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Manual Obstetricia PDF
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DE EMERGENCIAS
OBSTÉTRICAS
Dr. Óscar Martínez Pérez
Dra. Emilia Guasch Arévalo
Dr. Ignacio Cueto Hernández
Tomo
Editado por INYECCMEDIA S.L. Inscrita en el registro mercantil de Madrid-Tomo 30433-Libro 0, Folio:86, Sección 8,
Hoja M 547753-INsc: 1-CIF: B86589124
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las leyes, la reproducción parcial o total de esta obra por cualquier medio o procedimiento, comprendidos la reprografía
y el tratamiento informático y la distribución de ejemplares de ella mediante alquiler o préstamo público.
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Dra. Silvia Mateos López
Especialista en Obstetricia y Ginecología
Coordinadora Paritorio
Hospital Universitario de Torrejón. Madrid
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Índice
5. Preeclampsia-Eclampsia ............................................................. 95
Dr. Óscar Martínez Pérez, Dra. Emilia Guasch Arévalo,
Dra. Blanca González Garzón de Zumárraga
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APÉNDICES
1 SAVoR 239
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ABREVIATUR AS
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MMAS Mortalidad Materna Aguda y Severa
MOET Managing Obstetrics Emergencies and Trauma
OCE Orificio Cervical Externo
OCI Orificio Cervical Interno
PCR Parada Cardiorrespiratoria
PEG Pequeño para la Edad Gestacional
PROMPT Practical Obstetric Multiprofessional Training
RCOG Royal College of Obstetricians and Gynaecologists
RCP Reanimación Cardiopulmonar
RCTE Registro Cardiotocográfico Externo
RNM Resonancia Nuclear Magnética
RR Riesgo Relativo
S Sensibilidad
SBAR Situation, Background, Assessment y Recommendation/
Response
SEDAR Sociedad Española de Anestesia y Reanimación
SEGO Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia
SI Severity Index
TAC Tomografía Axial Computerizada
TRA Técnicas de Reproducción Asistida
UI Unidades
URPA Unidad de Recuperación Posanestésica
UVI Unidad de Vigilancia Intensiva
VPP Valor Predictivo Positivo
VPN Valor Predictivo Negativo
WAOS Weighted Adverse Outcome Score
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17
18
MANUAL PR ÁCTICO
DE EMERGENCIAS
OBSTÉTRICAS
Autores
Dr. Óscar Martínez Pérez. Coordinador
Dr. Ignacio Cueto Hernández
Dra. Emilia Guasch Arévalo
INTRODUCCIÓN A LA OBRA
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Este libro nace de nuestra experiencia en la realización de varios cursos de
emergencias obstétricas para Obstetras, Anestesista y Matronas en los que
incorporamos esta herramienta en su planteamiento y por ello en cada capítulo
hemos tratado de dar respuesta a las preguntas que las distintos profesionales
pueden plantearse en una situación crítica en obstetricia.
Los autores son todos ellos expertos, profesores universitarios con experiencia en
cursos de formación similares, experiencia contrastada y reconocida en el tema
y líderes de opinión nacionales.
Hemos dividido la obra en dos tomos para facilitar su manejo. En el primer tomo
encontrarán cuatro de las emergencias obstétricas que se más se asocian a la
morbimortalidad materna. Es un tomo en el que la hemorragia obstétrica tanto
anteparto como posparto es tratada en 4 diferentes capítulos.
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MANUAL PR ÁCTICO
DE EMERGENCIAS OBSTÉTRICAS Capítulo
1
ORGANIZACIÓN SANITARIA
EN EMERGENCIA OBSTÉTRICA
Autores
Dr. Martínez Pérez
D. Alejandro Martínez
Dr. Cueto Hernández
INTRODUCCIÓN
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ORGANIZACIÓN SANITARIA EN EMERGENCIA OBSTÉTRICA
GESTIÓN DE RIESGOS
1. Multidisciplinar
2. Multiprofesional
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MANUAL PR ÁCTICO
DE EMERGENCIAS OBSTÉTRICAS Capítulo
1
Sin embargo hay una serie de patologías urgentes como la hemorragia posparto
que precisan para su correcto manejo de unidades altamente especializadas como
la radiología intervencionista, que suelen estar situadas en centros terciarios.
Calidad es hacer las cosas bien a la primera y como desarrollo deberíamos decir
que en emergencia obstétrica calidad es (5):
1. Hacer las cosas bien
2. Hacer lo correcto bien
3. Hacer lo correcto a la primera
4. Hacer lo correcto a la primera en equipo
Una emergencia obstétrica no es solo una situación que pone en riesgo la vida
de la madre y el feto, sino que además pone a prueba la calidad de la capacidad
organizativa y profesional de un equipo y un hospital. Muchas emergencias
obstétricas son eventos centinela de cuya evaluación se extraen numerosas
enseñanzas. Del análisis de cómo se ha producido la emergencia y cómo se
ha resuelto, surgen en la mayoría de las ocasiones conclusiones, que permiten
mejorar aún más el comportamiento del equipo obstétrico y la organización
sanitaria que lo sustenta. Aunque una emergencia obstétrica se haya resuelto,
no supone que la organización o los profesionales no hubieran podido hacer algo
distinto y mejor que hubiera reducido la morbi mortalidad materno-fetal. De ahí
surge el concepto en Medicina de morbilidad materna aguda y severa que proviene
del concepto Near Miss en aviación.
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ORGANIZACIÓN SANITARIA EN EMERGENCIA OBSTÉTRICA
Near Miss
La morbilidad materna aguda y severa (MMAS) o near miss fue definida, como toda complicación
que pone en riesgo la vida de la enferma durante la gestación o dentro de los 42 días posteriores
al nacimiento, debido a cualquier etiología relacionada o agravada por el embarazo o como
consecuencia de su manejo, con exclusión de las causas incidentales o accidentales, de la que
sobrevive por el tratamiento instituido o producto del azar (6,7)
Una vez conocidos por distintas fuentes cómo funciona nuestro servicio en cada
una de las emergencias obstétricas, es preciso establecer un plan de calidad que
viene determinado bien por la política de calidad asistencial de cada centro, bien
por iniciativas locales en cada unidad para mejorar el desempeño
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MANUAL PR ÁCTICO
DE EMERGENCIAS OBSTÉTRICAS Capítulo
1
• Muerte materna
• Cuerpo extraño olvidado en cavidad
• Eclampsia
• Muerte fetal intraútero: muerte fetal con 24 o más semanas de amenorrea
• Recién nacido con malformación mayor no diagnosticada de forma prenatal
• Pérdida de la gestación tras técnica invasiva (cuando se produce en los 14 días posteriores
a la misma)
• Prematuridad extrema: parto con edad gestacional ≤ 28 semanas
• Patología materna que precisa ingreso en reanimación o unidad de cuidados intensivos
• Distocia de hombros: cuando se necesita una maniobra específica para la extracción de los hombros
• Hemorragia puerperal: aquella que precisa para su control de otros métodos distintos del masaje
uterino, oxitócicos, ergomiméticos, o prostaglandinas
• pH en sangre de arteria de cordón umbilical < 7,10
• Traumatismo obstétrico materno: desgarros de III-IV grado (afectación de esfínter anal o mucosa
anorrectal)
• Hematoma vulvovaginal que precisa reintervención
• Lesión vesical en la cesárea
• Histerectomía obstétrica de urgencia: aquella realizada de forma no electiva en los primeros 40 días
posteriores a un parto o cesárea
• Rotura uterina completa: aquella que afecta al miometrio y la serosa, distinto de la dehiscencia de
cicatriz previa
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ORGANIZACIÓN SANITARIA EN EMERGENCIA OBSTÉTRICA
Los eventos centinela son sobre los que es necesario trabajar y establecer
protocolos y planes de formación definidos. Para mejorar la calidad asistencial y
mejorar la seguridad clínica de los pacientes, es preciso que en la organización
sanitaria exista un liderazgo en la cultura del cambio.(14,15)
Este liderazgo que debe recaer en las personas con mayores responsabilidades
en un servicio, debe crear un ambiente de seguridad que impulse cuatro
grandes medidas:
Uno de los más utilizados son el Adverse Outcome Index, el Weighted Adverse
Outcome Score (WAOS) y el Severity Index (SI).
El AOI es el porcentaje de mujeres que sufren uno o más de los eventos adversos
de la tabla. El American College of Obstetrician and Gynecologists, ha validado
una puntuación para una serie de eventos adversos de tal forma que establece
que el WAOS es la suma de esas puntuaciones dividido por el número de partos.
Este índice nos informa de la media de puntuación de eventos adversos por mujer.
El SI es la puntuación media de eventos adversos por mujer que los ha padecido.
Este parámetro refleja la posibilidad de prevención de complicaciones en una
paciente que ha tenido un evento adverso.
Estos índices nos ayudan a medir el impacto de las medidas como la mejora del
trabajo en equipo, organización, formación y entrenamiento con simulación en
un servicio de obstetricia.
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MANUAL PR ÁCTICO
DE EMERGENCIAS OBSTÉTRICAS Capítulo
1
Trauma obstétrico 60
Transfusión de sangre 20
Desgarro de 3 y 4º 5
Los trabajos en EEUU (que han estudiado la medición de estos índices antes y
después de la implantación de programas de trabajo en equipo en obstetricia,
han demostrado que sobre una población de 14.271 partos entre 1999-2001, un
5,9% sufrió al menos un evento adverso (AOI anual 5,9% con CI 5,3%-6,5%),
con una WAOS de 1,15 y un SI de 19,380. Una vez implantado un entrenamiento
reglado (año 2002), en los años siguientes (2003-2006) sobre 19.830 partos,
el AOI anual descendió a un 4.6 % (CI 4,1-5,2%).El WAOS descendió a 0,75
(33% menos) y el SI descendió a 16,8.
Un descenso del AOI de 1,4 puntos, supuso 291 mujeres menos con eventos
adversos (1,5 menos por semana).(4,18)
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ORGANIZACIÓN SANITARIA EN EMERGENCIA OBSTÉTRICA
a. Comunicación
b. Evaluación de situaciones
c. Liderazgo
Una de las mayores dificultades con las que nos encontramos en el manejo de
emergencia obstétrica, es conseguir que el personal que debe estar implicado
en su manejo se comunique de manera eficaz. Los problemas de comunicación,
están presentes en el análisis raíz de la mayoría de los casos de malos resultados
en la respuesta a una emergencia.
1. Formular el mensaje que debe ser sucinto y completo. Para ello se han
propuesto herramientas que ayudan a la elaboración del mensaje.
Entre ellas se encuentra el SBAR. Acrónimo de Situación, Background,
Assesment y Recomendation/Response. Nosotros hemos traducido este
formulario y lo hemos adaptado al castellano.(21) (Ver apéndice 1)
2. Dirigirse a cada miembro del equipo de tal forma que entienda que el
mensaje va dirigido a él/ella. Esto se hace llamándole por su nombre y/o
a través del contacto visual.
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MANUAL PR ÁCTICO
DE EMERGENCIAS OBSTÉTRICAS Capítulo
1
Liderazgo
• Reparte con determinación y claridad las tareas entre los miembros del
equipo.
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ORGANIZACIÓN SANITARIA EN EMERGENCIA OBSTÉTRICA
Evaluación de situaciones
Apoyo mutuo
Miembros Tareas
Obstetras, anestesistas
neonatólogos matronas, Llevan el peso de la asistencia
residentes, instrumentistas al parto y puerperio.
Núcleo asistencial
de quirófano, administrativos, Son los que cuidan a las
celadores, auxiliares de pacientes directamente
enfermería
No implicados directamente en
Jefe de paritorio.
la asistencia. Visión “desde las
Obstetra alturas” del escenario completo.
Coordinación Liderazgo y evaluación
Supervisora de matronas de situaciones. Deciden
sobre prioridades y gestión
Adjunto senior anestesia
sobrecarga asistencial
Se establecen antes de cada
Médicos y enfermeras entre la guardia para responder y
Grupo de contingencia
guardia de cada día registrar las emergencias
obstétricas severas que ocurran
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MANUAL PR ÁCTICO
DE EMERGENCIAS OBSTÉTRICAS Capítulo
1
En los últimos años, las organizaciones sanitarias están haciendo grandes esfuerzos
para mejorar la seguridad de los pacientes y disminuir los efectos adversos. Una
parte importante de las iniciativas están dirigidas al entrenamiento de profesionales
utilizando la simulación clínica como herramienta docente.(25)
Esto contrasta con el hecho de que aunque los profesionales sanitarios tienen
una gran actividad asistencial con numerosas oportunidades de aprendizaje o
han atendido a numerosos casos urgentes, sin embargo, disponen de muy poco
o nada de tiempo para reflexionar sobre sus vivencias y actuaciones, y así poder
generar cambio en la forma de trabajar.
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ORGANIZACIÓN SANITARIA EN EMERGENCIA OBSTÉTRICA
Se han descrito varios elementos para conseguir que un debriefing sea efectivo. La
Asociación Internacional de Enfermería para la Simulación Clínica y el aprendizaje
recientemente ha propuesto los siguientes estándares:
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MANUAL PR ÁCTICO
DE EMERGENCIAS OBSTÉTRICAS Capítulo
1
El elemento que más influye en los resultados clínicos ante una emergencia
obstétrica es la calidad del entrenamiento del equipo que permita mejorar
constantemente la capacidad de llevar a cabo bajo presión, tareas médico
quirúrgicas complejas de manera secuencial a gran velocidad, en un entorno con
gran carga emocional, independientemente de la hora o del día de la semana y que
ésta actuación se coordine con los distintos niveles de la organización sanitaria.
Podemos definir urgencia como la “Situación clínica con capacidad para generar
deterioro o peligro para la salud o la vida del paciente, en función del tiempo
transcurrido entre su aparición y la instauración de un tratamiento efectivo, que
condiciona un episodio asistencial con importante consumo de recursos, en un
corto período de tiempo”.
