Tumores

Germinales
de Testículo
Miguel Ángel Jiménez Ríos, Mario Solares Sánchez, Jorge Martínez Cedillo,
Pedro Martínez Cervera, José Hinojosa Gómez, Jesús Zamora Moreno y Lesbia Rivera Rubí

Epidemiología
El 95% de los tumores testiculares se originan en las
células germinales y 5% son del estroma gonadal (1).
Los tumores de células germinales de testículo son
los tumores más frecuentes en los varones de edad
reproductiva entre los 15 a 35 años. Ocupan el 2%
de todas las neoplasias (2).
Tienen 3 picos de incidencia importante; en la infan-
cia, en lasedades de los 25 a los 40 años y a los 60 años.
El factor de riesgo más importante es la criptorquidia,
que se asocia en 2% de los casos. Otros factores que se
han encontrado asociados son los relacionados con la
orquitis viral por sarampión y la exposición de la ma-
dre durante la gestación a dietiletilbestrol.
El síndrome de Klinefelter se asocia a tumor germi-
nal primario de mediastino.
Síntomas iniciales
El signo característico es el tumor testicular acompa-
ñado o no de dolor. En ocasiones los pacientes se pue-
den presentar con signos o síntomas relacionados a
enfermedad metastásica: Tumoración palpable, masa
abdominal, lumbalgia, disnea, tos, hemoptisis, metás-
tasis, ginecomastia, etc. Los diagnósticos diferenciales
incluyen orquitis, epididimitis o torsión testicular.
Diagnóstico
El diagnóstico se establece en base a la sospecha clíni-
ca, marcadores tumorales, estudios de imagen como
USG TAC y tele de tórax y se confirma histológica-
mente. Se debe realizar con obtención del testículo
bajo orquiectomía inguinal radical y ligadura del cor-
dón espermático en el anillo inguinal profundo, res-
petando así el drenaje linfático. (1)
Histología
Según la OMS (Organización Mundial de la Salud), los
tumores germinales se dividen en dos grandes grupos:
Seminomas y no seminomas. El 50% de los tumo-
res son seminomas puros, el 35% son no seminomas
puros y el 15% son mixtos3. Los tumores no semi-
26
Oncoguía: Tumores Germinales de Testículo
nomatosos incluyen los subtipos histológicos de
senos endodérmicos, coriocarcinoma, carcinoma
embrionario y teratoma maduro e inmaduro.
El reporte histológico de estos tumores deberá ser
lo más completo posible, incluyendo el tamaño y la
extensión de el tumor; presencia o no de invasión
vascular y linfática y de neoplasia intratubular (3).
Estudios de imagen
El ultrasonido testicular nos ayudada a identificar la
lesión primaria testicular y a determinar las caracte-
rísticas de la misma (1).
La TC es el método de imagen más efectivo para de-
terminar enfermedad metastásica retroperitoneal o
abdominal. Los tumores germinales tienen una tasa de
crecimiento rápido y por lo tanto la TC tiene una vigen-
cia de 4 semanas para dictar el inicio del tratamiento en
aquellos pacientes vírgenes al mismo (3, 4).
La resonancia magnética (RM) de cráneo con gado-
lineo se debe realizar en aquellos pacientes con sos-
pecha de invasión al sistema nervioso central (4).
La tomografía por emisión de positrones (PET-CT)
es útil para evaluar la viabilidad de tumor residual
posterior a tratamiento con quimioterapia en pa-
cientes con tumores seminomatos (4).
Marcadores tumorales
AFP (αFP alfafetoproteína)
Se eleva en aquéllos pacientes con tumores de senos
endodérmicos y en carcinoma embrionario.
En un adulto, los valores normales deben ser inferio-
res a 15ng/ml (en INCan 8.5 ng/ml). Su vida media
es de 5 a 7 días. Nunca se eleva en pacientes con tu-
mores seminomatosos puros (1,3,4).
Fracción beta de gonadotrofina coriónica hu-
mana FβGCH
Es una glucoproteína compuesta por dos subunida-
des y es producida por células de sinciciotrofoblasto.
Jiménez et al, Cancerología 6 (2011): 25 - 31

