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UNIVERSIDAD NACIONAL DEL ALTIPLANO FACULTAD DE ENFERMERIA.

SEGUNDA ESPECIALIDAD EN CENTRO QUIRURGICO

INDICE
ESPECIALIDAD
1. Ciruga Urolgica -

Adenomectoma prosttica 1.1.Adenomectoma Suprapbica

DESCRIPCION Introduccin. Anatoma de Prstata Vas de abordaje Definicin Instrumental y materiales Tcnica Quirrgica Procedimiento.

Pg. 1 2 3 3 5 5 6 6 9 11 12 12 13 13 18 19 20 20 22 25 25 25 26 29 30 31 31 32 33 34 36 38 39 42 42 43 44 44 50 53 53 53

1.2.Orquidopexia

Definicin Anatoma Inguinal y Testculo Instrumental y materiales Tcnica Quirrgica. Procedimiento 1.3. Orquiectoma. Definicin Anatoma Inguinal y Testculo Instrumental y materiales Tcnica Quirrgica Procedimiento 1.4. Cura quirrgica de hidrocele. Definicin Instrumental y materiales Tcnica Quirrgica Procedimiento. 1.5. Postectoma Definicin Instrumental y materiales Tcnica Quirrgica Procedimiento. 2. Ciruga en otorrinolaringologa. Anatoma de Nariz y Garganta. 2.1. Septo plastia Definicin. Instrumental y materiales Tcnica Quirrgica Procedimiento. 2.2.Rinoplasta Definicin Instrumental y materiales Tcnica Quirrgica Procedimiento 2.3 Amigdalotoma. Definicin Instrumental y materiales Tcnica Quirrgica Procedimiento 2.4 Adenoidectoma Definicin Anatoma normal Instrumental y materiales Tcnica Quirrgica Procedimiento 3. Ciruga Oftalmolgica Anatoma de la rbita Medios de diagnstico 3.1.Catarata Mtodos de Extraccin de Catarata Definicin Mtodos Intracapsular de Catarata

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3.2. Faco emulsificacin e implantacin de Lente Intra ocular

3.3.Excisin de Pterigion 3.4.Enucleacin

Instrumental y materiales Anestesia Tcnica Quirrgica Procedimiento Introduccin del lente intra ocular y extraccin Extra capsular de catarata. Definicin Tcnica Quirrgica Procedimiento Tipos de Lentes Lentes rgidos y flexibles Definicin Instrumental y materiales Tcnica Quirrgica Procedimiento Definicin Msculos Extraorbitarios Instrumental y materiales Tcnica Quirrgica Procedimiento Insercin de Implante Intra Orbitario y del Conformador Introduccin Cuidados de enfermera Resea Histrica Equipos de registro y grabacin de videos Registro de imgenes Fuente de luz Tipos Laparoscopios Electrobistur Bistur ultrasnico Insufladores de CO2 Capngrafo. Cirugas video endoscpicas en especialidades. Instrumental bsico. Rino endoscopas Simpatectoma video toracoscopica Neuro endoscopa Ciruga de mano Asistida Instrumental para ciruga endoscpica Anatomia de Abdmen e ingle Definicin Objetivos Equipos y sistemas Instrumental bsico Instrumental para ciruga de avanzada Tipos y tcnica quirrgica

54 55 56 57 58 59 59 60 61 62 63 66 67 68 69 70 72 72 75 77 79 80 82 83 83 86 87 87 88 90 91 92 93 94 97 100 100 101 102 108

4.Tcnicas de Instrumentacin en Cirugas de Invasin Mnima.

4.1. Ciruga de Abdomen Colecistectoma laparoscpica (Colelap)

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Procedimiento Cuidados especiales de enfermera con el equipo biomdico Cuidados con el instrumental 4.2 Apendicetoma laparoscpica (Apendilap). 4.3Hernioplasa Inguinal Definicin Instrumental y materiales Tcnica quirrgica. Procedimiento. Definicin Instrumental y materiales Tcnica Quirrgica Procedimiento Oforo Salpinguestoma Laparoscpica. Anatoma de rganos genitales femeninos internos Definicin Materiales e instrumental Procedimiento. Tipos de resestoscopios Equipa Bsico Instrumental bsico para RTU Procedimiento. Artroscopia. Equipos e instrumental Material e instrumental Procedimiento o tcnica quirrgica Complicaciones en cirugas de invasin mnima

108 109 109 110 110 111 112 112 113 114 116 116 117 118 122 123 126 128 128 129 130 133 136

4.4.Laparoscopa en ginecologa

4.5.Prostatectoma transuretral

4.5. Ciruga en traumatologa

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INTRODUCCION

La enfermera de Centro Quirrgico est encargada de las funciones y actividades en la atencin directa e indirecta al paciente quirrgico en el pre, trans y post operatorio inmediato. Decide cambiar el paradigma de enfermeras hacedoras de indicaciones medicas, en el momento en que deja de considerar el modelo mdico como el modelo obligado a seguir por el profesional de enfermera y toma la decisin de identificar el propio, el que da respuesta a las necesidades de las mayoras, que son las ms necesitadas La enfermera quirrgica es la organizadora, coordinadora, estabilizadora y gerente del quirfano que se le ha asignado, por su experiencia y diligente para planear y preparar cuanto sea necesario para La intervencin Quirrgica En el equipo humano dedicado a la atencin quirrgica. La enfermera ocupa un lugar de igual importancia a la del cirujano, con funciones que son independientes y complementarias. tiene como objeto primordial la seguridad del paciente y la salvaguarda de la dignidad humana. Participa en la integracin docente asistencial del personal de Enfermera que favorezca al mejor desarrollo de experiencias clnicas para enfermeras en Prey post grado. Participa en programas de investigacin y talleres tendientes a mejorar o modificar las tcnicas de instrumentacin quirrgica y de salud en beneficio del paciente quirrgico Supervisa la calidad de atencin brindado al paciente por parte del personal tcnico o auxiliar a su cargo Es as que pongo a consideracin el presente mdulo a las estudiantes de Pos- grado de la Universidad Nacional del Altiplano - Puno, mis experiencias para que se instruyan de manera correcta y no confundirlas, que a veces se encuentra atrapada en la tecnologa.

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Generalidades en Anatoma Quirrgica

1.1 ADENOMECTOMA PROSTTICA


DEFINICION. Es la extirpacin del adenoma superior a los 50 gramos con conservacin de la capsula prosttica .Patolgica frecuente en hombres mayores de 50 aos. La localizacin y las alteraciones que produce el adenoma en el cuello vesical crean factores de obstruccin que originan sintomatologa miccional. Las consecuencias anatmicas son hipertrofia del detrusor vesical, divertculos y atona vesical con distensin. Las alteraciones funcionales son disuria, retencin urinaria y polaquiria.

PLANOS QUIRURGICOS.

Anatoma de Prstata, uretra, Cowper La prstata es una glndula (conjunto de clulas cuya finalidad es producir y liberar sustancias qumicas utilizadas por el organismo) que existe nicamente en el varn. Es un rgano interno que se encuentra en la pelvis situado detrs del pubis, delante del recto e inmediatamente por debajo de la vejiga de la orina. La prstata es una glndula ubicada por debajo de la vejiga. Engloba en su interior los conductos eyaculadores y es atravesada por la uretra prosttica. Tiene la forma y el tamao de una castaa. En ella se produce el 40% del lquido seminal que drena por una decena de conductillos que se abren en la uretra prosttica. Glndulas de Cowper, son dos pequeas formaciones que se encuentran situadas a los lados de la uretra por debajo de la prstata que tambin contribuyen con el lquido seminal. Cuando la eyaculacin es inminente, estas glndulas se contraen y vierten un lquido en la uretra prosttica, que sale al exterior inmediatamente antes de la salida de la eyaculacin. La uretra es un Lic. Olga B. Apaza Idme. Especialista en Centro Quirrgico. NEECQ:1022.1013 Pgina 5

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largo conducto que constituye una va comn con el aparato urinario. En el momento de la eyaculacin los conductos eyaculadores vierten su contenido en la uretra el cual aumenta su paso por la prstata. Unas vlvulas impiden que ese liquido regrese a la vejiga y es forzado al exterior. La pared abdominal est formada por capas de tejido, como msculo y tejido conectivo. Su funcin es proteger y encerrar el intestino y otros rganos. La extraccin de la prstata puede hacerse mediante una reseccin trans uretral o mediante una va de acceso supra pbica con una incisin en el abdomen inferior.

VIAS DE ABORDAJE: o o o o PROSTATECTOMA TRANSURETRAL SUPRAPBICA RETROPBICA PERINEAL

INSTRUMENTAL Y MATERIALES ROPA Paquete de ropa ciruga mayor de Paquete de mandilones Paquete de posillo y 2 rioneras

INSUMOS PARA ANESTESIA KIT para Anestesia epidural: Aguja epidural N 18 Jeringa de 20, 10,y 5 cc Aguja hipodrmica descartable n 18-2022-23 Ltex Gasas 10x 10 cm en 5 Cateter epidural

Guantes

de

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descartable segn unidades manos de Mdico Anestesologo Solucin desinfectante

INSUMOS GENERALES Lpiz monopolar con Guantes quirrgicos de 15 gasas radiopaca 45 electrodo largo y corto. acuerdo al nmero del x 45 cmt. equipo de personal 10 esponja de gasa Tubo de succin de Jeringa de 50 cc,20 cc radiopaca 10 x 10. latex y 10 cc. Sonda foley N 22 / 2 Equipos de venoclisis globo 30 -50 cc 1 Hoja de bistur n 20 Hisopos o garbancitos - 15. Bolsa colectora de orina Solucin fisiolgica al 9/0 % 5 litros . Para irrigacin. Clorhidrato de Lino 2/0 seda 2/0 Material sinttico lidocana jalea. aguja rm 30 mm absorbible multifilamento 2/0 y 3/0 con aguja mr 30 mm. Catgut crmico 0 con Catgut simple 2/0 con Material sinttico aguja MR 30 mm. aguja mr 30 mm. absorbible multifilamento calibre 01 con aguja mr 35-40 mm. Nailon monofilamento 3/0 con aguja mc 20 mm.

CAJA DE PROSTATA SET BASICO MAYOR. 1 Pote para antisptico. 2 Pinzas doyen de segundo campo 1 Mango de bistur N 4 1 Mango de bistur n 3 1 Tijera Metzenbaum 7 largo. larga 1 Tijera Metzenbaum 1 Tijera de mayo curva. 1 Tijera de mayo recta. corta. 1 Tijera de mayo recta Pinza de diseccin larga 1 Pinza de diseccin larga s/d corta s/d. 2 Pinza de diseccin 1 Porta agujas chico. 2 Porta agujas corta c/d. medianos 1 Porta agujas largo 2 Separadores farabeuf 2 Separadores farabeuf Lic. Olga B. Apaza Idme. Especialista en Centro Quirrgico. NEECQ:1022.1013 Pgina 7 2 pinzas porta hisopo

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angostos 1Separador autoesttico 3Valvas maleables: Gosset mediano. Delgado, Mediana y ancha. 12 Pinzas Backhaus 6 Pinzas Kelly curvas (pinzas de campo) 4 Pinzas Halsted curvas 2 Pinzas Halsted rectas. 2 Pinzas allis cortas 2 Pinzas yud allis. 1 Pinza Heis curvo 1 Pinza Heis semicurva punta fina. larga punta fina 2 Pinza Bertola cortas. 4 Pinza Forester largas 1 Estilete. 1 Cnula de aspiracin yankawer. 1 Caja contenedor en rejilla TECNICA QUIRURGICA (APTV)

anchos. 1 Separador doyen

6 Pinzas Crille curvas 4 Pinzas allis largas. 2 Pinzas kocher rectas. 2 Pinza Bertola largas. 1 Sonda acanalada 1 Pote de 100 cc.

1.- Apertura del espacio de Retzius. 2.- Incisin de la vejiga. 3.- Seccin de la mucosa prosttica. 4.- Remocin de la prstata. 5.- Introduccin de una sonda supra pbica. 6.- Cierre de la vejiga. 7.- Cierre de la herida.

FORMAS DE REMOCION DE LA PROSTATA

DESCRIPCION O PROCEDIMIENTO 1.- Se ubica al paciente en decbito dorsal y se coloca hombreras para luego posicionar la mesa de operaciones en trendelemburg riguroso a fin de facilitar las maniobras quirrgicas. 2.- Se prepara al paciente y se colocan los campos para una incisin suprapbica. 3.- El cirujano practica una incisin transversa o longitudinal infraumbilical. Lic. Olga B. Apaza Idme. Especialista en Centro Quirrgico. NEECQ:1022.1013 Pgina 8

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4.- Se coloca el separador Gosset en el espacio de Retzius, se incide la fascia umbilico-pre vesical, se libera el tejido adiposo de la cara anterior vesical y se desplaza el repliegue peritoneal hacia ceflico con una valva maleable ancha o un separador Diver. 5.- Antes de proceder a abrir la vejiga, el cirujano coloca a ambos lados del sitio de la incisin dos puntos de reparo en horas 3 y 9 con catgut cromado 0 aguja redonda circulo 25- 30 mm se reparan con pinzas kocher. 6.- La vejiga puede tomarse con pinzas allis, las que sern traccionadas por un ayudante, el cirujano practica una pequea incisin sobre la vejiga, utilizando una hoja de bistur N 10 15, montada sobre un mango N 7. La instrumentadora debe tener preparada la aspiracin para drenar el contenido de la vejiga en el momento que se abre, 7.-Luego de drenar la vejiga el cirujano coloca un separador vesical diver en el interior de la herida vesical. 8.- Luego secciona la mucosa prosttica con una hoja de bistur 15 o con electro bistur. 9.-Luego se retiran los separadores vesicales. 10.- El cirujano realiza la enucleacin (remocin limpia y sin traumatizar el tejido)de la prstata enferma de su fosa. Se entrega la prstata a la instrumentista en calidad de muestra. 11.-El cirujano recoloca el separador vesical y examina la cavidad prosttica en busca de vasos sangrantes. 12.-Muchos cirujanos prefieren taponar la fosa con gasa durante unos minutos para obtener su hemostasis. Los vasos sangrantes de importancia se ligan con puntos transfixiones de catgut cromado o-2/0. 13.-Cuando el sangrado es en napa, se cubre con un agente hemosttico (esponja hemosttica de hemocolgeno). 14.- El cirujano inserta una sonda foley con baln de 30-50 cc. por medio de un baln en el cuello de la vejiga se produce hemostasia. 15.-Se procede al cierre con dos planos de catgut cromado o-1. Las suturas pueden ser de puntos separados o continuos. 16.-Antes del cierre de herida se coloca un drenaje pen rose en el espacio de ritzius. Luego la herida se cierra en forma habitual.

1.2. ORQUIDOPEXIA A pesar de los progresos en el tratamiento endocrino, sigue siendo la principal medida teraputica para corregir la criptorquidia; tambin se emplea en caso de torsin testicular. DEFINICION.- Consiste en la correccin quirrgica de un testculo no descendido durante el desarrollo fetal normal, los testculos estn retenidos en el interior del abdomen uno o ambos fallan en su normal descenso hacia el escroto. La orquiopexia es la fijacin a la pared del escroto de un testculo que no ha descendido. Este procedimiento generalmente se efecta en el nio, antes de que alcance la edad escolar.

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ANATOMIA INGUINAL La pared abdominal est formada por capas de tejido, como msculo y tejido conectivo. Su funcin es proteger y encerrar el intestino y otros rganos. El tejido conectivo (fascia) sirve para mantener unidos los msculos abdominales. El canal inguinal es un tnel en la ingle formado por capas de msculo y otros tejidos en la pared abdominal. El canal femoral es un tnel en la pared abdominal que permite el paso de los vasos sanguneos y de los nervios a travs de la ingle hacia la pierna. El cordn espermtico pasa a travs del canal inguinal y se conecta al testculo. ABDOMEN Y LA INGLE

Anatoma del testculo

Testculo, epiddimo y funculo espermtico de un gato domstico: 1 Parte delantera 2 Parte posterior 3 Borde del epiddimo 4 Borde exterior 5 Mesenterio testicular 6 Epiddimo 7 Red de arterias y venas del testculo 8 Vasos deferentes. Lic. Olga B. Apaza Idme. Especialista en Centro Quirrgico. NEECQ:1022.1013 Pgina 10

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Bolsas de los testculos


Son un conjunto de cubiertas que rodean a los testculos que de dentro afuera son: Piel. Sus capas, desde la ms externa a la ms interna, son: Piel escroto Dartos (muscular). Fascia de Cooper. Cremster. Tnica fibrosa. Tnica vaginal del testculo (dos hojas).

Escroto: es la piel que envuelve al resto de estructuras testiculares. Suele tener vello con folculos pilosos muy profundos y glndulas sebceas abundantes Dartos: es un msculo fino adherido al escroto. Tnica celulosa Facia de cooper Cremster Tnica fibrosa Tnica vaginal --> es una continuacin del peritoneo. Migracin de los testculos: en el hombre como en el resto de mamferos, los testculos proceden del interior de la cavidad abdominal, a derecha e izquierda de la columna lumbar, al lado de los riones. Hacia el tercer mes del desarrollo fetal, los testculos abandonan esta regin y descienden por el conducto inguinal, atravesando la pared abdominal, arrastrando consigo las bolsas que los envuelve hasta su posicin definitiva. El descenso incompleto del testculo se llama criptorquidia: los testculos son dos, uno en el lado derecho y otro en el lado izquierdo. Anormalmente puede existir un solo testculo por ausencia del desarrollo del otro, cuando faltan los dos testculos se llama anorquidia. Tamao: en los nios el tamao de los testculos es relativamente pequeo (de 2 a 3 cm de longitud). En la pubertad crecen hasta alcanzar entre 4 y 8 cm de longitud y entre 2 y 4 cm de ancho. Este tamao se conserva ms o menos similar durante toda la vida, aunque a veces se percibe una ligera atrofia en la vejez o un ligero aumento de tamao debido al consumo de esteroides. El tamao desmesurado de los testculos se debe en la mayora de las ocasiones a una hidrocele (acumulacin de lquido en la tnica serosa del testculo).Color, forma y consistencia: los testculos son de color blanco azulado, a veces rojo cuando estn repletos de sangre. Esta coloracin se debe a las bolsas que los envuelven. El testculo tiene forma de ovoide aplanado en sentido transversal. Tiene una consistencia dura y algo elstica debido a la capa fibrosa que lo rodea.

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Dado que la bolsa cumple la funcin de mantener los rganos separados del resto del abdomen pues son muy sensibles a la temperatura, la criptorquidia debe diagnosticarse tempranamente y resolverse lo ms pronto posible, preferiblemente en la infancia, entre los 12 18 meses de edad. La mayora de los casos reciben tratamientos hormonales o quirrgicos. Si no se atiende, la criptorquidia conduce a la esterilidad permanente y a una mayor probabilidad de desarrollar tumores testiculares. MATERIALES PARA Una ORQUIDOPEXIA Ropa paquete ciruga mayor Paquete de mandilones Hoja de bistur n 15-10. Lpiz mono polar Dren PEN Ross mm c/cable para Electro bistur simple Sutura seda 2/0 aguja Dexon 3/0 con aguja mr mr 20 mm multifilamento 15-20 mm Sutura Nilon monofila Aguja recta mc mento 5/0 -4/0 aguja mc 20 mm. Gasa radiopaco 10 x 10 Guantes nmeros diferentes

Sutura 2/0.

cargut

Sutura sinttico absorbible multifilamento 2/0 con aguja mr 20 m. dxon Pinza bipolar c/ cable

INSTRUMENTAL SET DE VARICES y/o TENDONES Y PLASTA Caja contenedora en rejilla 06 Pinzas baby helstein curvos 02 Porta aguja mediano y chico 01 Estilete romo 12 Pinzas halstein 06 Pinzas halstein curvos rectos 04 Pinzas allis chicas 06 Pinzas kelly curvas. 02 Pinzas babcock chico 01 Sonda acanalada

01 Pinza de diseccin 01 Pinza de diseccin c/u s/u

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01 Pinza de diseccin 01 Tijera Metzembaum 01 Tijera de mayo recta addson mediano 01 Tijera de mayo curvo 02 Separadores farabeu 02 Separadores farabeu mediano chicos 01 Pote de 50 cc . Pasos principales 1.- Incisin de la regin inguinal. 2.- Localizacin y movilizacin del testculo. 3.- Confeccin de un tnel entre la regin inguinal y el escroto. 4.- Se hace atravesar el tnel al testculo y se lo sutura en su lugar. 5.- Cierre de las heridas.

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PROCEDIMIETO 1.- Colocar al paciente en posicin decbito dorsal, preparndolo y colocando los campos de manera que quede expuesta la regin inguinal del lado afectado. El cirujano practica una incisin sobre la regin del anillo inguinal superficial utilizando una hoja de bistur n 15 2.- Se profundiza la incisin con tijeras metzenbau con el electro bistur regulado a baja intensidad. 3.- Los pequeos vasos sangrantes se cauterizan o campean con pinzas hemostticas mosquito y se ligan con crmico o dexon fino. 4.- El cirujano libera el cordn espermtico mediante diseccin aguda y roma. 5.- Luego, en el extremo del testculo, sobre el epiddimo tomndolo desde el borde de la tnica se coloca sutura reabsorbible multifilamento o seda 2/0 de forma transfixiante con dos cabos sueltos y largos. 6.- Para fabricar un tnel para el testculo, el cirujano pasa el dedo ndice por la trayectoria de descenso que realizar el testculo hacia el escroto. 7.- El cirujano coge los cabos que dej en el extremo del testculo, lo monta en una aguja recta mc, luego los protege con dos pinzas rochester pean medianas de tal forma que la aguja quede protegido por las mandbulas . 8.- Luego se tracciona el testculo de forma delicada y teniendo cuidado de no rotar el cordn, dirige las pinzas por el tnel de trayectoria de descenso del testculo hacia el escroto y perfora con la aguja y tira los cabos de hilo hacia el exterior del mismo. Lic. Olga B. Apaza Idme. Especialista en Centro Quirrgico. NEECQ:1022.1013 Pgina 14

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9.- El cirujano sobre el escroto y entre los cabos de hilo fija un pequeo garbanzo o torunda de gasa de tal forma que quede anudado. 10.- La incisin inguinal se cierra por planos con catgut o dexon fino, para piel se emplea una sutura reabsorbible 5/0 y sutura intradrmica 1.3. ORQUIECTOMIA. Es la extirpacin quirrgica de uno o ambos testculos por va escrotal ante una patologa benigna, sea infecciosa, traumtica vascular. En los pacientes con cncer de prstata est indicada la orquiectoma bilateral como mtodo de supresin hormonal. Estas intervenciones se llevan a cabo con anestesia regional, general o local. La incisin se realiza en la piel escrotal (caso de orquiectomasimple) o en la zona inguinal (caso de orquiectoma total o radical) del lado a extirpar. Si la orquiectoma es parcial la incisin ser a nivel de la piel escrotal.