En el momento actual y desde mediados de los años 60, han ido apareciendo
distintos sistemas de clasificación que se han ido imponiendo por todo el mundo,
las variaciones que proponen son diversas, desde quien realiza la entrevista de
clasificación (enfermeras, matronas o médicos), el número de grupos en que se
dividen las pacientes (3-4 ó 5), o la guía de procesos de clasificación (semiológica,
sindrómicas…).(29-32)
Que no exista un modelo único de triage, hace pensar que cada país ha mejorado
o adaptado a sus circunstancias locales los sistemas de recepción y distribución
de los pacientes a su llegada a urgencias.
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ORGANIZACIÓN SANITARIA EN EMERGENCIA OBSTÉTRICA
Tabla 1
Tabla 2
ANÁLISIS DE SÍ SÍ NO SÍ SÍ
CONCORDANCIA
ESTUDIOS
DE VALIDEZ SÍ SÍ NO SÍ SÍ
Y UTILIDAD
UTILIZACIÓN
UNIVERSAL SÍ SÍ SÍ NO SÍ
EN SU PAÍS
BASADA EN
CATEGORIAS NO NO SÍ NO SÍ
SINTOMÁTICAS
BASADA EN
ALGORITMOS NO NO SÍ SÍ SÍ
CLÍNICOS
BASADAS EN ESCALAS
DE URGENCIAS SÍ SÍ NO NO SÍ
PREDEFINIDAS
FORMATO NO NO SÍ NO SÍ
ELECTRÓNICO
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MANUAL PR ÁCTICO
DE EMERGENCIAS OBSTÉTRICAS Capítulo
1
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ORGANIZACIÓN SANITARIA EN EMERGENCIA OBSTÉTRICA
• Permitir una información fluida a los pacientes y sus familias sobre el tipo
de servicio que necesita el paciente, dando información sobre cuáles son
las necesidades de exploraciones diagnósticas y medidas terapéuticas
preliminares y el tiempo de espera probable.
• Crear un lenguaje común para todos los profesionales que atienden las
urgencias y emergencias, independientemente del tamaño, estructura o
ubicación de los centros asistenciales. Este punto es crítico para mejorar la
gestión de las urgencias y emergencias, allá donde se producen, y mejorar
la coordinación entre los diferentes niveles asistenciales.
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MANUAL PR ÁCTICO
DE EMERGENCIAS OBSTÉTRICAS Capítulo
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ORGANIZACIÓN SANITARIA EN EMERGENCIA OBSTÉTRICA
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MANUAL PR ÁCTICO
DE EMERGENCIAS OBSTÉTRICAS Capítulo
1
Existe escasa bibliografía que detalle modelos de triage Obstétrico (sólo para
Gestantes), y la patología de posible causa ginecológica suele estar enmarcada
dentro de los triages médicos como un subtriage (o segundo nivel especializado),
atendido por especialistas en Ginecología y Obstetricia, solo llegando a esta cuando
el nivel inicial realizado por médicos internistas o especialistas en urgencias han
descartado otras causas o por confirmación de gestación, o por la sospecha del
origen ginecológico de la patología que la paciente presenta y ante la existencia
de patología ginecológica que requiere valoración específica.
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ORGANIZACIÓN SANITARIA EN EMERGENCIA OBSTÉTRICA
El profesional que debería realizar el triage obstétrico específico sería una Matrona
para ambas vías, ya que conoce los cambios fisiológicos del embarazo, las patologías
obstétricas y las ginecológicas, y por estos conocimientos de su formación tiene
una gran ventaja para este triage respecto a una enfermera no especialista.(37-39)
CONCLUSIONES
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MANUAL PR ÁCTICO
DE EMERGENCIAS OBSTÉTRICAS Capítulo
1
Anexo 1
Tiempo
Nivel Color Nombre
de Atención
Reanimación
RIESGO VITAL
Atención médica
1 ROJO INMEDIATO
y de la matrona
EMERGENCIA
inmediata
Muy urgente
RIESGO VITAL Atención de la
2 NARANJA PREVISIBLE matrona inmediata y
MUY URGENTE médica en
7 minutos
Urgente Atención en
POTENCIAL RIESGO
una media
3 AMARILLO VITAL
de 30 minutos
URGENTE
(60 min)
Urgencia menor
SIN RIESGO VITAL
Atención en una
4 VERDE POTENCIAL
media de 45 minutos
POCO URGENTE
(120 min)
No urgente Atención
SIN RIESGO VITAL
5 AZUL en una media de 60
NO URGENTE
minutos (240 min)
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ORGANIZACIÓN SANITARIA EN EMERGENCIA OBSTÉTRICA
Anexo 2
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MANUAL PR ÁCTICO
DE EMERGENCIAS OBSTÉTRICAS Capítulo
1
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ORGANIZACIÓN SANITARIA EN EMERGENCIA OBSTÉTRICA
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46
MANUAL PR ÁCTICO
DE EMERGENCIAS OBSTÉTRICAS Capítulo
1
47
48
MANUAL PR ÁCTICO
DE EMERGENCIAS OBSTÉTRICAS Capítulo
2
Entrenamiento en
emergencias obstétricas
basado en simulación
Autores
Dr. Martínez Pérez
Dr. Cueto Hernández
Dra. Hernández Pinto
Dr. Odriozola Feu
INTRODUCCIÓN
49
ENTRENAMIENTO EN EMERGENCIAS OBSTÉTRICAS
La simulación con maniquíes de alta definición también es muy útil para ayudar en
el entendimiento de la fisiología del mecanismo del parto tal como ha publicado por
Scholtz.(4) En la formación obstétrica para los futuros médicos generalistas hay talleres
de habilidades no técnicas que seguramente también son útiles en otras áreas de
conocimientos. La simulación forma parte de la evaluación clínica objetiva estructurada.
50
MANUAL PR ÁCTICO
DE EMERGENCIAS OBSTÉTRICAS Capítulo
2
Entrenamiento de adultos
El instructor debe mostrar el máximo respeto por las experiencias previas del
alumno y tomarla como base de aprendizaje y esto no es posible sin la creación
de un ambiente interpersonal y docente sano que se sobreponga a la resistencia
natural de los médicos en ejercicio a cuestionarse sus procedimientos. Es muy
útil utilizar casos que hayan tenido los alumnos y aprovechar los recursos locales
para simularlos en un intento de acercar lo entrenado a la práctica diaria.
51
ENTRENAMIENTO EN EMERGENCIAS OBSTÉTRICAS
Este tipo de simulaciones en el lugar del trabajo son muy efi cientes en el
entrenamiento multidiscipilinar y multiprofesional ya que no es preciso desplazar
a todo el personal de un área asistencial para que entrenen juntos.
Tipos de simuladores
52
MANUAL PR ÁCTICO
DE EMERGENCIAS OBSTÉTRICAS Capítulo
2
Estos centros cuentan con salas con grabación de vídeo y audio, actrices,
maquillaje, pacientes normalizados e instructores entrenados en el debriefing
posterior a la simulación.
Existe otro debate y es el de los medios. Las sociedades más ricas con menores
tasas de morbimortalidad materna y perinatal tienen más medios para entrenar
que los países más pobres con peores
resultados perinatales.
53
ENTRENAMIENTO EN EMERGENCIAS OBSTÉTRICAS
La asistencia obstétrica es una labor de equipo y por ello es preciso que todo el
personal que atiende partos deba entrenarse en resolver sus complicaciones.(14)
Esto es especialmente importante en nuestro país, donde la atención continuada
en obstetricia es obligada para todos los facultativos por debajo de una edad,
aunque en su jornada diaria no se dediquen a la obstetricia.
54
MANUAL PR ÁCTICO
DE EMERGENCIAS OBSTÉTRICAS Capítulo
2
55
ENTRENAMIENTO EN EMERGENCIAS OBSTÉTRICAS
más severos que tienen repercusión en los comportamientos de los miembros del
equipo ante futuros eventos reales.
Distocia de hombros
56
MANUAL PR ÁCTICO
DE EMERGENCIAS OBSTÉTRICAS Capítulo
2
Institución Escenario
Distocia de hombros
Eclampsia
Parto instrumental
Terapia fetal
Parada cardiorespiratoria
57
ENTRENAMIENTO EN EMERGENCIAS OBSTÉTRICAS
Nivel de
Tema Simulador Publicaciones Objetivos
evidencia
Mejora en el manejo de la
Eclampsia (38-41) Sí Sí 4
patología
Maniobras
Distocia de Comunicación
Sí Sí 5
hombros (27-29)
Reducción parálisis braquial
permanente
Mejoría de la confianza
Cesárea Sí No Extracción cabeza fetal 2
dificultosa
Diagnóstico
Inversión uterina Sí Sí 2
Reducción manual de útero
Habilidades en reparación
Reparación de desgarros perianales
de desgarros Sí Sí complejos posparto. 4
obstétricos (43-46) Integridad del esfinter tras
reparación
58
MANUAL PR ÁCTICO
DE EMERGENCIAS OBSTÉTRICAS Capítulo
2
59
ENTRENAMIENTO EN EMERGENCIAS OBSTÉTRICAS
Habilidad Objetivos
Diagnóstico de hemorragia
Valoración sangre perdida y estado hemodinámico
posparto
60
MANUAL PR ÁCTICO
DE EMERGENCIAS OBSTÉTRICAS Capítulo
2
Entrenamiento en Eclampsia
Los trabajos de Ellis y col (41) sobre el entrenamiento en eclampsia han demostrado
que los equipos que han de responder a una eclampsia completan las tareas
básicas de atención a la paciente con mayor rapidez una vez entrenados
(55 segundos vs. 27 segundos después (p=0,012) y la dosis de sulfato de magnesio
se administra más frecuentemente (92% de los equipos tras el entrenamiento vs.
61% antes (p=0,04)) y mejor (2 minutos antes en los equipos entrenados).
61
ENTRENAMIENTO EN EMERGENCIAS OBSTÉTRICAS
Entrenamiento en tocurgia
Existen fantomas ecolúcidos que simulan bien una pelvis en la que podemos hacer
ecografía vaginal y aprender a localizar embarazos intrauterinos y extrauterinos
en el primer trimestre. También existen fantomas que simulan úteros gestantes
de 20 semanas en los que podemos realizar ecografías básicas para localizar la
posición y situaciones fetales, hacer biometrías y localizar la placenta. Podemos
con los nuevos entrenadores (CAE Vimedix Obs Gin) introducir en un ordenador
diferentes malformaciones para que el alumno aprenda a localizarlas en el feto
simulado mientras que en una parte de su monitor visualiza a la vez los cortes
anatómicos con una infografía muy bien diseñada con sistemas de ayuda a la
exploración (ver foto).
62
MANUAL PR ÁCTICO
DE EMERGENCIAS OBSTÉTRICAS Capítulo
2
63
ENTRENAMIENTO EN EMERGENCIAS OBSTÉTRICAS
Existe una evidencia creciente del empleo con éxito de la simulación como
herramienta para el entrenamiento interdisciplinar en urgencias obstétricas.
Numerosos autores han demostrado una adquisición más eficaz del conocimiento,
habilidades técnicas, comunicación y trabajo en equipo cuando se compara con
métodos tradicionales. Además se ha evidenciado un traslado de lo aprendido
al entorno de trabajo y mejoras en los resultados clínicos.(58) Su éxito radica
en permitir una práctica segura y efectiva de los algoritmos de diagnóstico y
tratamiento así como de las habilidades de comunicación y trabajo en equipo,
antes de enfrentarse a estas situaciones en la práctica diaria.
CONCLUSIONES
• Los profesionales titulados aprenden de una manera diferente que debe ser
tenida en cuenta a la hora de diseñar programas de formación.
• La simulación es una forma ideal de entrenamiento en la asistencia a la
emergencia obstétrica.
• El entrenamiento debe ser multiprofesional y multidisciplinario desde la residencia.
• Existe evidencia sobre los beneficios de la simulación en la mejoría de los
resultados perinatales en distintas patologías.
• Las Sociedades médicas ya establecen patologías urgentes y graves en las que
es preciso entrenarse regularmente a través de la simulación.
• Es recomendable la combinación de programas de simulación in situ con
programas en centros altamente especializados.
• La simulación en anestesia obstétrica es ya una forma de entrenamiento con
amplias posibilidades.
64
MANUAL PR ÁCTICO
DE EMERGENCIAS OBSTÉTRICAS Capítulo
2
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ENTRENAMIENTO EN EMERGENCIAS OBSTÉTRICAS
68
MANUAL PR ÁCTICO
DE EMERGENCIAS OBSTÉTRICAS Capítulo
3
reanimación
cardiopulmonar
en embar azada
Autores
Dra. Guasch Arévalo
Dr. Gilsanz Rodríguez
Dr. Martínez Pérez
INTRODUCCIÓN
69
REANIMACIÓN CARDIOPULMONAR EN EMBARAZADA
• Considerar la causa subyacente entre las más frecuentes (ver más adelante).
70
MANUAL PR ÁCTICO
DE EMERGENCIAS OBSTÉTRICAS Capítulo
3
Las guías clínicas, tanto las europeas (4) como las norteamericanas,(6) sobre la PCR
incluyen modificaciones respecto al estándar de la RCP, tanto en la RCP básica
como avanzada.
71
REANIMACIÓN CARDIOPULMONAR EN EMBARAZADA
(2, 3)
LA FISIOLOGÍA MATERNA DURANTE LA PCR
Los cambios fisiológicos más importantes son los relacionados con el ABC clásico
de la RCP (vía aérea, respiración y circulación), por lo que habrá que tenerlos en
cuenta antes de iniciar una RCP con probabilidades de éxito.
A - Vía aérea: Es conocido que la vía aérea difícil es más frecuente en la paciente
gestante, (1:300) ya que las intubaciones fallidas ocurren con más frecuencia
en esta población, incluso fuera del entorno de la PCR. Los cambios fisiológicos
durante el embarazo incluyen hiperemia de la vía aérea superior, hipersecreción
y edema. Estos cambios hacen la mucosa más friable, con mayor facilidad para
la hemorragia (especialmente con las manipulaciones repetidas) y dificultan la
visualización de las estructuras. Además, la vía aérea es de menor calibre, por lo
que se recomienda un tubo endotraqueal de menor tamaño y no usar la vía nasal.
72
MANUAL PR ÁCTICO
DE EMERGENCIAS OBSTÉTRICAS Capítulo
3
CESÁREA PERIMORTEM
Una vez superada la parada la paciente puede ser anestesiada y concluir la cirugía.
