertensivo y estatinas) es el pilar
principal para la prevención secundaria del accidente cerebrovascular. (Consulte "Prevención
secundaria para causas específicas de accidente cerebrovascular isquémico y ataque isquémico
transitorio", sección sobre "Oclusión de la arteria pequeña").

● La mayoría de los pacientes con accidente cerebrovascular isquémico criptogénico o AIT deben
ser tratados con reducción de la presión arterial, terapia antitrombótica, terapia con estatinas y
modificación del estilo de vida. Sin embargo, la terapia antitrombótica óptima de los pacientes con
accidente cerebrovascular criptogénico que tienen foramen oval permeable, aneurisma del
tabique auricular, enfermedad aórtica ateromatosa o trastornos de la coagulación es incierta.
(Consulte "Accidente cerebrovascular criptogénico", sección sobre "Prevención secundaria").

● Para la mayoría de los pacientes con fibrilación auricular y accidente cerebrovascular isquémico
reciente o AIT, recomendamos la anticoagulación oral. Recomendamos la aspirina para pacientes
con fibrilación auricular y accidente cerebrovascular cardioembólico que tienen contraindicaciones
para la terapia anticoagulante. (Consulte "Fibrilación auricular: tratamiento anticoagulante para
evitar la embolización").

Administración de factores de riesgo: la administración de factores de riesgo es apropiada para

todos los pacientes con accidente cerebrovascular isquémico o AIT, y la mayoría de los pacientes
debe tratarse con todas las estrategias de reducción de riesgo disponibles. Las estrategias
actualmente viables incluyen la terapia antitrombótica, la reducción de la presión arterial, las
estatinas y la modificación del estilo de vida, incluida la cesación tabáquica. Estas intervenciones
se discuten con mayor detalle por separado. (Consulte "Descripción general de la prevención
secundaria del accidente cerebrovascular isquémico").
VÍNCULOS DE LA GUÍA DE LA SOCIEDAD: los enlaces a la sociedad y las directrices patrocinadas por
el gobierno de países seleccionados y regiones de todo el mundo se brindan por separado. (Ver
"Enlaces de la guía de la sociedad: Accidente cerebrovascular en adultos").

INFORMACIÓN PARA PACIENTES: UpToDate ofrece dos tipos de materiales educativos para el
paciente, "Lo básico" y "Más allá de lo básico". Las piezas de educación básica para pacientes
están escritas en lenguaje sencillo, en el nivel de lectura de 5º a 6º grado, y responden a las cuatro
o cinco preguntas clave que un paciente podría tener sobre una determinada afección. Estos
artículos son los mejores para los pacientes que desean una visión general y que prefieren
materiales cortos y fáciles de leer. Más allá de lo básico, las piezas de educación para pacientes
son más largas, más sofisticadas y más detalladas. Estos artículos están escritos en el nivel de
lectura de 10º a 12º grado y son los mejores para los pacientes que desean información detallada
y se sienten cómodos con alguna jerga médica.

Aquí están los artículos de educación del paciente que son relevantes para este tema. Le
recomendamos que imprima o envíe estos temas por correo electrónico a sus pacientes. (También
puede buscar artículos sobre educación del paciente en una variedad de temas buscando en
"información del paciente" y la palabra clave de interés).

● Temas básicos (consulte "Educación del paciente: Accidente cerebrovascular (Conceptos

básicos)" y "Educación del paciente: ataque isquémico transitorio (Conceptos básicos)".

● Más allá de los temas básicos (consulte "Educación del paciente: Síntomas y diagnóstico de ictus
(Más allá de lo básico)" y "Educación del paciente: ataque isquémico transitorio (Más allá de lo
básico)")

RESUMEN Y RECOMENDACIONES

● La evaluación inicial de la sospecha de ataque isquémico transitorio (AIT) y de accidente

cerebrovascular isquémico menor (es decir, no incapacitante) incluye imágenes cerebrales
urgentes, imágenes neurovasculares y una evaluación cardíaca (algoritmo 1). Las pruebas de
laboratorio son útiles para descartar las causas metabólicas y hematológicas de los síntomas
neurológicos. (Ver 'Evaluación urgente' más arriba).

● El AIT definido tradicionalmente (es decir, basado en el tiempo, que dura <24 horas) y el
accidente cerebrovascular isquémico leve se asocian con un alto riesgo temprano de accidente
cerebrovascular recurrente. El riesgo de accidente cerebrovascular en los primeros dos días
después de TIA es de aproximadamente 4 a 10 por ciento. El puntaje ABCD2 (tabla 5) se diseñó
para identificar pacientes con alto riesgo de accidente cerebrovascular isquémico en este período
de tiempo, pero su desempeño predictivo no es óptimo. Los modelos de estratificación de riesgo
que combinan información de imágenes cerebrales, imágenes neurovasculares y supuesta
etiología de TIA además de la puntuación clínica de ABCD2 pueden mejorar la precisión de la
predicción de riesgo de accidente cerebrovascular después de TIA. (Consulte "Riesgo de accidente
cerebrovascular recurrente" más arriba).

● La acumulación de evidencia sugiere que la evaluación inmediata y la intervención después de

un AIT o accidente cerebrovascular isquémico menor reducen el riesgo de accidente
cerebrovascular recurrente. Para los pacientes que presentan AIT o accidente cerebrovascular
isquémico leve, recomendamos la implementación de una evaluación diagnóstica adecuada y un
tratamiento de prevención de accidente cerebrovascular sin demora, preferiblemente dentro de
un día del evento isquémico (Grado 1B). (Ver 'Tratamiento inmediato' más arriba).

● La administración del factor de riesgo es apropiada para todos los pacientes con accidente
cerebrovascular isquémico o AIT, y la mayoría de los pacientes debe tratarse con todas las
estrategias de reducción de riesgo disponibles. Las estrategias actualmente viables incluyen
reducción de la presión arterial, estatinas, terapia antiplaquetaria y modificación del estilo de vida,
incluida la cesación tabáquica. Estas intervenciones se discuten con mayor detalle por separado.
(Consulte "Descripción general de la prevención secundaria del accidente cerebrovascular
isquémico").

● Se proporciona una descripción general del tratamiento de las causas específicas de AIT y
accidente cerebrovascular isquémico por separado. (Ver "Prevención secundaria para causas
específicas de accidente cerebrovascular isquémico y ataque isquémico transitorio"

Una visión general del tratamiento de las causas específicas de AIT y accidente cerebrovascular
isquémico se proporciona por separado. (Consulte "Prevención secundaria para causas específicas
de accidente cerebrovascular isquémico y ataque isquémico transitorio".)