INSTRUMENTAL Y MATERIALES Ropa paquete mayor o Paquete de mandilones Kit de equipo conductiva (equipo epidural).

Clorhidrato de lidocaina al 2% s/e 20 cc.

Jeringa de 10 ml

Agujas hipodrmicas N 18 - 25.

Hoja de bistur N 15 Sutura de material aguja mr aguja 15-20 10 sinttico absorbible mm. multifilamento n 4/0 con Gasa furacinada. Guantes de ltex segn n de manos del Lic. Olga B. Apaza Idme. Especialista en Centro Quirrgico. NEECQ:1022.1013 Pgina 15

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personal

Hoja de bistur n 15-10.

Sutura 2/0.

cargut

Lpiz mono polar Dren PEN Ross mm c/cable para Electro bistur simple Sutura seda 2/0 aguja Dexon 3/0 con aguja mr mr 20 mm multifilamento 15-20 mm Sutura Nilon monofila Aguja recta mc mento 5/0 -4/0 aguja mc 20 mm. Gasa radiopaco 10 x 10 Guantes nmeros diferentes

Sutura sinttico absorbible multifilamento 2/0 con aguja mr 20 m. dxon Pinza bipolar c/ cable

o INSTRUMENTAL SET DE VARICES y/o TENDONES Y PLASTA Caja contenedora en rejilla 06 Pinzas baby helstein curvos 02 Porta aguja mediano y chico 01 Estilete romo 12 Pinzas halstein 06 Pinzas halstein curvos rectos 04 Pinzas allis chicas 06 Pinzas kelly curvas. 02 Pinzas babcock chico 01 Sonda acanalada 01 Pinza de diseccin s/u 01 Tijera de mayo recta 02 Separadores farabeu chicos

01 Pinza de diseccin c/u 01 Pinza de diseccin 01 Tijera Metzembaum addson mediano 01 Tijera de mayo curvo 02 Separadores farabeu mediano 01 Pote de 50 cc

PASOS PRINCIPALES 1. Incisin del escroto 2. Seccin y ligadura del conducto deferente. 3. Extirpacin del testculo. 4. Cierre de la herida. PROCEDIMIENTO.

1. - Proceder como en una vasectoma, realizar una incisin cercana al rafe medio del pene respetando la irrigacin con bistur No 15, que incluye todas las capas hasta llegar al testculo. ste se exterioriza y se efecta hemostasia sobre la cara interna del escroto. 2- Ubicar y se diseca el cordn espermtico se verifica que no con tenga una hernia y se procede a su ligadura en bloque o en dos fascculos. En este caso se liga el conducto deferente con una ligadura al aire o por transfixin de catgut Lic. Olga B. Apaza Idme. Especialista en Centro Quirrgico. NEECQ:1022.1013 Pgina 16

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crmico 0 o 1 y se secciona. Luego se hace lo propio con el pedculo, se retira la pieza y se efecta control de la hemostasia. En resmen. 3- Separar las estructuras (vasos sanguneos, nervio, msculo y conducto deferente). 4Colocar pinzas y ligar cada estructura. 5Cortar con tijeras o bistur entre las pinzas. 6- Extraer los testculos, juntar las estructuras y ligar en un mun. 7- Por el mismo orificio hacer el mismo procedimiento con el otro cordn espermtico. 8- Proceder a cerrar con sutura sinttico absorbible multifilamento calibre 2/0 con aguja MR 20 mm. Algunos cirujanos prefieren dejar dren laminar, la piel se sutura con el mismo material luego realizar asepsia de la zona intervenida. 9- Colocar apsito, vendaje compresivo o suspensin del escroto con tela adhesiva. 10-Puede colocarse en este momento una prtesis testicular de silicona o programarle para ms adelante. Se debe contar con un pote con solucin fisiolgica para sumergir la prtesis y evitar as su manipulacin. La prtesis se fija al cordn con un punto de material sinttico absorbible multifilamento 2/0, lo que permite elevarla ante las contracciones del cremster. ORQUIECTOMA RADICAL. La orquiectoma radical es una ciruga que se hace para quitar un testculo. Suele hacerse como tratamiento del cncer de testculo. Tambin es posible que sea necesaria si el testculo est muy daado debido a una infeccin o una lesin. El pene no se ve afectado por esta ciruga. El escroto (que es la bolsa de piel donde se encuentran los testculos) permanece intacto despus de la ciruga. En esta hoja, encontrar ms informacin sobre la ciruga y qu puede esperar. CAUSAS: Traumatismos ,Cncer de prstata, Torsin testicular, Enfermedad de Fournier, Tumores testiculares

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INSTRUMENTAL Y MATERIALES Ropa paquete mayor o Paquete de mandilones Kit de equipo conductiva (equipo epidural).

Clorhidrato de lidocaina Jeringa de 20-10 -5 ml al 2% s/e 20 cc. Hoja de bistur N 15 Sutura de material 10 sinttico absorbible multifilamento n 4/0 con Sutura nylon 4/0 con Guantes de ltex segn aguja mc 20 mm n de manos del personal Hoja de bistur n 15-10.

Agujas hipodrmicas N 18 - 25. Aguja mr. 15-20 mm.

Sutura reabsorbible n/ 0 con aguja mr 20

Sutura 2/0.

cargut

Lpiz mono polar Dren PEN Ross mm c/cable para Electro bistur simple Sutura seda 2/0 aguja Dexon 3/0 con aguja mr mr 20 mm multifilamento 15-20 mm

Sutura sinttico Sutura Nilon monofila Pinza bipolar c/ cable absorbible multifilamento mento 5/0 -4/0 aguja mc 2/0 con aguja mr 20 m. 20 mm. dxon Gasa radiopaco 10 x 10 INSTRUMENTAL SET Caja contenedora rejilla 3 valvas maleables BSICO MENOR

en 12 Pinzas halstein 06 Pinzas Rochester curvos pean curvas. 04 Pinzas allis chicas 06 Pinzas kelly curvas. 01 Sonda acanalada 01 Pinza de diseccin s/u 01 Tijera de mayo recta 02 Separadores farabeu chicos

02 Porta aguja mediano 02 Pinzas babcock chico y chico 01 Estilete romo 01 Pinza de diseccin c/u 01 Pinza de diseccin 01 Tijera Metzembaum addson mediano 01 Tijera de mayo curvo 02 Separadores farabeu mediano 01 Pote de 50 cc

PROCEDIMIENTO Lic. Olga B. Apaza Idme. Especialista en Centro Quirrgico. NEECQ:1022.1013 Pgina 18

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1- Se localiza el anillo inguinal externo introduciendo el dedo ndice hacia arriba desde el escroto y se practica una incisin de 5-7 cm desde el anillo siguiendo el conducto inguinal en direccin oblicua lateral y ascendente. En caso de tumores grandes la incisin puede prolongarse caudalmente hacia el escroto. 2- Apertura de subcutneo y fascia de Scarpa hasta exponer la aponeurosis del oblicuo mayor con electrocauterio. 3- Apertura de la aponeurosis del oblicuo mayor desde el orificio inguinal externo en la direccin de las fibras 4- Colocacin de un pequeo separador autoesttico con sus ramas separando la fascia del oblicuo mayor. Aislamiento y control del cordn espermtico: 5- Diseccin roma del cordn por encima y por debajo con una pequea torunda hasta aislarlo completamente. La diseccin se completa hasta la altura del anillo inguinal profundo. 6- Si se requiere exploracin quirrgica del testculo (en casos de tumor dudoso o de necesidad de biopsia) se clampa el cordn ajustando un vessel-loop con una pinza mosquito . Ahora que ya no existe riesgo de diseminacin tumoral por la manipulacin, se procede a la exteriorizacin, exploracin y biopsia del testculo. Todas las etapas del cncer testicular se tratan usualmente con este tipo de ciruga. Diseccin del ganglio linftico retroperitoneal Dependiendo del tipo y la etapa del cncer, se pueden extirpar tambin algunos ganglios linfticos al mismo tiempo o durante una segunda operacin. (En algunos pacientes, despus de que se extirpa el testculo afectado, no se lleva a cabo una ciruga sobre los ganglios linfticos retroperitoneales, pero se observa cuidadosamente al paciente con exmenes clnicos y tomografas frecuente 7- Si el diagnstico de tumor es claro y no se requiere exploracin del testculo, se puede evitar el paso anterior y directamente se liga a nivel del anillo inguinal profundo por separado primero el deferente con c. Poligliclico (DEXON) o poliglactin (VICRYL ) de 2/0 y despus el resto del cordn colocando un clamp, cortando y ligando con un punto transfixivo de DEXON/VICRYL del 0 8. Se secciona el cabo proximal a 1 cm de la ligadura (vasos espermticos y conducto deferente) con electrocauterio. 9. Se controla la hemostasia y se comienza el cierre de la regin inguinal. 10. Se protege la herida con gasa.

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1.4. CURA QUIRURGICA DE HIDROCELE Se llama hidrocele al aumento de lquido intravaginal que se encuentra en la cavidad escrotal. La tnica vaginal es un prolongacin del peritoneo con el que se comunic, en la vida intrauterina, a travs del conducto peritoneo vaginal. Una vez que ste Se cierra cada testculo baja a la bolsa escrotal correspondiente. a. El congnito se debe a la persistencia del conducto peritoneo vaginal. Tambin se puede acompaado por una hernia inguinal. b. La hidrocele adquirida es consecuencia de patologas inflamatorias, tumorales o infecciosos del testculo o del epiddimo. Generalmente se presenta en forma unilateral y su aparicin puede ser aguda o paulatina.

INSTRUMENTAL Y MATERIALES Ropa paquete mayor o Paquete de mandilones Kit de equipo conductiva (equipo epidural).

Clorhidrato de lidocaina Jeringa de 10 ml al 2% s/e 20 cc. Hoja de bistur N 15 Sutura de material 10 sinttico absorbible multifilamento n 4/0 con

Agujas hipodrmicas N 18 - 25. Aguja mr aguja 15-20 mm.

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Gasa furacinada.

Hoja de bistur n 15-10.

Sutura catgut simple 2/0.

Sutura sinttico absorbible multifilamento 2/0 con aguja mr 20 m. dxon Pinza bipolar c/ cable Gasa radiopaco 10 x 10

Guantes de ltex segn n de manos del personal Lpiz mono polar c/cable para Electro bistur Sutura seda 2/0 aguja mr 20 mm multifilamento Sutura Nilon monofila mento 5/0 -4/0 aguja mc 20 mm.

Dren PEN Ross mm

Dexon 3/0 con aguja mr 15-20 mm Aguja recta mc

Guantes nmeros

diferentes

o INSTRUMENTAL SET DE VARICES y/o TENDONES Y PLASTA Caja contenedora en rejilla 06 Pinzas baby helstein curvos 02 Porta aguja mediano y chico 01 Estilete romo 12 Pinzas halstein 06 Pinzas halstein curvos rectos 04 Pinzas allis chicas 06 Pinzas kelly curvas. 02 Pinzas babcock chico 01 Sonda acanalada 01 Pinza de diseccin s/u 01 Tijera de mayo recta 02 Separadores farabeu chicos

01 Pinza de diseccin c/u 01 Pinza de diseccin 01 Tijera Metzembaum addson mediano 01 Tijera de mayo curvo 02 Separadores farabeu mediano 01 Pote de 50 cc

INSTRUMENTAL Y MATERIALES Anestesia. En adultos se prefiere la anestesia raqudea. La anestesia general es la de eleccin en nios y pacientes en quienes est contraindicada la raquianestesia. La anestesia por infiltracin local no suele dar resultado porque no elimina el dolor abdominal originado por la traccin sobre el cordn espermtico. . De ser local en la periferia del cordn, se inyectan 7 a 10 ml de lidocana al 1 % (sin adrenalina). La piel y el tejido subcutneo escrotal se anestesian con 5 a 7 ml de lidocana. Es necesario esperar alrededor de 10 minutos antes de comenzar la intervencin. Debe evitarse toda traccin excesiva sobre el cordn que pueda superar el nivel de la anestesia y provocar dolores abdominales.

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Es necesario un rasurado escrotal poco agresivo, as como una desinfeccin cuidadosa no irritante de los testculos (fenilmercrico boratado, povidona yodada). PASOS PRINCIPALES: 1. Incisin del escroto. 2. Extirpacin del saco. 3. Cierre del escroto. 4. PROCEDIMIENTO Posicin. En la mesa horizontal se coloca al paciente en decbito supino con las piernas ligeramente separadas. El cirujano se sita en el lado ms prximo a la zona operatoria. Preparacin operatoria. La ordinaria de la piel, pero se prestar particular atencin a la limpieza de los pliegues escrotales. El yodo nunca deber utilizarse para preparar el escroto porque puede causar graves escoriaciones. La zona operatoria se cubre con paos de igual manera que en cualquier otra operacin testicular. Incisin y exposicin. 1. Agarrando firmemente el hidrocele con una mano para fijarlo y distender el escroto, se hace en ste una incisin de 6 a 10 cm de longitud sobre la parte ms prominente de la tumefaccin y lejos del testculo, que yace por debajo y atrs. 2. La piel, el dartos, el cremster y la tnica fibrosa se inciden y separan como una sola capa de la hoja parietal de la vaginal, que es la pared externa del hidrocele. Cuando el hidrocele va acompaado de una hernia inguinal, se hace la clsica incisin para la hernia y se prolonga hasta el escroto. De ordinario, el hidrocele se puede sacar con facilidad fuera del escroto. 3. Cuando el hidrocele ha sido bien disecado por dentro y por fuera de las capas que lo cubren, se prende su pared con dos pinzas de Allis y con un trocar conectado con un aparato de aspiracin se perfora la vaginal para extraer el lquido. 4.En el saco abierto se introduce un dedo para que sirva de gua y de traccin, y de esta manera el cirujano separa por completo la pared del hidrocele del escroto, de suerte que el testculo y el cordn espermtico con el saco adherido del hidrocele quedan fuera de la bolsa escrotal) 5. A continuacin se abre totalmente el saco del hidrocele. Algunos cirujanos no vacan el hidrocele hasta haberlo disecado totalmente de los tejidos contiguos y extrados fuera del escroto. Las relaciones del testculo con la tnica vaginal. 6. Disecada por completo la hoja parietal de la vaginal se reseca con tijeras la parte superflua de sta, dejando solamente un borde de varios centmetros alrededor del testculo, epiddimo y cordn espermtico La hemostasia debe ser perfecta, puesto que el ms pequeo de los vasos que se deje sin ligar es capaz de producir una lenta hemorragia en el espesor de los tejidos laxos del escroto con el consiguiente hematoma masivo.

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7. Algunos de los hematomas postoperatorios de mayores dimensiones, ms dolorosos y de evolucin ms lenta se han producido despus de esta intervencin a causa de la hemostasia incompleta. 8. Extirpada la vaginal superflua, lo que queda de ella re advierte y sus bordes se suturan por detrs del testculo y el cordn y se suturan con catgut finos en puntos separados. Debe inspeccionarse el contenido de la porcin superior de cordn por la posibilidad de un saco herniario, especialmente en nios. 9. El testculo y el cordn espermtico se vuelven al saco escrotal y el primero se fija a la parte inferior del escroto con un punto de seda para evitar la torsin del segundo. Por el extremo interior de la incisin se hace pasar un drenaje de Pen rose. La piel se cierra por sutura entrecortada con seda fina.

1.4. POSTECTOMIA

FIMOSIS- Definicin es la estenosis del prepucio que impide o dificulta en forma total o parcial la exteriorizacin del glande. POSPTOSTOMIA- POSTIOPLASTIA-CIRCUNSICIN.- Consiste en la extirpacin quirrgica del prepucio. El procedimiento se practica en bebs de sexo masculino. Sin embargo el adulto que no sido circuncidado puede experimentar dificultades parar retraer el prepucio del glande del pene debido a una estrechez. ANATOMIA DE GENITALES EXTERNOS Lic. Olga B. Apaza Idme. Especialista en Centro Quirrgico. NEECQ:1022.1013 Pgina 24

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Los genitales externos masculinos estn compuestos por el pene y los testculos, los cuales se encuentran ubicados dentro de una bolsa de piel denominada escroto. El pene se divide a su vez en cuerpo y cabeza. La cabeza del pene o glande se encuentra recubierta por un repliegue de piel denominado prepucio. El prepucio la cubre parcial o totalmente. Generalmente el prepucio puede replegarse y dejar al descubierto el glande, lo que se conoce como redundante. El hecho de que este prepucio no pueda replegarse y dejar el descubierto el glande se conoce como fimosis y puede ser de causa congnita o adquirida a diversas enfermedades. El trmino Circuncisin es utilizado muchas veces para definir un tipo de ciruga conocida como Postectoma, que es el procedimiento urolgico mediante el cual se retira el prepucio con el fin de liberar el glande . La presencia de prepucio redundante o de fimosis puede ocasionar infecciones de piel diversas, infecciones del glande conocidas como balanopostitis e infecciones urinarias. En estos casos que se indica la ciruga de Postectoma como tratamiento . Histologa del prepucio El prepucio no es solamente la piel que cubre al glande, es un tejido ectodrmico altamente especializado con una rica vascularizacin y terminaciones nerviosas con funciones ergenas y adems implicado en la proteccin del glande del pene. A la constitucin del prepucio concurren tres de las cuatro capas del tegumento peneano. Estas tres capas son las ms superficiales: cubierta cutnea, tnica muscular y tnica mucosa, y falta, en consecuencia, la cubierta profunda o elstica. Cubierta cutnea. La piel del pene es notable por su finura, por su movilidad y por su coloracin oscura. Las glndulas sebceas se encuentran reducidas a proporciones rudimentarias. Tnica muscular. Es una continuacin de la del pene. En su cara profunda tiene fibras musculares lisas, la mayor parte longitudinales; las restantes se disponen en direccin oblicua o transversal, cruzan a las precedentes en todas Lic. Olga B. Apaza Idme. Especialista en Centro Quirrgico. NEECQ:1022.1013 Pgina 25

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direcciones y adoptan un aspecto ms o menos plexiforme (msculo prepucial de Straffon). En nuestros estudios histolgicos seriados, que comprenden desde el prenio hasta el anciano, hemos podido comprobar siempre la presencia del msculo liso de disposicin plexiforme, antes no descubierto en el prepucio. (Dartos de Straffon). Tnica mucosa. Est constituida por tejido celular laxo, muy rica en fibras elsticas y casi desprovista de grasa. En su espesor discurren los vasos y nervios superficiales.

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Presencia y posicin del msculo liso en el prepucio

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INSTRUMENTAL Y MATERIALES Ropa paquete mayor Paquete de mandilones MATERIALES Clorhidrato de lidocaina Jeringa de 20-10-5 ml al 2% s/e 20 cc. Hoja de bistur N 15 Sutura de material 10 sinttico absorbible multifilamento n 4/0 con Gasa furacinada. Un vaso descartable Guantes de ltex segn n de manos del personal o INSTRUMENTAL SET DE VARICES y/o TENDONES Y PLASTA Caja contenedora en rejilla 06 Pinzas baby helstein curvos 02 Porta aguja mediano y chico 01 Estilete romo 12 Pinzas halstein 06 Pinzas halstein curvos rectos 04 Pinzas allis chicas 06 Pinzas kelly curvas. 02 Pinzas babcock chico 01 Sonda acanalada 01 Pinza de diseccin s/u 01 Tijera de mayo recta 02 Separadores farabeu chicos

Agujas hipodrmicas N 18 - 25. aguja mr aguja 15-20 mm. Lpiz monopolar electro cauterio.

01 Pinza de diseccin c/u 01 Pinza de diseccin 01 Tijera Metzembaum addson mediano 01 Tijera de mayo curvo 02 Separadores farabeu mediano 01 Pote de 50 cc

PASOS PRINCIPALES . Prensin del prepucio con pinzas hemostticas rectas. Incisin y extirpacin del prepucio. Revisin de hemostasia Cierre de la herida. TECNICA QUIRURGICA PROCEDIMIENTO 1. Con el paciente de decbito dorsal. Se procede a la preparacin del campo donde queda expuesto el pene. Lic. Olga B. Apaza Idme. Especialista en Centro Quirrgico. NEECQ:1022.1013 Pgina 28

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2. Puede utilizarse neurolepto analgesia ms infiltracin local con xilicana al 2% s/e. O solo anestesia local. 3. Si es factible rebatir el prepucio debe efectuarse en primer lugar la frenulotoma segn tcnica y luego la postioplasta; en caso contrario se lo seccionar a posteriores. 4. Se toma el anillo prepucial traccionando con varias pinzas hemostticas rectas kelly o crile sobre el borde del prepucio. 5. Utilizando tijeras de diseccin finas, se practica una incisin longitudinal a travs del prepucio, 6. Se efecta de manera similar una incisin circular. 7. Los pequeos vasos sangrantes se controlan con electro bistur. 8. Luego el cirujano aproxima los bordes de piel con puntos separados con catgut cromado o dexon 4/0 0 5/0 aguja mr 20mm. 9. Se coloca gasa furasinada alrededor de la herida. 10. El pene queda protegido.

2. Cirugas en otorrinolaringologa
ANATOMIA QUIRURGICA NARIZ GARGANTA. ANATOMIA NORMAL La nariz est formada por huesos y cartlagos. El tamao y la relacin entre los huesos y los cartlagos determinan el tamao y la forma de la nariz. NARIZ sirve como va de paso para el aire entre la parte externa del organismo y los pulmones a medida que el aire ingresa es calentado, humidificado y filtrado. NARIZ EXTERIOR.- La porcin externa de la nariz se encuentra formado por dos estructuras cartilaginosas en forma de U, denominadas alas de la nariz. Dentro de cada una de ellas se encuentran las narinas, que constituyen los orificios de la nariz propiamente dichos.

VISTA LATERAl

VISTA
VISTA REGIONAL

FRONTAL

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Anatoma de la cara anterior del crneo mostrando el esqueleto

de la nariz y sus cornetes

ANATOMA NASAL
La pirmide nasal o nariz est conformada por dos paredes laterales que se proyectan desde la cara y que se unen anteriormente en el dorso de la nariz. Hacia ceflico el dorso se contina con la raz de la nariz y la frente, mientras que hacia caudal termina en el pice. Las paredes laterales de la nariz estn formadas por el hueso nasal y el proceso nasal del hueso maxilar Superiormente, y por cartlago y tejido fibro adiposo inferiormente. Y entre las paredes divergentes de la nariz, se encuentran dos orificios o narinas, separados en la lnea media por cartlago septal. La parte sea que forma la parte superior de la nariz puede ser fracturada en forma directa (fractura de los huesos propios) o a travs de injurias en la parte central de la cara. La parte cartilaginosa que se ubica en posicin inferior es de menor riesgo frente a traumas cerrados por su estructura elstica, pero est en riesgo frente a laceraciones y heridas a bala.