73
REANIMACIÓN CARDIOPULMONAR EN EMBARAZADA
Sólo sobrevivieron un 13% de los fetos que nacieron a los 10 minutos, y sólo
un 15% de los que nacieron a los 15 minutos de la parada. Sólo uno de los
recién nacidos vivos de estos dos grupos tuvo secuelas neurológicas lo que es
importante a la hora de afrontar estos casos. La evidencia sugiere que si el feto
nace vivo es muy improbable que una vez superado el periodo neonatal sufra
secuelas neurológicas.(15)
Whitty JE(16) revisa los artículos sobre tiempo trascurrido entre RCP y cesárea en
relación al pronóstico neonatal. (Tabla 1)
0-15 45 98
6-15 18 83
16-25 9 33
26-35 4 25
>35 1 0
74
MANUAL PR ÁCTICO
DE EMERGENCIAS OBSTÉTRICAS Capítulo
3
INICIO
DE PCR • Gestación > 20 semanas:
• Colocación en decúbito lateral izquierdo
• Intubación orotraqueal
• Acceso iv evitando miembros inferiores
• Maniobras de RCP avanzada
• Preparar la realización de cesárea perimorten
SÍ NO
5 Continuar con
RCP fetal
minutos RCP materna
75
REANIMACIÓN CARDIOPULMONAR EN EMBARAZADA
Primera respuesta
Respuesta secundaria
76
MANUAL PR ÁCTICO
DE EMERGENCIAS OBSTÉTRICAS Capítulo
3
En cualquier carro de paradas de un área obstétrica debería haber una bandeja con
material estéril que incluyera un bisturí desechable con mango y hoja adecuada
(Nº 23 por ejemplo) pegado a la cara superior de la bandeja. Dentro del paquete
estéril debe haber una Valva Suprapúbica, una pinza de disección, dos pinzas
de Kocher y una tijera de Mayo.(13)
77
REANIMACIÓN CARDIOPULMONAR EN EMBARAZADA
CONCLUSIONES
• La simulación puede ser una valiosa ayuda adicional para conocer y desarrollar
estos protocolos en las unidades obstétricas.
78
MANUAL PR ÁCTICO
DE EMERGENCIAS OBSTÉTRICAS Capítulo
3
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79
MANUAL PR ÁCTICO
DE EMERGENCIAS OBSTÉTRICAS Capítulo
4
embolismo de
líquido amniótico
Autores
Dra. Guasch Arévalo
Dr. Gilsanz Rodríguez
Dr. Martínez Pérez
INTRODUCCIÓN
81
EMBOLISMO DE LÍQUIDO AMNIÓTICO
FISIOPATOLOGÍA
Mediadores inflamatorios y
catecolaminas endógenas Activación cascada
inducen hipertensión coagulación
pulmonar transitoria +
hipertonía uterina
Mediadores inflamatorios +
hipoxia inducen depresión CID y hemorragia
miocárdica, daño SNC y
pulmonar
82
MANUAL PR ÁCTICO
DE EMERGENCIAS OBSTÉTRICAS Capítulo
4
Los casos clínicos descritos en los que ha habido posibilidad de realizar una ecografía
transesofágica en el momento agudo, han revelado un periodo inicial transitorio de
hipertensión pulmonar y sistémica.(19,20) A continuación, si la paciente sobrevive a esta
fase inicial, se produce una profunda depresión de la función ventricular izquierda,
con presiones pulmonares normales.(11,16) Esta depresión miocárdica puede ser
secundaria al daño pulmonar inducido por el ELA o por la parada cardiaca. También
puede afectar a las arterias coronarias, en forma de espasmo o isquemia miocárdica
directa, tal como se ha visto en un modelo animal en ratas.(10,21)
Las pacientes que no desarrollan una parada cardiaca fatal inicial, con frecuencia
desarrollan una coagulopatía, que puede acabar siendo la causa de la muerte.
Hay sólo tres situaciones en obstetricia en las que se produce una coagulopatía
de consumo aguda (no dilucional) y son el ELA, el desprendimiento de placenta
(DPPNI) y el acretismo placentario, donde se produce una liberación brusca de
tejido fetal, tromboplastina placentaria o ambas a la circulación materna. Esto hace
pensar que el elevado número de pacientes con desprendimiento de placenta o
placenta accreta que acaban en colapso materno y que desarrollan coagulopatía
de forma precoz, podría deberse a que las tres entidades (ELA, DPPNO y
acretismo), podrían implicar una secuencia similar de mediadores inflamatorios
que activen la cascada de la coagulación en respuesta a la exposición materna
a los antígenos fetales. Es también llamativo que haya similitudes entre el cuadro
de ELA y el shock anafiláctico o el mediado por endotoxinas.(14,16,18)
Todo esto refleja una reacción anómala del huésped a la exposición a varios
antígenos externos, con la subsiguiente liberación de mediadores endógenos que
son responsables de las manifestaciones clínicas del síndrome. En un modelo
animal de ELA, el tratamiento previo con un inhibidor de la síntesis de leucotrienos
parece que prevendría la muerte.(22)
83
EMBOLISMO DE LÍQUIDO AMNIÓTICO
Así pues, parece que desde un punto de vista fisiopatológico, el ELA es similar
al síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SIRS) y al shock séptico, donde
predomina una respuesta anormal del huésped, más que el daño intrínseco
producido por el antígeno implicado.(23) Esta respuesta del organismo, es también
la que marca la gravedad del cuadro clínico del ELA.(10)
INCIDENCIA
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
84
MANUAL PR ÁCTICO
DE EMERGENCIAS OBSTÉTRICAS Capítulo
4
DIAGNÓSTICO
85
EMBOLISMO DE LÍQUIDO AMNIÓTICO
86
MANUAL PR ÁCTICO
DE EMERGENCIAS OBSTÉTRICAS Capítulo
4
FACTORES DE RIESGO
Una revisión de los registros de casos de ELA, revela una gran confusión en torno
a los factores de riesgo.(10)
Hoy día, no se puede decir que haya ningún factor demográfico o clínico de riesgo
que haya sido identificado de forma clara para la aparición de ELA, haciendo de
este cuadro todavía algo impredecible y no prevenible.
RESULTADOS
Las estimaciones respecto a la mortalidad debida a ELA son muy variables, según
los criterios diagnósticos utilizados para la inclusión de pacientes. Si se toman
sólo las pacientes con la presentación clínica clásica, la mortalidad es superior al
60%.(16) En los casos con parada cardiaca, la supervivencia no supera el 10%.
Por otro lado, cuando se consideran pacientes menos graves en el análisis, la
mortalidad es mucho menor, incluso por debajo del 20%.(10)
Según el “UK Obstetric Surveillance System data”, el 25% de las mujeres con un
ELA, requirieron una histerectomía (2) y más del 50% requirieron transfusión.(31)
87
EMBOLISMO DE LÍQUIDO AMNIÓTICO
TRATAMIENTO
Tras la parada cardiaca, se deben aplicar los algoritmos de soporte vital básico
y avanzado en la embarazada,(34) incluyendo la intubación orotraqueal precoz,
la prevención de la compresión aorto-cava (desviación manual del útero) y la
consideración precoz de la realización de una cesárea perimortem.(35,36)
88
MANUAL PR ÁCTICO
DE EMERGENCIAS OBSTÉTRICAS Capítulo
4
89
EMBOLISMO DE LÍQUIDO AMNIÓTICO
FUTURO
Hay numerosas series amplias y registros nacionales que han examinado los
hallazgos, resultados y factores de riesgo de ELA a lo largo de los años, con lo que
poco más se puede esperar en este sentido en los próximos años.(10)
Puede ser prometedor el proyecto iniciado por el registro de pacientes con ELA
del “Baylor College of Medicine” (ELAregistry@bcm.edu) en cooperación con la
“Amniotic Fluid Embolism Foundation” (http://ELAsupport.org), una organización
sin ánimo de lucro. Estos investigadores tienen como objetivo investigar la
relación entre varios marcadores bioquímicos e inmunológicos en mujeres que
han sobrevivido a un ELA y los bebés de las madres de embarazos de mujeres
afectadas y no afectadas por ELA.(10)
CONCLUSIONES
Los datos de los últimos 30 años, con registros nacionales y publicación de casos
y series, permiten establecer las siguientes conclusiones:
• El ELA, engloba una serie de signos y síntomas clínicos reconocibles, así como
unos cambios hemodinámicos similares a aquellos que se ven en muchos de
los casos de anafilaxia, SIRS y shock séptico, lo que sugiere la implicación de
mediadores proinfl amatorios similares y la activación o el desencadenamiento
de la respuesta a sustancias antigénicas externas.
90
MANUAL PR ÁCTICO
DE EMERGENCIAS OBSTÉTRICAS Capítulo
4
• Los datos que relacionan el parto inducido o estimulado con el ELA son débiles
e inconsistentes.
• En la madre que ha sufrido una parada cardiaca por un ELA, está indicado el
parto inmediato. Esto hace que el pronóstico del feto/neonato mejore y no
enmascare la posible recuperación materna. De todas formas, en la madre
que está hemodinámicamente inestable, pero que no ha desarrollado alguna
de las disritmias consideradas como parada cardiaca, la decisión del parto
puede afectar al resultado materno y para estas situaciones no hay guías ni
recomendaciones claras, siendo éstas algunas de las decisiones más difíciles
de tomar en medicina.
• Aunque aún queda mucho por aprender del mecanismo fisiopatológico y patogénico
del ELA, se ha avanzado mucho en los últimos años. La investigación del papel
de la respuesta antigénica y de los mediadores inflamatorios endógenos en la
génesis del ELA, probablemente den la clave para su conocimiento definitivo.
91
EMBOLISMO DE LÍQUIDO AMNIÓTICO
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DE EMERGENCIAS OBSTÉTRICAS Capítulo
4
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93
EMBOLISMO DE LÍQUIDO AMNIÓTICO
94
MANUAL PR ÁCTICO
DE EMERGENCIAS OBSTÉTRICAS Capítulo
5
PREECLAMPSIA GR AVE
Y ECLAMPSIA
Autores
Dr. Martínez Pérez
Dra. Guasch Arévalo
Dra. González Garzón
INTRODUCCIÓN
En este capítulo nos centraremos en las urgencias hipertensivas del embarazo, que
en general corresponden a hipertensiones crónicas con preeclampsia injertada y
a casos de preeclampsia severa y sus complicaciones.
95
PREECLAMPSIA GRAVE Y ECLAMPSIA
Eclampsia
Encefalopatía hipertensiva
Desprendimiento de retina
Muerte
COMPLICACIONES FETALES
Crecimiento intrauterino retardado
Oligoamnios
Parto prematuro
Daño neurológico
Muerte
96
MANUAL PR ÁCTICO
DE EMERGENCIAS OBSTÉTRICAS Capítulo
5
Alteraciones cardiovasculares
Renal
97
PREECLAMPSIA GRAVE Y ECLAMPSIA
Pulmón
Neurológico
Ceguera
La ceguera es un síntoma poco frecuente y puede originarse por una o por una
combinación de varias lesiones. Puede producirse una ceguera cortical por edema
extenso en el lóbulo occipital que es reversible. Puede haber también un infarto
en el núcleo lateral geniculado con secuelas posteriores o puede verse afectada
directamente la retina debido a una isquemia o a un infarto por oclusión de la
arteria retiniana, o incluso directamente a un desprendimiento de la retina.
98
MANUAL PR ÁCTICO
DE EMERGENCIAS OBSTÉTRICAS Capítulo
5
Convulsiones tónico
clónicos recurrentes.
Se asocia en el 50% de
los casos a hemorragia
cerebral cortical o
subcortical con infartos
corticales y /o edema
Eclampsia No siempre Sí subcortical. Edema
vasogénico cerebral
secundario a una pérdida
de la autorregulación.
Se puede asociar con la
encefalopatía posterior
reversible
Cefalea, náuseas,
alteración en la
conciencia y alteraciones
visuales.
Se produce por
un fallo en la En la RNM T2 y
No siempre. FLAIR se evidencia
autorregulación
Encefalopatía Puede ocurrir en edema cerebral,
del la circulación
posterior mujeres gestantes señales hipertensas,
cerebral debida a
reversible y no gestantes más acusada en
una hipertensión
hipertensas el lóbulo occipital
arterial severa
(>160/110 mmHg) que en ocasiones
se complica con
infartos subcorticales.
Desaparece después
del parto
Puede provocar
daño permanente y
Se asocia a muerte súbita. Puede
Hemorragia haber hemorragias
hipertensión
cerebral subaracnoideas en
arterial severa de
y Accidente No siempre la convexidad de los
larga evolución en
cerebrovascular lóbulos parietal y frontal
mujeres
agudo así como en la cisura
de más edad. interhemisférica y de
Silvio. El TAC es la
prueba de elección
99
PREECLAMPSIA GRAVE Y ECLAMPSIA
Hígado
Alteraciones hematológicas
100
MANUAL PR ÁCTICO
DE EMERGENCIAS OBSTÉTRICAS Capítulo
5
DIAGNÓSTICO DE PREECLAMPSIA
101
PREECLAMPSIA GRAVE Y ECLAMPSIA
102
MANUAL PR ÁCTICO
DE EMERGENCIAS OBSTÉTRICAS Capítulo
5
103
PREECLAMPSIA GRAVE Y ECLAMPSIA
Una vez obtenida una toma fiable de la tensión arterial es preciso descartar
afectación orgánica y para ello se recomienda el establecimiento de un protocolo
normalizado con criterios claros de preeclampsia grave.
Preeclampsia grave
Las guías americanas e inglesas exponen una serie de criterios de gravedad que
son fruto del consenso de expertos y que por ejemplo en el caso de la proteinuria
superior 5 g/24 h no parecen estar apoyados en suficientes estudios.(5-7)
104
MANUAL PR ÁCTICO
DE EMERGENCIAS OBSTÉTRICAS Capítulo
5
Aunque estos son los criterios que utilizaremos en este manual para definir la
preeclampsia grave, debemos entender que no nos ayudan a determinar si es
posible o no esperar a madurar al feto y no establecen de manera clara cuándo
y con qué premura hay que terminar el embarazo.