Su vida media es de 18 a 36 horas. Se eleva principal- Seminomas

mente en pacientes con coriocarcinoma. En pacien- Etapa Clínica I
tes con seminomas puede elevarse a niveles bajos Existen tres modalidades de tratamiento para pa-
(menos de 100mU) en un 20% de los casos. cientes con seminoma ECI: radioterapia, quimiote-
rapia u observación.
DHL (deshidrogenasa láctica)
La DHL es una proteína que se incrementa con la pro- Radioterapia: se ha empleado como modalidad
liferación y el crecimiento celular. Se eleva en el 60% estándar de tratamiento en varias partes del mundo.
de los pacientes con tumores no seminomatosos y en Los estudios demuestran que dosis iguales o mayo-
el 80% de los seminomas en etapa avanzada (1, 3,4). res a 20 Gy BED a ganglios paraaórticos ofrecen re-
sultados semejantes a dosis mayores.
Factores de riesgo de recaída para etapas clínicas I Quimioterapia: basada en carboplatino 1 -2 ciclos
Los factores de mal pronóstico para seminomas eta- AUC de 76-8. El porcentaje de curación con cual-
pas clínicas I, son el tamaño del tumor > 4 cm e inva- quier modalidad es de hasta un 98% (6-8).
sión a la rete testis (5). Observación: el porcentaje de recaída es de aproxi-
madamente 20 al 30%, afectando con mayor fre-
En los pacientes con tumores no seminomatosos EC I el cuencia en retroperitoneo con mediana de 12-15
factor pronóstico más importante es la invasión vascular
y linfática. Los pacientes sin estos factores de riesgo tienen
Cuadro 1 ■
el 30% de probabilidad de tener metástasis a ganglios del Clasificación pronóstica del grupo colaborativo
retroperitoneo; mientras que en los pacientes con la pre- Internacional de cáncer de células germinales
sencia de estos factores, esta probabilidad se eleva al 50%. Pronóstico No seminoma Seminoma
Bueno Tumor primario testicular Cualquier sitio
La invasión de la túnica albugínea, túnica vaginal, o retroperitoneal y sin primario y
cordón espermático, escroto y presencia de carcino- metástasis viscerales sin metástasis
extrapulmonares extrapulmonares
ma embrionario predicen también mal pronóstico
AFP < 1 000 μg/ml AFP < 1 000 μg/ml
(3, 5). El grupo del consenso internacional de tumo- GCH < 5 000 UI/L (1 000 Cualquier GCH
res germinales clasifica a los pacientes con enferme- μg/ml) LDH < 1.5 veces Cualquier LDH
dad avanzada en tres grupos de riesgo (Cuadro 1). encima del límite normal
Intermedio Tumor primario testicular Cualquier sitio
o retroperitoneal y sin primario y
Tratamiento
metástasis viscerales metástasis viscerales
El cáncer testicular es altamente curable, incluso en extrapulmonares extrapulmonares
etapas avanzadas de la enfermedad. Desde la era del AFP ≥ 1 000 y < 1 000 μg/ AFP ≥ 1 000 μg/ml
cisplatino, la supervivencia de los pacientes a 5 años ml o GCH ≥ 5 000 y < 5 Cualquier GCH
en general es mayor del 90%, mientras que en etapas 000 UI/L o LDH ≥ 1.5 y Cualquier LDH
< 10 veces encima del
avanzadas la curación a 5 años es de 70 a 80% (1,2).
límite normal
Malo Tumor primario Ningún paciente se
Orquiectomía mediastínico o metástasis clasifica como de
La orquiectomía radical es el tratamiento inicial. En viscerales extrapulmonares mal pronóstico
casos en que esté comprometida la vida del paciente, o
AFP ≥ 10 000 μg/ml o
se puede iniciar con tratamiento sistémico con qui-
GCH ≥ 50 000 UI/L (10
mioterapia y/ o radioterapia en caso de estar indicado 000 μg/ml) o LDH ≥ 10
(seminomas). Es importante realizar marcadores tu- veces encima del límite
morales antes y después de realizar la orquiectomía. normal