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La posicin, forma y propiedades del hueso y cartlago de la nariz determinan considerablemente la forma y armona de la cara y de la funcin de la cavidad nasal. La irrigacin de la nariz externa est dada por: a. arteria facial y ramas b. arteria nasal dorsal que se origina de la arteria oftlmica Es clnicamente importante el conocer la vena angular, ya que se puede producir una tromboflebitis secundaria a un furnculo del labio superior o de la nariz, pudiendo expandirse a travs de la vena oftlmica al seno cavernoso provocando una trombosis de ste. Su inervacin sensorial es de la I y II rama del trigmino y la inervacin motora de los msculos por el nervio facial. Cavidad Nasal El interior de la nariz puede ser dividida por el septum nasal en dos cavidades, que se extienden desde las narinas anteriormente, hasta las coanas posteriormente, continundose desde all con la nasofaringe. Usualmente ambas cavidades son de diferente tamao Garganta. Faringe.-Constituye una va de paso que comunica la base del crneo con el esfago. Esta estructura se divide en tres sectores diferentes. La nasofaringe comprende la porcin superior. Se ubica directamente por detrs de los senos para nasales y por encima del paladar blando de la boca. Se abre las paredes laterales de estas estructuras se ubican los orificios de salida de las dos trompas de Eustaquio, las cuales comunican la nasofaringe con el odo medio. Las adenoides, tambin denominadas amgdalas farngeas, se ubica sobre el extremo superior de la pared posterior de la nasofaringe. Estn formadas por pequeas masas de tejido linfoide que normalmente se reseca en los pacientes peditricos durante la amigdalotoma,(por lo general las adenoides disminuyen de tamao durante la edad adulta ). La oro faringe constituye la segunda porcin de la faringe. Se extiende desde el paladar blando hasta el nivel del hueso hioides del cuello. Las amgdalas palatinas (AMIGDALAS) se ubican en cada una de las paredes laterales de esta porcin de la faringe y estn formadas por masas blandas de tejido linfoide. Se encuentran suspendidas por un pliegue de tejido denominado pilar. AMIGDALAS.Masas linfoides ovoideas localizadas en las paredes laterales de la oro faringe Se encuentran adosadas a la fascia del msculo constrictor superior de la faringe Limite anterior: msculo palatogloso Lmite posterior :msculo palatofaringeo Inferiormente se relaciona con la amgdala lingual Irrigacin: arteria faringea ascendente, palatina ascendente, ramas de la arteria facial y lingual Inervacin: IX y ramas del nervio palatino menor Lic. Olga B. Apaza Idme. Especialista en Centro Quirrgico. NEECQ:1022.1013 Pgina 31

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ADENOIDES.Masas linfoides de forma triangular, localizadas en la pared postero-superior del rinofaringe. 2.2. SEPTOPLATA - RECONSTRUCCIN NASOSEPTAL CONCEPTO. Consiste en la extirpacin y reseccin del cartlago nasal. Este procedimiento se practica para corregir un tabique desviado o algn otro defecto de ste con el propsito de restablecer una va area adecuada.

MATERIALES E INSTRUMENTAL Paquete de ropa para otorrino MATERIALES Equipo de limpieza Instrumental de septo Fronto luz plastia Jebe de aspiracin 10-15 cartuchos Hoja de bistur n 15 carpule de xilocana c/e Mechas nasales o Gasa furacinada Gasas 10 x 10 cm tapones hemostticos. Sutura catgut crmico Aguja dental no. 23- Jeringas de 20-10 5 3/0 aguja mr 20 24 L cc Equipo de venoclisis Catter ev calibre x Suero fisiolgico al 9/0 edad Cl Na Lic. Olga B. Apaza Idme. Especialista en Centro Quirrgico. NEECQ:1022.1013 Pgina 32

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SET DE SEPTOPLASTIA Juego de espculos nasales 2 cincel derecho e izquierdo 1 decola dor o esptula de free. 1 pinza luc. 1 tijera metzembaun curva de 18 cm. 1 pinza de diseccin adson c/u 1 separador de dorso ( aufrich) 1 martillo juego de tubos de 2 cinceles (chico y succin de frazzier mediano) 1 martillo 1 lima 1 pinza de diseccin 1 pinza de hartman en bayoneta 1 separador cushing. 1 tijera de cornetes 1 mango de bistur n 7 1 pinza kelly recta 1 pinza cocodrilo Abreboca de Davis. Jeringa de crpule con su respectiva aguja Escoplo gubia de 4 mm.

PASOS PRINCIPALES. 1. Incisin de la mucosa nasal 2. Extirpacin del cartlago nasal. 3. Reconstruccin del cartlago Lic. Olga B. Apaza Idme. Especialista en Centro Quirrgico. NEECQ:1022.1013 Pgina 33

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4. Cierre de la incisin. PROCEDIMIENTO. En la actualidad se emplean diversas tcnicas en la reconstruccin nasal y la mejor manera que la instrumentista dispone para lograr un buen entrenamiento en el campo de la ciruga nasal es trabajando con los mismos cirujanos. 1. La instrumentista II luego de que el paciente haya sido anestesiado en posicin de cubito doral, inicia con el lavado de zona operatoria. 2. La instrumentista I entrega la ropa estril al cirujano para cubrir la cabeza y el cuerpo dejando la zona operatoria expuesta. 3. La instrumentista no puede ver las operaciones de la nariz una vez que inicia la ciruga. Por lo tanto se le hace difcil anticiparse a las necesidades del instrumental durante todo el transcurso del procedimiento. 4. Por lo general antes de comenzar el procedimiento, la instrumentista arma una pequea mesa sobre la que se colocan los elementos necesarios para administrar el anestsico local. 5. Se practica una incisin hemitransfixiante en la regin intersepto columelar del lado de la convexidad. 6. Se expone el borde libre del cartlago cuadrangular y de la espina nasal con decolador aspirador, esptula de freer y tijera delicada. 7. Se realiza el tallado de los tneles superiores lo que permite trabajar libremente. 8. Se hallan los tneles inferiores. 9. Se desarticula el cartlago cuadrangular de la espina nasal, del vmer y de los tercios dorsales de la lmina perpendicular del etmoides con esptula de freer. 10. Se procede al tratamiento de las deformaciones; las resecciones se deben practicar sobre la base de los principios generales expuestos con anterioridad. 11. No se puede darse una descripcin exacta, cada procedimiento de nariz defiere de acuerdo con el defecto presente. 12. El cirujano opera desde adentro de la nariz en la mayora de procedimientos y completa la reconstruccin palpando la forma de los tejidos y observando el defecto esttico a medida que trabaja.. 13. Buena forma de entrenarse es familiarizndose completamente con el instrumental y con las tcnicas bsicas de stos procedimientos. 14. El deber de la instrumentadora es practicar la separacin cuando le sea solicitado, aspirar la sangre con la cnula de frazier, entregar los instrumentos en la forma indicada y preservar muestra de tejido en solucin fisiolgica. Muchos procedimientos requieren la extirpacin del cartlago o hueso, luego el tejido vuelve a colocarse en un sitio diferente dentro de la nariz . 15. Se realiza cierre de herida con sutura catgur cmico 3/0. Luego se tapona con gasa furacinada por cuatro das.. Lic. Olga B. Apaza Idme. Especialista en Centro Quirrgico. NEECQ:1022.1013 Pgina 34

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2.2. RINOPLASTIA
DEFINICION: Consiste en reconstruir la nariz con fines estticos, puede realizarse con anestesia local o general.

Candidato para rinoplastia

La ciruga plstica de la nariz (rinoplastia) ofrece una opcin para mejorar la apariencia fsica de la nariz, cuando sta no es atractiva desde el punto de vista cosmtico. Debido a que hay que tomar en cuenta la edad del paciente, muchos cirujanos prefieren no realizar rinoplastias cosmticas (electivas) hasta que se haya completado el crecimiento del hueso nasal. Esto ocurre alrededor de los 14 15 aos en las nias y un poco ms tarde en los varones. Lic. Olga B. Apaza Idme. Especialista en Centro Quirrgico. NEECQ:1022.1013 Pgina 35

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MATERIALES E INSTRUMENTAL Paquete de ropa para otorrino MATERIALES Equipo de limpieza Instrumental de septo Fronto luz plastia Jebe de aspiracin 10-15 cartuchos Hoja de bistur n 15 carpule de xilocana c/e Mechas nasales o Gasa furacinada Gasas 10 x 10 cm tapones hemostticos. Sutura catgut crmico Aguja dental no. 23- Jeringas de 20-10 5 3/0 aguja mr 20 24 L cc Equipo de venoclisis Catter ev calibre x Suero fisiolgico al 9/0 edad Cl Na Sutura reabsorbible Vendas de yeso 4/0 5/0 acido poligliclico con aguja mr 20 mm

SET DE RINOPLASTA

Juego de espculos nasales 2 cincel derecho e izquierdo 1 decola dor o esptula de free. 1 pinza luc.

juego de tubos de 2 cinceles (chico y succin de frazzier mediano) 1 martillo 1 lima 1 pinza de diseccin 1 pinza de hartman en bayoneta 1 separador cushing.

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1 tijera metzembaun 1 tijera de cornetes curva de 18 cm. 1 pinza de diseccin 1 pinza kelly recta adson c/u 1 separador de dorso ( aufrich) 1 martillo Jeringa de crpule con su respectiva aguja .

1 mango de bistur n 7 1 pinza cocodrilo Escoplo gubia de 4 mm.

PASOS PRINCIPALES 1.- Incisin de la mucosa nasal. 2.-Extirpacin del cartlago nasal 3.- Osteotoma de los huesos 4.-Reconstruccin del cartlago 5.- Cierre de la incisin 6.- Inmovilizacin con frula de yeso

TECNICA QUIRURGICA PROCEDIMIENTO La instrumentista II , luego de que el paciente haya sido anestesiado en posicin de cubito doral, inicia con el lavado de zona operatoria. La instrumentista I entrega la ropa estril al cirujano para cubrir la cabeza y el cuerpo dejando la zona operatoria expuesta. Lic. Olga B. Apaza Idme. Especialista en Centro Quirrgico. NEECQ:1022.1013 Pgina 37

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La instrumentista no puede ver las operaciones de la nariz una vez que inicia la ciruga. Por lo tanto se le hace difcil anticiparse a las necesidades del instrumental durante todo el transcurso del procedimiento. Se practica una incisin hemitransfixiante en la regin intersepto columelar del lado de la convexidad. Se expone el borde libre del cartlago cuadrangular y de la espina nasal con decolador aspirador, esptulade freer y tijera delicada. Se realiza el tallado de los tneles superiores lo que permite trabajar libremente. No se puede darse una descripcin exacta, cada procedimiento de nariz defiere de acuerdo con el defecto presente. El cirujano opera desde adentro de la nariz en la mayora de procedimientos y completa la reconstruccin palpando la forma de los tejidos y observando el defecto esttico a medida que trabaja.. Buena forma de entrenarse es familiarizndose completamente con el instrumental y con las tcnicas bsicas de stos procedimientos. El deber de la instrumentadora es practicar la separacin cuando le sea solicitado, aspirar la sangre con la cnula de frazier, entregar los instrumentos en la forma indicada y preservar muestra de tejido en solucin fisiolgica. Muchos procedimientos requieren la extirpacin del cartlago o hueso, luego el tejido vuelve a colocarse en un sitio diferente dentro de la nariz . Se realiza cierre de herida con sutura catgur cmico 3/0. Luego se tapona con gasa furacinada por cuatro das . Al trmino del procedimiento se utiliza tiras de esparadrapo de papel, adhiriendo en la parte externa de la nariz, luego el cirujano aplica frula de yeso que son sujetados con esparadrapo.

Los resultados varan de acuerdo a la forma inicial de la nariz, pero en general, la rinoplastia produce un mejoramiento significativo en la apariencia

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2.3 AMIGDALECTOMIA

Amigdalas palatinas

Amgdalas

Inflamadas

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Amgdalas inflamadas

Definicin.- Consiste en la extirpacin de las amgdalas, la indicacin es por amigdalitis a repeticin, flemn peri amigdalina, amigdalitis crnica e hipertrofia amigdalina severa con mayor frecuencia se extirpan mayormente en la infancia. Las amgdalas con aumento leve de tamao pueden obstruir el flujo de aire hacia los pulmones durante el sueo .Cuando causa una importante dificultad respiratoria y/o deglutoria. La obstruccin de vas areas superiores pueden deberse a obstruccin nasal, tabique nasal desviado, adenoides, amgdalas, o ambas hipertrficas que puede corregirse con ciruga.

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Si no se trata, puede conducir a hipertensin pulmonar y cardiopata pulmonar que ponen en peligro la vida.

PASOS PRINCIPALES 1.- La anestesia puede realizarse con anestesia local o anestesia general en caso de nios. 2.- Curetaje y extirpacin de la amgdala por medio de diseccin aguda y roma. 3.- Hemostasia y control de sangrado.

MATERIAL E INSTRUMENTAL Ropa de otorrino.y/o amgdala. MATERIAL ESPECIAL Fronto luz de Jeringa de 10 cc. profundidad. Jebe de succin .- Hoja N 15- 12. .Torundas para Sutura . Lino n 1-0 amgdalas. .- Lpiz monopolar- .- solucin fisiolgica bipolar Aguja n 22 largo. xilocana al 2 % c/e 1 Rionera. Sutura cadgut 2/0. Aguja de carpule largo.

. INSTRUMENTAL AMIGDALECTOMIA. Abre boca Davis decolador de Hurth. autoesttico con Baja lengua 2 pinzas hemostticas 3 pinzas allis ayder. addson curvo. 1 pinza tira amgdalas. 1 Tijera metzembaum curva de 20 cm. 1 mango de bistur n 7. 1 amigdalotomo 3 pinzas hemostticas addson punta fina. 1 pinsa de diseccin larga s/u. 1 tijera de mayo recta de 20 cm Jeringa de carpule

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PASOS PRINCIPALES 1.- La anestesia puede realizarse con anestesia local o anestesia general en caso de nios. 2.- Curetaje y extirpacin de la amgdala por medio de diseccin aguda y roma. 3.- Hemostasia y control de sangrado.

TECNICA QUIRURGICA PROCEDIMIENTO 1. Paciente en posicin de cubito dorsal (toalla enrollada) si el procedimiento es con anestesia general, o con paciente en posicin sentado en una silla si es con anestesia local; la boca se considera contaminada por lo que no se efecta preparacin quirrgica. 2. La instrumentista prepara el tipo de abre boca preferido por el cirujano. 3.-El cirujano toma la amgdala con un tenculo o pinza tira amgdala. 4.- Se prepara una incisin alrededor de la amgdala con bistur. 5.- Tener preparada tubo de aspiracin. 6.- El cirujano libera la amgdala de su fosa utilizando una legra de hurth y tijeras de diseccin, hasta que el pilar amigdalino queda como nico punto de unin. 7.- Se coloca una pinza en asa amigdalina sobre la amgdala y se libera esta ltima mediante un golpe seco. Segn tcnica de cirujano. 8.- Pase pinza hemosttica para coger vasos e irlos ligando, con los nudos necesarios que pasar en pinza addson , luego pase tijera de hilos segn secuencia para que corte la sutura. 9.- Entregue una torunda en pinza allis y pase un separador de pilar para que revise hemostasia. 10.- Concluida la revisin de hemostasia, preprese para seguir el procedimiento del otro lado de la amgdala. 11. Concluida la ciruga limpie la boca y lengua del paciente. 12. Recoja la ropa e instrumental.

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Seccionando amgdala

CUIDADOS POSTOPERATORIOS. El nio se ha de colocar en el postoperatorio inmediato en decbito lateral, en posicin de Trendelenburg modificada, con el fin de que pueda expulsar con facilidad las secreciones de la boca-faringe, pudiendo ayudarle con algunas aspiraciones sin tocar el lecho quirrgico con la cnula de aspiracin Analgesia: es de sobra conocido que esta intervencin est caracterizada por un marcado dolor postoperatorio, siendo ms intenso en funcin de la edad En el postoperatorio inmediato lo ideal es conseguir un estado de alerta adecuado a la vez que un buen nivel analgsico. Para el control analgsico podemos usar diversos frmacos analgsicos, paracetamol, metamizol, ibuprofeno, pentazocina u otros AINEs, rehusando los que puedan facilitar la hemorragia como la Aspirina

2.4. ADENOIDECTOMIA
DEFINICION: Es la extirpacin del tejido adenoideo hipertrfico, ubicado por detrs de las coanas en la nasofaringe, muchas veces bloquea el orificio farngeo de la trompa de Eustaquio y produce otitis media serosa o bloquea u obstru el pasaje de aire a las vas areas inferiores, por lo que es necesario su reseccin. (Nio- adolescencia).

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Partes del cuerpo involucradas:


Nariz Garganta

Adenoides obstruyendo va respiratoria

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MATERIALES

INSTRUMENTAL

Ropa para adenoides MATERIALES

Frontoluz profundidad

de Mango mono polar Algodones reparados con punta larga. o tapones Guantes quirrgicos diferentes tallas Jebe para aspiracin.

Jeringa de20- 10 - Rionera chica 5cm Adrenalina Solucin fisiolgica Gasas 10 x 10 cm Agujas nro 18-20=22.

INSTRUMENTAL Abreboca autoesttico Juego de con baja lengua nasales Baja lengua aspirador

espculos Adentomos n 0,2 y 4 ( curetas de beckman)

Pinza de hartmann ( Pinza bertola larga restos) Esptula de hurd Cnula de aspiracin de Mango monopolar con (elevador de vel). gran calibre. punta larga. Algodones reparados Gasas preparadas PASOS PRINCIPALES 1.- La anestesia puede realizarse con anestesia local si est ubicado en la regin nasal o anestesia general en caso de estar ubicado en nasofaringe o en nios. 2.- Curetaje y extirpacin del tejido adenoideo por medio de diseccin roma. 3.- Hemostasia y control de sangrado. TECNICA QUIRURGICA PROCEDIMIENTO 1. Con paciente en posicin decbito dorsal. 2. Se coloca el cirujano en fronto luz 3. Procede a colocar el abre bocas o el especulo nasal (ubicacin).

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4.- El cirujano con el baja lengua en su mano izquierda desciende la lengua y con su mano derecha introduce la cureta en el cavum para iniciar el curetaje del tejido adenoideo.(movimientos firmes -evitar sangrado). 5.- A veces es necesario reiterar esta accin ms de una vez cambiando de cureta, para luego retirar los restos de tejido con la pinza hartman. 6. Finalizado el curetaje colocar una gasa corbata reparada dentro del cavum o mecha nasal segn sea el caso, para comprimir el lecho y favorecer la hemostasia, puede requerirse electrocoagulacin monopolar con punta larga, o topicar con agentes hemostticos. Luego de concluir limpiar la zona operatoria. La instrumentista I deber de enviar la pieza operatoria al servicio de patologa.

Cuidados postoperatorios:
Por lo general, la adenoidectoma se practica como procedimiento ambulatorio. La recuperacin completa toma de una a dos semanas. En el perodo de recuperacin, el nio puede presentar congestin nasal, drenaje nasal y dolor de garganta. Las bebidas y comidas frescas y de textura suave ayudan a aliviar la molestia en la garganta.

3. CIRUGA EN OFTALMOLOGA
ANATOMIA Y FISIOLOGIA OCULAR La funcin visual es producto de la accin de las distintas estructuras del ojo, las clulas nerviosas y el sistema nervioso central. Los parpados y las pestaas son estructuras circundantes del globo ocular que lo protegen y lo ayudan en el desempeo de la funcin visual. Si uno de los componentes de este complejo sistema falla, la visin puede verse afectada. La estructura ms externa del globo ocular es una membrana transparente y circular llamada crnea. Esta inicia el proceso de convergencia de los rayos de luz que inciden en el ojo. Detrs de la crnea se encuentra un diafragma pigmentado denominado iris, que participa en la regulacin de la cantidad de luz que penetra en el ojo, mediante el aumento o disminucin del dimetro de una apertura central llamada pupila. Inmediatamente detrs del iris est el Cristalino, que es la parte principal del sistema de enfoque ocular. Por detrs del cristalino se encuentra el vtreo. La luz es enfocada por la crnea y el Cristalino en la retina, que es la porcin ms interna y posterior del globo ocular, despus de haber atravesado el cuerpo vtreo, el cual se considera ptimamente transparente. Las clulas fotosensibles de la retina transforman la imagen en impulsos elctricos que se transportan al cerebro a travs del nervio ptico. Estos impulsos se integran en la corteza cerebral para producir la sensacin visual.

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CRANEO

CABIDAD ORBITARIA
Ala mayor del esfenoides Hendidura orbitaria superior

frontal

Etmoides

Hueso cigomtic o Hendidura orbitaria inferior


Agujero infraorbitario

Hueso lagrimal

Agujero ptico
Maxilar superior

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CORTE LATERAL

ESTRUCTURAS CIRCUNDANTES: ANEXOS OCULARES


stos incluyen la rbita, los msculos extra oculares, los prpados y el aparato de produccin y drenaje lagrimal, brindan sostn y proteccin al globo ocular.

ANATOMIA DE LA RBITA
Es la cavidad sea craneal que alberga el globo ocular, los msculos extra oculares, los vasos sanguneos y la inervacin ocular; todos rodeados por tejido adiposo. Est formado por su parte anterior por el hueso frontal y en la parte posterior por el ala menor del esfenoides. El piso est compuesto por las caras superiores del maxilar superior y del malar y por la carilla orbitaria del palatino. En esta pared inferior se encuentra el conducto sub orbitario, donde se alojan los vasos y los nervios del mismo nombre. La pared externa separa la cavidad orbitaria del compartimiento temporal. Est constituida por delante por la apfisis orbitaria del hueso malar y la parte ms externa de la bveda orbitaria del frontal y por Detrs de la cara anterior del ala mayor del esfenoides. La pared interna se relaciona con las cavidades etmoidales y esfenoidales. Esta pared est

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formado, de delante hacia atrs, por la rama ascendente del maxilar superior, el unguis, el hueso plano y, bien atrs, por el esfenoides. MUSCULOS EXTRAOCULARES Ellos controlan los movimientos del globo ocular. Son llamados extra oculares para distinguirlos de los que integran parte de la estructura interna del ojo. Los msculos extra oculares, en nmero de seis, se nombran segn su posicin con respecto al globo ocular. Estas posiciones determinan la movilidad del globo ocular durante su contraccin. El msculo recto interno rota el globo ocular nasalmente, lo que se llama aduccin. El msculo recto externo rota el globo ocular temporalmente, lo que se denomina abduccin. El msculo recto superior es el responsable de la desviacin del globo ocular hacia arriba. El musculo recto inferior es el responsable de la desviacin del globo ocular hacia abajo. El msculo oblicuo superior rota el Globo ocular hacia abajo y temporalmente. El msculo oblicuo inferior rota el globo ocular hacia arriba y temporalmente. Los movimientos oculares requieren la concentracin y relajacin coordinados de dos o ms msculos extra oculares. Adems necesita la coordinacin de los msculos extra oculares de ambos ojos para logrear una visin apropiada. Ojos mantienen la alineacin visual mediante la accin coordinada de los seis pares de msculos. La debilidad, la parlisis o la restriccin de los msculos extra oculares puede impedir los movimientos coordinados de los ojos. Si los msculos dejan de funcionar en forma coordinada pierden su alineacin y se altera la fusin; se produce el estrabismo. Cuando la falta de alineacin es muy grande el cerebro ser incapaz de fusionar las imgenes. Esto da como resultado visin doble o supresin de la visin de un ojo.