105
PREECLAMPSIA GRAVE Y ECLAMPSIA
• Náusea o vómito
• Disminución de la albúmina
• Oligoamnios
• Eclampsia
• Edema de pulmón
106
MANUAL PR ÁCTICO
DE EMERGENCIAS OBSTÉTRICAS Capítulo
5
• Necesidad de transfusión
• Desprendimiento de placenta
• Feto muerto
En la preeclampsia severa con cifras elevadas de tensión arterial (>160 mmHg TAS
y >110 mmHg TAD) el objetivo fundamental es la reducción de la tensión arterial
para evitar daño orgánico sobre todo cerebral y fetal, por lo que se considera una
urgencia vital.
En paralelo a esta actuación inicial (ver Figura 1), es preciso evaluar el estado
materno fetal periódicamente mediante la monitorización y la realización de
pruebas diagnósticas a ambos para preparar la finalización del embarazo.
107
PREECLAMPSIA GRAVE Y ECLAMPSIA
Sí No
Extracción fetal
inmediata Maduración fetal con
¿Presencia de signos de corticoides si se estima parto
Sí alarma? en 7 días y semanas 24-34+6
Valorar si criterios de
severidad (2) No
ACTUACIÓN INICIAL
108
MANUAL PR ÁCTICO
DE EMERGENCIAS OBSTÉTRICAS Capítulo
5
Pruebas de laboratorio
• Ácido úrico
• Creatinina
• Bilirrubina total
• Transaminasas
• Lactato Deshidrogenasa
• Na+,K+,Cl-
• Magnesemia si es preciso
• Proteínas totales
Pruebas de coagulación
• Tiempo de cefalina
• Tiempo de protrombina
• INR
• Fibrinógeno
Sistemático de orina
109
PREECLAMPSIA GRAVE Y ECLAMPSIA
b. Oligoamnios severo
110
MANUAL PR ÁCTICO
DE EMERGENCIAS OBSTÉTRICAS Capítulo
5
111
PREECLAMPSIA GRAVE Y ECLAMPSIA
Tratamiento hipertensivo
112
MANUAL PR ÁCTICO
DE EMERGENCIAS OBSTÉTRICAS Capítulo
5
Nifedipino:
10 mg vía oral.
Se repite cada 30
minutos (20 mg)
Nifedipino No confundir con
hasta 2 dosis si
los comprimidos de
no hay control de
Comprimidos Nifedipino de 20 o
10-20 min. 6 horas tensión. Luego
de 10 mg 60 mg usados en
10-20 mg cada
tratamiento de la
o Amlodipino 4-6 horas hasta
HTA crónica
un máximo de 240
mg/día
Amlodipino: 5-10
mg/24 h v-o
0,25-5 µg/kg/min
infusión iv. Riesgo
de envenenamiento
fetal por cianida
si el tratamiento De elección en
Nitroprusiato
es prolongado hipertensiones
Sódico (Muy poco 0,5-5 min.
y aumento resistentes y en
utilizado)
de la presión curso cortos
intracraneal
materna lo que
empeora el edema
cerebral
113
PREECLAMPSIA GRAVE Y ECLAMPSIA
Una vez controlada la Tensión arterial (TAS < 159 mmHg pero mayor de 149 mmHg
y TAD <105 mmHg pero mayor de 90 mmHg) podemos instaurar un tratamiento
antihipertensivo vía oral con labetalol, metil dopa, nifedipino o amlodipino (que
es vasodilatador cerebral). Si la tensión arterial es inferior a esos valores no es
preciso el tratamiento adicional, pero sí mantener el tratamiento varios días o
semanas. Tabla 5
114
MANUAL PR ÁCTICO
DE EMERGENCIAS OBSTÉTRICAS Capítulo
5
100-400 mg
cada 8-12 horas Se recomienda
Labetalol 100 mg empezar con
Máximo 200 mg/12horas
1200 mg/día
20 a 60 mg dosis
Comprimidos única (retard)
Nifedipino 20-60 mg (liberación
retardada) (máximo
120 mg/día)
Fluidoterapia
115
PREECLAMPSIA GRAVE Y ECLAMPSIA
Profilaxis de la eclampsia
Las pacientes con profilaxis de eclampsia con sulfato de magnesio deben ser
monitorizadas por personal experto para detectar elevaciones en sangre de este
fármaco, que puede provocar intoxicaciones con consecuencias fatales. Es muy
recomendable el uso de bombas de infusión para evitar accidentes.
116
MANUAL PR ÁCTICO
DE EMERGENCIAS OBSTÉTRICAS Capítulo
5
Náuseas y vómitos
Sed
Picores. Temblores
Mareo
Alteraciones en el habla.
Mala articulación de las palabras
117
PREECLAMPSIA GRAVE Y ECLAMPSIA
La acumulación del sulfato de magnesio conlleva una toxicidad que pone en riesgo
la vida de la paciente al provocar una depresión respiratoria que si no se trata,
lleva a una hipoxia y parada cardiaca. (Ver tabla 6)
4. Se administra lentamente esta dilución (20 ml) en 3 minutos por vía iv. La
velocidad no debe superar los 10 ml (47,5 mg de ión calcio) por minuto
por sus efectos adversos cardiacos.(11)
118
MANUAL PR ÁCTICO
DE EMERGENCIAS OBSTÉTRICAS Capítulo
5
FINALIZACIÓN DE LA GESTACIÓN
Una vez que se han descartado al ingreso criterios de finalización inmediata del
embarazo, es preciso valorar el beneficio-riesgo de un manejo conservador de la
preeclampsia grave teniendo en cuenta la edad gestacional. La reevaluación de
esta estrategia viene condicionada por la aparición de nuevos signos o síntomas
de gravedad en la paciente que nos hagan cambiar nuestra conducta. Tabla 7
Finalización
Edad gestacional Comentarios
de la gestación
Esperar si es posible
34-34+6 Finalizar en 48 h a completar pauta la
maduración (14)
Reevaluación
24-34 Manejo conservador de la situación
Plan de acción explícito
119
PREECLAMPSIA GRAVE Y ECLAMPSIA
Hay que tener en cuenta que si se precisa una anestesia general en una paciente
que ha estado sometida a tratamiento con sulfato de Magnesio, los requerimientos
anestésicos serán menores y existirá una interacción con los relajantes
neuromusculares no despolarizantes, de forma que éstos verán prolongada su
vida media de eliminación. Así pues, se recomienda la monitorización de la función
neuromuscular durante la anestesia general.
120
MANUAL PR ÁCTICO
DE EMERGENCIAS OBSTÉTRICAS Capítulo
5
Preeclampsia Eclampsia
Preeclampsia Preeclampsia
leve-moderada grave
Presión Presión
intracraneal intracraneal
normal aumentada
¿Compromiso materno o fetal? No signos de Signos de sangrado
sangrado Plaquetas
Plaquetas descendiendo
>80.000/mm3 <80.000/mm3
No Sí
Las pacientes con preeclampsia grave deben ser seguidas a corto y medio plazo
en el puerperio y deben ser instruidas para que puedan detectar las posibles
complicaciones. (cefalea, epigastralgia.) La coordinación con su matrona de
primaria y su médico de cabecera es muy recomendable.(8)
Presión arterial
121
PREECLAMPSIA GRAVE Y ECLAMPSIA
Tromboprofilaxis
122
MANUAL PR ÁCTICO
DE EMERGENCIAS OBSTÉTRICAS Capítulo
5
HELLP
HELLP CRITERIOS
Hiperemesis Pielonefritis
123
PREECLAMPSIA GRAVE Y ECLAMPSIA
Una de cada 25 pacientes con este síndrome desarrollan una eclampsia frente
a un 1% de las formas clásicas de preeclampsia. Las alteraciones analíticas se
suelen resolver a las 48 horas del parto.
ECLAMPSIA
124
MANUAL PR ÁCTICO
DE EMERGENCIAS OBSTÉTRICAS Capítulo
5
• Primiparidad
• Eclampsia previa
• Gestación múltiple
• Colagenopatía
• Cefalea intensa
• Alteraciones visuales
• Epigastralgia severa
• Alteraciones en la conciencia
No todas las eclampsias cursan con hipertensión y/o proteinuria. Los hallazgos
de papiledema y retinopatía que son típicos en la hipertensión severa no suelen
estar presentes en la eclampsia cuya etiología es compleja.
• Accidentes cerebrovasculares
• Hemorragia
125
PREECLAMPSIA GRAVE Y ECLAMPSIA
• Angiomas
• Enteropatía hipertensiva
• Epilepsia
• Alteraciones metabólicas
• Vasculitis cerebral
Un 10% de las pacientes tiene algún grado de ceguera que en general es reversible,
un 5% de las pacientes presenta una reducción más o menos pronunciada de
la conciencia llegando incluso al coma. Ésto es debido al edema cerebral o a
accidentes cerebrovasculares.(1)
126
MANUAL PR ÁCTICO
DE EMERGENCIAS OBSTÉTRICAS Capítulo
5
8. Finalizar la gestación
127
PREECLAMPSIA GRAVE Y ECLAMPSIA
128
MANUAL PR ÁCTICO
DE EMERGENCIAS OBSTÉTRICAS Capítulo
5
Dosis de carga
Dosis de mantenimiento
En un 10% de los casos hay una segunda crisis convulsiva pese al primer bolo de
sulfato de magnesio. En estos casos se recomienda atender a la paciente como en
la primera crisis (colocar en decúbito lateral, evitar traumas y aspiraciones) pero
además se administrará por su vía intravenosa otros 2 g de sulfato de magnesio
en 3-4 minutos y se procederá a intubar a la paciente.
129
PREECLAMPSIA GRAVE Y ECLAMPSIA
• Estén ciegas
• Fiebre poseclampsia
130
MANUAL PR ÁCTICO
DE EMERGENCIAS OBSTÉTRICAS Capítulo
5
Aunque es muy frecuente la finalización inmediata de la gestación tras la eclampsia por cesárea
urgente, es preciso insistir en la necesidad de estabilizar a la paciente, hacer un correcto
diagnóstico diferencial del cuadro convulsivo y preparar la cirugía o el parto anticipándose a otras
circunstancias (por ejemplo estómago lleno, más dificultad en intubación por edema vía área) y
descartar alteraciones analíticas (trombopenia < 20.000/mm3) que nos pueden complicar mucho
la intervención.
131
PREECLAMPSIA GRAVE Y ECLAMPSIA
• Muerte fetal
132
MANUAL PR ÁCTICO
DE EMERGENCIAS OBSTÉTRICAS Capítulo
5
CONCLUSIONES
133
PREECLAMPSIA GRAVE Y ECLAMPSIA
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134
MANUAL PR ÁCTICO
DE EMERGENCIAS OBSTÉTRICAS Capítulo
5
135
PREECLAMPSIA GRAVE Y ECLAMPSIA
136
MANUAL PR ÁCTICO
DE EMERGENCIAS OBSTÉTRICAS Capítulo
6
Autores
Dra. Mateos López
Dr. Cueto Hernández
Dra. Guasch Arévalo
INTRODUCCIÓN
Una vez superado el primer trimestre y las causas más frecuentes de sangrado
durante el mismo (amenaza de aborto, aborto en curso, embarazo ectópico, etc)
que nos son objeto de este manual; la paciente puede presentar una hemorragia
de causa obstétrica en el segundo y tercer trimestre. En este capítulo nos
centraremos en las causas más frecuentes de la hemorragia anteparto (HAP)
e intraparto que en ocasiones se prolongan al posparto inmediato y que son el
origen de complicaciones materno-fetales severas. Tabla 1
137
HEMORRAGIA OBSTÉTRICA ANTEPARTO E INTRAPARTO
DEFINICIÓN
138
MANUAL PR ÁCTICO
DE EMERGENCIAS OBSTÉTRICAS Capítulo
6
Factores de
Causa Clínica Útero Feto
riesgo
• Abruptio previo
• Preeclampsia
• Sangrado vaginal • Útero doloroso
aunque puede a la palpación • Hipertensión
• Depende del tamaño
no sangrar en un con áreas de del hematoma, • Traumatismos
Abruptio principio hipertonía la cantidad del
placenta sangrado y el tiempo • Cocaína
• Dolor abdominal • Útero
irritable con transcurrido desde el
• Tabaco
• Alteraciones en la contracciones desprendimiento.
monitorización fetal en el monitor • Gran multiparidad
• Edad materna
avanzada
• Madre asintomática
139
HEMORRAGIA OBSTÉTRICA ANTEPARTO E INTRAPARTO
Hemorragia
Anteparto
Vasa previa
Definición
140
MANUAL PR ÁCTICO
DE EMERGENCIAS OBSTÉTRICAS Capítulo
6
Cocaína y anfetaminas
Presentaciones no vértex
Polidramnios
HTA crónica
Eclampsia
Coriamnionitis
IMC bajo
Multiparidad
Fetos masculinos
141
HEMORRAGIA OBSTÉTRICA ANTEPARTO E INTRAPARTO
Diagnóstico
Más del 60% presentan alteraciones de la frecuencia cardíaca fetal (FCF) presenta
patrones no tranquilizadores o anormales (desaceleraciones variables atípicas,
o tardías y/o taquicardia fetal, en casos más graves a la bradicardia e incluso
la muerte fetal intrauterina), Estas alteraciones se relacionan con el grado de
hipovolemia-shock materno y el grado de separación de la placenta.
142
MANUAL PR ÁCTICO
DE EMERGENCIAS OBSTÉTRICAS Capítulo
6
Mientras el feto siga vivo la probabilidad de coagulopatía franca es menor y por lo tanto el
desprendimiento es “menos grave”.
El parto vaginal puede ser una opción en aquellos casos (DPPNI no masivos) en
que la paciente se encuentre estable y el RCT sea reactivo y que la realización
de una cesárea urgente sea posible. Las contracciones uterinas en estos casos
suelen ser eficaces, pero si se precisa se podría acelerar el trabajo de parto
realizando una amniorrexis y administrando oxitocina. No podemos olvidar que los
desprendimientos pueden progresar de parciales a totales de repente y sin previo
aviso, por tanto se deberá monitorizar al feto de forma continua y las constantes,
estado materno, y tener la posibilidad de realizar una cesárea urgente.