27

meses. La mayoría de las recaídas se presentan en los
dos primeros años y solo 2 a 5% recurren después de
5 años. El seguimiento es una opción de tratamiento
también más costosa, ya que los estudios diagnósti-
cos deben ser más frecuentes.
Seminomas Etapa Clínica II
En tumores menores de 5 cms la radioterapia es
una modalidad que se puede emplear (12-15).
Con las mejores técnicas de radioterapia la super-
vivencia libre de recaída es de 95% a 6 años para
etapas clínicas IIA y 89% para EC IIB. La supervi-
vencia global de ambos es mayor al 95%. La dosis
total de radioterapia es de 30-36 Gy. Para pacientes
con EC IIB también puede emplearse tratamiento
con quimioterapia a base de etoposido y cisplatino
con o sin bleomicina de acuerdo a la clasificación
de riesgo del consenso internacional (14).
Seminomas Etapa Clínica III
Los pacientes de esta etapa deben manejarse con
quimioterapia sistémica. Para los pacientes de bajo
riesgo el tratamiento es 3 ciclos de BEP o 4 de EP.
Si tienen pronóstico intermedio el tratamiento es 4
ciclos de BEP (18).
Tratamiento del tumor residual en seminoma
La resección del residual postquimioterapia depen-
de del tamaño del tumor residual. Si es <3cms la
recomendación es vigilancia. Si es >3 cms, en la ac-
tualidad se realiza PET. En caso de que el estudio sea
positivo deberá llevarse a resección y/o radioterapia.
Si es negativo se puede dejar en vigilancia.
Tratamiento de No Seminomas
No seminomas etapas clínicas I
El porcentaje de cura de los pacientes con no semino-
ma etapa I es del 95%. El tratamiento de estos pacien-
tes en etapa clínica I puede ser: observación, quimio-
terapia en pacientes de alto riesgo y linfadenectomía.
La vigilancia estrecha es la alternativa en los pacientes
sin factores de mal pronóstico. El porcentaje de re-
currencia es de aproximadamente 20-30% y el retro-
peritoneo es el sitio de mayor frecuencia de ésta. El
28
Oncoguía: Tumores Germinales de Testículo
rescate al tratamiento posterior a una recaída en los
pacientes con vigilancia es cercano al 100% (17).
En los pacientes con factores de mal pronóstico (in-
vasión vascular y componente de coriocarcinoma)
el riesgo de recaída es de 50%. Algunos autores re-
comiendan la administración de 2 ciclos de BEP en
este grupo de pacientes (17) pero la vigilancia tam-
bién es una alternativa.
Los pacientes que tienen persistencia de los marca-
dores tumorales posterior a la orquiectomía muy
probablemente tienen enfermedad microscópica y
deberán ser tratados como etapa avanzada.
El tratamiento con linfadenectomía con preser-
vación de nervios es otra opción pero el riesgo de
complicaciones postquirúrgicas como eyaculación
retrograda e impotencia sexual es importante y no
elimina la probabilidad de recurrencias en retrope-
ritoneo siendo éstas de un 10%.
Enfermedad avanzada (EC II-III)
Los pacientes de buen pronóstico deben recibir 3 ciclos
de quimioterapia con BEP (bleomicina, etopósido, pla-
tino), o 4 ciclos de EP (etopósido, platino) (18-20). Si
hay residual tumoral posterior a la administración de
quimioterapia, se deberá realizar resección.
En los pacientes de pronóstico intermedio o po-
bre el tratamiento es 4 ciclos de BEP (bleomicina,
etopósido/ cisplatino) (18), posteriormente se
lleva a cabo la resección del tumor residual solo si
se negativizó el marcador tumoral. En caso de que
no se haya negativizado, la opción es el cambio de
tratamiento a quimioterapia. Si se tiene persisten-
cia de la elevación de los marcadores tumorales de-
berá ofrecerse nuevo esquema de rescate a base de
VIP, VeIP, o TIP. Los pacientes que tuvieron buena
respuesta a esquemas con cisplatino pueden conti-
nuar respondiente entre un 15 a 44%, a dosis con-
vencionales. Los esquemas basados en paclitaxel
ofrecen excelentes respuestas (50%) para pacientes
bien seleccionados y con buen pronóstico.
Jiménez et al, Cancerología 6 (2011): 25 - 31
De acuerdo a la experiencia en el INCan se cuenta
con experiencia de utilizar la combinación de antra-
ciclinas con cisplatino como alternativa de manejo.
Radioterapia
Se utiliza en caso de enfermedad metastásica a SNC
con ajuste de la dosis diaria para disminuir el riesgo
de hemorragia. Así como enfermedad metastásica a
hueso o mediastino, también con fines paliativos y
esquemas hipofraccionados.
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29
 Oncoguía: Tumores Germinales de Testículo