MUSCULOS ORBITARIOS Lic. Olga B. Apaza Idme. Especialista en Centro Quirrgico. NEECQ:1022.1013 Pgina 49

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GLOBO OCULAR. Es una esfera casi perfecta que contiene las estructuras pticas que participan en el proceso de la visin. Desde el punto de vista anatmico se divide en dos porciones: Segmento anterior ubicado entre e la crnea y la capsula posterior del cristalino. Segmento posterior compuesto por el vtreo y la retina. Crnea y esclera Crnea es la membrana mas externa y transparente que acta como la ventana de los ojos, refractando la luz y ayudando al ojo a enfocar. Esto se debe a la ausencia de vasos sanguneos y a su estructura celular ordenada, caractersticas que la diferencian de otros tejidos del organismo. Se nutre de la pelcula lagrimal que la recubre y del humor acuoso que fluye en la cmara anterior. Durante la ciruga ocular los prpados permanecen sujetos por el blefarstato, por lo que la pelcula lagrimal no puede distribuirse sobre la crnea; por lo tanto es tarea del ayudante mantener humectada mediante la instilacin de solucin salina balanceada (BSS), para evitar deshidratacin. El tejido blanquesino que rodea la crnea es la esclera. Es un tejido fibroso y altamente resistente que est recubierto superficialmente por la conjuntiva. El rea de unin de la crnea y la esclera constituye el limbo esclerocorneal. A su vez la esclera y la parte interna de los prpados se encuentran recubiertos por la conjuntiva. CAMARA ANTERIOR. Entre la crnea y el iris hay un pequeo compartimiento, llamada cmara anterior; el cual est lleno de un lquido claro y transparente denominado humor acuoso, que es producido por un tejido secretor localizado detrs del iris: el cuerpo ciliar. El humor acuoso drena en el rea de unin de la crnea y el iris a travs del trabeculado, de all lo hace en la esclera a travs de un conducto, luego en otros de menor calibre y, por ltimo, en pequeos vasos sanguneos de la circulacin superficial ocular. El equilibrio entre la produccin y el drenaje del humor acuosos determinan la presin intraocular, que es muy importante en el funcionamiento ocular.. TRACTO UVEAL. El iris, el cuerpo ciliar y la coroides constituyen el tracto uveal o vea. El iris es un diafragma de tejido pigmentado que se halla detrs de la crnea y delimita la cmara anterior. Al variar el tamao de la apertura central, llamada pupila, se controla la entrada de luz al interior del ojo. La pupila tiene una apariencia oscura debido a que el interior del ojo es oscuro. EL CUERPO CILIAR. Es una estructura en banda, compuesta de tejido secretor y msculo que se extiende desde el reborde perifrico del iris hasta la porcin anterior interna de la esclera. La superficie interna del cuerpo ciliar est constituida por crestas, llamadas procesos ciliares. El humor acuoso es producido por esta estructura. LA COROIDES Es la continuacin del cuerpo ciliar, la cual forma una capa de tejido entre la esclera y la retina en la porcin posterior del globo ocular. Est compuesta por vasos sanguneos que nutren las porciones ms externas de la retina. CRISTALINO Lic. Olga B. Apaza Idme. Especialista en Centro Quirrgico. NEECQ:1022.1013 Pgina 50

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Es una estructura transparente, localizada inmediatamente detrs del iris. Est suspendido por un grupo de fibras llamado znula que se extienden hasta el cuerpo ciliar y rodeado por una estructura fibrosa que constituye la cpsula. La elasticidad del cristalino disminuye como parte del proceso de envejecimiento. Alrededor de los cuarenta y cinco aos pierde su capacidad de acomodacin, y el individuo se vuelve incapaz de enfocar objetos cercanos. Este fenmeno conocido como presbicia, es la causa fundamental por el cual los individuos mayores necesitan lentes de lectura. Adems con el proceso de envejecimiento se va perdiendo la transparencia del cristalino y se produce una opacificacin llamada CATARATA. Cuando la opacificacin aumenta al punto de interferir en la rutina diaria del paciente, se debe eliminar la catarata mediante ciruga. La prdida del poder ptico es compensada por una lente intraocular adecuada. VITREO. El cuerpo vtreo es una sustancia gelatinosa y transparente que se encuentra detrs del cristalino. Mantiene la forma esfrica del globo ocular y se encuentra adherido a la retina. Normalmente el vtreo es pticamente transparente, de manera que la luz desviada por la crnea y el cristalino se enfoca directamente en la retina. RETINA. Es una capa de tejido transparente que recubre la parte interna del globo ocular. Esta capa considerada una extensin cerebral, est formada sobre todo por clulas nerviosas. La porcin ms posterior y central se denomina mcula y es donde la imagen es enfocada por efecto del cristalino y; la cornea. La retina est constiuida por dos capas. La capa interna constituida por dos tipos de clulas nerviosas, los conos y los bastones (fotorreceptores), cada una con distintan funciones en el proceso de la visin. La capa externa es epitelio piigmentado ubicado bajo la coroides

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MEDIO DE DIAGNOSTICO A.- Retino-Fluoresceno-Grafa (RFG) o Angiofluorescenografa: Consiste en tomar con un retingrafo fotografas seriadas del rbol vascular retiniano, tras una inyeccin (en el pliegue delcodo) de una solucin de 10ml de Fluorescena sdica al 10%. Esta tarda 8-12seg en llegar delcodo, previo ingreso en la circulacin sistmica, a la red vascular retiniana superficial (tiempo circulatorio codo-retina). Antes de difundir a retina cabe aclarar que primero llega a al coroides yluego a la Art. Oftlmica. Los vasos retinianos son impermeables a la Fluorescena y esta slopuede escapar (dando hiperfluorescencia patolgica) en caso de que existan lesiones en lasparedes capilares, como las observadas en Diabetes, HTA, Neovascularizacin, Tumores, Edema Macular y Retiniano, Desprendimiento Exudativo de retina, Uvetis Posterior, etc.Si bien se trata de un estudio de bajo riesgo para el paciente; se recomienda evitarlo en pacientes con Insuficiencia renal y en

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embarazadas de menos de 3 meses de gestacin. Este estudio est indicado en: Evaluacin Diagnstica, Evolucin y Pronstico de la Retinopata Diabtica (previa fotocoagulacin lser) Diagnstico Diferencial entre los Edemas de Papila, las Papilitis y Seudo edemas. Diagnstico diferencial entre tumores intraoculares (melanomas, hemangiomas y metastsicas) Patologa retiniana de etiologa vascular o degenerativa B.- Ecografa: Consiste en proyectar, con el cabezal de un ecgrafo, ondas ultrasnicas sobre el globo ocular y/o la rbita, que tras atravesar los tejidos produce se reflejan en forma de ecos que son captados por el cabezal para luego ser computarizados y transformados en imgenes que el especialista puede interpretar. Las ondas ultrasnicas se pueden recoger bajo dos Modos diferentes: Modo A o Lineal: Los ecos recogidos se grafican como picos separados por lneas planas(las distintas inter fases) Modo B: el ultrasonido genera en el monitor cortes de acuerdo con la reflectancia de los tejidos de cada interfase. Ambas modalidades se complementan La ecografa del globo ocular est indicada cuando hay alguna opacidad de alguno de los medios transparentes del ojo (cataratas, hemorragias del vtreo) o en caso de un desprendimiento de retina. C.- Tomografa Computada : Esta nos permite estudiar la morfologa y estructura del Globo Ocular y rbita, el espesor de los msculos importante en la Exoftalma y Enoftalmia), el trayectoinfraorbitario del Nervio ptico, tamao y localizacin de Tumores (se os, vasculares) o la Propagacin extra ocular de ciertos tumores intraoculares (melanoma) o hacia las vainas menngeas(retinoblastoma). Por otro lado la TC es un mtodo imagen lgico que complementa a la Ecografa en la correcta evaluacin y exploracin in vivo de numerosas patologas de fondo de ojo. D.- RMN: Es un mtodo de diagnstico imagenolgico basado en la observacin y cuantificacin delos fenmenos que se producen en los tomos de los tej. 8principalmente los tomos de hidrgeno) cuando vara su estado energtico al ingresar en un campo electromagntico elevado generado por una seal de radiofrecuencia. La RMN nos permite realizar cortes axiales, coronales y sagitales de mayor calidad que la Tomografa Exploracin del fondo de ojo: Por medio de este Examen podemos Visualizar las estructuras internas del Polo Posterior del Ojo. Recordemos que la retina es lo bastante transparente como para dejarnos ver claramente los vasos que la recorren. El fondo Lic. Olga B. Apaza Idme. Especialista en Centro Quirrgico. NEECQ:1022.1013 Pgina 53

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anaranjado-rojizo que se observa se debe al epitelio pigmentario (capa ms externa de la retina) y a la coroides Mtodos para Realizar el Fondo de Ojo: Tengamos presente que para poder apreciar correctamente las estructuras internas del ojo es conveniente dilatar la pupila con Midriticos como la Fenilefrina al 10% (Poen Efrina) o con Tropicamida al 1% (Alcon Mydril); pero sin midriticos y con un oftalmoscopio directo tambin se puede hacer el fondo de ojo; lgicamente la visin del polo posterior no ser tan rica como la que se realiza con la pupila dilatada. Se acepta, que cuando la intencin es ver las estructuras internas del ojo incluida la mcula se utilizan los midriticos, pero si slo nos interesa visualizar la Papila ylos vasos no necesariamente se recurre a la dilatacin pupilar.En el caso de utilizar midriticos, no usar CIclopentolato ni Atropina ya que su efecto midritico es muy duradero (el primero provoca una midriasis que dura 24-48 hs y el segundo hasta 15 das). Los Mtodos Semiolgicos para examinar el Fondo de Ojo son Oftalmoscopia Directa Oftalmoscopia Indirecta Retino grafa fluoresceinografa (RFG) E. Biometras. Mide el largo axial del ojo mediante ondas de ultrasonido. Se utiliza en la preparacin para el clculo de la lente intraocular a colocar en una ciruga de catarata. ALTERACIONES DE LA VISIN Se deben por lo general a que, por distintas razones anatmicas, las imgenes no llegan con nitidez a la retina y producen una disminucin de la agudeza y calidad visual. Estos defectos visuales se miden en unidades llamadas dioptras, las cuales representan la correccin que el paciente requiere para ser emtrope. Las ms frecuentes son: Miopa Astigmatismo Hipermetropa. EQUIPAMIENTO QUIRURGICO

3.1. CATARATA (Exresis de Catarata.).

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DEFENICIN.- Ocurre cuando el cristalino (el "lente" del ojo) se nubla, afectando la visin. La mayora de las cataratas estn relacionadas con el envejecimiento. Las catar atas son muy comunes en las personas mayores. Cuando llegan a los 80 aos de edad, La catarata puede ocurrir en uno o en ambos ojos, esta no se transmite. Cuando se forma una catarata, el cristalino se vuelve turbio y opaco. La luz no puede pasar a travs de l fcilmente, y la visin es borrosa. Sntomas comunes de las cataratas La visin se torna borrosa sin dolor; Deslumbramiento o sensibilidad a la luz; Cambios frecuentes en la graduacin de los lentes; Visin doble en un ojo; Necesidad de luz ms intensa para leer; Visin nocturna muy pobre; Los colores se ven desvanecidos o amarillentos

Aunque existen diferentes mtodos para extraer la catarata hoy en da el ms utilizado es el de la FACOEMULSIFICACIN. Mtodo De Extraccin de catarata. Extraccin extracapsular: consiste en la extraccin del ncleo del cristalino, a travs de una incisin de 12mm, no se extrae la cpsula por lo que si se puede implantar una lente intraocular. Se necesita poner sutura por lo que es muy fcil que aparezca astigmatismo, siendo el postoperatorio bastante largo. Extraccin intracapsular: consiste en la extraccin del cristalino incluyendo su envoltura, es decir, la cpsula. La incisin que se realiza es muy grande (14 mm); se extrae el cristalino entero por lo que habitualmente no permite implantar una lente intraocular; es necesario suturar la herida por lo que el postoperatorio se alarga. Los pacientes necesitan gafas o lentes de contacto con alta graduacin despus de la ciruga. Prcticamente no se utiliza este mtodo.

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Extraccin del ncleo del cristalino a travs de una incisin MATERIAL E INSTRUMENTAL MATERIAL ESPECIAL

Microscopio oftlmico Equipo faco con doble visor. emulsificador Jeringa de 20,10 y 5 cc. Agujas hip. Desct.n 2526-22-21-18. Cnula de succin y Hoja N 15- 12. aspiracin. Lente intraocular Sutura Nylon negro 10/0 anterior y posterior 3 monofilamento medidas. Funda estril para Aguja n 22 largo. microscopio. Campo qx. auto Medriticos, anestsico adhesico. tpico opcional.(Sol. Oftlmica fenelifrina clorhidrato al 10% /100 mg.,Prednisolona acetato de 10 mg.,) Oclusor Solucin oftmica ciprofloxacino 0.3%. Funda estril para microscopio.

Cable y lpiz bipolar Bupibacaina 20 ml 1 Rionera solucin fisiolgica

Sustancia viscolstica Aplicador de madera con punta de algodn. (30-40).

Gentamicina 80 mg.

SET DE CATARATA. Blefarostato. 2 tijera para crnea derecha e izquierda 1 mango de bistur n 7. Pinza de utrata. Tijera de Westcott. Tijera de tenotoma 1 tijera de mayo recta Tijera par iridectoma. de 20 cm 1 Pinza mosquito recto Compas

Micromanipulador para Pieza de mano de Faco acodado facoemulsificador Pinza 0.12 Pinza de Kelman. Porta agujas barraquer o castroviejo. Pinzas para plegar e Inyector de LIO Solucin salina introducir la LIO. (opcional) balanceada (BSS). Solucin antisptica Cnula de sincoe con Aguja para irrigar. sus adicionales Pinza diseccin stell. Esptula parte inferior

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Anestesia Raramente es necesaria la anestesia general, a no ser que el paciente sea incapaz de evitar moverse durante el tiempo que dura la intervencin (nios, pacientes con demencia senil o algn caso extraordinario de paciente especialmente nervioso). Con anestesia local alrededor del ojo (peri bulbar, retro bulbar o sub tenoniana) se consigue no slo la ausencia de dolor, sino tambin cierta parlisis de los movimientos oculares que suele ser ms que suficiente en la mayora de los pacientes. Esta anestesia tiene la ventaja de ser muy eficaz, pero como contrapartida sus efectos duran varias horas, por lo que el paciente tiene que pasar el primer da con el ojo tapado pues de otro modo, al no poder movilizar el ojo, esto provocara visin doble. Con anestesia tpica (gotas puestas en el ojo), se consigue una analgesia suficiente en la mayora de los pacientes. No se paralizan los movimientos oculares, por lo que hay que pedirle al paciente que no mueva los ojos durante la intervencin. La analgesia no es total, y algunas maniobras pueden resultar molestas si no se tiene una delicadeza especial a la hora de la ciruga. En definitiva: cada tcnica anestsica tiene sus ventajas y desventajas, y la eleccin de cada una de ellas depende en gran medida de los gustos del cirujano y del grado de colaboracin del paciente.

PASOS PRINCIPALES Se incide la conjuntiva. Se incide la crnea a nivel del limbo. Se colocan las suturas de cierre y se las deja sin anudar. Se practica una iridotoma y luego se extirpa el cristalino. Se sutura la incisin sobre la crnea. Se sutura la conjuntiva

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. TECNICA QUIRURGICA PROCEDIMIENTO 1.- Una vez bloqueado el nervio ptico (anestesiado) por el oftalmlogo al paciente se le coloca un apsito compresivo por espacio de 5 a 7 minutos con fin de bajar la presin intraocular. 2.- Paciente en posicin decbito dorsal y monitorizado se (procede al lavado de zona operatoria. 3.- Vestir al paciente con ropa quirrgica pasando un campo rectngulo y otro tringulo el que ir mirando hacia el cirujano hecha el turbante pase backaus, luego concluir con sbana incluido el microscopio con bolsa estril. 4.- La enfermera quirrgica II se encarga de acercar el microscopio en presencia del cirujano para ubicar por encima del paciente y luego enfocarlo. 5. -El cirujano coloca el blefarostato, utiliza la tijera conjuntival (westcott) para disecar la conjuntiva de la cornea superior en la posicin de 3 y las 9 horas. 6.- Luego se incide la cornea una hoja de bistur, se prolonga la incisin con tijeras de crnea derecha e izquierda. 7.- Los pequeos vasos sangrantes se cauterizan con la unidad manual de electro cauterio.En este momento de la operacin el cirujano puede colocar las suturas para el cierre de la cornea; normalmente se emplean puntos de nylon 9/0-10/0 con aguja espatulada. Seis micro puntos. 8.- Luego practica una iridectoma utilizando pinzas colibr y tijeras de vanness. El ayudante separa la cornea sosteniendo con pinzas de diseccin 9.- Durante todo el tiempo del procedimiento se debe irrigar frecuentemente la superficie de la crnea con solucin salina oftlmica, secando el exceso con suavidad mientras que el cirujano practica la iriditoma. 10.- La instrumentadora debe preparar la & quimo tripsina que se emplea para disolver las znulas que mantienen en posicin el cristalino. El cirujano irriga con esta solucin la cmara anterior del ojo utilizando una aguja con extremo en oliva o una cnula de troutma. Luego de 3 minutos El cristalino se encuentra en condiciones de ser extirpado. 11.- Mientras se espera el efecto de la & quimo tripsina la instrumentista debe preparar una solucin de acetilcolina, que carga en una jeringa equipada con una aguja canalada de irrigacin calibre 27.La solucin acetilcolina se utiliza para producir una constriccin de la pupila con el fin de evitar la prdida de humor vtreo. sta se inyecta tan pronto como se aproxime el colgajo corneano.(tiempo de duracin acetilcolina 15 minutos pierde su accin caso contrario preparar otra). 12.- Entregar al cirujano pinzas de diseccin, una gasa ocular y solucin salina al ayudante, separador de crnea y un cri extractor. 13.-El extremo de la unidad (cri extractor) mantiene una temperatura muy por debajo del punto de congelacin. Cuando el cirujano toca con el extremo el cristalino, ste queda adherido y puede retirarse lentamente del ojo, la instrumentista debe recibir el cristalino y guardarlo en calidad de muestra. Lic. Olga B. Apaza Idme. Especialista en Centro Quirrgico. NEECQ:1022.1013 Pgina 58

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14.- El cirujano cierra la incisin de la crnea utilizando dos pinzas para efectuar la ligadura. Una vez que se han anudado y cortado todas las suturas diferidas, el cirujano puede colocar entre ellas dos o tres suturas adicionales de nylon 10/0. 15.- La cmara anterior se llena con solucin salina hasta obtener la presin normal del lquido. El cirujano cubre la incisin de la crnea con la conjuntiva y coloca puntos separados de sutura sinttica absorbible en la posicin comprendida entre las 3 y las 9 horas. Luego se corta la sutura de traccin y se retira el blefarstato. 16.- El cirujano cubre el ojo con pomada oftlmica de su preferencia, luego se ocluye con un apsito ocular ovalado. 17.- Concluida la operacin el paciente pasa a sala recuperacin y luego ser dado de alta u hospitalizado. 3.2. FACOEMULSIFICACIN INTRAOCULAR E IMPLANTACION DE LENTE

En este procedimiento, la extraccin extracapsular de cataratas de realiza mediante facoemulsificacin. Consiste en la emulsificacin de una catarata madura por medio de ultrasonido y en la extraccin del cristalino mediante irrigacin y aspiracin. Durante este procedimiento slo es necesario efectuar una pequea incisin. La sonda de alta frecuencia produce la fragmentacin del cristalino en numerosos trozos pequeos, de modo que puede ser emulsificado y anspirado. Los bordes de la cpsula anterior y de la cpsula posterior permanecen intactos. Despus del procedimiento, se implanta un lente intraocular muy pequeo para restablecer la visin.

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INTRODUCCION DEL LENTE INTRAOCULAR EXTRACCIN EXTRACAPSULAR DE CATARATA

DEFINICION: El lente intraocular se compone de una prtesis que reemplaza al cristalino luego de su extirpacin durante la operacin de catarata. Esto permite al paciente adquirir una inmediata visin postoperatoria .Es mucho ms beneficioso que la extraccin convencional de catarata. Cuando se introduce el lente intraocular, el paciente debe esperar hasta 3 meses de postoperatorio para adaptarse. Existe gran variedad de lentes intraoculares.

Pasos Principales: 1. Preparacin del lente que ser implantado 2. Extirpacin de la catarata. 3. Implantacin del lente que puede suturarse en posicin. 4. Cierre de la herida

TECNICA QUIRURGICA PROCEDIMIENTO 1. Se inicia tan pronto como se extirpa la catarata, la instrumentadora debe preparar el lente antes de que inicie el procedimiento para la extraccin de catarata. 2 .Luego de armar la mesa de mayo inspeccionar el campo quirrgico en busca de hilachas antes de extraer el lente fuera de su recipiente. 3. La instrumentista retira el lente intraocular de su recipiente y lo coloca dentro de una solucin neutralizante provista para ello. Luego se enjuaga con solucin fisiolgica y se deposita en un recipiente cubierto que contiene solucin salina balanceada hasta el momento en que el cirujano se encuentra en condiciones de colocarlo. 4. Una vez extrado la catarata, la instrumentista coloca el lente intraocular sobre la mesa de mayo, el cirujano toma con una pinza de diseccin y lo

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introduce en la posicin correspondiente, mientras el ayudante eleva la crnea fraccionando hacia arriba una de las suturas previamente colocadas. Inmediatamente se entrega al cirujano una jeringa de 3 ml equipada con una cnula de irrigacin y cargada con solucin salina balanceada.. 5. La cmara anterior se llena con solucin mientras el ayudante baja la crnea para evitar que el lente intraocular tome contacto con el lado endotelial de sta. 6. El cirujano procede a suturar el implante (no todos requieren suturar), de ser necesario emplea sutura nylon 12/0. 7. El resto de procedimiento es idntico al que se sigue en una extraccin de catarata habitual. TIPOS DE LENTES INTRAOCULARES TIPOS BASICOS DE LENTES:

1. De cmara anterior. 2. Del plano de iris. 3. Iridocapsular. 4. De cmara posterior.

LENTES PLEGABLE

LENTE FAQUICO

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LENTE INTRAOCULAR ANTERIOR Y POSTERIOR

LENTES FAQUICO

Lentes Rgidos
Estn realizados en polimetilmetacrilato y poseen un dimetro de 6 milmetros por lo que requieren de una incisin amplia para su colocacin. Al utilizarlos resulta dificultoso realizar la ciruga con anestesia en gotas, en algunos casos se percibe una sensacin de basurita cuerpo extrao en el sitio de la incisin. LEntes Flexibles Estn realizados en acrlico hidrofbico y son ms recomendadas ya que presentan mayor biocompatibilidad y pueden ser plegadas para ser introducidas dentro del ojo, permitiendo realizar incisiones ms pequeas y por lo tanto la ciruga se realiza con anestesia tpica (en gotas) y sin suturas y el post operatorio es mucho ms placentero como as tambin la visin final (menor Astigmatismo post operatorio) ya que la incisin realizada es muy pequea (3 mm.)