En aquellas gestaciones < 34 semanas con DPPNI sin repercusión materna ni fetal,
se podría plantear el manejo conservador, es decir mantener la gestación el tiempo
suficiente para asegurar la correcta maduración pulmonar y neuroprotección.
Incluso empleando tocolíticos para que estas medidas tengan el efecto deseado.
El argumento empleado para la recomendación del uso de fármacos tocolítos es
que el DPPNI causa contracciones uterinas por mediación de la trombina y estas
pueden conducir a una mayor separación de la placenta, la cual a su vez puede
causar más sangrado, creando un ciclo de sangrado-contracciones. Los tocolíticos
evitarían la perpetuación de esa situación, por el contrario los efectos secundarios
de estos podrían hacer difícil la interpretación de los signos de hipovolemia o
descompensación hemodinámica materna (incluso empeorarla), por lo que el
uso de tocolíticos debe ser restringido, se deberá realizar una minuciosa elección
de los casos (extremando la vigilancia y por cortos periodos de tiempo, 48-72h).
143
HEMORRAGIA OBSTÉTRICA ANTEPARTO E INTRAPARTO
• Maternas:
- Inestabilidad - Shock hipovolémico materno o de muy rápida
instauración que no pueda ser manejado a pesar de la reposición
rápida con hemoderivados.
• Fetales:
- Estáticas fetales anómalas o que van producir una prolongación-
imposibilidad evidente para el parto (situaciones transversas).
L a hemostasia en el sitio de
implantación placentaria depende
principalmente de la contracción del
miometrio y no de la coagulabilidad
d e l a s an g r e . L o s a g e n t e s
uterotónicos habituales y el masaje
uterino se utilizan para estimular las
contracciones del miometrio.
144
MANUAL PR ÁCTICO
DE EMERGENCIAS OBSTÉTRICAS Capítulo
6
PLACENTA PREVIA
Definición
145
HEMORRAGIA OBSTÉTRICA ANTEPARTO E INTRAPARTO
Diagnóstico
Clínica
La forma de presentación más frecuente es el sangrado vaginal indoloro,
generalmente recurrente y espontáneo. Cuanto más precoz es la presentación
más temprana suele ser necesaria la intervención y mayor riesgo de recurrencia.
El distress fetal no es habitual salvo en los casos de hemorragia severa con shock
hipovolémico materno. Hay que valorar el riesgo de anemia materna en los casos
recurrentes.(19)
146
MANUAL PR ÁCTICO
DE EMERGENCIAS OBSTÉTRICAS Capítulo
6
sónica, cuando la vejiga está muy distendida, la cabeza fetal nos impide ver el
margen placentario o no se valora la pared lateral uterina.
La RCOG (15) recomienda ante la presencia de una placenta previa menor o parcial
en la semana 20, repetir la ecografía en la semana 36 en mujeres asintomáticas.
En los casos de placenta previa mayor o total, en un 90% va a continuar siéndolo
en la semana 32. En estos casos, se debe repetir la ecografía para planificar la
vía del parto, el manejo clínico y ecográfico durante el tercer trimestre.
Manejo
Manejo expectante
La mortalidad perinatal en los casos de placenta previa está directamente
relacionada con la edad gestacional.
147
HEMORRAGIA OBSTÉTRICA ANTEPARTO E INTRAPARTO
A pesar del manejo expectante, en el 20% de las mujeres con placenta previa
se finaliza el embarazo antes de la semana 32. La morbi-mortalidad neonatal se
ve reducida con la administración de corticoides para la madurez pulmonar fetal.
La mujer debe estar informada sobre los posibles riesgos, debe tener un rápido
y fácil acceso al centro sanitario, conocer la restricción de actividades físicas y la
recomendación de la presencia permanente de un acompañante. Debe acudir de
forma inmediata ante la presencia de sangrado, dolor o contracciones.
148
MANUAL PR ÁCTICO
DE EMERGENCIAS OBSTÉTRICAS Capítulo
6
Toda mujer con placenta previa debe ser informada previamente sobre los
riesgos de complicaciones, necesidad de transfusión e incluso de posibilidad de
histerectomía obstétrica.
149
HEMORRAGIA OBSTÉTRICA ANTEPARTO E INTRAPARTO
ROTURA UTERINA
VASA PREVIA
Manejo anteparto
150
MANUAL PR ÁCTICO
DE EMERGENCIAS OBSTÉTRICAS Capítulo
6
Manejo intraparto
Para confirmar el origen fetal del sangrado, existen varios test para la detección
de Hb fetal, como los test de desnaturalización, electroforeresis o el test de
Kleihauer-Betke. De forma práctica, todos son demasiado lentos ante la necesidad
de actuación inmediata por compromiso fetal.
151
HEMORRAGIA OBSTÉTRICA ANTEPARTO E INTRAPARTO
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MANUAL PR ÁCTICO
DE EMERGENCIAS OBSTÉTRICAS Capítulo
6
153
HEMORRAGIA OBSTÉTRICA ANTEPARTO E INTRAPARTO
154
MANUAL PR ÁCTICO
DE EMERGENCIAS OBSTÉTRICAS Capítulo
7
Autores
Dr. Martínez Pérez
Dr. Cueto Hernández
Dra. Guasch Arévalo
EPIDEMIOLOGÍA
En Reino Unido han calculado que 3,7 de cada 1000 partos se complican con una
hemorragia masiva obstétrica con una mortalidad de 3,9/1000.000 nacimientos.(3)
Distintos autores coinciden en que los factores que más se ven involucrados
en la morbimortalidad de la hemorragia obstétrica son los problemas de
diagnóstico, las dificultades de comunicación entre los profesionales y
las dificultades que se encuentran en la instauración de los cuidados y la
velocidad con la que estos deben instaurarse. Estos factores también están
presentes en otras emergencias obstétricas.
155
HEMORRAGIA POSPARTO
DEFINICIÓN
Esta definición de la OMS sigue sin modificarse desde el 2003 pero no se utiliza
de manera generalizada ya que por ejemplo una cesárea puede sangrar de media
hasta 800 ml. La OMS y la mayoría de las guías de práctica clínica consideran
hemorragias obstétricas graves a aquellas pérdidas superiores a 1000 ml.(7)
Hay que tener en cuenta que al final del embarazo la volemia de una embarazada
supone entre el 8,5 y el 9% de su peso corporal (7% del peso en no gestantes).
Algunos autores utilizan este dato para la clasificación de las hemorragias
obstétricas en función de la pérdida de sangre en función del peso.(7)
Una clasificación más moderna es la que propone incluir no sólo la estimación del
volumen de sangre perdido sino los signos y síntomas de la paciente. En función de
la cantidad de sangre perdida se producen una serie alteraciones hemodinámicas
en la paciente.(8,9) Tabla 1
156
MANUAL PR ÁCTICO
DE EMERGENCIAS OBSTÉTRICAS Capítulo
7
Pérdida Porcentaje
Tipo de Signos y síntomas Estado de la
sanguínea de volemia
hemorragia clínicos paciente
en ml perdida
• Normotensa
• Mareada
1 500-1000 15 • Aumento de la frecuencia
• Palpitaciones
cardiaca
• Taquicardia • Pálida
• Hipotensión • Sudorosa
(TAS 90-80 mmHg) • Sensación
2 1000-1500 20-25
• Aumento de la frecuencia debilidad
respiratoria (21-30 rpm) • Mareada
• Relleno capilar retrasado • Sed
• Palidez cérea
• Piel húmeda y fría
• Hipotensión
• Ansiosa
• TAS 80-60 mmHg
• Agitada
3 1500-2000 30-35 • Taquicardia >110 lpm
• Mareada
• Pulso débil
• Confusa
• Taquipnea >30 rpm
• Oliguria (<30 ml/h)
• Hipotermia
• Palidez extrema
• Cianosis periférica
• Disnea
4 2000-3000 >40 • Inconsciente
• Piel húmeda y fría
• Hipotensión severa
< 50 mmHg
157
HEMORRAGIA POSPARTO
De una manera muy fácil de recordar se han señalado cuatro causas principales
de hemorragia posparto. Las 4 T (Tono, Trauma, Tejido y Trombina), recogen las
principales etiologías del sangrado. Es importante sin embargo señalar que no son
cuatro causas diferenciadas e independientes, ya que tanto el trauma posparto
como la retención de restos intrauterinos provocan atonía uterina y el sangrado
profuso por cualquiera de estas tres acaba en una coagulopatía de consumo
(Trombina). También es preciso separar las etiologías que provocan con más
frecuencia sangrados obstétricos masivos.
En este capítulo nos centraremos en la hemorragia posparto (HPP) y dejaremos
para otros las causas de hemorragia posparto más específicas como las provocadas
por defectos en la placentación. Tabla 2
Tabla 2: Etiología y Factores de riesgo de HPP Primaria por tipo de parto. Odds
ratio CI (95%) de diferentes fuentes y obtenidos por análisis multivariante. (9)
Dos tercios de las hemorragias posparto ocurren en mujeres sin factores de riesgo claros. Es
por tanto necesario establecer políticas universales de prevención que se complementen
con la detección antenatal de aquellos casos de mayor riesgo.(10) Tablas 3 y 4
158
MANUAL PR ÁCTICO
DE EMERGENCIAS OBSTÉTRICAS Capítulo
7
Útero miomatoso - -
Miomectomía Tejido/Tono -
159
HEMORRAGIA POSPARTO
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MANUAL PR ÁCTICO
DE EMERGENCIAS OBSTÉTRICAS Capítulo
7
El uso de ácido tranexámico (10 mgr/kg justo antes de la cesárea) parece reducir
el sangrado posterior, pero son necesarios estudios más amplios. En hemorragias
posparto en los que la primera línea de uterotónicos no es eficaz y existe alta
sospecha de que el origen del sangrado pueda estar debida a trauma en el canal
del parto también se recomienda el uso de ácido tranexámico.(18)
161
HEMORRAGIA POSPARTO
Como alternativa en las cesáreas, se puede seguir usando la pauta del RCOG que
incluye:
- Bolo inicial lento de 5 UI de oxitocina tras clampar el cordón, seguido de una
infusión de 5 UI en 1000 ml a pasar en 4 horas
- Sólo en casos de alto riesgo de HPP y tras el alumbramiento dirigido en un parto
vaginal, se puede instaurar una infusión de oxitocina a dosis que oscilan entre
2,5 y 10 UI/hora. (No hay consenso en la literatura sobre dosis o duración de
la misma)
En casos refractarios
2. Misoprostol 600-800 mcg (en países con escasos recursos). Recordar que el
efecto es de 30 minutos
3. MetilErgometrina 0,2 mg iv o im (segunda línea, menos eficaz). Se usa en
combinación con oxitocina en una sola jeringa en algunos países (UK)
Este protocolo debe tener cuatro pilares que se deben poner en marcha coordinada
simultáneamente. (19,20) En función del tipo de parto se aplican algoritmos
diagnóstico-terapéuticos que de manera simultánea y escalonada persiguen
cohibir la hemorragia cuanto antes. (Ver apéndice al final del libro)
Comunicación
162
MANUAL PR ÁCTICO
DE EMERGENCIAS OBSTÉTRICAS Capítulo
7
163
HEMORRAGIA POSPARTO
Medidas de Soporte
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DE EMERGENCIAS OBSTÉTRICAS Capítulo
7
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HEMORRAGIA POSPARTO
Diagnóstico
¿Cuánto sangra?
Una forma de calcular esta pérdida es su estimación
solo en función de la apreciación visual. Es esta forma la
que se ha demostrado inexacta.(27) La estimación visual
infraestima gravemente el volumen de sangre perdida
sobre todo cuando la pérdida es mayor de 1000 ml y
cuando los volúmenes perdidos son inferiores a 500
ml se tiende a sobreestimarlos.Por ello es fundamental
un entrenamiento en el diagnóstico de la cantidad de
sangre perdida y valorar el estado hemodinámico y el
estado de conciencia de la paciente que se pueden
recoger en formularios normalizados que permiten una
mejor valoración del sangrado y sus repercusiones.(28)
166
MANUAL PR ÁCTICO
DE EMERGENCIAS OBSTÉTRICAS Capítulo
7
167
HEMORRAGIA POSPARTO
TRATAMIENTO EFICAZ
Por ello estamos de acuerdo en seguir con alguna adaptación a un medio hospitalario
de nuestro entorno occidental los algoritmos propuestos recientemente que resumen
distintas situaciones clínicas. El acretismo placentario, la inversión uterina y la
retención placentaria serán tratadas en capítulos específicos. (Ver apéndice)
ATONÍA UTERINA
168
MANUAL PR ÁCTICO
DE EMERGENCIAS OBSTÉTRICAS Capítulo
7
Efectos
Dosis vía
No Uterotónicos Uterotónicos Posología adversos
administración
Precauciones
Hipotensión
5 UI-10 UI iv
seguido de 40 UI Náuseas
Oxitocina -
en 500 ml iv a
Efectos
125 ml/h
cardiovasculares
No en hipertensas,
*Ácido tranexámico.
cardiópatas o VIH
Dosis única
Dosis inicial de 1 g en tratamiento con
que puede repetirse Si eficaz se inhibidoras de la
a los 30 minutos y Metilergometrina 0,2 mg im puede repetir proteasa.
luego infusión de cada 2/4
Puede causar
1 g/hora. horas
náuseas, vómitos y
Se utiliza antes que mareos
el fibrinógeno
Eficaz en una
dosis
Puede causar
Fibrinógeno 2-4 g Carboprost Máximo 1 broncoespasmo
iv desde inicio de 0,25 mg im, iv, dosis cada
5 metil No en pacientes con
sangrado sobre todo intramiometrial 15-90
si fibrinógeno basal PGF2alfa asma, cardiopatías,
minutos
<2 g insuficiencia renal
hasta 8
(2 mcg)
*El ácido tranexámico y el fibrinógeno se utilizan desde el principio de la HPP y no solo en atonías
Oxitocina
169
HEMORRAGIA POSPARTO
Metilergometrina
Prostaglandinas
Las atonías refractarias a los dos escalones anteriores precisan del uso de
prostaglandinas. Clásicamente se utilizaba carboprost (15 metilprostaglandin F2α)
a dosis de 250 mcg im cada 15 minutos hasta un máximo de 8 dosis pero con la
introducción del misoprostol ha habido un cambio en estos protocolos.