Exploración física Seminoma

Sospecha US testicular Orquiectomía
de tumor radical
testicular RX de tórax inguinal
AFP, FBGCH,DHL
No seminoma

· Rx tórax
· AFP, FBGC, DHL
· TC abdómen/pelvis
· TC tórax si la RX
Seminoma es anormal Etapificación
· IRM cerebro si hay
sospecha clínica
· Espermatobioscopia y
conservación de semen

· EF, AFP, FBGC, DHL :

Año 1 c/2 meses, año 2-3 c/ 4 meses;
año 4-5 cada 6 meses; después c/año
· Vigilancia · RX tórax visitas alternas año 1;
· Carboplatino 1 ó 2 ciclos después cada visita
AUC 7 · TC abdómen/pelvis:
Año 1-2 c/4 meses; año 3- 4 c/6 meses;
después c/año.
Seminoma EC I
· EF, AFP, BGC, DHL, RX tórax:
· RT ganglios paraórticos Año 1-2cada 4 meses,
20 Gys. año 3-5 cada 6 meses; después c/año
· TC abdómen/pelvis:
Año 1 c/ 6 meses; después c/año

· EF, AFP, BGC, DHL, RX tórax:

RT ganglios paraórticos e
Seminoma EC IIa Iliacos ipsilaterales
35-40 Gys
Año 1 cada 2 meses, año 2-3 cada 4
meses; año 4-5 cada 6 meses; después
cada año
· TC abdómen/pelvis:
Año 1 c/ 4 meses; año 2 c/6 meses;
después c/año

· EF, AFP, BGC, DHL, RX tórax:

· RT ganglios paraórticos e Año 1 cada 2 meses, año 2-3 cada 4
Iliacos ipsilaterales meses; año 4-5 cada 6 meses; después
Seminoma EC IIb 35-40 Gys cada año
· Quimioterapia: · TC abdómen/pelvis:
4 ciclos de cisplatino/ Año 1 c/ 4 meses; año 2 c/6 meses;
etopósido después c/año

Anexos ■
Tumor germinal de testículo: Estudios iniciales.

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Jiménez et al, Cancerología 6 (2011): 25 - 31

· Rx tórax
· AFP, FBGC, DHL
· CT abdómen/pelvis
· TC tórax si la RX es
No Seminoma anormal
· IRM si hay Etapificación
sospecha clínica
· Espermatobioscopia y
conservación de semen

Quimioterapia:
Seminoma · EF, AFP, BGC, DHL,
EC IIc-III 4 ciclos de cisplatino/ Respuesta Vigilancia
completa RX tórax: año 1 c/2
etopósido
< 3 cms Vigilancia meses; año 2 c/3 meses;
Respuesta parcial, año 3 c/4meses;
MT negativos año 4 c/ 6 meses;
> 3 cms
después c/año
Negativo Vigilancia · TC abdómen pelvis
año 1 c/ 4 meses;
PET/CT
· Radioterapia año 2 c/ 6 meses;
Positivo · Cirugía despúes c/año

· EF, AFP, BGC, DHL, RX tórax:

No seminoma EC I
Año 1 c/mes, año 2 c/2 meses, año 3 c/3
meses, año 4 c/4 meses, año 5 c/5 meses;
Vigilancia después cada año
· CT abdómen/pelvis:
año 1 c/3-4 meses, año 2 c/3-4 meses, año 3
c/6 meses, año 4 c/ 6 meses, año 5 c/12 meses

Respuesta Segunda
Riesgo Quimioterapia: incompleta línea
bajo · 3 ciclos de BEP
· 4 ciclos de EP · EF, AFP, BGC, DHL,
No Seminoma Respuesta RX tórax:
completa Vigilancia
EC II-III Riesgo Año 1 c/mes,
intermedio Quimioterapia: año 2 c/2 meses,
4 ciclos de BEP Respuesta año 3 c/3 meses,
y alto parcial. año 4 c/4 meses,
MT negativos año 5 c/6 meses;
después cada año.

· CT abdómen/pelvis:
Tumor viable Resección de año 1 c/3-4 meses,
residual(es) año 2 c/3-4 meses,
año 3 c/6 meses,
año 4 c/ 6 meses,
Quimioterapia: Teratoma año 5 c/12 meses
2 ciclos EP, TIP, Vigilancia
ó necrosis
VelP

31