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Lentes flexibles multifocales Son tambin de acrlico hidrofobico y permiten la correccin de la visin cercana, media y a distancia para as disminuir la dependencia de los lentes areos, corrigiendo de esta manera la presbicia. Se colocan tambin por una incisin pequea y la anestesia es tpica por lo cual su post operatorio y recuperacin visual es muy rpido. Al utilizar esta lente se deben operar los dos ojos en forma sucesiva con un intervalo de 7 a 10 das

3.3 PTERIGION
Definicin: Es el crecimiento progresivo del tejido conjuntival que avanza sobre la crnea, adopta una forma halada tejido elstico degenerativo que prolifera lentamente desde la conjuntiva hacia la parte anterior de la crnea. FORMAS DE PTERIGION

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No todos los pterigones deben extirparse quirrgicamente, solo los que muestren verdadero crecimiento, inflamacin peridica, marcado defecto esttico, induccin progresiva al astigmatismo, interferencia con la visin o con la motilidad del globo ocular. Objetivo: Reseccin de la cabeza y el cuerpo del pterigion con una prolija queratectomia superficial y cauterizacin de los vasos peri limbares que pueden facilitar su recidiva .( planta)

MATERIAL E INSTRUMENTAL Paquete de ropa Para oftalmologa.. MATERIAL ESPECIAL Microscopio oftlmico Cable y lpiz bipolar con doble visor. Agujas hip. Desct.n Hoja N 15. 25-26-22-21-18. .-Sutura nylon negro alcohol al 70% monofolamento. Prednisolona solucin fisiologica anestsico tpico opcional. Aguja n 22 largo. . Mechero con

Jeringa de 10 , 5 y 1cc 1 Rionera. Campo qx.autoadhesico funda estril microscopio para

Aplicador de madera con punta de algodn. (30-40).

Oclusor

Guantes quirrgicos diferentes tallas

SET DE PTERIGION Blefarostato Tijera de Westcott.

Tijera detenotoma

2 tijera para crnea 1 tijera de mayo recta Tijera par iridectoma derecha e izquierda de 20 cm 1 mango de bistur n 7 Pinza mosquito recto Pinza 0.12 Pinza de Kelman Aguja para irrigar. Porta agujas barraquer Solucin antisptica. o castroviejo. Pinza diseccin stell Esptula parte inferior

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PROCEDIMIENTO

TRASPLANTE DE CONJUNTIVA Y PLASTA PASOS PRINCIPALES 1. Incisin del cuello del pterigin. 2. Incisin de la conjuntiva y extirpacin del tejido cicatrizal. 3. Diseccin de la cabeza del pterigin. 4. Cierre de la conjuntiva mas plasta. TECNICA QUIRURGICA PROCEDIMIENTO 1. Posicionar al paciente decbito dorsal, se estabiliza su cabeza en un apoya cabezas. 2.-Preparacin ocular se extiende desde la lnea de implantacin pilosa hasta la boca y desde la nariz hasta la oreja. 3.-Vestir al paciente con ropa quirrgica pasando un campo rectngulo y otro tringulo el que ir mirando hacia el cirujano hecha el turbante pase backaus, luego concluir con sbana incluido el microscopio con bolsa estril. 4.-El cirujano coloca el blefarostato y practica la anestesia local con lidocana al 2% cargado en una jeringa de 1 ml con aguja 26 de 13 mm de largo. La instrumentadora luego instila gotas anestsicas oftlmicas de Lic. Olga B. Apaza Idme. Especialista en Centro Quirrgico. NEECQ:1022.1013 Pgina 65

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tetracana sobre el ojo a operar .El cirujano puede utilizar un punto de traccin para efectuar la inmovilizacin. 5.-La instrumentista debe entregar una pinza con dientecillos fina junto con una hoja de bistur n15 o una tijera de Westcott .El cirujano luego secciona el cuello del petrigin paralelamente al limbo ,cauteriza los pequeos vasos sangrantes con la unidad manual de electrocauterio. 6.-La instrumentadora tiene la misin de irrigar la crnea y secar cualquier exceso de sangre o solucin de irrigacin. 7.Se Incide la conjuntiva a lo largo de ambos lados del pterigin. 8.-Se diseca y reseca el tejido cicatrizal, la instrumentadora guarda el tejido cicatrizal en calidad de muestra, el cirujano entonces diseca la base del pterigin , teniendo especial cuidado de evitar la seccin del msculo recto interno, ubicado inmediatamente debajo del tejido cicatrizal. 9.- Utilizando una mango de bistur n 15 el cirujano diseca la cabeza del pterigin de la crnea y raspa el rea denudada con la hoja colocada exactamente paralela al plano horizontal de la crnea. 10.-Se tracciona la conjuntiva sobre el rea expuesta y se asegura con puntos separados con nylon negro monofilamento 9/0 o 10/0, segn la preferencia del cirujano. 11.- Se retira el blefarostato y se aplica sobre el ojo una pomada u ungento oftlmico antibitico como Tetraciclina clorhidrato al 1%. 12.- Ocluir el ojo. Para evitar recidiva muchos cirujanos realizan una plasta de conjuntiva o se les aplica radiacin beta posoperatoria directamente sobre el sitio de la lesin.

POS OPERATORIO INMEDIATO

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ENUCLEACION
DEFINICION: Consiste en extirpar la totalidad del globo ocular y una parte del nervio ptico retrovulvar. Este procedimiento se indica ante la presencia de un tumor maligno intraocular, una lesin penetrante del ojo.Puede colocarse una prtesis artificial en reemplazo del globo ocular.

MUSCULOS EXTRAOCULARES Ellos controlan los movimientos del globo ocular. Son llamados extra oculares para distinguirlos de los que integran parte de la estructura interna del ojo. Los msculos extra oculares, en nmero de seis, se nombran segn su posicin con respecto al globo ocular. Estas posiciones determinan la movilidad del globo ocular durante su contraccin. El msculo recto interno rota el globo ocular nasalmente, lo que se llama aduccin. El msculo recto externo rota el globo ocular temporalmente, lo que se denomina abduccin. El msculo recto superior es el responsable de la desviacin del globo ocular hacia arriba. El musculo recto inferior es el responsable de la desviacin del globo ocular hacia abajo. El msculo oblicuo superior rota el Globo ocular hacia abajo y temporalmente. El msculo oblicuo inferior rota el globo ocular hacia arriba y temporalmente. Los movimientos oculares requieren la concentracin y relajacin coordinadas de dos o ms msculos extra oculares. Adems necesita la coordinacin de los msculos extra oculares de ambos ojos para logrear una visin apropiada. Ojos mantienen la alineacin visual mediante la accin coordinada de los seis pares de msculos. La debilidad, la parlisis o la restriccin de los msculos extra oculares pueden impedir los movimientos coordinados de los ojos. Si los msculos dejan de funcionar en forma coordinada pierden su alineacin y se altera la fusin; se produce el estrabismo. Cuando la falta de alineacin es muy Lic. Olga B. Apaza Idme. Especialista en Centro Quirrgico. NEECQ:1022.1013 Pgina 67

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grande el cerebro ser incapaz de fusionar las imgenes. Esto da como resultado visin doble o supresin de la visin de un ojo. MATERIAL E INSTRUMENTAL Paquete de ropa Para oftalmologa.. MATERIAL ESPECIAL Microscopio oftlmico Cable y lpiz bipolar con doble visor Agujas hip. Desct.n Hoja N 15. 25-26-22-21-18. Sutura nylon negro 5/0 Seda trensada 5/0 monofolamento aguja 20 cc en 3/8. Aguja n 22 largo. Prednisolona ,anestsico tpico opcional. Oclusor. Antibitico oftlmico

Jeringa de 10 , 5 y 1cc Guantes quirrgicos 3 pares solucin fisiolgica. Aplicador de madera con punta de algodn. (30-40). Gasas 10 x 10 mm

SET DE ENUCLEACIN OCULAR 2 ganchos para estravismo Tijera metzembaw Tijera curva de enucleacin Pinza de diseccin 1 mango de bistur n addson. 7. 1 rionera 1 cuchara de enucleacin Solucin antisptica PASOS PRINCIPALES 1.- Aplicacin de puntos de traccin sobre los prpados superior e inferior. 2.-Incisin de la conjuntiva. 3.-Seccin de los msculos oculares. 4.-Anastomosis entre los msculos oculares. 5.-Seccin del nervio ptico. 6.-Extirpacin del globo ocular. 7.-Insercin de una esfera en el interior de la cavidad ocular. 8.-Aplicacin de suturas en la conjuntiva y la capsula de tenon por encima de la esfera Blefarostato Tijera de Westcott. 1 tijera de mayo recta de 20 cm 4 Pinza mosquito curvo Portaagujas barraquer o castroviejo

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TECNICA QUIRURGICA PROCEDIMIENTO 1.-Se coloca paciente de decbito dorsal y recibe anestesia general, debido a los efectos psicolgicos de la operacin. Adems de la anestesia general se practica una inyeccin retro bulbar ( detrs del globo ocular) de solucin anestsica de lidocana al 1% c/adrenalina cargada en una jeringa de 10 cc con aguja n 22 con el objetivo de bloquear el desencadenamiento del reflejo culo cardaco producido por la manipulacin de los msculos extra oculares. 2.-Se estabiliza la cabeza con la ayuda de una apoya cabezas. 3.-La instrumentista II procede a la preparacin de zona operatoria en el espacio comprendido desde la lnea de implantacin pilosa hasta la boca y desde la nariz hasta el pabelln auricular del lado de la operacin. 4.-El cirujano pincela la zona operatoria con solucin antisptica para luego proceder a vestir al paciente con ropa estril. 5.-El cirujano coloca el blefarostato. 6.-El cirujano inicia el procedimiento colocando un puntos de sutura a travs del prpado superior, para lo cual utiliza una hebra de seda 4/0 con aguja mc fina que identifica con una pinza hemosttica fina (reparo con mosquito). Se coloca un segundo punto a nivel del prpado inferior.Estos puntos sirven para traccionar los msculos elevadores y alejarlos de la zona de diseccin con lo que evita que se lesionen.

7.-Se efecta una incisin de 350 grados sobre la conjuntiva los ms cerca posible del limbo. Esto tiene como propsito conservar la mayor cantidad posible de conjuntiva para permitir el cierre en la ltima etapa del procedimiento. 8.-Se efecta la incisin con una hoja de bistur n 15 o con tijeras de iris. El cirujano socava la conjuntiva de su unin con la cpsula de Tetn utilizando tijeras de iris y luego se prepara para seccionar los msculos rectos y oblicuos del globo ocular.Ya que los msculos rectos sern suturados al msculo oblicuo menor, ambos msculos se deben reparar con puntos de seda o dexon 4/0 o 5/0. 9.-El cirujano entonces secciona el msculo oblicuo menor previamente reparado, lo asegura al msculo recto lateral con puntos de seda 4/0 y tracciona el globo ocular hacia delante. Lic. Olga B. Apaza Idme. Especialista en Centro Quirrgico. NEECQ:1022.1013 Pgina 69

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10.-Para este momento la instrumentista debe tener preparado un gancho de msculo.El cirujano pasa el gancho alrededor del globo ocular, asegurndose de que todas las conexiones, a excepcin del nervio ptico, han sido seccionados. El cirujano coloca una pinza mosquito a travs del nervio ptico durante 30 a 60 segundos con fin de lograr buena hemostasia. libera al globo ocular, que se entrega a la instrumentista en calidad de muestra. 12.-Pasar luego una gasa con suero caliente para realizar hemostasia y luego retirar restos de contenido intraocular de la cavidad orbitaria. 13.-Preparar antibitico oftlmico 11.-Luego retira la pinza y se secciona el nervio ptico a travs de la zona aplastada por la pinza mosquito con tijeras de enucleacin curvas. Esto como tatraclina en ungento mas gentamicina para dejarlo en cavidad, antes del cierre con dexon. 14.- Preparar sutura seda 7/0 u 8/0, teniendo en cuenta que posteriormente, se colocar al paciente una prtesis artificial en remplazo del globo ocular. 15.-Colocar ungento oftlmico y apsito compresivo.

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INSERCION DEL IMPLANTE INTRAORBITARIO Y DEL CONFORMADOR 1.-Una vez que se ha extrado el globo ocular debe colocarse un implante que sr suturado a la cavidad orbitaria para darle una forma y una terminacin esttica. 2.-Este implante se denomina esfera, sobre la cual se coloca un conformador. Este implante cubre la superficie de la esfera implantada y ser remplazado con el tiempo por un ojo artificial. 3.- La instrumentista debe tener varios tamaos de esferas de implante, entre los que el cirujano podr hacer su eleccin. Tamaos para un adulto oscilan entre los 14 y los 18 mm. 4.-El cirujano elije el implante y el conformador y se introduce la esfera en la cavidad orbitaria. Algunos cirujanos utilizan un introductor de esfera para introducir el implante. 5.-La instrumentista entrega una sutura dxon 4/0 junto con una pinza de esclertica. Se cubre la esfera con la cpsula de Tenon y se le sutura en posicin. 6.-Los msculos rectos se suturan a la esfera en su posicin correspondiente con suturas dexon 4/0 o 5/0 . Se cierra la conjuntiva con puntos de dexon 5/0 . 7.-Luego la instrumentadora le entrega al cirujano el conformador para su colocacin. Se retiran los puntos de traccin de seda y el cirujano instila un antibitico bajo la forma de pomada oftlmica. 8.-El ojo se cubre con un oclusor ocular, la cual se asegura en posicin por medio de tela adhesiva. 9.-Podr colocarse una prtesis de 4 a 6 semanas despus de la operacin (este no es procedimiento qx.). La prtesis posee una forma muy similar al conformador, al cual reemplaza, y el paciente puede extraerla y colocarle l mismo. DIVERSOS IMPLANTES

IMPANLANTES

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Prtesis Oculares Definicin.- son aparatos diseados para reemplazar estticamente la falta total o parcial de los globos oculares, los mismos que son elaborados por los llamados protesistas oculares u ocularistas.

Disean prtesis ocular con movimiento

4.TCNICAS INVASIN

DE

INSTRUMENTACIN

EN

CIRUGAS

DE

MNIMA

Los cuidados de Enfermera en el mbito Quirrgico. Tienen un carcter holstico, que no slo se centra en el desarrollo cientfico tcnico, sino en a aportacin como miembro del equipo con una visin global de todo el proceso, asumiendo la responsabilidad profesional y tica que de l se deriva. Los avances de la tecnologa endoscpica han modificado la planificacin de las reas quirrgicas en gran medida. Esto ha provocado la necesidad de pasar de una ciruga convencional con ingreso a una ciruga endoscpica ambulatoria. Con stas nuevas tendencias se han desarrollado unos circuitos que permiten garantizar una mejor atencin

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Este gran bloque se centra en el trabajo realizado por los distintos profesionales de Enfermera en cuanto a los cuidados que proporciona al paciente Quirrgico sometido a ciruga endoscpica, en las distintas unidades por las que pasa. La atencin de Enfermera comprende las etapas pre, trans y postoperatoria inmediata, la informacin al alta y la llamada del da siguiente En la etapa transoperatoria se pretende la comprensin de las fases de la ciruga, integrando los conceptos mencionados en la primera parte referentes a anestesia, equipamiento e instrumental Para ello, se presentan procedimientos detallados de cada una de las etapas, referidos de forma genrica a los procedimientos realizados, mencionndose la actuacin concreta en los procedimientos ms frecuentes, en las especialidades (en las que se realiza ciruga endoscpica) con las que cuenta nuestro hospital ( Ginecologa, Ciruga General, Urologa, Taumatologa) No se han mencionado todos los procedimientos por su extensin. En esta segunda parte tambin se detallan los principales procedimientos, cuya eficacia ha sido comprobada, que estn siendo utilizadas en el manejo y tratamiento del material endoscpico. Se centra en las tareas a realizar durante el tiempo postquirrgico inmediato, como son el desmontaje y limpieza, la inspeccin y traslado del material reutilizable. Se hace referencia tambin al manejo el instrumental en la limpieza y desinfeccin con la descripcin de las etapas de las procesos , almacenamiento y transporte, por la responsabilidad que tiene la Enfermera en la prevencin de la infeccin nosocomial

1. ACOGIDA O RECEPCON DEL PACIENTE.


OBJETIVO: - Facilitar la adaptacin del paciente y su familia a las caractersticas de la unidad de Ciruga o bien a las de la planta donde se seguir su evolucin. - Si va a ser tratado como Ciruga de Mnimo Acceso ingresar con antelacin a la hora prevista de intervencin - Puede ingresar con mayor antelacin si precisa control previo (por posibles Patologas) o bien si requiere alguna prueba adicional.

LAPAROSCOPIA QUIRURGICA CONSIDERACIONES PARTICULARES. Ayunas 6 horas antes de la intervencin. Solo podr tomar la medicacin indicada por el anestesista con un sorbo de agua. Rasurado: Segn proceso y cirujano. La tendencia es a suprimir el rasurado, o bien ser ms conservador, excepto en la zona del campo quirrgico por las laceraciones que supone. En caso de ser necesario, se har en el momento ms cercano posible al ingreso.

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Enema de limpieza la noche antes del ingreso. En algunas intervenciones (como es la histerectoma asistida por laparoscopia y endometriosis. Canalizacin de va con abocath n.16 o n.18 suero con doble llave de tres vas y alargadera. ENFERMERA INTRAOPERATORIA. REVISION PREVIA: - Preparacin de todo el material necesario para llevar a cabo la anestesia. - Existencia del material necesario para llevar a cabo el programa operatorio. - Vigilar correcto funcionamiento de los aparatos. - Comprobar la capacidad del capngrafo de CO2. - Previsin de material fungible. ANESTESIA MATERIAL ANESTESICO NECESARIO. Laringoscopio con varias Mascarilla larngea n 3 Tubos endo traqueales palas. y 4. con baln n 6 al 8.5. Fijadores Tubos orofarngeos de Mascarilla facial n 3-4- Mascarilla Fastrach distintos tamaos. 5. (Combinacin de Mascarilla Larngea y Tubo Orotraqueal Lubricante.Suero Filtros y Tubos eringas.20-10-5 cc Fisiolgico corrugados Aguja des. 10-20-21

1.1.Laringoscopio.Tubos endotraqueales.

1.2 .Mascarilla Larngea y Fastrach.

Medicacin: - Propofol 1% (viales 50 ml y ampollas). - Cloruro de Suxametonio (Anectine.) - RMND: Rocuronio Bromuro (Esmeron), Cistracurio (Nimbex.) .Cloruro de Lic. Olga B. Apaza Idme. Especialista en Centro Quirrgico. NEECQ:1022.1013 Pgina 74

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Mivacurio (Mivacron ) - Atropina. Efedrina. - Opiceos: Fentanest. Limifen. Ultiva. - Antiemticos: Metroclopramida (Primpern ). Ondansetron (Zofran ) - Ranitidina. (Toriol ) - Aines: Ketorolaco (Droal ). Metamizol (Nolotil.). - Midazoln. Valium. Buscapina.

.3.Medicacin Anestsica.

PREPARACION DEL PACIENTE EN QUIROFANO


- Colocacin en decbito supino, vigilando los puntos de presin y traccin. - Evitar contacto con accesorios metlicos (proteccin de brazos y manos). - Colocacin de hombrera. - Colocacin de ambos brazos estirados a lo largo del cuerpo, para evitar compresin braquial, as como facilitar la comodidad del cirujano. En caso de ser necesario colocar el brazo estirado, volver la cabeza del paciente hacia el brazo que est hacia fuera, para evitar el estiramiento del plexo braquial. - El brazo se envuelve con sabana pero dejamos visible la mano y la va. Debe estar accesible la llave de tres vas en la zona proximal del brazo. El codo debe estar apoyado en una superficie almohadillada para no presionar los nervios. - Monitorizacin. Pulsioximetra, manguito de T.A. - En algunos centros se dispone de manguitos de compresin secuencial. - Placa indiferente de bistur unida al paciente. Pedal en posicin adecuada. - Anestesia . En la mayora de los procedimientos laparoscpicos suele ser anestesia general con intubacin. - Colocacin de perneras (sujecin con estribos en rodillas a unos 30 ). Si el paciente ha tenido algn problema de espalda o de tipo nervioso en las extremidades inferiores, es recomendable colocar las piernas antes de anestesiarle. - Desinfeccin de zona abdominal. - Desinfeccin de zona genital. - Vaciamiento vesical o sondaje permanente con son sonda de foley, segn proceso. En general se hace vaciamiento vesical en procesos ginecolgicos, excepto en histerectomas asistidas por laparoscopia. - Colocacin de movilizador uterino: (no en todos los procedimientos). - Colocacin de paos quirrgicos.

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COORDINACION ENFERMERA INSTRUMENTISTA-ENFERMERA CIRCULANTE - Sujecin de tubo de insuflacin de gas CO2. - Conexin de cable de luz al mdulo de fuente de luz. - Adaptacin de ptica a la cmara con funda previamente ajustada. Es recomendable situar estos tres elementos citados en la parte superior del campo quirrgico, sin cruces ni tensiones entre ellos. - Conexin de cables mono y bipolares, comprobando su correcto funcionamiento. - Montaje de sistema de irrigacin-aspiracin.

RESEA HISTORICA DE CIRUGIA MINIMAMENTE INVASIVA. El video endoscopia en la historia La investigacin y el afn de observar el interior del cuerpo fue una meta de la medicina de 1805. El Dr. Philipp Bozzini public su reporte medico en 1805, acerca del guiador de luz lichtleiter en una cistoscopia. para compartir imgenes se aadieron nuevos dispositivos no monitorizada

En 1869 pantaleoni, realiz la primera histeroscopia usando un cistoscopio en el diagnostico de una hemorragia uterina.