170
MANUAL PR ÁCTICO
DE EMERGENCIAS OBSTÉTRICAS Capítulo
7
conseguir contracción uterina y que es eficaz en el 88% de los casos de atonía uterina
refractaria a oxitocina. Una vez que se han administrado 5 dosis sin que se resuelva
la atonía es muy infrecuente que las dosis sucesivas funcionen. Se recomienda
poner el carboprost en un entorno en el que la paciente pueda estar monitorizada.(34)
Misoprostol
No hay trabajos que demuestren que el misoprostol sea un fármaco de rescate ante
un eventual fracaso con oxitocina, ergóticos y carboprost. En una reciente revisión de
la Cochrane se pone de manifiesto que no hay ningún ensayo clínico que evidencie
que el tratamiento con misoprostol (600-1000 mcg) añadido simultáneamente
a oxitocina sea eficaz en la reducción de la tasa de histerectomías, ingreso en
unidades de cuidados intensivos, morbilidad materna grave o mortalidad. Queda
por lo tanto como una tercera línea de tratamiento.(31)
171
HEMORRAGIA POSPARTO
Prueba de la compresión
En hemorragias posparto en las que queremos conocer si las suturas de capitonaje (ver
más adelante) pudieran ser útiles en el tratamiento de la atonía uterina, realizamos una
comprensión del útero bien directamente en una cesárea (entre nuestras dos manos) o
bien a través de la pared abdominal (con una mano y con analgesia) durante un par de
minutos. Foto 2
Si la hemorragia vaginal se detiene la causa más probable será una atonía uterina primaria
que responderá bien a técnicas conservadoras, pero si la hemorragia permanece a pesar
de nuestra compresión, es preciso descartar otras causas antes y no es probable que
responda a suturas de capitonaje.
Técnicas de taponamiento
Se basan en la hemostasia a través
de la compresión desde el interior
de las paredes uterinas mediante
la distensión (y probablemente
por la estimulación del miometrio
provocando su contracción) de un
sistema cerrado que conecta con el
exterior por un catéter con distintos
Foto 2 Prueba de la compresión uterina canales que permite la entrada del
172
MANUAL PR ÁCTICO
DE EMERGENCIAS OBSTÉTRICAS Capítulo
7
líquido que rellena el balón y por otro canal la salida de la sangre y así comprobar
su eficacia. Se han utilizado sondas de Sengstaken-Blakemore, balones de Rusch
de urología o sondas de Foley a los que se ha acoplado un condón muy distendido
y anudado en la base. Los taponamientos clásicos con gasas no se recomiendan
en general.
Las técnicas de taponamiento uterino con balón son relativamente sencillas de utilizar,
nos proporcionan un tiempo precioso para preparar los siguientes pasos terapéuticos y
si fallan nos deben hacer revisar el caso en busca de otras “Ts” y plantearnos técnicas
más agresivas o la radiología intervencionista. (Test de taponamiento) Figura 2
Tras un parto vaginal son preferibles las técnicas de taponamiento uterino con
balones tipo Bakri. Si la atonía sucede en el seno de una cesárea podemos también
utilizar técnicas de taponamiento para lo que es preciso colocar a la paciente en
litotomía e introducir el balón a través de la histerotomía hacia abajo o al revés. Es
preciso tener en cuenta la posibilidad de pinchar el balón al cerrar la histerotomía.
Podemos cerrar ésta previamente a llenar el balón intrauterino. Una vez comprobado
que se ha detenido la hemorragia se procede al cierre de la laparotomía.
¿CEDE LA HEMORRAGIA?
NO SÍ
173
HEMORRAGIA POSPARTO
Técnicas de capitonaje
Las técnicas de capitonaje para el tratamiento conservador de la atonía uterina se han
desarrollado en los últimos 10 años. Las más populares como la B Lynch y Hayman
tienen en común que consiguen abrazar al útero con la sutura de tal manera que
colapsan la cavidad e impiden que el útero atónico se llene de sangre. Son una manera
quirúrgica de imitar a las ligaduras vivientes de Pinard. Se estima que las técnicas de
capitonaje son eficaces en un 75%, (95% CI 67-81%) de casos en las que se utilizan
como segunda línea terapéutica en el tratamiento de la hemorragia posparto.(41)
Técnicas de devascularización
En la atonía uterina y en un intento de reducir el flujo de sangre al útero solemos
utilizar técnicas de devascularización que son muy rápidas de aplicar y que nos
174
MANUAL PR ÁCTICO
DE EMERGENCIAS OBSTÉTRICAS Capítulo
7
Recomendamos que si las técnicas fallan y hay que hacer una histerectomía
quitemos estas suturas para facilitar la técnica quirúrgica.
175
HEMORRAGIA POSPARTO
Histerectomía obstétrica
En situaciones en las que no es posible el control de sangrado es preciso recurrir
a la histerectomía obstétrica que técnicamente no es demasiado complicada en
relación a la histerectomía en una indicación ginecológica pero en la que debemos
tomar una serie de decisiones.
La técnica quirúrgica debe tener en cuenta el estado de los tejidos que suelen
estar edematosos. Esto supone que las suturas hemostáticas de los pedículos
deben ser aseguradas con puntos de transfixión y en nuestra opinión de manera
duplicada sobretodo en los pedículos uterováricos.
La arteria del ligamento redondo que es rama de la ilíaca externa puede estar muy
hipertrofiada por lo que es preciso asegurar su cierre con garantías.
Entre el 70% y 80% de las hemorragias posparto son por atonía uterina y el resto se
reparte entre el trauma obstétrico y la retención de restos placentarios. La coagulopatía
congénita es una de las causas menos frecuentes de hemorragia posparto. Los
traumatismos posparto en el periné y canal blando, la inversión uterina y el acretismo
placentario son causas de hemorragia obstétrica que serán tratadas en capítulos aparte.
Rotura uterina
Distinguimos entre:
176
MANUAL PR ÁCTICO
DE EMERGENCIAS OBSTÉTRICAS Capítulo
7
Factores de Riesgo
• Cicatriz de cesárea anterior. Las incisiones longitudinales en el cuerpo
uterino tienen más riesgo de rotura que las realizadas en el segmento.
Las incisiones verticales en el segmento tienen el mismo riesgo de rotura
que las incisiones transversales.
• Sutura de cesárea en una sola capa.
• Histerotomías que entran en cavidad.
• Perforación uterina previa.
• Placenta ácreta.
• Inducción de parto con prostaglandinas u oxitocina.
• Parto vaginal tras cesárea previa.
• Gran multiparidad.
• Parto instrumental en presentaciones altas.
• Versión interna y gran extracción.
• Parto estacionado.
Clínica
La rotura uterina pese a ser una complicación espectacular no siempre presenta
síntomas y signos claros. No es raro que pase desapercibida y sea un hallazgo
en el seno de una cesárea de urgencia realizada por alteraciones patológicas en
el registro cardiotocográfico fetal (éste el signo más frecuente).
177
HEMORRAGIA POSPARTO
Actuación
1. Comunicar al equipo la sospecha y proceder a indicar una cesárea urgente.
2. Traslado urgente de la paciente a quirófano.
3. Anestesia general urgente.
4. Técnica quirúrgica:
Dehiscencia uterina
Cierre de la dehiscencia en dos capas con Poliglactina 1 o similar. Considerar
ligadura tubárica en función de si se ha hablado con la paciente.
178
MANUAL PR ÁCTICO
DE EMERGENCIAS OBSTÉTRICAS Capítulo
7
Tras una rotura completa se recomienda una nueva cesárea en semana 34-36.Nos
encontraremos una nueva rotura o dehiscencia en un 7,5% (95% CI 2,6-19,9%)
si la cesárea se realiza entre la 36-37.(48)
La ecografía es el mejor método diagnostico y cada vez se utiliza con más frecuencia
para valorar tanto la presencia de restos como para guiar el legrado evacuador.
179
HEMORRAGIA POSPARTO
Los puntos de transfixión del paquete vascular se prefieren a las ligaduras porque
los tejidos están edematosos y podemos tener problemas hemorrágicos diferidos.
Taponamiento Pélvico
180
MANUAL PR ÁCTICO
DE EMERGENCIAS OBSTÉTRICAS Capítulo
7
Es una técnica sencilla que suele realizarse tras la histerectomía con la colpotomía
abierta. Se rellena una bolsa estéril (bolsa de placenta, bolsa de extracción de órganos
para trasplante o bien una venda tubular rellena cerrada en uno de los extremos) con
al menos 20 compresas. Se introduce la bolsa en la pelvis y se presiona. Foto 5
181
HEMORRAGIA POSPARTO
182
MANUAL PR ÁCTICO
DE EMERGENCIAS OBSTÉTRICAS Capítulo
7
CONCLUSIONES
183
HEMORRAGIA POSPARTO
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MANUAL PR ÁCTICO
DE EMERGENCIAS OBSTÉTRICAS Capítulo
7
187
HEMORRAGIA POSPARTO
188
MANUAL PR ÁCTICO
DE EMERGENCIAS OBSTÉTRICAS Capítulo
8
alter aciones en
placentación
Autores
Dr. Martínez Pérez,
Dr. Cueto Hernández
Dra. González Garzón
INTRODUCCIÓN
EPIDEMIOLOGÍA
DEFINICIÓN
189
ALTERACIONES EN PLACENTACIÓN
FACTORES DE RIESGO
Los legrados por aborto son sin duda un factor de riesgo de acretismo placentario
máxime si se realizan en malas condiciones, se complican con fiebre posquirúrgica
y se utilizan legrados repetidos. Las pacientes pueden no referir como antecedentes
estas intervenciones. Las placentas ácretas en localización posterior se asocian
más a este tipo de intervenciones y se detectan menos antenatalmente porque
las pacientes suelen ocultar que se han realizado interrupciones voluntarias del
embarazo. Hasta el 40% de las placentas ácretas son de localización posterior.(7)
190
MANUAL PR ÁCTICO
DE EMERGENCIAS OBSTÉTRICAS Capítulo
8
Factores de riesgo
DIAGNÓSTICO
191
ALTERACIONES EN PLACENTACIÓN
Ecografía
• Lagunas intraplacentarias
• Protrusión de la placenta.
Las imágenes obtenidas con los equipos ecográfi cos más modernos y la
limitación del uso de contrastes como el gadolinio han puesto en duda el uso
rutinario de la RNM en la valoración del acretismo placentario.
192
MANUAL PR ÁCTICO
DE EMERGENCIAS OBSTÉTRICAS Capítulo
8
Diagnóstico clínico
Manejo
Una vez establecido este criterio general es preciso tener en cuenta que en
función de disponer o no de un diagnóstico previo, del estado de la paciente, de
sus deseos genésicos, de los medios disponibles y de la extensión del acretismo
debemos preparar la cirugía siguiendo unos aspectos generales.
Existe un consenso en literatura acerca de que el mejor abordaje de una placenta ácreta es dejarla in
situ tras la extracción fetal ya que el intento de un alumbramiento manual provoca una hemorragia
considerable.
193
ALTERACIONES EN PLACENTACIÓN
Planificación preoperatoria
En pacientes en los que haya una sospecha de acretismo placentario por pruebas
de imagen es preciso establecer:
2. Radiología intervencionista
4. Urología
5. Cirugía General
194
MANUAL PR ÁCTICO
DE EMERGENCIAS OBSTÉTRICAS Capítulo
8
Edad gestacional
No hay ningún estudio que establezca la mejor edad gestacional a la que se debe
finalizar la gestación. La decisión debe ser el fruto de un consenso entre todas
las especialidades implicadas en función de las características individuales de
las pacientes. En ausencia de un episodio de hemorragia uterina que precipite la
actuación médica, lo ideal es la planificación de la cirugía.
PLANIFICACIÓN DE LA CIRUGÍA
Anestesia
195
ALTERACIONES EN PLACENTACIÓN
Hemoterapia
Existen diversas estrategias que se pueden utilizar cuando se prevé una pérdida
importante de sangre.
Cateterización vesicoureteral
Cateterización vascular
Posición de la paciente
Se recomienda una posición en litotomía con perneras bajas para que podamos
tener acceso por la vagina y comprobar el sangrado. Esta posición también
ayudará al urólogo en caso de que necesite el acceso cistoscópico. Es preciso
proteger las zonas críticas de la paciente para evitar el daño de los nervios
periféricos por presión (por ejemplo en la cabeza del peroné).
196
MANUAL PR ÁCTICO
DE EMERGENCIAS OBSTÉTRICAS Capítulo
8
TÉCNICA QUIRÚRGICA
CESÁREA
HISTERECTOMÍA
197
ALTERACIONES EN PLACENTACIÓN
Foto 1 Pieza de histerectomía en paciente con placenta previa con sospecha prequirúrgica
de acretismo. Cortesía Dr López Galián
198
MANUAL PR ÁCTICO
DE EMERGENCIAS OBSTÉTRICAS Capítulo
8
El abordaje más seguro, según este grupo desde el punto de vista del control
de sangrado, es la resección de una parte de la vejiga que esté adherida
a la placenta pero ellos opinan que esto ocasiona morbilidad posterior al
quedar la vejiga con un tamaño reducido. La disección del espacio retrovesical
es técnicamente difícil si no se tiene experiencia. Por ello, este autor
recomienda un abordaje retrovesical con la ligadura y sección de los vasos
neoformados por parte de cirujanos expertos. La tracción de la vejiga y el uso
de electrocoagulación con sellado vascular automático ayudan en esta tarea.
Los vasos neoformados apenas tienen pared vascular y en ocasionales es
difícil conseguir ligaduras vasculares seguras con hilo. Es muy poco frecuente
que el trígono esté implicado en la extensión del acretismo o que haya una
protrusión de tejido placentario en el interior de la vejiga. No es raro provocar
con la tracción y la disección pequeños ojales en la vejiga que se solucionan
con sutura absorbible de 000 y sonda 7-10 días.