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1910 jacobeans, introdujo el termino laparoscopia como tcnica de visualizacin abdominal. 1936 boesh (gineclogo) realiz una esterilizacin tubarica por laparoscopia. Las primeras endoscopias fueron realizadas con pticas primitivas, de lentes pobres y fuentes de luz deficientes, asociadas a anestesia local, usando neuma peritoneo con presin 1947 berrees, creo la aguja para neumoperitoneo que lleva su nombre hasta hoy. 1952 fourestier, introdujo el termino de luz fria gracias al desarrollo de la fibra ptica, y el desarrollo de la fotografa permiti su acoplamiento a las pticas y equipos de endoscopias. El cine y pelculas permitieron captar y archivar imgenes en movimiento. Con la t.v. nos permiti captar imgenes en vivo. Haba que esperar varios aos para que las cmaras de video se adapten a los tamaos apropiados. La revolucin llego con la t.v. a color , los transistores y los semiconductores

La era de la ciruga moderna se considera desde esta ltimo milenio. El desarrollo de la laparoscopia es una revolucin considerada por muchos como la tercera revolucin en ciruga despus de la anestesia y la era de los antibiticos. Esta revolucin haba comenzado a fines de la dcada de los ochenta con la primera laparoscopia de la vescula en el ao 1985 realizada por eric muhe en Alemania cirugia robotica telecirugia Cirugia a distancia, utilizando instrumentos robticos. el centro de computo envia las ordenes al robot para realizar los movimientos del cirujano. Cirugia virtual Establece y se consolida una interface hombre-maquina y por ultimo el cirujano se encuentra inmerso en un ambiente virtual para desarrollar su labor. proceso medico: maquina paciente. programa de sofiware para procesar imagen en tercer dimensin, de radiografas, endoscopias endocavitarias, tomografas computarizadas helicoidal, detectando exactamente, el defecto o tumor que se va extraer, siendo el sistema de visin para el cirujano.

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Equipamiento en sala de operaciones con video endoscpica Mobiliario Equipos biomdicos Ropa quirrgicos Accesorios quirrgicos Instrumental quirrgico Instrumental especifico Insumos quirrgicos Insumos anestsicos

Perfil de la enfermera laparoscopista 1.- Lic. En enfermera, colegiada y habilitada, y segunda especializacin. 2.- Buena salud, equilibrio emocional, manejo del stress y los conflictos. 3.- Capacitada para Inter actuar en equipo. 4.- Capacidad analtica, creativa y con rapidez mental. 5.- Capacitacin bsica en instrumentacin quirrgica. 6.- Conocimientos amplios en los tcnicas aspticos y las medidas de bioseguridad. 7.- Conocimientos bsicos en electrnica, computacin, ingles. 8.-Destreza en el manejo y cuidado de los equipos biomdicos. Equipos biomdicos Lic. Olga B. Apaza Idme. Especialista en Centro Quirrgico. NEECQ:1022.1013 Pgina 78

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1.- SISTEMA OPTICO : Monitor

Es una cmara de video que emite electrones que son procesados en la unidad de control y enviados al monitor en lneas horizontales y verticales creando la imagen. Presenta elevada resolucin horizontal 2. MONITOR. televisor convencional monitor de video 450 lneas 600 lneas 800 lneas

1024 x 768 1600 x 1200 pixel posibilidad de controlar las

monitor de cristal liquido

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funciones a traces compatibilidad con los sistemas de grabacin. del

men. tensin de servicio de 220v. pantalla digital 50cm. , 36cm. , 22cm. cable de alimentacin elctrica 3. Equipos de registro y grabacin de video

Tecnologa de video contina expandiendo se rpidamente. Sistema de video u-matic video v.h.s d.v.d. - v.c.d. Registros importantes de la ciruga los que se utiliza para su revisin de los momentos ms importantes

4. FUENTE DE LUZ Fuente de luz con lmpara algena 150 250 plu- luz amarilla. Fuente de luz con lmpara de xenn nova y xenn plus 300 luz blanca. Caractersticas Elevada intensidad lumnica Unidad de alimentacin universal Control de funcionamiento de lmpara Lic. Olga B. Apaza Idme. Especialista en Centro Quirrgico. NEECQ:1022.1013 Pgina 80

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Regulacin automtica del valor lumnico controlada por micro procesador para una iluminacin ptima. Temperatura de calor correspondiente a la temperatura de calor solar, lo que permite conseguir una iluminacin clara y brillante. Tensin de servicio de este equipo est capacitado para trabajar con 220 v. Cable conductor de luz de fibra de vidrio dimetro 2.5,3.5 y 4.8mm. lomg.300cm. El foco de la fuente de luz tiene de 500 y 1000 horas de vida. fuente lumnica y procesador de imagen

5. Procesador de imagen de video cmara elemento esencial el chip de ccd (charged coupled device) sensores captores de imagen desplazndolo la imagen a travs de los tubos catdicos, para registrar y procesar los colores primarios de uno a tres colores. caractersticas: el ccd contienen dispositivos grficos de pixel. el pixel se codifica mediante un conjunto de bits de longitud determinada. los sistemas actuales trabajan en 8 bits y 16 bits. Tratamiento digital de la imagen mediante el mdulo de procesador de imagen incorporado. varias posiciones permiten seleccionar el tratamiento de la imagen deseada. gracias a la resolucin horizontal extraordinariamente elevada, de 800 lneas puede apreciarse en un monitor de alta resolucin con claridad,. la imagen proyectada. compensacin manual o automtica del blanco con funcin de memoria endo cmara, procesador de imagen, con un sistema de color.

y as capta la imagen Lic. Olga B. Apaza Idme. Especialista en Centro Quirrgico. NEECQ:1022.1013 Pgina 81

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procesador de imagen ( endo visin ) accesorios: tensin de servicio es para 220 v. conformado de la siguiente manera: cable de conexin a la red. cabezal con cable incorporado. unidad de control de la cmara. cable de conexin al cabezal de la cmara. set de cables de conexin para sincronizacin, longitud de 200cm. cable de conexin al s-vhs. longitud de 200cm. camara de 1 chip resolucin de 450 lneas a 768 a 494 pixeles 1 chip

resolucin de 450 lneas a 768 x 4943 pxeles cmara de 3 chips resolucin 750 lneas 1028 x 768 pxel

TIPOS DE LAPAROSCPIOS

laparoscopios flexibles

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coledoscopios fibroscopios colonoscopios 6.- ELECTRO BISTUR El principio de funcionamiento es que realiza corte y coagulacin basado en los efectos de la densidad de corriente: norma iec479. debe haber un camino de circulacin de corriente (entrada-salida) va el tejido en intervencin. diseado para realizar trabajo de monopolar y bipolar automtico y a pedal, adaptado para cirugia video endoscpica. electrociruga uso de la corriente elctrica para cortar y coagular limiar de estimulacin neuromuscular: 100khz operan en: altas frecuencias : 300 a 4.000 khz potencias : corte < 400 w coagulacin < 120 w blend < 250 w

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electro bisturi Elementos del equipo monopolar: 1.- unidad motriz, generador elctrico 2.- electrodo activo 3.- regulable entre 20 y170 w 4.- electrodo inactivo (placa indiferente) Elementos del equipo bipolar: 1.- elemento negativo y positivo actan juntos en el mismo sitio de coagulacin. 2.- dao celular limitado, insitu. 3.-regulable de 8 90w 4.- previene la formacin de arcos de corriente y quemaduras de estructuras cercanas. 5.-tensin de servicio es de 220v. 6.-incluye cable de conexin a la red. 7.- cables de alta frecuencia monopolar y bipolar tipos de fulguracin convencional ionizacin del aire ambiente. caracterstica aleatoria; puede coagular demasiado ciertas reas y poco otras. gas argn ionizacin por haz de gas argn. haz direccional que enfoca la energa en el sitio a ser coagulado. fulguracin por haz de gas argn coagulacin ms rpida y ms eficiente reduccin de la perdida de sangre: hasta 50% evita la formacin de escara fluctuante posibilidad reducida de nuevo sangrado, menor dao al tejido, mejor cicatrizacin. menor riesgo de infeccin Mejor visibilidad Nivel reducido de humo y olor no produce combustin de tejido adiposo alta eficincia em huesos, cartlagos, ligamentos, membranas externas de rganos ampliacin de la seguridad

bisturi ultrasonico

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Utiliza energa sonica, produciendo ondas sonicas u ondas de precisin desde una fuente de energia central conduciendo estas ondas hasta el extremo de una cuchilla activa. Las ondas son de presicin mecanica en sentido longitudinal. El transductos contiene una serie de ceramicas, piezaelectricas comprimidas bajo presin entre dos cilindros metalicos. La superficie del terminal colapsa los vasos sangineos convirtiendo el cuagulo en un sello hemostatico (3 y 5mm). Usa temperatura de 65c evitando que los tejidos adyasentes se quemen.

Bistur ultrasnico ventajas: excelente tcnica de diseccin. no utiliza corriente elctrica. no produce dao trmico. la profundidad de corte y coagulacin es controlada. no produce humo. no necesita preparacin especial. terminales multifuncinales, corta, coagula, diseca y acta como pinza. componentes : generador elctrico. pieza de mano y cuchilla. transductos ultrasnico. proteger rganos vecinos con algn instrumento. se utiliza fibra de cuarzo HEBE JET/2 Utiliza la energia de alta frecuencia con hidrodiseccin. Separa las capas de los tejidos con diferente elasticidad y robustes utilisando la energia cinetica del agua inyectando cuidadosamente, entre los tejidos. Ventajas: selectividad del tejido. minimizacin de perdida sanginia. laser jet /2 Lic. Olga B. Apaza Idme. Especialista en Centro Quirrgico. NEECQ:1022.1013 Pgina 85

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Lser difundido en el campo laparoscopio al contacto con tejidos es preciso la coagulacin. Irradiacin mnima a tejidos vecinos. Exudado mnimo - no adherencias. no requiere trocar. Fibra de cuarzo que ingresa por un catter venoso. Indicaciones Coagulacin - bx. o trauma heptic o Lisis de adherencias Vaporizacin de quistes y tumores pequeos. Precauciones: el personal tienen que estar protegidos con lentes oscuros.

LIGA SURE

7.- INSUFLADORES
Hoy en da tenemos modernos insufladores que, con tecnologa de punta, controlan todos los parmetros necesarios para que las intervenciones laparoscopicas y sean totalmente seguras. tensin de servicio 220 v. los insufladores se clasifican: * Insufladores manuales, son aquellos que no poseen mecanismo de regulacin automtica de la presin intra abdominal y flujo de co2, son de bajo flujo de inyeccin con menos de 10 litros por minuto, requiere de una vigilancia continua del personal de sala de operaciones. Lic. Olga B. Apaza Idme. Especialista en Centro Quirrgico. NEECQ:1022.1013 Pgina 86

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* Insufladores automticos, las caractersticas principales son: control rpido de las variaciones de presin. cuenta con sistema de alarma y seguridad en caso de excederse la presin intra abdominal programada. marcadores de alto flujo 15 y 20 litros por minuto. posee indicadores digitales de todos los parmetros: indicador de salida de co2, indicador de presin intra abdominal, indicador de presin del baln de co2. filtros de co2 para su salida ms purificada. * causas de presin intra abdominal elevada o errada: falla de una adecuada relajacin muscular subsecuente. compresin externa de la pared abdominal. llave de insuflacin del trocar malogrado o cerrado. obstruccin de la manguera de insuflacin. mangueras con agua o solucin salina que impide el paso normal del co2. DIXIDO DE CARBONO(CO2) Para los procedimientos vdeo endoscpicos es hoy en da, el gas ampla y comnmente usado el dixido de carbono o co2 este gas tiene sus ventajas y desventajas. ventajas: Baja potencial de combustin (necesario para el uso del electrocauterio). Rpida absorcin y eliminacin. Fcil disponibilidad y bajo costo. Desventajas: la irritacin que produce en el peritoneo puede ocasionar nauseas en el postoperatorio. alteracin en diversos parmetros y sistemas cardio pulmonares. puede causar hiper capnia y acidemia por una absorcin trasperitonial de co2. pacientes hemodinmicamente inestables produce alteraciones metablicas, candi pulmonares renales y cerebrales. presentacin: baln de color gris (color universal). baln grande contiene 25 a 30 kilogramos

7. CAPNGRAFO Lic. Olga B. Apaza Idme. Especialista en Centro Quirrgico. NEECQ:1022.1013 Pgina 87

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Es in equipo que sirve para realizar la Oxicapnografa, es un medio por el cual se vigila en forma estricta el ingreso de co2 en todos los pacientes sometidos a ciruga laparoscpica. cuando el oxicapnografo registra ms del 45 % de co2 en el organismo del paciente, la anestesia debe ser ms superficial y aplicar ms oxgeno al paciente y empezara a eliminar el exceso de co2. es un equipo biomdico manejado por el mdico anestesilogo.

Cirugia Endoscopca En Las Especialidades Laparoscopia Histerolap Histeroscopia Toracoscopia Neuroendoscopia Artroscopia Rinoscopia Laparoscopia urologica R.T.U. Cistoscopia Rino endoscopia Instrumental - Forma de equipar mesa quirrgica.

Instrumental para cirugia laparoscopica

8. Instrumental bsico

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Aplicador de clip

Clip de polimero clip de titaneo

aguja de verress cnula de neumoperitoneo

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disectores

tijeras

bipolares separadores

instrumental de sutura

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Porta agujas

cnula de irrigacin succin

Los instrumentos in operativos estorban al cirujano.


RINO ENDOSCOPIA Es una tcnica quirrgica para diagnostico y tratamiento de enfermedades ORL nasales y/o paranasales Va dirigido a solucionar los problemas automticos que dificultan tanto la respiracin como la ventilacin. INDICACIONES: Cuadros Rinosinusales: sinusotomia, etmoidectomia, abordaje de seno maxilar. Tumoraciones: exresis, biopsias. Desviaciones de tabique: correccin de septum. Alteraciones morfolgicas nasales. Malformaciones Congnitas Hemorragias nasales: epistaxis Rinolitos (cuerpos extraos).

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MATERIAL PARA RINO ENDOSCOPIA

TORACOSCOPIA SIMPATECTOMIA VIDEOTORAXICA

HIPERHIDROSIS PALMAR Y AXILAR: Sudor excesivo e incontrolado. Cerca del 1% de la poblacin mundial. TRATAMIENTO DISAUTONOMIA DEL SIMPATICO Quirrgico: Simpatectoma y Simpaticotoma toracoscpicas.

Simptico torcico: T2 T3 T4 T5 SIMPATECTOMIA.- Extirpacin de los ganglios de la cadena simptica a elegir y sus ramas comunicantes. SIMPATICOTOMIA.- Grapado o electrocoagulacin de los ganglios de la cadena y sus comunicantes. SIMPATECTOMIA VIDEOTORACOSCOPICA

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Abordaje posterior. Supraclavicular Transtorxica Transaxilar

NEURO ENDOSCOPIA La endoscopa cerebral es una intervencin mnimamente invasiva donde el cirujano observa directamente el tejido neural en zonas donde hay contacto con el liquido cfalo raqudeo a travs de un lente ptico. Este procedimiento al principio del siglo XX fue utilizado para el diagnstico y tratamiento de la hidroceflia. En el Per se realizo la primera ciruga endoscopica en 1984 en el Hospital Edgardo Rebagliati Martins a un paciente lactante que necesito plastia de mielomeningocele. Indicaciones de la Neuroendoscopa Diagnostico e inspeccin directa del tejido neural. Biopsias. Descompresin microvascular. Remocin de catter libre ( Rota o desconectada ). Colocacin de catter ventricular. Tercer ventriculostomia. Fenestracin del septum. Recepcin de cisticercoquistico intraventricular INSTRUMENTAL ENDOSCPICO Peel Away Es una cnula flexible que se usa como gua para ingresar el elemento de trabajo al sistema ventricular.

Canal de trabajo Se utiliza para el paso de micropinzas quirrgicas, el dimetro interno del canal es de 2.15mm. Y el externo es de 4.22mm y de longitud mide 13 o 21.6 cm.

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CIRUGIA MANO ASISTIDA (HALS) DEFINICIN: Es un procedimiento laparoscpico donde se introduce una mano en la cavidad abdominal, conservando el neumoperitoneo y manteniendo el espacio de trabajo para la ptica y los instrumentos laparoscpicos (Trcar gigante)

APLICACIONES Esplenomegalia, adrenalectoma por tumor grande. Incorpora procedimientos complejos al cirujano promedio En cncer: evaluar resecabilidad, compromiso ganglionar, ubicacin de lesiones pequeas, mrgenes de seccin. Donante vivo de hgado: podra incrementar donantes. Tratamiento para la obesidad morvida.

SU USO Y APLICACION

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INSTRUMENTAL PARA CIRUGIA LAPAROSCOPICA

INSTRUMENTAL BSICO APLICADOR DE CLIP CLIP DE POLIMERO

CLIP DE TITANIO 1. Aguja de Verress Cnula de Pneumoperitoneo Puertas Entrada

de

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PINZAS TRACTORAS ELECTRODOS BIPOLARES

DISECTORAS TIJERAS SEPARADORES NSTRUMENTAL DE AGARRE Y TRACCION

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INSTRUMENTAL DE SUTURA

CLIPERA

SEPARADOR

CANULA DE IRRIGACION SUCCION

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Los instrumentos que funcionan incorrectamente estorban al cirujano y son un peligro para el paciente INSTRUMENTALDESCARTABLE Familia de Trocares

4. CIRUGAS EN ABDOMEN. 4.1. COLECISTECTOMA LAPAROSCOPICA


ANATOMIA DEL ABDOMEN Y LA INGLE La pared abdominal est formada por capas de tejido, como msculo y tejido conectivo. Su funcin es proteger y encerrar el intestino y otros rganos. Capas delgadas de msculo encierran los intestinos y otros rganos dentro del abdomen. El tejido conectivo (fascia o aponeurosis) sirve para mantener unidos los msculos abdominales. El canal inguinal es un tnel en la ingle formado por capas de msculo y otros tejidos en la pared abdominal. El canal femoral es un tnel en la pared abdominal que permite el paso de los vasos sanguneos y de los nervios a travs de la ingle hacia la pierna. El cordn espermtico pasa a travs del canal inguinal y se conecta al testculo

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CORTE VERTICAL

Hgado
El hgado es la mayor vscera del cuerpo. Pesa 1500 gramos. Consta de dos lbulos. Las vas biliares son las vas excretoras del hgado, por ellas la bilis es conducida al duodeno. Normalmente salen dos conductos: derecho e izquierdo, que confluyen entre s formando un conducto nico. El conducto heptico, recibe un conducto ms fino, el conducto cstico, que proviene de la vescula biliar alojada en la cara visceral de hgado. De la reunin de los conductos cstico y el heptico se forma el coldoco, que desciende al duodeno, en la que desemboca junto con el conducto excretor del pncreas. La vescula biliar es un reservorio musculo membranoso puesto en derivacin sobre las vas biliares principales. Contiene unos 50-60 cm de bilis. Es de forma ovalada o ligeramente piriforme y su dimetro mayor es de unos 8 a 10 cm. MEDIDAS 1- tamao de la vescula es de 10 x 3.5 cm. ; consta de fondo, cuerpo y cuello. 2- el conducto heptico es de 47 mm. 3- el coldoco 45mm. 4- conducto cistico es flexuoso de 33mm. Lic. Olga B. Apaza Idme. Especialista en Centro Quirrgico. NEECQ:1022.1013 Pgina 99

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5- esfnter de oddi y la ampolla .de vatter ( wirsung)

VIA BILIAR- CISTICO -ARTERIA

CALCULOS

ESPACIO VIRTUAL

Objetivos 1.- Definir: Qu Es Colecistectomia Laparoscpica ? 2.- Nombrar Equipos, Sistemas, Instrumental, Accesorios, Ropa En Cole-Lap.

Quirrgica,

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3.-

Conocer

Disposicin

De

Equipos

Biomdicos

Y Equipos Quirrgicos En ColeLap. 4.- Definir Procedimientos : PRE e Intra operatorio Secuencias Y Tiempos Operatorios. 5.- Funciones De Instrumentista I Y Ii, Segn Gua Metodolgica y/o Protocolo. 6.- Ejecutar Conocer Los Cuidados A Tener En Con Los Equipos E Instrumental. 7.- Conocer El Procedimiento De Desinfeccin De Alto Nivel Definicin De Colecistectomia Laparoscopica Procedimiento quirrgico mediante el cual se extirpa la vescula biliar, utilizando pequeas incisiones en la pared abdominal por las cuales se introducen diferentes elementos pticos conectados a un equipo de video e instrumental quirrgico especialmente diseado para tal fin. La enfermedad litisica de la vescula biliar constituye una patologa quirrgica de alta frecuencia en nuestro pas, que origina un alto nmero de intervenciones quirrgicas tanto en pacientes de ciruga electiva como de urgencia Es una opcin terapeutita; distinto a procedimientos abiertos. las manipulaciones son por medio de trocares introducidos a cavidad abdominal a travs de ellos se extrae la vescula patolgica.

EQUIPO Y SISTEMAS
1.- sistema ptico.cmara de video Monitor de tv. de alta resolucin Fuente de luz de xenn fibra ptica laparoscopio video grabadora 2.- insuflador y fuente co2 3.- electro bistur 4.- sistema de irrigacin y aspiracin. Instrumental bsico convencional: o 10 pinzas backaus o 06 pinzas kelly Lic. Olga B. Apaza Idme. Especialista en Centro Quirrgico. NEECQ:1022.1013 Pgina 101

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o o o o o o o o o o o o o

02 pinzas pean curva mediana 02 pinzas allis 02 porta agujas ch/med 01 pinza randal semicurva 02 pinzas forester 03 separadores farabeuf chicos 01 separador richardson 02 tijeras mayo c/r. 01 mango bistur no 3 o 7 02 diseccin c/u chicos. 01 diseccin s/u mediana. 01 succin pool 01 sonda acanalada. 01 estilete 01 tazoncito. 01 bandeja en rejilla 30 x 20. 01 cureta doble

instrumental bsico Mnimamente imvasivo

01 aguja de verees de 2mm x 15 cm 02 trocares de 5mm. 02 trocares de 10mm ( 11 12 ) 01 reductor universal 01 pinza disectora ( mary land ) 02 pinzas tractoras ( graspers ) 01 tijera de metzembaun 01 electrodo de hook 01 pinza de agarra de 3 garfios (extractor de vescula. 01 clipadora de 10 mm. 06 clips ml 01 cnula de irrigacin y aspiracin. Endo Clinch

Endo Disectora

Endoshears

Endoca Catch

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INSTRUMENTAL PARA CIRUGIA DE AVANZADA

Material accesorio 01cable de alta frecuencia monopolar. 01 tubo de ltex o xiliconado ( co2 ). 01 tubo de ltex para irrigacin. 01 manga de polietileno para microcmara. 01 hule estril o campo impermeable descartable. 01 esparadrapo antialrgico. 01 endo bolsa para espcimen. frascos de agua destilada y suero fisiolgico. Ropa quirrgica paquete de ciruga laparoscpico. 01 funda de mayo. 05 campos simples 90 x 90.

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02 sabanas grandes. 02 sabanas trpode. 01 poncho. 01 mochila. disposicin de equipos biomdicos la torre de sistema ptico , insuflador de co2 al lado derecho superior del paciente. sistema de irrigacin, aspiracin y electro bistur al lado izquierdo del paciente. disposicin del equipo quirrgico TIPOS Y TCNICAS.

Anestesia general. posicin supina, semifouler, si de izquierdo. procedimientos previos a la intervencin Sonda naso gstrica (opcional). Vendaje de m. i. (obligatorio) Lavado de zona operatoria ( ombligo ).

PROCEDIMIENTO
Tiempos operatorios segn secuencia operatoria

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PRIMER TIEMPO Colocacin de conexiones propias del equipo de laparoscopia Bolsa de tela + dos pinzas de campos. Dren transparente de Co2 una pinza Kelly Recta. Cable de electro cauterio o de alta tensin. Cnula de Irrigacin Succin. Manga de polietileno para la cmara. ptica de 0 (cero grados). Cable de fibra ptica. Una gasa para dosaje de blanco. Dos pinzas de campo opcional. Laparoscopia abierta - Este mtodo se realiza para evitar la entrada ciega de la aguja de insuflacin de gas, as como del trcar para el laparoscopio posteriormente - Se hace incisin con bistur de 1 a 1,5 cm de longitud en la base del ombligo. Se accede a la fascia (Kocher C/D) y despus al peritoneo (Kocher S/D). - Se pasa una sutura a travs de cada uno de los extremos de la fascia, y esta sutura se sujeta a unas arandelas que tiene el trcar de Hasson - Se ajusta perfectamente a la piel por medio de un manguito cnico estriado. SEGUNDO TIEMPO

Instrumental de dieresis y para abordaje. Primera incisin: corte en cicatriz umbilical-piel-t.c.s.c. aponeurosis Lic. Olga B. Apaza Idme. Especialista en Centro Quirrgico. NEECQ:1022.1013 Pgina 105

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superficial. (10mm) Mango de bistur n 3 +hoja de bistur n 15. Dos pinzas de campos, para traccionar. Colocacin de agujas verres. Jeringa de 20cc con agua para realizar la prueba de gota. Se inicia el flujo de co2 con un litro por minuto, verificando la presin INATRA abdominal del paciente en la mquina. INSTRUMENTAL DE DIERESIS Y PARA ABORDAJE. Primera incisin: corte en cicatriz umbilical-piel-t.c.s.c. aponeurosis superficial. (10mm) Mango de bistur n 3 +hoja de bistur n 15.-11 Dos pinzas de campos, para traccionar. Colocacin de agujas berrees. Jeringa de 20cc con agua para realizar la prueba de gota. Se inicia el flujo de co2 con 3 litros por minuto, verificando la presin Intra abdominal del paciente en la mquina. Se aumenta el flujo de co2 al 5to litro intraabdominal de acuerdo a la lectura de la maquina. Calentar la ptica con agua caliente, alcohol isopropilico, o antiempaante como antifox. Retiro de la aguja de verres, apagar el ingreso de co2. Se procede a la colocacin del trocar n1(T1) de 10mm. Introducir la ptica por (T1), se realiza laparoscopia diagnosticada. TCNICA AMERICANA Segunda incisin (T2): lnea media axilar derecha. Piel t.c.s.c. aponeurosis superficial- msculo. Tercera incisin (T3) : lnea axilar anterior derecha . Piel t.c.s.c. aponeurosis superficial msculo. Cuarta incisin (T4): corte por debajo del apndice xifoides

ligeramente derecha.

a la

TCNICA FRANCESA Segunda incisin (T2): se ubica en la lnea axilar anterior derecha la altura del ombligo. Tercera incisin (T3) : corte en regin epigstrico, a la derecha del ligamento falciforme y por arriba del reborde heptico. Cuarta incisin(T4) : se introduce por fuera de la vaina del recto izquierdo. TERCER TIEMPO Lic. Olga B. Apaza Idme. Especialista en Centro Quirrgico. NEECQ:1022.1013 Pgina 106

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INSTRUMENTAL DE DIVULSION Y SECCION. Colocacin de los clips, corte, exploracin de las vas biliares si lo requiere (cio). Clipadoras clips. Tijeras. Cnula de Olsen con gua. Jeringa de 20cc para solucin de Uromiron.

Agua. CUARTO TIEMPO

Instrumental para extraccion de pieza operatoria y reparacion del defecto. Pinza Extractora de 10mm. Pinzas Kellys para sujetar la vescula. Pinzas Crafford Tijera de mayo curva Pinza randal semirrecta o pinza mayo blake para la extraccin de los clculos. Aspiracin succin. QUINTO TIEMPO

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INSTRUMENTAL DE SINTESIS O CIERRE. Porta aguja de Hegar chico Pinza de diseccin c /ua chica Tijera de mayo recta Separadores de farabeuf chicos o Singriff. Suturas para aponeurosis y piel Cierre por planos: (Aponeurosis y piel) Peritoneo: vicryl n 1 o 0 mr30. Piel: Vicryl 3/0 mc 30. Gasas y para cubrir la incisin umbilical Tegaderm. POST- OPERATORIO Finalizada la ciruga se entregara el equipo ptico y dems conexiones a la circulante Limpieza con detergente enzimtico bacteriosttico 30cc de Endozyme + 4 litros de agua destilada en una cubeta grande para colocar pinzas abiertas, cables de ciruga laparoscopia; por los trocares pasar est solucin con una jeringa, para arrastre de secreciones, sangre, protenas por un espacio de 2 minutos, tener opcional una escobilla; el operador debe estar protegido sus manos con guantes. Enjuague escrupuloso con agua destilada de preferencia de cada a chorro, o en dos lavatorios para hacer un primer enjuague y luego un segundo enjuague. Secado del material y luego sopletearlo con O2 a presin por todos los lmenes dlos trocares y algunas pinzas. Almacenaje de material Indicar a personal circulante que se responsabilice en entregar el material instrumental de ciruga y accesorios. Tener cuaderno de estadstica. Anotar datos del paciente y acontecimientos de la operacin en cuaderno de estadstica e incidencias. VENTAJAS DE LA CIRUGIA LAPAROSCOPICA El postoperatorio es mucho menos doloroso. Lic. Olga B. Apaza Idme. Especialista en Centro Quirrgico. NEECQ:1022.1013 Pgina 108

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Las incisiones son de 1 o 2 cm. aproximadamente; en lo contrario de las cirugas convencionales. La estancia hospitalaria es mas corta si no hubiera complicaciones el paciente ira a casa en 2 a 3 das. La infeccin de la herida operatoria es menos frecuente. La reincorporacin a la actividad laboral es mucho mas benigna ,rpida ,precoz y eficaz. DESVENTAJAS DE LA CIRUGIA LAPAROSCOPICA Dos son las principales desventajas de la ciruga laparoscopica : La dotacin tecnolgica ,los equipos y la tecnologa en general es de costo elevado y precisa deposicin por cada cierto tiempo por la rapidez del desarrollo. No todos los hospitales y clnicas cuentan con la posibilidad de hacer inversiones suficientes para adquirir los equipos necesarios. La preparacin y el entrenamiento de los profesionales. El aprendizaje requiere de tiempo y esfuerzo. La experiencia y grado de los hospitales son muy desiguales.

RESUMEN DE Tiempos operatorios segn secuencia operatoria 1. se coloca al paciente en decbito dorsal y se prepara todo el abdomen colocando los campos quirrgicos. 2. instalacin de cableras, micro cmaras ( protocolos ). 3. realiza una incisin con hoja de bistur 4. colocacin de 4 trcares ( t1 10 -11 mm- ombligo,t2 5 mm, t3 5 mm y t4 10 mm.). 5. se inserta el laparoscopio a travs del trocar. 6. se inserta 2 prensores (grasper) a travs de los trocares de 5 mm y se utiliza para ejercer traccin hacia arriba 7. abordaje de la vescula , liberacin del conducto cstico y arteria cstica; clipaje con clip de titaneo y corte de los mismos. 8. diseccin de la vescula, luego procede a la electro fulguracin del lecho. 9. revisa hemostasia del lecho. 10. procede al retiro de trocares bajo visin directa. 11. sutura de incisiones por planos (2).

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Cuidados especiales de enfermera con el Equipo biomdico. Cuidado del equipo.- limpieza diaria. - no utilizar mltiple interno en otros. - al movilizar el mdulo hacer entre dos personas. - no desconectar micro cmara del procesador. - El cable de micro cmara es el mas delicado, evitar acodaduras, torsiones. - momento de apagar equipos, cuando el cirujano retira el laparoscopio de cavidad, de preferencia dar prioridad a fuente de luz y co2 . - la fuente de luz se enciende cuando esta conectado con el laparoscopio. - balance en blanco que toda la pantalla se vea blanco ( gasa - hacer foco con un trocar con tres colores ( rojo-verde-blanco ), trocar de 10 mm. Completo. antes de apagar el insuflador de co2 resetear, para que los valores estn en 0 y luego apagar el power. Verificar el voltaje de todos los equipos (220-110 ) y rotularlos. Tener un transformador y estabilizador de corriente. Cuidados Con El Instrumental LIMPIEZA Y MANTENIMIENTO DEL INSTRUMENTAL * cable de fibra ptica, no acodaduras, no golpes, ni choques de los extremos ( lentes laparoscopio requiere cuidado especial por su delicadeza y alto costo. en pisos o estructuras duras ). * el electrodo de hook no debe sufrir cadas por la delicadeza del gancho y susceptible a romperse. * desarmar los instrumentales rehusadles para lavar pieza por pieza, sin extraviar. * pasar agua y jabn enzimtico a travs de los orificios y lmenes, enjuagar bien. * si fuera posible el enjuague final con agua destilada, secar con aire comprimido. Lic. Olga B. Apaza Idme. Especialista en Centro Quirrgico. NEECQ:1022.1013 Pgina 110

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desarmar los instrumentales rehusadles para lavar pieza por pieza, sin extraviar. pasar agua y jabn enzimtico a travs de los orificios y lmenes , enjuagar bien. si fuera posible el enjuague final con agua destilada, secar con aire comprimido.

DESENSAMBLAR TODAS LAS PIEZAS

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Utilizando detergente enzimtico realizar la limpieza del instrumental. DESENSAMBLAR TODAS LAS PIEZAS CUIDANDO DE NO EXTRAVIAR PIEZAS PEQUEAS.

ENJUAGUE Y SECADO

ENJUAGUE Y SECADO LUBRICAR Puertas de entrada Limpieza y mantenimiento Desarmando accesorios, cuidar que no se extraven.

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4.2. APENDICECTOMIA LAPAROSCPICA (APENDILAP).

La indicacin laparospica es controvertida. La va laparoscpica permite la posibilidad de explorar todo el abdomen excluyendo otras causas de dolor que simulan una apendicitis. PREOPERATORIO. - En los casos de urgencia se administra antibioterapia por va endovenosa. Slo si se trata de peritonitis se contina la antibioterapia durante dos o tres das. Profilaxis de flebotrombosis. PASOS PREVIOS - Preparacin habitual. - Anestesia general con intubacin endotraqueal.(opcional anestesia conductiva) - Sonda de Foley en vejiga urinaria.( si es preciso) - Se coloca al paciente en decbito supino. - Neumoperitoneo. TECNICA QUIRURGICA - Trcar Primario. 1 incision : Umbilical. Inserccin de trcar de 10 mm. Se realiza revisin de la cavidad abdominal. - Trcares secundarios: Cuadrante inferior izquierdo ,trocar de 10 mm con reductor 3 Incisin. Trcar de 5 mm. Cuadrante inferior derecho - Revisin completa de la cavidad abdominal. Liberacin de adherencias mediante empleo de pinzas y tijeras introducidas por sendas vainas. El apndice se eleva con pinzas de agarre. Se ocluye la arteria apendicular mediante un clip. Seccin con tijera entre el clip y el apndice -Seccin del meso con pinza bipolar o liga sure. Una vez liberado el apndice se pasa una ligadura de vicril preanudado hasta su base y se ocluye; o bien con un clip. Sujecin del apndice con pinza de agarre. Lic. Olga B. Apaza Idme. Especialista en Centro Quirrgico. NEECQ:1022.1013 Pgina 112

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Extraccin de la pieza por el trcar de 10 mm. En una bolsa. Lavado de cavidad. Cierre de incisiones. 1.3. HERNIOPLASTA INGUINAL LAPAROSCPICA ( HERNIO-LAP).

Consiste en la reparacin de una protusin del contenido abdominal causada por un defecto en la pared abdominal del rea inguinal. - Una hernia directa produce una protusin peritoneal a travs de la capa aponeurtica - Una hernia indirecta es un defecto gentico en el anillo abdominal interno que hace que el peritoneo protuya a lo largo del cordn espermtico. PREOPERATORIO - Comn a todos los enfermos sometidos a ciruga laparoscpica. - Pauta de profilaxis de la flebotrombosis. - Antibioterapia. PASOS PREVIOS - Se puede realizar bajo anestesia general, espinal, epidural o local. - Sondaje vesical con sonda de foley conectada a bolsa. - Colocacin : Decbito supino dorsal. - Una vez colocados los trcares, se sita al enfermo en trendelemburg TCNICA QUIRRGICA Trcar primario 1 incisin : Umbilical: Introduccin de trcar de 10 mm. Se introduce la ptica, revisando la cavidad abdominal. Posicin de la mesa : En trendelemburg unos 10 . Trcares secundarios: Trcar de 10 mm por el lado homolateral a la hernia. Trcar de 5 mm por el lado contralateral. Si se trata de una hernia bilateral se colocan 2 vainas de 10 mm., aunque depende de la eleccin del cirujano.

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Se identifican las estructuras anatmicas importantes: conducto deferente, vena y arteria iliacas externas, vaso espermtico, arteria y vena epigstricas inferiores y ligamento umbilical lateral. - Se separa el peritoneo y la grasa de la pared muscular. Se diseca el saco hernario de las estructuras del cordn espermtico. - Colocacin de malla: Se suele utilizar malla de polipropileno grande (10x12cm). - La malla debe extenderse a lo largo del tracto ilgopbico o del ligamento de Cooper inferiores y ms all del anillo interno lateral con una pequea hendidura en la malla para el paso de estructuras cordales, superiormente se fija la malla a lo largo del arco transverso abdominal. Lic. Olga B. Apaza Idme. Especialista en Centro Quirrgico. NEECQ:1022.1013 Pgina 114

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- Abordaje preperitoneal transabdominal. Se cubre el defecto del suelo inguinal con una malla fijada con grapas. - Abordaje extraperitoneal: No se entra en la cavidad abdominal. Se infla un baln en el espacio preperitoneal. La malla se apoya entre el defecto fascial y el peritoneo. POSTOPERATORIO - Se le indica que se coloque la mano cuando tosa o respire profundamente. - Para reducir la hinchazn del escroto es til utilizar bolsa de hielo. - Atencin de enfermera comn a procesos laparoscpicos. - El postoperatorio es ms rpido porque no depende de la fuerza de la sutura. - Al compararla con la intervencin estndar, las incidencias y complicaciones son similares. - Las tasas de recurrencia precoz son levemente mayores y todava no se dispone de tasas de recurrencia a largo plazo.

Endohernia Stapler.

4.4. CIRUGA GINECOLGICA POR LAPAROSCOPIA Anatoma De rganos genitales internos

Comprende vagina, tero, trompas y ovarios.

1-Vagina 2-Cuello del tero 3-tero 4-Trompas de Falpio 5-Ovario 6-Fimbrias

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Trompas
Las trompas de Falopio u oviducto son 2 conductos que parten de ambos cuernos uterinos, siguen la aleta superior del ligamento ancho, se dirigen transversalmente a las paredes laterales de la pelvis y terminan en las proximidades del ovario. En la fecundacin permiten la ascensin de los espermatozoides y conducen el vulo a la cavidad uterina, miden de 10 a 12 cm de largo y los Segmentos.

tero
Situado en la excavacin pelviana, el tero, vscera hueca, impar y mediana, es el rgano destinado a albergar y proteger al huevo y luego al feto. Tiene forma de pera achatada. Un estrechamiento circular, situado por debajo de la mitad del rgano, denominado istmo, divide al rgano en 2 porciones: el cuerpo y el cuello, que son fisiolgica y patolgicamente distintos. El cuerpo uterino, de forma triangular, tiene 2 caras y 3 bordes. La cara antero inferior descansa sobre la cara posterior de la vejiga, con la que forma el fondo de saco vesico uterino, que es virtual cuando el tero mantiene su posicin normal en anteverso flexin. La cara postero superior se relaciona con las asas del intestino delgado y soporta la presin intra abdominal. El borde antero superior o fondo es convexo en los 2 sentidos y su reunin con los bordes laterales constituye los cuernos uterinos, en donde se implantan los ligamentos redondos, las trompas y los ligamentos tero ovricos. Los bordes laterales se relacionan con la porcin ascendente de la arteria uterina y a su nivel las 2 hojas serosas que forman el ligamento ancho, se separan p' tapizar las caras uterinas anterior y posterior. La cavidad uterina es virtual, de forma triangular. En cada uno de sus ngulos presenta un pequeo orificio que corresponde a la desembocadura de las trompas (orificios uterinos de las trompas); el orificio inferior se contina con el conducto cervical. El cuello uterino mide 3 cm en tanto que el cuerpo mide 4 cm. Se presenta como un cilindro dividido en dos porciones desiguales por la insercin de la vagina. La porcin situada por encima de la vagina (supra vaginal) tiene de 15 a 20 mm de longitud y se encuentra en el espacio pelvi peritoneal. La cara anterior se relaciona con el bajo fondo vesical. Lic. Olga B. Apaza Idme. Especialista en Centro Quirrgico. NEECQ:1022.1013 Pgina 116

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Ovarios
Son 2 rganos del tamao y forma aproximados a una almendra. Situados en la aleta posterior del ligamento ancho, a los lados del tero. Su tamao sufre modificaciones cclicas, alcanzando su m por. Durante la ovulacin y cuando existe el cuerpo amarillo en la gestacin.
CORTE VERTICAL

TIPOS DE CORTE GINECOLOGICA

INGRESANDO A CAVIDAD

1.4. OFORO SALPINGECTOMIA LAPAROSCPICA


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Definicin: Consiste en la extirpacin quirrgica de una trompa de Falopio fisurada y un feto ectpico. Un embarazo ectpico tiene lugar cuando el feto se aloja en un sitio diferente de la cavidad uterina. Si el feto se aloja en la trompa de Falopio, pronto alcanza un tamao demasiado grande para sta y provoca su ruptura.

MATERIALES E INSTRUMENTAL
MATERIALES - 1 hoja de bistur n 20 - 15. - 1 bol mediano con solucin fisiolgica tibia. - 1 jeringa de 100 cc. - lpiz monopolar - tubo de aspiracin de ltex. - hisopos o garbancitos. - sonda foley de doble va n 18-16 con globo - bolsa colectora de orina.). - solucin fisiolgica 1000 ml. para irrigacin. - jeringa de 10 ml. - jeringa de 20 ml. - clorhidrato de lidocana jalea. suturas: - catgut crmico 0 con aguja mr 30 mm. - catgut simple 2/0 con aguja mr 30 mm. - lino 2/0 seda 2/0 aguja rm 30 mm - material sinttico absorbible multifilamento 2/0 y 3/0 con aguja mr 30 mm. - material sinttico absorbible multifilamento calibre 0-1 con aguja mr 3540 mm. - nailon monofilamento 3/0 con aguja mc 20 mm.

Instrumental : caja set. bsico mayor - 1 mango de bistur n 4 - 1 mango de bistur n 3 7 largo.

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- 1 tijera metzenbaum larga. - 1 tijera metzenbaum corta. - 1 tijera de mayo curva. - 1 tijera de mayo recta. - 1 tijera de mayo recta larga. - 1 pinza de diseccin larga s/d. - 1 pinza de diseccin corta s/d. - 2 pinza de diseccin corta c/d. - 1 porta agujas chico. - 2 porta agujas medianos . - 1 porta agujas largo. - 2 separadores farabeuf angostos. - 2 separadores farabeuf anchos. - 1 separador auto esttico gosset mediano. - 3 valvas maleables:delgado, mediana y ancha. - 1 separador doyen -12 pinzas backhaus (pinzas de campo) - 6 pinzas kelly curvas - 6 pinzas crille curvas - 4 pinzas halsted curvas. - 2 pinzas halsted rectas. - 4 pinzas allis largas. - 2 pinzas allis cortas. - 2 pinzas yud allis. - 2 pinzas kocher rectas. - 1 pinza heis curvo punta fina. - 1 pinza heis semicurva larga punta fina. - 2 pinza bertola largas. - 2 pinza bertola cortas. - 4 pinza forester largas. - 1 sonda acanalada - 1 estilete. - 1 cnula de aspiracin yankawer. - 1 pote de 100 cc. - 1 caja contenedor en rejilla

COMO ARMAR MESA QUIRURGICA Lic. Olga B. Apaza Idme. Especialista en Centro Quirrgico. NEECQ:1022.1013 Pgina 119

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PASOS PRINCIPALES 1.-Apertura abdominal 2.- Evacuacin de grandes cogulos 3.-Movilizacin y reseccin de trompa de Falopio. 4.- Cierre de la herida.

DESCRIPCIN DEL PROCEDIMIENTO 1.- se coloca al paciente en posicin de decbito dorsal y se efecta la preparacin y la colocacin de los campos que corresponde para una incisin abdominal. 2.- se ingresa al abdomen a travs de una incisin infraumbilical que puede ser para mediana, mediana o de pfannenstiel. 3.- la ruptura de un embarazo ectpico generalmente requiere de una ciruga de urgencia, si los vasos sangrantes no son ocluidos de forma rpida, la paciente puede morir debido a la prdida sangunea. 4.- disponer de una aspiracin tan pronto como se ingresa a la cavidad abdominal, si hubiese una hemorragia significativa la instrumentadora deber desconectar la cnula de la tubuladura, el que va ha brindar mayor orificio a travs del cual los cogulos pueden ser evacuados rpidamente. 5.- se debe disponer de una rionera grande para recibir los cogulos sanguneos, los vasos sangrantes deben clampearse inmediatamente. 6.- el cirujano da comienzo al procedimiento colocando dos pinzas kelly a travs del tejido ubicado entre el ovario y la trompa de falopio. 7.- este tejido se secciona y se engloba mediante un punto por transfixin de cadgut cromado o dexon con aguja 30 mr, la movilizacin contina de la misma manera hasta llegar al borde uterino. se coloca un ltimo punto transfixin en el punto en el cual la trompa se une al tero. 8.- luego la trompa se secciona con bistur o tijeras y se le entrega la pieza a la instrumentadota en calidad de muestra. 9.- se procede aproximar las superficies cruentas de tejido, empleando puntos separados de cadgut cromado 0 a 2/0. 10.- la herida y cavidad abdominal se lava con solucin salina fisiolgica tibia para remover los restos de cogulos sanguneos. 11.- se procede al cierre por planos segn tcnica del cirujano.

LAPAROSCOPIA GINECOLOGICA ( CIRUGIA DE EMERGENCIA) Es una practica quirrgica mnimamente invasiva que permite abordar la pelvis y el abdomen para efectuar la prctica quirrgica. laparoscopia quirrgica y diagnstica. Histeroscopas quirrgica y diagnstica. histerectoma laparoscopica.