199
ALTERACIONES EN PLACENTACIÓN
Podemos realizarlo de distintas formas, unas veces nos debemos alejar del campo
quirúrgico para ocluir los vasos que nutren la pelvis (control vascular proximal) y
en general debemos realizar una hemostasia quirúrgica en el campo operatorio.
Oclusión de la aorta
200
MANUAL PR ÁCTICO
DE EMERGENCIAS OBSTÉTRICAS Capítulo
8
la arteria iliaca interna y que proporciona el 90% del flujo al aparato genital por
debajo de la reflexión del peritoneo.(20)
La ligadura debe ser bilateral ya que en las pacientes jóvenes hay una gran red
de anastomosis entre los vasos que nacen de la rama anterior y los que nacen
de la rama posterior lo que reduce la eficacia de este procedimiento. Arterias
obturadora, glútea pudenda interna, vaginal, etc.
201
ALTERACIONES EN PLACENTACIÓN
Técnicas de taponamiento
Una de las primeras indicaciones del Balón de Bakri fue el uso en el sangrado
poscesárea en la placenta previa. Aunque es en la atonía uterina donde se usa con
mayor frecuencia en la actualidad hay trabajos que apoyan su utilidad en casos de
sangrado posparto en los que se sospecha acretismo placentario tras la extracción
placentaria. En estos casos podemos utilizar el balón de Bakri de igual forma que
en otras indicaciones en combinación o no con técnicas de capitonaje.(24)
Hay descritas técnicas de torniquetes alrededor del cuerpo uterino o del cérvix
realizados con distintos materiales que se tensan y proporcionan un control
temporal del sangrado.(25,26)
Invasión parametrial
ESCENARIOS TERAPÉUTICOS
202
MANUAL PR ÁCTICO
DE EMERGENCIAS OBSTÉTRICAS Capítulo
8
Medidas
Preoperatorias
Consentimiento
Informado
• Radiología intervencionista
Reunión de equipo • Cirugía
Multidisciplinar • Urología
• Quimioterapia
• Ecografía
Pruebas • Ecografía + estudio Doppler
complementarias a • RMN
considerar
• Cistocopia
• Colonoscopia
La incisión debe
ser por laparotomía
media
203
ALTERACIONES EN PLACENTACIÓN
Uno de los escenarios más frecuentes es cuando hay una sospecha fundada
de invasión placentaria en una placenta baja sobre cesárea previa en una
paciente que se presenta con metrorragia anteparto o intraparto. Esta situación
puede darse en un centro de pequeño tamaño con equipos de guardia sin la
suficiente experiencia:
Consentimiento
Informado
204
MANUAL PR ÁCTICO
DE EMERGENCIAS OBSTÉTRICAS Capítulo
8
Foto 2 Vasos bajo la serosa uterina en el segmento inferior. Placenta previa. Alta sospecha
de acretismo placentario. Cortesía Dr. López Galián.
Triple procedimiento
205
ALTERACIONES EN PLACENTACIÓN
Paso 3: Resección con tijera y en cuña de lado de la incisión uterina previa del
miometrio que está adherido a la placenta. La porción superior de la cuña está
libre de invasión trofoblástica y la porción inferior de la incisión sigue una línea
horizontal a 2 cm de la plica vesicouterina.
206
MANUAL PR ÁCTICO
DE EMERGENCIAS OBSTÉTRICAS Capítulo
8
POSTOPERATORIO
207
ALTERACIONES EN PLACENTACIÓN
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MANUAL PR ÁCTICO
DE EMERGENCIAS OBSTÉTRICAS Capítulo
8
209
210
MANUAL PR ÁCTICO
DE EMERGENCIAS OBSTÉTRICAS Capítulo
9
Autores
Dr. Martínez Pérez,
Dra. González Garzón
Doña Marina Jaime Arranz
INTRODUCCIÓN
211
INVERSIÓN UTERINA AGUDA. RETENCIÓN PlACENTARIA.
ETIOLOGÍA
Factores de riesgo
• Crónica: Una rara variante en la que hay una inversión tras más de 4
semanas del parto o en pacientes no embarazadas.
212
MANUAL PR ÁCTICO
DE EMERGENCIAS OBSTÉTRICAS Capítulo
9
CLÍNICA
Una vez el fondo uterino se colapsa a través del cérvix, se edematiza y congestiona
lo que impide que sea fácil su reposición. La placenta puede estar adherida
o no. El descenso del fondo uterino arrastra a los ligamentos redondos e
infundibulopélvicos junto con los ovarios. Esta alteración anatómica provoca un
gran dolor con una intensa estimulación del sistema nervioso autónomo lo que
conlleva un shock neurogénico al principio del cuadro. Hay una discrepancia
entre la severidad de este shock con bradicardia e hipotensión y la cantidad de
sangrado observado. Si no se trata, comienza una hemorragia uterina debida a
la atonía y/o desprendimiento parcial de la placenta (si aún está adherida) y en
ausencia de mecanismos hemostáticos fisiológicos, la contracción miometrial no
puede impedir el sangrado, y esto amplifica el cuadro de shock.(4)
213
INVERSIÓN UTERINA AGUDA. RETENCIÓN PlACENTARIA.
ACTUACIÓN
Cuanto antes se intente la reposición del fondo uterino, más fácil será conseguirlo.
Independientemente de si la placenta está todavía adherida o no, hay que seguir
un algoritmo terapéutico de manera escalonada de diferentes maniobras para
reponer el fondo uterino.
Reposición manual
Sujetando con la palma extendida el fondo uterino invertido (con o sin la placenta),
se presiona suave y constantemente éste hacia arriba para vencer la resistencia
del cérvix y poco a poco se va elevando hasta conseguir su reposición. Una vez
situado el fondo en su posición anatómica, la mano interna se hace un puño que
presiona el fondo de la cavidad uterina mientras que la mano externa masajea el
fondo a través de la pared abdominal. Una vez contraído el útero se retira la mano
interna. Es recomendable instaurar una profilaxis antibiótica de amplio espectro.
214
MANUAL PR ÁCTICO
DE EMERGENCIAS OBSTÉTRICAS Capítulo
9
El uso de tocolíticos para ayudar en la reposición está muy discutido porque en la gran
mayoría de los casos se presenta una hemorragia uterina. El problema suele ser que el
edema del fondo uterino hace que éste aumente su diámetro ya de por sí mayor que el del
cérvix. El anillo cervical por lo tanto no es lo suficientemente amplio como para que el fondo
puede reintroducirse con facilidad. Ante la falta de estudios, es preciso ser prudente y su
uso debe ser en el quirófano con la paciente monitorizada. Puede ser suficiente una tocólisis
de corta acción como con la nitroglicerina (100 mcg iv lenta) que nos da 90 segundos de
margen. Los betamiméticos tienen una mayor duración.
En caso de tratamientos quirúrgicos, una opción es el uso de anestésicos halogenados que
producen relajación uterina.
215
INVERSIÓN UTERINA AGUDA. RETENCIÓN PlACENTARIA.
Reposición quirúrgica
216
MANUAL PR ÁCTICO
DE EMERGENCIAS OBSTÉTRICAS Capítulo
9
RETENCION PLACENTARIA
El alumbramiento (tercera fase del parto) es una fase crítica por su relación con la
hemorragia obstétrica. Cuanto más tiempo tarde la placenta en salir más riesgo de
hemorragia uterina. Sabemos que el tiempo que trascurre entre el nacimiento y la
expulsión de la placenta es inversamente proporcional a las semanas de gestación.
El tiempo medio de la tercera fase del parto para la expulsión del 90% de las
placentas es de 14 minutos a la 40 semana y de 180 minutos en semana 20.(6)
Factores de riesgo
217
INVERSIÓN UTERINA AGUDA. RETENCIÓN PlACENTARIA.
Existe una gran variedad de distintas técnicas, maniobras y “trucos” que se han
ido trasmitiendo de generación en generación con dudosa evidencia científica.
218
MANUAL PR ÁCTICO
DE EMERGENCIAS OBSTÉTRICAS Capítulo
9
• Procedimiento en quirófano
• Paciente en litotomía
• Sondaje vesical si no se ha hecho antes
• Anestesia regional
• Hemoterapia preparada
• Se recomienda control ecográfico
• Introducir una mano en el útero y localizar el borde placentario mientras que la otra mano
sujeta el fondo uterino
• No tirar del cordón
• Despegar suavemente la placenta del útero con el borde cubital de la mano interna.
• La placenta va quedando apoyada en la palma de la mano y la muñeca
• Una vez despegada, agarrarla y extraerla
• Establecer una infusión de oxitocina 40UI en 500 ml suero salino a 125 ml/h
• Comprobar con ecografía si el útero está vacío y en caso contrario proceder a un legrado
puerperal
• Comprobar la ausencia de desgarros en el canal blando del parto
219
INVERSIÓN UTERINA AGUDA. RETENCIÓN PlACENTARIA.
CONCLUSIONES
BIBLIOGRAFÍA
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220
MANUAL PR ÁCTICO
DE EMERGENCIAS OBSTÉTRICAS Capítulo
9
221
INVERSIÓN UTERINA AGUDA. RETENCIÓN PlACENTARIA.
222
MANUAL PR ÁCTICO
DE EMERGENCIAS OBSTÉTRICAS Capítulo
10
Tr aumatismo obstétrico
en periné y suelo pélvico
Autores
Dr. Cueto Hernández
Dra. González Garzón de Zumárraga
Dña. Iria Rodríguez de la Torre
INTRODUCCIÓN
La distensión del canal blando que ocurre durante el parto normal provoca
traumatismos perineales. Pueden ser consecuencia de un rotura de los tejidos de
forma espontánea, o como consecuencia de una incisión quirúrgica (episiotomía)
realizada para evitar que esa lesión sea de mayor amplitud o que se produzca
una extensión de esta incisión hacia una zona adyacente de mayor complejidad
de su reparación. El uso de fórceps y ventosa es uno de los mayores factores de
riesgo para el traumatismo obstétrico
223
TRAUMATISMO OBSTÉTRICO EN PERINÉ Y SUELO PÉLVICO
• Lesiones en ojal: son las lesiones de mucosa vaginal y rectal sin lesión
de los esfínteres.
DIAGNÓSTICO
224
MANUAL PR ÁCTICO
DE EMERGENCIAS OBSTÉTRICAS Capítulo
10
TÉCNICA
225
TRAUMATISMO OBSTÉTRICO EN PERINÉ Y SUELO PÉLVICO
REPARACIÓN
Tabla 1: Técnica quirúrgica y materiales para sutura de desgarros del esfinter anal.
TIPO DE
ANATOMÍA MATERIALES SUTURA OBSERVACIONES
PUNTOS
Si sangrado
Equipo de Vicryl Sueltos a pesar de la
er
1 GRADO Mucosa partos básico rapid intradérmi- sutura revisar
vaginal y piel (EPB) 2/0 3/0 cos si reamente
es 1er grado
Comprende
el cuerpo
perineal,
lesionando Equipo de
el músculo partos básico
transverso (EPB). Vagina y
del periné y el Si edema o
Equipo de músculo
bulbocaver- tejido friable
2º GRADO revisión (parto con
noso (incluso Continua sin lubrificar
Episiotomía instrumental Vicryl
puede exponer cruzar el hilo con
o prolongación rapid vaselina
el EAS). Y si de la 0 Piel
es profunda neutra.
episiotomía 2-3/0
la rama en partos
pubococcígea eutócicos)
del músculo
elevador del
ano.
226
MANUAL PR ÁCTICO
DE EMERGENCIAS OBSTÉTRICAS Capítulo
10
TIPO DE
ANATOMÍA MATERIALES SUTURA OBSERVACIONES
PUNTOS
Término
3er GRADO A <50% EAS terminal
(reparación)
EAS : puntos
Vicryl sueltos
conven- con bordes
3er GRADO B >50% EAS Equipo de cional superpuestos
partos básico 2/0 o mejor que
(EPB). PDS 3/0 término
terminal
Equipo de
revisión
PDS 3/0 EAI : término
Además: o Vicryl
er
3 GRADO C terminal en
EAS y EAI pinzas de conven- continua sin
Allis y pueden cional cruzar
ser útil 2/0
separadores
tipo retractor Mucosa
de Weislander. Término
terminal en
Vicryl continua
4º GRADO Además conven- o puntos
Mucosa rectal cional sueltos con
2-3/0 los nudos
hacia la luz
del ano
Solo Si bilateral:
com- para evitar
Labios presión sinequias
mayores o Vicryl emplear
rapid 2/0 vaselina 10-15
3/0 días /8h
Vicryl Valorar si
conven-
Uretra Sonda vesical
EBP. cional
ANTERIOR permanente.
Además Pinzas 2-3/0
tipo mosquito.
Identificar vaso
sangrante y
ligarlo espe-
Vicryl cíficamente.
conven-
Clítoris Evitar “exceso
cional de puntos”.
2-3/0 Atención:
anemización
importante
227
TRAUMATISMO OBSTÉTRICO EN PERINÉ Y SUELO PÉLVICO
CUIDADOS
TRAUMATISMO EN CÉRVIX
La revisión sistemática del canal vaginal debería formar parte de nuestra práctica
en caso de todos los partos instrumentales y siempre que se presente sangrado
genital tras un parto de cualquier tipo.
228
MANUAL PR ÁCTICO
DE EMERGENCIAS OBSTÉTRICAS Capítulo
10
Los factores de riesgo a tener en cuenta son los partos precipitados, los partos
instrumentales y el antecedente de haber tenido un cerclaje cervical en esa
gestación.(17)
Finalizada ésta se debería observar durante unos minutos, con el fin de asegurar
que se mantiene una hemostasia adecuada.
Cualquier desgarro cervical que se extiende por encima de los fondos de saco
laterales (o no vemos claramente donde finaliza) puede indicar la posibilidad de
rotura uterina. Por tanto, en estos desgarros altos que se extienden por los fondos
de saco laterales, si el estado de la paciente se deteriora y no hay concordancia
entre el sangrado estimado y el estado hemodinámico de la paciente, deberíamos
realizar una laparotomía para valorarlo y suturarlo correctamente, además de
comprobar la integridad de la vejiga y/o de los uréteres.