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CAVIDAD VIRTUAL

POSICIN GINECOLGICA

HISTROSCOPIA: - diagnostica - quirrgica - infertilidad procedimiento quirrgico para la observacin, permeabilizacin del ostium y/o implantacin de ovulo fecundado. posicin quirrgica: decbito supino, con caderas y rodillas flexionadas, sobre el reborde

POSICIN DE TRCARES

SECCIONANDO LA TROMPA

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INSTRUMENTAL PARA MINILAPAROSCOPA

instrumental bsico Mnimamente imvasivo 01 aguja de verees de 2mm x 15 cm 02 trocares de 5mm. 02 trocares de 10mm ( 11 12 ) 01 reductor universal 01 pinza disectora ( mary land ) 02 pinzas tractoras ( graspers ) 01 tijera de metzembaun 01 electrodo de hook 01 pinza de agarra de 3 garfios (extractor de vescula. 01 clipadora de 10 mm. 06 clips ml 01 cnula de irrigacin y aspiracin.

Material accesorio 01 cable de alta frecuencia monopolar. 01 tubo de ltex o xiliconado ( co2 ). 01 tubo de ltex para irrigacin. 01 manga de polietileno para microcmara. 01 hule estril o campo impermeable descartable. 01 esparadrapo antialrgico. 01 endo bolsa para espcimen. frascos de agua destilada y suero fisiolgico. Ropa quirrgica paquete de ciruga laparoscpico. 01 funda de mayo. 05 campos simples 90 x 90. 02 sabanas grandes. 02 sabanas trpode. 01 poncho. 01 mochila.

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disposicin de equipos biomdicos la torre de sistema ptico , insuflador de co2 al lado derecho inferior de la paciente. sistema de irrigacin, aspiracin y electro bistur al lado derecho de la cabeza de la paciente.

PASOS PRINCIPALES 1.-Apertura abdominal por medio de trocares 2.- Evacuacin de grandes cogulos 3.-Movilizacin y reseccin de trompa de Falopio. 4.- Cierre de puntos de incisin.

DESCRIPCIN DEL PROCEDIMIENTO 1.- se coloca al paciente en posicin de decbito dorsal y se efecta la preparacin y la colocacin de los campos que corresponde para una incisin abdominal. 2.- se ingresa al abdomen a travs de puntos de incisin con 3 trcares : 2 trocares de 10 Mm. y 1 de 5 mm., que a traves de ellos ingresa el telescopio y las pinzas. 3.- la ruptura de una ruptura de un embarazo ectpico requiere de una ciruga de urgencia, si los vasos sangrantes no son ocluidos de forma rpida, la paciente puede morir debido a la prdida sangunea. 4.- disponer de una aspiracin tan pronto como se ingresa a la cavidad abdominal, si hubiese una hemorragia significativa la instrumentadora deber prepararse para una conversin en ciruga abierta 5.- se debe disponer de una cnula de aspiracin de 10 mm para aspirar los cogulos sanguneos, los vasos sangrantes deben clampearse inmediatamente. 6.- el cirujano da comienzo al procedimiento colocando pinza ligasure de 10 mm a travs del tejido ubicado entre el ovario y la trompa de falopio. 7.- Este tejido se coagula o quema con el ligashure, la movilizacin contina de la misma manera hasta llegar al borde uterino. 8.- luego la trompa se secciona con tijeras y la pieza queda a un costado. 9.- luego se procede al lavado minucioso de la cavidad abdominal con solucin salina fisiolgica tibia para remover los restos de cogulos sanguneos. .Se procede a la extraccin del tejido quedando en calidad de muestra Se procede al retiro de trocares bajo visin directa. . sutura de los puntos de incisiones.

4.5. PROST ATECTOMIA TRANSURETRAL (RTU)

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DEFINICIN.- Consiste en la extirpacin de pequeos trozos de tejido, mediante la introduccin de instrumentos especiales de corte y coagulacin a travs de la uretra para as ganar acceso al tejido. POSICION EN PROSTATECTOMIA TRANSURETRAL (RTU)

TIPOS DE RESESTOSCOPIOS

Resestoscopios CAMISETA 5mm

HISTEROSCOPIO

DIAGNOSTICO

Disposicin de equipos biomdicos la torre de sistema ptico, al lado derecho superior de la paciente. sistema de irrigacin lado izquierdo, drenaje hacia abajo del equipo del elemento de trabajo y electro bistur al lado de la cabeza del paciente. EQUIPO BASICO

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TORRE DE LAPAROSCOPA

Electrodos

resestoscopio endoscpicas

Tijeras

Elemento de trabajo

EQUIPO ARMADO CON CADA UNO DE SUS ELEMENTOS

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MATERIALES E INSTRUMENTAL - Paquete de ropa de laparoscopa - Paquete de mandilones - Manga de polietileno Insumos KIT para Anestesia epidural: Aguja epidural N 18 Jeringa de 20, 10,y 5 cc Aguja hipodrmica descartable n 18 Guantes de Ltex descartable segn manos de Mdico Anestesologo. Gasas 10x 10 cm en 5 unidades 02 equipos de venoclisis 01 tubo de xilocaina en gel 01 jeringa de 20 cc 01 jeringa de 10 cc 05 litros de Cloruro de sodio al 9 /00 20 litros de agua destilada Guantes de latex quirrgicos segn n de manos de cirujano - Instrumental: 01 pote para antisptico 06 Pinzas Backhaus 02 pinza forester rectas 02 pinza crile 02 rioneras grandes 01 posillo INSTRUMENTAL Y EQUIPO BASICO QUIRURGICO

PERFUISOR

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Obturador rgido

Vaina de exploracon Vaina resestoscopioVaina interior de agua

INSTRUMENTAL BSICO PARA RESECCIN TRANSURETRAL.-

Consiste en un telescopio, Un electrodo cortante, ( asa), El elemento de trabajo, La vaina y El obturador. El resectoscopio utiliza corriente elctrica generada por la unidad electro quirrgica para extraer el tejido pedazo a pedazo.(electrodos de esfera o de cureta obtener hemostasia). Existen diferentes elementos de trabajo que varan de acuerdo a la manera en que opera el electrodo cortante. Existen elementos que requieren para su manejo dos manos del cirujano mientras que otros necesitan solo una. Elementos que son usados con una mano utilizan un dispositivo en resorte, irrigacin aspiracin continua del lquido, esto permite el trabajo ininterrumpido. PROCEDIMIENTO EN PROSTATECTOMIA TRANSURETRAL Durante la RTU P el cirujano extirpa la glndula prosttica dejando la cpsula prosttica intacta. A medida que el urlogo secciona pequeos trozos de tejido, ste se acumula en el interior de la vejiga, juntamente con el lquido de irrigacin. Para extraer este tejido, el lquido se vaca en el interior de un avacuador de ELLIK que contiene el tejido. El urlogo entonces vaca el evacuador que contiene el tejido y la solucin sobre una malla (colador), que se extiende en la mesa de la enfermera instrumentadota I, la cual ella (o) podr luego extraer y retener las porciones de tejido que servirn como muestras .( examen patolgico).

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VISTAS DE PROSTATA

ANTES DE LA CIRUGIA

DESPUES DE LA CIRUGA

EXPECTATIVAS DESPUS DE LA CIRUGA La prostatectoma transuretral es muy agradecida y desaparecen los sntomas de obstruccin. Rara vez ser necesario repetir la intervencin, ya que la prstata no se vuelve a agrandar despus de la ciruga. Se suele permanecer en el hospital durante 7 a 10 das. La recuperacin total es a las 3 semanas.

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4.6. CIRUGIA EN TRAUMATOLOGA 4.6.1. ARTROSCOPIA. La ciruga endoscpica en una articulacin se llama artroscopia. ARTROSCOPIA El examen endoscpico se usa de forma rutinaria en el diagnstico de articulaciones daadas y dems alteraciones, proporcionando al cirujano un mtodo de acceso intraarticular exacto sin el riesgo que supone la ciruga abierta INDICACIONES: - Confirmacin y reparacin de las lesiones meniscales. - Valoracin de integridad de los ligamentos. - Diagnstico de daos agudos asociados a hemorragia en articulaciones. - Localizacin de cuerpos libres - Diagnstico de alteraciones de la membrana sinovial. Retirada de apndices sinoviales. - Reseccin de membrana sinovial. - Diagnstico de alteraciones del cartlago articular, tales como condromalacia rotuliana. Los mtodos diagnsticos y teraputicos ms frecuentes en ciruga artroscpic traumatolgica son: ARTROSCOPIA DE RODILLA. ARTROSCOPIA DE HOMBRO. ARTROSCOPIA DE MUECA. ARTROSCOPIA DE CODO. ARTROSCOPIA DE TOBILLO.

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1Torre Monitor Consola motor. Cmara. Fuente de luz. Sistema reproductor de imgenes.

APLICACIN DE TORNIQUETE

Conexin con manguitos

.1.1.Aparato de presin.

Sistema de irrigacin. Purgado. Sistema de aspiracin. Lic. Olga B. Apaza Idme. Especialista en Centro Quirrgico. NEECQ:1022.1013 Pgina 130

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19.1.3.Manguito de isquemia y soporte

19.1.4.Vaina, sistemas ,ptica y cable de luz

MATERIAL DE ARTROSCOPIA.
1. EQUIPOS . 1- MONITOR 2- VIDEO-CAMARA 3- FUENTE DE LUZ 4- SISTEMA GRABADOR DE IMGENES 2. - MODULO DE IRRIGACION-ASPIRACION (OPCIONAL).ASPIRADOR DE PARED. 3. - CONSOLA PARA MOTORES DE ARTROSCOPIA 4. - ELECTROBISTURI 5. INSTRUMENTAL. 6. - OPTICA. 7. - FIBRA OPTICA 8. - INSTRUMENTAL DE TRABAJO 9. - MOTORES DE ARTROSCOPIA. 10. ACCESORIOS 11. - PIERNERA 12. - BANQUITO 13. MATERIAL FUNGIBLE. 14. - SISTEMAS IRRIGACION-ASPIRACION .CAMPO ESTERIL. VENDAS. 15. GUANTES. GASAS. SUTURA. 16. - SINOVIOTOMOS. TERMINALES DE ELECTROBISTURI.

17.

INSTRUMENTAL DE ARTROSCOPIA

18. OPTICA. Las ms habituales son de 4 mm, de dimetro,30 de bisel y 160 mm de longitud. 19. FIBRA OPTICA. Estndar a todos los procedimientos endoscpicos. 20. VAINA. Tienen doble vlvula para irrigacin y aspiracin. Dimetro de 4,5 mm. Los obturadores ajustables a las vainas pueden ser de punta: Roma, Piramidal o Cnica 21. PINZAS DE CORTE. Lic. Olga B. Apaza Idme. Especialista en Centro Quirrgico. NEECQ:1022.1013 Pgina 131

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Basket. Duckling Pinza sacabocado. Tiene un elemento mvil dentado que puede ser recto (90) o con distintos grados de angulacin. (45 a la derecha o a la izquierda).4, 5 mm en su parte ms ancha. 22. PINZA DE AGARRE. GRASPER. Tienen palas con agarre ms o menos traumticos. 23. TIJERA DE ENDOSCOPIA. Tijera de gancho finas para tejidos y estructuras blandas y duras. Microtijera para corte exacto de estructuras blandas. Tijeras de Gancho para zonas de difcil acceso. 24. ROTARY BASKET DERECHA E IZQUIERDA Se utilizan para conseguir un mejor acceso al cuerno posterior del menisco. 25. PALPADOR O SONDA DE GANCHO. Se utiliza para la movilizacin del menisco con fines diagnsticos. 26. KOCHER CON Y SIN DIENTES. 27. PORTAAGUJAS. 28. PINZAS DE HEMOSTASIA 29. CANULA DE LAVADO.

Vaina, ptica y cable de luz..

. Instrumental

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.Grasper. Basket. Tijera.

.Rotary

30. MOTORES DE ARTROSCOPIA En ciruga endoscpica traumatolgica los motores se utilizan para la regularizacin de la sinovial. Se precisan varios elementos que deben ser de la misma casa comercial o compatibles. CONSOLA, MOTOR DE ARTROSCOPIA .SHAEVER, - SINOVIOTOMOS. Los motores de astroscopia se pueden manejar de forma manual (Linvatec) o mediante un pedal (Stryker, Storz). En todos ellos se pueden regular: la intensidad, el nmero d e revoluciones y el sentido de giro. 31. Sinoviotomos: - Son unos terminales con forma de cuchillas o fresas que se adaptan a los motores de artroscopia. - Constan de una vaina y una gua. - Dependiendo de su utilizacin, as ser el terminal: . Tejido blando, sinovial: sin dientes, tipo Full-Radius o con dientes finos incisoro razor cut. . Acromioplastia: Terminal en forma de pera.acromioblaster. .Hueso: Forma de bola, para deflecamiento seo o tunelizacin sea. 32. PRECAUCIONES Evitar que las cuchillas o fresas contacten con objetos metlicos pues pueden romperse y dejar en la herida fragmentos metlicos difciles de eliminar. Lic. Olga B. Apaza Idme. Especialista en Centro Quirrgico. NEECQ:1022.1013 Pgina 133

Pinzas artroscopia.

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Consolas

Consola motor pedal.

.Motor con sinoviotomo. TCNICA QUIRRGICA ARTROSCOPIA PRIMERA INCISION. - Entrada anterolateral. Es la ms empleada. Puncin sobre el cndilo lateral tibial., con bistur n 11. - Dilatador (Kocher recto con dientes). - Introduccin de trcar con vaina ajustada, - Introduccin de ptica en vaina. - Ajuste de sistema lavador y de aspiracin. Purgamos el sistema de irrigacin. Conexin de aspirador. - Conexin de cmara a la ptica con funda ajustada. Fibra ptica al mdulo de fuente de luz. - La rodilla se coloca en 60 de flexin y rotacin valgo-lateral. - A travs de esta primera incisin se examina la articulacin rotulofemoral, identificando el cndilo medial femoral, para poder entrar en el compartimento medial. Se identifica el borde del menisco medial. - Se inspecciona el cndilo femoral y tibial, as como las irregularidades del cartlago articular del cndilo femoral. Se comprueba la integridad de los ligamentos por visin directa. SEGUNDA INCISION: . Sinoviotomos.

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- Entrada antero-medial. Es la ms utilizada. - Se introduce abbocath n 16. - Se retira el abbocath y por tal gua se hace la segunda incisin con bistur. - Introduccin de dilatador y palpador para valoracin de la lesin. - Introduccin de distintos instrumentos: Pinzas de agarre, tijeras, rotary. sinoviotomos En ciertas lesiones se utiliza electrobistur, cuyos terminales ms habituales son. vaporizador y terminales en forma de gancho.

Primer Portal.

.Primer y segundo portal.

Esta incisin permite : - Realizar meniscectomia , definiendo el rea anormal, con objeto de retirar tal zona y regularizar el borde que queda. - Comprobar integridad del ligamento cruzado anterior. - Valoracin de la sinovial del menisco. as como el cndilo femoral y tibial. - Realizar sutura meniscal. - Alteracin de la membrana sinovial (biopsia, retirada de apndices sinoviales). - Diagnosticar lesiones del cartlago articular, tales como osteocondritis, consistente en inflamacin de los cartlagos del hueso .Pueden ser distrofias seas o bien necrosis seas. - Reparacin de lesin en asa de cubo en el menisco. - Retirada de cuerpos extraos en compartimento posterior. - El medio de distensin que se utiliza es suero fisiolgico, al cual se aade vasoconstrictor Lic. Olga B. Apaza Idme. Especialista en Centro Quirrgico. NEECQ:1022.1013 Pgina 135

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- (1 amp adrenalina ) en bolsa de 3 litros , en caso de no realizarse isquemia. - El fludo es retirado, comprimiendo la articulacin al finalizar el procedimiento. - Cierre de incisiones con Nylon 4/0 TC. en piel y tejido subcutneo. Anestesia local (Regional) - Apsitos - La rodilla se cubre con vendaje compresivo de algodn y posteriormente venda de crep. - Retirada de cable de luz, ptica, sistemas, con las precauciones habituales en endoscopia. - Traslado del enfermo a sala de recuperacin pos anestsica. URPA. POSTOPERATORIO. - Valoracin de recuperacin de sensibilidad y movilidad en caso de anestesia raqudea, as como vigilancia diuresis, aparicin de globo vesical. - Vigilancia de la coloracin del miembro intervenido. - Valoracin del dolor postoperatorio. - Si ste no cede con la administracin de analgsicos, debemos comprobar posible existencia de hematoma. - Comprobar que el vendaje se encuentre en buenas condiciones. - Si est manchado o hmedo tenemos que verificar signos de sangrado, que puede ser por las incisiones de los portales o bien por hematomas. La humedad del vendaje se debe a la existencia de restos de fluido de irrigacin. Debemos mantenerlo seco. - Orientarle en el comienzo de la deambulacin con muletas, indicndole que apoye primero la pierna no operada. - Ensear a ponerse la medicacin anticoagulante de forma subcutnea. TRATAMIENTO HABITUAL - Toradol 60 mgr iv. cuando comience el dolor. - Diclofenaco 75 mgr. cada 8 horas. - Clexane (Enoxaparina) 40 mgr.iv. (sbc) durante 10 das. - Si dolor tras administracion de toradol: Metamizol (Nolotil). - Omeprazol (Monolitum,Nuclosina) c/24 horas RECOMENDACIONES PARA EL DOMICILIO - Caminar con muletas.Se les indica que deben andar apoyando primero la pierna no operada y despus la operada. - Realizar movilizacin activa de los dedos. - Poner fro local en la herida. - Controlarse la temperatura. - Tomar analgsicos y antiinflamatorios indicados. - Evitar usar zapatos estrechos y de tacn. - Realizar ejercicios indicados. - La primera revisin se realiza a la semana de ser operado. - Avisar en caso de dolor que no cede con el tratamiento analgsico prescrito. - Avisar en caso de fiebre, insensibilidad, cefaleas, as como otros signos de alerta. Lic. Olga B. Apaza Idme. Especialista en Centro Quirrgico. NEECQ:1022.1013 Pgina 136

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- La llamada postoperatoria de enfermera se realiza a las 24 horas de la intervencin.

PREVISIN DE MATERIAL. - Es fundamental no quedarnos con material imprescindible nico, especialmente pinzas reutilizables, como son la pinza bipolar o las tijeras. - Siempre debemos contar con algn cable de monopolar y de bipolar esterilizados sueltos as como guas de pinzas, especialmente de pinza bipolar, tijeras, agarre. - Este material se utiliza y deteriora mucho, tanto por el uso como por los procesos reiterados de esterilizacin, por lo cual tienen posibilidades altas de fallo en su funcionamiento - Los cables y guas de instrumentos de trabajo son baratos y es una garanta de trabajo asegurar su reposicin. - Tambin debemos revisar la integridad del aislamiento negro de las vainas, por el peligro de producirse una quemadura (captulo de electrociruga.). - Pinzas que funcionan correctamente se deterioran o desmontan en el transcurso de la intervencin; por tanto, debemos tener guas de reposicin. (gua bipolar y gua de tijera en el caso por ejemplo de H.V.A.L.). .

COMPLICACIONES DE LA CIRUGIA LAPAROSCOPICA


Siempre que se realice una intervencin laparoscpica debemos tener en cuenta Que puede ser necesario realizar una laparotoma, por tanto siempre debemos disponer de material preciso para esta posibilidad. COMPLICACIONES RELATIVAS AL MATERIAL Insuflacin : Insuflacin subcutnea o retroperitoneal. Se puede producir un enfisema subcutneo. La alternativa es la reinsercin de la aguja en otro cuadrante. Se debe introducir con la vlvula abierta. Trcares. Desgarros producidos por trcares reutilizables que han perdido el filo. A veces hay pequeas gotas de sangre tras la insercin del laparoscopio. Se realiza coagulacin del sangrado mediante un tercer trcar. Optica: Dificultad de visin por empaamiento. Interferencias en el monitor: Se debe revisar el cable de la cmara y sobre todo la unin con el cabezal. RELATIVAS A LA CIRUGA Sangrado. Se suele solucionar con electrocoagulacin. Tambin se puede pinzar el vaso sangrante, mantenindose durante unos 5 m. Lic. Olga B. Apaza Idme. Especialista en Centro Quirrgico. NEECQ:1022.1013 Pgina 137

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Se puede introducir un pequeo drenaje de succin cerca del rea que rezuma. En recuperacin se vigila el fluido que sale por el drenaje conectado a un sistema de succin. En el momento del alta se desconecta el sistema y se retira el catter. Tras una ciruga laparoscpica con sangrado postquirrgico, se debe obtener un hematocrito unas horas despus de la ciruga y seguir las mismas pautas de seguimiento que en ciruga abierta.

Fig 15.1. Colocacin de drenaje en un rgano.

PERFORACION DE ESTRUCTURAS VASCULARES. La situacin ms peligrosa durante una laparoscopia es la lesin de una estructura vascular durante la ciruga (venas y arterias ilacas comunes, vasos mesentricos superiores, epigstricos inferiores y venas umbilicales). Suele estar relacionado con la experiencia, factores tcnicos y las caractersticas del paciente Tienen mayor riesgo personas muy delgadas, y con una pared abdominal fuerte, as como personas obesas. COMPLICACIONES INTESTINALES Las lesiones del intestino grueso o delgado son una de las complicaciones ms serias de la ciruga endoscpica: El dao se puede producir por medios mecnicos, como la insercin de los trcares primarios o secundarios o bien lesiones trmicas producidas por el uso del lser o por la energa elctrica mono o bipolar. Tienen ms riesgo de perforacin las personas con historial de enfermedad intestinal crnica, enfermedad inflamatoria plvica, endometriosis severa, pacientes multiintervenidas. Si se sospecha una lesin intestinal leve, en la mayora de los casos la pared muscular intestinal cicatrizar sola. Si hay derrame de contenido intestinal se har lavado de la cavidad peritoneal. Una vez dada de alta se le indica que avise si tiene un episodio febril o dolor plvico o abdominal. Si hay perforacin intestinal es mucho ms preocupante: Se realiza una laparotoma en la proximidad, realizando una sutura en el rea de la perforacin. Lic. Olga B. Apaza Idme. Especialista en Centro Quirrgico. NEECQ:1022.1013 Pgina 138

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Se hace abundante lavado peritoneal. Se instaura terapia antibitica. SNTOMAS DE ALERTA: - Dolor plvico o abdominal, persistente o en aumento. - Elevacin de la temperatura. - Dolor localizado. - Aumento de la distensin abdominal. LESIN ELCTRICA: Se debe resecar el rea afectada. PERFORACION VESICAL. Se suele producir en la cpula de la vejiga y cicatrizar espontneamente con una sonda urinaria colocada durante unos das. LESION DE URTER Si la perforacin es pequea el urlogo podr introducir mediante cistoscopia una sonda ureteral, que se retirar unas pocas semanas despus, dejndose un drenaje en el sitio de la lesin Si la perforacin es grande, se requiere una laparotoma y su correccin. Las lesiones ureterales pueden aparecer al cabo de varios das o semanas. SNTOMAS: Distensin abdominal y/o ascitis.

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