Debemos tener en cuenta que los desgarros cervicales amplios o aquellos que
tienen un componente vaginal asociado incluso tras su reparación, pueden cursar
con la formación de hematomas por la persistencia del sangrado y ser susceptibles
de embolización arterial selectiva para su control (ver más adelante).(18)
229
TRAUMATISMO OBSTÉTRICO EN PERINÉ Y SUELO PÉLVICO
Las muertes maternas causadas por sangrado posparto cuyo origen sea el tracto
genital inferior son poco frecuentes en el mundo desarrollado. En 2000-2002
Reino Unido (19) sólo informó de un fallecimiento por esta causa. Aunque no existen
datos pero es probable que en países menos desarrollados sean muy superiores
al carecer de menos infraestructuras y de recursos sanitarios.(20)
CLASIFICACIÓN
• Vulvares
• Supraelevador o retroperitoneales.
Anatómicamente las arterias que irrigan el suelo pélvico son ramas finales de la
arteria hipogástrica y presentan muchas anastomosis entre las de ambos lados
y con vasos de otros territorios como los provenientes de la rama posterior de la
ilíaca interna (ver capítulo 7). La localización de estos vasos, retroperitoneales y
por debajo del útero puerperal complican en extremo su abordaje bien por vía
vaginal, bien por vía abdominal.
Hematomas Vulvares
230
MANUAL PR ÁCTICO
DE EMERGENCIAS OBSTÉTRICAS Capítulo
10
De forma similar a los Hematomas vulvares el dolor unido a la presión rectal en las
horas siguientes al parto (menos de 24h) suelen ser los síntomas más habituales.
231
TRAUMATISMO OBSTÉTRICO EN PERINÉ Y SUELO PÉLVICO
Incluso puede requerir anestesia con el fin de permitir un examen a fondo, como
en los hematomas vulvares, pueden estar asociados con un dolor y malestar fuera
de proporción con el tamaño de la lesión debido a la sensibilidad de este área.
Aunque la prueba que mejor nos puede localizar y sobre todo excluir la presencia
de un hematoma retroperitoneal asociado es un TAC. Si se realiza con contraste
intravenoso (fase arterial) nos ofrece la posibilidad de localizar el punto arterial
sangrante y por tanto si se podría o no beneficiar de la embolización selectiva
mediante radiología intervencionista.(21,26-29)
232
MANUAL PR ÁCTICO
DE EMERGENCIAS OBSTÉTRICAS Capítulo
10
En comparación con los otros tipos de hematomas éstos son mucho menos
frecuentes y están causados por una lesión en las ramas de la arteria y/o vena
ilíaca interna. Las causas relacionadas con el parto más comunes son (22) la
laceración de una arteria uterina en casos de ruptura uterina, partos precipitados,
partos tras cesáreas previas o parto instrumentales y por la extensión de un
hematoma paravaginal.(36)
Aunque por lo general no suelen presentar dolor, pero si se presenta suele ser
inespecífico de localización lumbar. La paciente se encuentra muy agitada y hay
una discrepancia entre su estado hemodinámico y la cantidad de sangre que a
simple vista ha perdido. La distensión abdominal no es un signo de hematoma
retroperitoneal en una puérpera. La interposición del útero posparto impide que
la ecografía abdominal o vaginal sea de utilidad y una ecografía normal no da
233
TRAUMATISMO OBSTÉTRICO EN PERINÉ Y SUELO PÉLVICO
Aunque la revisión del canal y las pruebas de imagen pueden ser fundamentales
para el diagnóstico no debemos olvidar que la estabilización de esta paciente debe
ser prioritaria (ver capítulo 7) y que la colaboración estrecha con el anestesiólogo
es fundamental.
Como en los casos previos y en los eventos urgentes (riesgo vital) la evidencia es
limitada, los estudios a posteriori (near-miss o MMAS) revelan más dificultades en el
diagnóstico y por tanto, retrasos en la realización del procedimiento terapéutico. (37)
Laparotomía exploradora
234
MANUAL PR ÁCTICO
DE EMERGENCIAS OBSTÉTRICAS Capítulo
10
Es eficaz para el control de la hemorragia uterina después del parto, tanto tras
atonía uterina, de un trauma obstétrico, o de forma secundaria (de rescate) cuando
la cirugía no ha conseguido el completo control de la hemorragia o ésta reaparece.
CONCLUSIONES
235
TRAUMATISMO OBSTÉTRICO EN PERINÉ Y SUELO PÉLVICO
BIBLIOGRAFIA
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237
238
Apéndices
Situación
Soy .......... Llamo por la paciente (nombre y lugar desde donde llamo) ..........................
Le llamo porque ..............................................................
Las constantes vitales son:
TA: ../.. FC .... FR ..... Saturación de O2 ..... % Temperatura ..... ºC
Me preocupa:
TA Orina <100ml/h en las últimas 4 horas
S TAS>160 ó TAS<90 Proteinuria +++/+++
TAD>100 Sangrado Vaginal
FC Anteparto
>120 Postparto
<40 Monitorización Fetal intraparto
FR RGCT poco tranquilizador/patológico
<10 ó >30 Lactato Materno es ....... mmol/dl
Sat O2 ..... % pH fetal intraparto es de .... a las .... (hora)
Temperatura de ..... ºC
Antecedentes (resumen de la historia clínica)
La paciente es:
Primípara/multípara/gran multípara
Edad Gestacional ..... Único/Múltiple
Cesárea previa
Feto
Maniobras de Leopold
Altura uterina ..... cm. Presentación ..... Palpación de partes fetales .....
FCV ..... lat/min
RGCT Normal/Poco Tranquilizador/Patológico
Gestación (no de parto)
Complicaciones durante la gestación: ..........
A Trabajo de Parto
Espontáneo/Inducción (por .....)
CIR/PEG Preeclampsia/Diabetes/Sangrado anteparto/Disminución de Mov. fetales
Oxitocina
Última exploración vaginal ..... hora. Dilatación cervical ..... cm. Plano y posición de la
presentación
Bolsa íntegra. Meconio. Sangrado vaginal activo
Alumbramiento correcto/Placenta retenida/Membranas desgarradas
Puerperio
Fecha y hora del parto
Tipo de parto ............. Trauma Obstétrico ..........
Útero. Alto (0+1). Atonía. Útero blando (responde parcialmente)
Sangrado quirúrgico (abdominal/perineal)
Tratamiento administrados ya o administrándose en este momento
Valoración
V Creo que el problema es ......
No tengo claro qué le ocurre a la paciente pero no está bien y hay que hacer algo
Órdenes/Recomendaciones
Creo que debería ser valorada la paciente inmediatamente
oR Creo que la paciente debería ser trasladada al Paritorio/Expectantes/REA...
Creo que se debería finalizar la gestación ..........
A quién informa y cuál es su respuesta
239
Parada cardiaca materna.
Primera respuesta
Respuesta secundaria
240
Algoritmo actuación en el embolismo de líquido amniótico.
Fluidoterapia
Monitorizar Restricción de fluidos hasta
Pulsioximetría EKG que podamos monitorizar las
presiones venosas centrales
Manejo de la coagulopatía
Finalizar el embarazo
• Antifibrinolíticos: ácido
• Lo antes posible ya que tranexámico
hay un riesgo de hipoxia
fetal • Factor VII como último
recurso
241
Anestesia en preeclampsia.
Preeclampsia Eclampsia
Preeclampsia Preeclampsia
leve-moderada grave
Presión Presión
intracraneal intracraneal
normal aumentada
¿Compromiso materno o fetal? No signos de Signos de sangrado
sangrado Plaquetas
Plaquetas descendiendo
>80.000/mm3 <80.000/mm3
No Sí
242
Algoritmo diagnóstico diferencial HAP.
Hemorragia
Anteparto
Vasa previa
243
Escenario 1: Parto eutócico y Hemorragia puerperal.
PARTO EUTÓCICO
Hemorragia Obstétrica
Uterotónicos
Ác. Tranexámico
Persistencia DESCARTAR
del sangrado TRAUMA TEJIDO
CONSIDERAR
REVISIÓN BAJO
ANESTESIA
CONSIDERAR
COLOCAR BAKRI
SI SE DESCARTA LESIONES
DEL CANAL DEL PARTO
REPARACIÓN
MEDIANTE SUTURA
ACCESIBLE +/- TAPONAMIENTO
SI LESIÓN O DESGARRO
DEL CANAL DEL PARTO
NO ACCESIBLE
EMBOLIZACIÓN O SI NO
ES POSIBLE COMPRESIÓN
AÓRTICA - LAPAROTOMÍA
- VARIAS TÉCNICAS
POSIBLES.
ATENCIÓN A LAS
POSIBLES LESIONES DE
LOS URÉTERES
244
Escenario 2: Parto Instrumental y Hemorragia puerperal.
245
Escenario 3: Hemoterapia urgente en la hemorragia posparto.
HPPMASIVA
Pérdida de sangre estimada
( > 1000 ml)
¡¡SANGRADO PERSISTE!!
NO Moderado Severo
Sangre en Sangre
¡SANGRE YA!
60 minutos < 45 minutos
No se dispone de
Grupo y anticuerpos Sangre O
Grupo conocido y sangre isogrupo
irregulares conocidos negativa
anticuerpos irregulares o de sangre con
descartados anticuerpos
compatibles
246
Cesárea Electiva.
Si útero blando y alto expulsa coágulos a la exploración bimanual, asegura analgesia adecuada y comenzar
con la infusión uterotónicos si no se administraron previamente o cambiar a fármacos segunda línea
Una estimación de hemoglobina rápida puede ser útil para decidir necesidad de solicitud de productos
sanguíneos y la transfusión. Si existe equipamiento realizar una ecografía para evaluar la cavidad uterina
Hojas de recogida de información son útiles. Registrar periódicamente el tono y evaluar la cantidad de
sangrado vaginal
Si el sangrado continúa y no se resuelve con las medidas básicas, realizar exploración bajo anestesia.
Permite evaluar la cavidad uterina y también lograr la expulsión de más coágulos. También, considerar
empleo de prostaglandinas, ácido tranexámico y corregir coagulopatía si está presente
Lleve a cabo una prueba de compresión con el paciente en posición ginecológica y fin de
determinar si el sangrado es continuo o intermitente. Si el sangrado es intermitente, se debe
considerar antes de volver a abrir a la paciente realizar taponamiento con balón uterino. Si la
hemorragia continúa, realizar laparotomía exploradora y revisión de los ángulos uterinos, si el sangrado
es de origen de fondo uterino, considerar suturas de compresión uterina. La “técnica del sándwich”
consiste en la aplicación simultánea de suturas de compresión y taponamiento con balón uterino.
Debemos tener en cuenta que los procedimientos anteriores sólo funcionarán si el estado de
coagulación del paciente es corregido. Si el sangrado continúa, entonces se debe considerar la
histerectomía subtotal o un taponamiento uterino. Debe asegurarse la corrección de la coagulación
247
Escenario 4: Cesárea de emergencia en la 1ª fase del parto
248
Escenario 5: Cesárea urgente tras prueba de parto instrumental fallida
· Dificultades de acceso.
· Los uréteres están en riesgo
Puntos importantes de lesión.
para recordar · No dude en solicitar la opinión
del urólogo/oncólogo
249
Escenario 6: Cesárea electiva para la placenta adherente.
Medidas
Preoperatorias
Consentimiento
Informado
• Radiología intervencionista
Reunión de equipo • Cirugía
Multidisciplinar • Urología
• Quimioterapia
• Ecografía
Pruebas • Ecografía + estudio Doppler
complementarias a • RMN
considerar
• Cistocopia
• Colonoscopia
La incisión debe
ser por laparotomía
media
250
Escenario 7: cesárea emergencia con diagnóstico inesperado de placenta adherida.
Consentimiento
Informado
251
Técnica quirúrgica y materiales para sutura de desgarros del esfinter anal.
TIPO DE
ANATOMÍA MATERIALES SUTURA OBSERVACIONES
PUNTOS
Si sangrado
Equipo de Vicryl Sueltos a pesar de la
er
1 GRADO Mucosa partos básico rapid intradérmi- sutura revisar
vaginal y piel (EPB) 2/0 3/0 cos si reamente
es 1er grado
Comprende
el cuerpo
perineal,
lesionando Equipo de
el músculo partos básico
transverso (EPB). Vagina y
del periné y el Si edema o
Equipo de músculo
bulbocaver- tejido friable
2º GRADO revisión (parto con
noso (incluso Continua sin lubrificar
Episiotomía instrumental Vicryl
puede exponer cruzar el hilo con
o prolongación rapid
el EAS). Y si vaselina
de la 0 Piel
es profunda neutra.
episiotomía 2-3/0
la rama en partos
pubococcígea eutócicos)
del músculo
elevador del
ano.
Término
3er GRADO A <50% EAS terminal
(reparación)
EAS : puntos
Vicryl sueltos
conven- con bordes
3er GRADO B >50% EAS Equipo de cional superpuestos
partos básico 2/0 o mejor que
(EPB). PDS 3/0 término
terminal
Equipo de
revisión
PDS 3/0 EAI : término
Además: o Vicryl terminal en
er
3 GRADO C EAS y EAI pinzas de conven- continua sin
Allis y pueden cional cruzar
ser útil 2/0
separadores
tipo retractor Mucosa
de Weislander. Término
terminal en
Vicryl continua
4º GRADO Además conven- o puntos
Mucosa rectal cional sueltos con
2-3/0 los nudos
hacia la luz
del ano
252
TIPO DE
ANATOMÍA MATERIALES SUTURA OBSERVACIONES
PUNTOS
Solo Si bilateral:
com- para evitar
Labios presión sinequias
mayores o Vicryl emplear
rapid 2/0 vaselina 10-15
3/0 días /8h
Vicryl Valorar si
conven-
Uretra Sonda vesical
EBP. cional
ANTERIOR permanente.
Además Pinzas 2-3/0
tipo mosquito.
Identificar vaso
sangrante y
ligarlo espe-
Vicryl cíficamente.
conven-
Clítoris Evitar “exceso
cional de puntos”.
2-3/0 Atención:
anemización
importante
253